Острые кишечные инфекции. Симптомы и лечение кишечной инфекции у детей Детские кишечные инфекции общая характеристика

Педиатрия. Лекция№2

ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Актуальность проблемы: острые кишечные инфекции занимают в структуре детской смертности 4-е место, в структуре детских инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции занимают 2-е место.

Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью. Особенно высока летальность у детей 1-го года жизни.

Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации (обезвоживания, эксикоза).

Классификация острых кишечных инфекций у детей.

По структуре (этиологии)

1. Дизентерия (шигеллез). Занимает первое место среди заболеваний у детей, особенно дошкольного и школьного возраста.

2. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.

3. Коли инфекции (эшерихиозы).

4. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком (в основном патогенным штаммом Staphilococcus aureus), иерсиниями (в частности Yersinia enterocolitica), энтерококком, кампилобактер, представителями условно-патогенной флоры (протей, клебсиелла - абсолютно нечувствительна к антибиотикам, цитробактер), грибы рода Candida (поражение всего ЖКТ вследствие того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).

5. Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всем слизистым - поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом, полиомиелитоподобным синдромом, в том числе с диарейным синдромом и сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.

По клинической форме заболевания (посиндромный диагноз).

1. Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего возраста при пищевых отравлениях.

2. Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи - стул частый, жидкий.

3. Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты, обезвоживания, диареи.

4. В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.

5. Острый энтероколит - поражение всего кишечника

ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии определения тяжести: тяжесть определяется по:

· высоте температуры

· частоте рвоты

· частоте стула

· выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания

Атипичные формы

1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты, состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и серологическому подтверждению.

2. Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз ставят по высеву ребенка.

3. Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметь неприятностей с СЭС (с выпускниками санитарного факультета) ставят диагноз бактерионосительство. Следовательно, к этому диагнозу надо относится осторожно: бактерионосительство - это полное отсутствие клинических проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба. Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз - легкая форма.

4. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени), характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практически отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-токсический шок встречается редко.

ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень распространенное заболевание. С 1980 по 1990 год заболеваемость шла на убыль, если дети и заболевали, то это были легкие монотонные формы, единственное что было неприятно - это высевы (носительство). Но начиная с 1991-92 гг., в том числе и в Санкт-Петербурге катастрофически выросла заболеваемость дизентерией и утяжелились проявления заболевания. Смертность среди взрослых составляет 200 на 100 тыс.

ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:

Shigella Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип) - в предыдущие годы преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в. Штамм 2а более злобный и преобладает.)

вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

1. Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко, что связано с отсутствием контактов, грудным вскармливанием и антительной защитой матери. Следовательно, если у грудного ребенка отмечается диарейный синдром, то о дизентерии надо думать в последнюю очередь.

2. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкой форме, достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвота редка (вообще рвота не очень характерна для дизентерии) стул носит характер энтеритного (высокий стул - жидкий, с мелкой слизью, зеленого цвета, калового характера) - неклассический, с разной частотой.

3. У детей раннего возраста отсутствует такой классический симптом дизентерии как тенезмы (позыв на низ). Вместо этого симптома имеет место эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенок резко возбужден, стучит ножками, кричит, гиперемия лица, выражена потливость, тахикардия, иногда напряжен живот, а после акта дефекации все эти явления проходят.

4. Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболевает дизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии, гнойничковые поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.

5. Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко затяжным - свыше 1.5 мес.) монотонным течением, в связи с частым развитием (до 90% случаев) дисбактериоза, что приводит к длительному выделению микроба (месяцами), что трудно поддается лечению (лечение должно быть вариабельным).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:

1. Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детей школьного возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости иммунной системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение температуры до 39-40 градусов (молниеносно), выраженная головная боль, резкое возбуждение в первые часы сопровождающееся клонико-тоническими судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может быть рвота и при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого ребенка госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более позднем (через несколько часов или суток) появлении характерного кишечного синдрома - частого характерного стула, тенезм, болей в животе, что способствует неправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:

· указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией

· ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания. Так как именно молочные продукты занимают первое место в причинах возникновения инфекции так как молочная Среда является лучшей средой для развития Shigella Flexneri.

· обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциального диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.

· проведение комплексного лабораторного обследования:

копрограмма

посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифозную группу. Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки заболевания до начала антибактериальной терапии. Подтверждение бактериологическое бывает в 30% случаев поэтому нужно обследовать как минимум трижды.

на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическое исследование: РНГА с дизентерийным диагностикумом, с повторным исследованием через 7-10 дней.

Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella Flexneri 1/200, при дизентерии вызванной Shigella Sonnei - 1/100. Диагностически важным является нарастание титра антител в динамике.

При необходимости проводят ректороманоскопию, которая очень актуальна при дизентерии.

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных явлений (колитический или гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекает как правило в такой форме. Начало острое: на первый план выступают жалобы на схваткообразные интенсивные боли в нижней части живота. Преимущественно слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед актом дефекации - тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и нарастают симптомы интоксикации (температура от субфебрильной до высоких цифр, что определяет тяжесть течения заболевания) возможна рвота, в том числе повторная, возможно появление в первые часы диарейного синдрома - это главный доминирующий синдром - это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой тяжистой слизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется гемоколитом. В копрограмме больше количество слизи, форменные элемент крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение эритроцитов не подлежащих счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практически одна алая кровь (надо исключить хирургическую патологию).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.

По частоте занимают 2-е место, после дизентерии в структуре заболеваемости. В природе существует более 2000 возбудителей сальмонеллеза. По классификации Кауфмана-Уайта преобладают возбудители входящие в группы В (Salmonella typhimurium), группе D (Salmonella typhi abdominalis), группе С в меньшей степени, группе Е - практически единичные случаи.

Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто возбудителем является Salmonella enteritidis .

Инфицирование происходит двумя путями:

1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего это мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.

2.Контакто-бытовой путь.

По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических варианта течения сальмонеллезов:

1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.

2. Контактные (“госпитальные”) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники. Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно повышение температуры (от 38 и выше), и параллельно такому началу появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием, метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами (так как поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается достаточно быстро при отсутствии лечения (надо сделать промывание желудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.

Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика заключается:

1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.

2. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных изменений.

3. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.

4. Посев мочи (при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.

5. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.

6. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.

Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественно первого года жизни, часто болеющих, ослабленных (то есть с плохим преморбидным фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки в детских отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных отделениях, хирургических отделениях. Источником инфекции является больной или бактерионоситель среди персонала, ухаживающих матерей. Когда возбудитель попадает к ребенку контактно-бытовым путем. Вспышка охватывает до 80-90% находящихся детей в отделении, в связи с чем отделение следует закрыть и провести заключительную дезинфекцию.

КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный период может удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенка от груди, питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляется кашицеобразный стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью антибиотикотерапии (микроб часто резистентен) происходит генерализация процесса с возникновением множественных очагов инфекции:

Инфекция мочевыводящих путей

Гнойный менингит

Пневмония

Самый главный очаг это энтероколит.

Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:

· длительная лихорадка (от нескольких дней до недель)

· длительность интоксикации

· увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром)

Может наступить летальный исход от септического дистрофического состояния ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Обязательное обследование всего персонала

2. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей

3. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс

4. Наблюдение во время вспышки

5. С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.

ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)

Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка). Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа (по О-антигену).

О-111, О-119, О-20, О-18

Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза и дегидратацией.

О-151 (“Крым”), О-124

Эти возбудители называются “дизентерийноподобные” так как по клиническое течение заболевания похоже на дизентерию.

Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клинике напоминающей холеру.

ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для которых данный возбудитель не патогенен.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой (при технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника. Появление жидкого стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с примесью слизи (в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка, категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает дегидратация с выраженными электролитными нарушениями (сначала потеря натрия, затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда шпатель прилипает к языку.

Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до анурии, падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию, патологический пульс.

Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто возбудителем является Salmonella enteritidis .

Инфицирование происходит двумя путями:

1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего это мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.

2.Контакто-бытовой путь.

По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических варианта течения сальмонеллезов:

1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.

2. Контактные (“госпитальные”) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники. Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно повышение температуры (от 38 и выше), и параллельно такому началу появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием, метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами (так как поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается достаточно быстро при отсутствии лечения (надо сделать промывание желудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.

Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика заключается:

1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.

2. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных изменений.

3. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.

4. Посев мочи (при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.

5. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.

6. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.

Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественно первого года жизни, часто болеющих, ослабленных (то есть с плохим преморбидным фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки в детских отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных отделениях, хирургических отделениях. Источником инфекции является больной или бактерионоситель среди персонала, ухаживающих матерей. Когда возбудитель попадает к ребенку контактно-бытовым путем. Вспышка охватывает до 80-90% находящихся детей в отделении, в связи с чем отделение следует закрыть и провести заключительную дезинфекцию.

КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный период может удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенка от груди, питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляется кашицеобразный стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью антибиотикотерапии (микроб часто резистентен) происходит генерализация процесса с возникновением множественных очагов инфекции:

Инфекция мочевыводящих путей

Гнойный менингит

Пневмония

Самый главный очаг это энтероколит.

Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:

· длительная лихорадка (от нескольких дней до недель)

· длительность интоксикации

· увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром)

Может наступить летальный исход от септического дистрофического состояния ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Обязательное обследование всего персонала

2. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей

3. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс

4. Наблюдение во время вспышки

5. С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.

ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)

Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка). Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа (по О-антигену).

О-111, О-119, О-20, О-18

Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза и дегидратацией.

О-151 (“Крым”), О-124

Эти возбудители называются “дизентерийноподобные” так как по клиническое течение заболевания похоже на дизентерию.

Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клинике напоминающей холеру.

ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для которых данный возбудитель не патогенен.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой (при технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника. Появление жидкого стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с примесью слизи (в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка, категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает дегидратация с выраженными электролитными нарушениями (сначала потеря натрия, затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда шпатель прилипает к языку.

Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до анурии, падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию, патологический пульс.

– группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма. У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови). При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.

Общие сведения

Кишечная инфекция у детей – острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатрии кишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ . Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией , развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.

Причины кишечной инфекции у детей

Спектр возбудителей кишечных инфекций у детей крайне широк. Наиболее часто патогенами выступают грамотрицательные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, эшерихии, иерсинии) и условно-патогенная флора (клебсиеллы, клостридии, протей, стафилококки и др.). Кроме этого, встречаются кишечные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями (ротавирусами, энтеровирусами, аденовирусами), простейшими (лямблиями, амебами, кокцидиями), грибами. Общими свойствами всех возбудителей, обусловливающих развитие клинических проявлений, являются энтеропатогенность, способность к синтезу эндо- и экзотоксинов.

Заражение детей кишечными инфекциями происходит посредством фекально-орального механизма алиментарным (через пищу), водным, контактно-бытовым путями (через посуду, грязные руки, игрушки, предметы обихода и т. д.). У ослабленных детей с низкой иммунологической реактивностью возможно эндогенное инфицирование условно-патогенными бактериями. Источником ОКИ может выступать носитель, больной со стертой или манифестной формой заболевания, домашние животные. В развитии кишечной инфекции у детей большую роль играет нарушение правил приготовления и хранения пищи, допуск на детские кухни лиц-носителей инфекции, больных тонзиллитом , фурункулезом , стрептодермией и пр.

Наиболее часто регистрируются спорадические случаи кишечной инфекции у детей, хотя при пищевом или водном пути инфицирования возможны групповые и даже эпидемические вспышки. Подъем заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями у детей имеет сезонную зависимость: так, дизентерия чаще возникает летом и осенью, ротавирусная инфекция - зимой.

Распространенность кишечных инфекций среди детей обусловлена эпидемиологическими особенностями (высокой распространенностью и контагиозностью возбудителей, их высокой устойчивостью к факторам внешней среды), анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка (низкой кислотностью желудочного сока), несовершенством защитных механизмов (низкой концентрацией IgA). Заболеваемости детей острой кишечной инфекцией способствует нарушение нормальной микробиоты кишечника, несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарно-гигиенические условия жизни.

Классификация

По клинико-этиологическому принципу среди кишечных инфекций, наиболее часто регистрируемых в детской популяции, выделяют шигеллез (дизентерию), сальмонеллез , коли-инфекцию (эшерихиозы), иерсиниоз , кампилобактериоз , криптоспоридиоз , ротавирусную инфекцию, стафилококковую кишечную инфекцию и др.

По тяжести и особенностям симптоматики течение кишечной инфекции у детей может быть типичным (легким, средней тяжести, тяжелым) и атипичным (стертым, гипертоксическим). Выраженность клиники оценивается по степени поражения ЖКТ, обезвоживания и интоксикации.

Характер местных проявлений при кишечной инфекции у детей зависит от поражения того или иного отдела ЖКТ, в связи с чем выделяют гастриты , энтериты , колиты , гастроэнтериты, гастроэнтероколиты, энтероколиты . Кроме локализованных форм, у грудных и ослабленных детей могут развиваться генерализованные формы инфекции с распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта.

В течении кишечной инфекции у детей выделяют острую (до 1,5 месяцев), затяжную (свыше 1,5 месяцев) и хроническую (свыше 5-6 месяцев) фазы.

Симптомы у детей

Дизентерия у детей

После непродолжительного инкубационного периода (1-7 суток) остро повышается температура (до 39-40° C), нарастает слабость и разбитость, снижается аппетит, возможна рвота. На фоне лихорадки отмечается головная боль, ознобы, иногда – бред, судороги , потеря сознания. Кишечная инфекция у детей сопровождается схваткообразными болями в животе с локализацией в левой подвздошной области, явлениями дистального колита (болезненностью и спазмом сигмовидной кишки, тенезмами с выпадением прямой кишки), симптомами сфинктерита. Частота дефекации может варьировать от 4-6 до 15-20 раз за сутки. При дизентерии стул жидкий, содержащий примеси мутной слизи и крови. При тяжелых формах дизентерии возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до кишечного кровотечения .

У детей раннего возраста при кишечной инфекции общая интоксикация преобладает над колитическим синдромом, чаще возникают нарушения гемодинамики, электролитного и белкового обмена. Наиболее легко у детей протекает кишечная инфекция, вызванная шигеллами Зоне; тяжелее - шигеллами Флекснера и Григорьеза-Шига.

Сальмонеллез у детей

Наиболее часто (в 90% случаев) развивается желудочно-кишечная форма сальмонеллеза, протекающая по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Характерно подострое начало, фебрильный подъем температуры, адинамия, рвота, гепатоспленомегалия . Стул при сальмонеллезе жидкий, обильный, каловый, цвета «болотной тины», с примесями слизи и крови. Обычно данная форма кишечной инфекции заканчивается выздоровлением, однако у грудных детей возможен летальный исход вследствие тяжелого кишечного токсикоза.

Гриппоподобная (респираторная) форма кишечной инфекции встречается у 4-5% детей. При данной форме сальмонеллы обнаруживаются в посеве материала из зева. Ее течение характеризуется фебрильной температурой, головной болью, артралгией и миалгией, явлениями ринита , фарингита , конъюнктивита . Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипотония .

На тифоподобную форму сальмонеллеза у детей приходится 2% клинических случаев. Она протекает с длительным периодом лихорадки (до 3-4-х недель), выраженной интоксикацией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией).

Септическая форма кишечной инфекции обычно развивается у детей первых месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. На ее долю приходится около 2-3% случаев сальмонеллеза у детей. Заболевание протекает крайне тяжело, сопровождается септицемией или септикопиемией, нарушением всех видов обмена, развитием тяжелых осложнений (пневмонии , паренхиматозного гепатита , отоантрита , менингита , остеомиелита).

Эшерихиозы у детей

Данная группа кишечных инфекций у детей крайне обширна и включает коли-инфекци, вызываемые энтеропатогенными, энтеротоксигенными, энтероинвазивными, энтерогеморрагическими эшерихиями.

Кишечная инфекция у детей, вызванная эшерихиями, протекает с субфебрильной или фебрильной температурой, слабостью, вялостью, снижением аппетита, упорной рвотой или срыгиваниями, метеоризмом. Характерна водянистая диарея (обильный, брызжущий стул желтого цвета с примесью слизи), быстро приводящая к дегидратации и развитию эксикоза. При эшерихиозе, вызываемом энтерогеморрагическими эшерихиями, диарея носит кровавый характер.

Вследствие обезвоживания у ребенка возникает сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор и эластичность тканей, западает большой родничок и глазные яблоки, снижается диурез по типу олигурии или анурии.

Ротавирусная инфекция у детей

Обычно протекает по типу острого гастроэнтерита или энтерита. Инкубационный период в среднем длится 1-3 дня. Все симптомы кишечной инфекции у детей разворачиваются в течение одних суток, при этом поражение ЖКТ сочетается с катаральными явлениями.

Респираторный синдром характеризуется гиперемией зева, ринитом, першением в горле, покашливанием. Одновременно с поражением носоглотки развиваются признаки гастроэнтерита: жидкий (водянистый, пенистый) стул с частотой дефекаций от 4-5 до 15 раз в сутки, рвотой, температурной реакцией, общей интоксикацией. Длительность течения кишечной инфекции у детей – 4-7 дней.

Стафилококковая кишечная инфекция у детей

Различают первичную стафилококковую кишечную инфекцию у детей, связанную с употреблением пищи, обсемененной стафилококком, и вторичную, обусловленную распространением возбудителя из других очагов.

Течение кишечной инфекции у детей характеризуется тяжелым эксикозом и токсикозом, рвотой, учащением стула до 10-15 раз в день. Стул жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с небольшой примесью слизи. При вторичной стафилококковой инфекции у детей кишечные симптомы развиваются на фоне ведущего заболевания: гнойного отита , пневмонии, стафилодермии, ангины и пр. В этом случае заболевание может принимать длительное волнообразное течение.

Диагностика

На основании осмотра, эпидемиологических и клинических данных педиатр (детский инфекционист) может лишь предположить вероятность кишечной инфекции у детей, однако этиологическая расшифровка возможна только на основании лабораторных данных.

Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое следует проводить как можно ранее, до начала этиотропной терапии. При генерализованной форме кишечной инфекции у детей проводится посев крови на стерильность, бактериологическое исследование мочи, ликвора.

Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю в крови больного с 5-х суток от начала болезни. Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ.

При кишечной инфекции у детей требуется исключить острый аппендицит , панкреатит, лактазную недостаточность, дискинезию желчевыводящих путей и др. патологию. С этой целью проводятся консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога .

Лечение кишечной инфекции у детей

Комплексное лечение кишечных инфекций у детей предполагает организацию лечебного питания; проведение оральной регидратации, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Диета детей с кишечной инфекцией требует уменьшения объема питания, увеличения кратности кормлений, использования смесей, обогащенных защитными факторами, употребление протертой легкоусвояемой пищи. Важной составляющей терапии кишечных инфекций у детей является оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье. Она проводится до прекращения потерь жидкости. При невозможности перорального питания и употребления жидкости назначается инфузионая терапия: внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера, альбумина и др.

Этиотропная терапия кишечных инфекций у детей проводится антибиотиками и кишечными антисептиками (канамицин, гентамицин, полимиксин, фуразолидон, налидиксовая кислота), энтеросорбентами. Показан прием специфических бактериофагов и лактоглобулинов (сальмонеллезного, дизентерийного, колипротейного, клебсиеллезного и др.), а также иммуноглобулинов (антиротавирусного и др.). Патогенетическая терапия предполагает назначение ферментов, антигистаминных препаратов; симптоматическое лечение включает прием жаропонижающих, спазмолитиков. В период реконвалесценции необходима коррекция дисбактериоза, прием витаминов и адаптогенов.

Прогноз и профилактика

Раннее выявление и адекватная терапия обеспечивают полное выздоровление детей после кишечной инфекции. Иммунитет после ОКИ нестойкий. При тяжелых формах кишечной инфекции у детей возможно развитие гиповолемического шока , ДВС-синдрома , отека легких , острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности , инфекционно-токсического шока.

В основе профилактики кишечных инфекций у детей – соблюдение санитарно-гигиенических норм: правильное хранение и термическая обработка продуктов, защита воды от загрязнения, изоляция больных, проведение дезинфекции игрушек и посуды в детских учреждениях, привитие детям навыков личной гигиены. При уходе за грудным ребенком мама не должна пренебрегать обработкой молочных желез перед кормлением, обработкой сосок и бутылочек, мытьем рук после пеленания и подмывания ребенка.

Дети, контактировавшие с больным кишечной инфекцией, подлежат бактериологическому обследованию и наблюдению в течение 7 дней.

Резюме

Статья посвящена одной из наиболее серьезных проблем в педиатрии - острым кишечным инфекциям. Подробно рассматриваются вопросы лечения - регидратация, антибактериальная терапия, вспомогательная терапия. Даны рекомендации по диете детей с инфекционной диареей.

Стаття присвячена одній із найбільш серйозних проблем у педіатрії - гострим кишковим інфекціям. Детально розглядаються питання лікування - регідратація, антибактеріальна терапія, допоміжна терапія. Наведено рекомендації щодо дієти дітей з інфекційною діареєю.

The article deals with one of the most serious problems in pediatrics - acute intestinal infections. The issues of treatment - rehydration, antibiotic therapy, adjuvant therapy are considered in detail. The recommendations on the diet of children with infectious diarrhea had been given.

Ключевые слова

острые кишечные инфекции, диарея, регидратация, антибактериальная терапия.

гострі кишкові інфекції, діарея, регідратація, антибактеріальна терапія.

acute intestinal infections, diarrhea, rehydration, antibiotic therapy.

Одной из серьезных проблем педиатрии в мире является уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) среди детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется от 68,4 до 275 млн диарейных заболеваний. По данным Всемирного банка, в половине всех случаeв смерть детей в возрасте до 5 лет вызвана инфекционными заболеваниями (заболевания органов дыхания, острые кишечные инфекции, корь, малярия, ВИЧ-инфекция).

ОКИ являются широко распространенной патологией, занимающей второе место (после острых респираторных инфекций) среди всех инфекционных заболеваний в детском возрасте. На долю детей приходится около 60-70 % всех случаев, регистрирующихся в разных возрастных группах. Согласно материалам ВОЗ, в развивающихся странах у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно возникает около 1 миллиарда эпизодов диареи (в среднем 3-4 эпизода диареи в год на 1 ребенка). Вследствие диареи ежегодно умирает 3 миллиона детей (около 80 % из них — дети в возрасте до 2 лет). ОКИ занимают третье место в этих странах в структуре детской смертности, составляя 15 % всех ее случаeв.

Согласно данным официальной статистики, в Украине ежегодно регистрируется 50-60 тыс. случаeв инфекционных диарей у детей. От ОКИ в стране ежегодно умирает 20-30 детей.

Инфекционные диареи

Секреторные — диареи, вызываемые в основном вирусами или бактериями, которые выделяют энтеротоксин и характеризуются преимущественным поражением тонкого кишечника (энтерит).

Инвазивные — диареи, вызываемые в основном бактериями и характеризующиеся преимущественным поражением толстого кишечника (колит).

Этиология инфекционных диарей

Секреторные диареи:

— ротавирусы;

— аденовирусы;

— астровирусы;

— коронавирусы;

— норовирус;

— реовирусы;

— калицивирусы;

— холерный вибрион;

— энтеропатогенные, энтеротоксигенные и энтероагрегативные эшерихии;

— криптоспоридии;

— микроспоридии;

— балантидии;

— изоспоры;

— лямблия гиардиа.

Инвазивные диареи:

— шигеллы;

— сальмонеллы;

— энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии;

— кишечная иерсиния;

— кампилобактер;

— клостридии;

— стафилококк;

— протей;

— клебсиелла;

— другие энтеробактерии;

— амеба гистолитика.

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Комплекс лечебных мероприятий ОКИ состоит из 4 компонентов:

1. Регидратационная терапия.

2. Антибактериальная терапия.

3. Вспомогательная терапия.

4. Диетотерапия.

Регидратационная терапия

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения внедрила в практику лечения обезвоживания при диарейных заболеваниях растворы для пер-оральной регидратации (оральные регидратационные соли — ОРС). Использование ОРС в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием при диарее дало возможность снизить в мире смертность среди детей в возрасте до 5 лет при диарейных заболеваниях с 4,8 до 1,8 млн ежегодно.

— натрия — 75 ммоль/л (натрия хлорид 2,6 г/л);

— калия — 20 ммоль/л (калия хлорид 1,5 г/л);

— глюкозы — 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л);

— цитрата натрия — 10 ммоль/л (2,9 г/л);

— осмолярность — 245 мосм/л.

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (табл. 1).

Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить большее количество жидкости: детям младше 2 лет — по 50-100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет — по 100-200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет — столько жидкости, сколько они хотят выпить.

Методика проведения пероральной регидратации при наличии признаков обезвоживания. Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается в зависимости от его выраженности. При легкой степени дегидратации регидратация осуществляется в амбулаторных условиях, в два этапа.

1-й этап: в первые 4-6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни (табл. 2). На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для пероральной регидратации. Пищу, за исключением грудного молока, в течение начального периода регидратации давать не следует.

Ориентировочным количеством жидкости на начальном этапе регидратации может быть 20 мл/кг/ч детям раннего возраста и 750 мл в час для детей старше 12 лет и взрослых.

При проведении пероральной регидратации в амбулаторных условиях медицинский работник должен посетить пациента через 4-6 часов после начала лечения, оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

1) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания — переход на поддерживающую терапию (2-й этап);

2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне лечение повторяют в течение последующих 4-6 часов в том же режиме. На этом этапе возобновляют кормление;

3) при нарастании тяжести обезвоживания показана госпитализация.

2-й этап: поддерживающая регидратация, проводимая в зависимости от текущих потерь жидкости, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-солевые растворы могут чередоваться с бессолевыми растворами — фруктовыми и овощными отварами, чаем, особенно зеленым, без сахара.

Антибактериальная терапия ОКИ у детей

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее:

— тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме);

— дети в возрасте до 3 месяцев;

— дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;

— гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

При оказании помощи при инфекционной диарее в амбулаторных условиях антибактериальные препараты вводятся перорально (табл. 3). Их парентеральное введение показано только в условиях стационара.

Сегодня в Украине широкое применение в качестве эмпирической терапии ОКИ нашли производные нитрофуранов, в частности нифуроксазид (в качестве наиболее удачного фармацевтического препарата из этой группы по соотношению цена/качество/эффективность можно привести препарат Лекор производства совместного испанско-украинского предприятия «Сперко Украина»). Нифуроксазид (Лекор) в отличие от других препаратов нитрофуранового ряда не всасывается в желудочно-кишечном тракте в кровь, его лекарственные формы не оказывают системного влияния на макроорганизм, спектр его антимикробного действия перекрывает большинство бактериальных возбудителей ОКИ.

Согласно классификации активных лекарственных ингредиентов по категориям отпуска в некоторых странах Европейского Союза (Бельгия, Франция) лекарственные формы нифуроксазида (Лекор) для перорального применения в разовой дозе 200 мг отпускаются без рецепта; в других странах, в том числе и в Украине, препарат имеет категорию рецептурного.

Эффективность и безопасность нифуроксазида (суспензия, таблетки) в 2004 г. была изучена в клинике детских инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца. В исследовании принимали участие 400 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет. Доза препарата соответствовала инструкции. Курс лечения составлял 7 дней.

Результаты исследования эффективности нифуроксазида (суспензия, таблетки) при ОКИ бактериальной этиологии у детей представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, в первый день лечения симптомы со стороны нервной системы, снижение аппетита отмечались у всех пациентов. В последний день приема препарата указанные симптомы исчезли. В конце курса терапии нифуроксазидом также исчезли боли в животе и нормализовалась температура тела.

Кроме общих симптомов ОКИ была проанализирована динамика выраженности местных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. К 7-му дню лечения частота дефекаций была в пределах физиологической нормы, из стула исчезли патологические примеси.

С целью определения профиля безопасности нифуроксазида всем пациентам проводили общий анализ крови, определяли уровень АЛТ в крови. Обследования проводились дважды: в начале терапии и после ее отмены.

При анализе показателей общего анализа крови в начале лечения отмечены нарушения, характерные для острого периода ОКИ, — умеренный лейкоцитоз у большинства пациентов, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ. При обследовании в динамике почти у всех детей показатели общего анализа крови нормализовались. Активность АЛТ была в пределах возрастной нормы у всех пациентов до и после лечения.

В результате проведенного исследования был сделан вывод, что нифуроксазид (суспензия, таблетки) является безопасным и эффективным антибактериальным препаратом для лечения ОКИ у детей. Таким образом, нифуроксазид (Лекор) может быть рекомендован в схемах лечения ОКИ у детей как антибактериальный препарат.

Вспомогательная терапия

Использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости — антибактериальной терапии почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности ее симптомов, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование получили пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5-10 дней.

Уменьшить длительность интоксикации при инфекционной диарее и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты. Основой для применения энтеросорбентов у детей является то, что они способны фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии). Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокацию микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса.

Перспективными при лечении диареи у детей являются кремниевые сорбенты, активность которых превышает таковую других энтеросорбентов. В отличие от угольных сорбентов для достижения цели не требуется введения большого объема кремниевых сорбентов, значительно превосходящих угольные по органолептическим свойствам. Наличие микропор у энтеросорбентов препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются у микробных возбудителей. Угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут повреждать его, вызывая воспаление.

Диетотерапия

Вскармливание женским молоком должно сохраняться при ОКИ в режиме, который был до заболевания. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, IgА, бифидуc-фактора.

Детям на искусственном вскармливании в остром периоде заболевания рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3, в остром периоде колита — на 1/2-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей и до 5-6 раз для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможный короткий срок после проведения регидратации и исчезновения признаков обез-воживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением пероральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.

У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно давать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

У некоторых детей в разгар болезни (чаще при сальмонеллезе) нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, о чем свидетельствуют метеоризм, обильный зловонный серо-зеленый стул с повышенным содержанием нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме. В таких случаях детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные смеси, которые в своем составе содержат среднецепочечные триглицериды, легко усвояемые в организме больного ребенка без участия панкреатической липазы и желчных кислот.

У детей старшего возраста при легких формах диареи без токсикоза в первые дни заболевания необходимо уменьшить объем пищи на 15-20 %, она должна быть протертой. Недостаточное количество пищи дополняют жидкостью: чаем, глюкозо-солевыми растворами, отварами круп, овощей и фруктов. Постепенно, с 3-5-го дня, ребенка переводят на полноценное питание соответственно возрасту. При среднетяжелых формах количество пищи снижают на 20-30 % в течение первых 2-3 дней с постепенным, в течение 4-6 дней, возвращением к диете согласно возрасту.

У детей старшего возраста целесообразно исключение из рациона продуктов, вызывающих избыточную осмотическую нагрузку на кишечник:

— сладости;

— концентрированные мясные бульоны;

— соки, сладкие напитки, цельное молоко.

— печеные яблоки;

— бананы;

— отварные овощи.

Пища должна быть хорошо кулинарно обработанной, размятой или протертой.

Список литературы

1. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. — ВОЗ, Женева, 2006.

3. Alam N.H., Majumder R.N., Fuchs G.J. Randomized double blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration solution in adults with cholera // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — Р. 296-299.

4. Alam N.H. et al. Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — Р. 567-573.

5. Banwell J.G. Worldwide impact of oral rehydration therapy // Clin. Ther. — 1990. — Vol. 12, Suppl. A. — Р. 29-36.

6. Bhattacharya S.K. History of development of oral rehydration therapy // Indian J. Public Health. — 1994. — Vol. 38 (2). — P. 39-43.

7. Bhatnagar S.К. et al. Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2004. — Vol. 38 (1). — Р. 34-40.

8. Booth I., Cunha Ferreira R., Desjeux J.F. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1992. — Vol. 14. — P. 113-115.

9. Davies E.G., Eliman D.A., Hart C.A. Manual of Childchood Infections. — Edinburgh, London, New York, Oxford, Sidney, Toronto: Saunders, 2001. — 496 p.

10. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2004. — Vol. 158 (5). — P. 483-90.

11. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D. Europian Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // JPGN. — 2008. — Vol. 46. — P. 81-184.

12. Guidelines for control of shigellosis, including epidemics due to Shigella type 1. — World Health Organisation, 2005.

13. Нahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst. — 2002. — 1. — CD002847.

14. Implementing the New Recommendation on the Clinical Management of Diarrhoea. — World Health Organisation, 2006.

15. Mahalanabis D. Development of an improved formulation of oral regidratation salts (ORS) with antidiarrhoeal and nutritional properties: a «super ORS» // Development of vaccines drugs against diarrhoea: 11 th th Nobel Conference, Stockholm, 1985 / J. Holmgren, A. Lindberg, R. Mollmy (eds). —Lund, 1986. — P. 240-256.

16. Murphy M.S. Guidelines for managing acute gastroenteritis, based on a systematic review of published research // Arch. Dis. Child. — 1998. — Vol. 79. — P. 279-284.

17. Rautanen T., Kurki S., Vesikari T. Randomised double blind study of hypotonic oral rehydration solution in diarrhoea // Arch. Dis. Child. — 1997. — Vol. 76 (3). — P. 272-274.

18. Sack D.A., Chowdbury A., Euso F.A. Oral regidratation in rotavirus diarrhoea: duble blind comparison with sucrose with glucose electrolyte solution // Lancet. — 1978. — II. — P. 80-82.

19. WHO/UNICEF. Joint Statement — Clinical Management of Acute Diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7 May 2004.

Острые кишечные инфекции

Кишечные инфекции с полным правом называют «болезнями грязных рук», подчеркивая их тесную связь с несоблюдением элементарных гигиенических правил. Патогенные микроорганизмы попадают в желудочно-кишечный тракт ребенка с недоброкачественной пищей, грязными руками, инфицированными сосками, ложками и, бурно размножаясь в нем, вызывают заболевания, основными симптомами которых являются боли в животе, понос и рвота. Возбудителям кишечных инфекций нет числа, так же как и их клиническим проявлениям, существующим под разными названиями: диспепсия, диарея, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит и т. д.

Больше всего неприятностей способны доставить ребенку патогенные кишечные палочки, сальмонеллы, дизентерийные микробы, стафилококки и различные вирусы (наиболее часто энтеро-, рота– и аденовирусы).

Нередко у взрослых членов семьи наблюдаются стертые формы заболевания или носительство патогенных возбудителей, что способствует распространению инфекций.

Пути передачи известны давно: возбудители выделяются из организма с испражнениями больного и попадают к здоровому через рот с пищевыми продуктами, водой, предметами быта (дверные ручки, выключатели, посуда, белье и т. д.).

Грудничок, жизненное пространство которого ограничено кроваткой, получает возбудителей кишечной инфекции из маминых рук с соской, бутылочкой, игрушкой, зараженной смесью. Нередко упавшую на пол соску мама «дезинфицирует», облизывая своим языком, добавляя к микробам, поднятым с пола, еще и своих собственных из носоглотки. А отсутствие у взрослых членов семьи привычки мыть руки после посещения туалета грозит малышу бесконечными диареями.

Основные симптомы острого кишечного инфекционного заболевания (ОКИЗ) известны всем: боли в животе, повторная рвота, частый жидкий стул, нередко сопровождающиеся повышением температуры. Чаще болеют дети раннего возраста (до 3 лет).

Высокой заболеваемости в этом возрасте способствуют пониженная сопротивляемость организма и особенности поведения ребенка: подвижность и любознательность, стремление познакомиться с миром, пробуя его «на зуб», пренебрежение правилами личной гигиены.

Период с момента заражения до начала заболевания может быть коротким (30–40 минут), тогда можно с уверенностью назвать причину заболевания, или длинным (до 7 дней), когда погрешности в питании и поведении уже стерлись в памяти.

Нередко заболевание протекает так бурно, что уже за несколько часов может развиться обезвоживание организма за счет потери жидкости и солей с рвотными массами и жидким стулом.

Признаки обезвоживания обнаружить нетрудно: ребенок вялый, кожа сухая, эластичность ее снижена, слюны выделяется мало, выражена сухость языка и губ, глаза запавшие, голос становится менее звонким, мочеиспускания – редкими и скудными.

Это тяжелое состояние, свидетельствующее о нарушении работы всех органов и систем организма и требующее немедленного оказания медицинской помощи.

В первые часы заболевания неважно, какой возбудитель вызвал расстройство пищеварения: дизентерийная или кишечная палочка, сальмонелла или стафилококк, иерсинии или вирусы – главное, не допустить обезвоживания организма , следовательно, ребенок должен получать достаточное количество жидкости для восстановления утраченной.

С рвотой и поносом теряется не только жидкость, но и микроэлементы, такие как калий, натрий, хлор, нарушается кислотно-щелочное равновесие, что еще больше отягощает состояние, и на фоне обезвоживания нередко возникают судороги. Поэтому ребенок должен получать не простую воду, а глюкозо-солевые растворы.

В аптеке свободно продаются смеси солей с глюкозой: «Глюкосолан», «Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Оралит» и др. Содержимое пакета растворяется в одном литре кипяченой и охлажденной воды, и лекарство готово.

Теперь вам потребуется терпение и настойчивость для выпаивания больного ребенка. В течение первого часа давайте ему по 2 чайные ложки раствора через каждые 2 минуты. Даже если ребенок пьет с жадностью, не стоит увеличивать дозу, ибо большое количество жидкости может спровоцировать рвоту.

Со второго часа дозу можно увеличить и давать ребенку по 2 столовые ложки через каждые 10–15 минут. За сутки количество введенной жидкости должно составить от 50 до 150 мл раствора на каждый килограмм веса, в зависимости от частоты рвоты и поноса и тяжести состояния.

Глюкозо-солевой раствор нельзя подвергать кипячению и через 12–24 часа следует приготовить свежую порцию.

В дополнение к глюкозо-солевым растворам ребенку можно давать простую питьевую воду, чай, отвар шиповника, минеральную воду без газа.

Если ребенок пьет много и охотно, не ограничивайте его. Здоровые почки справятся с нагрузкой и выведут излишек воды из организма вместе с токсическими веществами.

Гораздо хуже, если больной отказывается пить, тогда приходится прибегать к различным ухищрениям, чтобы напоить упрямца. Грудному ребенку можно закапывать раствор в ротик из пипетки или вводить в ротовую полость с помощью шприца (без иглы) или резиновой груши. Двух-трехлетнему малышу предложите вспомнить, как он был маленьким и сосал из бутылочки. Ничего, что он уже давно пьет из чашки, дайте ему бутылочку с лечебным раствором, пусть поиграет «в маленького».

По закону подлости заболевание наступает неожиданно в самое неподходящее время (ночью) и в самом неподходящем месте (на даче, в деревне), когда под рукой нет лекарств , а до ближайшей аптеки, как говорится, «семь верст до небес и все лесом».

На помощь придут смекалка и сообразительность. Ведь что такое, к примеру, «Глюкосолан»? Это смесь солей, состоящая из натрия хлорида (соль) – 3,5 г, натрия бикарбоната (пищевая сода) – 2,5 г, калия хлорида – 1,5 г и глюкозы – 20 г.

В любом доме найдется соль и сода, а калий и глюкозу (фруктозу) получим, отварив горстку изюма или кураги в одном литре воды. На 1 литр изюмного отвара добавьте 1 чайную ложку соли (без верха), пол чайной ложки соды, вот вам и глюкозо-солевой раствор.

Если нет изюма или кураги, возьмите в качестве источника калия несколько крупных морковок, порежьте на куски, предварительно вымыв и почистив, и отварите в таком же количестве воды. Затем добавьте 1 чайную ложку соли, пол чайной ложки соды и 4 чайные ложки сахара.

Если ни изюма, ни моркови под рукой не оказалось, основой раствора станет простая кипяченая вода, в одном литре которой вы разведете 1 чайную ложку соли, пол чайной ложки соды и 8 чайных ложек сахара.

Очень часто мамы жалуются, что малыш не желает пить «невкусную водичку». И в этой ситуации можно, проявив смекалку, превратить лечебный раствор в приятный на вкус напиток. Просто-напросто разведите пакетик «Регидрона» не в обычной воде, а в изюмном отваре. Мы уже отмечали, что изюмный отвар богат калием и глюкозой, так что после растворения в нем пакетика «Регидрона» вы получите глюкозо-солевой раствор, обогащенный дополнительным количеством минеральных солей. А малыш будет благодарен вам за вкусное лекарство.

При всей кажущейся простоте выпаивание является одним из основных пунктов комплексного лечения ребенка с кишечной инфекцией. Помните об этом и не пренебрегайте выпаиванием, лелея надежду на чудодейственные антибиотики, которые должны сразу остановить болезнь.

Рвота и понос – защитная реакция организма на попадание в желудок чужеродного агента. С их помощью организм освобождается от микробов и их токсинов. Надо помочь организму в этой борьбе. Это призваны сделать адсорбенты – вещества, связывающие микробы, вирусы, токсины и выводящие их из организма.

Самый известный адсорбент – активированный уголь. Перед употреблением таблетку угля следует растолочь для увеличения адсорбционной поверхности, развести небольшим количеством кипяченой воды и дать ребенку выпить. Разовая доза активированного угля – одна таблетка на 10 кг веса ребенка.

Полифепан – высокоэффективный адсорбент природного происхождения, порошок бурого цвета. Разовая доза для ребенка до 3 лет – 1 чайная ложка порошка (без верха), разведенная в небольшом количестве кипяченой воды, от 4 до 7 лет – 2 чайные ложки, от 8 до 14 лет – 1–2 столовые ложки на прием.

Смекта – один порошок развести в 100 мл (полстакана) кипяченой воды и давать ребенку от 2–4 чайных ложек до 2–4 столовых ложек на прием в зависимости от возраста.

Дети неохотно принимают уголь и полифепан, видимо, их отпугивает темный цвет и наличие неприятных крупинок в водной суспензии адсорбента, и предпочитают смекту, лишенную этих недостатков.

Энтеродез – один пакетик развести в 100 мл кипяченой воды и давать ребенку по несколько глотков на прием. Энтеродез особенно эффективен при частом жидком обильном стуле.

В последнее время полку адсорбентов прибыло: появились новые эффективные препараты – энтеросгель и полисорб .

Принимать адсорбенты необходимо 3–4 раза в день. Не отчаивайтесь, если принятый первый раз адсорбент вскоре вышел обратно с рвотой. За те несколько минут, что он находился в желудке, значительная часть микробов успела осесть на нем и покинуть организм. В следующий прием адсорбент удержится в желудке и, перейдя в кишечник, продолжит выполнять функцию «чистильщика» там.

Не рекомендуется принимать внутрь раствор марганцевокислого калия для лечения кишечных инфекций и пищевых отравлений. После приема розового раствора марганцовки на какое-то время рвота прекращается. Но это кажущееся и кратковременное улучшение, после которого состояние ухудшается и возобновляется бурная рвота. Почему это происходит? Слизистая оболочка желудка чутко реагирует на поступление и размножение микробов, и по достижении их определенной концентрации с помощью рвоты удаляет инфекционный агент из организма.

Раствор марганцовки оказывает дубящее действие на слизистую оболочку и снижает ее чувствительность к микробам, что позволяет им размножаться и накапливаться в желудке в большем количестве и более продолжительное время. Следовательно, большее количество токсинов всосется в кровь из желудка, и большее количество микробов перейдет в кишечник.

Такое же негативное действие оказывает раствор марганцовки, введенный в клизме. Он вызывает образование каловой пробки, препятствующей удалению жидкого стула, в котором содержится большое количество патогенных микроорганизмов, и бурное размножение последних в кишечнике способствует всасыванию токсинов в кровь и развитию тяжелых воспалительных процессов в кишечнике.

Никаких лекарственных препаратов без назначения врача! Особенно не стремитесь напоить таблетками ребенка с многократной рвотой. Ваши усилия не будут вознаграждены, так как любая попытка проглотить лекарство вызывает рвоту. Только глюкозо-солевые растворы и адсорбенты.

Давая ребенку назначенные врачом лекарственные препараты, не совмещайте их по времени с приемом адсорбентов. Лекарство, осаждаясь на сорбенте, выходит из организма, не оказав на него никакого воздействия. Между приемами адсорбентов и лекарственных препаратов должен быть перерыв не менее 2 часов.

Не пытайтесь насильно кормить ребенка, которого беспокоят тошнота и рвота. Это не приведет ни к чему хорошему, а лишь вызовет рвоту.

Первые 4–6 часов с момента заболевания посвятите приему глюкозо-солевых растворов и других жидкостей, о которых мы уже говорили. Но не затягивайте с голоданием, чтобы потом не бороться с его последствиями. Если ребенок просит кушать, то надо кормить его, но часто и малыми порциями, чтобы не провоцировать рвоту.

Повезло тому малышу, который получает материнское молоко, ибо оно является не только пищей, но и лекарством, благодаря наличию в нем антител, лизоцима и ферментов. Прикладывания к груди после водно-чайной паузы должны быть короткими (3–5-7 минут), но частыми – через 1,5–2 часа.

«Искусственнику» на первый прием пищи предложите детский кефир, ацидофильную «Малютку», «Бифидок» или любой другой кисломолочный продукт. Содержащиеся в них лакто– и бифидобактерии благотворно действуют на воспаленный кишечник. Разовая доза должна быть уменьшена наполовину, а перерывы между кормлениями вдвое сокращены. Затем можно приготовить кашу, лучше овсяную или рисовую, на разведенном молоке, протертый слизистый супчик, овощное пюре, омлет, творожное суфле, паровые котлеты или фрикадельки, отварную рыбу. На несколько дней из рациона исключите фруктовые и овощные соки, мясные и рыбные бульоны, сладости.

Желательно каждый прием пищи сопровождать приемом ферментных препаратов, облегчающих переваривание пищи и помогающих пищеварительному тракту справиться с болезнью.

Если заболевание сопровождается повышением температуры выше 38 °С, а у ребенка продолжается рвота, то прием жаропонижающих препаратов через рот будет бесполезен, так как лекарство не удержится в желудке и тут же выйдет наружу.

Начните с физических методов охлаждения: разденьте больного, оботрите его 1–2 %-ным раствором уксуса или составом из равных частей воды, водки и 9 %-ного уксуса, создайте возле него «ветерок» с помощью веера или вентилятора. Используйте жаропонижающие средства в виде свечей с анальгином, парацетамолом для введения в прямую кишку.

При угрозе возникновения судорог (дрожание кистей рук и подбородка на фоне повышающейся температуры) вызывайте детскую неотложку или «Скорую помощь», так как состояние ребенка требует немедленной врачебной помощи, тем более что продолжающаяся потеря солей с рвотой и поносом способствует развитию судорожного синдрома.

Из книги Большая Советская Энциклопедия (СУ) автора БСЭ

Из книги Карманный справочник симптомов автора Крулев Константин Александрович

Глава 27 Острые кишечные инфекции Острые кишечные инфекции - это собирательное понятие, включающее в себя 3 варианта заболевания: острую кишечную инфекцию, вызванную вирусами (например, ротавирусная или норовирусная инфекция); острую кишечную инфекцию, вызванную

Из книги Настольная книга домашнего винодела автора Михайлова Людмила

Желудочно-кишечные заболевания Вина издавна используются в народной медицине для лечения желудочно-кишечных заболеваний. На их основе приготавливаются многие составы, служащие компонентом в лечении гастритов и энтероколитов. Вина типа кагор, «черный доктор», красные

Из книги Педиатрия: полный справочник для родителей автора Аникеева Лариса

Острые кишечные инфекции Кишечные инфекции с полным правом называют «болезнями грязных рук», подчеркивая их тесную связь с несоблюдением элементарных гигиенических правил. Патогенные микроорганизмы попадают в желудочно-кишечный тракт ребенка с недоброкачественной

Из книги Справочник семейного доктора автора Коллектив авторов

Кишечные инфекции ЭшерихиозыЭшерихиоз (кишечная колиинфекция) – острая кишечная инфекция, вызванная различными серологическими группами энтеропатогенных кишечных палочек (ЭПКП), протекающая с симптомами общей интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного

Из книги Справочник неотложной помощи автора Храмова Елена Юрьевна

Острые кишечные инфекции К острым кишечным инфекциям относится группа заболеваний, вызываемых микроорганизмами и сопровождающихся поражением желудочно-кишечного тракта и интоксикацией. Источником инфекции является больной или бактерионоситель (человек или

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Желудочно-кишечные расстройства Желудочно-кишечные симптомы нередко бывают проявлением психического расстройства. Жалобы на плохой аппетит, боль в животе и запор могут быть обусловлены психологическими причинами; они особенно часто связаны с депрессивными

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора Вяткина П.

Кишечные инфекции Не нужно в таких случаях дожидаться жажды, лучше сразу начинать введение жидкости. В наших аптеках имеются специальные порошки, из которых при добавлении воды получают наиболее физиологичные для человека глюкозо-солевые растворы, например регидрон. Их

Из книги Универсальный медицинский справочник [Все болезни от А до Я] автора Савко Лилия Мефодьевна

Кишечные промывания Существует еще один чрезвычайно эффективный и в то же время весьма доступный всем способ нормализации стула. Это промывания водой всего желудочно-кишечного тракта, разработанные в системе индийской национальной медицины, а в последние годы взятые

Из книги Справочник медсестры [Практическое руководство] автора Храмова Елена Юрьевна

Желудочно-кишечные кровотечения Известны десятки причин желудочно-кишечных кровотечений. Частота их обусловлена широким кругом патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, большой ранимостью слизистой оболочки желудка.Развитию желудочно-кишечных

Из книги Справочник медицинской сестры автора Храмова Елена Юрьевна

Острые желудочно-кишечные кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением многих заболеваний различной природы. Наиболее частые их причины – это хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный гастрит,

Из книги Большой справочник симптомов автора Пенделя Андрей Анатольевич

Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) Острые респираторно-вирусные инфекции составляют группу заболеваний, вызываемых вирусами, передающихся воздушно-капельным путем и характеризующихся поражением различных отделов верхних дыхательных путей. В эту группу

Из книги Самый полный справочник птицевода автора Слуцкий Игорь

Острые респираторные вирусные инфекции ЭтиологияВозбудителями заболевания являются вирусы гриппа (А, В, С), парагриппа, респираторносинтициальный вирус, аденовирус, риновирусы. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) отмечается в

Из книги автора

Острые респираторные вирусные инфекции ЭтиологияВозбудителями заболевания являются вирусы гриппа (А, В, С), парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, аденовирус, риновирусы. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) отмечается в

Из книги автора

Острые желудочно-кишечные инфекционные заболевания Тиф и паратиф Выделяют брюшной тиф, паратиф А и Б – это инфекционные заболевания, которые вызываются тифозной и паратифозной палочкой. Клинически характеризуются высокой температурой, тяжелым общим состоянием,

Из книги автора

Желудочно-кишечные заболевания Грибковый гастрит. Грибковые инфекции желудка наблюдаются у страусов довольно часто. Это бывает либо следствием поражения желудка инородными телами, либо следствием кормления страусов недоброкачественными кормами, сильно зараженными