Послеоперационный период больного. Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 16

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Послеоперационный период

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о задачах послеоперационного периода и послеоперационному ведению больных при различных хирургических заболеваниях; о возможных послеоперационных осложнениях, их профилактике. .

Формирование: знаний по вопросам:

2. Уход и динамическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде.

3. Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: задачи послеоперационного периода, правила ухода и наблюдения за пациентами, возможные послеоперационные осложнения, их профилактику. .

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 72-74 стр. 241-245

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема 1.16 . Послеоперационный период.

Вопросы:

1. Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Не осложненный послеоперационный период, характеристика.

1. Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Не осложненный послеоперационный период, характеристика.

Принято разделять послеоперационный период на:

1. Ранний послеоперационный период - с момента окончания операции и до выписки больного из стационара.

2. Поздний послеоперационный период - от выписки + 2 месяца после операции

3. Отдаленный послеоперационный период - до окончательного исхода заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть)

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений - главная задача , для чего следует:

Вовремя распознать послеоперационное осложнение;

Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки, четкое выполнение врачебных назначений);

Вовремя оказать адекватную доврачебную помощь при возникших осложнения.

Транспортировка больного из операционной в палату . Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Обустройство постели: меняется все постельное белье. Постель должна быть мягкой и теплой. Для согревания постели под одеяло кладется 2 резиновые грелки, которые прикладываются к стопам после доставки больного их операционной. На 30 минут (не более!) на область послеоперационной раны кладется пузырь со льдом.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом :

1. Западение языка

2. Рвота.

3. Нарушение терморегуляции.

4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка. У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде. Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы. Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге. Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Нарушение терморегуляции Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

Борьба с болью в послеоперационном периоде .

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.

Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

Снижение интенсивности боли

Уменьшение продолжительности боли

Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью.

Стратегия профилактики болей предусматривает:

Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.

Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.

Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.

Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.

Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами

Нефармакологические методы борьбы с болью:

1.Создание комфортных условий для пациента

2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.

5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).

Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью:

Применение наркотических анестетиков;

Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций

Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании дроперидолом (нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен

Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков

Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Виды режимов двигательной (физической) активности

Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.

Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.

Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.

Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.

Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.

Цели назначения постельного режима.

1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.

2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.

3.Восстановление сил у ослабленного пациента.

Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Положение пациента в постели:

Положение «на спине».

Положение «на животе».

Положение «на боку».

Положение Фоулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60 о изголовьем кровати.

Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».

2. Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.

РАННИЕ:

Кровотечения;

Гнойно-септические осложнения со стороны послеоперационной могущие закончиться свищами и даже эвентрацией;

Перитонит;

Гипостатическая пневмония;

Сердечно-сосудистая недостаточность;

Паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;

Тромбоэмболии и тромбофлебиты;

ПОЗДНИЕ:

Послеоперационные грыжи;

Спаечная кишечная непроходимость

Профилактика послеоперационных осложнений и составляют задачи предоперационного и послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика. Организация сестринского процесса.

Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6-20%), что связано с особенностями их учета.

Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.

Классификации:

1. по срокам возникновения (ранние - кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние - спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);

2. по степени тяжести (легкие - частичное расхождение операционной раны; тяжелые - внутрибрюшное кровотечение, эвентрация;средней степени - бронхит, парез кишечника);

3. по срокам возникновения : ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные , а так же - повторные операции (в раннем послеоперационном периоде). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска.

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы:

1. исходящие от больных: общие для всех пациентов -

Длительное вынужденное положение больного в постели;

Высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст);

Нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;

2. организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики);

3. связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов);

Частота послеоперационных осложнений по различным данным составляет от 6 до 20%.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода для любых операций без исключения:

1. кровотечения;

2. легочные осложнения (бронхит бронхопневмония, гипостатическая пневмония)

3. гнойно-воспалительные заболевания и, как следствие их, - эвентрация, перитонит;

4. паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;

5. тромбоэмболии и тромбофлебиты;

Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на

Диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции);

Организационные (неправильная оценка профессионализма врачей);

Технические (низкая квалификация хирурга);

Тактические (не прогнозированые всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).

Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные).

Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие:

Ухудшение самочувствия

Беспокойство

Бледность кожных покровов

Тревога в глазах, депрессия и др.

Высокая температура через 3-4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, не отхождение газов и задержка стула - для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д.

Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой.

Профилактика послеоперационных осложнений:

РАННИХ

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны. Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперационным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.

Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей. Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Нагноение послеоперационной раны

К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:

1. Микробная контаминация операционной раны.

2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.

3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.

4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)

Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.

Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.

Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

· ранний - 3-5 сут

· поздний - 2-3 нед

· отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеопераци­онного периода целиком зависят от характера основного заболева­ния.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По суще­ству, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Ранний послеоперационный период может быть:

· неосложнённым

· осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период.

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме про­исходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологичес­кий стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие не­крозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное по­ложение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного пе­риода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно вы­ражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном пери­оде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

· борьба с болью

· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и мик­роциркуляции

· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

· коррекция водно-электролитного баланса

· дезинтоксикационная терапия

· сбалансированное питание

· контроль функций выделительной системы

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма про­стые, так и достаточно сложные процедуры:

· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операци­онной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос­тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: припод­нятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)

· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных опе­раций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаве­рин + кодеин + тебаин, морфин

· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Использу­ют диазепам и др.

· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперацион­ном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они воз­никают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного со­путствующей патологии.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны

• вынужденное положение
• влияние операционной травмы и наркоза.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возмож­ны следующие осложнения:

· кровотечение

· развитие инфекции

· расхождение швов

· болевой синдром в первые часы и дни после операции

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

• ранний период – до выписки из стационара;
• поздний – по истечение двух месяцев после операции;
• отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

• катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
• период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
• анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
• период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

• предупреждение возникновения осложнений;
• распознавание патологий;
• уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
• профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

• опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
• полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
• бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
• расхождение ран, поражение внутренних органов;
• динамическая паралитическая непроходимость кишок;
• упорная рвота;
• возможность появления перитонита;
• гнойно-септические процессы, образование свищей;
• пневмония, сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

• послеоперационные грыжи;
• спаечная кишечная непроходимость;
• свищи;
• бронхиты, парезы кишечника;
• повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

• длительный период нахождения в постели;
• исходные факторы риска – возраст, болезни;
• нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
• нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

• своевременный ввод лекарств;
• уход за пациентом;
• участие в кормлении;
• гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
• наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

• проветривать палату;
• устранять яркий свет;
• располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
• следить за постельным режимом пациента;
• проводить профилактику кашля и рвоты;
• следить за положением головы пациента;
• кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

• строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
• постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
• палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
• общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

• ограничение физической активизации, подвижности;
• адаптация организма к синдрому гипоксии;
• уменьшение боли;
• восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

1. После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
2. При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
3. При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
4. После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
5. При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

• оценка физиологических показателей;
• прием пищи согласно назначению врача;
• соблюдение двигательного режима;
• ввод лекарств, инфузионная терапия;
• профилактика легочных осложнений;
• уход за ранами, сбор дренажа;
• лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

• возвышенное положение верхней части тела в постели;
• раннее поворачивание;
• послеоперационная дыхательная гимнастика;
• увлажненный кислород для дыхания;
• медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
• осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
• послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
• назначение комплекса витаминов;
• уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Видео

Основными задачами послеоперационного периода являются: профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности пациента. Послеоперационный период делится на три фазы: ранний - первые 3-5 суток после операции, поздний - 2-3 недели, отдаленный (или период реабилитации) - обычно от 3 недель до 2 - 3 месяцев. Послеоперационный период начинается сразу после окончания операции. По окончании операции, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку, больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. Сестра должна к возвращению больного подготовить функциональную кровать, установив ее так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон, рационально расставить необходимую аппаратуру. Постельное белье нужно расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции, обеспечивают определенное положение больного в постели.

После операций на брюшной полости под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа можно согнуть ноги, перевернуться на бок. Чаще всего после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с повернутой набок головой. Такое положение служит профилактикой малокровия головного мозга, предотвращает попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного следует класть на живот, предварительно положив на постель щит. Пациенты, которых оперировали под общим наркозом, нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сестра, наблюдая за пациентом, следит за общим состоянием, внешним видом, цветом кожных покровов, частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.

Для борьбы с болью вводят подкожно морфин, омнопон, промедол. В течение первых суток это делают каждые 4-5 часов.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходима борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели, лечебная гимнастика с первых суток под руководством сестры, при варикозном расширении вен по показаниям - бинтование голеней эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Необходимы также перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения под руководством сестры: надувание резиновых мешков, шаров. При кашле показаны специальные манипуляции: следует положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля. Они улучшают кровообращение и вентиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть, назначается парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и с целью стимуляции, переливают кровь, плазму, кровезаменители.

Несколько раз в день сестра должна проводить туалет рта пациента: протирать шариком, смоченным перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кислотой или раствором перманганата калия слизистую оболочку, десны, зубы; снимать налет с языка лимонной корочкой или тампоном, смоченным в растворе, состоящим из чайной ложки гидрокарбоната натрия и столовой ложки глицерина на стакан воды; смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, нужно предложить ему полоскать рот. При длительном голодании для профилактики воспаления околоушной железы рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона с целью стимулирования слюноотделения.

После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь больному заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Чтобы устранить упорную икоту, подкожно вводят атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.

После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться по причине непривычного положения, спазма сфинктера. Для борьбы с этим осложнением на область мочевого пузыря, если нет противопоказаний, кладут грелку. К мочеиспусканию побуждают также льющаяся вода, теплое судно, внутривенное введение раствора уротропина, сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры оказались неэффективными, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количеству мочи. Снижение диуреза может быть симптомом тяжелого осложнения послеоперационной почечной недостаточности.

Вследствие нарушения микроциркуляции в тканях, по причине их длительного сдавления могут развиться пролежни. Для профилактики этого осложнения необходим комплекс целенаправленных мер.

Прежде всего, нужен тщательный уход за кожей. При обмывании кожи лучше пользоваться мягким и жидким мылом. После обмывания кожи следует тщательно высушить, и, если это необходимо, увлажнить кремом. Уязвимые места (крестец, область лопаток, затылок, задняя поверхность локтевого сустава, пятки) следует смазывать камфорным спиртом. Для изменения характера давления на ткани под эти места подкладывают резиновые круги. Следует также следить за чистотой и сухостью постельного белья, тщательно расправлять складки на простыне. Положительное действие оказывает массаж, использование специального противопролежневого матраца (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях). Большое значение для предупреждения пролежней имеет ранняя активация пациента. По возможности нужно ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать их с боку на бок. Следует также обучить пациента регулярно менять положение тела, подтягиваться, приподниматься, осматривать уязвимые участки кожи. Если человек прикован к креслу или инвалидной коляске, нужно посоветовать ему, ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 минут - наклоняться вперед и приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Послеоперационный период начинается с момента завершения оперативного вмешательства и продолжается до того времени, когда трудоспособность пациента полностью восстановится. В зависимости от сложности операции, этот период может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Условно он делится на три части: ранний послеоперационный период, продолжительностью до пяти суток, поздний - с шестого дня до выписки больного, и отдаленный. Последний из них протекает вне стационара, но он не менее важен.

После операции пациента перевозят на каталке в палату и укладывают на кровать (чаще всего - на спину). За больным, доставленным из операционной, необходимо наблюдать, пока он не придет в сознание после при выходе из него возможна рвота либо возбуждение, проявляющееся в резких движениях. Главными задачами, которые решаются в ранний послеоперационный период, являются профилактика возможных осложнений после операции и их своевременное устранение, коррекция метаболических нарушений, обеспечение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Состояние пациента облегчают, применяя анальгетики, в том числе и наркотические. Большое значение имеет адекватный подбор которые, в то же время, не должны угнетать жизненные функции организма, в том числе и сознание. После относительно несложных операций (например, аппендэктомии) обезболивание, как правило, требуется только в первые сутки.

Ранний послеоперационный период у большинства пациентов обычно сопровождается повышением температуры до субфебрильных значений. В норме она падает к пятому-шестому дню. У пожилых людей может оставаться нормальной. Если же она поднимается до высоких цифр, либо лишь с 5-6 дня, это является признаком неблагополучного завершения операции - так же, как и сильнейшие боли в месте ее проведения, которые по истечении трех суток лишь усиливаются, а не ослабевают.

Послеоперационный период чреват и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы - в особенности, у лиц и в том случае, если кровопотеря во время ее проведения была значительной. Иногда появляется одышка: у пожилых пациентов она может быть умеренно выражена уже после операции. Если же она проявляется лишь на 3-6 день, это говорит о развитии опасных послеоперационных осложнений: пневмонии, отека легких, перитонита и т. д., - особенно в сочетании с бледностью и выраженным цианозом. К числу наиболее опасных осложнений относятся и послеоперационные кровотечения - из раны либо внутренние, проявляющиеся резкой бледностью, учащением пульса, жаждой. В случае появления этих симптомов нужно немедленно позвать врача.

В отдельных случаях после оперативного вмешательства может развиться нагноение раны. Иногда оно проявляется уже на вторые-третьи сутки, однако, чаще всего дает о себе знать на пятый - восьмой день, а нередко - уже после выписки пациента. При этом отмечаются покраснение и припухлость швов, а также резкая боль при их пальпации. Вместе с тем, при глубоком нагноении, особенно у пациентов пожилого возраста, внешние его признаки, кроме болезненности, могут и отсутствовать, хотя сам гнойный процесс может быть достаточно обширным. Для предотвращения осложнений после операции необходим адекватный уход за больным и точное соблюдение всех врачебных предписаний. В целом же то, как будет протекать послеоперационный период и какова будет его продолжительность, зависит от возраста пациента и состояния его здоровья и, конечно, от характера вмешательства.

До полного восстановления пациента после оперативного лечения обычно проходит несколько месяцев. Это касается любых видов хирургических операций - в том числе, и пластической хирургии. К примеру, после такой, казалось бы, относительно несложной операции, как ринопластика, послеоперационный период продолжается до 8-ми месяцев. Лишь по прошествии этого срока можно оценить, насколько удачно прошла операция по коррекции носа и как он будет выглядеть.