– комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

R10.0

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии , травматологии , абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением , которое может сопровождать внематочную беременность , апоплексию яичника , травму живота , перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери .

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов , ущемленной грыже , кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника , некрозе миоматозного узла , перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом . При таких заболеваниях, как острый аппендицит , холецистит , острый панкреатит , сальпингоофорит , характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз , гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете , гемохроматоз , повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда , плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе . Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве , мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный - при перфорации желудка , кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе - обзорная рентгенография ОБП . Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография , мезентерикография).

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких , плеврит, пневмоторакс , мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Код МКБ-10

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

• 1. Определение
• 2. Причины острого живота
• 3. Симптомы острого живота
• 4. Диагностика острого живота
• 5. Прогноз

1. Определение

Острый живот -- симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

2. Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии, травматологии, абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением, которое может сопровождать внематочную беременность, апоплексию яичника, травму живота, перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери.

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника, некрозе миоматозного узла, перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз, гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете, гемохроматоз, повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда, плеврите и плевропневмонии.

3. Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе. Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока - безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

острый живот диагностика боль

4. Диагностика острого живота

I. Анамнез

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:

А. Локализация боли (см. табл. 1). Заболевания некоторых внутренних органов сопровождаются болью вполне определенной локализации. Возникновение боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины (например, при остром холецистите и аппендиците). Поэтому в первую очередь следует предположить заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, сбивая врача с толку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика боли в области живота в зависимости от ее локализации

Локализация боли	Возможные причины заболевания
Правый верхний квадрант живота (область правого подреберья)	Билиарные причины
	Заболевания печени	Тромбоз вен портальной системы, абсцесс, острый алкогольный, токсический гепатит
	Заболевания толстой кишки	Колиты, дивертикулит
	Заболевания почек
	Заболевания легких	Эмболия легочной артерии, пневмония
Надчревная (эпигастральная) область	Билиарные причины	Холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит
		Острый эзофагит, острый гастрит, осложнения язвенной болезни желудка
	Сердечно-сосудистые причины	Инфаркт миокарда, перикардит, патология брюшного отдела аорты
Левый верхний квадрант живота (область левого подреберья)	Сердечно-сосудистые причины	Стенокардия, инфаркт миокарда, перикардит, расслоение аневризмы аорты, брыжеечная ишемия
	Заболевания пищевода и желудка	Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка
	Заболевания поджелудочной железы	Острый панкреатит, некроз поджелудочной железы
	Заболевания почек	Нефролитиаз, пиелонефрит
Околопупочная область	Заболевания толстой кишки	Ранние признаки аппендицита
	Заболевания пищевода, желудка, тонкой кишки	Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка, обструкции тонкой кишки или непроходимость кишечника
	Сосудистые причины	Расслоение аневризмы аорты, брыжеечная ишемия
Правый нижний квадрант (правая подвздошная область)	Заболевания толстой кишки
	Заболевания почек	Почечная колика, острый пиелонефрит
	Гинекологические заболевания	органов малого таза
Надлобковая область (гипогастрий)	Заболевания толстой кишки	Аппендицит, колит, дивертикулит, воспалительное Заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника
	Гинекологические заболевания	Внематочная беременность, миома, перекрут, разрыв кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза
	Заболевания почек	Цистит, почечнокаменная болезнь, пиелонефрит
Левый нижний квадрант (левая подвздошная область)	Заболевания толстой кишки	Колиты, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника
	Гинекологические заболевания	Внематочная беременность, миома, перекрут, разрыв кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза
	Заболевания почек	Нефролитиаз, пиелонефрит
В любом месте	Брюшная стенка	Опоясывающий лишай, грыжа
		Непроходимость кишечника, брыжеечная ишемия, перитонит, употребление наркотиков, порфирия, воспалительное заболевание кишечника, отравление тяжелыми металлами, воспалительные заболевания органов малого таза

Б. Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, ее часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

В. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов. Боль, возникающую при остром холецистите, многие отождествляют с желчной коликой. Это неверно - при остром холецистите боль постоянная и неослабевающая.

2. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтериит). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость, осложнившаяся инфарктом кишечника).

Г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве хирургических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния (классический пример - прободение язвы двенадцатиперстной кишки). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе, продолжающиеся годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного.

Д. Интенсивность боли. Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается. Боль, возникающая при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость, бывает настолько сильной, что заставляет обращаться к врачу даже самых терпеливых больных. Почти все больные интуитивно верно оценивают собственное состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на вновь появившиеся болезненные ощущения в животе даже у внешне здорового человека.

Е. Возникновение боли. При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, перекрут хорошо кровоснабжаемого органа) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больной охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях - аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости - болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Ж. Рвота. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимость или желудочно-ободочный свищ. Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска.

З.Другие данные

1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встречается у детей до 2 лет; аппендицит - у больных не старше 50 лет. Холециститом чаще болеют молодые женщины. В то же время нельзя забывать о возможных исключениях из этих правил.

2. Лекарственный анамнез

а. Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить прободную язву. Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин и азатиоприн иногда способствуют развитию панкреатита. Сульфаниламиды и барбитураты могут вызвать приступ острой перемежающейся порфирии.

б. Лекарственные средства, облегчающие боль. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность боли. При перитоните уменьшить боль препаратами из “домашней аптечки” практически невозможно.

3.Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчнокаменной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые приступы. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Обязательно выясняют, какие операции перенес больной. Существенное значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения. Во время экстирпации матки могла быть проведена аппендэктомия.

II.Физикальное исследование

Физикальное исследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований - лишь 10-15% такой информации.

А.Общее состояние и основные физиологические показатели

1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Внимательно посмотрите на больного - действительно ли он страдает или же с комфортом расположился в постели, смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, - тоже важный диагностический признак. При панкреатите больной стремится принять “позу эмбриона” - спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль ослабевает, поскольку расслабляются поясничные мышцы, затронутые воспалительным процессом. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление воспаленного аппендикса на правую поясничную мышцу. При разлитом перитоните любой этиологии больные лежат неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль.

3. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих бета-адреноблокаторы, тахикардии может не быть. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования (если нет обезвоживания) - признак ухудшения состояния.

4. Причина тахипноэ при боли в животе - уменьшение дыхательного объема. Поверхностное учащенное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный объем дыхания. Тахипноэ и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу, возникающему при сепсисе.

5. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. Измерение температуры в полости рта допустимо, но менее надежно. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен. На ранней стадии многих тяжелых заболеваний органов брюшной полости (например, холецистит, аппендицит) лихорадки нет. Если у больного с подозрением на холецистит или аппендицит в первые несколько часов заболевания температура поднимается до 39-40°C, диагноз следует пересмотреть. Сочетание высокой лихорадки (39,5-40,5°C) с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости. Ознобы в сочетании с высокой лихорадкой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева и назначают антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь окончательного диагноза. Нужно выяснить, не принимал ли больной жаропонижающие средства, которые маскируют лихорадку. У обезвоженных и пожилых больных температурная реакция на воспаление тоже может отсутствовать. Гипотермия при сепсисе - прогностически неблагоприятный признак.

Б. Исследование живота. Искусству исследования живота при острой боли лучше всего учиться у опытного врача. Игнорирование болезненных ощущений может рассердить больного, затруднить общение с ним и в конечном счете осложнить первичный осмотр и последующее наблюдение. Особенно осторожным надо быть при обследовании детей. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеются клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз (например, свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме при прободной язве желудка), необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства (пример: боль в правом подреберье - желчнокаменная болезнь, подтвержденная УЗИ, - операция в течение 24-48 ч после поступления в клинику). Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в определенной последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. Рубцы и их локализация. При обнаружении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость. По расположению рубца можно сделать заключение о характере перенесенной операции и тем самым ускорить дифференциальный диагноз.

б.Вздутие живота. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Локальное выпячивание живота часто бывает обусловлено объемным образованием. Наконец, следует выяснить, чем вызвано вздутие живота - скоплением жидкости (асцит) или газа.

2. Следующий этап - аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Определяют характер кишечных шумов.

а. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие в течение нескольких минут свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните, осложняющем аппендицит, дивертикулит и т. п., кишечные шумы бывают нормальными.

б. Усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости.

в. Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. Тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. Тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. Смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. Исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

С помощью перкуссии можно диагностировать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или “случайно” толкнуть кровать, больной немедленно пожалуется на боль. По пути в рентгенологическое отделение следует обратить внимание на реакцию больного при переезде каталки через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина-Блюмберга, которые часто дают ложноположительные результаты.

4. Пальпация - завершающий этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми. Это особенно важно при осмотре детей, в противном случае ребенок будет сопротивляться прикосновению.

а. Чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с больным. Самую болезненную область исследуют в последнюю очередь.

б. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности.

в. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота - симптом перитонита. Его легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично относительно белой линии.

г. Исследование живота завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С помощью глубокой пальпации методически исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

д.“Доскообразный” живот - классический признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм. Иногда бывает трудно отличить истинную ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В таких случаях больного просят согнуть ноги в коленях и прижать их к животу - это помогает ему расслабиться. В некоторых случаях отличить истинную ригидность от произвольной защитной реакции позволяет введение небольшой дозы морфина.

5.Другие симптомы

а. Симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья. Симптом часто бывает положительным при остром холецистите, но не является патогномоничным для этого заболевания.

б. Симптом Ровзинга: появление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации (или перкуссии) левой подвздошной области. Положительный симптом характерен для аппендицита, но может наблюдаться и при других заболеваниях.

в. Симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците и других воспалительных заболеваниях, затрагивающих поясничные мышцы, - паранефрите, псоас-абсцессе, забрюшинной гематоме, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью. Тот же симптом, наблюдаемый при разгибании левой ноги, характерен для паранефрита, прободения дивертикула и рака сигмовидной кишки.

г. Симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами; поворот голеней внутрь или наружу вызывает боль. Возникновение боли обусловлено воспалительным процессом, вовлекающим внутреннюю запирательную мышцу либо локализованным рядом с ней (тазовый абсцесс, аппендицит, сальпингит).

д. Симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга. Симптом был впервые описан при повреждении селезенки. Боль, вызванная скоплением жидкости в поддиафрагмальном пространстве, иррадиирует в плечо и шею.

6. Иногда над очагом воспаления наблюдается повышенная кожная чувствительность. Это интересный биологический феномен, но диагностического значения он не имеет.

В. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли в животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.

1. Мужчинам проводят:

а. Осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала.

б. Осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж.

2. Женщинам проводят:

а. Бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников. Односторонняя болезненность или объемное образование - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков.

б. Ректовагинальное исследование позволяет выявить тазовый абсцесс и ретроградные метастазы в параректальные лимфоузлы (нередко - при бессимптомных злокачественных опухолях органов брюшной полости). Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз.

в. Осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев).

г. Осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж (бедренные грыжи у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин).

3. При пальцевом ректальном исследовании, которое проводят и мужчинам, и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода. Кал (если имеется) исследуют на скрытую кровь. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).

III. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи, так же как и данные радиологических исследований, сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. “Лечить нужно больного, а не его анализ крови или рентгеновский снимок”. К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относятся:

А. Анализ мочи - доступный и недорогой метод выявления заболеваний почек и мочевых путей. Гематурия подтверждает диагноз мочекаменной болезни. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Все эти исследования можно быстро провести с помощью тест-полосок.

Б. Общий анализ крови. Подсчет лейкоцитов в крови помогает установить, связана ли боль в животе с воспалительным процессом. Для воспаления характерен лейкоцитоз, хотя существует много исключений. Так, при аппендиците количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. Поэтому следует определить лейкоцитарную формулу, особенно в тех случаях, когда общее количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, чем лейкоцитоз. Общий анализ крови позволяет не только выявить анемию (по снижению абсолютного уровня гемоглобина и гематокрита), но и установить ее тип (по морфологии эритроцитов).

В. Активность амилазы и липазы сыворотки. Диагноз острого панкреатита всегда является клиническим. Повышение активности амилазы и липазы подтверждает диагноз. Однако следует помнить, что повышение активности амилазы - неспецифический признак, который наблюдается при многих других заболеваниях (механическая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, прободная язва, внематочная беременность). Поскольку амилаза выводится почками, при почечной недостаточности ее активность в сыворотке тоже повышается. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3-х суток. Поэтому для подтверждения диагноза целесообразно определять также активность липазы. Отметим, что прирост активности обоих ферментов не коррелирует с тяжестью панкреатита. Более того, при хроническом панкреатите, сопровождающемся некрозом железы, активность амилазы и липазы может не изменяться. Если активность амилазы крови превышает 2000 ед/л, следует заподозрить калькулезный панкреатит.

IV. Инструментальные исследования

Женщинам рентгенологические и изотопные исследования проводят только после исключения беременности.

А. Рентгенологические исследования

1. Обзорная рентгенография. Направляя больно нтгенография. Направляя больного на дорогостоящее рентгенологическое исследование, врач должен быть уверен в том, что его результат повлияет на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряжением мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии столь мала, что ее проведение не оправдано. В частности, на рентгенограмме можно обнаружить лишь 10% желчных камней. Если обзорная рентгенография необходима, делают четыре снимка (для выявления механической кишечной непроходимости и свободного газа в брюшной полости):

а. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, оценить размеры сердца, обнаружить в грудной полости свободный газ (разрыв диафрагмы) или полые органы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), выявить медиальное смещение газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

б. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть распределение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), обнаружить заполненные жидкостью петли кишечника, уплотнение мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат достаточно кальция) и лишь 10% желчных камней. Можно увидеть обызвествление поджелудочной железы - признак хронического панкреатита. Очаг обызвествления в правой подвздошной области вместе с соответствующими жалобами и данными физикального исследования свидетельствует об остром аппендиците. Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, который может возникнуть при желчнокаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве - кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И наконец, снимок позволяет обнаружить патологию позвоночника и таза.

в. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механической кишечной непроходимости уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли имеют разную высоту.

г. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 мин, чтобы весь свободный газ, находящийся в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой. Метод позволяет обнаружить даже небольшое количество газа, поскольку в норме поддиафрагмальное пространство его не содержит. Наличие свободного газа в брюшной полости само по себе не является показанием к операции: необходимо установить его источник.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости.

а. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием амидотризоатом (Гастрографин) или бариевой взвесью применяют при подозрении на перфорацию пищевода, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, когда другие методы диагностики оказываются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

б. Ирригоскопию применяют для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не проникает в аппендикс или заполняет его не полностью. Ирригоскопия имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение - например, при инвагинации кишечника, завороте сигмовидной кишки. Назначая исследование, нужно иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике (даже в следовых количествах) помешает проведению КТ и ангиографии.

Б. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При остром панкреатите быстрое в/в введение контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. У травматологических больных со стабильной гемодинамикой КТ более информативна, чем перитонеальный лаваж. В детской травматологии КТ - метод выбора при травмах живота. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование или диагностическую операцию.

В. Холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты (HIDA - 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой или PIPIDA - параизопропилиминодиуксусной кислотой) обладает примерно 98% чувствительностью и высокоспецифична при остром холецистите. Неизмененный желчный пузырь на сцинтиграмме не виден. В/в введение морфина во время исследования снижает частоту ложноположительных результатов. Больным с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Фракция выброса ниже 50% характерна для дискинезии желчных путей. Значительной части таких больных помогает холецистэктомия.

Г. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

Д. УЗИ - метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни, позволяющий выявить камни желчного пузыря и желчных протоков. В некоторых сложных случаях УЗИ, особенно в сочетании с цветным допплеровским исследованием, оказывает существенную помощь в диагностике аппендицита. Наличие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования и утолщение слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномоничный признак) свидетельствуют об остром аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени и поджелудочной железы. В последнее время все шире используют ректальное и влагалищное УЗИ. При раке желудка с помощью эндоскопического УЗИ можно определить стадию заболевания.

Е. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.

Ж.Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом - его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проводимой в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

5. Прогноз

Нет однозначного прогноза по рассматриваемому состоянию, так как это зависит от многих факторов:

· как быстро больной был доставлен в лечебное учреждение;

· насколько быстро был поставлен диагноз и проведено хирургическое лечение;

· возраст больного;

· имеющиеся в анамнезе заболевания хронического характера.

Если больной не принимал до приезда врача пищи, жидкости, лекарственных препаратов и обращение за профессиональной медицинской помощью было оперативным, то прогнозы будут благоприятными.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Симптомы острого живота в гинекологии - синдрома, развивающегося в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота. Опасность внематочной беременности. Перекрут ножки опухолей придатков матки.

презентация , добавлен 09.06.2015


Повреждения и острые заболевания брюшной полости, при которых требуется срочная хирургическая помощь. Основные клинические признаки острого живота. Наиболее важные симптомы раздражения брюшины. Симптомы, возникающие при воспалении париетальной брюшины.

презентация , добавлен 25.11.2013


Симптоматика острой патологии органов брюшной полости. Определение синдрома "острый живот". Основные типы боли в животе (висцеральная, соматическая, отраженная). Причины острой боли в животе. Клиническое обследование, дифференциальная диагностика.

презентация , добавлен 19.03.2014


Исследование понятия синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях. Анализ тактики и стратегии поведения врача при наличии у пациента острой абдоминальной боли. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

реферат , добавлен 08.09.2015


Классификация заболеваний, объединенных понятием "острый живот". Клиническая картина, сестринский уход, симптомы и лечение острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободения язвы, желудочно-кишечного кровотечения. Этапы сестринского процесса.

презентация , добавлен 04.12.2016


Понятие острый живот. Его этиология и патогенез. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Сбор анамнеза и физикальное обследование. Характеристика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

курсовая работа , добавлен 12.03.2015


Проблема "острого живота" во время беременности. Хирургические причины "острого живота" во время беременности. Этиологические факторы и клинические симптомы острого панкреатита. Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных.

презентация , добавлен 27.04.2016


Предпосылки появления болей в различных отделах живота, их характер при соответствующих заболеваниях внутренних органов. Возможные симптомокомплексы и заболевания: острый живот и острый аппендицит. Особенности протекания аппендицита у беременных.

реферат , добавлен 17.07.2009


Острый живот при кровотечениях в брюшную полость, внематочная беременность, апоплексия яичников и перфорация матки как его основные причины. Классификация внематочной беременности, ее причины и типы прерывания. Клиническая картина, патогенез и лечение.

презентация , добавлен 20.10.2013


Симптомы острого живота при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Методы первичного исследования. Клиника гнойных перитонитов. Симптомы острого холецистита. Классификация острого панкреатита. Лабораторно-инструментальная диагностика.

Острый живот это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это собирательное понятие. Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больного органа.

Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна для спастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастает постепенно, то можно думать о воспалительном процессе. Когда боль появилась внезапно, как удар , то это значит, что произошла внутрибрюшная катастрофа. Прорыв язвы желудка или кишечника, гнойника, внутри брюшное кровотечение, закупорка сосудов селезенки, почки.

Причины возникновения острого живота.

Боль в животе появляется при нарушении кровоснабжения, спазмах мышц внутренних органов, растяжении стенок полых органов, при воспалительном процессе в тканях. Боль в верхней правой части живота появляется при поражении печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, правой почки. При поражении желчевыводящих путей характерно распространение боли в правое плечо.

Острый живот при болях в верхней левой части живота возникает при заболеваниях желудка, селезенки, поджелудочной железы, ободочной кишки, левой почки и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Острый живот при болях в правом нижнем отделе живота бывает связан с развитием аппендицита, возникает при поражении подвздошной, слепой и ободочной кишок, при заболеваниях правой почки и половых органов. Острый живот при болях в левом нижнем отделе живота вызывается заболеваниями поперечно ободочной и сигмовидной кишок, поражением левой почки и болезнями внутренних половых органов.

Симптомы острого живота.

Внезапно появляется постоянная или схваткообразная боль в каком либо одном месте или во всем животе. Если она очень сильная, способен развиться шок. Довольно часто появляются и рвота, иногда уже в первые минуты заболевания. Случается мучительная упорная икота.

Когда возникает запор и перестают отходить кишечные газы, можно думать о развитии непроходимости кишечника. Реже в этом случае отмечают жидкий стул. При прощупывании живота определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При прослушивании живота доступно выявить ослабление движений кишечника.

Первая неотложная помощь при остром животе.

При явлениях острого живота больного нужно немедленно госпитализировать в хирургическое отделение лечебницы. Пациенту запрещают есть, пить, на живот кладут пузырь со льдом. До госпитализации и уточнения диагноза ни в коем случае нельзя использовать обезболивающие и антибактериальные средства, давать слабительные препараты или делать клизмы. В некоторых случаях при транспортировке больным вводят желудочный зонд, например при частой рвоте в результате кишечной непроходимости.

При низком артериальном давлении в результате кровотечения внутривенно переливают кровезамещающие растворы, вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 % сульфокамфокаина). Во многих случаях производят экстренную операцию. При тяжелом состоянии проводят предварительную подготовку больного к операции. Иногда (при обильном кровотечении) оперируют сразу, одновременно проводя реанимацию.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.

Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.

Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.

Симптомы острого живота

• Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
• Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
• Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
• Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.

В чем опасность

К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.

Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.

Что нужно делать…

Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.

Доврачебная помощь при остром животе:

1. Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
2. На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
3. При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.

Чего нельзя делать

• есть и пить;
• греть живот;
• принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
• делать клизму или промывать желудок.

Nota Bene!

Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.

Создано по материалам:

1. Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
2. Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
3. Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.

Синдром «острый живот» - собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полос­ти: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкре­атит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосу­дов, внематочную беременность, острый аднексит.

Ведущие симптомы:

Боли в животе (локальные, постоянные или схват­кообразные, «кинжальные»);

Тошнота, рвота;

Этиология. Этиология заключается в причинах всех пе­речисленных заболеваний.

Клиническая картина. Кроме ведущих симптомов, в за­висимости от интенсивности боли, возможно развитие шока (прободная язва желудка), неукротимой рвоты, не прино­сящей облегчения (острый панкреатит), вздутия живота и отсутствия стула, отхождения газов (непроходимость ки­шечника), желтухи (печеночная колика), дизурических рас­стройств (почечная колика).

Симптомы характерны для каждого из названных за­болеваний.

дми. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (билирубин, моче­вина, холестерин), ЭКГ, УЗИ живота, придатков (яични­ков), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости).

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать заболевания с отраженными болями в животе: острый инфаркт миокарда (ЭКГ), плеврит, нижнедолевая пневмония (данные пальпации - голосовое дрожание, перкуссии, аускультации), перикардит.

Дифференцировать заболевания «острого живота» меж­ду собою помогает знание их характерных симптомов и тщательно собранный анамнез.

Неотложная помощь

При нестерпимых болях и полной уверенности в диаг­нозе (печеночная или почечная колика) - выполнить спаз­молитическую терапию: 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно (при низком АД не вводить).

Примечание. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очиститель­ных клизм!

При шоке (прободная язва желудка) - 2 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1% раствора мезатона внутри­мышечно.

ВНИМАНИЕ! Грелку (тепло) не применять!

Тактика фельдшера

Все пациенты с синдромом «острый живот» госпита­лизируются в хирургический стационар.

Болезни синдрома «Острый живот»

1. Острый аппендицит - острое воспаление червеоб­разного отростка слепой кишки.

Различают неосложненные формы (катаральный, флег­монозный, гангренозный аппендицит) и осложненные (пер­форативный с перитонитом, аппендикулярный инфильт­рат).

Ведущие симптомы:

Боль в правой подвздошной области;

Субфебрильная температура тела;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в пра­вой подвздошной области.

Клиническая картина. Характерно начало заболевания - возникновение умеренной по интенсивности боли в эпига­стральной области, спускающейся через 3-4 часа в пра­вую подвздошную область, где она становится постоянной. Боли могут начинаться и по всему животу, локализуясь в правой подвздошной области (см. табл 61).

Таблица 61

Симптомы, острого аппендицита Анамнез Возможно, аналогичный приступ был в прошлом Боль Вначале - разлитая. Позже - в правой подвздошной области. Тупая, при прободении - резкая. Иррадиация при атипичном расположении аппендикса - в правое подреберье, поясничную область, промежность, бедро Рвота Одно- или двукратная, не приносящая облегчения. По­стоянная тошнота Стул Чаще задержан Общее состояние Удовлетворительное. При позднем обращении - тя­желое. Субфебрильная температура тела, тахикардия Язык Влажный, при развитии перитонита - сухой Живот Участвует в дыхании. Напряжение мышц и боль при пальпации в правой подвздошной области. Положитель­ные симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина - Блюмберга

При пальпации живота выявляются положительные симптомы:

Ситковского (усиление" боли при повороте на левый бок);

Щеткина-Блюмберга (боль при быстром выведении руки после введения ее в брюшную полость в пра­вой подвздошной области);

Ровзинга - боль в правой подвздошной области при легком поколачивании брюшной стенки в левой под­вздошной области;

Воскресенского - симптом «рубашки»;

Образцова - боль при пальпации в правой подвздош­ной области и поднятии правой выпрямленной ноги.

ДМИ. ОАК - лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево. Субфебрильная температура тела.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого гастрита, гаст­роэнтерита, прободной язвы желудка, острого холецисти­та, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Дифдиагноз также должен проводиться с гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, апоплексия яичников, острый аднексит), а также с почечной коликой, паранефритом, брюшным тифом, нижнедолевой плев­ропневмонией, плевритом, инфарктом миокарда.

Неотложная помощь

Не оказывается.

ВНИМАНИЕ! Запрещается проведение обезболи­вания.

Тактика фельдшера

Госпитализация в хирургическое отделение стационара.

2. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

Прободение может быть типичным - в свободную брюш­ную полость и атипичным. - прикрытым - в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Ведущие симптомы:

«кинжальная» боль в эпигастральной области;

Синдром шока;

Напряжение мышц живота;

Исчезновение печеночной тупости.

Клиническая картина. Первая стадия - стадия шока

(первые 6 часов):

Внезапная резкая боль в эпигастрии;

Возможна рвота;

Бледность кожи с цианозом губ;

Холодный пот;

Дыхание поверхностное;

АД снижено, брадикардия;

Живот в дыхании не участвует;

Пальпаторно-«доскообразный» живот;

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен;

Перкуторно над областью печени - тимпанит.

Стадия мнимого благополучия (после 6 часов):

Уменьшение боли в животе;

Появление симптомов перитонита;

Тахикардия;

Повышение температуры тела;

Сухость языка;

Нарастание метеоризма;

Задержка стула и газов;

Перистальтика вялая;

Жидкость в отлогих местах живота.

Стадия перитонита (через 10-12 часов от момента прободения):

Усиление болей в животе;

Метеоризм, неотхождение газов;

Перистальтические шумы ослаблены (исчезают);

Нарастание тахикардии;

Температура тела повышается;

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Прикрытая перфорация начинается также с «кинжаль­ной» боли, шока, напряжения мышц передней стенки жи­вота. Через какое-то-время (по мере прикрытия отвер­стия) эти симптомы исчезают. Появляются симптомы вяло текущего перитонита. При прободении в сальник шока мо­жет не быть. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При прободении в забрюшинное пространство в первые часы возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

дми. ОАК, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенологи­ческое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Обследование пациента и тактика фельдшера при пеп­тической язве неуточненной локализации.

Сбор анамнеза и жалоб.

Аускультация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву надо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, колики при отравлении свинцом, нижнедолевой пневмонии и плеврита, от инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

Уложить пациента на щит и носилки с поднятым го­ловным концом и согнутыми ногами в коленных и тазо­бедренных суставах.

Положить холод на живот.

Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон внутримышечно).

Тактика фельдшера

3. Острая кишечная непроходимость.

Различают непроходимость кишечника по течению - острую и хроническую; по форме - механическую и ди­намическую. Каждая из них может быть полной или час­тичной.

Ведущие симптомы:

Вздутие и асимметрия живота;

Отсутствие отхождения газов;

Напряжение мышц передней брюшной стенки жи­вота;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причина механической непроходимости: опу­холи кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.

Динамическая непроходимость вызывается спазмом ки­шечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).

Клиническая картина

Первая фаза:

Схваткообразные боли в животе;

Задержка газов и стула;

Вздутие живота с напряжением во время «схваток»;

Видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;

Тахикардия.

Вторая фаза:

Стихание болей;

Нарастание интоксикации, тахикардии;

Бледность или «мраморность» кожи;

Асимметрия живота;

Прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;

Симптом - «шум плеска».

Третья фаза:

Развитие перитонита (см. выше);

Рвота «калового» характера;

Резко выраженная тахикардия;

Заостренные черты лица;

Положительные симптомы раздражения брюшины;

Зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.

При динамической непроходимости - боли коликооб­разного характера по всему животу. Живот вздут незна­чительно. Задержки газов и стула нет. Симптомы раздра­жения брюшины отрицательные.

дми. ОАК, БАК (амилаза, билирубин, щелочная фос­фатаза). УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) ки­шечника и брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, спаечной болезни брюшной полости.

Неотложная помощь

Ввести спазмолитические средства (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).

Примечание. Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка на носилках в горизонтальном поло­жении с валиком под коленями.

4. Ущемление грыжи

Ущемление грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Чаще всего встречают­ся паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные грыжи. Бывают первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления - эластические, каловые, ретро­градные, пристеночные, интерстициальные.

Ведущие симптомы ущемления:

Нарастающая боль в месте существующей грыжи;

Увеличение грыжевого выпячивания;

Отсутствие ощущения кашлевого толчка на грыже­вое выпячивание;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причины ущемления пациент, как правило,

связывает с большой физической нагрузкой, подъемом тяже­стей, с длительным напряжением (рвота, кашель и другое).

Клиническая картина. Ущемление начинается с вне­запного появления острой боли в области грыжевого вы­пячивания. Боль сопровождается икотой, тошнотой, рво­той (в поздние сроки - с каловым запахом). К ведущим симптомам присоединяются общие признаки эндогенной интоксикации: нарастает тахикардия, становится сухим язык. Появляется задержка газов и стула. Симптомы раздраже­ния брюшины положительные.

Грыжевое содержимое не вправляется. Над грыжевым выпячиванием - тимпанический перкуторный звук (ущемле­ны петли кишечника) или притупление (ущемлен сальник). Выпячивание напряжено. Позже развивается перитонит.

Осложнения: острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, перитонит.

Дифференциальный диагноз

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, перекрута яичка и семенного ка­натика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу - от лимфаденита, ос­трого тромбофлебита варикозного узла вены, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, от анев­ризмы бедренной артерии.

ВНИМАНИЕ! Помощь не проводится. Не обезболи­вать! Не вправлять грыжу! (вправляет врач) Не при­менять тепло!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка на носилках.

5. Острый холецистит

Это острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы:

Боль в области правого подреберья;

Иррадиация боли в правую лопатку и правую над­ключичную область;

Тошнота, рвота;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Положительный симптом ГЦеткина-Блюмберга.

Этиология. Причинами острого холецистита является

хроническая инфекция, а также желчно-каменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастрит, энтерит, панкреатит. "

Клиническая картина. Из анамнеза выясняются боли в правом подреберье в прошлом, желтуха, горечь во рту, тошнота, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Боль в правом подреберье возникает остро, связана с приемом жирной, острой пищи, нарастает по интенсивно­сти, иррадиирует в правое надплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку. Возможна ирра­диация в область сердца (рефлекторная стенокардия).

Рвота многократная, не приносящая облегчения.

Стул - задержка.

Живот вздут, болезнен при пальпации в области пра­вого подреберья.

Положительные симптомы:

Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавли­вании между ножками грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы справа;

Ортнера - боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

Мерфи - боль при пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе;

Кера - боль при втягивании живота.

Определяются пальпаторно болезненные точки: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и ре­берной дуги справа, на уровне X-XI грудных позвонков по паравертебральной линии справа.

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние:

Повышение температуры тела;

Желтуха;

Тахикардия;

Явления печеночно-почечной недостаточности (вы­яснить водный баланс).

Осложнения острого холецистита: околопузырный ин­фильтрат, абсцесс желчного пузыря, перитонит.

дми ОАК - гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дифференциальный диагноз

Обследование и тактика фельдшера.

Сбор анамнеза и жалоб.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Положить пузырь со льдом на область желчного пузыря. Применить: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 2­3 мл 2% раствора но-шпы, кеторолак 30 мг.

ВНИМАНИЕ! Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

6. Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый вос­палительный процесс в поджелудочной железе фермента­тивной природы с развитием некроза ткани поджелудоч­ной, железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Ведущие симптомы:

Постоянная боль в эпигастрии (иногда опоясывающего характера);

Рвота повторная, не приносящая облегчения;

Метеоризм;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Этиология. Желчнокаменная болезнь, употребление ал­коголя, травма, сосудистые нарушения, аллергия. Спо­собствующие факторы: ожирение, хронические заболева­ния желудка, тонкого кишечника.

Клиническая картина. Начало острое, внезапное - рез­кая интенсивная боль в эпигастральной области с ирради­ацией в поясничную область. Иногда боль имеет опоясыва­ющий характер. Иррадиация боли может быть в левое плечо, лопатку, в сердце. Связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи.

Рвота повторная, неукротимая, не приносящая облег­чения.

Стул - задержка стула, газов.

Язык - сухой, густо обложен желтым или бурым на­летом.

Живот - вздут, болезнен в эпигастральной области, отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскре­сенского), болезненность в реберно-позвоночном углу. Сла­бая перистальтика кишечника. Напряжение мышц в эпи­гастральной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда в области проекции поджелудочной железы пальпируется инфильтрат, который может рас­пространяться и на другие области брюшной полости.

Общее состояние. Ранняя интоксикация организма: вы­раженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, блед­ность (мраморность) кожи, цианоз лица, губ, липкий пот, эйфория. Возможен интоксикационный психоз. Общее со­стояние тяжелое. Беспокойство пациента, стонущее ды­хание, крик. Иктеричность склер. Возможен шок.

ДМО. ОАК, БАК (амилаза), УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от прободной язвы желуд­ка, острого холецистита, кишечной непроходимости, тром­боза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Обследование, тактика и лекарственные средства при остром панкреатите.

Сбор анамнеза и жалоб.

Термометрия общая.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью ана­лизатора.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.

Внутримышечное введение декрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка, пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Назначить голод.

Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.

Ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках.

7. Печеночная колика

Печеночная (желчная) колика - болевая приступооб­разная клиническая форма желчнокаменной болезни.

Ведущие симптомы:

Интенсивная боль раздирающего характера в правом подреберье или в области эпигастрия;

Тошнота, рвота;

Сухость и горечь во рту;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в об­ласти правого" подреберья.

Этиология. Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факто­ры: нарушение режима питания, физическое напряжение.

Клиническая картина. Боль приступообразная, интен­сивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, разди­рающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря или в эпигастрии. Иррадиирует - в правую под­лопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца.

Рвота с горьким содержимым, тошнота.

Стул - неустойчивый, при осложнении подпеченоч­ной желтухой - обесцвечен.

Язык - сухой, обложенный.

Живот - вздут, болезненность при пальпации в пра­вом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. Положи­тельные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.

Общее состояние. Во время приступа пациенты мечут­ся, стонут, кричат. При длительном приступе (более 6 часов) выявляются признаки сердечно-сосудистой недо­статочности: цианоз, одышка, «мраморность» кожи, та­хикардия, артериальная гипертензия. Возможна икретичность склер.

ДМИ. ОАК, БАК (билирубин, креатинин, мочевина, холестерин), УЗИ желчевыводящих путей й печени.

После приступа - холецистография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать надо печеночную колику от пробод­ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, вирусного гепатита, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Ввести 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата под­кожно (метацин), 2 мл 2% папаверина гидрохлорида внут­римышечно.

При неэффективности М-холинолитиков ввести 3 мл 0,075 мг раствора диклофенака внутримышечно или внутривенно.

При некупирующихся болях - наркотические аналь­гетики - 2% раствор промедола 1 мл в/в.

Примечание. Раствор морфина гидрохлорид не приме­няется, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Обез­боливание проводится при полной уверенности в диагнозе и при длительной транспортировке.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар - при некупирующемся приступе боли.

8. Почечная колика

Почечная колика - синдром острой боли в поясничной области, обусловленный образованием камней в почках.

Ведущие симптомы:

Приступообразная боль в поясничной области;

Дизурия, гематурия;

Отхождение конкрементов.

Этиология. Нарушение обмена веществ, застой мочи, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, высокая жесткость питьевой воды, характер питания, медикаменты (глюкокортикоиды, нитрофураны, вит. Д, С), подагра, воспалительные процессы в почках. По составу камни бывают: ураты (соли мочевой кислоты), оксалаты (соли щавелевой кислоты), фосфаты (соли фосфор­ной кислоты).

Клиническая картина приступа. Приступ боли начина­ется внезапно, часто после физического напряжения, бега, быстрой ходьбы, тряской езды. Иногда - ночью, в покое.

Боль носит нестерпимый характер, локализуется в по­ясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, внутреннюю поверхность бедер, в половые органы. Продолжается боль от нескольких минут до суток и более.

Тошнота и рвота.

Стул - обычный, иногда - задержка.

Дизурические расстройства - частые болезненные мо­чеиспускания, никтурия, рефлекторная задержка моче­испускания при приступе.

Отхождения камней - патогномоничный признак нефроуролитиаза. Макрогематурия.

Объективно. Асимметрия поясничной области. Болезненна пальпация почки и живота по ходу мочеточников. Иногда пальпируется почка на стороне поражения. Положителен симптом Пастернацкого.

Пациенты в момент приступа беспрерывно меняют по­ложение тела, мечутся в постели и кричав от боли. Воз­можна рефлекторная стенокардия. При присоединении ин­фекции повышается температура тела, появляется озноб.

ДМИ. OAK, ОАМ (протеинурия, микрогематурия, соли), БАК (гиперурикемия, гиперфосфатемия и т. д.). Рентге­нологические методы исследования после приступа. УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от печеночной колики, тром­боза мезентериальных сосудов, заболеваний почек.

Неотложная помощь

Купирование болевого приступа.

Примечание. Проводится только при уверенности в диагнозе.

Тепло на поясничную область (грелка, ванна).

Ввести спазмолитики: атропина сульфат 0,1% 1 мл подкожно (внутримышечно), но-шпа 2% раствор 2 мл внут­римышечно, платифгиьлина.гидротартрат 0,2% 2 мл подкожно.

Если боль не купируется, ввести ненаркотические анальгетики: 0,075 мг 3 мл раствора диклофенака внутри­мышечно, 5 мл баралгина с 10 мл физиологического ра­створа внутривенно.

При неэффективности средств - ввести наркотические анальгетики: промедол 1-2% раствор 1 мл или 2% омнопон - 1 мл с 10 мл физиологическим раствором в/в.

Примечание. Наркотические анальгетики применяются, если исключена острая патология брюшной полости.

Тактика фельдшера

После купирования приступа пациента оставляют дома с рекомендацией обратиться в поликлинику к урологу.

Если приступ не купируется, пациент госпитализиру­ется в урологическое или хирургическое отделение ста­ционара.

9. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - проявле­ние синдрома «острый живот», характеризующегося на­рушением кровообращения в брыжеечных сосудах, при­водящим к гангрене кишечника и перитониту.

Ведущие симптомы:

Внезапная, очень интенсивная постоянная боль в эпигастральной и околопупочной области;

Учащенный стул со слизью и кровью;

Тошнота, повторная рвота;

Напряжение мышц живота (в поздние сроки);

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен (в позд­ние сроки).

Этиология. Наиболее частой причиной является ате­росклероз мезентериальных сосудов (у пожилых), ревмоваскулит, митральный стеноз.

Клиническая картина. Боль появляется внезапно, очень интенсивная, разлитая или блуждающая (в области пупка) с распространением по всему животу.

Рвота и тошнота чаще появляются в поздний срок от начала болевого синдрома. В рвотном содержимом может быть кровь. Стул учащен, жидкий, с примесью слизи и крови (вначале). Возможна задержка стула и газов.

Язык влажный, затем сухой.

Живот умеренно вздут (с нарастанием метиоризма). Об­ращает на себя внимание несоответствие между очень интенсивными болями и слабо выраженной симптомати­кой со сто-роны живота (участие его в дыхании, отсут­ствие напряжения мышц, умеренная болезненность при пальпации). В поздний срок появляется напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.

Общее состояние тяжелое: беспокойство, бледность, акроцианоз, тахикардия. Позднее развивается гангрена ки­шечника; ухудшается общее состояние, повышается тем­пература тела, появляются признаки перитонита. Можно обнаружить выпот в нижне-боковых отделах брюшной по­лости. Кишечные шумы ослабевают.

ДМИ. ОАК (изменения появляются с развитием гангрены кишечника), БАК (холестерин), УЗИ, анализ кала.

По показаниям: реовазография, осциллография, анги­ография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого панкреатита, энтероколита, гельминтозов, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Тактика фельдшера

Госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

10. Внематочная беременность

Это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне по­лости матки (в маточной трубе, реже - в яичнике, в брюшной полости).

Ведущие симптомы:

Острая внезапная боль внизу живота;

Бледность кожных покровов;

Скудные кровянистые выделения из влагалища;

Тошнота, рвота;

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Воспалительный процесс в женских поло­вых органах, искусственные аборты в анамнезе, опера­тивные вмешательства в органах малого таза, опухоли матки, эндометриоз.

Клиническая картина. Из анамнеза выявляются нару­шения менструального цикла, преждевременные кровя­нистые выделения из влагалища. Определяются признаки беременности: уплотнение и болезненность молочных же­лез, выделение молозива из сосков.

Боль: острая, внезапная, резкая, локализуется внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, лопатку. Распро­страняется в правом подреберье.

Рвота и тошнота не обязательны.

Стул - не изменен.

Язык - не обложен, влажный.

Живот - несколько вздут или не изменен. Мягкий, участвует в дыхании. Болезнен при пальпации в нижних отделах. Притупление в отлогих областях живота. Часто положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Общее состояние средней тяжести или тяжелое.

Бледность кожных покровов, тахикардия, АД снижено, пульс слабого наполнения и напряжения. Температура тела нормальная.

ДМИ. ОАК (возможна анемия), УЗИ брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить все заболевания, относящиеся к синдрому «острый живот».

Обследование и тактика при трубной беременности про­грессирующей.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Внутримышечное введение лекрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 63

Лекарственные препараты

Обследование и тактика при прервавшейся трубной бе­ременности.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Ингаляторное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 64

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

При низком АД, слабом пульсе (шок) ввести 2 мл кор­диамина внутримышечно и 30-60 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора внутривенно.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в гинекологическое (при на­личии операционной) или хирургическое отделение ста­ционара.

11. Острый аднексит

Это острое воспаление придатков матки (яичников).

Ведущие симптомы:

Острая боль внизу живота;

Повышение температуры тела;

Умеренное напряжение мышц внизу живота;

Положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Предшествующие воспалительные заболе­вания придатков, гнойные бели, переохлаждения, беспо­рядочные половые связи.

Клиническая картина. Острая боль внизу живота с ир­радиацией в паховую область, внутреннюю сторону бед­ра, поясницу, задний проход.

Рвота возникает в позднем периоде.

Стул не изменен. Может быть болезненность при де­фекации.

Общее состояние. Удовлетворительное, тахикардия. По­степенное повышение температуры тела.

Язык влажный, обложен, сухой - при развитии пери­тонита.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ