Многооскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости

РИКАРДО Ф. ГАУДИНЕЗ, доктор медицинских наук

(RICARDO F. GAUDINEZ, MD)

ВАСАНТА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

Стр. 86

ВВЕДЕНИЕ

Определение

К переломам проксимального конца плечевой кости относят перелом плечевой головки, анатомической шейки и хирургической шейки плеча.

Система классификации Ниира (Neer) характеризует эти переломы как одно-, двух-, трех- или четырехфрагментные переломы на основе смещения и ангуляции фрагментов, таких как головки, диафиза, большого круглого возвышения кости и малого круглого возвышения плечевой кости. При смещении фрагмента на 1 см и более или ангуляции в 45 градусов и более, перелом классифицируется как фрагментарный или перелом со смещением. Если фрагменты не смещены или угловое смещение менее чем на 45 градусов, такой перелом будет считаться однофрагментным. Переломы могут сопровождаться вывихами.

Однофрагментный перелом может быть вколоченным или переломом без смещения. Двухфрагментным переломом может быть перелом круглого возвышения кости со смещением или перелом хирургической шейки со смещением / угловым искривлением. К трехфрагментому перелому относят смещение / угловое искривление головки и диафиза, включая большой или малый бугорок. К четырехфрагментому перелому относят смещение / угловую деформацию всех четырех сегментов: головки, диафиза, большого и малого бугорков.

Переломы большого круглого возвышения кости со смещением более чем на 1 см обычно связаны с разрывами вращающей манжеты плеча (Рисунки 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-5, 11-6 и 11-7).

РИСУНОК 11-1 (слева вверху ). Вколоченный перелом проксимального отдела плечевой кости, также считается однофрагментным переломом (классификация Neer). Двухфрагментный перелом включает или отрыв фрагментов на 1 см, или под углом 45 градусов.

РИСУНОК 11-2 (посередине сверху ). Перелом со смещением большого круглого возвышения кости, также считается двухфрагментным переломом. При таком переломе также может возникнуть повреждение вращающей манжеты плеча.

РИСУНОК 11-3 (справа сверху ). Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости: один фрагмент это головка, оторванная от диафиза на хирургической шейке, второй – это диафиз, а третий фрагмент это большое круглое возвышение кости.

РИСУНОК 11-4 (слева ). Четырехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости. Один фрагмент – это диафиз, второй – это головка, а третий и четвертый фрагменты это большой и малый бугорки. Головка лишена кровоснабжения и предрасположена к аваскулярному некрозу.

стр. 87

РИСУНОК 11-5. Двухфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости через хирургическую шейку с явным смещением. Один фрагмент – это головка и анатомическая шейка, второй – это смещенный диафиз плечевой кости.

РИСУНОК 11-7. Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости, с отрывом головки от диафиза и большого круглого возвышения кости от других двух фрагментов.

РИСУНОК 11-6 Тот же двухфрагментный перелом, что и на рис. 11-5, с частичной репозицией диафиза к хирургической шейке.

Механизм травмы

Переломы проксимального отдела плечевой кости возникают при падении на локтевой сустав или на выпрямленную руку, особенно это встречается у пожилых людей, или же при повреждении латеральной поверхности плечевого сустава. В редких случаях перелом / вывих плечевого сустава может возникнуть в результате судорожных припадков.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Репонировать большое и малое круглое возвышение кости с целью сохранения функционирования вращающей манжеты плеча.

Добиться шеечно-диафизарного угла в 130° – 150° и отклонения кзади до 30°.

Стабильность

Стабильность достигается при помощи внешней иммобилизации при стабильных переломах без смещений, путем внутренней фиксации (открытой или чрескожной) при двух- или трехфрагментных переломах со смещением, или путем эндопротезирования при четырехфрагментных переломах.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Восстановить полный диапазон движений плеча во всех направлениях. Зачастую, на фоне перелома может быть остаточная потеря в диапазоне движений (Таблица 11-1).

Стр. 88

Таблица 11-1. Диапазон движения плеча

a От трети до половины полного диапазона движения считаются функциональными.

б Для достижения максимального сгибания или поднятия вперед, требуются легкое отведение и внешнее вращение.

в Для достижения максимального выпрямления или задней точки требуется небольшое внутреннее вращение.

Мышечная сила

Укрепите силу следующих мышц и попытайтесь восстановить равнодействующую силу с максимальным сопротивлением. Очень часто возникает остаточная потеря силы, особенно дельтовидных мышц, 4/5 (5/5 это полная сила) (см. Глава 4, Лечебная гимнастика и диапазон движений, Таблица 4-1) (Таблица 11-2).

Сгибатели :

Передняя часть дельтовидной мышцы (крепится к бугорку дельтовидной мышцы).

Клювовидно-плечевая мышца (слабый сгибатель руки, крепится к медиальной поверхности плечевой кости).

Двуглавая мышца (берет начало от клювовидного отростка лопатки и проходит через межбугорковую борозду).

Большая грудная мышца (ключичная головка, крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).

Отводящие мышцы плеча:

Средняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы)

Надостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости – одна из мышц вращательной манжеты плеча)

Приводящие мышцы плеча:

Большая грудная мышца (крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).

Широчайшая мышца спины (латиссимус дорси) (крепится к нижней части межбугорковой борозды).

Большая круглая мышца

Внешние вращатели плеча:

Подостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).

Малая круглая мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).

Задняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы).

Внутренние вращатели плеча:

Подлопаточная мышца (крепится к малому бугорку плечевой кости).

Большая грудная мышца.

Широчайшая мышца спины.

Большая круглая мышца.

Разгибатели плеча:

Задняя часть дельтовидной мышцы.

Широчайшая мышца спины.

Вращающая манжета плеча:

Надостная мышца.

Подостная мышца.

Малая круглая мышца.

Подлопаточная мышца.

ТАБЛИЦА 11-2. Движение плеча – Основные двигатели

Функциональные цели

Улучшение и восстановление функции плеча для самообслуживания, одевания и гигиены. Более того, подвижность и сила плеча являются очень важными в большинстве видов спорта.

Локтевой сустав состоит из трёх костей. Существует несколько типов переломов локтевого сустава, один из которых – перелом нижнего отдела плечевой кости, образовывающий верхнюю суставную поверхность локтевого сустава.

Данный вид перелома в области локтевого сустава довольно редок (всего 2% от всех переломов у взрослых).

Строение локтевого сустава сложное. Как и плечевая кость, обе кости предплечья могут быть сломаны.

При переломах дистального отдела плечевой кости часто образовываются несколько фрагментов, такие переломы получили название раздробленные или многооскольчатые. Переломы нижнего отдела плечевой кости происходят редко, они могут встречаться либо отдельно, либо в сочетании с другим видом повреждения локтевого сустава.

Лечение

Оперативное лечение

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости в большинстве случаев заключается в сопоставлении смещённых отломков. Для этого используют металлические импланты (пластины и винты), фиксирующие костные фрагменты до момента их полного сращения.

Показания к оперативному лечению:

• перелом со смещением отломков;
• открытый перелом (в случаях открытого перелома возрастает риск возникновения инфекционных осложнений, а поэтому врач назначает пациенту внутривенное введение антибиотиков и прививку против столбняка; операция выполняется экстренно, во время её проведения рану и выступающие отломки костей тщательно очищают; во время проведения операции также могут быть сопоставлены либо фиксированы костные фрагменты).

В более серьёзных случаях открытых переломов, при которых значительно повреждены мягкие ткани, возможна внешняя фиксация (с использованием стержневого аппарата либо аппарата типа Илизарова).

При проведении операции используют общую либо местную анестезию, которая требует использования местных анестетиков по типу новокаина. Также данные виды анестезии могут сочетаться.

Во время проведения операции пациент может находиться в следующем положении:

• лёжа на спине;
• лёжа на боку;
• лёжа на животе.

Если пациент лежит лицом вниз, то губы, веки могут находиться в отёчном состоянии ещё несколько часов после операции. Такого явления не следует бояться, т.к. это вполне нормально и временно.

Сломанные кости в большинстве случаев совмещают и фиксируют в нужном положении пластинами и винтами .

Чтобы добраться до отломков, врач зачастую делает разрез по задней поверхности локтевого сустава.

Существует несколько вариантов скрепления костных отломков:

1. спицами/проволокой;
2. винтами;
3. пластинами и винтами;
4. накладыванием швов на кости и сухожилия;
5. комбинацией перечисленных методов.

При проведении операции возможно появление некоторых осложнений. Учитывая это, доктор рекомендует пациенту операцию, только будучи точно уверенным в том, что данная операция принесёт пользу, превышающую любые возможные риски.

Плечевая кость - эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже.

Плечевая кость, как и все трубчатые кости, состоит из трех частей: верхней (проксимальной), средней (диафиза) и нижней (дистальной).

Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом. Ниже головки имеется сужение - анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка - большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе). К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.

Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.

Когда возникает перелом?

Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.

Типичная травма, при которой появляется перелом - падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.

Симптомы

Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк - подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.

Первая помощь:

Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.

Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси - что может оказаться гораздо быстрее.

Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.

Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.

При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты).

Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.

Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.

Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.

Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.

Косыночная повязка

Какие бывают переломы?

Существуют несколько типичных вариантов переломов:

Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.

Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант. Кроме того, перелом может быть вколоченным - если один отломок вдавливается в другой. Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.

Как мы уже упоминали, к бугоркам прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.

Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева - отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа - отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.

Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.

Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.

Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)

Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.

Диагноз

Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции. Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию. Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.

В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.

Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?

Существуют два принципиальных способа лечения переломов - консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.

Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:

Те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и

Те, которые лучше оперировать.

Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).

Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.

В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение , которое позволяет устранить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.

Фиксация большого бугорка проволокой.

При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.

Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.

Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.

Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты

Остеосинтез интрамедуллярным штифтом - обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.

У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость - мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.

Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование - т.е. сустав меняется на новый искусственный.

Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)

Осложнения

Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез. Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез - это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.

Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе. Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции. В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.

Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.

Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.

Инфекционные осложнения - остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%

Реабилитация

В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.

После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.

При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

1. Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
2. Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
3. Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
4. Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
5. Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
7. Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?

Перелом плечевой кости – это повреждение, возникающее в результате удара, который костная ткань не в состоянии выдержать. Данная травма широко распространена. Перелом головчатого возвышения плечевой кости и других отделов у молодых людей встречается намного реже, чем у пожилых людей, лечение и симптоматика зависят от места и сложности повреждения.

Анатомия

Длинная трубчатая кость верхней конечности и есть плечевая кость, которая выполняет двигательную функцию, играет роль рычага.

Плечевая кость делится на три части:

• Проксимальный эпифиз - располагается в верхней части туловища и представляет собой округлую и прилегающую к ней часть кости.
• Диафиз – средняя часть или тело.
• Дистальный эпифиз – нижняя часть плечевой кости, которая удалена от туловища.

Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз чаще других страдает от травмы большого бугра и шейки. Состоит он из:

1. Головка и суставная ложбинка лопаточной части.
2. Анатомическая шейка, которая служит разделительной бороздой между головкой и остальными частями.
3. Малый и большой бугорок, располагающийся за шейкой.
4. Межбугорковая борозда, представляющая собой точку прохождения жилок длиной головки.
5. Хирургическая шейка, считается самым тонким местом плечевой кости и относится к лидерам по повреждению.

Диафиз

Самая протяженная часть плечевой кости именуется диафизом. По длине тело превосходит все остальные отделы. Травмирование данной области называют - перелом диафиза плечевой кости. Диафиз представляет собой:

1. Верхняя часть тела похожа на цилиндр, а в разрезе дистальный эпифиз напоминает трех угольную фигуру.
2. По периметру диафиза располагается спиралевидная ложбина, внутри которой находится лучевой нерв, обеспечивающий связь конечности с центром всей нервной системы.

Дистальный эпифиз

Дистальный или мыщелковый отдел является соединителем нижнего локтевого отдела с зоной предплечья. В результате травм может произойти чрезмыщелковый перелом плечевой кости, который относится к внутрисуставным переломам. Еще в этом сегменте могут произойти надмыщелковые повреждения при неосторожном падении или ударе – перелом надмыщелка плечевой кости. Описание дистального участка:

1. Нижняя часть плечевого отдела значительно шире и площе диафиза.
2. К локтевому суставу относятся две суставчатые плоскости, связывающие плечевую кость с локтевой и лучевой.
3. Блок плечевой кости имеет форму цилиндра и сочленяется с костными участками локтевого отдела.
4. На наружной плоскости плеча находится головка, соединяющаяся с лучевой костью.
5. Внутренние и наружные надмыщелки, удерживающие руку и отдельно пальцы крепятся сбоку эпифиза.
6. Мышцы разгибательного вида прикреплены к латеральному мыщелку.
7. Сгибательные мышцы крепятся к медиальному мыщелку.

Переломы плечевой кости могут произойти в любой ее части. Иногда травмы могут затрагивать две соседние области плечевой кости. Повреждение плеча часто совмещается с патологиями вокруг кости — нервные окончания, плечевая вена, часть сосудистой системы, кожные покровы. Человек, неудачно упавший на верхнюю часть плечевого отдела с упором может получить чрезмыщелковый перелом плеча или перелом мыщелка плечевой кости.

Факторы повреждения

Причины возникновения перелома плечевой кости следующие:

• Падение на локоть или вытянутую руку.
• Падение на переразогнутую вытянутую руку приводит к разгибательному перелому.
• Падение на локоть, при сильно согнутом предплечье вызывает сгибательный перелом.
• Удар в зону верхней части плеча.
• Отрыв бугорков может произойти в связи с вывихом плечевого сустава. Происходит это за счет резкого и сильного сокращения прикрепленных к нему мышц.

Виды перелома

Для описания клинической картины повреждений используется различная классификация переломов плечевой кости.

Основные виды:

• Травматический – обусловлен сильнейшей механической нагрузкой под углом или перпендикулярно на часть костной системы относительно к костной оси.
• Патологический – появляется на фоне хронических патологий, которые уменьшают прочность костной ткани вплоть до разрушения при малейших нагрузках.

По типу и направленности разрушений переломы плеча подразделяются на:

• Поперечный — обусловлен повреждением костной ткани перпендикулярно к оси кости.
• Продольный — повреждение кости проходит вдоль периметра ткани.
• Косой – перелом кости под острым углом относительно оси.
• Винтообразный перелом происходит из-за круговой травмы. Обломки смещаются по кругу.
• Оскольчатый переломплечевой кости характеризуется тем, что при нем полностью смазывается линия перелома, а костная ткань превращается в осколочные фрагменты.
• Клиновидный происходит во время вдавливания одной кости в другую и характерен такой тип повреждения для переломов позвоночника.
• Вколоченный перелом плечевой кости - одна кость вклинивается вовнутрь другой.
• Вдавленный или импрессионный перелом головки плечевой кости наступает при вдавливании в костную ткань.

Переломы плеча по тяжести повреждения кожи и мышечной ткани:

• Закрытый перелом плечевой кости – без нарушения кожного покрова.
• Открытый перелом – травмированы мышцы и кожа, обломки кости видны в образовавшуюся рану.

Переломы по размещению отломков:

• Перелом плечевой кости без смещения.
• Перелом плечевой кости со смещением – относится к сложным переломам, перед лечением необходимо совместить все отломки костей.

Возможно хирургическое вмешательство для точного совмещения отломков.

Переломы также классифицируются по местоположению относительно суставов:

• Внесуставный.
• Внутрисуставный – затрагивает часть кости, которая формирует сустав и покрыта капсулой суставной.

При всех повреждениях плечевой кости преобладает закрытый перелом плеча, и чаще всего он бывает со смещением. Необходимо отметить, что могут сочетаться одновременно несколько типов переломов, но в рамке одного отдела.

Перелом головки плеча, анатомической, хирургической шейки чаще всего возникает у людей пожилого возраста. Перелом плечевой кости у детей происходит после неудачного падения и чаще всего это межмыщелковые и чрезмыщелковые повреждения. Тело кости или диафиз достаточно часто подвержено травмированию. Возникают переломы при ушибах плеча, а также от падения на локоть или выпрямленную руку.

Симптоматика повреждений

Из-за сильной иннервации плечевого пояса, плечелопаточный перелом несет за собой изменения в обще состоянии больного. Симптомы перелома плеча могут отличаться в связи с разновидностью повреждений:

Перелом верхнего отдела плеча

• Резкий болевой синдром.
• Отек тканей в области перелома верхнего конца плечевой кости.
• Кровоизлияние под кожный покров.
• Ограничение в подвижности сустава носит частичный или полный характер обездвиживания по причине того, что произошел перелом верхней трети или другого отдела.

Перелом среднего плечевого отдела

• Деформация руки в связи со сдвигом отломков кости и уменьшения поврежденного плеча относительно здорового.
• Интенсивная боль.
• Нарушение работы руки – объемные движения в суставах локтя и плеча ограничены в связи с нарушением костной целостности.
• Отек.
• В зоне перелома имеется кровоизлияние под кожу.

Перелом нижнего отдела плеча

Надмыщелковый

• Припухлость в зоне локтевого сустава.
• Деформация — смещение и западание локтя, на передней поверхности сустава просматривается выпячивание. Данные признаки перелома проявляются только впервые часы травмирования, далее отек скрывает эти патологии.
• Резкий болевой синдром.
• Ограничение в подвижности сустава.
• Подкожные кровоизлияния.

Чрезмыщелковый

• Отек в зоне локтя.
• Сильная боль.
• Кровоизлияние в сустав.
• Ограничение в движении.

Доврачебная помощь

Первая помощь при переломе плечевой кости или плечевого сустава со смещением должна быть оказана пострадавшему своевременно и правильно. От быстроты действий зависит, как долго будут лечить травму, а также результат всех терапевтических и хирургических процедур, независимо какой возраст у больного. Помощь следует оказать правильно, человеком, знающим алгоритм действий.

Главная помощь при переломе плеча потерпевшему заключается в следующих мерах:

• Обезболивание при помощи лекарственных медикаментов и инъекций.
• Иммобилизация травмированной конечности при помощи подручных средств – доски, палки, шарфа сделает руку неподвижной, что не даст сместиться обломкам кости.
• Во время перемещения важно, чтобы пострадавший сидел, а не стоял. Если имеется необходимость, то можно его поддерживать с противоположной от травмы стороны –правой или левой.

Важно! Если перелом произошел у ребенка, сопровождающим его людям необходимо не поддаваться панике, чтобы не напугать ребенка и не напрягать обстановку. Ни в коем случае, оказывая помощь, нельзя самостоятельно проводить пальпацию места перелома. Необходимо избегать любых грубых и резких движений, это поможет избежать смещения отломков, повреждение сосудов и нервов.

Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий.

Диагностика

Потерпевшего следует, как можно быстрее доставить в травмпункт, где его осмотрит специалист. Он прощупает область, где произошел перелом плеча и симптомы выявит специфические симптомы травмы:

• При постукивании или нажатии в локтевой зоне боль значительно увеличивается.
• Во время ощупывания сустава появляется характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края обломков задевают друг о друга.
• Доктор проводит разные манипуляции с плечом пострадавшего, при этом он старается почувствовать пальцами, какие кости смещаются, а какие остаются на месте.
• Если одновременно с переломом кости присутствует вывих, то при ощупывании плечевого сустава травматолог не находит головку плеча на ее анатомическом месте.
• В области локтевого сустава – спереди и сзади прощупываются выступы и западения. Они располагаются по направлению смещения отломков.
• Деформация плеча– надмыщелки откланяются относительно своего нормального расположения.

Проверять все эти показатели должен только врач-специалист. Неумелые действия могут вызвать повреждения сосудов и нервов, и в следствии тяжелые осложнения.

Окончательный диагноз ставят только после проведения рентгенологического исследования. На снимке будет видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.

Какие терапевтические меры будут назначены врачом, и сколько времени длится лечение.

Лечение

Лечение перелома плечевой кости состоит из трех методов: оперативная терапия, консервативное лечение, а также метод вытяжения. Если перелом плечевого сустава не имеет смещений или его можно исправить, проведя одномоментную репозицию, то достаточно будет наложить гипс или иное фиксирующее средство.

Консервативная терапия

Она основана на полном обездвиживании поврежденной руки с фиксацией специальными накладками и применяется при травмах:

• Большого бугра, где кроме фиксирующей ленты используют специальную шину, препятствующую обездвиживанию сустава и обеспечивающую сращивание надостной мышцы. В случае, когда отломок бугорка сдвинулся с места, то необходимо его зафиксировать в правильном положении спицами или винтами. Через 1,5 месяца конструкцию следует снять.
• Перелом плечевого сустава без смещения лечится при помощи шины, которая накладывается на травму сроком на два месяца. Если присутствует смещение, то прибегают к помощи скелетного вытяжения. В обездвиженном положении потерпевшему придется провести месяц. После этого на такой же срок будет наложен гипс. В последнее время лечебную методику скелетного вытяжения замещает остеосинтез, который не приковывает больного к постели на столь длительный срок.
• Лечение хирургической шейки без смещения проводится при помощи гипсового фиксатора. Ставят его на месяц. Если осуществлялось вправление, и оно осуществилось успешно, то гипс носят на две недели больше. Когда вправить костные обломки не удается, то назначают хирургическое вмешательство, где проводят фиксацию внутри кости при помощи пластин. Если произошел вколоченный перелом, то правильно будет использовать отводящие подушки или специальные косынки. Сколько времени длится данная терапия? Срок лечения перелома плечевого сустава может быть продлен на три месяца до полного сращения костей.
• Чрезмыщелковые травмы всегда сопровождаются смещением обломков. Их сопоставление проводят под наркозом с последующим наложением гипса на срок до двух месяцев.

Перелом плечевого сустава может повлечь за собой травму сосудов или нервов. В данном случае необходима операция, которая заключается в наложении швов. Это увеличивает срок терапии.

Важно! Восстановить полностью функции поврежденной конечности при данном повреждении не всегда возможно.

Из медикаментозных средств, при терапии перелома, назначают препараты с содержанием кальция, анальгетиков и антибиотиков.

Хирургическое вмешательство

Если имеются предпосылки к проведению операций, то они проводятся с использованием современных методик и назначаются, когда обычная терапия не дает положительного результата при переломе:

• Перелом плеча со смещением - обломки закрепляют специальными стержнями, а через время, пока не срастется перелом, вынимают их из кости.
• Если имеется невправляемое обычным путем повреждение, то применяют пластиночную фиксацию без гипса с последующим снятием.
• Перелом тела со смещением – во время операции в кости вставляют внутрикостные стержни сроком на палтара месяца. При реабилитации лечение перелома плечевой кости продлевается на такой же срок.
• Травму чрезмыщелковых концов, сопровождающуюся смещением обломков вправляют под наркозом с наложением гипса на два месяца. Если смещение не удалось устранить, то проводят операцию, во время которой используют винты, пластины. Ставят их на несколько лет
• Перелом сложных, открытых травм тела лечат при помощи конструкции Илизарова, которая позволяет с самого начала терапии шевелить рукой. Данная конструкция держится на конечности около полугода.
• Если при травме плечевой кости произошло повреждение нервных окончаний и вен, то назначают срочное хирургическое вмешательство.

Cрок и лечение срастания при переломе плечевой кости со смещением напрямую зависит от тяжести повреждения. Гипс накладывается на 2-3 месяца.

Скелетное вытяжение

Применяется если есть перелом плечевой кости со смещением. Во время данного метода в локоть вводится специальный штырь, помогающий вправить кости. С вытяжной конструкцией больной лежит около месяца. Данный вид терапии используется редко.

Реабилитация

После того как кости срастаются и повязка будет снята, следует переходить к реабилитационным мероприятиям, направленным на то, что следует разрабатывать поврежденную руку.

Реабилитация включает в себя:

• Физиотерапевтическое лечение перелома плечевого сустава — необходимо пройти несколько курсов, состоящих из 10 процедур. Может быть назначен электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хороший результат дает лечение ультразвуком.
• Массаж. Если нет возможности посещать специалиста в кабинете, то его можно выполнять самостоятельно. Для ускорения срока заживления и стимуляции кровообращения рекомендуется использовать специальные мази и масла.
• Комплекс лечебных упражнений.

Важно! Разработка плечевого сустава после перелома является неотъемлемой частью восстановления кости и играет не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Осложнения

Перелом верхней части плеча

Нарушение работы дельтовидной мышцы возникает в результате поражения нерва. Может появиться парез или частичное нарушение движений, полный паралич. Пострадавшему сложно не отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура представляет собой нарушение движений в плечевом суставе в связи с патологическим изменением в нем. Происходит это вследствие разрушения суставного хряща, разрастания рубцовой ткани. Суставная капсула и связки становятся очень плотными, теряется их эластичность.

Привычный вывих плеча – последствие, которое развивается после переломовывиха. Это когда возникает перелом плечевого сустава и вывих. Если терапия проведена неправильно или несвоевременно, то в будущем легко возникает повторный вывих от любого усилия.

Перелом средней части плечевой кости

Данный нерв проходит по спиральной борозде, находящийся на плечевой кости, и иннервирует мышцы плеча, предплечья, кисти, что приводит к парезу или полному параличу.

Лечением осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв восстанавливают при помощи медикаментов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между обломками защемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, то они не могут срастись. Сохраняется аномальная подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое вмешательство.

Перелом нижней части

Контрактура Фолькмана представляет собой снижение подвижности в локтевом суставе из – за нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены обломками костей или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенного фиксатора. Нервы и мышцы перестают получать кислород, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

Артрогенная контрактура в локтевом суставе развиваются после патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части.

Нарушение функции мышц предплечья обусловлено повреждением лучевого и других нервов.

Заключение

Лечение любого перелома требует соблюдение всех предписаний специалистов. Иммобилизация и полный покой травмированной поверхности со временем сменяется определенной нагрузкой. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа могут назначаться неоднократно с перерывами до полного восстановления всех функций. Также важно выполнять все рекомендации для восстановления в домашних условиях.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех костных повреждений. Более подвержена этому типу повреждений возрастная группа пациентов старше 60 лет. У женщин переломы проксимального отдела плечевой кости встречаются примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Механогенез повреждения

Переломы проксимального отдела плеча возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава, либо при падении на локоть или кисть.
Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше, и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную.
По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).
Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.
Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический - смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади.

Классификация

Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer (рис. 2.21).
Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные - группа А и В, и внутрисуставные - группа С. Переломы группы А - это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В - это бифокальные переломы.
Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов:
11-А внесуставной унифокальный перелом.
11-А1 с повреждением большого бугорка.
11-А1.1 перелом бугристости без смещения.
11-А1.2 перелом бугристости со смещением.
11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости.
11-А2 вколоченный метафизарный.
11-А3 метафизарный без вколачивания.
11-В внесуставной бифокальный перелом.
11-В1 с метафизарным вколачиванием.
11-В2 без метафизарного вколачивания.
11-В3 с вывихом плеча.
11-С внутрисуставной перелом.
11-С1 с небольшим смещением.
11-С2 вколоченный со значительным смещением.
11-С3 с вывихом.
Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости).
Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка (рис. 2.20). В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи.

Клиническая картина

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента
(см. главу «Комплексная оценка повреждения»).

Комплексная оценка повреждения включает в себя:
- механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома
- оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:
- возраст пациента;
- социальный статус;
- наличие сопутствующей патологии;
- предшествовавшие травмы и их исходы;
- профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;
- согласие больного на операцию;
- готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур
Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
- паралич дельтовидной мышцы - невозможность отвести руку;
- потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
- снижение кожной температуры;
- побледнение кожных покровов;
- плотный отек плеча и предплечья;
- ослабление пульса на артериях предплечья;
- обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях.
При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена (рис. 2.22).
Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки (рис. 2.23). Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны.
В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину (рис. 2.24). Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру.
Note: Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости. Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча - повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.
- Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
- Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) - костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
- Повреждение СЛАП (SLAP - Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) - места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Необходимо учитывать, что КТ-исследование является стандартным исследованием в зарубежных клиниках при диагностике внутрисуставных переломов.

Лечение

Большинство переломов проксимального отдела плеча возможно и целесообразно лечить консервативно. Связано это, прежде всего, с возрастной группой этих переломов и особенностями кровоснабжения головки плечевой кости. Важным этапом консервативного лечения переломов проксимального отдела плеча является посттравматическая реабилитация пациента, физические упражнения, разрабатывающие плечевой сустав.
Note: Необходимо помнить, что обнаружение повреждения ротационной манжеты на МРТ-исследовании является показанием к оперативному лечению повреждения.
Пользуясь классификацией по Neer, выделяют:
- Переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельное рентген-обследование для контроля положения фрагментов.
- Двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома:

Отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента < 5 мм для молодых пациентов и < 1 см - для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза (рис. 2.30) или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли (рис. 2.31). В зависимости от оснащения, опыта хирурга и типа перелома возможно использование закрытых техник репозиции и фиксации;
- перелом на уровне анатомической шейки вызывает потерю кровоснабжения суставного фрагмента и может привести к аваскулярному некрозу головки. Консервативное лечение такого перелома заключается в репозиции при смещении и наложении функциональной повязки или повязки Дезо. Возможна фиксация такого перелома пластиной с угловой стабильностью. При наличии ЭОПа предпочтительней использование малоинвазивной техники остеосинтеза пластиной из латерального доступа;
- переломы на уровне хирургической шейки возможно лечить консервативно - функциональной повязкой или повязкой Дезо при успешной закрытой стабильной репозиции перелома. Репозицию в этом случае следует выполнять под внутривенной или проводниковой анестезией. При наличии ЭОПа стабильность перелома проверяется следующим образом: врач производит пассивные движения за поврежденную конечность в плечевом суставе в пределах 30° отведения, сгибания и разгибания. Перелом считается стабильным, если эти движения не вызывают потери репозиции.

Показанием для оперативного лечения двухфрагментарных переломов проксимального отдела плеча является:
- неудовлетворительная репозиция или нестабильность после репозиции перелома;
- повреждение сосудисто-нервных структур;
- открытый перелом;
- политравма;
- бифокальные повреждения;
- флотирующее плечо.
Трехфрагментарные переломы. Наилучшее лечение таких переломов состоит в открытой репозиции и фиксации погружной металлоконструкцией. При трехфрагментарном переломе один из бугорков остается с суставным фрагментом перелома, обеспечивая кровоснабжение головки.
Четырехфрагментарные переломы. Наиболее сложные переломы. Ввиду потери кровоснабжения головки плечевой кости, возрастает риск аваскулярного некроза головки. В лечении данных переломов нет единого мнения. В странах с развитой системой страховой медицины данный перелом принят в качестве прямого показания для эндопротезирования, однако этот вариант всегда может быть использован в качестве запасного. Важным параметром является величина фрагментов. Крупные фрагменты, как правило, легче поддаются репозиции и фиксации, нежели мелкие. Для лечения может быть использован метод открытой репозиции и фиксации погружным металлофиксатором (чаще - пластиной). Выбор тактики лечения в сторону консервативного или оперативного лечения основан на ряде факторов: характере перелома, состоянии костной ткани, общем соматическом состоянии пациента, ожидании пациента дальнейшей функции после травмы сустава.

Рекомендации AO/ASIF
Показанием к консервативному лечению повреждений проксимального отдела плеча являются переломы группы А1.1, а также группы А1.2 и А1.3 (после удачного вправления вывиха), в случае если смещение бугорков менее
5 мм - для молодых пациентов и < 10 мм - для пациентов старше 60 лет. Для переломов группы А2, А3, В и С показаниями для консервативного лечения являются:
- смещение бугорков < 5 мм,
- смещение диафиза по отношению к головке < 1 см (или наличие контакта между отломками > 50%),
- угловое смещение головки < 40°,
- а также любое из противопоказаний к оперативному лечению.
При лечении переломов группы А необходимо помнить, что натяжение вращательной манжеты плеча может вызвать смещение бугорка (рис. 2.25), что, в свою очередь, может послужить причиной импинджмент-синдрома и нарушения отведения и ротации плеча. Это особенно важно при лечении пациентов молодого возраста и спортсменов.
Консервативное лечение переломов проксимального отдела плеча включает в себя лечение при помощи повязки Дезо и лечение при помощи функциональной повязки.
Note: Использование консервативных методов лечения пациентов предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Иммобилизация повязкой Дезо
Преимущество лечения: снижение риска послеоперационных осложнений.
Недостатки: возможность несращения или замедленного сращения перелома.
Длительное обездвиживание плечевого и локтевого суставов может привести к тугоподвижности.
Использование повязки Дезо в лечении переломов группы А рекомендовано не более 4-5 недель. С 4-й недели повязку Дезо можно заменить на повязку типа косыночной и начинать разработку в плечевом суставе с постепенным наращиванием амплитуды движений по индивидуальной программе. После этого рекомендуется пройти курс реабилитации или активно разрабатывать плечевой и локтевой сустав согласно рекомендациям лечащего врача.

Функциональная повязка (рис. 2.26)
Метод основан на репозиции перелома под собственным весом конечности. Для репозиции и дальнейшего сращения перелома имеет большое значение целостность мягких тканей сустава. Пациенту рекомендована ранняя мобилизация плечевого сустава (маятникообразные движения в повязке, начиная с
3-4-й недели).
Note: Данный метод лечения предполагает осознанное выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Не рекомендуется его применение в случае наличия у пациента психических расстройств или пренебрежения к рекомендациям врача.
Преимущество данного метода заключаются в его малой травматичности и возможности ранней мобилизации в смежных суставах.
Недостатки:
- болевой синдром при ношении повязки в первые 2 недели после травмы;
- большая степень риска вторичного смещения, в сравнении с повязкой Дезо;
- необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом.
Рекомендованный срок ношения повязки - 4-6 недель.

Оперативное лечение переломов проксимального отдела плеча
Выбор техники оперативного лечения, а также вида импланта, зависят от состояния кости, навыков и оснащения хирурга, а также от самого типа перелома.
Положение пациента на операционном столе. Рекомендовано полусидячее положение пациента с наклоном туловища 30о к горизонтальной плоскости - т.н. «пляжное кресло» с поддержкой сломанной конечности (рис. 2.27).

Способы оперативного лечения переломов проксимального отдела плеча
Выделяют закрытые и открытые способы оперативного лечения данных повреждений. Выбор того или иного способа оперативного лечения основан на следующих факторах:
- тип повреждения,
- наличие оборудования и инструментария,
- опыт проведения подобных операций.

Закрытый способ с применением погружных фиксаторов (обязательно наличие ЭОПа)
Предусматривает закрытую репозицию, проведение фиксатора без обнажения зоны перелома, что может быть возможным только при наличии ЭОПа.
Преимущества:
- стабильная фиксация с возможностью ранней функции;
- малая инвазивность вмешательства (сохранение интактности зоны перелома).
Недостатки:
- трудность анатомического вправления отломков.
Техника закрытой репозиции
Репозиция перелома осуществляется при помощи тракции и отведения конечности. Возможно использование 2-х спиц Киршнера, введенных в головку плечевой кости черезкожно, как управляющих джойстиков (рис. 2.28). Контроль репозиции осуществляется при помощи ЭОПа.
После достижения удовлетворительного стояния фрагментов перелома, головка фиксируется к диафизу спицей Киршнера для предотвращения потери репозиции при фиксации металлоконструкцией.

Чрескожная фиксация перелома спицами Киршнера показана в случаях двухфрагментарных переломов, удовлетворительного стояния отломков перелома и хорошего качества кости, чаще - у молодых пациентов. Основным противопоказанием к этому методу фиксации является остеопороз. Так как зона перелома не визуализируется, обязательным условием является проведение интраоперационного контроля репозиции при помощи ЭОПа.
Спицы Киршнера должны оставаться под кожей. Нежелательно оставлять спицы над кожей.
Вариантом метода является использование специального устройства для фиксации спиц - Реш блок (Resch block) (рис. 2.29). Использование Реш блока снижает риск миграции спиц. Из-за неоснащенности операционных в обычной практике Реш блок применяется редко.

Преимущества:
- малая инвазивность метода.
Недостатки:
- миграция спиц без использования специальных устройств для их фиксации;
- возможная потеря первичной репозиции вследствие неточности определения порозности головки;
- необходимо обязательное удаление всех имплантов через 6-8 недель после перелома.
При использовании этого способа фиксации следует опасаться прободения спицами головки плечевой кости и повреждения суставной впадины лопатки и внутрисуставных компонентов.

Чрескожная фиксация перелома канюлированным винтом целесобразна при двухфрагментарных переломах, когда один из двух фрагментов представлен бугорком плечевой кости. В случаях трехфрагментарных переломов, закрытый способ репозиции и фиксации фрагментов перелома винтом неприемлем.
Преимущества:
- малая инвазивность метода.
Недостатки:
- риск раскола отломка.
Note: При использовании закрытой техники репозиции и фиксации бугорка канюлированным винтом отсутствует возможность оценить состояние вращающей манжеты плеча.

Интрамедуллярный блокированный остеосинтез
Показания:
- удовлетворительное стояние фрагментов перелома после закрытой репозиции;
- субкапитальная зона перелома;
- двойной перелом - субкапитальный в проксимальном участке и перелом диафиза плечевой кости;
- патологический перелом;
Противопоказания:
- неудовлетворительное стояние отломков после закрытой репозиции.
Преимущества метода:
- надежная фиксация (функциональная стабильность) перелома;
- сохранение интактности зоны перелома.
Недостатки:
- нередко отмечается импинджмент-синдром.

Хирургический доступ для проведения интрамедуллярного стержня
Линейный кожный разрез (длиной около 2 см) от передненаружного края акромиона по направлению волокон дельтовидной мышцы. Волокна M.deltoideus расслаиваются. Производится разрез сухожилия М.supraspinatus. Волокна сухожилия прошиваются сухожильным швом. Выполнен доступ к участку хряща головки медиальнее большого бугорка, через который вводится стержень.
Note: Помните, что используя антеградный доступ для введения стержня, повреждается M.supraspinatus, участвующая в образовании вращающей манжеты плеча. Обязательным является сшивание ее после введения стержня.

Открытые способы лечения переломов проксимального отдела плеча подразумевают открытую репозицию перелома и фиксацию металлофиксатором с доступом к месту перелома через ткани.
Показания:
- невозможность закрытой репозиции;
- повреждение сосудисто-нервного пучка.
Противопоказания:
- высокий анестезиологический риск.
Преимущества:
- анатомичная репозиция;
- ранняя функция;
- возможность визуальной оценки повреждения вращающей манжеты.
Недостатки:
- риск операционных осложнений;
- возможность импинджмент-синдрома;
- деваскуляризация кости может привести к несращению, частичному или тотальному аваскулярному некрозу головки плечевой кости.
Note: При открытом оперативном лечении переломовывихов головки плечевой кости (особенно застарелых) существует опасность повреждения подмышечной артерии.
При лечении пожилых пациентов рекомендуется использовать блокирующиеся пластины (LCP), т.к. с возрастом способность спонгиозной ткани внутри головки плечевой кости удерживать винты утрачивается, головка плеча приобретает вид так называемой «яичной скорлупы». Возможно вторичное смещение фрагментов перелома при использовании неблокирующейся пластины.

Хирургические доступы для открытой репозиции и фиксации пластиной:
- Передний дельтовидно-пекторальный доступ.
- Латеральный трансдельтовидный доступ (малоинвазивный).
- Задний доступ.

Передний дельтовидно-пекторальный доступ является классическим для оперативных вмешательств в области проксимального отдела плечевой кости. Анатомия разреза, в случае необходимости, позволяет расширить доступ книзу. Также известно несколько модификаций этого доступа. Они применяются, в связи с необходимостью установки пластины по боковой поверхности плечевой кости.

Латеральный трансдельтовидный доступ может быть выполнен в случае изолированного перелома бугорков при использовании техники «стягивающей петли», а также при использовании малоинвазивной техники установки пластины. Главным неудобством и опасностью этого доступа является то, что внизу он ограничен наличием N.axillaris и его ветвями, иннервирующими дельтовидную мышцу. Для выполнения этого доступа необходимо провести линию от верхушки акромиального отростка лопатки по боковой поверхности плеча на 6 см. По этой линии можно выполнять разрез кожи и разводить дельтовидную мышцу. Для ограничения доступа книзу, рекомендуется прошить дельтовидную мышцу в точке окончания разреза. Преимущество этого доступа в том, что он позволяет по боковой поверхности плечевой кости репонировать фрагменты перелома и установить фиксатор. Наиболее целесообразно использовать этот доступ при двухфрагментарных переломах.
Задний доступ используется редко, однако рекомендован в случаях коррекции задних отделов плечевого сустава: при повреждении Хилл-Сакса (Hill-Sachs), повреждениях шейки и заднего края суставной впадины лопатки, удалении свободных тел в заднем отделе сустава, дренировании сустава (позволяет дренировать сустав в положении пациента на спине). При выполнении доступа следует опасаться повреждения A. et N.suprascapularis, A.circumflexa humeri posterior, N.axillaris.

Техника «стягивающей петли» (рис. 2.31) применяется в случае двухфрагментарного перелома, когда один из фрагментов представлен бугорком плечевой кости. Сравнивая техники фиксации бугорка винтом и серкляжной проволокой, необходимо отметить, что последняя применяется в случае малой величины фрагмента и опасности раскола его винтом.
Показания:
- изолированный отрыв бугорка.
Противопоказания:
- выраженный локальный остеопороз.
Преимущества:
- возможность выполнения операции из малоинвазивного доступа.
Недостатки:
- при травматичной технике проведения проволоки под мышычный массив возможно повреждение ротационной манжеты и/или развитие субакромиального конфликта.

Фиксация перелома пластиной (рис. 2.32).
Учитывая «характерный возраст» переломов проксимального отдела плечевой кости и сопутствующее снижение качества костной ткани, рекомендуется использовать пластины с угловой стабильностью для пациентов старшей возрастной группы.
При планировании операции необходимо тщательно проанализировать тип перелома и смещение фрагментов, т.к. это повлияет на технику репозиции и доступ к месту перелома. Возможно использование переднего дельтовидно-пекторального или латерального трансдельтовидного доступа.
Особенностями фиксации пластиной переломов проксимального отдела плеча являются:
- расположение пластины по боковой поверхности плечевой кости;
- целесообразно использование 3,5-4 мм винтов. Больший диаметр винтов не рекомендуется использовать.
Показания:
- выраженный локальный остеопороз;
- невозможность закрытой репозиции или нестабильность после репозиции;
- многооскольчатый характер перелома.
Противопоказания:
Общие противопоказания к открытой репозиции/фиксации.
Преимущества:
- угловая стабильность;
- возможность использования при остеопорозной кости;
- снижен риск вторичной потери репозиции;
- ранняя функциональная реабилитация;
- современные импланты позволяют выполнять дополнительную фиксацию фрагментов нитью или проволокой через пластину.
Недостатки:
- высокая стоимость импланта;
- риск развития аваскулярного некроза головки плечевой кости вследствие проведения в нее винтов;
- риск развития импинджмент-синдрома при нарушении техники установки пластины.

При планировании оперативного вмешательства необходимо помнить, что наиболее успешным является тот вид остеосинтеза, который сможет обеспечить раннюю функциональную активность плечевого и локтевого суставов.

Удаление имплантов
Для многих пациентов удаление импланта выступает конечным этапом лечения. Тем не менее, необходимо информировать пациента о риске (анестезиологичексом, операционном), стоимости и возможных последствиях операции по удалению импланта.

Плановое удаление импланта рекомендуется выполнять не ранее чем через 1-2 год/а после операции.
- Плановое удаление импланта рекомендовано молодым пациентам, занимающимся высокоактивными видами спорта или профессиональным спортсменам. Это связано с двумя причинами: во-первых, с необходимостью выполнения высокоамплитудных силовых движений в плечевом суставе, что может привести к миграции, поломке импланта или к сдавлению имплантом мягких тканей при движении. Вторая причина связана с тем, что при передаче энергии в результате падения/прямого удара через область с фиксированным имплантом, возникает точка концентрации напряжения на самом импланте или на кости, что может привести к поломке импланта или к повторному перелому.
- В случае пожилых пациентов, импланты, как правило, не удаляются, в связи с высоким анестезиологическим риском, профилактикой послеоперационных осложнений, связанных с повторной операцией.
- Для проксимального отдела верхней конечности показаниями для планового удаления погружного импланта могут служить:
- миграция импланта;
- аллергические реакции (в основном, для стальных имплантов);
- раздражение мягких тканей;
- боль при движении в суставе (необходимо дифференцировать с другими причинами).
- При планировании операции необходимо выполнить рентгенограмму в 2-х проекциях и оценить:
- формирование костной мозоли по всему поперечнику перелома;
- тип, состояние, количество и позицию импланта (ов);
- После удаления импланта необходимо разъяснить пациенту схему послеоперационного ортопедического режима. В частности, после удаления больших по величине имплантов пациенту рекомендуется ограничить занятия активными видами спорта и большие физические нагрузки в течение 2-4 месяцев.

Note: В случае использования спиц Киршнера для фиксации перелома, спицы удаляются через 6-8 недель после фиксации.