Острый бронхит: диагностика, дифференциальная диагностика, рациональная терапия. Ранняя дифференциальная диагностика острого бронхита и пневмонии
Хронический бронхит — поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки, проявлениями которых являются продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные хрипы в легких (не менее 3 мес) и наличие обострений не менее 2 раза в год в течение 2 лет.
Хронический бронхит в детском возрасте чаще является вторичным и развивается при других хронических заболеваниях легких: муковисцидозе, бронхолегочной дисплазии, врожденных пороках развития бронхов и легких. Как самостоятельное заболевание первичный хронический бронхит диагностируется чаще у детей старшего возраста и подростков.
Критерии диагностики хронического бронхита:
Анамнестичнии наличие длительных (в течение 2-3 мес) обострений бронхита не менее чем 2 раза в год за последние 2 года; жалобы на постоянный (в течение 9-10 мес) влажный кашель; данные о активное или пассивное курение; отягощенная наследственность по бронхолегочных заболеваний; проживание в экологически неблагоприятных зонах.
Клинические:
— Респираторный синдром: продуктивный кашель с выделением слизистого или слизисто-гнойной мокроты во время обострения; кашель сохраняется и при стойкого клинического благополучия, легко провоцируется изменениями физико-химических свойств воздуха, психоэмоциональными факторами, физической нагрузкой, инфекциями;
— Бронхолегочный синдром: стойкие влажные разнокалиберные хрипы в легких (чаще диффузные) на фоне жесткого дыхания;
— Симптомы хронической интоксикации различной степени, с периодическим повышением температуры тела до фебрильных цифр при обострении и до субфебрильных — в период ремиссии.
Параклинические:
— Рентгенография органов грудной клетки: усиление бронхо-сосудистого рисунка и стойкая деформация локального или диффузного характера;
— Бронхоскопия: картина катарального, катарально-гнойного эндобронхит в период ремиссии и гнойного при обострении процесса;
— Бронхография: изменения хода бронхов, их просвета с расширением различной степени в дистальных отделах;
— Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с признаками воспаления или отсутствие сдвигов в период ремиссии, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ при обострении;
— Исследование мокроты: повышение количества сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов, уменьшение количества макрофагов, снижение уровня секреторного ИgА;
— Биохимическое исследование крови: диспротеинемия, гипогаммаглобулинемия, положительный С-реактнвний белок;
— Бронхо-альвеолярный лаваж: повышение содержания альфа-1-антипротеаз, уменьшение поверхностно-активных свойств сурфактанта, повышение количества нейтрофилов, эозинофилов, уменьшение количества альвеолярных макрофагов, лизоцима, положительные результаты бактериологического исследования с выделением преимущественно грамположительной микрофлоры;
— Функция внешнего дыхания: смешанный характер нарушений с преобладанием обструктивных изменений легочной вентиляции;
Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, туберкулезом легких, между первичной и вторичной формами хронического бронхита.
Пример диагноза: Муковисцидоз, легочная форма, хронический гнойный бронхит, справа в нижней части цилиндрические бронхоэктазы, ДН II, период обострения.
Лечение хронического бронхита.
I. Период обострения бронхита:
1. При токсикозе I степени — общий режим, при токсикозе II степени — постельный режим.
2. Диета — высокобелковое питания, свежие овощи, фрукты, соки. Ограничить углеводы и соль до половины потребности.
3. Антибактериальная терапия в зависимости от выделенной флоры и ее чувствительности.
4. Физиотерапия; УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез с растворами платифиллина, меди сульфат, никотиновой кислоты, кальция хлорида. Аэрозольтерапия: при катаральном эндобронхит — ультразвуковые ингаляции натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, калия йодида. При гнойном эндобронхит — трипсин, химотрнпсин, ацетил-цистеин, ингаляции антисептиков, антибиотиков.
5. Бронхоскопическая санация (при гнойном эндобронхит) растворами фурацилина, полимиксина, ацетил цистеина.
6. Муколитики и экспекторанты: бромгексин, фицимуцин, лазолван, 3% раствор калия йодида.
7. Устранения бронхообструктивного синдрома: теофиллин и теопек.
8. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
9. Лечебная физическая физкультура, по щадящей схеме.
10. Витаминотерапия.
11. Симптоматическая терапия.
II. Период ремиссий хронического бронхита
1. При наличии кашля — муколитики и экспекторанты: бромгексин, мукалтин, терпингидрат, пертуссин.
2. Фитотерапия: сбор за Чистяковой (корень девясила, цветки календулы — по 30 г, лист подорожника, трава чабреца, лист мать-и-мачехи — по 50 г) — 1 столовая ложка на 200 мл воды, принимать по 50 мл 5 — б раз в сутки в течение 4-6 нед; грудной сбор № 1, № 2, № 3.
3. Постуральный дренаж и вибрационный массаж.
4. Лечебная физкультура (комплекс восстановительного периода, затем тренировочный комплекс).
5. Дыхательная гимнастика (по Токарев, по Стрельниковой), респираторно-звуковая гимнастика.
6. Витаминотерапия.
7. Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение грудной клетки, индуктотермия надпочечников, электрофорез с лидазой.
9. Неспецифическая иммуномодуляция: экстракт элеутерококка, настойка китайского лимонника, настойка аралии, настойка женьшеня, апилак.
10. Специфическая иммуностимуляция: рибомунил, ИРС-19, имудон, бронхомунал, продигиозан, бронховаксон.
11. Санаторное лечение (климатотерапия).
12. Санация хронических очагов инфекции ЛОР-органов, лечение кишечного дисбактериоза.
13. Диспансеризация: осмотр педиатра — 2-4 раза в год; отоларинголога, стоматолога — 2 раза в год; детского хирурга, пульмонолога — 2 раза в год.
14. Оперативное лечение показано детям с односторонними бронхо-эктазии при резистентности к консервативной терапии.,
Хронический облитерирующий бронхиолит
Хронический облитерирующий бронхиолит — хроническое воспалительное заболевание бронхов вирусного или иммунопатологического происхождения, возникающий вследствие облитерации бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких и приводит к нарушению легочного кровообращения и развитию эмфиземы.
Классификация хронического облитерирующего бронхиолита:
1. Фазы патологического процесса: обострение, ремиссия.
2. Формы облитерирующего бронхиолита: тотальный односторонний, очаговый односторонний, очаговый двусторонний, частичный.
Критерии диагностики:
Анамнестические: тяжелые респираторные вирусные инфекции с обструктивным синдромом.
Клинические: устойчивые мелкие влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания; рецидивирующий бронхообструктивный синдром. Параклинические:
— Рентгенография органов грудной клетки: одностороннее ослабление легочного рисунка, уменьшение размеров легочного поля;
— Бронхография: незаполнения контрастом бронхов на уровне генерации 5-6-го порядка и ниже, выраженное снижение легочной перфузии в зонах патологического процесса.
Принципы лечения:
1. Коррекция дыхательной недостаточности.
2. Антибактериальная терапия.
3. Глюкокортикоиды в аэрозолях и парентерально (из расчета 1-8 мг на 1 кг массы тела) по показаниям.
4. Гепаринотерапия.
б. Симптоматическая терапия.
6. Физиотерапия.
7. Постуральиий дренаж и гимнастика.
8. Бронхоскопическая инстилляции по показаниям.
Острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый бронхит - одно из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей. Эпидемиология острого бронхита прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Типичными пиками нарастания частоты заболевания являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проводили, истинная распространённость заболевания в России неизвестна, поскольку только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью и попадают в статистическую отчётность, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, связанной с заболеваниями органов дыхания. По данным США, ежегодно острый бронхит переносят более 12 млн человек (5% жителей страны).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Таблица 18-1. Классификация острого бронхита
Этиологический фактор |
Острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный, смешанный) Острый бронхит, вызываемый химическими и физическими факторами (токсический, ожоговый)* |
Патогенез |
Первичный бронхит Вторичный бронхит (при наличии первичной инфекции в дыхательных путях другой локализации) |
Характер воспаления |
Катаральный Гнойно-некротический |
Преобладающая локализация поражения |
Проксимальный острый бронхит (поражение крупных бронхов) Дистальный острый бронхит (поражение мелких бронхов) |
Течение процесса |
Острое (2-3 нед) Затяжное (1 мес и более) |
Примечание. * Острый бронхит относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.
Функциональная классификация острого бронхита, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения по степени тяжести.
ЭТИОЛОГИЯ
Обычно выделяют два основных вида острого бронхита: вирусный и бактериальный (табл. 18-2), но возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. К факторам риска острого бронхита относят иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).
Таблица 18-2. Этиология острого бронхита
Возбудители | Характерные черты |
Вирус гриппа A | Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжёлое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий |
Вирус гриппа B | Эпидемии 1 раз в 5 лет, пандемии реже, менее тяжёлое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А |
Парагрипп (типы 1-3) | |
Аденовирусы | Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой |
Пневмококки | У людей среднего возраста или у пожилых Неожиданное начало Признаки поражения верхних дыхательных путей |
Микоплазмы | У людей старше 30 лет Признаки поражения верхних дыхательных путей на ранних стадиях Сухой кашель |
Haemophilus influenzae | Курящие и больные хроническим бронхитом |
Moraxella catarrhalis | Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом |
ПАТОГЕНЕЗ
Начальное звено патогенеза острого бронхита - адгезия возбудителей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чихания, мукоцилиарный клиренс) способствуют инвазии патогена. Вероятность развития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркуляторные нарушения и аллергические реакции также способствуют развитию острого бронхита.
В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Проникновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов или курения также снижает скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.
Гибель и слущивание эпителия бронхов, отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желёз способствуют развитию обструктивного компонента.
При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Острый бронхит чаще протекает по типу эндобронхита и характеризуется гиперемией и отёком слизистой оболочки дыхательных путей, десквамацией цилиндрического эпителия, образованием слизистого или слизисто-гнойного экссудата. Вместе с гибелью мерцательного эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток. Патоморфологическая картина зависит от типа бронхита. Проходимость мелких бронхов и бронхиол нарушается вследствие скопления воспалительного экссудата и десквамации эпителия бронхов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Острый бронхит чаще носит характер "нисходящей" инфекции. Он обычно развивается (нередко в сочетании с трахеитом) либо сразу после острого респираторного заболевания или одновременно с ним, либо после воздействия химических или физических факторов, нарушающих механизмы естественной защиты дыхательных путей и приводящих к начальному неинфекционному воспалению. Инкубационный период инфекции продолжается 3-5 дней. В это время у больного преобладают симптомы острого респираторного заболевания (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная лихорадка и, как правило, умеренная гиперемия зева) либо симптомы раздражения дыхательных путей (в первую очередь сухой кашель). Диагноз "острый бронхит" выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.
ЖАЛОБЫ
Заболевание начинается с появления мучительного сухого кашля. Через 2-3 дня кашель может стать влажным с отделением слизистой мокроты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже гнойной. Иногда при тяжёлых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответственно расположению диафрагмы. Нередко кашель нарушает сон больного. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений обычно связаны с острым респираторным заболеванием, либо с развитием бронхиолита.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Аускультативно выявляют жёсткое дыхание, хрипы: на ранних стадиях заболевания - сухие, различной тональности, а с появлением мокроты - влажные, меняющие свой характер после откашливания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение концентрации сиаловых кислот, α 2 -глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулёза. Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность более точно идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет своевременно выявить нарушения бронхиальной проходимости, которые могут быть диагностированы при проведении спирометрии, записи кривой "поток-объём" либо при широко доступной пикфлоуметрии (см. главу 19 "Бронхиальная астма"). Обструктивный синдром особенно характерен для бронхиолита.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано при сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении заболевания должна быть положительная динамика) либо в случае когда пациент с кашлем последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. При остром бронхите локальные изменения лёгочной ткани (очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) отсутствуют, иногда наблюдают усиление лёгочного рисунка.
Бронхоскопия не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии выявляют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают более серьёзные заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый бронхит обычно диагностируют методом исключения бронхопневмонии, хронического бронхита, кашлевой формы бронхиальной астмы, острого и хронического синусита, гастроэзофагеального рефлюкса, туберкулёза органов дыхания, а также опухолевых и опухолеподобных образований (например, конгломерата увеличенных внутригрудных лимфатических узлов) - табл. 18-3.
Таблица 18-3. Дифференциальная диагностика острого бронхита
Заболевание | Основные признаки | Комментарии |
Пневмонии | Обнаружение локальных признаков поражения лёгких (крепитации и пр.). Усиление голосового дрожания | Диагностический стандарт: рентгенография грудной клетки (поскольку нет 100% чувст-вительности, приоритет отдают клинической картине) |
Постоянный кашель у ранее иммунизирован-ных взрослых. Клиническая картина может быть неспецифичной | Диагностический стандарт: получение бактерий в культуре или положительные результаты ПЦР |
|
Хронические синуситы | Затекание слизи в дыхательные пути. Дискомфорт в области придаточных пазух | Диагностический стандарт: КТ придаточных пазух носа |
Бронхиальная астма | Приступообразность и волнообразность симптоматики. Облегчение от β 2 -адреномиметиков | Обратимость бронхиальной обструкции в пробах с β 2 -адреномиметиками. Явления бронхиальной гиперреактивности (в тестах с метахолином) могут сохраняться в течение 8 нед после перенесённого острого бронхита у курильщиков, у лиц с атопией в период поллинации |
Гастроэзофаге-альный рефлюкс | Кашель после обильной еды, в положении лёжа, уменьшающийся при изменении положения тела | Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), суточное мониторирование pH пищевода |
Принципиально важно дифференцировать острый бронхит от пневмонии, поскольку именно этот шаг определяет назначение интенсивной антибактериальной терапии (табл. 18-4).
Таблица 18-4. Вероятность пневмонии у больных с "острым кашлем"
При бронхиальной астме, помимо кашля, обычно наблюдают эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных бронхиальной астмой при исследовании ФВД обнаруживают обратимую бронхиальную обструкцию в тестах с β 2 -адреномиметиками или в тесте с метахолином. Однако в 33% случаев тесты с β 2 -агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложно положительными. При подозрении на ложно положительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы - проведение пробной терапии β 2 -адреномиметиками в течение недели, что при наличии бронхиальной астмы должно купировать кашель или существенно уменьшить его выраженность.
Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны кашель продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным "вскриком" и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной природы острого бронхита следует учитывать следующие моменты.
◊ Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, по тем или иным причинам не иммунизированными против коклюша.
◊ Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у части детей и подростков и по причине постепенного (в течение 8-10 лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета. Следует также учитывать, что у взрослых, иммунизированных против коклюша в детском возрасте, инфекция часто протекает атипично.
◊ Верификация диагноза коклюшного острого бронхита заключается в выделении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличия отчётливой эпидемиологической связи с больным, у которого лабораторно доказан коклюш.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - довольно частая причина хронического кашля. Большинство больных отмечают и другие симптомы рефлюкса (изжога или кислый привкус во рту), однако в части случаев они могут отсутствовать.
Другие возможные причины длительного кашля.
◊ Длительный кашель у больных с АГ и заболеваниями сердца.
♦ Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
♦ β -Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
♦ Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени - кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
◊ Длительный кашель у больных с системными заболеваниями соединительной ткани.
♦ Фиброзирующий альвеолит - одна из возможных причин кашля (иногда заболевание сочетается с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка - лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже снижена, а при проведении динамической спирометрии можно выявить рестриктивные изменения.
♦ Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
◊ Длительный кашель у курильщиков обычно связан с затянувшимся острого бронхита или хроническим бронхитом. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.
◊ Длительный кашель у людей определённых профессий.
♦ У лиц, контактирующих с асбестовой пылью, всегда следует помнить о возможности асбестоза. В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения).
♦ У работников сельского хозяйства можно заподозрить "лёгкое фермера" [гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена, (см. главу 26 "Фиброзирующий альвеолит")]. Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами).
♦ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, контактирующих с некоторыми химическими реагентами и растворителями (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах, при производстве пластика и т.д.
◊ При длительном кашле и лихорадке, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких - возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений также могут начинаться системные васкулиты (например, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера) и эозинофильная пневмония. Первичные исследования - рентгенография органов грудной клетки, мазок и посев мокроты, общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулитах).
◊ Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) и определение концентрации АПФ в сыворотке крови.
◊ Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Необходимы тщательный объективный осмотр и, в некоторых случаях, плевральная пункция и биопсия плевры.
◊ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome) - затекание носовой слизи в дыхательные пути). Больные обычно описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность "очищать" глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затёк могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при остром бронхите проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации может возникнуть в отдельных случаях бронхиолита с тяжёлой дыхательной недостаточностью.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Общепринято назначение обильного питья (чай с лимоном, малиновым вареньем, мёдом, предварительно подогретые щелочные минеральные воды). Пациента необходимо проинструктировать о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате), так как снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает её отхаркивание. Рекомендуют избегать контактов с факторами, вызывающими кашель (дым, пыль), а курильщикам - прекратить курение.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Противовирусные препараты эффективны в первые 24-48 ч клинических проявлений острого вирусного заболевания (римантадин). У больных острым бронхитом, развившимся на фоне гриппозной инфекции, в комплексную терапию можно включать иммуноглобулин противогриппозный человека (2-4 мл в/м 1-2 раза), интерферон. Как противовирусным, так и антибактериальным действием обладает фузафунгин в ингаляциях (аэрозоль для местного применения 0,125 мг/доза, по 4 ингаляции каждые 4 часа).
Антибиотики при остром бронхите назначают при наличии гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет, рецидивирующем характере заболевания; в остальных случаях они не показаны. Препараты выбора - макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 400 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд, кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут). Альтернативные препараты - аминопенициллины (амоксициллин перорально по 500 мг 3 раза в сутки 5-7 дней). Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендовано. Длительное необоснованное применение антибиотиков опасно развитием дисбактериоза и более тяжёлых состояний, вызванных условно патогенной микрофлорой.
Отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, амброксол и пр.) для облегчения отхождения мокроты и улучшения её реологических свойств назначают с первого дня заболевания. С этой же целью рекомендуют щелочные ингаляции, обильное щелочное питьё, приём отхаркивающих сборов лекарственных растений.
Противокашлевые препараты (например, преноксдиазин, глауцин, бутамират) показаны только для купирования мучительного сухого кашля. Длительный приём этих препаратов, а также их сочетание с отхаркивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.
Противовоспалительные и жаропонижающие средства (например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен), а также комбинированные препараты (парацетамол+фенилэфрин+аскорбиновая кислота, парацетамол+фенирамин+аскорбиновая кислота, парацетамол+хлорфенамин+аскорбиновая кислота) показаны при температуре тела выше 38,5 °С, сильной саднящей боли за грудиной, выраженном увеличении СОЭ и других воспалительных изменениях крови. Следует избегать назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями (например, гриппом), так как возможно развитие синдрома Рея с высоким риском летального исхода.
Бронхорасширяющие средства (ипратропия бромид в виде ингаляций из дозирующего баллончика по 2 дозы 3-4 раза в день) назначают только при верифицированном спирометрией бронхообструктивном синдроме. При осложнении бронхиолитом целесообразно применение ингаляций комбинированных препаратов с м-холиноблокирующими и адреномиметическими свойствами (например, фенотерол+ипратропия бромид).
ГК назначают только при присоединении бронхиолита (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут перорально в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и возможным переходом на ингаляционные ГК, например беклометазон 250-500 мкг/сут до 1 мес).
ПРОГНОЗ
Прогноз острого бронхита при рациональной терапии, как правило, благоприятный. Полное излечение происходит обычно в течение 2-4 нед. Прогноз острого бронхита, осложнённого бронхиолитом, более серьезён и зависит от своевременного начала интенсивного лечения. При поздней диагностике и несвоевременном лечении возможно развитие хронической дыхательной недостаточности.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острого бронхита заключается в предупреждении острого респираторного заболевания [своевременная противогриппозная вакцинация, в эпидемический по гриппу период - лекарственная профилактика противовирусными ЛС (римантадин по 100 мг 2 раза в день или амантадин по 100 мг 2 раза в день перорально)]. Важное значение имеют закаливание организма, отказ от курения, охрана воздушной среды от пыли и раздражающих газов, а также санация верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены - частое мытьё рук, минимизировать контакты "глаза-руки", "нос-руки", поскольку многие вирусы передаются именно контактным путём.
Критерии эффективности лечения
Нормализация температуры и самочувствия
Уменьшение кашля и хрипов в легких
Таблица 1
Противокашлевые средства
| Препарат | Дозировка |
| Центрального действия – наркотические |
|
| Кодеин | 0,5 мг/кг 4-6 раз в день – выписывается по спец.рецепту |
| Кодипронт (содержит кодеин) | Сироп (11,1/5 мл): детям 2-3 лет по ½ ч.л., 3-6 лет – 1 ч.л., 6-14 лет – 2 ч.л. х 2 раза в день – по обычному рецепту |
| Центрального действия – ненаркотические |
|
| Декстрометорфан (Гликодин) | Сироп с терпингидратом: дети 1-3 лет – по рецепту врача; 4-6 лет – ¼ ч.л.; 7-12 лет – ½ ч.л. х 3-4 раза в день |
| Бутамират (Синекод) | Капли: 4 раза в день: 2-12 мес – по 10; 1-3 лет – по 15 кап; Сироп: 3 раза в день: 3-6 лет – по 5 мл; 6-12 лет – 10 мл; Депо-таблетки:
50 мг > 12 лет – 1-2 таблетки |
| Глауцина гидрохлорид | Сироп: |
| Периферического действия |
|
| Преноксдиазин (Либексин) | 25-50 мг 3-4 раза в день |
| Комбинированные |
|
| Туссин плюс (декстрометорфан, гвайфенезин) | 2-6 лет – по 0,5 ч.л., 6-12 лет – по 1 ч.л., старше 12 лет – по 2 ч.л. сиропа 3-4 раза в день |
| Стоптуссин (бутамират, гвайфенезин) | Капли: до 7 кг – по 8; 7-12 кг – по 9; 12-20 кг по 14 ; 30-40 кг – 16 капель 3-4 раза в день; 40-50 кг – по 25 кап х 3 раза в день |
| Бронхолитин (глауцин, эфедрин) | Детям 3-10 лет – 5 мл; старше 10 лет – 10 мл х 3 раза в день. Противопоказан детям до 3 лет |
Таблица 2
| Препарат | Дозировка | Спектр активности |
| Арбидол | Р.о. 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет – 0,2 г 4 раза в день | Грипп, ОРВИ – лечение 3-5 дней, профилактика: лечебная доза 1 раз в день (с 2 лет) |
| Ацикловир | Р.о. 15-80 мг/кг/сут, в/в 25-60 мк/кг/сут | Лечение и профилактика инфекции ВПГ, ветряной оспы, опоясывающего лишая |
| Ганцикловир | В/в: 5 (индукция – 10) мг/кг/сут > 12 лет | ЦМВ ретинит, пневмония у иммунодефицитных лиц |
| Занамивир Реленза
| Ингаляции 10 мг 2 раза в день | Грипп (> 5 лет) |
| Интерферон α + вит Е,С Виферон
| Свечи 150 тыс.МЕ 2 раза в день, 3 млн МЕ/сут | Лечение гриппа. ОРВИ. Лечение хронических гепатитов В и С |
| Осельтамивир Тамифлю
| Р.о.: 2-4 мг/кг/сут (с возраста с 1 года) | Грипп, профилактика 1-2 мг/кг/сут |
| Орвирем Римантадин+альгинат
| 0,2% сироп: 1-3 года – 10 мл, 3-7 лет – 15 мл: 3 раза, 2-4 –й – 2 раза в день | Лечение и профилактика (лечебная доза – 1 раз в день) гриппа |
| Паливизумаб Синагис
| В/м: 15 мг/кг 1 раз в месяц в течение сезона РСВ – инфекции | Профилактика РСВ-инфекции у недоношенных детей, детей с БЛД, ВПС |
| Римантадин | Р.о.: 1-9 лет – 2,5 мг/кг, > 10 лет 100 мг х 2 раза в день – 5 дней | Грипп А2: лечение и профилактика (лечебная доза – 1 раз в день) |
| Тилорон Амиксин
| Р.о.: 60 мг/сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения – дети > 7 лет | Лечение и профилактика (1 доза в неделю) гриппа и ОРВИ |
Таблица 3
Отхаркивающие препараты
| Готовые формы | Действующие начала |
| Бронхоцин | Глауцин, Эфедрин, базиликовое масло |
| Геделикс | Экстракт листьев плюща |
| Глицерам | Солодка |
| Грудной сбор №1 | Алтей, душица, мать и мачеха |
| Грудной сбор №2 | Мать и мачеха, подорожник, солодка |
| Грудной сбор №3 | Шалфей, анис, почки сосны, алтей, солодка, фенхель |
| Грудной эликсир | Солодка, масло аниса, аммиак |
| Доктор Мом | Камфора, лакрица, алоэ, девясил и др.травы |
| Колдрекс Бронхо | Гвайфенезин |
| Мукалтин | Алтейный корень |
| Пертуссин | Тимьян, калия бромид |
| Термопсис | Листья термопсиса |
| Терпингидрат | Продукт перегонки сосновой смолы |
Таблица 4
Муколитические препараты
| Препарат | Дозировка |
| N-ацетилцистеин | Р.о. после еды: 1-2 года – 200 мг/сут, 2-6 лет – 300 мг/сут, > 6 лет – 400 мг/сут, в 2-3 приема. Ингаляции – по 150-300 мг. |
| Карбоцистеин (Флюдитек) | Сироп 2%. Детям 2-5 лет – 100 мг (по 5 мл – 1 ч.л.) 2 раза в день, старше 5 лет – по 5 мл 3 раза в день |
| Карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт) | Сироп: 5 лет – 1,35 г/сут 1 раз или 450 2-3 раза, 1-5 лет – 675 мг/сут 1 раз или 225 мг 2-3 раза в день |
| Бромгексин (Бизолвон, Сольвин, Флегамин) | Таблетки 4 и 8 мг; сироп 4,8 и 10 мг в 5 мл. Р.о.: до 2 лет – 2 мг, 2-6 лет 4 мг, 6-10 лет – 6-8 мг, старше 10 лет – 8 мг 3 раза в день |
| Амброксол (Лазолван, Халиксол) | Таблетки 30 мг, раствор 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл; 12 лет – 30 мг 3 раза в день после еды. Ингаляции: 5 лет – 2-3 мл 2 раза в день |
| Дорназа альфа (Пульмозим) | Ингаляции 2,5 мг 1-3 раза в день. Эндобронхиально по 1-2 ампулы |
Профилактика острого бронхита
Экспозиционная профилактика:
Устранение возможного этиологического фактора острого бронхита (устранение запыленности и загазованности помещений, избегать переохлаждений, отказ от курения активного/пассивного, санация очагов хронической инфекции рото- и носоглотки),
В сезоны повышения респираторной заболеваемости необходимо:
Ограничение контактов ребенка
Ограничить поездки в транспорте
Носить маски членам семьи, имеющих признаки ОРЗ
Тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами его ухода за ним
Ограничить посещения детских учреждений детьми со свежими катаральными симптомами
Вводится карантин сроком на 5-7 дней с момента последнего случая заболевания, усиливается санитарно-эпидемиологический режим
Влажная уборка помещений
Больные ОРЗ изолируются или госпитализируются
Наблюдение за контактными лицами ежедневно - осмотр и термометрия
Проведение в очагах интерферонопрофилактику и другие методы предотвращения ОРЗ
Лечение бронхиолита.
Бронхиолит – заболевание с хорошим прогнозом у большинства больных, требуют госпитализации в основном больные групп риска, а также дети с обструкцией, вызывающей гипоксемию.
Очень важна адекватная гидратация, в том числе для разжижения мокроты, основной путь оральный.
Противовирусная терапия , как правило, не проводится ввиду отсутствия доказательств эффективности.
Антибактериальная терапия при бронхиолите и обструктивном бронхите (кроме микоплазменного) не показаны, их приходится назначать изредка при отите.
Бронходилататоры. Все авторы отмечают кратковременную эффективность β-агонистов, по крайней мере, у некоторой части больных бронхиолитом, что оправдывает пробное применение этих средств: получение эффекта через 20-40 минут (повышение SaO2, уменьшение частоты дыхания на 10-15 минут, снижение обилия и интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжения межреберий) оправдывает дальнейшее применение аэрозоля. При обструктивном бронхите β-агонисты дают выраженный эффект. Ингаляции β-агонистов – одних или с ипратропия бромидом – проводят детям раннего возраста через небулайзер 3 раза в день: в дозе 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл, или ипратропия бромид +фенотерол (беродуал) в дозе 2 капли/кг, максимально 10 капель – 0,5 капель.
Гипертонический (3%) раствор поваренной соли один или как наполнитель ингалятора с β-агонистами.
Глюкокортикоидные препараты. Применение ГКГ оправдано у тяжелых больных, состояние которых не улучшается в ответ на первые 1-2 введения β-агонистов, проведенных с интервалом 30-60 минут. Введение внутрь или парентерально ГКС (эквивалент 1-2 мг/кг преднизолона) обычно улучшает или, по крайней мере, останавливает ухудшение состояния больного, сокращая длительность выраженного респираторного дистресса как минимум на сутки.
Ингаляционные стероиды у детей с первым эпизодом бронхиолита неэффективны, они также не предупреждают развитие обструкции при последующих ОРВИ.
Дыхательная поддержка. Оксигенотерапия показана при снижении SaO2 до 90% - через носовой катетер или канюли. Показаниями к ИВЛ являются:
ослабление дыхательного шума на вдохе;
периферический цианоз и/или SaО2 менее 88-90% при дыхании 40% Щ2;
снижение болевой реакции, нарушение сознания;
падение РаО2 55 мм.рт.ст.
Профилактика.
РС-вирусной инфекции ввиду отсутствия классической вакцины проводится паливизумабом (Синагис) у детей из групп высокого риска (недоношенность ≤ 35 недель гестации – до возраста 6 месяцев, детям с БЛД – до 2 лет и детям в возрасте до 2 лет – с гемодинамически значимыми ВПС).
Лечение обструктивного бронхита
Антибактериальная терапия не показана
Кислород увлажненный
Массаж дренажный со 2-3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день:
Первый эпизод – туалет дыхательных путей, гидратация, кислород.
Через небулайзер:
Сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл
Беродуал (на прием 2 капли/кг, макс. 10 капель - 0,5 мл детям до 6 лет и 1,0 мл –
Оценку эффекта ингаляций проводят через 30-60 мин. (уменьшение частоты дыхания
на 10-15 в 1 мин., снижение интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта –
повторная ингаляция.
При сохранении респираторного дистресса несмотря на ингаляции:
дексаметазон 0,3 мг/кг или
преднизолон в/м, в/в 1 -1,5 мг/кг.
Детям с рецидивами обструкции на фоне ОРВИ и факторами риска бронхиальной
астмы (с диагностированной астмой у одного из родителей, атопическим дерматитом,
сенсибилизации к аэроаллергенам - клещу домашней пыли, пыльце, плесени - по данным
кожной пробы или анализа IgE-антител в крови), наряду с β-агонистами, оправдано введение в ингаляциях в течение 7-10 дней после очередного ОРВИ будесонида (Пульмикорта) 0,25-0,5 мг – на прием 2 раза в день.
Диспансерное наблюдение
Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит
Каких либо специальных мер реабилитации этих больные не требуют, возобновление (или начала) закаливания возможно через 1 неделю после падения фебрильной температуры и сразу же – после субфебрильной.
Наблюдение детей с рецидивирующими бронхитами
Наблюдение ребенка с РБ и РОБ имеет целью выявление аллергических реакций и предотвращение дальнейшей сенсибилизации. Удаление домашних животных при доказанной сенсибилизации. Диетическая коррекция состоит в полном исключении всех продуктов (как и лекарств), вызывающих обострение аллергических проявлений. У детей первого года оправдано применение гипоаллергенных смесей и каш, прежде всего с исключением молочного белка.
По показаниям больного консультируют пульмонолог и аллерголог. Профилактика ОРЗ: профилактика пассивного курения, удлинение прогулок, организация закаливания, летнего отдыха вне города, использование бактериальных лизатов.
Острый бронхит - воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.
Причины острого бронхита
Чаще всего этиологический фактор острого бронхита - различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.
Этиология острых бронхитов
| Этиология | Критерии диагностики |
| Грипп А, В, САденовирусная инфекция
Парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Хламидийная и микоплазменная инфекции |
Эпидемический подъём заболеваемости. Специфическая гриппозная интоксикация (высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли) Выраженные катаральные явления. Гиперплазия лимфоидных образований носоглотки. Лимфаденопатия. Катарально-фолликулярный, чаще плёнчатый конъюнктивитСиндром крупа. Бронхообструктивный синдром
Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний |
Патогенез острого бронхита
Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.
Острый бронхит (простой) - острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.
Симптомы острого бронхита
При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной - 10 дней и более. Основной симптом бронхита - кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем - влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.
В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.
Острый бронхиолит - острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже - аденовирусы, ещё реже - микоплазмы и хламидии.
Клиническая картина острого бронхиолита
Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции - до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации - рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.
Осложнения могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение Р а С0 2 , развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.
Лабораторные и инструментальные исследования
При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Р а 0 2 и Р а С0 2 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.
Острый обструктивный бронхит - острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.
Клиническая картина острого обструктивного бронхита
Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже - на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне - эозинофилия.
Диагностика
Чаще всего острый бронхит необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.
При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.
Острый бронхит (ОБ) это заболевание, которое возникает чаще всего остро или подостро и связано с внедрением в организм человека вирусного агента. Ведущим симптомом острого бронхита является кашель, длящийся не более 2-3 недель, при этом сопутствуют ему и симптомы верхних дыхательных путей.
Диагностические критерии острого бронхита
- Остро возникший кашель, который длится до 14 дней;
- Отделение мокроты на фоне кашля;
- Свистящие хрипы;
- Одышка и дискомфорт в грудной клетке.
Патогенетические моменты
Патогенез острого бронхита подразделяется на несколько стадий:
- Острая стадия. Во время развития данной стадии происходит активное внедрение возбудителя в эпителиальные клетки и слизистую оболочку дыхательного тракта. При этом происходит активация воспаления и биогенных веществ, способствующих этой активации. На данном этапе заболевания возникают: лихорадка, боли в мышцах, слабость, недомогание;
- Затяжная стадия. В этой стадии формируется гиперчувствительность эпителия бронхиального дерева. Однако существуют и иные представления о проходящих в это время процессах. Говорят о нарушении взаимодействия между адренергической и холинергической системами. Повышенная чувствительность дыхательных путей длится около 1-3 недель и проявляется кашлем с сухими хрипами.
Развитие острого бронхита обусловлено следующими патофизиологическими реакциями и механизмами:
- Изменение возможности фильтрации воздуха при вдохе;
- Нарушение физических факторов защиты;
- Изменение в худшую сторону терморегуляции и механизмов увлажнения воздуха;
- Нарушения транспорта мокроты при помощи мерцательного эпителия дыхательных путей.
Эти изменения приводят к нарушению вязкости мокроты и снижению содержания сульфатов и лизоцима.
Кроме всего выше описанного на воспалительный процесс в бронхах существенное влияние оказывают нарушения функционирования сосудов, поскольку именно через сосуды патогенные микроорганизмы попадают в организм человека.
К примеру, вирус гриппа обладает тропностью к слизистой оболочке бронхиального дерева. Он повреждает её в процессе своей жизнедеятельности. Выделяют катаральную, отёчную и гнойную форму повреждения слизистой оболочки.
Эпидемиологические аспекты
Чаще всего острый бронхит развивается во время подъёма заболеваемости вирусом гриппа, а также скрывается под маской какого-либо иного респираторного заболевания острого течения. Пики заболеваемости в основном приходятся на конец декабря - начало марта.
Предрасполагающие факторы и факторы риска
Из этих факторов можно выделить следующие:
- Аллергические болезни;
- Иммунодефицитные состояния и пожилой возраст;
- Гипертрофия нёбных и глоточных миндалин;
- Курение и переохлаждение;
- Детский возраст и воздействие воздушных поллютантов;
- Очаги хронической инфекции.
Причины возникновения ОБ
Большая часть всех случаев бронхита относится к вирусным. Главными виновниками заболевания считаются вирусы гриппа А и В, РС-вируса, парагриппа, аденовирус, коронавирус, риновирусы. Из бактерия стоит выделить микоплазму, моракселлу, стрептококк, гемофилюс.
Классификация
По этиологии ОБ различают вирусный и бактериальный, токсический и ожоговый
Симптомы острого бронхита
Симптомы ОБ неспецифичны, то есть и при других заболеваниях могут возникнуть такие же клинические признаки. Начало ОБ начинается с лёгкого першения в горле, к которому присоединяется дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель. При этом происходит повышение температуры тела до су3бфебрильных или же фебрильных цифр. Спустя несколько дней кашель из сухого превращается во влажный, то есть начинает отходить мокрота.
Диагностика
Прежде всего необходимо исключить более тяжёлые заболевания. Диагноз эмпирический, или предварительный выставляется на основе исключения иных патологических состояний.
Выставляется при возникновении острого кашля, который длится не более трёх недель. При этом у пациента не должно быть хронических заболеваний лёгких и дыхательных путей в целом. Поэтому чаще всего острый бронхит является диагнозом исключения.
Лабораторная диагностика
Сначала проводят общий анализ крови - специфических изменений в результатах не наблюдается. Здесь присутствует лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При бактериальной этиологии проводят бактериологические и бактериоскопические исследования мокроты.
Инструментальные и дополнительные методы исследования
Рентгенографию лёгких проводят лишь в том случае, если подозревается пневмония или более тяжёлые формы легочной патологии. При отсутствии необходимости иные исследования не проводят.
При каких состояниях может возникать кашель?
Нередко появляется при стекании по задней стенке глотки слизи из носоглотки. Кроме того сухой надсадный кашель появляется при применении лекарственных средств некоторых групп. Возникновение кашля может говорить о постоянном забросе желудочного содержимого в дыхательные пути, а это уже гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Бронхиальная астма сопровождается кашлем.
Дифференцировать острый бронхит необходимо от:
- синусита;
- бронхиальной астмы;
- ГЭРБ.
Причины длительного кашля
Несомненно, это заболевания дыхательной системы, которые мы уже затронули. Однако существуют и другие причины:
- Заболевания сердца и сосудов – сердечная недостаточность, приём некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы);
- Заболевания соединительной ткани –влияние лекарственных препаратов, фиброзирующий альвеолит;
- Курение;
- Профессиональные заболевания – асбестоз, «лёгкое фермера», профессиональная бронхиальная астма;
- Аллергические заболевания – бронхиальная астма, при которой возникает одышка, увеличивается отделение мокроты. Если мокрота гнойная, необходимо провести дифференциальную диагностику с , васкулитом, эозинофильной пневмонией.
Когда стоит проконсультироваться у специалиста?
При сохранении во время проведения этиотропного лечения необходимо проконсультироваться у:
- пульмонолога, дабы исключить пневмонию;
- гастроэнтеролога, чтобы не пропустить ГЭРБ;
- для исключении патологии ЛОР-органов стоит обратиться к оторинолярингологу.
Ранняя дифференциальная диагностика острого бронхита и пневмонии
Этот вопрос является достаточно принципиальным, поскольку прогноз и лечение этих заболеваний в корне отличаются друг от друга. К примеру, при пневмонии лечение обычно антибактериальное, а при ОБ - противовирусное. Своевременная постановка того или иного диагноза приведёт к успешному лечению намного быстрее, чем постановка диагноза запоздалая.
При появлении гнойной мокроты у 1 пациента из 10 диагностируется пневмония.
