Диагноз пневмонии у детей раннего возраста. Острые пневмонии у детей раннего возраста

диатезом, гипотрофией и новорожденных

При рахите , особенно II и III степени, в связи с деформацией грудной клетки снижается вентиляция легких. Кроме того, выраженная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей, в результате чего выделяющийся слизистый секрет не откашливается, а пассивно стекает в бронхи и бронхиолы с последующей закупоркой их и образованием ателектазов, что способствует более легкому возникновению пневмонии. Чаще всего она мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и затяжным течением. У таких детей наблюдается более значительное увеличение печени, иногда и селезенки. Может быть умеренно выраженная гипохромная анемия. При распознавании пневмонии у детей, страдающих рахитом, возникают затруднения, так как у них в связи с деформацией грудной клетки и вне заболевания могут обнаруживаться участки притупления и хрипы. Поэтому при обосновании диагноза пневмонии необходимо учитывать характер одышки, кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического обследования.

Пневмонии у детей с экссудативно-катаральным диатезом. Патогенез таких пневмоний довольно сложен: наряду с наличием при диатезе нарушений всех видов обмена ведущую роль играет состояние вегетативно-эндокринной системы и своеобразная реактивность организма, склонность к аллергическим и анафилактическим проявлениям. Так, в анамнезе детей с бронхиальной астмой всегда имеются указания на частоту различных проявлений экссудативного диатеза и катаров дыхательных путей со своеобразным затяжным течением. П. С. Медовиков к числу основных причин частоты и своеобразия пневмоний при экссудативном диатезе относит так называемые приливы, зависящие от сосудодвигательных расстройств при соответствующей реакции вегетативной нервной системы. На почве таких и возникают пневмонии. Некоторые формы пневмоний у детей с экссудативный диатезом носят циклический характер, имеют острое начало и критическое падение температуры; клиника их чрезвычайно сходна с таковой при лобарных или крупозных пневмониях. Основное их отличие - кратковременность течения даже без лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Эти формы чаще встречаются у детей после 3 лет и в генезе их можно предположить аллергическую реакцию сенсибилизированного организма, поскольку при экссудативном диатезе обычно имеются рыхлые, гиперплазированные миндалины с большими лакунами, создающими возможность постоянного инфицирования и в дальнейшем сенсибилизации организма. В крови больных отмечается эозинофилия (10-12%). Такие дети крайне склонны к аллергическим и анафилактическим реакциям, причем фактором, вызывающим анафилаксию, может быть даже гомологичный белок..

В патогенезе пневмоний новорожденных большую роль играют недостаточное регулирование механизмов дыхания и газообмена, незрелость и недифференциро-ванность легочной ткани (наиболее выраженная у недоношенных). У детей с перинатальными поражениями мозга и ателектазами легких вероятность развития пневмонии наиболее высока. Распространение воспалительного процесса может происходить как по бронхам и лимфатическим сосудам, так и гематогенно (при сепсисе). Клиническая картина. Вначале заболевания общие нарушения (токсикоз, отказ от еды, дыхательная недостаточность) значительно преобладают над физикальными признаками. Ранними основными симптомами пневмонии явля-тюся одышка (изменение частоты, глубины и формы дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Гипервентиляция легких сопровождается вододефицитным токсикозом и, следовательно, гиперэлектролитемией. Нарушение гомеостаза и КОС при пневмонии у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. При кислородной недостаточности (гипоксия) особенно страдают наиболее чувствительные системы - ЦНС, сердечно-сосудистая система и печень. Действие гипоксемии на ЦНС проявляется в первоначальном раздражении ее и последующем угнетении. Миокард у новорожденных менее чувствителен к кислородной недостаточности, чем у старших детей что объясняется избыточным содержанием в нем окислительно-восстановительного фермента (глютатиона), значительным автоматизмом и меньшей изношенностью мышцы. Наоборот, клетки бульбарных центров чрезвычайно чувствительны к гипоксемии. Этим объясняются своеобразные формы одышки при пневмонии новорожденных и бурный сосудистый коллапс при удовлетворительной работе сердца. У детей раннего возраста гипоксемия, как правило, переходит в кислородное голодание тканей - гипоксию, что приводит к значительным нарушениям всех видов обмена веществ. Снижение активности окислительных процессов сопровождается недостаточностью всех дыхательных ферментов, в том числе витамина В. Достаточно ярко проявляется гиповитаминоз А, с которым связано присоединение к пневмонии гнойных осложнений: отитов, пиодермии, пиелитов и др. Таким образом, вследствие анатомо-физиологических и иммунобиологических особенностей, незрелости отдельных систем (дыхательной и нервной) недоношенного ребенка, а также неполноценности защитных механизмов и легкого нарушения тканевых барьеров клиническая картина пневмоний у новорожденных, особенно недоношенных, довольно своеобразна. Прежде всего на первый план выступают не местные легочные явления, а изменения общего состояния ребенка. Чаще всего на практике приходится встречаться с мелкоочаговой пневмонией и реже - с интерстици-альной. В течении пневмонии различают несколько периодов: начальный; ранний, или предвоспалитель-ный; разгара, стабилизации признаков, обратного развития процесса (разрешение пневмонии). Следует отметить, что у недоношенных такое разделение течения пневмонии осложняется скудностью клинических проявлений. Постановка диагноза трудна, и часто помогает выявить пневмонию подробный анамнез антенатального периода развития ребенка.

Пневмонии у детей с гипотрофией I степени : по клинической картине они почти не отличаются от пневмоний у страдающих нормотрофией, а с 2-3 ст см.как при рахите .

51. Стафилококковая пневмония у детей. Особенности лечения

Стафилококковые пневмонии встречаются в любом возрасте.

Они бывают первичными, при бронхогенном распространении инфекции, и вторичными, при стафилококковом сепсисе, когда инфекция проникает в легкие гематогенным путем. Приблизительно 30% всех случаев стафилококк. пневмоний приходится на возраст до 3 месяцев жизни и 70% - до 1 года.

Стафилококки, в частности золотистый стафилококк, выделяют токсины и энзимы, такие, как гемолизин, лейкоцидин, стяфилокиназа, комгулаза, которые обусловливают их вирулентность и агрессивность и вызывают геморрагические некрозы, ведущие к деструкции легочной ткани. При этом образуются множественные абсцессы, содержащие скоплении стафилококком, лейкоцитов, эритроцитов и некротических масс. На поверхности плевры, лежащей рядом с очагами деструкции легких, часто появляется фибринозно-гнойный экссудат, развиваются осумкованные плевриты. Разрыв небольших субплевральных абсцессов ведет к развитию пиопневмоторакса. В легочных венах участков деструкции и воспаления могут образовываться септические тромбы.

Симптомы стафилококковой пневмонии

Более часто у детей 1-го года жизни стафилококковые пневмонии отмечаются при стафилококковых заболеваниях кожи, пупка и др. На этом фоне внезапно ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура, появляется кашель как следствие присоединения респираторного заболевании. Быстро нарастают тахипноэ, диспноэ, цианоз, тахикардия. Ребенок может находиться в состоянии угнетения или, наоборот, возбуждения. У многих детей имеются желудочно-кишечные расстройства (рвота, анорексия, диарея, метеоризм).

В последующем клиническая картина зависит от стадии болезни. При присоединении гнойного экссудата в плевре или пиопневмоторакса внезапно резко ухудшается состояние, усиливаются одышка, беспокойство. Температура становится гектической. На месте скопления экссудата и фибриноидных наложений перкуторный звук укорачивается, голосовое дрожание и дыхание ослабляются. Однако физикальные данные по выраженности могут не соответ. имеющимся явлениям расстройства дыхания.

Рентгенологически в зависимости от стадии болезни обнаруживается гомогенное затемнение различной величины, вовлекающее целые доли или все легкое. В большинстве случаев инфильтративный процесс локализуется справа, менее чем в 20% бывает двусторонним. Вовлечение в процесс плевры отмечается у большинства детей, а пиопневмоторакс - почти у 25%. Рентгенологически могут быть выявлены очаги деструкции, протекающие асимптоматично или при бедных физикальных данных.

В крови детей более старшего возраста наблюдаются часто выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У детей 1-го года жизни, особенно ослабленных, количество лейкоцитов может оставаться нормальным. СОЭ обычно увеличенная. Развивается анемия.

Нагноительный процесс в легких может вызываться и другими возбудителями. Однако стафилококковая пневмония в отличие от других прогрессирует более быстро. Для подтверждения стафилококковой этиологии процесса проводится бактериологическое исследование слизи из трахеи или содержимого плевральной полости. Обнаружение стафилококков в носоглотке не подтверждает диагноза стафилококковой пневмонии. При первичных стафилококковых пневмониях кровь, как правило, оказывается стерильной.

Стафилококковая пневмония часто протекает с различными гнойными осложнениями (отит, пиелонефрит и др.). При благоприятном течении заболевание заканчивается выздоровлением через 6-8 недель.

Лечение . Учитывая тяжесть течения стафилококковой пневмонии у детей, необходимо создавать высокие концентрации эффективных антибиотиков и антибактериальных препаратов в крови и очаге. Лечение обычно начинают с больших доз пенициллина (300-500 тыс. ЕД кг/веса). Из полусинтетических пенициллинов широко применяется ампициллин, а также сочетание его с оксациллином (ампиокс, ампиклокс). Полусинтетические пенициллины можно вводить одновременно с пенициллином. Целесообразно назначение антибиотиков направленного действия. Положительные результаты дает дополнение комбинации антибиотиков внутривенным введением препаратов нитрофуранового ряда (салафур). Эффективно также внутривенное применение хлорфиллипта. Таким образом, в первые 2-3, недели одновременно с антибиотиками вводятся антибактериальные препараты. Длительность использования антибиотиков определяется течением болезни.

Обязательна дезинтоксикационная терапия. Внутривенные капельные введения плазмы, особенно антистафилококковой (8-10 мл/кг с интервалом в 2-4 дня), уменьшают токсикоз и улучшают течение процесса. Для повышения реактивности назначается и антистафилококковый гамма-глобулин, а также стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации внутривенно, капельно вводятся и плазмозаменяющие растворы, а также растворы глюкозы, полиионные растворы (обязательно с учетом диуреза). При задержке жидкости одновременно назначаются диуретические препараты. Необходимы гемотрансфузии. Особенно эффективно прямое переливание крови. Учитывая сенсибилизирующее влияние стафилококка, проводится десенсибилизирующая терапия - димедрол, пипольфен, супрастин по 0,1 мг/кг. В очень тяжелых случаях течение болезни улучшает короткий курс (3-4 дня) гормональной терапии, которая проводится на фоне массивной комбинированной антибиотикотерапии. Необходимы сердечные гликозиды.

При осложнениях (пиопневмоторакс, гнойный плеврит) больных детей пневмонией нужно переводить в хирургические стационары

О. пневмония – это инфекционное заболевание легочной паренхимы с развитием синдрома дыхательных расстройств, физикальными и аускультативными данными, а так же инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме.

Актуальность темы: Чаще болеют дети до 3х лет. Частота 15-20:1000 детей.

1. Острая пневмония у детей раннего возраста – это тяжелое заболевание,

2. Пневмония опасна осложнениями (абсцесс легкого, миокардит, менингит),

3. Пневмония может давать неотложные состояния: дыхательная недостаточность, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность.

4. Летальный исход. Смертность от внебольничной пневмонии 5%.

5. Большая частота пневмоний у детей связана с АФО органов дыхания:

Экспираторное строение гр. клетки,

Богатая васкуляризация легких (гортани, трахеи), большое развитие междолевой соединит. ткани и меньшее кол-во эластичной ткани Þ высокая склонность к отекам,

Носовое дыхание, узкие дыхательные ходы (трахея, бронхи),

Мягкость ребер, податливость грудины приводит к формированию парадоксального дыхания (западение гр. клетки на вдохе),

Мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов приводит к сужению просвета дых. путей.

Этиология:

1. Вирусы гриппа, РС вирус, аденовирусы (группа встречается при любом виде инфицирования – внебольничная, внутриутробная, у новорожденных),

2. Пневмококки, стрептококки (при внебольничном заражении),

3. Кишечная палочка, клипсиелла, протей (внутрибольничная инфекция),

4. Стафилококк (чаще у новорожденных при внутриутробном заражении),

5. Микоплазма, хламидия (при внебольничном заражении, внутриутробном заражении, у новорожденных),

6. Цитомегаловирус у новорожденных детей со сниженным иммунитетом, синдромом иммунодефицита,

7. Грибы (кандида), пневмоцисты, у детей с иммунодефицитом.

У детей первого полугодия жизни чаще возбудители – стафилококк и кишечная палочка. У детей после года – пневмококк.

Тяжесть течения пневмонии обусловлена сочетанием инфекций: вирусно-бактериальная, бактериально-бактериальная (чаще встречается при внутрибольничном инфицировании).

Пути проникновения инфекции: бронхогенный , гематогенный .

Предрасполагающие факторы:

1. Внутриутробная гипоксия плода,

2. Асфиксия новорожденного,

3. Внутричерепная род травма,

4. Спинальная травма,

6. Гипотрофия,

7. Анемия,

8. Врожденные пороки сердца,

9. Пороки развития бронхо-легочной системы.

Патогенез: Вирусная инфекция снижает иммунитет ребенка и вызывает некротические изменения дыхательных путей. В результате вырабатывается избыточная секреция со сниженными бактерицидными свойствами, которая облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

Воспалительный процесс может локализоваться в пределах одного или нескольких сегментов в паренхиме легких, в респираторных бронхиолах. В случае закупорки слизью сегментарного бронха развивается сегментарная пневмония . При развитии процесса и распространения его на долю, развивается долевая или крупозная пневмония. При наличии закупорки мелкого бронха развивается очаговая бронхопневмония . При поражении межуточной ткани легкого (интерстиций) – интерстициальная пневмония.

Осложнения:

1. Ателектаз (участок невентилируемого легкого,

2. Деструкция (распад, разрушение),

3. Формирование инфильтратов с участками некроза.

Классификация:

По форме локализации процесса:

1. Очаговая бронхопневмония
2. Сегментарная (полисегментарная)
3. Крупозная (долевая)
4. Интерстициальная

По течению : Острая (до 6 нед.); Затяжная (от 6-8 нед. до 8 мес.)

По степени тяжести:

1. Не осложненная

2. Осложненная с легочными проявлениями (плеврит, абсцесс, деструкция)

3. С внелегочными осложнениями (инфекционно-токсический шок, ДВС синдром, ССН)

Клиника У детей раннего возраста острая пневмония протекает более тяжело, процесс чаще бывает двухсторонним. Чаще встречается очаговая пневмония.

Клиника очаговой пневмонии . Очаговая пневмония имеет доброкачественное течение и поддается лечению.

Чаще всего начинается с клиники ОРВИ и характеризуется следующими синдромами:

- катаральный . Затрудненное носовое дыхание, ринорея; кашель вначале сухой поверхностный, затем глубокий влажный; у старших детей отмечается боль за грудиной при кашле, у детей раннего возраста при кашле – боль в животе,

- интоксикации . Вначале субфебрильная температура, слабость; ко 2-4дню усиливается синдром интоксикации высокой лихорадкой до 39ºС более 3х суток, резкая слабость, бледность, снижение аппетита, тахикардия, сонливость,

- синдром ДН . Одышка смешанного характера, ЧДД у детей

до 2х месяцев – до 60 в ¢,

до 12 месяцев – до 50 в ¢,

до 5 лет – до 40 в ¢. Отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, бледность кожных покровов. ДН проявляется с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением яремной ямки и эпигастрального угла, раздуванием крыльев носа, в тяжелых случаях может развиться брадипноэ и патологическое дыхание,

- синдром локальных изменений в легких. При осмотре отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии – укорочение (притуплении) перкуторного звука, при аускультации в области воспаления ослабленное или жесткое дыхание и наличие локальных мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов. Хрипы появляются в период разрешения патологического процесса при рассасывании очага инфильтрации.

Клиника сегментарной пневмонии. Это разновидность очаговой пневмонии с вовлечением одного или нескольких сегментов. Для нее характерно более тяжелое течение.

Клиника крупозной (долевой) пневмонии. В основном она встречается у детей старше 3х лет и характеризуется поражением нескольких сегментов или доли легкого. Чаще она локализуется в верхней или нижней доле правого легкого. Для неё характерно внезапное начало, лихорадка до 40ºС, выраженная интоксикация, одышка, боли в боку или животе (это при поражении нижней доли), кашель влажный с отхождением красновато-коричневой мокроты, состояние больного тяжелое. В период разгара болезни бывают осложнения со стороны ССС, ЦНС и почек.

Клиника интерстициальной пневмонии. Она возникает у ослабленных детей на фоне иммунодефицитного состояния. Основной синдром – это дыхательная недостаточность до 80-100 в ¢, лихорадка, общий цианоз. Кашель частый, мучительный, непродуктивный, локальные изменение выражены слабо по типу синдрома немого легкого. Течение очень тяжелое с развитием легочных осложнений. Исход чаще – пневмосклероз или образование бронхоэктазов.

Степени дыхательной недостаточности:

1. ДН I степени – одышка без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отсутствие ДН в покое. Цианоз периоральный, носогубного треугольника, непостоянный, усиливающийся при беспокойстве, исчезающий при оксигенотерапии 40-50% (О2). Поведение ребенка не нарушено.

2. ДН II степени . Одышка в покое, постоянная, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением уступчивых мест. Дыхание свистящее «кряхтящий вдох», цианоз периоральный, акроцианоз, неисчезающий при оксигенотерапии 40-50%. АД повышено. Поведение – вялость, сомнолентность сознания, адинамия, сменяющаяся кратковременными эпизодами возбуждения.

3. ДН III степени . Выраженная одышка. ЧДД более 150% от нормы (100 и выше). Дыхание аритмичное, парадоксальное. Приступы брадипноэ. Отмечается дисинхранизация дыхания. Цианоз генерализованный, слизистых, губ, кот не проходит при оксигенотерапии 100% кислородом. Бледность, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот, АД ¯. Поведение: вялость, сомнолентность сознания, снижена реакция на боль, судороги, гипоксическая кома.

Диагностические критериИ ПНЕВМОНИЙ.

1. Физикальные изменения,
2. Стойкий фебрилитет более 3х дней (лихорадка),
3. Выражены симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности,
4. Рентгенологические изменения с выявлением очаговых или инфильтративных теней в области легочных полей,
5. Остро воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, ­ СОЭ),
6. Бактериологическое и серологич. исследование мокроты, слизи из зева.

Лечение. 1. Проводится в условиях стационара и дома. Показания к госпитализации: дети до 1 года, тяжелые пневмонии с применением интенсивной терапии, затяжное течение, неблагоприятные ЖБУ.

2. Режим постельный, температура помещения 18-20ºС.

3. Рациональное питание, питание по желанию.

4. Достаточное количество жидкости, выпаивать ребенка растворами Регидрона, Оралитом, глюкозо-солевыми растворами ; витаминизированное питье – морсы, компоты, соки.

5. Основной вид лечения – антибактериальная терапия. Она назначается в зависимости от вида возбудителя.

При внебольничной пневмонии у детей до 6 месяцев назначают полусинтетические пенициллины защищенные (Флемоксин, Солютаб ), или цефалоспорины парентерально.

При микоплазменной, хломидийной – макролиды 2 и 3 поколения (Макропен, Сумамед, Клацид ). При неэффективности – цефалоспорины 2 и 3 покол. парентерально (Клафоран, Цефтриаксон, Цефазолин, Цефабол, Цефтизим).

1. Симптоматическая терапия:

Отхаркивающие растительного производства (сироп подорожника, корень солодки) , Лазолван, Кленбутирол, Геделикс, Бронхикум, Эреспал, Амброксол в сиропе.

Противокашлевые в первые 1-2 дня (Коделак, Синекод, Бромгексин ),

Бронхолитики (Теофиллин, Эуфиллин, Теопек ),

Жаропонижающие,

Антигистаминные 2 и 3 поколения (Ларотадин, Кларисенс, Зиртек, Зодак) ,

Витаминотерапия (вит. В, С, А, Е).

2. Биопрепараты на фоне АБ (Бифидумбактерин, Ацепол, Линекс, Нормофлорин).

3. Дезинтоксикационная терапия при токсикозе 2 и 3 степени в/в кап. глюкозо-солевые растворы, Реополиглюкин, Гемодез .

4. Санация дыхательных путей – промывание носовых ходов физ. раствором, отсасывание слизи, в тяжелых случаях – оксигенотерапия.

1. Физиолечение – СВЧ, ЭВТ, электрофорез на грудную клетку.
2. Ингаляционная терапия с Беродуалом и Лазолваном.
3. В период реконвалесценции – дых. гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК.

Диспансерное наблюдение от 1 до 6 месяцев у пульмонолога. Профилактические прививки после острой пневмонии проводят по решению иммунолога и пульмонолога не раньше, чем через 2 месяца после выздоровления.

Для профилактики назначают ЛС, стимулирующие иммунитет – Пентоксил, Дибазол, Эхинацея, Иммунал, Бронхомунал, Рибамунил, ИРС-19.

Одно лишь упоминание о пневмонии обычно вызывает серьезную тревогу у родителей грудничков — и не без оснований. Дети первого года жизни страдают этим заболеванием в десятки раз чаще, чем школьники. "Пик" заболеваемости приходится на возраст от 3 до 9 месяцев. К сожалению, именно для грудничков пневмония представляет особую опасность: особенности их организма таковы, что при неправильном лечении воспалительный процесс быстро распространяется, может нарушиться работа других систем (мочевыделительной, нервной, пищеварительной), значительно уменьшаются и без того ограниченные дыхательные возможности легких.

Бронхиальное дерево потому так и называется, что похоже на настоящее дерево, только перевернутое. Его "ствол" — это трахея , которая разделяется на две мощные ветви — правый и левый главные бронхи , которые потом, уже в глубине легких, дробятся на все более тонкие веточки, только они окружены не листьями, а гроздями мельчайших пузырьков, называемыми альвеолами . Общее количество альвеол достигает сотен миллионов. В альвеолах и происходит газообмен: кислород из них поступает в кровь, а та, в свою очередь, отдает в альвеолы углекислый газ. У плода легкие находятся в нерасправленном состоянии. Когда малыш рождается и делает первый вдох, альвеолы наполняются воздухом, и легкие расправляются. К моменту рождения ребенка бронхиальное дерево уже сформировано: легкие, как и у взрослых, разделены на доли , а те, в свою очередь, — на сегменты . Правое легкое имеет 3 доли: верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое — только две: верхнюю и нижнюю, однако объем легких примерно равный. Воздух лучше проходит в верхние сегменты легких, задненижние сегменты снабжаются воздухом хуже. Главные бронхи и крупные сосуды, входящие и выходящие из легких, образуют так называемые корни легких .

Альвеолы поддерживаются в расправленном, рабочем, состоянии с помощью специального поверхностно-активного вещества — сурфактанта , который в нужном количестве образуется в легких плода только в третьем триместре беременности. У детей, родившихся намного раньше срока, возникают трудности с дыханием; как правило, причина этого заключается в том, что из-за нехватки сурфактанта альвеолы легких еще не готовы к работе.

Пневмонии бывают разные

Пневмония (от греч. pneumon — легкие) — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легочной ткани. Как правило, болезнь развивается постепенно. Сначала появляются общие симптомы недомогания: бледность, беспокойство, ухудшение сна, срыгивания, иногда — нарушение стула, снижение аппетита. Кроме того, отмечаются признаки инфекции дыхательных путей: затруднение носового дыхания, чихание, сухой, беспокоящий ребенка кашель. У больного может подняться температура. Однако "коварство" пневмонии — в том, что она протекает при невысокой (до 38°С) или даже при нормальной температуре тела. Через некоторое время появляется синева (цианоз) кожи в области носогубного треугольника, усиливающаяся при крике и сосании. Все эти симптомы должны насторожить родителей: при их появлении ребенка следует срочно показать врачу.

При дальнейшем развитии заболевания у ребенка учащается дыхание, может рушиться его ритм. Отмечается напряжение крыльев носа, которые становятся как бы неподвижными и бледными. Изо рта могут появиться пенистые выделения (чаще у детей первых трех месяцев жизни). Далее появляется "охающая" одышка, а крылья носа раздуваются. Появляются остановки дыхания (так называемые апноэ), которые у детей первых месяцев жизни особенно часты и продолжительны. Кожа больного ребенка приобретает сероватый оттенок. В патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система, нарушается работа кишечного тракта. Появляются вялость, значительное снижение двигательной активности, может сохраняться беспокойство.

В зависимости от размера очага воспаления врачи выделяют следующие виды этого заболевания:

• Мелкоочаговая пневмония у грудничков встречается чаще всего. Очаг имеет относительно небольшой размер, воспаление в легочной ткани развивается как продолжение воспаления в соответствующем этому очагу бронхе.
• При сегментарной пневмонии воспаление поражает один или несколько сегментов легкого.
• При крупозной пневмонии воспалительный процесс захватывает значительные отделы легочной ткани — одну или несколько долей. Эта форма заболевания протекает более тяжело.
• Интерстициальная пневмония встречается довольно редко. В данном случае воспаление поражает не столько легочную ткань, сколько перегородки из соединительной ткани вокруг бронхов, альвеол.

Различают пневмонии острые (в этом случае заболевание длится до 6 недель) и затяжные, продолжительность которых более 6 недель.

С помощью фонендоскопа врач получает массу информации о биении сердца, дыхании ребенка. Выслушивание органов грудной клетки педиатр начинает с сердца. В этот момент осмотра врачу важно, чтобы ребенок не плакал, поскольку в этой ситуации тоны сердца значительно заглушаются. Сердце выслушивается главным образом по передней поверхности грудной клетки слева. Затем врач выслушивает дыхательную систему. У новорожденных детей дыхание часто очень тихое, его нюансы прослушиваются с трудом даже с помощью фонендоскопа. Поэтому педиатр может прибегнуть к хитрости — потереть малышу пяточку (надавливание на это место заведомо будет неприятно ребенку), после чего дыхание становится более глубоким и звучным. Плач ребенка, который всегда сопровождается глубоким дыханием, обычно помогает врачу.

Особенности пневмонии у детей раннего возраста

Воспаление легких обычно начинается на первой неделе острой респираторной инфекции. Хотя ОРЗ чаще имеют вирусную природу, на их фоне очень быстро "поднимает голову" бактериальная флора. Дело в том, что вирусная инфекция нарушает защитные барьеры дыхательных путей и легких, способствуя тем самым появлению очагов бактериальной инфекции; именно бактерии (например, пневмококки, стрептококки) и вызывают пневмонию. Бывает также вирусная пневмония, которую может вызвать вирус гриппа.

Развитию воспаления легких у детей первого года жизни способствует целый ряд факторов.

Прежде всего, это особенности органов дыхания грудничков . Короткие и узкие дыхательные пути, нежная и хорошо снабженная кровеносными сосудами слизистая оболочка облегчают распространение воспалительного процесса. Слабые движения грудной клетки, горизонтальное положение ребер предрасполагают к недостаточной вентиляции легких, особенно задних и нижних отделов. Застою крови в задненижних отделах легких способствуют также обильное кровоснабжение этого отдела легких и лежачее положение детей первых месяцев жизни. Недостаточная зрелость легочной ткани обусловливает развитие ателектазов (спадение и безвоздушность легочной ткани), в которых вольготно чувствуют себя микробы, что также приводит к воспалению.

Помимо анатомических особенностей, к факторам, способствующим развитию пневмонии у младенцев, можно отнести все, что так или иначе ослабляет защитные силы малыша: рахит, неправильное раннее смешанное и искусственное вскармливание, условия жизни, не учитывающие гигиенические потребности грудничка, острые респираторные инфекции, желудочно-кишечные заболевания и т.д.

Как распознать пневмонию

Успех лечения пневмонии во многом зависит от правильной диагностики. Однако поставить диагноз грудному ребенку не всегда просто, особенно в начальной стадии, которая практически совпадает с началом острой респираторной инфекции. И на этой начальной стадии заболевания очень важна своевременная консультация врача. Между тем бывает, что родители списывают недомогание ребенка на какие-то банальные причины (например, на прорезывание зубов) и начинают доморощенное лечение несуществующей болезни, подчас "смазывая" картину реального заболевания и еще больше затрудняя постановку диагноза. Повторим еще раз прописные истины: не давайте грудному ребенку лекарств без консультации врача. Это касается и жаропонижающих препаратов, и откашливающих средств, и тем более антибиотиков.

Правильно поставить диагноз врачу помогает не только тщательный осмотр, прощупывание и выслушивание, но также дополнительные методы исследования — рентгенография грудной клетки, общий анализ крови. Дело в том, что, отдельно взятые, осмотр и дополнительные обследования не гарантируют правильность диагноза. Только комплексная оценка состояния заболевшего малыша на основании всех перечисленных методов позволяет точно определить причину его недомогания.

Лечение пневмонии

Если заболевание протекает не в тяжелой форме, то лучше лечить ребенка в домашних условиях. При тяжелой форме болезни малыша придется положить в стационар, условия которого позволят проводить необходимые лечебные процедуры: инфузионную, дыхательную терапию (ингаляции кислородно-воздушной смеси, лекарств), в критических ситуациях — искусственную вентиляцию легких. К счастью, в большинстве случаев при своевременном распознавании болезни и вовремя проведенном лечении исход бывает благополучным.

Сегодня медицина располагает довольно мощным арсеналом лекарственных средств, позволяющих бороться с пневмонией. Основу лечения составляют антибактериальные препараты. Современная терапия также широко использует препараты интерферонов для повышения противовирусного иммунитета. Также применяются различные разжижающие мокроту, отхаркивающие и противоаллергические средства. Однако напомним, что назначить эти препараты, тем более маленьким детям, может только врач.

А что могут сделать родители для скорейшего выздоровления ребенка? Если лечение происходит в домашних условиях, необходимо регулярно проветривать помещение, менять положение тела ребенка, почаще брать малыша на руки, чтобы избежать застойных явлений в легких.

Следует помнить, что симптомы пневмонии исчезают быстрее, чем сам воспалительный процесс в легких. Поэтому незавершенное лечение может привести к рецидивам, обострениям болезни, а в некоторых случаях — к переходу острого воспалительного процесса в хронический, к формированию хронических бронхолегочных заболеваний.

Профилактика пневмонии

Залогом здоровья ребенка являются грудное вскармливание, профилактика рахита, общеукрепляющие массаж и гимнастика, закаливание (воздушные ванны и обтирание). В период эпидемий респираторных инфекций особенно важно ограничить контакт грудничка с посторонними людьми, даже с родственниками. Взрослым, которые живут в одной квартире с малышом, целесообразно сделать прививку от гриппа. В случае заболевания матери респираторной вирусной инфекцией необходимо продолжать кормление грудью, ибо с молоком ребенок получит противовирусные антитела. Единственным условием при этом является использование защитной маски. Даже прием матерью антибиотиков не является противопоказанием для грудного вскармливания, просто выбираются препараты, наиболее безопасные для ребенка.

Врожденная пневмония

В силу ряда обстоятельств (острые и хронические инфекционные и неинфекционные заболевания, недостаточная запирательная функция шейки матки у матери, длительный безводный промежуток в родах и т.д.) некоторые дети рождаются с воспалительными изменениями в легких. Иногда пневмония развивается у них вскоре после рождения. Особенно часто врожденная инфекция наблюдается у недоношенных детей, поскольку одной из основных причин преждевременных родов является инфицирование околоплодных вод и плода.

Заболевание протекает, как правило, тяжело. Поэтому выхаживание больных малышей проводится исключительно в отделениях патологии новорожденных или отделениях интенсивной терапии. Несмотря на то, что пневмония новорожденных — тяжелое заболевание, современные медицинские технологии позволяют успешно противостоять этой болезни. Среди них — массивная антибактериальная терапия, иммунотерапия, облучение гелий-неоновым лазером области проекции очагов пневмонии и т.д. После выписки из больницы ребенок обязательно должен получать препараты, нормализующие кишечную флору (бифидумбактерин, примодофилус), поливитамины. В этой ситуации грудное вскармливание тоже является лечебным средством.

Если ребенок перенес врожденную пневмонию, это отнюдь не значит, что воспаления легких будут неизбежно преследовать его всю жизнь. Однако вероятность частых заболеваний дыхательной системы у таких детей выше.

Для профилактики врожденной пневмонии женщине до зачатия или уже во время беременности необходимо провести лечение всех хронических очагов инфекции. Важное значение имеют также рациональное питание и здоровый образ жизни будущей мамы.

Альберт Антонов
Заслуженный деятель науки РФ,
профессор, д.м.н., руководитель отделения реанимации,
интенсивной терапии новорожденных
и выхаживания маловесных НЦ АГиП РАМН

Обсуждение

16.10.2006 19:32:52

Комментировать статью "Пневмония у детей первого года жизни"

Пневмония у грудничков. Симптомы воспаления легких у ребенка. Лечение пневмонии, возможные осложнения. Посмотрела ещё раз десять на компьютере, поставила диагноз- левосторонняя пневмония. в апреле сама отлежала с воспалением, старшая принесла из...

Обсуждение

У меня болел без признаков, лишь некоторая слабость, сто врачей слушали и никто не услышал, только рентген показал двустороннее прикорневое ((
Делали уколы

Вам нужно обязательно сделать рентген-обследование. Запросто может быть пневмония! И врачу на приеме очень конкретно все симптомы опишите. Действительно, может быть вчера ОРЗ, а сегодня - пневмония... Скорее всего(если диагноз подтвердится) назначат антибиотики.
Я сама болела пневмонией в зрелом возрасте. Делала ингаляции с эфирным маслом эвкалипта 7 дней! Пила мукалтин и галавит. Очень тяжелая болезнь, может быть даже следствием гриппа, который вы когда-то не долечили.

Детская медицина. Здоровье ребенка, болезни и лечение, поликлиника, больница, врач, прививки. У дочери было воспаление легких...в 2.8 года(начиналось все с легкой температуры,насморка,небольшой кашель,потом температура 36.6 целый день,а на...

Обсуждение

У дочери было воспаление легких...в 2.8 года(начиналось все с легкой температуры,насморка,небольшой кашель,потом температура 36.6 целый день,а на следующий...температура 39-40 врач сказала делать ренген!!!Воспаление по ренгену ставят....Мы с Т.39 ездили делали ренген...так еще тетка в поликлийнике на ребенка в 2.8 года орала,что та не может стоять спокойно и поднять руки вверх и не дышать:)))Кашля как такового не было....Врач наша участковый сказала у дочки зубки режутся:)))получилось так что вынуждена была уехать по месту прописки в свой район и там вызывала врача...она мне и сказала про воспаление...а мы лечились от зубов:))))...

если сопли и кашель не проходят на а/б (а у вас уже 4-й день приема вроде) еще раз показаться ЛОРу, может надо сменить а/б, кровь вызывайте из дет. полки бесплатно обязаны прийти и взять, если педиатр отказывается идите к заведующей, но вообще достаточно, чтобы педиатр написал заявку

Как определить воспаление лёгких? Когда кашляю-с правой стороны в области лёгкого болит.Это уже повод для волнения?Бегом к доктору?Кашляю сильно,t-37.1. Пневмония у детей - опасное заболевание, которое большинству известно как воспаление легких.

Обсуждение

2года назад заболела,думала обычная простуда или вирус,как обычно лечилась чем знала,но прошло недели 2 с момента начала заболевания и начался кашель по ночам особенно сильный,а одну ночь не уснула вовсе кашляла так,что наизнанку выворачивало+ к утру так кашлянула,что выплюнула что то типа сгустка с кровь....немного,но тут я офигела и так испугалась,думала помираюююююю,побежала сразу к врачу,она прослушала меня и отправила на рентген,подозрение было на воспаление лёгких,при осмотре сунула мне градусник,я ещё помню,посмеялась,говорю нет у меня t,а оказалось 37.2... так что думаю стоит сделать вам рентген пролечиться,лучше скорее),это сделать себе во благо,Будьте здоровы....

27.01.2011 22:31:09, zebrrra

Только врачом и рентгеном определяется.
Нередко бывает, что пневмонию не слышно, но видно на рентгене. Крайне редко - слышно, но не видно.

Прикорневая пневмония... Всем привет. Ребенку почти 4 года.В февраля была очень высокая температура, кашель. Делали ренген грудной клетки. Поставили диагноз: прикорневая пневмония. Пропили два курса антибиотиков.Затем пропили иимунал и витамины.Вот уже...

Обсуждение

Не пугайтесь, дождитесь консультации врача. Судя по тому, что вы описываете версий много. Только запугаем, так как все изменения рентгенологические после проведения антибиотиков (если это пневмония была конечно) должны были в течении месяца регрессировать (проити или как минимум уменьшиться). Наберитесь терпения. Лучший вариант - это оставшийся пневмофиброз - уплотнение легочной ткани после прошедшей инфекции.

Снимки описаны рентгенологом?

Пневмония у детей: симптомы, профилактика и лечение. Пневмония у детей - опасное заболевание, которое большинству известно как воспаление легких. Ведущие мировые эксперты в области педиатрии, эпидемиологии и вакцинологии собрались на ежегодном... При воспалниях лёгких, туберкулёзе и спайках помогает экстракт личинок восковой моли, ещё в дражже выпускается. Это натуральный продукт с пасеки. Если остатки воспаления, то снимет, если спайки, то рассосутся. Не найдёте, можно мёд с алое.

И потом, курс антибиотика уже закончен, а в крови антибиотика ещё достаточно. Поэтому контрольные анализы и сдают не сразу, а после 2-3 недель. Может, просто надо подждать?

Мне кажется, в вашем случае надо подобрать восстановительную терапию, и всё пройдет.

Болеть может, тогда спайки (шварты) образуются, т.е. имело место воспаление плевры (локальное). Эффективна физиотерапия, только надо быть уверенным, что воспалительный процесс закончился. Горчичники и пр.прогревающие процедуры могут быть опасны: А)если еще воспаление Б)могут усилить образование соединительной ткани (спайки). Пульмоноглг не обязателен, вполне сгодится вменяемый терапевт плюс я бы не боялась сделать еще один рентген. Насчет ЛФКю Очень распространенное заблуждение, что шарик надо надувать. Надо из него вдыхать:) Т.е. задача - максимально долгое задерживание дыхания на максимальном вдохе, причем сопротивление при выполнении вдоха следует дозировать. А глубокий выдох (при надувании шарика) может быть очень неполезен в данной ситуации, т.к. увеличивая объем плевральной полости уменьшением объем легкого (выдох), постоянно травмируются образующиеся шварты и стимулируется, таким образом,чисто механически образование соед.ткани. Лен, правда, все-таки пневмонии это мой сухарик. Хочешь, я тебе дых.тренажер принесу? Только встречаться могу в центре.

Обсуждение

Здравствуйте!, у моей дочки пневмония односторонняя, ей месяц, она лежит в реанимации уже 6 день но одышка не проходит, через какое время проходит это одышка,?

17.02.2019 20:56:34, Сагова Тома

Лежали в з-х больницах с крупом в инфекц. отд.- Святого Владимира - не понравилось, дневное пребывание мамы, поэтому пришлось спать на 3-х стульях, на третий день ушли под расписку,боксы без удобств на 3 детей, Тушинская 7 - лежали неделю назад, кроме ингалляторов ничего не понравилось, боксы на 1 или 2 детей, лежать с мамами,ванная, туалет тут же, все остальное просто беда,все что нельзя то за деньги,выйти нельзя, еда хуже чем везде, Морозовская - понравилось, если можно так сказать, больше всего, боксы для 1-2 детей, мама с ребенком,ванначя, туалет, аптека на территории, сбегать в сон можно или в буфет, магазин, передачи в любое время, .Везде не сахар, но в 7 и Св.Вл. больше не поеду, а в Мороз. ездили уже 2 раза.

01.12.2003 19:31:10, L Irina

– острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

Общие сведения

Пневмония у детей - острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа . Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Причины

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы , цитомегаловирусом , хламидией . Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа , кори и др.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка , золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний , вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия , иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов , гайморит , тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии . Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе , рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа , ингаляции, бронхоскопии , ИВЛ .

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Классификация

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ . Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

• Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
• Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом . Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит .
• Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
• Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности , отека легких , плеврита , деструкции легочной паренхимы (абсцесса , гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок , абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры , пневмоторакс , сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром , полиорганная недостаточность , ДВС-синдром .

Диагностика

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких , позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:

• общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации — ухудшение общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);
• локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые: укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);
• инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы;
• кашлем;
• дыхательной недостаточностью — ДН (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др., см. ниже).

Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15—20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.

Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000.

Этиология. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10—20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3—7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20—45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.

Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.

• В 70-80% случаев "домашних" пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia .
• Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.
• В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.
• У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci .
• У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis .
• Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).
• Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой - бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.
• Вирусная пневмония - редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.

Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 1.

• Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.
• Очагово-сливная — инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.
• Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
• Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:
• больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза;
• пневмония протекает с осложнениями.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала болезни. При рецидивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.

Патогенез. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.

Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока — более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6—8 недель).

При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в табл. 2.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

• кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;
• водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

Диагностика острых пневмоний

Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний, принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные изменения в легких чаще появляются позже.

Анализ данных относительно распространенности различных симптомов при пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).

1. Если при осмотре у ребенка, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции, имеется:
   • учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту у детей 2 — 12 мес., 40 в минуту у детей 1 — 4 лет);
   • втяжение межреберий;
   • стонущее (кряхтящее) дыхание;
   • цианоз носогубного треугольника;
   • признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела), то состояние расценивается как тяжелое с большой вероятностью наличия пневмонии.
   Этим больным следует назначить антибиотик (см. табл. 3.) и направлять их в стационар
2. Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:
   • температура 38° C дольше 3 дней;
   • локальные физикальные признаки пневмонии;
   • асимметрия хрипов,
   то следует предположить наличие пневмонии.
   Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию; при невозможности ее проведения — назначить антибиотик. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности
3. Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:
   • асимметрия хрипов;
   • «воспалительная» гемограмма,
   этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности.
4. Если у ребенка фебрильная температура в течение 1—2 дней при отсутствии указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ без пневмонии.

Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и др.), низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.

Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста, преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя (табл. 3).

Лечение

Пневмония — инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного — назначение антибиотиков.

Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

• антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;
• первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов — амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях — с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);
• макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных — не «атипичных» пневмониях;
• показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;
• пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;
• при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;
• после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

Другие виды лечения

• Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.
• Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет
• 140—150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.
• В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.
• Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.

Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ Th1-типа — продукцию g-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей, стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Необоснованное и частое назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может привести к различным осложнениям (сенсибилизация к лекарственным препаратам, агранулоцитоз, синдром Рея и др.).

Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:

• температура тела выше 39°С;
• плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль и др.);
• повышение температуры до 38°С у детей младше 3 месяцев, с фебрильными судорогами в анамнезе и заболеваниями центральной нервной системы или хроническими, плохо компенсированными заболеваниями сердца, почек и др.;
• выраженная централизация кровообращения.

При «красном» типе лихорадки (горячие конечности, гиперемия лица, чувство жара) снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело ребенка обтирают в течение 5 минут водой 30—32°С. После обтирания ребенка не следует укутывать. Процедуру повторяют каждые 30 минут 3—4 раза.

При отсутствии эффекта от физических методов или при наличии описанных ранее показаний для медикаментозного снижения температуры назначается парацетамол (панадол, тайленол, эффералган и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг. Препарат дают ребенку не чаще 2—3 раз в сутки.

• Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при вирусных инфекциях не применяют ввиду возможного развития синдрома Рея, высокой частоты тромбоцитопатий в популяции (5%).
• Частое применение анальгина нежелательно из-за опасности развития агранулоцитоза, поражения почек.
• Из списка жаропонижающих препаратов, применяющихся у детей, в настоящее время исключен и амидопирин.

При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и мраморность кожных покровов, холодные конечности) физические методы охлаждения не применяют. Лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе: никотиновая кислота — 1 мг/кг; дибазол — 0,1мг/кг; папаверин — 1 — 2 мг/кг. При потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу парацетамола.

При мучительном или упорном кашле у больных пневмонией широко используют мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и разжижающие мокроту (муколитические) средства.

Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию, поскольку потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель. Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим средствам.

Муколитические средства способствуют разжижению мокроты путем химического воздействия на молекулу муцина. При заболевании нижних дыхательных путей с образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты, содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Механизм действия ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Доказано его антиоксидантное действие, способствующее поддержанию функциональной активности и морфологической целостности клеток респираторного тракта.

Муколитическим действием обладают производные алкалоида вазицина — бромгексин, бизолвон, мукосалван. Эти препараты уменьшают вязкость секрета, восстанавливают мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под действием препаратов этой группы происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, восстановление секреции IgA, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.) исключены из арсенала пульмонологии, так как могут провоцировать развитие фиброзных изменений в легких.

Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.) или лекарственных форм из них — эвкабал, мукалтин.

Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим препаратам.

Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.

Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в настоящее время не используются.

• Физиотерапия. В остром периоде показано назначение СВЧ (5—7 сеансов), индуктотермии; электрофореза с 3%-ным раствором калия йодида (10 сеансов).
• Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.
• В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы избежать суперинфекции и перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке.

Реабилитацию детей, перенесших пневмонию, обычно проводят в домашних условиях и назначая сочетанные курсы виферона-1 и бифидум-препаратов, комплекса витаминно-минеральных препаратов. У часто болеющих детей полезен курс ИРС-19 или рибомунила.

Профилактические меры включают:

• проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий;
• рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища;
• предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактика пневмоний, конъюгированная вакцина против H. influenzae, пневмококка, вакцинопрофилактика гриппа);
• профилактика внутрибольничных пневмоний (госпитализация в боксы, отказ от необоснованного назначения антибиотиков).

Литература

1. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В. К. Таточенко. М., 2000, с. 113-138.
2. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб: Питер, 2002, с. 348-408.

Н. П. Шабалов, доктор медицинских наук, профессор Детская клиника ВМА, Санкт-Петербург