Септический шок новорожденных. Причины появления сепсиса у новорожденных детей

Сепсис новорожденных – этот термин обозначает общий инфекционный процесс во всех организме, заболевание возникает из-за попадания патогенных и гноеродных бактерий в кровяное русло и всегда сопровождается тяжелейшими осложнениями.

По статистике частота сепсиса составляет менее 1% у недоношенных малышей и детей с перинатальными патологиями, у находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии - около 14%.

Около 35% малышей, страдающих от этой патологии, погибают, так как сепсис способствует ослаблению иммунитета и защитных механизмов организма малыша.

Такая высокая смертность обусловлена еще и тем, что правильно диагностировать этот недуг на ранних сроках довольно проблематично. Современное оборудование, фундаментальные знания медиков и ученых не всегда могут спасти жизнь маленького больного. Лечение запущенных случаев зачастую не дает никаких результатов.

Только регулярные осмотры и размеренный темп жизни помогут будущей матери перенести беременность с лучшими результатами.

Классификация заболевания

Несмотря на то что это заболевание впервые было выявлено много лет назад, в настоящее время до сих пор не существует его общепринятой классификации. Специалисты во всем мире называют его «бактериальный сепсис новорожденного».

Тем не менее медики различают эту болезнь в зависимости от времени и условия занесения инфекции - она попадает в организм еще на стадии развития плода или уже после рождения ребенка. Лечение заболевания полностью зависит от этих факторов.

Важнейшую роль в классификации также играет место локализации септического очага и клинические особенности патологии. Отталкиваясь от этих факторов, специалисты и будут подбирать методику лечения и противоэпидемические мероприятия.

По времени развития сепсис различают:

• внутриутробный сепсис (появляется еще до рождения ребенка). Характеризуется инфицированием еще на стадии формирования организма, гнойный очаг при этом будет располагаться вне плода. Чаще всего в роли септического очага при этом выступает хорионит или плацентит. Эта форма болезни предполагает антенатальное или интранатальное инфицирование плода;
• неонатальный - разделяется на ранний неонатальный сепсис: симптомы проявляются в течение первых 3 дней после рождения ребенка, а также поздний неонатальный сепсис (характерные признаки начнут проявляться не раньше, чем на 4 сутки после появления малыша на свет).

По месторасположению первичного септического очага различают следующие виды заболевания:

• кожный;
• пупочный;
• легочный;
• урогенный;
• отогенный;
• ринофарингеальный;
• риноконъюктивальный.

По признакам полиорганной недостаточности сепсис разделяется:

• септический шок;
• отек мозга;
• легочная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• кишечная недостаточность.

Причины

Сепсис могут вызвать множество разных возбудителей, сейчас медики различают около 40 видов условно-патогенной микрофлоры. Наиболее распространенными возбудителями в теле ребенка считаются:

• стафилококки и стрептококки;
• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• различные грамотрицательные бактерии.

Инфекция попадает в организм малыша различными путями, в роли входных ворот обычно служат:

• легкие;
• кожный покров;
• пупочная рана;
• ушные раковины;
• глаза;
• ротовая полость.

Причины этой патологии также существенно отличаются, по статистике в роли первоисточника чаще всего выступают:

• рождение малыша раньше предполагаемого срока;
• чрезмерно низкая масса тела ребенка;
• получение различных родовых травм (особенно опасно повреждение черепа);
• присутствие внутриутробных инфекций у малыша;
• рождение ребенка в ненадлежащих условиях (вне больницы):
• безводный период более 6 часов;
• длительное пребывание малыша на искусственной вентиляции легких;
• оперативное вмешательство сразу после родов.

Подобное заражение ребенка может быть спровоцировано только занесением инфекционного возбудителя в кровь, лидирующие позиции среди них занимают стафилококки и стрептококки.

Симптомы

Что бы ни выступало в роли первоисточника патологии, ее предвестником обычно является слишком вялое состояние, которое совершенно несвойственно детям после рождения.

Верным признаком сепсиса также является плохой аппетит и отсутствие набора веса, постоянные срыгивания после еды. Особенно если оно сопровождается нагноением пупка и конъюнктивитом.

При изучении общей клинической картины врач часто сталкивается со следующей симптоматикой:

• локальные воспаления на коже. Чтобы избежать подобного поражения, в начальные дни жизни обработке тела малыша нужно уделять особое внимание;
• чрезмерная бледность кожного покрова;
• слишком быстрое или, наоборот, приглушенное сердцебиение;
• пониженная температура тела;
• появление одышке, при которой на рентгеновском снимке легких не будут заметны какие-либо изменения;
• отечность кожного покрова;
• пониженное артериальное давление;
• слишком слабое проявление рефлексов;
• кровоточивость слизистых оболочек;
• проблемы со свертывание крови ();
• локальный некроз тканей.

В некоторых случаях при этом заболевании развивается септический шок - тяжелейшее состояние с быстрой прогрессией всех симптомов. Шансы на спасение жизни новорожденного в этом случае будут минимальными.

Диагностика

Сепсис родители могут заподозрить при сохранении лихорадки более 3 суток или усиливающейся гипотермии. Особенно врача должно насторожить проявление подобной симптоматики.

Чтобы выявить общую клиническую картину, первым делом необходимо сделать общий развернутый анализ крови и мочи, а также изучить характер воспалительного процесса.

Чтобы подобрать подходящее лечение, первым делом необходимо выявить, что именно является возбудителем инфекции. При подозрении на сепсис диагностика обычно включает в себя:

• анализ крови на стерильность;
• бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы;
• анализ мочи на микрофлору;
• соскоб кожи на микрофлору;
• анализ мазка из глотки;
• исследование кала на дисбактериоз.

Сложность диагностика также заключается в том, что сепсис часто путают с заболеваниями, которые проявляются похожим образом, например, перитонитом, некротическим энтероколитом, менингитом.

Лечение

Лечение сепсиса проводится только в стационаре, избавиться от этого заболевания в домашних условиях невозможно. Лечебная терапия обычно подразделяется на 2 категории: этиологическую и патогенетическую.

Этиологическая терапия назначается сразу после подтверждения диагноза либо в том случае, если малышу после рождения назначали прием антибиотиков.

До тех пор, пока не будут выявлены конкретные причины сепсиса, ребенку пропишут системный антибактериальный препарат или сразу несколько медикаментов с ярко выраженным бактерицидным действием.

После сдачи и изучения анализов терапия будет направлена на борьбу с конкретным первоисточником. Определяясь с методикой лечения, медику необходимо будет учесть:

• каким именно образом инфекция попала в организм;
• возраст малыша;
• где именно была подхвачена инфекция (в стационаре или вне клиники);
• токсичность и активность препарата;
• насколько сильная у ребенка иммунная система;
• присутствие аллергии;
• правильно ли функционируют почки.

На начальном этапе лечения специалисты, как правило, назначают сразу несколько противомикробных препаратов, поскольку до тех пор, пока не будут получены результаты анализов, медикам так и не удастся определить, с какими штаммами инфекции они имеют дело.

Антибактериальное лечение

Антибактериальные средства, используемые для лечения новорожденных детей, условно можно поделить на следующие группы:

• медикаменты первого выбора - назначаются для лечения легкой формы заболевания. К таким препаратам относятся аминогликозиды и цефалоспорины 1 поколения, синтетические пенициллины;
• медикаменты второго выбора - применяются для борьбы с конкретными штаммами. Наиболее действенными и распространенными являются: аминогликозиды и цефалоспорины 3 и 4 поколения;
• медикаменты третьего выбора - они назначаются только в крайних случаях, когда малыш находится в очень тяжелом состоянии, и речь уже идет о жизни или смерти. К подобным препаратам относят карбапенемы.

Подобные лекарства вводятся только внутривенно и обычно их назначают в максимально допустимых дозах. Лечение практически всегда начинается с использования медикаментов первого выбора. Если через 2 суток после их введения состояние малыша так и не улучшается, на смену им приходят препараты второго выбора. Если ребенок родился недоношенным, лечение целесообразно начинать сразу с препаратов второго поколения.

Длительность курса антибактериальных медикаментов составляет не менее 3 недель, препараты при этом медики периодически будут менять на аналоги. Все это время ребенок будет пребывать в отдельном боксе, а также находиться под постоянным наблюдением.

Отмена медикаментов назначается только в том случае, если гнойничковые очаги полностью исчезли, а новые метастатические воспаления так и не появляются. Кроме того, если лечение будет успешным, малыш хорошо начнет набирать в весе.

Патогенетическая терапия

Она направлена на подавление патологических механизмов развития болезни в теле ребенка. Этот вид терапии состоит из нескольких этапов:

• коррекция иммунитета ребенка – поскольку ослабленному малышу не хватает защитных сил, медики назначают введение иммуноглобулинов или интерферона. Добиться наилучшего эффекта можно путем введения рекомбинантных интерферонов, полученных путем генной инженерии. Популярным препаратом этой группы является Виферон;
• детоксикация - чтобы уменьшить концентрацию патогенных микробов, малышу назначают внутривенное введение глюкозо-солевых растворов или свежезамороженной плазмы. Подобные инъекции помогают снизить интоксикацию и уменьшают симптоматику;

• противошоковая терапия - в случае возникновения септического шока, ребенку требуется срочная медицинская помощь, иначе он просто погибнет. После коррекции иммунитета лечение будет направлено на понижение воспалительных цитокинов в кровеносной системе. Если болезнь обострится, малыша поместят в специальную камеру с контролируемым режимом температуры и влажности. Врачи при этом будут постоянно следить за концентрацией гемоглобина в крови ребенка;
• период восстановления - после того как состояние ребенка улучшится, а признаки интоксикации пройдут, малыша переведут в отдельную палату вместе с мамой, где ему назначат восстановительную терапию. Чтобы активизировать метаболические процессы, используют ферментные препараты, аминокислоты и поливитамины. На этом этапе также крайне важно восстановить правильное функционирование внутренних органов.

Прогноз

Сразу стоит сказать, что даже при современной медицине прогноз при сепсисе для малыша неблагоприятный. Примерно половина случаев заканчивается смертью ребенка.

Подобное происходит из-за того, что эта болезнь практически всегда влечет за собой септический шок, который приводит к серьезнейшему сбою всех систем организма. Во время такого состояния кровяное давление у малыша может опуститься фактически до нуля, что в дальнейшем влечет за собой смерть пациента.

Шанс на удачное восстановление малыша существует только в том случае, если патологию выявят на раннем этапе и сразу приступят к лечению.

Поскольку сепсис новорожденных относится к опаснейшим заболеваниям и обычно заканчивается летальным исходом, любая женщина должна попытаться предотвратить его возникновение в организме своего ребенка.

Для этого на протяжении всего периода беременности необходимо посещать женскую консультацию. А также стоит сдавать все анализы, правильно питаться и следить за своим образом жизни.

Однако педиатры-неонатологи не склонны пребывать в оптимизме. По статистике, 1 -2 младенца из тысячи родившихся доношенных детей заболевают пупочным сепсисом (а среди недоношенных процент на порядок выше), что, по мнению врачей, делает ситуацию довольно серьезной.

Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило,бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны и включают снижение спонтанной активности, плохое сосание при кормлении, апноэ, брадикардию, колебания температуры тела, расстройство дыхания, рвоту, диарею, вздутие живота, повышенную нервную возбудимость, судороги и желтуху. Лечение начинают с комбинации ампициллина с гентамицином или цефотаксимом, переходя в дальнейшем на препараты более чувствительные к выявленному возбудителю.

Неонатальный сепсис выявляют с частотой 0,5-8,0 на 1000 новорожденных. Наиболее высокая частота сепсиса характерна для младенцев с низкой массой при рождении, с нарушенной дыхательной функцией при рождении.

Некоторые перинатальные и акушерские факторы, связанные с матерью, увеличивают риск, особенно сепсиса с ранним началом.

К таким факторам относят:

• преждевременный разрыв плодных оболочек, происходящий за >18 ч до рождения;
• кровотечения у матери (например, при предлежании плаценты, отслойке плаценты);
• преэклампсию;
• стремительные роды;
• преждевременные роды;
• инфекцию у матери (в частности, мочевыводящих путей или эндометрия, наиболее часто проявляющуюся в виде лихорадки у матери незадолго до родов или в родах);
• высокую колонизацию стрептококками группы В.

Некоторые бактериальные патогены (например, L monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) могут проникать в плод трансплацентарно, но большинство из них передается по восходящему пути внутриутробно или при прохождении плода через колонизированные родовые пути.

Околоплодные воды, контаминированные меконием или первородными казеозными массами: способствуют росту стрептококков группы В и Е. coli. Организмы обычно достигают кровотока плода в результате аспирации или проглатывания контаминированной амниотической жидкости.

Позднее начало . Самый важный фактор риска при сепсисе с поздним началом - преждевременные роды.

Другие факторы включают:

• длительное применение внутрисосудистых катетеров;
• ассоциированные заболевания (могут быть маркерами только при использовании инвазивных процедур);
• воздействие антибиотиков (которое отбирает устойчивые штаммы бактерий);
• длительная госпитализация;
• контаминированное оборудование или внутривенно либо энтерально вводимые растворы.

Грамположительные микроорганизмы могут попасть из окружающей среды или с кожи пациента. Грамотрицательные кишечные бактерии, как правило, попадают из эндогенной флоры пациента, которая, возможно, была изменена предшествующей антибактериальной терапией или заселена резистентными микроорганизмами, попавшими с рук персонала (основной способ распространения) или контаминированного оборудования. Таким образом, ситуации, повышающие экспозицию этим бактериям, повышают распространенность внутрибольничных инфекций. Факторы риска при сепсисе, вызванном Candida sp., включают длительное (>10 дней) использование центральных внутривенных катетеров, перекармливание, использование антибиотиков предыдущего поколения, некротический энтероколит или другую патологию органов брюшной полости и предшествовавшие операции.

Начальные очаги инфекции могут находиться в мочевыводящих путях или в пищеварительном тракте и в дальнейшем могут диссеминировать в менингеальные оболочки, почки, брюшину и т. д.

Каковы же причины сепсиса новорожденных детей

В развитии сепсиса с ранним началом в большинстве случаев играют роль стрептококки группы В и грамотрицательные кишечные микроорганизмы (преимущественно Escherichia coli). Культуральное тестирование вагинального или ректального мазков от женщин на поздних сроках беременности выявляет стрептококки группы В до 30%. Контаминируется около 55% детей, рожденных такими матерями. Чем выше плотность контаминации, тем выше риск раннего начала заболевания, однако сепсис, вызванный стрептококками группы В, развивается лишь у 1 из 100 новорожденных, а в течение первых 6 ч жизни - более чем в 50% случаев. У недоношенных новорожденных частой причиной возникновения сепсиса является Haemophilus influenzae.

В других случаях сепсис также могут вызывать грамотрицательные кишечные бактерии (например, Klebsiella sp.), грамположительные микроорганизмы, энтерококки, стрептококки группы D (например, Streptococcus bovis), α-гемолитические стрептококки и стафилококки.

При сепсисе с поздним началом возбудитель обычно попадает из окружающей среды. Стафилококки вызывают 30-60% случаев сепсиса с поздним началом и чаще всего они ассоциированы с использованием внутрисосудистых устройств (в частности, катетера пупочной артерии или венозного катетера). Е. coli также все больше признают одной из основных причин сепсиса с поздним началом, особенно у детей с очень малой массой при рождении. Выделение Enterobacter cloacae или Е. sakazakii из крови или спинномозговой жидкости предполагает контаминацию при кормлении. Хотя всеобщий скрининг и интранатальная антибиотикопрофилактика инфекций, вызванных стрептококками группы В, значительно снизили частоту раннего начала заболеваний, вызванных этим организмом, частота сепсиса с поздним началом осталась неизменной.

Роль анаэробов (особенно Bacteroides fragilis) в развитии сепсиса с поздним началом остается неясной. Анаэробы могут вызывать некоторые культурально-негативные случаи заболевания, в которых по результатам аутопсии был выявлен сепсис.

Раннее и позднее начало. Некоторые вирусные инфекции (например, диссеминированная ВПГ-инфекция, энтеровирусная, аденовирусная и инфекция, вызываемая респираторно-синцитиальным вирусом) могут проявляться в виде сепсиса с ранним или поздним началом.

Прежде всего инфекция развивается потому, что у маленьких детей понижена сопротивляемость к патогенной микрофлоре. Физиологически организм еще не дозрел: защитные реакции очень слабы, барьерные функции не развиты полностью. Поэтому внутренние системы новорожденного не устраняют, а поддерживают воспалительные процессы.

Важным является и то обстоятельство, что организм младенца не получает от матери иммунных тел против септических инфекций. Именно септическая иммунная недостаточность и делает пупочный сепсис достаточно распространенным явлением.

Возбудителями сепсиса новорожденных являются стрептококки, стафилококки, пневмококки, заражение которыми может произойти внутриутробно, во время родов и в первые дни жизни.

Любое инфекционное заболевание будущей мамы, сопровождающееся повышением температуры, опасно для ее ребенка. Сами бактерии плацентарный барьер не преодолевают, но их токсины попадают в плод и отравляют организм еще не родившегося малыша. Во время родов инфекция попадает младенцу через заглатывание им околоплодных вод, после родов - через воздух, нечистое белье или даже молоко больной матери.

Патогенные возбудители могут попасть младенцу через царапины на коже, пищеварительный тракт, дыхательные пути, у девочек - через слизистые половых органов, однако наиболее частый путь заражения - пупочная ранка, куда выходят очень крупные кровеносные сосуды.

В большинстве случаев сепсис новорожденных начинается через 8-10 дней после рождения, но выявить какие-то характерные симптомы при этом непросто. Ребенок может быть вялым, плохо набирать вес, иметь сероватый цвет кожных покровов, увеличение печени, тем не менее такие признаки нередко остаются незамеченными, поскольку температура тела остается нормальной. Наличие стафилококка обнаруживается лишь при лабораторных исследованиях, когда оттенок кожи приобретает желтоватый цвет. Это так называемая гемолитическая желтуха, которая возникает по причине септической инфекции.

У недоношенных детей сепсис зачастую протекает вообще без определяемых симптомов: ребенок просто худеет и все. Неясность признаков нередко затягивает начало лечения, а оно в таких случаях должно быть незамедлительным.

Если инфекция внедряется через кишечный тракт, то сепсис бывает вызван колибактериями (кишечной палочкой и др.) В этом случае общие симптомы обычно настолько смазаны, что первым явным признаком служит уже развившийся менингит. Коли-менингит у новорожденных проявляется выбуханием родничка и судорогами.

Лечат сепсис новорожденных антибиотиками по интенсивной схеме с учетом устойчивости возбудителя к лекарственным средствам.

Можно ли избежать заражения новорожденных септической инфекцией? Да, можно.

Будущие мамы, особенно в последний период беременности, должны всячески избегать инфекционных болезней, а если они появились, следует активно их лечить, разумеется, при соблюдении всех рекомендаций акушера-гинеколога.

Сегодня в родильных домах соблюдаются все правила асептики, ведется грамотная обработка пупка. Но новомодные веяния родоразрешения на дому далеки от соблюдения санитарных норм, поэтому здесь возможно заражение младенцев во время родов.

Дети первых дней жизни должны заворачиваться в стерильные пеленки, масло для обработки кожи тоже должно быть стерильным. Мамы должны уметь правильно обрабатывать слизистые малыша, чтобы случайно не нанести повреждение, поскольку любая царапина или потертость может иметь потенциальную опасность внедрения патогенной микрофлоры.

Кормящих матерей обычно учат обрабатывать соски, чтобы не заразить ребенка, но, к сожалению, далеко не все эти рекомендации выполняют.

Пупочный сепсис новорожденных детей

Из-за сниженных показателей специфического и неспецифического иммунитета при попадании бактериальной флоры в пупочную ранку может развиться так называемый пупочный сепсис. Более половины всех сепсисов новорожденных бывает обусловлено именно омфалитом, который затем осложняется воспалением передней брюшной стенки, что чревато спаечным сращением брюшины с кишечником, а затем и перитонитом.

Распространение инфекции происходит гематогенным путем, то есть по кровеносной системе.

Возбудителем чаще всего являются золотистый стафилококк и грибки, в частности молочницы, которые, попав в недостаточно хорошо обработанную пуповину, вызывают заражение крови в период от 3 до 12 дней. Воспалительный процесс может развиться как в пупочной вене, так и в пупочной артерии. Результатом воспаления является тромбообразование, где и гнездятся микробы, вызывающие нагноение. Гнойные очаги при сепсисе могут развиться во многих внутренних органах.

Гноеродные микробы могут попасть в сосудистую систему не только при недостаточной обработке пупочной ямки, но и при различных медицинских манипуляциях, которые применяются при выхаживании недоношенных детей, поскольку именно пупочная вена используется для введения младенцам лекарственных растворов.

При пупочном сепсисе у ребенка может возникнуть рвота, он отказывается от еды, в области пупочной ямки вначале появляются серозные, а затем (через 2-3 дня) гнойные выделения. Область вокруг пупка становится отечной, кожа в этом месте краснеет, пупок выпячивается. При появлении подобных признаков необходима срочная госпитализация в специализированные отделения патологии новорожденных детских больниц или родильных домов.

Лечат пупочный сервис комплексно: антибиотиками воздействуют на возбудителя, параллельно назначаются средства для поддержания защитных сил организма, проводится коррекция обмена веществ ребенка, порой назначается переливание крови, обеспечивается защита от обезвоживания и т. д.

Далеко не все антибиотики из-за их токсического действия подходят для введения новорожденным, кроме того, через не сколько дней приходится менять препараты во избежание привыкания к ним микробной флоры. Лишь грамотно назначенное лечение может помочь ребенку выздороветь.

Асептика и антисептика пупочной ранки у новорожденных детей

Уход за новорожденным после выписки из роддома полностью ложится на родителей малыша. Всем домочадцам очень важно знать гигиенические правила, которые необходимо соблюдать, пока не полностью заросла пупочная ранка.

В первые дни она бывает покрыта кровянистой корочкой, но все же из нее выделяются сукровичные выделения. Этот период достаточно опасен в отношении внедрения в ткани патогенных возбудителей, вызывающих, в частности, и пупочный сепсис. Поэтому пупочная ранка требует пристального внимания и тщательного ухода.

Обычно у здоровых доношенных детей ранка затягивается к 8-10-му дню, но у ослабленных младенцев этот период может быть гораздо дольше, и в это время правила асептики и антисептики должны выполняться неукоснительно.

Симптомы и признаки сепсиса у новорожденных детей

Ранние признаки часто являются неспецифическими и не различаются для разных микроорганизмов (включая вирусы).

Особенно частые ранние признаки включают:

• сниженную спонтанную активность;
• плохое сосание;
• апноэ;
• брадикардию;
• колебания температуры тела (гипотермия или гипертермия).

Лихорадка возникает только в 10-15% случаев, однако упорная лихорадка (например, >1 ч) обычно указывает на наличие инфекции. Другие симптомы и признаки: неврологические симптомы (например, судороги, повышенную нервную возбудимость), желтуху (особенно возникающую в течение первых 24 ч при отсутствии несовместимости по группам крови систем Rh или АВО и с более высокой, чем ожидалось, концентрацией прямого билирубина), рвоту, диарею и вздутие живота.

При наличии специфических признаков пораженного органа можно заподозрить возбудителя инфекции или причину (этиологию) их возникновения.

• Большинство новорожденных с ранним началом инфицированное стрептококками группы В (и многие с L monocytogenes) имеют дыхательную недостаточность, которую трудно отличить от респираторного дистресс-синдрома.
• Периумбиликальная эритема, выделения или кровотечения без геморрагического диатеза предполагают наличие омфалита. Кома, судороги, опистотонус или выбухающий родничок могут свидетельствовать о наличии менингита, энцефалита или абсцесса мозга.
• Сниженные спонтанные движения конечностей и отек, повышение температуры, покраснение или болезненность суставов указывают на остеомиелит или гнойный артрит.
• Кожные везикулы, язвы во рту и гепатоспленомегалия (в частности, с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием) могут свидетельствовать о диссеминированной ВПГ-инфекции.

Инфекция, вызванная стрептококками группы В с ранним началом, может проявляться в виде молниеносной пневмонии. Часто выявляют акушерские осложнения. Могут присутствовать признаки менингита, но с меньшей частотой. При инфицированное стрептококками группы В с поздним началом менингит развивается часто.

Диагностика сепсиса у новорожденных детей

При высоком риске развития сепсиса необходимо провести культуральное исследование крови, мочи и спинномозговой жидкости.

Ранняя диагностика имеет значительное значение и требует знания факторов риска. У новорожденных с подозрением на сепсис, а также у детей, чьи матери имели хориоамнионит, необходимо выполнить анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, провести культуральное исследование крови и мочи, а также выполнить спинномозговую пункцию. Пациентам с симптомами респираторных заболеваний нужно провести рентгенография грудной полости.

Для недоношенных новорожденных, рожденных без осложнений, но чья мать получила неадекватное количество антибиотиков интранатально против стрептококков группы В, академия педиатрии рекомендует ограниченное исследование.

Общий анализ крови, дифференциальная диагностика и мазок. Число лейкоцитов у новорожденных в норме варьируется, однако значения <4000/мкл или >25000/мкл являются ненормальными. Подсчет численности субпопуляций недостаточно чувствителен, чтобы указать на наличие сепсиса, но отношение незрелых форм к общему содержанию полиморфноядерных лейкоцитов <0,2 имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Стремительное падение абсолютного числа эозинофилов и морфологические изменения в нейтрофилах (например, токсичная грануляция, тельца Князькова - Деле, интрацитоплазматическая вакуолизация в крови без цитрата или этилендиаминтетрауксусной кислоты [ЭДТА]) предполагают наличие сепсиса.

Число тромбоцитов может снижаться за несколько часов или дней до появления клинических проявлений сепсиса, но чаще всего остается повышенным до возникновения клинических симптомов или в течение нескольких дней после их появления. Это иногда сопровождается другими симптомами диссеминированного внутрисосудистого свертывания (например, усиленная деградация продуктов фибрина, снижение уровня фибриногена, повышенное международное нормализованное соотношение).

Из -за большого числа циркулирующих бактерий микроорганизмы иногда можно обнаружить прямо или косвенно связанными с полиморфноядерными лейкоцитами, применяя окрашивание по Граму, метиленовым синим или акридиновым оранжевым до желтого цвета.

Независимо от результатов анализа крови или спинномозговой пункции у всех новорожденных с подозрением на сепсис (например, выглядящих больными, а также с лихорадкой или гипотермией) следует начинать применять антибактериальную терапии.

Люмбальная пункция . Существует риск увеличения гипоксии при проведении спинномозговой пункции у новорожденных. Тем не менее люмбальную пункцию необходимо провести у новорожденных с подозрением на сепсис, как только они будут способны перенести данную манипуляцию (при бактериальном менингите новорожденных). До и во время проведения пункции необходимо проводить ингаляции 02 для предотвращения гипоксии.

Бактериологическое исследование крови . Сосуды пуповины часто контаминируются микроорганизмами в месте пуповинного остатка, особенно через несколько часов, поэтому посев крови из пупочного катетера малоинформативен. Таким образом, кровь для посева предпочтительно получать из двух периферических вен, с соблюдением всех правил забора крови, предварительно обработав место укола йодсодержащей жидкостью, затем обработав 95%-ным раствором этанола и дав высохнуть. Посев крови следует проводить как на аэробных, так и на анаэробных средах. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис образец для посева должен быть получен как через катетер, так и из периферической вены. В более 90% случаев при положительном результате культурального метода рост выявляют в течение 48 ч. Поскольку бактериемии у новорожденных связаны с высокой плотностью организмов и замедленной их элиминацией, для выявления микроорганизмов часто достаточно малового количества крови (например, >1 мл). Данных, получаемых при посеве капиллярной крови, недостаточно, чтобы рекомендовать его проведение.

Candida sp. выращивают в культурах крови и на пластинах кровяного агара, но если есть подозрение на другие грибы, нужно использовать культуральную среду для грибов. Другие виды грибов, кроме Candida, могут давать положительный результат культурального метода только через 4-5 дней, и результат теста может быть отрицательным даже при явно диссеминированном заболевании. Подтверждение колонизации (во рту, в стуле или на коже) может быть полезно, пока не получены результаты посева.

Исследование мочи . Хотя только культуральный метод является диагностическим, выявление >5 лейкоцитов в поле зрения или любых микроорганизмов в свежей порции мочи, окрашенной по Граму, предположительно доказывает инфекцию мочевыводящих путей.

Другие анализы на наличие инфекции и воспаления . Многочисленные анализы, часто неподходящие при сепсисе, были оценены как возможные ранние маркеры. В целом, однако, чувствительность их имеет тенденцию к снижению на поздних стадиях заболевания, а специфичность является субоптимальной.

Наиболее значимым белком острой фазы, продуцируемым в печени под действием IL-1, является С-реактивный белок. Его концентрация 1 мг/дл может быть как ложноположительным ответом, так и ложноотрицательным, с частотой около 10%. Повышение уровня происходит в течение одного дня, достигает пиковых значений на 2-3-й день и возвращается к норме в течение 5-10 дней у новорожденных, которые выздоравливают.

СОЭ часто повышается при сепсисе, но имеет такой же высокий процент ложноотрицательных результатов (особенно на ранних стадиях и при ДВС-синдроме) и медленнее возвращается к норме, уже после клинического выздоровления.

Прогноз сепсиса у новорожденных детей

Недоношенные дети, рожденные с маленьким телом, имеют летальность в 2-4 раза выше, чем у доношенных новорожденных. Общая смертность при раннем начале сепсиса составляет 3-40% и при позднем начале сепсиса - 2-20%. Более поздние исследования показали снижение смертности.

Лечение сепсиса у новорожденных детей

Антибактериальная терапия . Рекомендуется быстрое начало эмпирической антибактериальной терапии, препараты впоследствии корректируют в соответствии с чувствительностью инфекции. Если бактериальные культуры не показывают роста через 48 ч (хотя некоторые патогены выявляются через 72 ч) и самочувствие новорожденного улучшается, применение антибиотиков прекращают.

Поддерживающая терапия . Основные поддерживающие мероприятия, в том числе управление дыханием и гемодинамикой, комбинируют с антибиотикотерапией.

Противомикробная терапия . Здоровые новорожденные из коллектива, в котором распространен сепсис с поздним началом, также должны получать терапию в составе ампициллин + гентамицин или ампициллин + цефотаксим. При подозрении на грамотрицательный менингит можно применять ампициллин, цефотаксим и аминогликозиды. На поздних стадиях внутрибольничного сепсиса начальная терапия должна включать ванкомицин (активен в отношении метициллин-резистентного S. aureus) + аминогликозиды. Если в палате превалирует P. aeruginosa, вместо аминогликозидов можно использовать цефтазидим.

При подозрении на коагулазонегативные стафилококки (например, при использовании постоянного катетера >72 ч) или при их выделении из крови или других в норме стерильных жидкостей, а также если именно эти микроорганизмы считают возбудителями, начальная терапия сепсиса с поздним началом должна включать ванкомицин. Однако если возбудитель чувствителен к нафциллину, ванкомицин нужно заменить на цефазолин или нафциллин. Удаление предполагаемого источника инфекции (обычно внутрисосудистого катетера) необходимо для лечения инфекции.

Другие виды лечения . Обменное переливание крови ранее использовали для тяжелобольных (в частности, с гипотензией и метаболическим ацидозом) новорожденных. Их предполагаемые значения состоят в повышении уровня циркулирующих иммуноглобулинов, снижении количества циркулирующего эндотоксина, повышении уровня гемоглобина (с более высоким уровнем 2,3-бис-фосфоглицерина) и улучшении перфузии. Тем не менее ни одного контролируемого проспективного исследования не проводилось.

Свежезамороженная плазма может помочь восстановить недостаточность термостабильного и термолабильного опсонина, которая развивается у маловесных новорожденных. Однако данные контролируемых исследований такой терапевтической методики недоступны и следует учитывать риски осложнений, ассоциированных с трансфузиями.

Переливания гранулоцитов применяли новорожденным с сепсисом и гранулоцитопенией, но это существенно не улучшило исход.

Профилактика

Внутривенный иммуноглобулин, вводимый при рождении, может предотвратить сепсис у некоторых детей группы высокого риска и с низкой массой при рождении, но не помогает при развившейся инфекции.

Инвазивные заболевания, вызванные стрептококками группы В, часто проявляются в течение первых 6 ч жизни. Женщины, ранее родившие ребенка с заболеванием, вызванным этими патогенами, должны получать антибактериальную терапию во время родов. Во время беременности при диагностике интранатально должны получать антибиотики женщины с выраженной или бессимптомной бактериурией (стрептококковой группы В).

Сепсис – довольно редкое, но очень опасное заболевание, от него страдают меньше 1% новорожденных. Но по статистике именно сепсис является основной причиной смерти новорожденных на первом месяце жизни (30% смертных случаев). В основном он возникает у младенцев, которые при рождении весят меньше двух килограммов. Чаще встречается у мальчиков. Давайте разберемся, что может стать причиной этой смертельно опасной инфекции.

Что это такое

Сепсис – это инфекционно-воспалительное заболевание детей периода новорожденности, вызываемое распространением бактериальной микрофлоры местного очага инфекции. Через кровеносное русло и лимфатические пути происходит заражение всех органов и тканей. Образуется гнойное воспаление внутренних органов, что приводит к полиорганной недостаточности (нарушению функций всех органов), а также циркуляции бактерий в крови (бактериемии).

У маленьких деток, особенно родившихся преждевременно, недостаточно активен иммунитет, еще не развиты барьерные функции кожи и слизистых, из-за этого именно новорожденные становятся "жертвами" данного заболевания.

Причины

Возбудители сепсиса - бактерии, такие как стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, псевдомонада, клебсиелла, энтеробактер.

Бактерии попадают в организм младенца внутриутробно, это может произойти во время родов или сразу после рождения через пуповину и пупочный остаток, поврежденные участки кожи и слизистой.

Основные пути заражения:

• гематогенный (через кровь от матери);
• контактный (если кожа ребенка соприкасается с зараженными половыми путями матери);
• восходящий (при проникновении бактерий из половых путей матери в матку, а после - в организм младенца).

Наиболее уязвимы для сепсиса недоношенные детки и новорожденные с внутриутробной гипоксией (недостатком кислорода). Еще одной причиной заражения может стать прохождение процедур на аппарате ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Возбудители сепсиса могут проникнуть в легкие ребенка через кислород, выдыхаемый из аппарата.

Риск заражения сепсисом повышается при следующих действиях и состояниях:

• катетеризация пупочной и центральных вен;
• интубация трахеи и ИВЛ;
• врожденная патология;
• родовая травма;
• асфиксия;
• наличие инфекции у матери;
• длительный безводный промежуток;
• частые пальцевые обследования в родах;
• вирусное или бактериальное заболевание.

Симптомы

Основные симптомы сепсиса у новорожденных:

• вялость;
• плохой аппетит;
• редкий пульс;
• снижение или повышение температуры тела;
• затрудненное дыхание;
• судороги;
• рвота;
• подергивание мышц;
• увеличенный животик.

Симптомы сепсиса проявляются в течение первых 6 часов после рождения или последующих 72 часов. Если заболевание проявляется через 4 и более дней после рождения, вероятнее всего, заражение произошло уже в отделении больницы.

В зависимости от того, какие органы поражены, могут проявляться различные симптомы:

• заражение культи пуповины (омфалит) может вызывать выделение гноя или кровотечение из пупка;
• поражение оболочек головного мозга (менингит) - судороги и выпячивание мягких участков между костями черепа (родничков);
• инфицирование костей (остеомиелит) - ограничение подвижности пораженных конечностей;
• инфицирование внутренней слизистой оболочки брюшной полости (перитонит) - увеличение живота и кровавый понос.

Лечение

В большинстве случаев лечение сепсиса проходит медикаментозным способом (прием антибиотиков). При инфицировании обязательна госпитализация. После подтверждения заражения сепсисом малыша направляют в отделение патологии новорожденных или в особо опасных случаях – в ОРИТ (Отделении Реанимации и Интенсивной Терапии).

В случае необходимости кроху могут поместить в кувез (специальный аппарат для выхаживания новорожденных). Аппарат создает оптимальные внешние условия: температуру, влажность воздуха и пр.

Предпочтительно грудное кормление. Если ребенок находится в особо тяжелом состоянии, применяют парентеральное вскармливание (внутривенное введение питательных растворов).

В зависимости от тяжести заболевания и области поражения врачи назначают проведение:

• антибактериальной терапии;
• инфузионной терапии;
• иммунокорригирующей терапии;
• переливания крови и плазмы.

Антибактериальная терапия помогает непосредственно устранить причину заболевания - бактерии-возбудители. Это основное направление в лечении сепсиса. При постановке диагноза врач сразу назначает прием антибиотиков, не дожидаясь результатов обследования, руководствуясь предположением о наиболее вероятных возбудителях. Когда лечащий врач ознакомится с результатами посева крови и определением чувствительности возбудителей конкретного пациента, он может откорректировать назначенную ранее терапию.

Инфузионная терапия заключается во внутривенном введении растворов, помогающих бороться с инфекцией.

Иммунокорригирующая терапия - внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов.

Переливание крови и плазмы могут назначить для того, чтобы восполнить клеточный состав крови, факторы свертывания крови, очистить жидкий компонент крови.

Профилактика

Для того чтобы избежать заражения сепсисом, будущей маме необходимо внимательно следить за своим здоровьем:

4.63 из 5 (8 Голосов)

СИНОНИМЫ

Неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сепсис - генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

В последние годы отмечено нарастание хронической патологии и ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста. Разработаны и внедрены новые способы ведения беременных из группы высокого риска с проведением пренатальной гормональной и иммунозаместительной терапии. Растет рождаемость детей с экстремально низкой массой тела. Вместе с тем усовершенствуются методы диагностики и лечения с применением новых мощных антибиотиков широкого спектра. Все это приводит к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорожденных, и к переосмыслению понятия «сепсис новорожденных» с позиций практической неонатологии. Для упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике рабочая группа экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорожденных за 2000-2003 гг. предложила следующее определение неонатального сепсиса: неонатальный сепсис - это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни.

КОД ПО МКБ-Р36 Бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия.

Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.

Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.

Р36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком.

Р36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками.

Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой.

Р36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

Р36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.

Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный.

Примеры формулировки диагноза: ранний сепсис новорожденного, обусловленный стрептококками группы В, септицемия, септический шок, или пупочный сепсис, обусловленный стафилококками, септикопиемия, гнойный менингит.

Примеры формулировки диагноза: «ранний неонатальный сепсис, вызванный стрептококками группы В, септицемия, септический шок» или «пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия (гнойный менингит, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, НЭК 2 степени), острая дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2Б, олигурическая ОПН, ДВС-синдром».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По данным зарубежных авторов, сепсис у новорожденных встречается в 0,1-0,8% случаев. Особую проблему представляют дети, находящиеся в ОРИТН, и недоношенные, среди которых с сепсисом в среднем встречается в 14% случаев (от 8,6% среди доношенных в ОРИТН до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом 28-31 нед).

В структуре неонатальной смертности в РФ сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает IV-V места. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации сепсиса новорожденного в настоящее временя у нас в стране нет.

Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных - сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно антенатальное, инфицирование восходящим или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит при родах или в раннем постнатальном периоде. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции чаще всего бывает микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относят недоношенность, внутриутробную гипотрофию и задержку внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 ч, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери при родах и в раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма). Заболевание обычно протекает в виде септицемии, под которой понимают присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле. Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при отсутствии метастатических гнойных очагов.

При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Чаше регистрируют септикопиемию, т.е. сепсис протекает с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление септикопиемии и ее критерий - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может быть как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторы риска развития позднего неонатального сепсиса: недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при проведении реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно-воспалительных очагов у больного ребенка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии.

При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции, поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, урогенный, катетеризационный, легочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно- токсического шока).

Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой введением симпатомиметиков.

ЭТИОЛОГИЯ

Спектр наиболее вероятных возбудителей определяют временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Е. coli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры могут стать причиной интранального инфицирования плода. Во всех этих случаях клиническую манифестацию заболевания отмечают в первые 48-72 ч жизни ребенка.

При позднем сепсисе новорожденных определенную роль играют стрептококки группы В, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю Е. coli, St. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp. и Enterobacter spp.

В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условно- патогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорожденных стала примерно одинаковой. В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на ИВЛ и ПП, у хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни оказывает существенное влияние локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и в меньшей степени -кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса - стафилококки и ф-гемолити-ческие стрептококки группы А. Можно наблюдать определенную избирательность спектра возбудителей и нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грамотрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители, как энтеробактер, анаэробы.

ПАТОГЕНЕЗ

Пусковой момент в патогенезе сепсиса - первичный гнойный очаг, который в силу изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения приводит к проникновению микроорганизмов в системный кровоток больного и развитию бактериемии.

Бактериемия и связанные с ней антигенемия и токсемия являются факторами, запускающими ряд каскадных защитных реакций организма. Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно-макрофагальной природы, процессы распознавания и представления Аг макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов, среди которых хорошо изучены ИЛ-1, фактор некроза опухоли-а, ИЛ-8, интерферон-у, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса системной воспалительной реакции. В частности, они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, гаптоглобина, орозомукоида), способствуют усилению катаболической направленности обмена веществ и развитию кахексии. Высокие концентрации хемокинов, среди которых основной - ИЛ-8, способствуют усилению костномозгового кроветворения, гранулоцитопоэза, выбросу юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровь, усилению направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса). Нейтрофилы способны быстро менять свой метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность рецепторов самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях.

Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систему комплемента, кинин- каллекреиновую систему и др.

Таким образом, системная воспалительная реакция представляет собой общебиологическую неспецифическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. При сепсисе системная воспалительная реакция развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие системной воспалительной реакции способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет ее повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов литокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску ДВС-синдрома.

Чрезмерно выраженный системный воспалительный ответ лежит в основе избыточной активации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в норме обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс. Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ (разновидность скрытой надпочечниковой недостаточности). Наряду с этим отмечают снижение функциональной активности щитовидной железы. При молниеносном течении, септическом шоке у ряда больных отмечают падение уровня СТГ.

Другим проявлением неадекватного системного воспалительного ответа может быть неуправляемая активация свертывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

Системный воспалительный ответ - основа нарушения функции всех органов и систем. Он приводит к формированию полиорганной недостаточности, которая проявляется выраженными расстройствами гомеостаза, увеличивающими риск летального исхода.

В настоящее время больше внимания уделяют концепции, согласно которой существует повышенное поступление в кровоток эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, колонизирующих верхние отделы тонкой кишки в условиях ее нарушенного кровообращения. Эндотоксин повышает интенсивность системного воспалительного ответа, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии.

Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их Аг приводит к дезорганизации системного воспалительного ответа. Антигенная перегрузка становится причиной выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих системную воспалительную реакцию, бактериемию, токсемию и антигенемию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины сепсиса, независимо от его формы (септицемия или септикопиемия), характерна тяжесть общего состояния новорожденного. Она проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку; у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожного покрова, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, иногда можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может быть быстро нарастающая желтуха. Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости.

Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием СН. Характерно увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция ЖКТ, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

Все эти синдромы и симптомы отражают различные степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного (таб. 39-1).

Таблица 39-1. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорожденных

Нарушения функций систем органов	Клинические	Лабораторные
Дыхательная недостаточность	Тахипноэ или брадипноэ	Ра02
	Цианоз периоральный, общий Аускультативно ослабленное дыхание, возможна крепитация	Sр02
	Необходимость в ИВЛ или PEEP	Респираторный или смешанный ацидоз
Сердечно-сосудистая недостаточность	Тахикардия или брадикардия Расширение границ сердца	Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии
	Нарушения ритма	Снижение фракции выброса
	Артериальная гипотензия	Снижение сердечного выброса
	Увеличение печени, отекиНеобходимость гемодинамической поддержки	Изменения по данным ЭКГ метаболического характера
Почечная недостаточность	ОлигурияАнурияОтеки	Увеличение в крови уровня креатинина и/или мочевиныСнижение диурезаСнижение СКФ и канальцевой реабсорбции воды и натрия, гиперкалиемияПротеинурия

Печеночная недостаточность	Увеличение печени Желтуха	Повышение уровня ACT, АЛТНарушение синтетической функции печениНарушение конъюгации билирубина илисиндром холестаза Удлинение ПВ Удлинение АЧТВ
Недостаточность системы гемостаза	Склонность к спонтанной кровоточивости, кровоточивости из мест инъекций, тромбозы	Увеличение ПВ или АЧТВ Удлинение тромбинового времени, повышение содержания растворимых комплексов фибрин-фибриноген мономеров, продуктов деградации фибрина, удлинение АКТ, положительный этаноловый тестДепрессия фибринолизаСнижение уровня протеина СТромбоцитопенияАнемия
Недостаточность системы органов пищеварения	Срыгивания, рвотаЗастой в желудке, неусвоение ЭПДиареяПарез кишечникаЖелудочно-кишечные кровотечения Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь)Ишемия или инфаркт тонкой кишки	Рентгенологические признаки пареза кишечника или НЭКДисбактериоз

Нарушения функций нервной системы	Синдром угнетения безусловно- рефлекторной деятельностиСиндром повышенной нервно- рефлекторной возбудимостиНеонатальные судороги Кома	Ультразвуковые признаки ишемическогопоражения ЦНСПризнаки отека мозга на НСГПризнаки гипертензионно- гидроцефального синдрома на НСГУЗ-признаки ВЖК Нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга Небольшое повышение уровня белка при нормальном или повышенном цитозе СМЖ
Недостаточность желез внутренней секреции	Потеря массы телаПризнаки надпочечниковой недостаточностиОтечный синдромСиндром транзиторной недостаточности гормонов щитовидной железы	Гипогликемия (вначале гипергликемия)Транзиторное снижение уровня кортизола (в начальной фазе шока может быть гиперкортизолемия)Снижение уровня ТЗ, Т4, особенно при шокеНормальный или повышенный уровень ТТГ, при шоке - снижение уровня ТТГСнижение уровня СТГ, особенно при шоке

Первичный септический очаг

После внедрения в клиническую практику современных методов первичной обработки пуповинного остатка и ухода за пупочной ранкой отмечено снижение частоты развития омфалита и пупочного сепсиса, который сейчас встречается менее чем в четверти случаев. На этом фоне значительно возросла частота легочного (до 20-25%) и кишечного сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удается. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом.

Септицемия

Септицемия клинически проявляется наличием вышеописанных симптомокомплексов токсикоза, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, сопровождающих развитие первичного гнойно- воспалительного очага.

Септикопиемия

Септикопиемия характеризуется развитием одного или нескольких септико-пиемических очагов, которые и определяют особенности клинической картины и течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса у новорожденных первое место по частоте занимает гнойный менингит, часто развиваются пневмония, энтероколит, остеомиелит. Другие локализации пиемических очагов: абсцессы печени и почек, септические артриты, медиастинит, кардиты, панофтальмит, гнойные воспаления кожи, мягких тканей, стенки желудка, кишечника, пиелонефрит, перитонит и другие.

Септический шок

Септический шок наблюдают, по данным различных авторов, в 10-15% случаев сепсиса новорожденных, причем с одинаковой частотой при септицемии и септикопиемии. В большинстве случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами. Кокковая грамположительная микрофлора редко бывает причиной развития шока. Исключение составляют стрептококки группы В и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частотой, как и при грамотрицательной этиологии болезни. Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорожденных характерно стремительное, порой катастрофическое нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка (нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких). Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самые характерные признаки: постепенно нарастающая артериальная гипотензия, нечувствительная к введению адреномиметиков, резкое нарушение микроциркуляции (симптом «бледного пятна» более 3 секунд), ДВС-синдром с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, выраженными нарушениями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма.

Острое течение заболевания наблюдают в 75-85% случаев.

При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет в среднем 8-10 недель. Период острых проявлений, клиническая картина которого сходна с описанной выше, длится 3-14 дней при современных методах лечения. Затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Наряду с этим в клинической картине сохраняются увеличение размеров печени и/или селезенки, бледность кожного покрова, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.

В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора.

Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом (реже - нормальными показателями или лейкопенией), нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм. Можно наблюдать тромбоцитопению (или тенденцию к ней), эозинофилопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период может быть умеренный моноцитоз. Нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев - нормальными показателями. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.

Первый этап - выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможное отсутствие первичного септического очага, находящегося в организме матери или в плаценте. На основании данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д.

Второй этап диагностики - оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. В табл. 39-1 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, которые сопровождают сепсис новорожденного и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии.

Третий этап диагностики - оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных относят:

Аксиллярную температуру > 37,5 °С или
изменения в общем анализе крови (табл. 39-2):

Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

Повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл;

Повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл;

Показатель	Возраст ребенка	Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х10\л)
Лейкоцитоз	1-2 дня	> 30 ООО
	3-7 дней	> 20 000
	>7 дней	> 15 000
Лейкопения
	1-2 дня	> 20 000
Нейтрофилез	3-7 дней	> 7000
	> 7 дней	> 6000
	1-2 дня
Нейтропения	3-7 дней
	> 7 дней
Увеличение количества юных форм нейтрофилов	1-2 дня	>5000
	с 3-го дня	>1500
Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)		>0,2

При возможности дополнительной лабораторной диагностики информативны такие показатели системного воспаления, как увеличение сывороточных уровней других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 в фактор некроза опухоли-а, интерферон-у, ИЛ-6), изменение уровней белков острой фазы воспаления как позитивных реактантов (увеличиваются при наличии системного воспаления, например, гаптоглобин, орозомукоид, СЗ-компонент комплемента и другие), так и негативных реактантов (уменьшаются при воспалении, например, С4-компонент комплемента, преальбумин).

В первые трое суток жизни наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков может служить веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.

У новорожденных старше 4-дневного возраста диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух или более систем организма и хотя бы трех из перечисленных признаков системного воспалительного ответа. Это также показание для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

Однако, понимая, что сепсис до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть его. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз «сепсис» сразу можно установить при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем. Обязательный этап в диагностике сепсиса - микробиологическое исследование, т.е. посев крови, СМЖ (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

Следует строго соблюдать правила забора крови для посева на стерильность. Необходимо осуществлять забор в асептических условиях при пункции интактной периферической вены или первой пункции центральной вены для постановки катетера. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера (это целесообразно лишь при изучении эпидемической ситуации в отделении). Оптимальный объем крови для посева - 1 мл или более. При технических трудностях и получении меньшего объема крови увеличивается риск получения отрицательных результатов посева крови при наличии низкой концентрации бактерий в кровотоке, особенно на фоне эффективной антибактериальной терапии.

Бактериемия - не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут быть обусловлены малым объемом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определен при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови тоже возможны, поскольку бактериемию можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов. При этом следует отметить, что микробиологическое исследование локусов тела, соприкасающихся с окружающей средой (слизистые конъюнктивы, носа, полости рта, кожный покров, моча, фекалии), если это не первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза (один из постоянных проявлений сепсиса), оно отражает общее снижение иммунитета больного ребенка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить при тяжелых гнойно-воспалительных локализованных заболеваниях (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорожденного). В отличие от сепсиса для них присуща следующая зависимость:

Наличие гнойного очага -> наличие признаков системного воспалительного ответа,

Санация гнойного очага -> купирование системного воспалительного ответа. Следует отметить, что для сепсиса в отличие от тяжелой локализованной гнойно-инфекционной патологии, такой, как менингит новорожденных, деструктивная пневмония, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит, флегмона и другие, характерно присутствие в клинической картине болезни не менее трех симптомокомплексов органной недостаточности.

Сепсис следует также дифференцировать с врожденными генерализованными формами вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основана на проведении молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, СМЖ, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом ПЦР или культуральным методом, серологических исследований уровней содержания специфических противовирусных IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь кандидозом и значительно реже - аспергиллезом. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, СМЖ, отделяемого пиемических очагов.

Наконец, у новорожденных сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния новорожденного после рождения, прогрессирующая одышка, легочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак - стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев - появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния у ребенка можно обнаружить бактериемию, отражающую выраженный дисбиоз и снижение резистентности организма. Основное в дифференциальной диагностике - биохимические исследования крови, мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской пупочного или позднего неонатального сепсиса. Манифестация данного заболевания характеризуется ухудшением состояния новорожденного, нарастанием срыгиваний и рвоты, повышением температуры тела, развитием гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, нарушениями функций печени с повышением уровней трансаминаз, развитием холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложненных формах галактоземии выражены нерезко, результаты микробиологического и молекулярно-биологического исследования отрицательны. Диагноз «галактоземия» можно подтвердить при обнаружении высоких уровней галактозы (более 0,2 г/л) в сыворотке крови (тест Гатри), а также изменениями уровней галактокиназы и других ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, генетическими исследованиями.

Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных, в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).

Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорожденных. У доношенных детей в отделении патологии новорожденных предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление молоком из бутылочки, введение его через зонд, в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных, в том числе обогащенные бифидобактериями (HAH 1, Фрисолак, Нутрилон, Хумана 1, кисломолочный НАН, Лактофидус и другие).

Применение смеси НАН кисломолочный с бифидобактериями способствует ингибированию роста патогенной кишечной микрофлоры и усилению местного иммунного ответа. Однако следует помнить, что у детей с транзиторной лактазной недостаточностью и выраженным ацидозом использование кисломолочных смесей нередко приводит к срыгиваниям и диарее. В этом случае целесообразно использование низколактозных и безлактозных адаптированных смесей, в том числе обогащенных пребиотиками (НАН безлактозный, Нутрилон низколактозный, Нутрилон-омнео и др.). У недоношенных при отсутствии грудного молока используют специальные адаптированные смеси (пре-НАН, Фрисо-пре и др.). При развитии энтероколита и перитонита ЭП отменяют на 7-14 дней, а при последующем возобновлении питания у детей с патологией кишечника и мальабсорбцией рекомендуют использовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды (Алфаре, Нутрилон-Пепти, Нутрамиген, Прегистимил и др.).

Смесь Альфаре отличается наличием в составе особых ДЦПНЖК - гамма-лино-леновой и докозагексаеновой, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами. Высокогидролизованный сывороточный белок, обогащенный альфа-лактальбумином, наличие в составе жирового компонента смеси Альфаре среднецепочечных триглицеридов, а также мальтодекстрин в качестве углеводного компонента обеспечивают смеси легкую усвояемость и позволяют назначать ее в качестве энтерального питания детям с тяжелыми вариантами мальабсорбции.

В период острых проявлений целесообразно пребывание больного ребенка в кувезе при температуре не ниже 30 °С и влажности не ниже 60%.

Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем, включающим следующие параметры:

Оценку КОС, р02, насыщения гемоглобина кислородом;

Уровень Hb, Ht;

Уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Са, Mg, по показаниям - билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и других показателей;

Оценку АД, ЭКГ.

В терапию сепсиса необходимо включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях:

Этиотропная терапия - воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой.

Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия - кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса.

Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:

Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности антибактериальное лечение корригируют путем смены препарата и перехода на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.

При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в СМЖ, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).

При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА СЕПСИСА

При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).

При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

При кожном сепсисе антибиотики выбора - пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).

ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps. aeruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Альтернативные антибиотики - карбапенемы (имипенем/циластатин) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

При кишечном сепсисе антибиотики выбора - цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе - имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе - тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолин в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Катетер-ассоциированный сепсис - одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают S. aureus, причем нередко высевают метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотики выбора в данном случае - ванкомицин и линезолид.

Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 ч достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.

Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 ч отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это показание к переходу на альтернативную антибактериальную терапию и усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии.

При успешной антибактериальной терапии ее длительность составляет в среднем четыре недели, причем за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать десять дней, курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать трех недель.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

Иммунокорригирующую терапию;

Инфузионную терапию;

Восстановление водно-электролитного баланса, коррекцию КОС крови;

Противошоковую терапию;

Восстановление функций основных органов и систем организма.

Проведение иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения позволяет снизить уровень летальности при сепсисе, ускорить нормализацию витальных функций организма, восстановить гомеостаз, помогает купировать системную воспалительную реакцию и полиорганную недостаточность. Особо эффективны при сепсисе новорожденных препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, обогащенные IgM (Пентаглобин). Их использование в лечении сепсиса новорожденных достоверно снижает летальность от этого заболевания.

Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит ОЦК, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей ПП новорожденного.

Внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно обогащенных IgM) позволяет несколько снизить концентрацию и синтез провоспалительных цитокинов в крови, облегчает фагоцитоз и улучшает элиминацию возбудителя.

Противошоковая терапия включает два основных направления:

Терапию вазопрессорными и инотропными препаратами (допамин с добутамином) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов, что позволяет купировать скрытую надпочечниковую недостаточность и обеспечить резервные возможности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При неэффективности допамина с добутамином используется эпинефрин (адреналин). Использование глюкокортикоидной терапии (гидрокортизон в дозе 5-10 мг на кг массы) достоверно повышает выживаемость больных септическим шоком.

Коррекцию гемостаза, которая включает трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с назначением гепарина в дозе 50-100 мг на кг массы тела в сутки. Свежезамороженная плазма содержит, как известно, AT, белки, кроме того, содержит антитромбин III, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обуславливает депрессию фибринолиза и развитие ДВС-синдрома.

Восстановительная терапия сепсиса новорожденных

В восстановительный период необходимы строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии (при необходимости), обеспечение грудного вскармливания. В этот же период времени целесообразно проведение нейротрофической и метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение комплексов витаминов и микроэлементов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.

При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии. В этот период в зависимости от характера иммунных нарушений могут быть использованы такие препараты, как глюкозаминил мурамилдипептид (Ликопид), интерферон-альфа 2 (Виферон).

Прогноз при сепсисе новорожденных серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется сейчас от 25 до 55%.

В современной педиатрии существует сложная проблема - сепсис новорожденных.
Сепсис - это общее тяжелое генерализованное инфекционное заболевание. В его основе - наличие очага возбудителей и недостаточность иммунитета.

Причины сепсиса новорожденных:

Возбудители сепсиса - практически все патогенные микроорганизмы. Наиболее частые возбудители, которые вызывают сепсис у новорожденных:

Ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры (комбинация нескольких возбудителей);
Вирусы. Это очень частая причина заболевания у новорожденных малышей, поскольку они легко проникают в организм путем нарушения целостности слизистых оболочек верхних дыхательных путей, обладают способностью сильно угнетать иммунитет малышей, отличаются способностью нарушать проницаемость сосудов, вызывая развитие очагов воспаления в организме;
Заражение антенетальными вирусными инфекциями (заражение которыми происходит во время родовой деятельности): цитомегаловирусной, герпетической, энтеровирусной, ротавирусной;
Сочетание вирусных и бактериальных патологий;
Грибы, в особенности рода кандида.

Возбудители сепсиса, которые формируют очаги внутрибольничных инфекций   в родильных домах, отделениях для новорожденных, реанимации:

Кишечные палочки;
Клебсиеллы;
Синегнойные палочки;
Стрептококки.
ыработалась устойчивость к средствам для дезинфекции помещений. Патогенные микроорганизмы начинают активно использовать их в качестве питательной среды для своего роста и размножения.

Виды сепсиса:

Инфицирование плода может произойти в разные периоды:

Ранний сепсис. Заболевание развивается в результате внутриутробного инфицирования. Возникает до 4 дня жизни новорожденного. Причины раннего сепсиса   - вирусы - цитомегаловирус, герпес, респираторные вирусы и микоплазмы;

Интранальное заражение. Происходит в период от начала родовой деятельности до момента рождения малыша. Причины - стрептококки, кишечная палочка, листерия, бактероиды;

Поздний сепсис. Возникает на пятый день жизни новорожденного. Возбудители - стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка, амеба-протей. Такой тип сепсиса возникает в результате нарушения правил ухода за младенцем. Источники инфекции - загрязненные руки, предметы гигиены, медицинские инструменты, грудное молоко донора, белье.

Пути проникновения инфекции:

В организм новорожденных возбудители проникают через такие уязвимые барьеры:

Пупочная ранка и сосуды;
Повреждения кожи (в процессе родов) и слизистых;
Желудок и кишечник;
Легкие;
Уши и глаза;
Мочевыделительные пути.

Симптоматика сепсиса новорожденных:

К признакам раннего сепсиса (возникает до четвертого дня жизни малыша) относятся следующие:

Острое течение заболевания;
Лидирующее место принадлежит признакам дыхательной недостаточности у малыша;
Тяжелое состояние новорожденного;
Отечный синдром. происходит скопление жидкости в легких, в области головы, живота, конечностей;
Геморрагический синдром (кровоизлияния);
Повышенная или пониженная температура тела новорожденного;
Рвота, срыгивания;
Неврологические расстройства;
ДВС-синдром (повышенная свертываемость крови в сосудах);
Высокий процент летальных исходов у детей с ранним сепсисом (около 50% случаев).

Признаки позднего сепсиса следующие:

Проявление симптомов начинается с пятого дня жизни новорожденного;
Острое и затяжное течение заболевания;
Летальность составляет около 20% случаев;
Очень часто клиническая картина заболевания слабо выражена, что значительно затрудняет раннюю диагностику;
Толстая пуповина;
Позднее отпадание пуповинного остатка;
Широкая пупочная рана;
Позднее заживание пупочной раны;
Продолжительное сохранение корочки и кровоподтеков в области пупочной раны;
Расширенная венозная сетка на животе у ребенка;
Начальный период заболевания сопровождается снижением аппетита, вплоть до его полного отсутствия, срыгиваниями, медленным набором веса, вздутиями живота, вялостью, пониженной температурой тела, омфалит (воспаление пупочной раны), везикулопустулез (гнойнички на коже), длительная желтуха;
В период разгара заболевания отмечаются такие признаки, как септицемия (резкая интоксикация, нарушение кровообращения), угнетение центральной нервной системы (малыш вялый, часто плачет, рефлексы снижены, тонус мышц снижен, потеря сознания или перевозбуждение, судороги, заострение черт лица), срыгивания, рвота с примесями желчи, потеря веса (дистрофизация), кожные симптомы (землистый цвет кожи, кровоподтеки), отечность живота, увеличение печени, дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, тахикардия;
В период разгара заболевания часто возникают так называемые гнойные очаги в форме пневмонии, менингита, плеврита, остеомиелита, язвенно-некротического колита, флегмоны.

Осложнения сепсиса новорожденных:

Наиболее опасное осложнение сепсиса у детей - это септический шок. Он относится к критическим ухудшениям состояния малышей. Развивается в результате стремительного нарушения микроциркуляции крови в организме под воздействием инфекции. Различают несколько синдромов, характеризующих септический шок у новорожденных:

Синдром нарушений в центральной нервной системе. Ребенок становится беспокойным, позднее появляется вялость, пассивность, снижаются рефлексы, снижение тонуса мышц, развитие судорог и комы;
Почечный синдром. Проявляется уменьшением количества мочи либо ее полным отсутствием;
Синдром дыхательной недостаточности. Характеризуется шумным дыханием, синюшностью кожи, влажными хрипами;
ДВС-синдром (повышение свертываемости крови в сосудах);
Нарушения кровообращение. Из кровообращения исключаются жизненно важные органы - кожа, почки, мышцы для того, чтобы усилить снабжение кровью сердца и головного мозга. Проявляется такими признаками, как бледность кожи, похолодание конечностей, снижение температуры тела, отсутствие пульса на периферических сосудах, сохранение его на сонной артерии, снижение артериального давления, тахикардия.

Очень часто септический шок переходит в последнюю фазу - необратимую, когда происходят серьезные нарушения в нервной системе, сердце, почках, легких. Высока вероятность летального исхода.

Лечение сепсиса:

Основные направления терапии этого тяжелого заболевания следующие:

Увеличение объема крови (внутривенно вводят растворы Рингера, плазмы, альбумина, физиологический раствор);
Искусственная вентиляция легких;
Усиление снабжения организма кислородом;
Применение успокаивающих препаратов с целью уменьшения дыхательной активности ребенка;
Устранение гипогликемии;
Введение препаратов кальция с целью стабилизации работы сердечной мышцы;
Контроль за температурой тела;
Антибактериальная терапия. Является одним из главных принципов лечения сепсиса у новорожденных. Наиболее часто такие препараты вводятся внутривенно. До выявления возбудителя назначается "стартовая схема" лечения. С этой целью используются препараты широкого спектра действия - комбинации ампициллина с гентамицином, амикацином или тобрамицином, цефалоспорины 1 и 3 поколения (к ним часто имеется устойчивость микроорганизмов), нафцилин (при внутрибольничных инфекциях), комбинированные препараты (аугментин, уназин), линкомицин, тиенам (при тяжелых формах сепсиса). Ципрофлоксацин противопоказан для использования в лечении новорожденных.

Часто применяют особую схему лечения. Для этого назначается комбинация двух или трех антибиотиков, обладающих очень широким спектром действия. В дальнейшем переходят на "сужение", отменяя некоторые из них. Это позволяет значительно снизить число летальных исходов. Доза антибиотика и длительность его применения полностью зависит от возбудителя;

Противогрибковые препараты. Используются для профилактики грибкового поражения на фоне лечения антибиотиками (дифлюкан, флуконазол, амфотерицин В);
Коррекция иммунитета новорожденных. С целью усиления иммунитета малышам вводят иммуноглобулины, а также используют лазерное или ультрафиолетовое облучение крови (кварцевание);
Местное лечение нарушений проводится совместно с педиатрами, хирургами, неврологами.

Сепсис у новорожденных - это заболевание, успешное лечение и исход которого полностью зависит от своевременной диагностики. Очень важно обращать повышенное внимание на самые незначительные симптомы у новорожденных.

Основные методы профилактики:

Профилактические мероприятия начинаются задолго до рождения малыша и включают следующие методы:

Постановка беременных на учет как можно раньше;
Укрепление здоровья беременной женщины (питание, физические нагрузки, отдых);
Тщательное обследование беременных с целью выявления очагов инфекции;
Лечение осложнений беременности, инфекционных заболеваний;
Иммунизация беременных (введение антистафилококкового анатоксина).

После рождения малыша меры профилактики следующие:

Совместное пребывание матери и малыша. Это снижает вероятность контакта новорожденного с госпитальными микроорганизмами;
Раннее прикладывание ребенка к груди;
Соблюдение гигиенических норм в роддоме;
Выявление и изолирование больных рожениц или новорожденных из общего отделения;
Не превышать сроки пребывания новорожденных в роддоме. Задержка способствует увеличению риска инфицирования малышей;
Соблюдение правил ухода за новорожденными.