Признаки остеомаляции. Синдром остеомаляции костей: что нужно знать эндокринологам

Остеомаляция – это заболевание костной ткани, связанное с нарушением минерализации. Данный термин применяется только к взрослым, у детей подобное состояние называют рахитом. Процесс системный, т.е. все кости в организме размягчаются и становятся избыточно гибкими.

Когда-то остеомаляция считалась редким, казуистическим заболеванием. Однако, благодаря существенному изменению условий жизни современного человека, каждый десятый человек в той или иной степени страдает этой патологией, и это в 90% случаев женщины.

Нарушение минерализации у детей в ряде случаев просто перерастает в остеомаляцию у взрослых, но это лишь небольшая часть в структуре заболеваемости по данной патологии.

Основной причиной, как правило, является дефицит витаминов группы Д.

Авитаминоз такого рода может быть вызван самыми разными причинами – операциями на кишечнике и желудке, панкреатитом, гастритами, системными заболеваниями соединительной ткани (муковисцидоз, например) и т.д.

Для того чтобы кость нормально насыщалась кальцием и фосфором, необходимо высокое содержание солей этих элементов во внеклеточной жидкости, при достаточном уровне щелочной фосфотазы. Кроме этого, нужно чтобы почки при пассаже крови через них активно всасывали кальций и фосфор (были здоровыми).

Таким образом, существует сразу несколько потенциальных причин остеомаляции:

• Дефицит кальция, или кальципеническая форма остеомаляции. Обычно это приобретённая проблема, связанная с нарушениями в обмене витамина Д, чаще всего – нарушения всасывания. Причиной являются операции по удалению элементов желудочно-кишечного тракта, гепатиты, болезнь Крона и т.п.;
• Дефицит фосфора, т.е. фосфопеническая форма заболевания. Развивается при заболеваниях почек, погрешностях в меню и токсическом поражении кишечника;
• Хронический почечный канальцевый ацидоз и другие заболевания почек (нефриты).

Фотогалерея: причины остеомаляции

Остеомаляция особенно часто развивается на фоне загрязнения окружающей среды солями тяжёлых металлов, при неумеренных диетах и приёме некоторых лекарственных препаратов.

Основные симптомы

В зависимости от выраженности процесса, принято выделять манифестную и бессимптомную остеомаляцию.

Манифестная форма сопровождается постоянными жалобами на боли в костях, общую слабость. Болезненность возникает и при ощупывании зон проекций костей. Больше всего болят кости таза, пятки, крестец, а также рёбра и голень. Словом, болят те кости, на которые падает максимальная рутинная нагрузка.

Боль усиливается при повышении нагрузки, кости деформируются, ломаются. Характерны надрывы надкостницы (что сопровождается постоянными тянущими болями).

Процесс приводит к тому, что переломы могут возникать даже при незначительных нагрузках, например – при ходьбе.

Больные с манифестной формой остеомаляции передвигаются особой «утиной» походкой, раскачиваясь из стороны в сторону при ходьбе.

Кости искривляются под напряжением, что приводит к разнообразным патологическим изгибам позвоночника, деформации грудной клетки и тазовых костей.

Надкостница травмируется постоянно, как правило, это кости таза, бёдер и запястья.

Диагностика

Заболевание диагностируют на основании опроса, данных лабораторных и инструментальных методов.

Врач обращает внимание на наличие переломов в анамнезе, не связанных с серьёзными травмами. При пальпации выявляют болезненность костей, оценивают деформацию позвоночника, таза и деформацию грудной клетки, атрофию мышц.

Лабораторные данные помогают определить тип патологии. При сниженном кальцидиоле и увеличенном паратогормоне, заболевание связывают именно с дефицитом витамина Д. Если в крови мало фосфатов – проблема в первичной потере фосфатов, возможен синдром Фанконе.

При высоком уровне соединений хлора и низком фосфатов – это, скорее всего, канальцевый ацидоз.

Если же все показатели в норме, то речь может идти об аксиальной остеомаляции и/или несовершенном фибриногенезе (генетические дефекты).

На рентгене врач видит расширение спинномозгового канала, наряду с утончённой надкостницей. Позвонки принимают вид «рыбьих позвонков», т.е. тела их становятся двояковогнутыми, а диски – увеличенными.

Кроме этого, на рентгене видны псевдопереломы, а также истончение и рассасывание фаланг пальцев и других мелких костей.

Для того чтобы отличить остеомаляцию от остеопороза врач может назначить денситометрию (определение плотности костной ткани), монофотонную абсорбциометрию (позволяет определить концентрацию фосфора и кальция в кости).

Фотогалерея: методы диагностики остеомаляции

Лечение остеомаляции

Кальцитриол или витамин Д может назначаться при остеомаляции

Необходимо в первую очередь устранить дефицит витаминов группы Д, а также фосфора и кальция. Без этого все дальнейшие лечебные мероприятия никаких положительных эффектов не принесут.

Для этого назначают внутримышечные инъекции метаболитов витамина Д – кальцитриола и/или альфакальцидиола. Параллельно назначаются и препараты Per os. Дозы средств подбираются индивидуально, исходя из клинической ситуации и массы пациента.

Приём витаминов и коррекция диеты в большинстве случаев не являются достаточными для лечения остеомаляции.

Если не устранить причину нарушения всасывания, не нормализовать обмен и т.п., то эффекта от лечения может и не быть. Например — для коррекции уровня кальция, при нарушении всасывания, вводят растворы кальция внутривенно.

Остеомаляция, в большей части случаев, процесс хронический, поэтому и лечение этого процесса рекомендуется пожизненно.

Кроме витаминов группы Д, назначаются витамин В и С, которые усиливают их действие.

Остеомаляцию не стоит путать с остеопенией или остеопорозом – это совершенно разные процессы, и лечатся абсолютно разными препаратами.

Видео о лечении заболевания

Диета при остеомаляции

Молочные продукты богаты кальцием — это основа лечения остеомаляции

Продукты должны содержать кальций и фосфор в избытке. Рекомендуются молочные продукты: молоко (при переносимости), кефир, ряженка, творог и сыр.

Из рыбы лучше морские и проходные виды – лосось, сельдь, сардина, форель, макрель.

Желательно употреблять в пищу говяжью печень и печень трески.

Морская рыба — источник фосфора

Яйца – прекрасный источник кальций (в т.ч.), поэтому старайтесь их употреблять всмятку, а также как компонент блюд и салатов. Все вторые блюда желательно приправлять петрушкой, кинзой. Показаны блюда из капусты, тыквы и кабачков, включая овощные соки. Грибы желательно употреблять лесные – опята, маслята, сыроежки и боровики.

Известно, что витамин Д3 вырабатывается при воздействии ультрафиолета на кожу. Показаны прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны.

В быту необходимо учитывать высокий риск переломов, особенно у пожилых пациентов с тяжкими формами остеомаляции:

• Уберите или смягчите все острые углы в помещении;
• Все лестницы в доме должны быть с перилами;
• Необходимо смонтировать дополнительные точки фиксации в туалете и ванной комнате (поручни, выступы);
• Освещение в помещении должно быть равномерным и достаточно интенсивным, чтобы больной не споткнулся о препятствие;
• Необходимо следить за уровнем зрения больного, вовремя приобретать очки и другие сопутствующие мероприятия.

Пожилым людям с остеомаляцией требуется особый уход и соблюдение мер предосторожности

Если больной принимает все показанные препараты, соблюдает режим и правильно питается, в большей части случаев удаётся нейтрализовать развитие патологического процесса.

Если остеомаляция, тем не менее, прогрессирует – может быть показано оперативное лечение особенно опасных деформаций. Вне зависимости от успешности операции, все элементы лечения сохраняются пожизненно.

Как показывает практика, у дисциплинированных пациентов, своевременно и в полном объёме выполняющих рекомендации травматолога, процессы остеомаляции регрессируют, исчезает боль и (в ряде случаев) наблюдается излечение от анатомических дефектов.

Остеомаляция классифицируется как системное заболевание организма, которое развивается вследствие недостаточной минерализации костной ткани. Это заболевание тождественно детскому рахиту.

Остеомаляция, или взрослый рахит

В народе эту болезнь называют взрослым рахитом. Диагностируется лабораторным путем на основе нехватки витамина D, солей кальция и фосфора. Заболеванию чаще подвергаются женщины разного возраста. Различают рахит полового созревания, климактерическую и старческую остеомаляцию. Остеомаляция может поражать организм беременной женщины и проявляться ощущением боли в области таза и прилегающих костей. По разрешению беременности и проведению курса лечения часто наступает выздоровление. Причиной развития снижения минерализации костной ткани также может быть затяжное лечение заболевания почек, сопровождающееся сверхнормативным выведением из организма кальция.

Симптомы

Болезнь может протекать бессимптомно или сопровождаться неопределенными болями в области спины, бедер, реже - грудной клетки и плечевых суставов. Сопутствующая слабость мышц приводит к появлению так называемой утиной походки, а физическая нагрузка - к усилению болевых ощущений. Частый спутник остеомаляции - переломы.

На ранних стадиях заболевания внешние видимые изменения отсутствуют. В более поздних наблюдается незначительное искривление ног в коленных суставах (при сомкнутых стопах) или в стопах (при сомкнутых коленях), а также воронкообразная деформация грудной клетки. Климактерическая остеомаляция характеризуется кифозом, укорочением тела. При старческой форме заболевания чаще поражается позвоночник, появляется походка как при болезни Паркинсона - мелкими шажками, затруднено движение вниз-вверх по лестнице. Полная неподвижность при развитии остеомаляции констатирована в очень редких случаях.

Лечение

При своевременном обращении к врачу, правильной постановке диагноза и назначении эффективного лечения достигается хороший положительный результат. В основе лечения остеомаляции должна лежать полноценная диета, употребление витамина D. Врач с учетом клинической формы проявления заболевания назначит прием препаратов кальция, фосфора. Длительность их приема будет зависеть от тяжести поражения и характера течения болезни. Такие физпроцедуры, как массаж, лечебная гимнастика, а также ультрафиолетовое облучение облегчат состояние больного и будут способствовать скорейшему выздоровлению. Если деформация конечностей достигла критического уровня, прибегают к оперативному лечению в сочетатании с мероприятиями, нормализующими минеральный обмен. Беременным женщинам показано кесарево сечение, а в период лактации - переход на искусственное вскармливание новорожденного.

К патологиям опорно-двигательного аппарата относится остеомаляция. Это состояние, которое характеризуется снижением прочности кости на фоне недостаточной минерализации. При отсутствии должного лечения данная патология приводит к нарушению походки и изменению формы позвоночника.

Размягчение костной ткани

Остеомаляция у детей и взрослых - частое явление. Это системная патология. В процесс вовлекаются различные участки тела. У человека за минерализацию костей отвечают кальций и фосфор. У детей и взрослых благоприятно влияет на развитие ткани витамин D. Синдром остеомаляции чаще всего наблюдается у пожилых людей и в юном возрасте.

Женщины страдают данным недугом гораздо чаще мужчин. Обусловлено это различным гормональным фоном. В детском возрасте чаще всего размягчаются кости верхних и нижних конечностей. Признаки остеомаляции часто появляются во время вынашивания ребенка. В этом случае в процесс вовлекаются тазовые кости. В пожилом возрасте поражаются позвонки.

Известны следующие формы остеомаляции:

• детская;
• юношеская;
• климактерическая;
• старческая;
• гестационная.

Очень опасно поражение черепа, так как любая травма может стать причиной перелома и повреждения головного мозга.

Данную патологию не нужно путать с . В последнем случае кости становятся более хрупкими за счет уменьшения объема матрикса и увеличения пористости ткани.

Основные этиологические факторы

Остеомаляция у взрослых и детей обусловлена несколькими причинами. Основными этиологическими факторами являются:

• нехватка витаминов в организме;
• нарушение функции почек;
• цирроз печени;
• врожденные пороки развития;
• хронические заболевания кишечника и печени;
• патология щитовидной железы;
• соблюдение вегетарианской диеты;
• неконтролируемый прием противосудорожных лекарств;
• усиленная функция паращитовидных желез.

Не всегда причину удается выявить. В данном случае ставится диагноз остеомаляции неясного генеза. К факторам риска развития этой патологии относятся:

• беременность;
• неправильное питание;
• гиподинамия;
• нарушение менструального цикла;
• алкоголизм;
• регулярное употребление кофеина.

Остеомаляция бывает кальципенической и фосфоропенической.

Нехватка кальция бывает обусловлена недостатком витамина D, нарушением его всасывания в кишечнике или усиленным выведением почками. Гиповитаминоз часто наблюдается у ослабленных людей, которые не получают нужного количества солнечного света.

В группу риска входят веганы и вегетарианцы. Симптомы остеомаляции могут появляться у людей, в чьем рационе отсутствуют продукты, богатые кальцием. К ним относятся:

• творог;
• йогурт;
• брынза;
• молоко;
• скумбрия;
• мороженое;
• сгущенное молоко;
• шоколад;
• черный хлеб;
• бобовые;
• орехи;
• укроп;
• сливки.

Вымыванию кальция и нарушению минерализации костей способствуют:

• избыток в меню колбасных изделий;
• пристрастие к кофе и алкоголю;
• питье газированной воды;
• курение;
• лактазная недостаточность;
• гиперпаратиреоз;
• панкреатит;
• нефрит;
• прием мочегонных препаратов.

Появление симптомов остеомаляции во время беременности и лактации обусловлено повышенной потребностью организма в кальции, а также гормональной перестройкой.

Фосфоропеническая форма данной патологии чаще всего связана с гиперпаратиреозом и патологией почек. В группу риска входят люди, не употребляющую богатую фосфором пищу. Данный элемент содержится в рыбе, морепродуктах, крупах, бобовых, шпинате, орехах, молоке, яйцах, грибах и икре.

Проявления размягчения костной ткани

Данная патология развивается медленно. До появления первых жалоб могут пройти годы. При остеомаляции наблюдаются следующие симптомы:

• боль в покое и при нагрузке;
• снижение мышечного тонуса;
• гипотрофия мышц;
• трудности во время движений;
• парестезии.

Нередко у больных людей возникают патологические переломы. Если лечение не проводится, то наблюдается ограничение движений. Конечности деформируются. Иногда наблюдаются признаки поражения грудной клетки. В этом случае нужно исключить рахит. Наиболее ранним признаком остеомаляции является повышенная чувствительность костей к давлению извне.

Некоторые больные не могут нормально поднять и раздвинуть ноги. При размягчении костной ткани часто нарушается чувствительность. Возникают парестезии. Появляется чувство ползания мурашек или покалывание. При прогрессировании патологии состояние человека ухудшается. Боль становится сильнее. Она возникает не только во время нагрузки, но и в покое.

В запущенных случаях кости деформируются. У детей часто выявляется воронкообразная грудная клетка. Это может повлечь за собой смещение или сдавливание органов средостения. У детей чаще всего размягчаются трубчатые кости ног. Последние приобретают форму. К основным симптомам остеомаляции присоединяются признаки недостатка в организме кальция. К ним относятся:

• ломкость ногтей;
• сухость кожи;
• шелушение;
• нервозность;
• слабость;
• быстрая утомляемость во время работы;
• поражение глаз по типу катаракты;
• кровоточивость десен;
• разрушение зубов;
• боль в мышцах и суставах;
• судороги.

При фосфоропенической остеомаляции наблюдаются такие симптомы, как снижение аппетита, апатия, депрессия и общее недомогание. При данной патологии снижается иммунитет. Такие люди часто болеют.

Заболевание у беременных и кормящих

Очень часто остеомаляции развивается у молодых женщин при повторном вынашивании ребенка. В процесс вовлекаются тазовые и бедренные кости, а также позвоночник. Основными симптомами являются:

В тяжелых случаях развивается паралич. Поражение костей таза затрудняет естественные роды. В данном случае может потребоваться кесарево сечение. После рождения малыша возможны остаточные явления. При правильном лечении симптомы исчезают. Иногда признаки размягчения костной ткани на рентгеновском снимке обнаруживаются во время климактерического периода.

Поражается преимущественно позвоночник. Развивается кифоз грудного отдела. У больных женщин опускается голова. Они выглядят сутулыми. Уменьшается длина туловища за счет поражения позвоночника. В сидячем положении больные люди выглядят низкими. Фото таких людей видел не каждый.

Лечебная тактика

До лечения обязательно проводится диагностика. Понадобятся:

• рентгенография;
• пальпация;
• общие клинические анализы;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография.

На снимках определяются признаки остеопороза (в раннюю стадию) и пластическая деформация (в позднюю стадию). Лечение остеомаляции включает в себя:

• прием препаратов кальция и фосфора;
• соблюдение диеты;
• прием витамина D;
• гимнастику;
• физиопроцедуры;
• повышение двигательной активности.

Если консервативное лечение на протяжении 1–1,5 лет не дает результатов и имеются признаки деформации костей, то требуется хирургическое вмешательство.

Для минерализации тканей применяются комплексные и монопрепараты. Могут назначаться Кальция глюконат, Кальция цитрат, Кальция карбонат, Кальций-Д3 Никомед, Компливит Кальций Д3 и .

Больным нужно вылечить имеющиеся заболевания кишечника, печени, поджелудочной и паращитовидной желез. Дополнительно назначаются поливитамины Мульти-Табс Интенсив. Если во время вынашивания ребенка консервативная терапия не помогает, то может ставиться вопрос о прерывании беременности.

Профилактические меры

Специфическая профилактика остеомаляции не разработана. Чтобы снизить риск развития этой патологии, необходимо:

• отказаться от курения и алкоголя;
• заниматься спортом;
• больше двигаться;
• ограничить потребление кофе, газированной воды и колбасных изделий;
• регулярно употреблять продукты, богатые кальцием и фосфором;
• предупреждать заболевания почек, печени и поджелудочной железы;
• следить за гормональным фоном;
• принимать поливитамины;
• использовать лекарства только по назначению врача.

Суточная норма потребления кальция составляет 400–1200 мг в зависимости от возраста. Фосфора требуется 1200 мг ежедневно. Таким образом, размягчение костей является опасной патологией. Самолечение или игнорирование симптомов может стать причиной деформации костей, частых переломов и других осложнений.

Остеомаляция - это заболевание, которое начинает прогрессировать вследствие нарушения минерализации костных тканей. Как результат, происходит патологическое размягчение костей. Недуг по своей этиологии и клинике напоминает такую болезнь, как рахит у детей, который происходит из-за гиповитаминоза D3.

У детей данная патология приводит к размягчению родничков. Состояние крайне опасное, так как в результате его прогрессирования череп постепенно размягчается и деформируется.

Причины

Было проведено огромное количество клинических исследований, в ходе которых учёные пытались определить, почему же у человека происходит размягчение структуры костей и развивается остеомаляция. Было установлено, что данная патология является генерализованной. Это говорит о том, что нарушения минерального обмена происходят по всему организму, но чаще всего патологический процесс локализуется в костях. Точных причин развития патологии на сегодняшний день так и не выявлено.

Основные этиологические факторы развития остеомаляции:

• алиментарные причины. Сюда относят дефицит витамина Д, фосфорной кислоты и кальция. В медицине также бывали случаи, когда остеомаляция развивалась во время диеты;
• изменение гормонального фона;
• дегенеративно-дистрофические недуги – частая причина развития остеомаляции;
• низкий уровень витамина Д3 и кальция в организме.

Все указанные причины приводят к прогрессированию остеомаляции. Важно помнить, что чем раньше будет выявлено заболевание, тем проще будет провести его лечение. Особенно это касается маленьких детей.

Симптоматика у взрослых

Клиницисты выделяют 4 формы остеомаляции:

• пуэральная. При этой форме недуг поражает структуры позвонков. Как результат, позвоночник искривляется со смещением в боковой плоскости, а также происходит уплощение физиологических кифозов и лордозов;
• рахитическая. Возникает эта форма недуга у детей, у которых началось половое созревание. У пациента отмечается анатомическая деформация грудного отдела, боковая деформация позвоночного столба, кифоз в грудном отделе. Также наблюдаются характерные схваткообразные спазмы мышц. Человек начинает ходить маленькими шагами;
• климактерическая. Форма возникает у женщин во время из-за недостатка эстрогенов. У женщин укорачивается поясничный отдел позвоночника. Это может привести к изменению роста. Внешний вид женщины изменяется, и в медицинских кругах его называют «сидячий карлик». По мере прогрессирования недуга проявляются и другие симптомы. Так, у женщины появляется «перемежающая походка». Из-за этого пациентке очень сложно подниматься по ступенькам (характерный симптом). Такая форма недуга часто сопровождается многочисленными переломами из-за хрупкости костей;
• старческая форма остеомаляции. Данное состояние у человека прогрессирует вследствие возникновения множественных дефектов метаболизма.

Симптоматика у детей

Основные симптомы недуга у детей:

• присутствие зон Лоозера. Это небольшие зоны, на которых выражено снижение плотности костной ткани;
• синдром Милькмана. Его характерной чертой является дефицит кальция в костях;
• при симптоме Ренуара на рентгенологическом снимке отчётливо видна декальцинация костей;
• деформирование таза по типу «туз червей» – уплощение книзу и расширение кверху. Это характерный симптом патологии.

Зоны Лоозера - это специфический симптом, который проявляется у детей. В костях образуются участки просветления, которые на снимках видны в виде трещин, полосок, а также клиньев.

Диагностика

При подозрении на остеомаляцию следует незамедлительно обратиться к квалифицированному специалисту для проведения тщательной диагностики и назначения корректного курса лечения. Диагностические мероприятия как у взрослых, так и у детей одинаковы, и включают в себя:

• лабораторное исследование (важно установить уровень щелочной фосфотазы);
• рентгенологическое исследование;
• биопсия костной ткани в месте локализации зон Лоозера;
• при необходимости могут дополнительно назначить КТ (более часто используется для диагностики недуга у детей).

Лечение

В первую очередь следует незамедлительно заняться устранением дефицита витамина Д, фосфора и кальция, так как без этого дальнейшее лечение будет просто неэффективным.

Пациентам назначают медикаментозное лечение:

• витамин Д. В/м вводится кальцитриол или альфакальцидиол;
• также показано принимать перорально витаминные и минеральные комплексы. Детям назначают витамин Д3 в каплях;
• обязательно назначаются витамины группы В и витамин С, которые усиливают всасывание витамина Д3, тем самым повышая эффективность лечения.

Лечение болезни происходит довольно длительное время и требует не малых усилий. Если проводить лечение не своевременно, то недуг может перейти в хроническую форму. Заниматься лечением остеомаляции самостоятельно нельзя ни в коем случае. При подозрении на развитие данного недуга необходимо посетить квалифицированного специалиста, который сможет назначить корректный курс лечения.

Диета

Во время лечения заболевания важно придерживаться специальной диеты. В первую очередь она должна включать продукты, богатые кальцием и витамином D. Питание при остеомаляции должно быть дробным.

В рацион питания необходимо включить:

• фрукты;
• овощи;
• кисломолочные продукты (молоко коровье или козье, творог обезжиренный, йогурт, ряженку, кефир);
• хлеб пшеничный;
• зелень (базилик, капуста брокколи, кинза, петрушка и укроп);
• мясо (приготовленное на пару);
• рыбу;
• твёрдые сыры (несколько ломтиков в день);
• сардины;
• помидоры;
• фасоль;
• печень;
• яйца;
• тыкву;
• кабачки;
• грибы (опята, маслята);

Нужно ограничить употребление:

• соли;
• мяса в большом количестве.

Запрещены к употреблению:

• алкоголь;
• крепкий чай;
• кофе;
• газированные напитки;
• энергетические напитки.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Гиперпаратиреоз – хроническая патология околощитовидных желез, прогрессирующая вследствие возникновения опухолей или усиленного разрастания их тканей. Патология характеризуется повышенным продуцированием паратгормона, влияющего на кальциевый обмен. Избыточное его содержание в крови становится причиной того, что из костей вымывается кальций, а это, в свою очередь, приводит к тяжёлым осложнениям.

Плоскостопие – это такого рода деформация области стопы, при которой понижению подлежат ее своды, в результате чего происходит полная утрата свойственных им амортизирующих и рессорных функций. Плоскостопие, симптомы которого заключаются в таких основных проявлениях, как боль в области икроножных мышц и ощущение скованности в них, повышенная утомляемость при ходьбе и длительном стоянии, усиление болевых ощущений в ногах к завершению дня и пр., является самым распространенным заболеванием, поражающим стопы.

Остеомаляция у взрослых (методические рекомендации)

Остеомаляция - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся избыточным накоплением неминерализованного остеоида и несоответствием между протекающим с нормальной скоростью образованием белкового матрикса и его минерализацией. В отличие от остеопороза, другой метаболической остеопатии, при остеомаляции на первый план выступает избыточное накопление неминерализованного остеоида.

Остеомаляция у взрослых на протяжении многих лет считалась редкой патологией. Ситуация изменилась, как считает большинство исследователей, с 1964 года, когда появилось много работ, отмечающих рост числа больных с этой патологией. Сегодня среди обследуемых больных с клинико-рентгенологическим диагнозом системного остеопороза пациенты с гистологическим подтверждением остеомаляции составляют 14 % - 16,9 %. Увеличение числа больных остеомаляцией происходит несмотря на принятие мер, способствующих почти полной ликвидации в развитых странах эндемического рахита, являющегося педиатрическим эквивалентом остеомаляции. Высокая частота рахита у детей, получавших с профилактической целью витамин Д, свидетельствует, что причина заболевания лежит в генетическом дефекте. Генетически обусловленная остеомаляция может клинически впервые проявиться и во взрослом состоянии. В этих ситуациях генетический дефект, по мнению исследователей, только длительно нивелируется за счет действия компенсаторных механизмов. В то же время, сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что длительное неблагоприятное воздействие факторов внешней среды может у взрослых стать причиной остеомаляции и без предшествующих генетических дефектов.

В процессе формирования костной ткани (в том числе и у взрослых) для нормальной минерализации остеоида необходимо адекватное содержание в сыворотке крови кальция и фосфора. Нарушение процесса минерализации происходит при снижении уровня кальция ниже 2,25 мМоль/л и фосфора - 0,65 мМоль/л. Содержание кальция во внеклеточной жидкости зависит от его всасывания в кишечнике, баланса между включением кальция в неорганическую фазу кости и ее обменом "кость - кровь", реабсорбции кальция и фосфора в почках. Нарушение любого из перечисленных процессов может привести к развитию остеомаляции. В зависимости от того, что нарушается первично (гомеостаз кальция или фосфора), различают кальципеническую или фосфопеническую формы остеомаляции.

Фосфопеническая форма остеомаляции.

Причины гипофосфатемии:

а) нарушение реабсорбции фосфора в почечных канальцах;

б) алиментарная недостаточность фосфатов.

Так как транспорт фосфата через мембрану почечных канальцев контролируется на разных участках различными генами, то выделяют следующие типы наследственных расстройств обмена фосфора:

а) сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия (нарушение транспорта фосфора на участке, контролируемом геном, сцепленным с Х-хромосомой);

б) аутосомно-доминантное гипофосфатемическое поражение костей (нарушение реабсорбции фосфора на участке нефрона, контролируемом аутосомным локусом);

в) синдром Фанкони (нарушение транспорта фосфора сочетается с нарушением транспорта аминокислот, глюкозы);

г) Д-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция взрослых (клинически проявляется только в возрасте 40-50 лет и, как и синдром Фанкони, может быть результатом не только наследственных дефектов, но и приобретенной).

Наследуемые формы проявляются в детском возрасте в виде рахита, но патология сохраняется и у взрослых людей в виде остеомаляции.

Причиной приобретенной фосфопенической остеомаляции может стать бедность пищи фосфатами, действие различных токсических веществ, или наличие опухоли, выделяющей вещества, нарушающие трансэпителиальный транспорт фосфора.

Кальципеническая форма остеомаляции.

Причины гипокальциемии:

а) нарушение метаболизма витамина Д;

б) дефицит алиментарного кальция;

Нарушение метаболизма витамина Д может быть как врожденным, так и приобретенным. Различают 2 наследуемые формы кальципенической формы остеомаляции:

а) аутосомно-рецессивная зависимость от витамина Д I типа (наследуется дефект превращения 25-ОН-Д3 в 1,25-(ОН)2-Д3;

б) витамин Д-зависимая остеомаляция II типа (наследуется резистентность органов-мишеней 1,25-(ОН)2 -Д3).

Гораздо чаще у взрослых нарушение метаболизма витамина Д, а значит и гомеостаза кальция, является приобретенным. Так, нарушение кишечно-печеночной циркуляции 25-ОН-Д3, образующегося в печени, становится причиной кальципенической остеомаляции при биллиарном циррозе печени, после операций на желудке, кишечнике, болезни Крона, при хроническом панкреатите, холецистите. Причиной этой формы остеомаляции может стать также длительный прием противосудорожных препаратов, которые способствуют синтезу ферментов, инактивирующих в печени витамин Д и его метаболит 25-ОН-Д3. При этой форме остеомаляции необходимо учитывать и влияние внешней среды. Так, факторами риска развития кальципенической формы остеомаляции может стать недостаток ультрафиолетового облучения, вегетарианская пища, которые опосредованно индуцируют дефицит витамина Д. Хорошо известна эпидемия остеомаляции в конце первой мировой войны в Германии, связанная с возвращением к вегетарианской пище. К факторам риска развития остеомаляции относится употребление в пищу пресного хлеба. Именно этой особенностью диеты объясняется высокая частота остеомаляции у лиц азиатского происхождения, живущих в Англии. У некоторых женщин фактором риска может стать беременность и особенно лактация, так как в эти периоды возрастает потребность организма в витамине Д. Все чаще причиной остеомаляции становится загрязнение окружающей среды продуктами химического производства. Так, например, алюминий оказывает влияние на кристаллы гидроксиапатита, угнетая минерализацию остеоида. Аналогичные нарушения минерализации могут иметь место и при воздействии других химических элементов. Поэтому сегодня остеомаляция нередко рассматривается как многофакторное заболевание.

Клинико-рентгенологическое проявление остеомаляции.

Клиническое проявление заболевания определяется изменениями, происходящими в костной ткани и мышцах. Увеличение содержания остеоида или полное замещение им нормальной костной ткани вызывает не только снижение ее прочностных свойств и деформации, но и растяжение и надрывы надкостницы. В этой ситуации обычное физическое напряжение, ходьба могут стать причиной перелома кости. Переломы, растяжение и надрывы надкостницы сопровождаются болью, которая может носить как постоянный, так и непостоянный характер. При остеомаляции боль чаще всего локализуется в пяточных костях, бедренных, костях голени, ребрах или в зонах переломов. Боль усиливается при ходьбе, физических нагрузках, но в ряде случаев ее интенсивность сохраняется и в покое.

Одной из особенностей клинического проявления остеомаляции является выраженная мышечная слабость, обусловленная внутриклеточным недостатком (в зависимости от формы заболевания) кальция или фосфора. Именно вовлечение в патологический процесс мышечной ткани вносит свою лепту в сохранение болевого синдрома в покое. Мышечная слабость определяет также нарушение походки: она раскачивающаяся. Нередко походка при остеомаляции описывается как "ватная". У больных с гипофосфатемией болевой синдром в некоторых случаях симулирует неврит.

Снижение механической прочности костной ткани, связанное с чрезмерным накоплением остеоидной ткани, способствует развитию деформаций костей скелета. Чаще это варусные и вальгусные деформации длинных костей, но могут быть и многоплоскостные. Усугубляются деформации наличием повторных переломов костей скелета, которые как и у детей, нередко захватывают один кортикальный слой, медленно срастаются и существуют годами. Перестроечные переломы чаще всего выявляются в диафизах и шейках бедренных костей, костях таза, пястных, плюсневых, большеберцовых. Их количество у отдельных больных может колебаться от одного до множественных.

На рентгенограммах длинных трубчатых костей при остеомаляции у взрослых отмечается расширение костномозгового канала, утолщение медиального кортикального слоя. На фоне снижения плотности тени кости в метафизах нередко выявляются поперечные, повышенной плотности, полосы. Также в метафизах могут встречаться участки мелкоячеистого структурного рисунка, которые чередуются с более плотными трабекулами по ходу силовых нагрузок, что расценивается как следствие множественных и на протяжении длительного времени переломов трабекул.

Так же, как и у детей, при остеомаляции у взрослых выявляется деформация костей таза. Тела позвонков могут иметь вид "двояковогнутых линз". Следует, однако, помнить, что эти особенности выявляются не всегда, и в ряде случаев переломы костей таза, тел позвонков или шейки бедра происходят на фоне остеопении и ничем не отличаются от таковых при системном остеопорозе. Поэтому у лиц старше 20 лет остеомаляция чаще всего требует проведения дифференциального диагноза с системным остеопорозом. Нарушение минерализации костей скелета до ее рентгенологического проявления может быть выявлено при неинвазивной количественной оценке содержания минералов в костях голени и предплечья с помощью монофотонной абсорбциометрии. При обращении к врачам почти в 80% случаев в костях предплечья и голени определяется достоверное снижение содержания минералов (BMD в г/см2). Причем снижение в костях голени оказывается более выраженным, чем в костях предплечья. У разных больных это снижение может колебаться от 10% до 70 % содержания минералов от возрастной нормы. Использование метода двуфотонной абсорбциометрии или двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) позволяет оценить нарушение минерализации в телах позвонков и шейках бедренных костей. При остеомаляции не найдено зависимости снижения содержания минералов от возраста, пола или формы остеомаляции . Степень остеопении также не может быть критерием дифференциальной диагностики остеомаляции и системного остеопороза. В то же время давность заболевания и отсутствие лечения отрицательно влияют на минеральную насыщенность костей скелета. Несмотря на то, что в основе остеомаляции лежит нарушение минерализации, существуют некоторые особенности клинико-рентгенологического проявления и биохимических отклонений при различных формах остеомаляции у взрослых.

При сцепленной с Х-хромосомой гипофосфатемической остеомаляции больные чаще всего низкорослые, крепкого телосложения, имеют разной степени выраженности варусные деформации нижних конечностей, которые формируются с началом ходьбы. Боли в костях нижних конечностей, таза и позвоночнике появляются в период бурного роста, во взрослом состоянии усиливаются при воздействии таких неблагоприятных факторов внешней среды как низкое содержание кальция и фосфора в пище, беременность, лактация. В биохимических анализах крови нормальные показатели кальция крови сочетаются с резким снижением фосфата и умеренным повышением активности щелочной фосфатазы. Уровень паратгормона, как правило, в пределах колебаний нормы, в редких случаях может быть его незначительное снижение. В биохимических анализах мочи выявляется значительное снижение тубулярной реабсорбции фосфора (возможно до 0), умеренное увеличение выделения гидроксипролина. Выделение кальция, фосфора, аминоазота при этой форме остеомаляции сохраняется в норме.

Эта форма остеомаляции в очень редких случаях может впервые клинически выявляться у взрослых старше 30 лет. При отсутствии вышеописанной клинической картины всегда отмечаются типичные биохимические отклонения, что позволяет поставить диагноз.

Д-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция с глицинурией харак теризуется генетическим дефектом тубулярной реабсорбции фосфора и глицина. Нередко описывается как "ренальная глицинурия и витамин Д-резистентная остеомаляция". Особенностью клинического проявления этой формы заболевания является наличие боли в голеностопных и коленных суставах, которое довольно рано выявляется и длительно остается единственным клиническим симптомом. По этой причине больные нередко годами наблюдаются и лечатся с диагнозом "полиартрит неясной этиологии". Такие характерные для остеомаляции симптомы как мышечная слабость, боли в ребрах, бочкообразная деформация грудной клетки выявляются в более поздние сроки. При этой форме заболевания ранняя диагностика возможна при биохимическом исследовании крови и мочи, так как низкий уровень фосфата крови, незначительное повышение активности щелочной фосфатазы, резкое снижение тубулярной реабсорбции фосфора в почках и повышенное выделение с мочой глицина и незначительное увеличение выделения аминоазота имеют место до клинического проявления болезни. Уровень паратгормона, как и при других формах фосфопенической остеомаляции, сохраняется в пределах нормы.

Аутосомно-доминантное гипофосфатемическое поражение костей скелета отличается от сцепленной с Х-хромосомой гипофосфатемической остеомаляции тем, что рахит в детстве у пациентов либо отсутствует, либо его проявление остается незамеченным из-за стертого течения. Первые жалобы на боли в костях возникают в возрасте 18-20 лет. В последующем появляется вальгусная деформация области коленных суставов, присоединяются перестроечные переломы костей таза, проксимальных отделов бедренных и других костей. Больные невысокого роста. Рентгенологически в этот период на фоне остеопении всех костей скелета выявляется значительное снижение высоты тел позвонков грудного и поясничного отделов. Из-за сходства рентгенологической картины эту форму остеомаляции чаще всего приходится дифференцировать с остеопорозом. Основанием для диагноза остеомаляции является наличие таких биохимических отклонений как снижение уровня фосфора крови и снижение его тубулярной реабсорбции. Уровень щелочной фосфатазы и выделение с мочой гидроксипролина могут быть незначительно увеличены. Остальные биохимические показатели сохраняются в норме. Важным для этой формы заболевания является гистоморфометрическое исследования биопсийного материала из крыла подвздошной кости, которое уже при первых обращениях позволяет выявить увеличение содержания неминерализованного остеоида.

При синдроме Фанкони поражение костей возникает вследствие значительной потери фосфора через почки из-за нарушения его реабсорбции. Ацидоз в почечных канальцах осложняет течение заболевания. Метаболизм витамина Д при этой форме остеомаляции может нарушаться вследствие аутосомно-рецессивной недостаточности витамина Д I-го типа. Однако, как показали исследования последних лет, возможны и неспецифические нарушения синтеза 1,25-(ОН)2 -Д3. В этих случаях нарушение гомеостаза фосфора носит вторичный характер. Изменения в костях при синдроме Фанкони поэтому могут быть следствием не только фосфопенической, но и кальципенической остеомаляции. Врожденные формы синдрома Фанкони проявляются в младенчестве или детстве. В таблице 3 представлены наиболее часто описанные из них. Клинически отмечается возбудимость, анорексия, отставание в психическом развитии, полиурия, бледность кожных покровов, пепельно-белокурые волосы, периферическая ретинопатия. Так как за исключением цистинурии продолжительность жизни у больных обычная, то патология у взрослых сохраняется как остеомаляция. Рентгенологические изменения, как и при других формах остеомаляции, - от легкой до тяжелой степени выраженности. В биохимических анализах крови отмечается нормальное или незначительно сниженное содержание кальция. Фосфор - от резкого снижения до незначительного, возможен даже его нормальный уровень. Щелочная фосфатаза всегда умеренно повышена. Уровень паратгормона в норме или повышен, уровень 25-ОН-Д3 и 1,25-(ОН)2 -Д3 в норме. В анализах мочи - постоянно генерализованная аминацидурия, снижена тубулярная реабсорбция фосфора.

Дифференциально-диагностическую трудность представляют случаи приобретенного синдрома Фанкони, когда первые признаки заболевания появляются у взрослых людей. Причина патологии - действие ядов, токсических химических веществ, соединений, приводящих к повреждению почечных канальцев и, как следствие, нарушению транспорта фосфора, аминокислот, глюкозы.

Начало заболевания внезапное. Появляются боли в тазобедренных суставах, в последующем на фоне их усиления возникает боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нарушается походка. Больные постепенно переходят на ходьбу с помощью трости, затем - костылей. В финале - полная неподвижность и необходимость в постороннем уходе.

Рентгенологически - выраженная остеопения, "смазанность" трабекулярного рисунка, деформация тел позвонков по типу "двояковогнутых линз", множественные перестроечные переломы костей скелета (кости таза, проксимальные отделы бедренных костей). Клиническое течение и данные рентгенографии имеют большое сходство с проявлением остеопороза у лиц молодого и среднего возраста. Сходство с системным остеопорозом подчеркивается нормальным уровнем кальция крови, умеренной гиперкальциурией, нормальным выделением фосфора. Основанием для диагноза остеомаляции является наличие гипофосфатемии, резкое снижение тубулярной реабсорбции фосфора, глюкозурия, аминоацидурия, повышенное выделение гидроксипролина. В биопсийном материале увеличено содержание неминерализованного остеоида.

Гипофосфатемическая остеомаляция, индуцированная опухолью . Развитие остеомаляции в этих случаях связывается со способностью некоторых опухолей выделять вещества, нарушающие трансэпителиальный транспорт фосфора. Для остеомаляции этого типа характерна гипофосфатемия, низкая тубулярная реабсорбция фосфора. В отличие от других форм заболевания, отмечается усиление резорбции несмотря на нормальный уровень паратгормона, регулирующего активность остеокластов. Полагают, что опухоль выделяет факторы, способные влиять на активность остеокластов помимо паратиреоидного гормона. Неблагоприятное влияние опухоли на транспорт фосфора в почечных канальцах кроме того происходит за счет нарушения превращения 25-ОН-Д3 в 1,25-(ОН)2 -Д3. Уровень 1,25-(ОН)2 -Д3 нормализуется после удаления опухоли. Также после удаления опухоли нормализуется и тубулярная реабсорбция фосфора.

Клинически заболевание развивается исподволь. Одним из первых симптомов являются боли в стопах, грудной клетке. Постепенно на фоне нарастающей мышечной слабости болевой синдром распространяется на крупные суставы, спину. Рентгенологически в этот период на фоне остеопении уже выявляются перестроечные переломы различных костей скелета (кости таза, позвоночный столб, кости предплечья, голеней, стоп, кистей). Обращает внимание "размытость" кортикального слоя трубчатых костей. Деформация тел позвонков по типу клиновидной, что отличается от деформации при синдроме Фанкони. Особенностью биохимических отклонений (Табл. 2) является гипофосфатемия, низкая тубулярная реабсорбция фосфора. Однако у одного и того же больного в процессе наблюдения уровень тубулярной реабсорбции может меняться от очень низких до почти нормальных величин. Это, по-видимому, связано с непостоянным выделением опухолью веществ, отрицательно влияющих на метаболизм витамина Д и транспорт фосфора в почечных канальцах. Остальные биохимические показатели крови и мочи сохраняются в норме. При исследовании биопсийного материала отмечается резкое увеличение содержания остеоидной ткани, которое у отдельных больных может составлять до 50% объема губчатой кости.

Больных с этой патологией необходимо тщательно осматривать в поисках опухоли, которая, как правило или чаще всего бывает мягкотканной, располагается довольно поверхностно и мало причиняет беспокойств. Лечение этой формы остеомаляции включает обязательное иссечение опухоли, так как в противном случае не удается достигнуть излечения, несмотря на длительное назначение активных метаболитов витамина Д. Невозможность выздоровления без предварительного удаления опухоли подтверждается и собственным наблюдением: из-за больших размеров оказалась неоперабельной опухоль гайморовой пазухи, ставшая причиной развития остеомаляции у молодой женщины.

Д-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция взрослых клинически проявляется в 4-5 десятилетиях, когда без видимой причины возникают боли в различных костях скелета и медленно прогрессируют. Выявляются множественные переломы костей таза, шеек бедренных костей и тел позвонков, что сопровождается снижением роста больных иногда на 10-15 см. Деформация тел позвонков происходит по типу "рыбьих". На фоне снижения плотности рентгенологической тени трабекулярный рисунок имеет нечеткий вид и как бы "подтерт резинкой". Кортикальный слой длинных трубчатых костей разволокнен, на фоне костномозгового канала определяются просветления по типу "падающего дождя". Появляется характерная для остеомаляции деформация грудной клетки, при которой реберные дуги "развернуты" и как бы "сидят" на крыльях таза (Рис. 8). В поздние сроки и не у всех больных может иметь место деформация грудины. Непостоянно и нерезко выражены такие биохимические отклонения как гипофосфатемия и снижение тубулярной реабсорбции фосфора. С учетом того, что остальные биохимические показатели сохраняются в пределах нормы или изредка отмечается незначительное увеличение активности щелочной фосфатазы, всегда существует сложность дифференциальной диагностики с системным остеопорозом. При этой форме остеомаляции диагноз может быть уточнен только после гистологического исследования биопсийного материала из крыла подвздошной кости.

Нормальный уровень паратгормона и 25-ОН-Д3 , отмечаемые при этой форме заболевания, и невозможность полного выздоровления при лечении активными метаболитами витамина Д, явились основанием для предположения, что причина остеомаляции - рефрактерность клеток-мишеней к 1,25-(ОН)2 -Д3. Однако, в этих случаях, в отличие от аутосомно-рецессивной зависимости от витамина Д I и II-го типов, по-видимому, страдает только часть клеток-мишеней почек и костной ткани. Нарушение минерализации при этом происходит на уровне любой из 3-х систем биологической минерализации. Тем не менее, считаем, что своевременная диагностика и лечение позволят предотвратить развитие тяжелых деформаций и частично сохранить работоспособность пациентов.

Аутосомно- рецессивная зависимость от витамина Д I-го типа.

Причина остеомаляции - дефект превращения 25-ОН-Д3 в 1,25-(ОН)2 -Д3 , предположительно из-за рецессивно наследуемой недостаточности 25-гидроксивитамин Д-1-a-гидроксилазы в почках. У детей эта форма так же описывается как рахит, связанный с зависимостью от витамина Д или гипофосфатемический витамин Д-рефрактерный рахит с аминоацидурией. Клиническая картина типична для Д-зависимых форм, особенностью является то, что заболевание развивается несмотря на достаточное потребление витамина Д. В детстве протекает как тяжелый рахит, с такими симптомами как возбудимость, отставание психического развития, деформации костей скелета. У взрослых обращает внимание низкорослость, гипотония, судороги. В биохимических анализах -гипокальциемия, возможна резкая гипофосфатемия, выраженное повышение активности щелочной фосфатазы и уровня паратгормона, нормальный уровень 25-ОН-Д3 и резкое снижение уровня 1,25-(ОН)2 -Д3, генерализованная гипераминоацидурия. Рентгенологически - эпифизарные повреждения, грубый трабекулярный рисунок, тяжелые деформации, перестроечные переломы. Гипоплазия эмали постоянных зубов, как считает большинство исследователей, - признак, позволяющий отличить эту форму от остеомаляции, сцепленной с Х-хромосомой.

Витамин Д - зависимая остеомаляция II-го типа.

Причина - резистентность клеток- мишеней к 1,25-(ОН)2-Д3. Отличительной особенностью клинической картины является наличие алопеции, которая сохраняется и у взрослых. Рентгенологическая картина сходна с другими формами заболевания. В биохимических анализах - гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличен уровень паратгормона. Как и при аутосомно-рецессивной недостаточности витамина Д I типа, наблюдается аминоацидурия. Характерной отличительной особенностью данной формы заболевания является более высокая, чем в норме, концентрация 1,25-(ОН)2 -Д3. Кроме того, ядра фибробластов кожи в культуре клеток не захватывают 1,25-(ОН)2 -Д3. Витамин Д-зависимость II типа встречается редко, однако некоторые исследователи объясняют это только тем, что часть случаев остаются нераспознанными из-за отсутствия возможности у всех пациентов с остеомаляцией определять уровень 1,25-(ОН)2 -Д3.

Д-зависимая приобретенная кальципеническая форма остеомаляции.

При этой форме остеомаляции чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с остеопорозом. Это обусловлено тем, что как и остеопороз, эта форма остеомаляции может возникнуть в любом возрасте, в том числе и очень пожилом, при воздействии одинаковых факторов риска.

Клинически заболевание развивается исподволь и причина не всегда бросается в глаза. Постепенно появляются и усиливаются боли в различных сегментах скелета: ребрах, спине, стопах, крупных суставах. Часто первым симптомом может быть боль в тазобедренном одном или двух суставах и нарушение походки. Тяжелая бочкообразная деформация грудной клетки, деформация грудины или костей таза не встречаются.

Рентгенологически на фоне остеопении заснятых отделов скелета не всегда отмечается "размытость" архитектоники костной ткани, наблюдаемая при других формах остеомаляции. В то же время, как при остеопорозе, может выявляться клиновидная деформация тел позвонков и усиление их вертикальной исчерченности. На фоне расширенного костномозгового канала длинных трубчатых костей выявляются просветления по типу "падающего дождя", а разрыхление кортикального слоя не всегда предшествует его истончению. Характерные для остеомаляции поперечные повышенной плотности полоски в дистальных метаэпифизах отмечаются не у всех больных. Перестроечные переломы шеек бедренных костей (самые частые при этой форме остеомаляции) имеют такой же вид, как и при системном остеопорозе.

Сходство течения этой формы остеомаляции с остеопорозом подчеркивается и возможностью однотипных биохимических изменений. Так, у больных остеомаляцией нередко при повторных биохимических исследованиях определяется нормальный уровень кальция, вместо его снижения. Непостоянными являются и такие отклонения, как умеренное увеличение активности щелочной фосфатазы, повышенное выделение с мочой гидроксипролина. Нормальный уровень кальция возможен в связи с тем, что недостаточное поступление кальция приводит к компенсаторному увеличению продукции паратиреоидного гормона, под влиянием которого усиливается процесс резорбции. Нормальный уровень кальция крови поддерживается за счет его "вымывания" из костей скелета. При кальципенической форме, в отличие от фосфопенической, уровень паратиреоидного гормона либо выше, либо (при длительном анамнезе) ниже нормы. Только у больных с кальципенической формой нормальный уровень ионизированного кальция сочетается с повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Отмечена слабая зависимость этих показателей (r=0,29, p<0,4). В то же время выявленная слабая отрицательная зависимость уровня ионизированного кальция и кальцитонина (r=0,3) свидетельствуют, что и при этой форме, как и фосфопенической, повреждаются регуляторные механизмы гомеостаза кальция. Но это нарушение длительно носит обратимый характер, что подтверждается высокой коррелятивной зависимостью ионизированного кальция и паратиреоидного гормона в пробах с нагрузкой лактатом кальция. Другими словами, достаточное поступление кальция способно при этой форме остеомаляции в большинстве случаев восстановить механизмы гомеостаза кальция. У некоторых больных с этой формой остеомаляции возможно повышенное выделение аминоазота, что связывается с усилением секреции паратгормона. Истощение резервных возможностей системы паратиреоидного гормона постепенно приводит к гипокальциемии, поэтому в далеко зашедших случаях кальципенической остеомаляции у больных выявляется не только гипокальциемия и увеличивается активность щелочной фосфатазы, но и снижается выделение с мочой кальция. В далеко зашедших случаях диагноз этой формы остеомаляции трудности уже не представляет. Однако на начальных этапах для постановки диагноза и, главным образом, для дифференциальной диагностики с системным остеопорозом необходимо выполнение гистоморфометрического или гистологического исследования биопсийного материала из крыла подвздошной кости.

Сочетание системного остеопороза и остеомаляции.

Проведение у больных остеомаляцией инвазивной количественной оценки параметров костной ткани выявило, что в 7,4% случаев имеет место сочетание остеомаляции с остеопорозом. По общему числу первичных биопсий, выполненных как у больных с остеомаляцией, так и остеопорозом, сочетание остеомаляции с остеопорозом составляет, по нашим данным, 2,1%. В этих случаях на фоне увеличенного содержания остеоида наблюдается уменьшение объема губчатой кости и снижение ширины трабекул. При "чистой" остеомаляции толщина трабекул либо сохраняется в пределах верхней границы нормы, либо значительно превышает ее. Объем остеоидной ткани в случае сочетания двух процессов колеблется от 4,5% до 20%. Объем губчатой кости снижается относительно нормы в пределах 11,6% - 30,5%. Уровень паратгормона и ионизированного кальция у больных при сочетании остеопороза и остеомаляции и их изменения при гиперкальциемической нагрузке такие же как при кальципенической форме остеомаляции. Остальные биохимические показатели могут быть как общими как с остеопорозом, так и остеомаляцией (приобретенной гипокальциемической формой). Клинико-рентгенологическое проявление также имеет сходство как с кальципенической формой остеомаляции, так и остеопорозом.

При гистоморфометрии биопсийного материала у больных отмечается депрессия клеток остеобластического ряда, число остеокластов может сохраняться в пределах нормы или снижаться. Эти данные свидетельствуют, что наряду с дефектами минерализации, нарушение ремоделирования происходит как за счет замедления костеобразования, так и одновременного угнетения процессов костеобразования и резорбции.

На примере сочетания случаев остеопороза и остеомаляции видна возможность возникновения различной патологии скелета при воздействии одних и тех же факторов риска, что подтверждает существование скрытых, возможно точечных генетических дефектов метаболизма витамина Д или метаболизма костной ткани. В этой ситуации воздействие голодания, вегетарианской пищи, злоупотребление слабительными, любая патология желудочно-кишечного тракта, нарушающая всасывание кальция, недостаточная инсоляция или воздействие любого химического вещества, способного блокировать метаболизм витамина Д, приводит к срыву механизмов адаптации, и развивается остеомаляция. Именно поэтому остеомаляция, как и остеопороз, рассматривается как болезнь компенсации .

При подозрении на наличие у больного остеомаляции необходимо проведение комплексного обследования, включая биохимическое обследование крови, мочи и гистоморфометрию биопсийного материала. Полученные данные позволяют своевременно диагностировать патологию и проводить лечение до того, как пациенты превратятся в инвалидов, требующих постоянного ухода.

Лечение остеомаляции.

Так как до настоящего времени окончательно не раскрыты механизмы нарушения минерализации, вызванной патологией гена и не представляется возможным исправление дефекта в трансэпителиальном транспорте неорганического фосфора или изменение чувствительности клеток-мишеней, то усилие лечебных мероприятий направляется на устранение клинических проявлений этих нарушений. Главной целью лечения остеомаляции является уменьшение поражения костей, нормализация скорости роста, исправление уже имеющихся деформаций.

Несмотря на то, что минерализация остеоида нарушается при снижении уровня кальция и фосфора, достаточное потребление этих элементов с пищей, за исключением некоторых случаев Д-зависимой приобретенной остеомаляции, не останавливает накопления неминерализованного остеоида. Тем не менее, во всех случаях в комплекс лечения входит потребление с пищей достаточного количества кальция. Обязательно рекомендуются молоко, кисломолочные продукты, особенно сыр, творог. В то же время целесообразен прием овощей и мяса, т.е. питание должно быть разнообразным и сбалансированным.

Длительное время основным средством лечения остеомаляции был витамин Д, который улучшал минерализацию при гипофосфатемической остеомаляции, сцепленной с Х-хромосомой, при аутосомно-рецессивной остеомаляции, зависимой от витамина Д I типа и при приобретенной Д-зависимой кальципенической остеомаляции. Однако в этих случаях требовалось назначение больших доз витамина Д, близких к токсическим, что чревато развитием функциональных и морфологических повреждений со стороны почек. Не удается при лечении витамином Д полностью нормализовать минерализацию остеоида, предотвратить низкорослость.

Результаты лечения активным метаболитом витамина Д, - 1,25-(ОН)2-Д3, оказались значительно лучше. Использование альфакальцидола, быстро метаболизирующегося в печени в 1,25-(ОН)2-Д3, позволяет в той или иной степени (в зависимости от формы остеомаляции) усилить не только всасывание кальция, но и фосфора в кишечнике и увеличить его концентрацию в плазме. Применение этих препаратов при сцепленной с Х-хромосомой остеомаляции в суточной дозе 0,025-0,05 мкг\кг веса тела практически полностью нормализует дефект минерализации.

У детей, в отличие от взрослых, лечение активными метаболитами витамина Д этой формы остеомаляции требует назначения фосфатов до 5 г. в сутки per os. По общему мнению в этом случае обеспечивается нормальная скорость роста костей в длину и уменьшается вероятность низкорослости. Строгий контроль за содержанием фосфора в крови позволяет предотвратить развитие такого осложнения лечения фосфатами как вторичный гиперпаратиреоз. Такое же лечение проводится и при других формах фосфопенической остеомаляции. При приобретенном синдроме Фанкони необходимы также меры для устранения влияния экзогенных токсических соединений.

Лечение остеомаляции, обусловленной аутосомно-рецессивной зависимостью от витамина Д I типа, требует назначения относительно небольших, практически физиологических, доз активных метаболитов витамина Д.

При лечении остеомаляции, зависимой от витамина Д II типа, несмотря на резистентность ткани-мишени к 1,25-(ОН)2-Д3, применение больших доз альфакальцидола или 1,25-(ОН)2-Д3, приводит к устранению гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза, улучшает качество костной ткани. Алопеция сохраняется.

За редким исключением (гипофосфатемическая остеомаляция, индуцированная опухолью или приобретенная Д-зависимая форма) лечение необходимо проводить пожизненно, правда, доза препаратов с течением времени уменьшается. Дополнительное назначение витаминов С и группы В связывается с их способностью усиливать влияние активных метаболитов витамина Д.

Назначение больших доз оксидевита или альфакальцидола редко приводит к гиперкальциемии. Собственный почти 13-летний опыт лечения активными метаболитами витамина Д различных форм остеомаляции показал, что гиперкальциемия возможна в 4,4% случаев и легко нивелируется снижением дозы фармпрепарата. Мы не наблюдали ни одного случая нефрокальциноза. Однако, учитывая сообщения о возможности подобного осложнения, рекомендуем спустя 1,5 - 2 года от начала лечения активными метаболитами в суточной дозе, превышающей 2-3 мкг, дополнительно назначать короткими курсами (не более 10 дней) бисфосфонаты. В течение года курсы повторять 3-4 раза. Назначение бисфосфонатов устраняет возможность возникновения грубых изменений клеточных мембран, и тем самым предотвращает развитие нефрокальциноза.

Весьма серьезным является вопрос о возможности хирургического лечения деформаций костей при остеомаляции. Длительное наблюдение за пациентами с различными формами остеомаляции показало, что хирургическое лечение без лекарственной коррекции нарушений минерализации обречено на неудачу. Рецидив деформаций, формирование ложных суставов или возникновение повторных переломов наблюдается уже первый год после операции. В тех случаях, когда лекарственная терапия оказывается в состоянии влиять на нарушение минерализации, оперативное лечение рекомендуется проводить не ранее чем через 1 - 1,5 года от начала лечения. В эти сроки не только нормализуются биохимические показатели, но заметно, как показали результаты исследования, улучшается минерализация костной ткани, повышается ее механическая прочность, что дает основание надеяться на достижение эффекта от проводимой операции. Очень важно продолжить лечение в послеоперационном периоде, причем препараты назначаются в той же дозе, что и до операции. В последующем, как правило, пожизненно проводится поддерживающая заместительная терапия активными метаболитами витамина Д.

Лечение активными метаболитами витамина Д в сочетании с препаратами кальция, витамина С, В1, позволяет получить стойкий терапевтический эффект в зависимости от формы остеомаляции в 60% - 98% случаев.