Хронический панкреатит латентное течение. Основные этапы в лечении
Панкреатит – это заболевание, которое характеризуется воспалением поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа выполняет две важные функции. Во-первых, поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Во-вторых, этот орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.
Если вследствие различных причин ферменты поджелудочной железы начинают активироваться еще внутри органа, происходит переваривание самой железы и развивается воспалительный процесс.
Различают две формы панкреатита: острый и хронический панкреатит.
Острый панкреатит
Чаще всего встречается у полных женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Начало заболевания характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота, чаще всего после употребления алкоголя или жирной пищи. Боль может быть легкой, терпимой или очень сильной с иррадиацией в лопатку или грудину. Болевые ощущения могут быть настолько сильными, что в некоторых случаях у пациента может развиться шок или коллапс. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Вследствие затрудненного оттока желчи кожа и склеры принимают желтоватую окраску. Иногда возможен цианоз кожных покровов живота и передней брюшной стенки. Наблюдаются симптомы интоксикации, язык при остром панкреатите сухой и обложен налетом.
В начале заболевания наблюдается вздутие живота, брюшная стенка при этом остается мягкой. С развитием и прогрессированием острого панкреатита наблюдается мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины.
Острый панкреатит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Особо тяжелые случаи острого панкреатита могут закончиться летальным исходом.
Хронический панкреатит
Различают несколько форм заболевания: рецидивирующий панкреатит, латентный, псевдогуморозный и склерозирующий панкреатит. Болевые ощущения при хроническом панкреатите различной интенсивности, приступообразны или постоянны. Основная локализация боли – в верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Спровоцировать возникновение боли может жирная тяжелая пища, прием алкогольных напитков, стрессы и другие факторы. Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой. Возможна желтуха из-за нарушения оттока желчи.
Хронический панкреатит характеризуется периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела. Возможно развитие сахарного диабета.
Хронический панкреатит часто дает осложнения, среди которых желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит.
Причины панкреатита
Симптомы панкреатита
Основным симптомом панкреатита является боль в верхней половине живота. Боль опоясывающая, может быть приступообразной или постоянной. Применение анальгетиков и спазмолитиков не всегда облегчает состояние. Также наблюдается рвота, понос или запор, тошнота, головокружения и слабость. Может беспокоить вздутие живота, отрыжка. Больной теряет в весе, пропадает аппетит.
Симптомы панкреатита ярко выражены. Болезнь протекает тяжело и заставляет больных обращаться за медицинской помощью.
Лечение панкреатита
Лечение панкреатита в острой форме требует нахождения больного в стационаре. При боли показан холод на область поджелудочной железы, лечебное голодание, щелочное питье, возможно отсасывание через зонд содержимого желудка. Диета при панкреатите – белково-углеводная, предполагает ограничение поваренной соли, исключение молока. По мере угасания симптомов панкреатита диета расширяется.
Лекарственное лечение панкреатита предполагает назначение анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин), препаратов, тормозящих секреторную функцию поджелудочной железы и желудка (циметидин, атропин), а также препаратов, инактивирующих протеолитические ферменты (пантрипин, контрикал).
Если консервативное лечение панкреатита не дает ощутимых результатов, показано хирургическое вмешательство.
Диета при панкреатите
Диета при панкреатите используется в случае хронического течения болезни и в период выздоровления.
Диета предполагает снижение энергетической ценности, строгое ограничение жиров и углеводов. Нельзя принимать продукты, которые способствуют газообразованию в кишечнике, содержат грубую клетчатку, стимулируют выработку желудочного сока.
Диета при панкреатите предполагает приготовление пищи на пару, варку и запекание. Нельзя употреблять слишком горячие или холодные блюда.
При панкреатите разрешается употреблять чай с лимоном, фруктовые и ягодные соки, разбавленные водой, без сахара, подсушенный пшеничный хлеб, несладкое печенье. Можно употреблять кисломолочные продукты и нежирный творог.
Суп необходимо варить без добавления мяса с разными овощами: морковью, картофелем, кабачками, с крупами и макаронами. В суп можно добавить немного сливочного масла или нежирной сметаны.
Мясо - нежирное, предпочтительно говядина, телятина, курица, индейка, кролик. Готовить отварным или на пару, можно делать рубленые котлеты. Рыбу употреблять нежирных сортов в отварном виде.
Диета при панкреатите предполагает употребление в пищу полувязких каш из различных круп(гречка, овсянка, манка, рис), а также макаронных изделий в отварном виде.
Сливочное масло употреблять до 30 грамм в день, растительное – не более 10-15 грамм, добавляя в различные блюда.
Больным можно употреблять различные овощи: морковь, картофель, тыкву, свеклу, зеленый горошек, кабачки.
Из фруктов разрешаются спелые и некислые.
Компоты из свежих фруктов не должны содержать много сахара.
Запрещается употреблять в пищу различные газированные напитки, кофе, виноградный сок, какао.
Диета при панкреатите предполагает отказ от свежего хлеба и сдобной выпечки, супов на мясном бульоне, холодных супов (типа окрошки), борща, молочных супов.
Запрещается употреблять яйца, сваренные вкрутую и блюда, приготовленные из цельных яиц.
Под запретом жирное мясо, копчености и колбасы, субпродукты.
Нельзя употреблять бобовые и рассыпчатые каши. Стоит ограничить потребление пшена, кукурузной, перловой и ячневой крупы.
Не стоит употреблять редьку, капусту, редис, чеснок, щавель, лук, сладкий перец, виноград, финики, инжир и бананы.
Больным необходимо отказаться от кондитерских изделий, шоколада, мороженого, различных пряностей, алкогольных напитков, сала и кулинарных жиров.
Видео с YouTube по теме статьи:
Поджелудочная железа является второй по величине после печени железой организма. Кроме функции пищеварения, она играет роль эндокринного органа, так как вырабатывает гормоны для поддержания углеводного и жирового обменных процессов. Из поджелудочной железы по протокам в кишечник ежедневно выделяется 500-700 мл панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты для расщепления белков, жиров и углеводов.
Хронический панкреатит приводит к патологическому нарушению функции поджелудочной железы : выделение ферментов происходит с задержкой, нарушается ее кровоснабжение и наблюдается разрастание соединительной ткани.
На долю хронических панкреатитов приходится около 10% заболеваний пищеварительной системы. Еще до недавнего времени эту патологию выявляли у людей после 45-50 лет, теперь же все чаще фиксируются случаи более раннего проявления симптомов панкреатита (в возрасте около 35 лет). Рост показателей заболеваемости в последние десятилетия объясняют увеличением потребления алкоголя и частоты заболеваний органов пищеварения и желчевыводящих путей.
ПРИЧИНЫ
Основные причины хронического панкреатита:
- Прием алкоголя является самой распространенной причиной заболевания панкреатитом у мужчин. Среди заболевших алкогольный панкреатит выявляют в 7 из 10 случаев. Наблюдения показали, что ежедневный прием 80-120 мл этанола приводит к развитию данной патологии в течение 3-10 лет вследствие хронического застоя сока железы в ее протоках. Регулярное распитие алкогольных напитков на фоне никотиновой зависимости еще больше усугубляет ситуацию. У курильщиков риск заболевания выше на 75% по сравнению с некурящими. Патологическое влияние оказывает алкоголь в сочетании с употреблением большого количества пищи.
- Заболевания желчевыводящей системы , печени и органов пищеварения. Дискинезии и холециститы являются самой распространенной причиной болезни среди женщин. Протоки желчного пузыря и поджелудочной железы впадают в общий проток, который при выходе камня может быть заблокирован. В этом случае возникает воспаление в обоих органах. Кроме того, влияние на развитие панкреатита может оказывать , язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, а также гастрит.
- Нерациональное питание : недоедание, ограничение содержания белков и углеводов в рационе, а также большие перерывы между приемами пищи. Доказано, что изменения в тканях железы могут развиваться, если на протяжении длительного времени в организм не поступает суточная норма в виде 30 г белка и 50 г углеводов. Употребление жареной, острой и жирной пищи заставляет железу усилено вырабатывать секрет, который может оказывать повреждающее действие на ее собственные ткани.
- Наследственные нарушения обменных процессов . Врожденный, или семейный, панкреатит вызван нарушением синтеза ряда аминокислот и муковисцидозом. В семьях, где встречались случаи хронического панкреатита, высока вероятность возникновения хронического панкреатита. Кроме того, находят связь развития патологии и первой (0) группой крови.
- Аутоиммунные заболевания приводят к активации факторов защиты против собственных клеток поджелудочной железы, которые они воспринимают как чужеродные для организма. Такой вид панкреатита зачастую протекает одновременно с язвенным .
- Влияние токсических веществ (соли ртути, мышьяк, фосфор) и лекарственных препаратов (цитостатики, сульфониламиды, антибиотики тетрациклинового ряда).
- Врожденные аномалии строения железы . Неправильная форма железы, сужение ее протока и кисты препятствуют нормальному оттоку пищеварительного секрета.
- Повышенное содержание жиров в крови, или гиперлипидемия.
- Продолжительная гиперкальциемия .
- Травмы поджелудочной железы, включая операционные.
- Инфекционные заболевания . Возбудители паротита и оказывают на ткань железы повреждающее влияние, из-за чего активация ферментов происходит не в кишечнике, а в теле железы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация по клиническим проявлениям:
- рецидивирующий - периоды обострений сменяются затиханием симптомов;
- болевой - боль не прекращается;
- безболевой (латентный);
- псевдотуморозный (псевдоопухолевый);
- склеротизирующий - является исходом других видов, протекает с выраженной недостаточностью секреции поджелудочной железы.
Этиологическая классификация:
- алкогольный; инфекционный;
- билиарнозависимый;
- дисметаболический;
- лекарственный;
- идиопатический (неизвестного происхождения).
Классификация по особенностям течения патологического процесса:
- легкий - непродолжительные обострения 1-2 раза в год, боль купируется легко, изменения функции поджелудочной железы незначительные, вес пациента не изменяется;
- среднетяжелый - обострения 3-4 раза в году, типичные проявления панкреатита и болевого синдрома, изменения в секреции железы выражены умеренно;
- тяжелый - течение заболевания непрерывно рецидивирующее, боли ярко выражены, развивается диабет, характерны диспепсические нарушения и панкреатические поносы, истощение пациента прогрессирует.
СИМПТОМЫ
Опасность панкреатита заключается в его скрытом бессимптомном или неспецифичном течении на первых этапах, что не позволяет своевременно выявить нарушение функции поджелудочной железы и корректировать это состояние. Явные симптомы хронического панкреатита дают о себе знать уже при сильном поражении железы, когда применять эффективные меры уже невозможно.
Основные симптомы хронического панкреатита:
- Болевой синдром может быть постоянным или схваткообразным с локализацией боли слева под ребром, в эпигастрии или же опоясывающего характера. Иногда боль иррадиирует в спину или сердце, имитируя симптомы стенокардии. Обычно она возникает после употребления алкоголя и жирной пищи.
- Диспепсический синдром включает комплекс симптомов: изжогу, тошноту и вздутие. При обострении рвота изматывает и не вызывает облегчения. Стул приобретает неустойчивый характер: диареи сменяются запорами. Комплекс этих симптомов вызывает снижение веса.
- Желтуха . При осмотре выявляют легкую желтушность с коричневым оттенком кожи, слизистых и склер. Кожа таких больных бледная с признаками сухости. Это непостоянный симптом, который проявляется не у всех больных.
- Нарушение метаболизма . Дефицит ферментов поджелудочной железы приводит к тому, что сложные молекулы не могут расщепиться и усвоиться организмом. В этом случае даже полноценное питание приводит к постепенной потере массы тела.
- Эндокринная недостаточность провоцирует развитие сахарного диабета - симптома поздних стадий хронического панкреатита. Он указывает на истощение поджелудочной железы и ее замещение соединительной тканью.
ДИАГНОСТИКА
Для подтверждения диагноза хронический панкреатит назначаются анализы кала и крови, а также инструментальные и функциональные исследования.
Методы диагностики панкреатита:
- Клинический анализ крови обычно указывает на увеличение числа лейкоцитов и повышенных показателей СОЭ.
- Биохимия крови - увеличение альфа-амилазы, липазы, уровня глюкозы, уменьшения содержания белков (особенно альбумина), резкое повышение активности С-реактивного белка.
- Клинический анализ мочи - повышенные показатели альфа-амилазы, а также эритроцитов, белка и лейкоцитов указывают на почечную недостаточность, которая развилась на фоне панкреатита.
- Копрограмма - избыток жиров может указывать на ферментную недостаточность.
- Функциональные тесты для изучения функции поджелудочной железы.
- Ультразвуковое исследование , КТ, МРТ позволяют изучить структуру паренхимы и окружающие ее ткани.
- Рентгенография помогает выявить камни в железе и ее протоках.
- Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — инвазивный метод детального изучения ткани поджелудочной железы и поверхности желудочно-кишечного тракта.
- Эндоскопическая ретроградная панкретохолангиография с введением контрастных веществ в протоки железы для исследования их проходимости.
ЛЕЧЕНИЕ
На данный момент методов, помогающих восстановить нормальную работу поджелудочной железы, не существует . При помощи индивидуально подобранной терапии можно держать хронический панкреатит под контролем и снизить выраженность его симптомов.
Лечение зависит от тяжести состояния больного, оно может быть консервативным и хирургическим.
Методы консервативной терапии:
- Диетотерапия помогает приостановить развитие хронического панкреатита и предотвратить его обострение. В первые дни обострения прием любой пищи исключают, поступление питательных веществ обеспечивают с помощью внутривенного вливания растворов глюкозы и хлорида натрия. Позже вводится частое и дробное питание небольшими порциями. Пища должна быть перетертой, не холодной и не горячей. Питьевой режим включает не менее двух литров воды в сутки. Запрещены консервы, пряности, спиртное, напитки, содержащие кофеин, продукты на основе какао, черный хлеб, копчености и кислые соки.
- Симптоматическое лечение включает обезболивание, снятие симптомов за счет подавления воспалительного процесса и дезинтоксикацию организма.
Группы лекарственных препаратов:
- ферментные препараты применяются для компенсации недостатка собственных ферментов и облегчения процесса пищеварения;
- антациды для снижения кислотности желудочного сока, оказывают обволакивающее и адсорбирующее действие;
- спазмолитики и анальгетики снижают выраженность болевого синдрома;
- противовоспалительные препараты - помогают бороться с воспалением, уменьшают боль;
- препараты, снижающие секреторную активность в период обострения, помогают купировать болевой синдром, который не подавляется спазмолитиками;
- прокинетические препараты для подавления тошноты и позывов к рвоте.
Методы хирургического лечения:
- сфинктерэктомия;
- вскрытие и обработка очагов нагноения;
- удаление камней из протоков железы;
- частичное или полное удаление поджелудочной железы;
- удаление нервов, регулирующих секреторную функцию железы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Возможные осложнения заболевания:
- Сахарный диабет - развивается у 50% больных с хроническим панкреатитом в течение 20 лет после постановки диагноза.
- Псевдокисты в форме полостей на поверхности железы, заполненные жидкостью.
- Рак поджелудочной железы возникает у 1-2 больных из ста.
- Обтурационная желтуха.
- Риск кровотечений.
- Гнойное поражение тканей.
- Анемия.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика:
- рациональное питание, существенное ограничение приема алкоголя, жирной пищи, перееданий и углеводов, достаточное количество микроэлементов и витаминов в рационе;
- соблюдение питьевого режима (не менее 1,5 л в сутки);
- отказ от курения;
- своевременное лечение заболеваний ЖКТ.
Вторичная профилактика:
- соблюдение рекомендаций врача в вопросах питания и образа жизни;
- санаторно-курортное лечение панкреатита.
ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
При отказе от алкоголя, курения и при соблюдении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный : десятилетняя выживаемость фиксируется у 80% пациентов.
Показатели выживаемости снижаются до 40%, если больной продолжает употреблять алкоголь. При длительном течении хронического панкреатита на протяжении не менее 20 лет смертность достигает 50%.
Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Ведущие специалисты в области гастроэнтерологии:
Проф. Сергей Владимирович Круглов (слева), Кутенко Владимир Сергеевич (справа)
Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич
Яковлев Алексей Александрович
Яковлев Алексей Александрович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой гастроэнтерологии РостГМУ
Ткачев Александр Васильевич
Ткачев Александр Васильевич Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ
Тарасова Галина Николаевна
Профессор Тарасова Галина Николаевна Профессор кафедры внутренних болезней с основами физиотерапии №2 РостГМУ, доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Поджелудочная железа
Патологоанатомически при хроническом панкреатите, обусловленном различными этиологическими факторами, отмечается разрастание соединительной ткани, ведущее к развитию фиброза и постепенной атрофии паренхимы поджелудочной железы. Соединительная ткань может разрастаться иитерлобарно, т. е. между отдельными дольками железы, или интерацинозно, когда соединительная ткань проникает внутрь дольки и может повести к гибели клеток островков Лангерганса с последующим развитием сахарного диабета. Поджелудочная железа уменьшается при этом в размерах, весе и становится плотной, твердой. Этому виду хронического панкреатита дано наименование pancreatitis chronica interstitialis.
При развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе она вначале может быть увеличенной (pancreatitis chronica hypertrophica), в дальнейшем же при развитии в ней атрофических процессов железа уменьшается в размерах (pancreatitis chronica atrophica). Между двумя этими формами имеются разнообразные переходы.
Разрастание соединительной ткани и одновременно с этим атрофия паренхимы поджелудочной железы могут происходить диффузно по всей железе, и тогда она становится уменьшенной в размерах и очень плотной; или изолированно в той или другой части ее-в этих случаях поверхность железы становится неравномерной, бугристой. Иногда разрастание соединительной ткани может ограничиться только одной головкой поджелудочной железы, которая становится плотной, узловатой и, сдавливая общий желчный проток, может давать клиническую картину, сходную с клиникой рака головки поджелудочной железы. Дифференцирование между ними в этих случаях может представлять большие затруднения.
При разрастании соединительной ткани по преимуществу в теле и хвосте поджелудочной железы в процесс могут вовлекаться островки Лангергаиса, вызывая развитие сахарного диабета. Помимо разрастания соединительной ткани и атрофии паренхимы, в железе отмечаются регенеративные процессы, а в период обострения могут быть явления отека, мелкие кровоизлияния, иногда развитие некроза или гнойного процесса.
По наблюдениям многих авторов (Н. И, Лепорский, Г. М. Маждраков, С. В. Лобачев, Comfort, Phillips, King и др.), хронический панкреатит встречается чаще всего в возрасте 30-50 лет, но может возникнуть в более пожилом или более молодом возрасте,
По нашим данным, хронический панкреатит наиболее часто наблюдался в возрасте от 30 до 70 лет.
Из приводимых данных следует, что больные хроническим панкреатитом могут быть любого возраста. Иногда хронический может развиться даже у детей, хотя это встречается крайне редко.
Nezlof сообщил о развитии острого панкреатита с переходом в хроническую форму у 6 детей, причем у 5 из них в возрасте до 6 месяцев. Davis описал 5 случаев панкреатита у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Comfort наблюдал 2 детей, страдавших хроническим панкреатитом моложе 10 лет.
В разделе о роли семейного фактора в этиологии панкреатита мы приводили сообщения, свои и других авторов, о развитии этого заболевания среди детей.
Под нашим наблюдением находилась также больная формой хронического рецидивирующего панкреатита, у ко нем возрасте острый панкреатит осложнился кистой поджелудочной железы. По поводу этих заболеваний дважды оперирована.
По вопросу распределения хронического панкреатита по полу в литературе приводятся неоднотипные сведения. Одни авторы (Phillips, King, Baggenstoss и др.) полагают, что он чаще встречается среди мужчин, по мнению других, наоборот, - среди женщин. Так, по данным Comfort, хронический панкреатит у мужчин наблюдается в 6 раз чаще, чем у женщин. Наши наблюдения не согласуются с этими выводами.
Распределение больных хроническим панкреатитом по полу
Среди наблюдавшихся нами 418 больных хроническим панкреатитом было 317 женщин и 101 мужчин, т. е. хронический панкреатит встречался примерно в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Такая разница в приводимых авторами сведениях зависит, по-видимому, от различных причин, в частности от этиологических факторов, вызвавших это заболевание.
Среди находившихся под нашим наблюдением больных хроническим панкреатитом заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит, дискинезия желчных путей и т. д.) были наиболее частым этиологическим фактором в развитии этого заболевания, а клинике известно, что заболевания желчных путей чаще наблюдаются у женщин. Этим мы и объясняем наибольшую частоту хронического панкреатита среди женщин в обследованной нами группе больных.
Клинические проявления хронического панкреатита весьма разнообразны и находятся в зависимости от этиологического фактора, локализации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы и других причин. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клинических форм хронического панкреатита.
Клинические формы хронического панкреатита
В основу первой классификации хронического панкреатита, предложенной Opie, были положены этиологические и морфологические данные.
В дальнейшем стали предлагаться различные классификации хронического панкреатита, построенные на клинических проявлениях этого заболевания. Так, Н. И. Лепорский полагал, что надо различать четыре клинические формы хронического панкреатита:
- хронический рецидивирующий панкреатит, когда периодически под влиянием различных факторов возникает резкое обострение воспалительного процесса, проявляющегося типичной клинической картиной и сменяющегося затем ремиссией различной продолжительности;
- болевую форму.хронического панкреатита, при которой болевые ощущения в верхней половине живота бывают постоянными, разнообразными по силе и сопровождаются другими симптомами со стороны органов брюшной полости;
- хронический панкреатит, при котором в клинике на первое место встают функциональные нарушения внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы;
- латентную форму хронического панкреатита.
По мнению С. В. Лобачева, следует выделить три основные клинические формы хронического панкреатита, между которыми могут быть переходные стадии:
- хронический рецидивирующий панкреатит.
- хронический панкреатит, протекающий без выраженных обострений;
- скрытую форму хронического панкреатита
Г. М. Маждраков, исходя из соображений, что хронический панкреатит, по его мнению, является фазовым прогрессирующим заболеванием, дающим разнообразные клинические проявления на разных его этапах, предлагает следующую классификацию.
- Латентная форма хроническогопанкреатита, протекающая без болей или с нерезко выраженными болями в животе, но сопровождающаяся функциональными нарушениями внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.
Исходя из этого, Г. М. Маждраков предлагает выделить из этой группы хронического панкреатита следующие подгруппы:
а) хронический панкреатит с нарушениями преимущественно внешней секреции;
б) хронический панкреатит с нарушениями внутренней секреции (с повышенной или пониженной секрецией инсулина).
- Хронический панкреатит, при котором боли носят постоянный характер и сопровождаются диспепсическими явлениями н различной степени функциональными нарушениями со стороны поджелудочной железы.
- Хронический рецидивирующий панкреатит.
- Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита, при которой воспалительный процесс носит гиперпластическнй характер, что приводит к диффузному увеличению поджелудочной железы.
В некоторых случаях гиперпластический процесс может быть недиффузным и сосредоточивается в той или другой части железы, вследствие чего она приобретает дольчатость. Это представляет большие затруднения при дифференцировании такой формы панкреатита с раком поджелудочной железы. Клиническая картина этой формы панкреатита может быть разнообразной и зависит от локализации воспалительного процесса. Имеются и другие предложения по классификации хронического панкреатита. Так, Gess предлагает следующую схему деления хронических панкреатитов: 1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) болевой панкреатит; 3) псевдотуморозный нктерогенный панкреатит; 4) латентный панкреатит; 5) гипергликемический панкреатит.
Series и Mercadier считают целесообразным выделить следующие клинические формы хронического панкреатита:
- Хронические первичные панкреатиты (панкреатиты без склеротических и воспалительных процессов, суживающих сфинктер Одди): а) калькулезные панкреатиты; б) хронические склерозы поджелудочной железы без камней и оддиита.
- Хронические вторичные панкреатиты с препятствием в сфинктере Одди (папиллиты первичные и вторичные).
- Хронические вторичные панкреатиты с наличием препятствия в внрсунговом протоке без оддиита.
В основу этой классификации, как видно, положено наличие или отсутствие патологических процессов в сфинктере Одди.
По Comfort и Gross, следует различать две формы хронического панкреатита:
- Xронический рецидивирующий панкреатит, который они подразделяют на две стадии:
а) ранняя стадии без осложнений;
б) поздняя стадия с осложнениями.
- Хронический панкреатит:
а) вяло текущий;
б) бурно текущий.
Н. Д. Тоскин и Carnot также предлагают свои классификации.
Из всего изложенного следует, что если для острого панкреатита существует довольно однотипная и определенная классификация, то этого нельзя сказать о хроническом панкреатите, в отношении которого авторами предлагаются довольно разнообразные классификации.
Мы полагаем, что по происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на две группы:
- Первичные хроническиепанкреатиты,возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелудочной железе. Они могут возникнуть при белковой недостаточности или хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообращения или других факторах. В клинике они чаще развиваются без предварительной острой фазы воспалительного процесса. Экспериментально доказано, что панкреатит может быть вызван непосредственным воздействием на поджелудочную железу этионина.
- Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вторично при первичном заболевании других органов (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, воспалительный отек фатерова соска и др.).
В клинике встречаются чаще вторичные панкреатиты.
По клиническим проявлениям хронического панкреатита мы считаем более правильным, исходя из практических соображений, различать следующие клинические формы его:
- Хронический рецидивирующий панкреатит:
а) в стадии обострения;
б) в стадии ремиссии.
- Хронический панкреатит с постоянными болями Боли при этой форме панкреатита беспокоят больного обычно постоянно, бывают различной интенсивности, но не достигают таких острых проявлений, как при хроническом рецидивирующем панкреатите.
- Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита.
- Латентная форма хронического панкреатита, которая длительное время не дает никаких болевых ощущений а животе или очень слабо выраженные, но протекает с различной степенью функциональных нарушений внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.
- Склеротирующая форма хронического панкреатита. Из этих форм хронического панкреатита наиболее часто наблюдаются две первые, особенно хроническая форма рецидивирующего панкреатита. По данным Mallet-Guy, хронический рецидивирующий пан креатит встречается примерно в 60%, хронический панкреатит с постоянными болями реже - в 20%, псевдотуморозная форма хронического панкреатита - в 15% всех случаев хронического панкреатита. Безболевая форма хронического панкреатита, по Mallet-Guy и Comfort наблюдается сравнительно редко - в 5% случаев.
Наши наблюдения совпадают с данными упомянутых авторов.
На первом месте по частоте стоит хронический рецидивирующий панкреатит, а затем хронический панкреатит с постоянными болями. Чаще всего эти формы хронического панкреатита развиваются после перенесенного больными острого панкреатита.
Другие формы встречаются, по нашим данным, значительно реже.
Х ронический рецидивирующий панкреатит
По нашим наблюдениям, эта форма панкреатита развивается у большинства больных после перенесенного острого панкреатита, особенно острого геморрагического панкреонекроза, но может возникать также после острого отека поджелудочной железы, у больных страдающих желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом и в некоторых случаях после произведенной у них холецистэктомии. Доказательством этого могут служить сведения, приводимые нами в разделе отдаленных наблюдений за больными, перенесшими острый панкреатит, из которых следует, что эта форма (панкреатита часто переходит в рецидивирующий хронический панкреатит.
Хронический рецидивирующий панкреатит проявляется клинически в виде приступов резких болей в верхней половине живота, сопровождающихся обычно рвотой и другими диспепсическими явлениями, а также повышением температуры. Боли у некоторых больных бывают настолько интенсивными, что могут повести к развитию коллапса. Такие приступы болей обычно сопровождаются лейкоцитозом, ускорением РОЭ, повышением количества диастазы в крови и моче. Количество дмастазы в моче у большинства больных колеблется в пределах 512-8000 единиц, но у некоторых может достигать больших цифр - 16 000-32 000 единиц и более. Мы наблюдали у одного больного хроническим рецидивирующим панкреатитом в стадии обострения повышение диастазы в моче до 60 000 единиц. Одновременно в сыворотке крови можно обнаружить повышение диастазы, липазы, трипсина и уменьшение содержания в ней ингибитора трипсина.
Приступы болей у большинства больных возникают после погрешностей в диете - приема обильной, жирной, острой пиши, употребления алкоголя, после перенесенной инфекции, и могут быть различной продолжительности- от нескольких часов до нескольких дней. Обычно больные по поводу этих приступов болей поступают в хирургическое отделение, где им при отечной форме панкреатита проводится консервативное лечение (см. раздел «Лечение острого панкреатита»), а а случаях развития острого геморрагического панкреонекроза может встать вопрос о хирургическом вмешательстве.
После перенесенного обострения процесса наступает ремиссия, проявляющаяся в улучшении общего состояния больного, исчезновении болей, лейкоцитоза и нормализации температуры. Исследование мочи и крови на диастазу и липазу дает нормальные показатели. По наблюдениям В. А. Шатерникова и И. И. Князева, активность трипсина в сыворотке крови при хронических панкреатитах остается повышенной. Исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения раздражителя, особенно секретина, по нашим наблюдениям, дает отклонения от нормы, что свидетельствует о продолжающемся нарушении внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Гликемические и диастазиые кривые после двойной нагрузки глюкозой нередко носят патологический характер.
Ремиссия может иметь различную по времени продолжительность. У некоторых больных она может «счисляться месяцами, у других - несколькими годами. Период относительного благополучия затем вновь (сменяется обострением воспалительного процесса в виде описанных (выше приступов болей. Боли чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье, иногда они начинаются в правом подреберье и нередко принимают опоясывающий характер. Такая разнообразная локализация болей зависит от расположения воспалительного процесса: - в головке, теле, хвосте поджелудочной железы или диффузном ее поражении.
Рецидивы заболевания могут возникать часто, иногда десятки раз, через различные интервалы времени.
С каждым обострением в железе под влиянием воздействия на нее активированных панкреатических ферментов происходит прогрессирование патологического процесса, приводящего в конце концов к атрофии паренхимы железы и к развитию в ней склероза (склерозирующая форма хронического панкреатита), а в некоторых случаях - к обызвествлению ее.
При развитии резко выраженных склеротических процессов в железе, цифры диастазы могут быть очень низкими и исчисляются 2, 4, 8 единицами, а в некоторых случаях даже равняются нулю, хотя в прошлом, при первых приступах они были резко повышенными.
Из этого следует, что при диагностике хронического панкреатита не всегда можно встретиться с резко повышенными цифрами диастазы в моче; при некоторых формах его они могут быть ниже принятой нормы.
Количество диастазы в крови также может быть пониженным. В этих случаях большое значение имеет исследование в динамике панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы (секретина, панкреозимина, соляной кислоты и других раздражителей).
Имеет значение исследование после двойной нагрузки глюкозой гликемической и диастазной кривых, которые могут носить патологический характер. В более редких случаях с благоприятным течением рецидивы становятся реже и не повторяются.
Иногда повторные обострения процесса могут повести к образованию ложной кисты и развитию сахарного диабета или абсцедированию железы.
Развитие хронического рецидивирующего панкреатита можно наблюдать у больных, которым была произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, холецистита.
Прогрессирование процесса может сопровождаться различной степени нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы и тем самым повести к развитию дополнительных симптомов в общей клинической картине этого заболевания: резко выраженному похуданию, неустойчивому стулу и нарушению углеводного обмена.
Приступы болей при хроническом рецидивирующем панкреатите бывают настолько интенсивными и частыми, что больные, прибегая к приему наркотических средств, могут привыкнуть к ним и стать наркоманами.
Хронический панкреатит с постоянными болями
Эта форма хронического панкреатита встречается реже, чем хронический рецидивирующий панкреатит. Чаще всего он развивается после перенесенного острого панкреатита, но может наблюдаться при заболевании желчного пузыря и желчных путей после холецистэктомии (Г. М. Маждраков, Grott), ори язвенной болезни с явлениями вторичного панкреатита и особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, при хроническом алкоголизме и других заболеваниях. По наблюдениям Katsch, эта форма хронического панкреатита может развиться после паротита.
Характерной особенностью этой формы хронического панкреатита является наличие у больного постоянных болевых ощущений различной интенсивности, локализующихся чаще в левой верхней половине живота и подложечной области, реже - в правом подреберье, а иногда в нижней части живота.
Эти боли бывают постоянными и не такими острыми, как при остром панкреатите или в период обострения хронического рецидивирующего панкреатита. У большинства больных эти боли тупые, сверлящие, опоясывающие и могут продолжаться месяцами. Обычно они усиливаются после погрешностей в диете (приема жирной, острой пищи) и сопровождаются диспепсическими явлениями - тошнотой, реже рвотой,
понижением аппетита, метеоризмом, иногда поносом, при котором испражнения носят кашицеобразный характер. При микроскопическом исследовании можно обнаружить наличие непереваренных мышечных волокон и жира. Нередко больные при этом теряют в весе, работоспособность их снижается, появляется раздражительность или, наоборот, подавленность, бессонница.
При пальпации отмечается небольшая болезненность, больше в левой верхней половине живота, напряжения мышц живота обычно не бывает. Температура у большинства больных нормальная и только в период острых болей может быть субфебрильной. Количество диастазы мочи нередко незначительно повышено или даже нормальное. Большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы (секретин, панкреозимин, соляная кислота и др.). при котором можно обнаружить различные отклонения от нормы. Определенную роль играет также исследование гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой.
По наблюдениям некоторых авторов (В. А. Шатерников, Н. И. Князев и др.), большим подспорьем в диагностике этой формы панкреатита может служить исследование сыворотки крови на трипсин, количество которого при этом заболевании бывает повышенным.
По мнению Katsch, такие боли обусловлены поражением панкреатических протоков с последующей закупоркой их секретом и повышением давления в них.
Mallet-Guy считает, что такие постоянные болевые ощущения при этой форме панкреатита вызываются значительными изменениями в нервных стволах и узлах самой поджелудочной железы. Помимо нарушений внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, в некоторых случаях этой формы панкреатита может развиться внутрисекреторная недостаточность железы, проявляющаяся в клинике картиной сахарного диабета.
Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита
Эта форма хронического панкреатита встречается реже, чем предшествующая. Она может наблюдаться при заболеваниях желчных путей и хроническом алкоголизме. Воспалительный процесс при этой форме хронического панкреатита носит гиперпластический характер и может или захватывать диффузно всю железу, приводя к резкому увеличению ее в объеме, или локализоваться только в той или другой ее части, главным образом в головке железы, придавая ей дольчатое строение, вследствие чего трудно отличить этот процесс от рака поджелудочной железы.
Гиперпластический процесс в дальнейшем переходит в склерозирующую форму панкреатита.
Для клиники этой формы панкреатита характерны следующие симптомы.
- Боль в верхней половине живота, которая может локализоваться иногда в правом подреберье, если воспалительный процесс ограничивается по преимуществу головкой поджелудочной железы, в подложечной области или исключительно в левом подреберье, когда в воспалительный процесс вовлекается тело и хвост поджелудочной железы. Иногда боли могут быть разлитыми по всей верхней половине живота.
- Диспепсические явления (пониженный аппетит, тошнота, вздутие живота и т. п.), возникающие вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Диспепсические явления могут сопровождаться неустойчивым стулом; в испражнениях при этом обнаруживаются непереваренные мышечные волокна и жир.
- Желтуха, которая может появиться в тех случаях, когда гиперпластический процесс сосредоточен главным образом в головке поджелудочной железы Увеличение последней в размерах ведет к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи.
При объективном обследовании больных с этой формой панкреатита удается пропальпировать увеличенную поджелудочную железу, иногда даже с неровной поверхностью, что крайне затрудняет дифференцирование этой формы от рака и кисты поджелудочной железы. функциональное исследование поджелудочной железы выявляет у большинства больных нарушения со стороны внешнесекреторной и, реже, внутрисекреторной деятельности железы.
При дифференцировании этой формы хронического панкреатита с другими заболеваниями большое значение имеет длительное и подробное клиническое обследование (общее состояние больного, прибавка или потеря в весе, анализы крови, функциональное исследование поджелудочной железы и рёнтгенологический метод исследования желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, в некоторых случаях урологическое обследование левой почки). В затруднительных случаях приходится прибегать к (пробной диагностической лапаротомии
Иллюстрацией этой формы хронического панкреатита может служить следующее наше наблюдение.
Больной Ф., 63 лет, поступил в клинику 12/II 1962 г. с жалобами на сильные боли опоясывающего характера в подложечной области и левом подреберье, плохой аппетит, потерю в весе.
Считает себя больным с 1960 г., когда после водки и жирной, острой пиши у него возник приступ сильных болей в подложечной области и левом подреберье. Больной страдает хроническим алкоголизмом и принимает спиртные напитки ежедневно в избыточном количестве.
Болевые ощущения в левом подреберье особенно сильно стали беспокоить в последние 3 месяца до поступления в клинику. В течение длительного времени страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление колеблется в пределах 170 100- 200/110 мм рт. ст.
Общее состояние удовлетворительное. Желтухи нет. В легких отмечаются явления эмфиземы. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 200/115 мм рт. ст Живот при пальпации мягкий, слегка болезнен в области левого подреберья. В этой же области пальпируется плотное образование в виде поперечно расположенного жгута с ровной поверхностью (тело и хвост поджелудочной железы). Печень, селезенку и почки прощупать не удается. Пульс на a. dorsalis pedis sinistra не определяется.
Кровь: Нb 15,8 г%, л. 7800; РОЭ 6 мм в час.
Моча. Удельный вес 1020, белка 0,066% 0 , сахар, желчные пигменты не кайлекы. В осадке единичные лейкоциты, ураты, оксалаты. Диастаза мочи - 128 единиц. Неоднократное исследование кала на скрытую кровь давало отрицательный результат. Кровь: билирубин - 0,7 мг%, реакция Таката - Ара отрицательная. Холестерин - 190 мг%. Тимоловая проба - 2 единицы. Альдолаза - 3 единицы. Протромбизовый индекс - 82%. Сахар крови - 110 мг%. Диастаза крови - 4,6 мг%.
Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (бариевая взвесь внутрь, ирригоскопия) не обнаружило отклонений от нормы. На рентгеновском снимке поджелудочной железы конкрементов не найдено. Подробное урологическое исследование не дало указаний на наличие злокачественного образования в левой почке За время пребывания в клинике больной прибавил в весе (3 кг); боли прошли после соответствующего лечения.
В данном случае представляла трудности дифференциальная диагностика между псевдоопухолевой формой хронического панкреатита и злокачественным новообразованием. О том, что больной страдал данной формой хронического панкреатита, по нашему мнению, говорит давность заболевания (2 года), хронический алкоголизм в анамнезе, улучшение общего состояния после проведенного в клинике лечения (прибавка в весе, исчезновение болей) и отсутствие указаний на наличие у больного злокачественного новообразования при тщательном клиническом и рентгенологическом исследовании.
Латентная форма хронического панкреатита
Эта форма встречается еще реже, чем все описанные выше формы хронического панкреатита. По данным Comfort, Mallet-Guy, она наблюдается примерно в 5% случаев хронического панкреатита. Некоторые авторы (Comfort и др.) дают этой форме панкреатита наименование «беэболевой» хронический панкреатит, хотя едва ли это вполне правильно.
При тщательном расспросе этой группы больных можно выяснить, что у них бывают иногда незначительные болевые ощущения в верхней половине живота, но они не являются основной жалобой больного и никогда не достигают такой силы, как при описанных выше формах хронического панкреатита.
На первом месте в клинике этого заболевания находятся симптомы, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы или нарушения внутренней секреции, а в некоторых случаях - для одновременного нарушения их. Эта форма хронического панкреатита развивается без предварительных острых явлений и может наблюдаться у лиц, страдавших хроническим алкоголизмом, при недостаточности белкового питания, при болезнях органов пищеварения- хронических гастритах, колитах, хроническом воспалении желчного пузыря и желчных путей и других заболеваниях. Воспалительный процесс у этих больных ограничивается отеком интерстициальной ткани и дальше этого не идет. При длительном течении заболевания в поджелудочной железе могут развиться явления резко выраженного фиброза и обызвествления ее.
Заболевание развивается обычно постепенно. Сначала отмечается ряд диспепсических явлений-изредка тошнота, ощущение тяжести в подложечной области после приема пищи, метеоризм, иногда неустойчивый стул. Эти явления чаще всего возникают после погрешностей в диете и особенно после приема жирной пищи, обильной по объему, при злоупотреблении алкоголем и могут исчезнуть, если больной начинает выполнять диететический режим. В случаях же несоблюдения диеты у больного развиваются симптомы резко выраженной внешнесекреторной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы, проявляющиеся в нарушении процессов переваривания и всасывания пищи в кишечнике. В результате этого стул становится многократным, испражнения больного с характерным гнилостным запахом и содержанием большого количества жира («жировой стул»),
Поносы могут сменяться на некоторое время запорами. При микроскопическом исследовании испражнений в них можно обнаружить непереваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира и кристаллы жирных кислот. Одновременно отмечается резко выраженный метеоризм.
Нарушения процессов переваривания и всасывания пиши ведут к резкому падению веса и прогрессирующему похуданию больных, хотя аппетит у них бывает нормальным или даже повышенным.
Нередко возникают явления гиповитаминоза, глоссит, кожные изменения в виде гипер- и паракератоза, иногда приступы тетании. Желтуха при этой форме хронического панкреатита встречается крайне редко.
В далеко зашедших случаях к явлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут присоединиться нарушения углеводного обмена, обусловленные внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Количество диастазы может быть незначительно повышенным или даже нормальным.
Примерно те же данные можно получить при исследования диастазы и липазы в крови.
Для диагностики этой формы панкреатита большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы. Содержание ферментов обычно бывает пониженным и мало изменяется после введения раздражителей поджелудочной железы.
Большим подспорьем в диагностике может служить исследование сыворотки крови на трипсин и ингибиторы трипсина, а также определение функционального состояния поджелудочной железы мощью радиоактивных изотопов, микроскопическое исследование испражнений на содержание жира и мышечных волокон, о чем было сказано выше.
Эта форма хронического панкреатита, как уже говорилось, может проявляться в клинике не только симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и сочетаться одновременно с нарушениями внутрисекреторной функции ее, а у некоторых больных нарушения инсулярного аппарата могут даже занять первое место.
Это обстоятельство позволило Г. М. Маждракову при описания латентной формы хронического панкреатита подразделить ее на две подгруппы: 1) хронический панкреатит с нарушениями преимущественно внешней секреции, 2) хронический панкреатит с нарушениями главным образом внутренней секреции. В последней группе автор предлагает в свою очередь различать хронический панкреатит с преимущественной повышенной секрецией инсулина и с пониженной секрецией инсулина.
Мы полагаем, что такое подразделение в отношении только латентной формы хронического панкреатита не совсем правильно и несколько схематично.
У некоторых больных хронический панкреатит может сопровождаться симптомами резко выраженной гипогликемии (внезапное появление резкой обшей слабости, потливость, головокружение, дрожь), что позволило некоторым авторам дать ему даже специальное наименование «pancreatic hypoglycemic».
Случаи хронического панкреатита, сопровождавшегося гипогликемическими проявлениями, наблюдаются крайне редко и обычно тогда, когда воспалительный процесс сосредоточивается по преимуществу в области хвоста поджелудочной железы. Эти явления обычно сочетаются с симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - диспепсическими явлениями, похуданием и соответствующими лабораторными данными, характерными для этой недостаточности.
Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием; воспалительный процесс, обостряясь, приводит в конце концов к развитию резко выраженных склеротических изменений в поджелудочной железе. Ввиду того что такие изменения в железе дают своеобразные клинические проявления я затрудняют в некоторых случаях дифференциальную диагностику с таким грозным заболеванием, как рак поджелудочной железы, мы полагаем целесообразным, исходя из клинических соображений выделить пятую клиническую форму хронического панкреатита.
Склерозирующая форма хронического панкреатита
Эта форма панкреатита может развиться под влиянием различных этиологических факторов, изложенных нами выше: при желчнокаменной болезни, заболеваниях желчных путей, стриктурах и недостаточности сфинктера Одди, отеке фатерова соска, холециститах, циррозах печени, хроническом алкоголизме и других заболеваниях. Диагностика этой формы панкреатита представляет большие трудности. По мнению Н. И. Лепорского, эту форму чаще можно установить при операции или на секции.
Эта форма панкреатита может протекать у одних больных без желтухи, но с симптомами внешней и внутренней секреторной недостаточности поджелудочной железы, у других - с резко выраженной желтухой, когда приходится дифференцировать заболевание от рака поджелудочной железы и обтурации общего желчного протока камнем.
В первом случае у больных отмечаются выраженные диспепсические явления, иногда небольшие болевые ощущения опоясывающего характера в левом подреберье, изменения со стороны стула - то запор, то понос. Испражнения бывают обильными, содержат большие количества жира («жировой стул») и непереваренные мышечные волокна. Мы придаем в таких случаях значение исследованию в моче и крови диастазы, количество которой при этой форме панкреатита бывает обычно резко сниженным. Содержание диастазы в моче нередко равняется 2-4 единицам, а иногда она даже не определяется, Диастаза крови также держится на низких цифрах. То же наблюдается и при исследовании панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.
В значении этого функционального исследования поджелудочной.железы для распознавания склерозирующей формы хронического панкреатита мы могли убедиться на больных, оперированных ранее по поводу панкреонекроза или желчнокаменной болезни с явлениями вторичного панкреатита, у которых приступы болей сопровождались наличием высокой диастазы в моче (1024-4096 единиц и больше). В дальнейшем после частых обострений и длительного периода заболевания, когда в железе развивались явления резкого склероза, количество диастазы в моче резко падало и оставалось на низких цифрах, несмотря «а значительные болевые ощущения в животе.
Исходя из этих наблюдений, мы считаем, что у некоторых больных три диагностике хронического панкреатита надо принимать во внимание не только высокие цифры диастазы в моче, но и резкое их снижение.
Очень трудна для диагностики та форма склерозируюшего панкреатита, которая протекает с интенсивной механической желтухой. Она представляет затруднения не только для терапевта, но даже для хирурга во время операции.
Иногда диагноз может быть поставлен даже при длительном наблюдении за больным после операции. В доказательство этого можно было бы привести ряд примеров.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Из всего изложенного выше следует, что ведущим симптомом хронического панкреатита являются болевые ощущения в животе различной интенсивности, связанные обычно с погрешностями в еде (обильная жирная, острая пища) или приемом алкоголя.
Даже при латентных формах панкреатита подробный расспрос больного позволяет установить наличие болей в верхней половине живота, правда, не столь резко выраженных по сравнению с другими формами хронического панкреатита. Крайне редко боли могут отсутствовать («безболевая форма хронического панкреатита»). Локализация болей может быть разнообразной, но чаще они сосредоточиваются в подложечной области или в левой верхней половине живота; боли могут быть и диффузными, занимая всю верхнюю половину живота или локализуясь только в правом подреберье.
Такое разнообразие локализации болей находится в зависимости от места расположения воспалительного процесса. При вовлечении в процесс головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, при поражении тела - в подложечной области, хвоста - в левом подреберье. Боли могут быть постоянными или возникают в виде приступа.
При рецидивирующем панкреатите боли появляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, с последующим сравнительно спокойным периодом. В других же случаях хронического панкреатита боли носят постоянный характер.
По интенсивности боли также могут быть разнообразными. При латентных формах хронического панкреатита они могут быть очень слабо выраженными, а в редких случаях даже отсутствуют. При тяжелых формах панкреатита боли становятся крайне мучительными и достиг а ют такой силы, что больные часто принуждены прибегать к наркотическим средствам или алкоголю, вследствие чего могут привыкнуть к ним.
Боли чаще иррадиируют кзади в поясничную область, приобретая нередко опоясывающий характер, реже они иррадиируют за грудину я в левую или правую лопатку.
Причины болей при хроническом панкреатите следующие: 1) наличие в поджелудочной железе обильно развитой сети нервных окончаний и рецепторного аппарата, которые вовлекаются в патологический процесс в (период обострения заболевания, сопровождающегося острым отеком интерстициальной ткани железы, а в более тяжелых случаях иногда развитием в ней некротических процессов; 2) большое значение в происхождении болей при хроническом панкреатите имеют: повышение давления в панкреатических протоках и расширение их, обусловленное затруднением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку; развитие в нижнем отделе общего желчного или панкреатического протока воспалительного процесса (оддниты, папиллиты, отек фатерова соска), ведущего к отеку их слизистой оболочки и тем самым нарушающего проходимость протоков; развитие стриктуры, недостаточности сфинктера Одди, дискинезий желчных путей, дуоденитов, а иногда наличие камня в общем желчном или панкреатическом протоке; 3) при увеличении в размерах поджелудочной железы вследствие резко выраженного отека ее или развития в ней гиперпластического процесса (псевдоопухолевая форма хронического панкреатита) может иметь значение механический фактор - давление увеличенной железы на солнечное сплетение.
Нередко боли сопровождаются рвотой, довольно обильной, но она в отличие от язвенной болезни не облегчает состояния больного и боли не прекращаются.
Очень часто больные хроническим панкреатитом жалуются на ряд диспепсических явлений - плохой аппетит, тошноту, отрыжку, резкое вздутие живота, иногда на понос, чередующийся с запором. Стул при этом может быть обильным, водянистым и содержащим большие количества жира.
Довольно часто все эти явления сопровождаются резким похуданием. Такая потеря в весе при хроническом панкреатите обусловлена нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.
У некоторых больных хроническим панкреатитом может присоединиться обтурационная желтуха, причиной которой является обычно отек или развитие резко выраженного склероза в головке поджелудочной железы.
По наблюдениям Mallet-Guy желтуха наблюдается примерно в 30% хронического панкреатита.
Warren среди 87 больных хроническим панкреатитом наблюдал желтуху у 25%. Comfort отметил наличие желтухи у 8 из 27 больных хроническим панкреатитом. Примерно такие же сведения приводятся и другими авторами.
Особенно интенсивной желтуха может быть при склерозирующей форме панкреатита, когда в процесс вовлечена главным образом головка поджелудочной железы. В этих случаях, помимо резко выраженной окраски кожных покровов и слизистых оболочек, сопровождающейся резким зудом кожи, геморрагиями, наблюдается полное обесцвечивание испражнений (отсутствие стеркобилина) и отрицательная реакция на уробилин в моче.
Такого рода обтурацнонную желтуху приходится дифференцировать от механической желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы или закупорке общего желчного протока камнем, что представляет иногда большие трудности, о чем было сказано выше.
При воспалительном отеке головки поджелудочной железы желтуха не достигает такой интенсивности и исчезает по мере улучшения общего состояния больного.
Объективные данные при хроническом панкреатите могут быть разнообразными в зависимости от формы панкреатита, обострения или ремиссии процесса.
В период обострения температура может быть повышенной, субфебрильной, а иногда нормальной и даже пониженной при развитии явлений коллапса.
При обострении хронического рецидивирующего панкреатита во время приступа сильных болей в животе, сопровождающегося шоковым состоянием, клиническая картина становится сходной с картиной острого панкреатита. У больных можно отметить цианоз, тахикардию, падение артериального давления, частый пульс плохого наполнения, обильный пот. Со стороны живота в этих случаях может наблюдаться резко выраженный метеоризм, обусловленный внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, а в острый период заболеваний наличием присоединившегося пареза кишечника. У некоторых больных хроническим панкреатитом бывает значительное истощение.
Во время приступа болевых ощущений необходимо при пальпации живота определить локализацию их, которая зависит от расположения воспалительного процесса в железе. Чаще болезненность обнаруживается в подложечной области в левой верхней половине живота, реже - в правом подреберье.
Известное значение для диагностики хронического панкреатита некоторые авторы придают симптому Мейо - Робсона - болезненной точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу. Обычно болезненность при пальпации живота бывает очень незначительной, несмотря на интенсивные боли.
Напряжения мышц живота обычно больным не отмечается.
При обследовании может быть выявлена значительно выраженная кожная гиперестезия в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача).
При хронических заболеваниях поджелудочной железы можно наблюдать атрофию подкожножировой ткани в области проекции ее на брюшную стенку - симптом Гротта.
По данным И. С. Савощенко, С. А. Тужилина и В. А. Шатерникова, у больных хроническим панкреатитом довольно часто можно выявить френикус-симптом слева, однако объяснения механизма его возникновения авторы не дают.
С. А. Тужилин отметил у больных хроническим панкреатитом наличие особого симптома, которому он дал название «красных капелек». Автор описывает этот симптом следующим образом: «Речь идет об участках ярко-красных пятнышек, разбросанных по всему телу, преимущественно на коже живота, груди и спине. Эти пятнышки различного размера и правильной круглой формы, не исчезающие при надавливании и, очевидно, представляющие собой сосудистые аневризмы, но не сосудистые звездочки, наблюдаемые при циррозе печени. При обострении панкреатита количество этих «красных капелек» увеличивается, три стихании процесса они могут исчезать. Симптом «красных капелек» отмечается у значительного числа больных, особенно с большое длительностью заболевания».
На основании наших многочисленных наблюдений мы не можем согласиться с тем, что описываемое автором явление следует считать специфичным для хронического панкреатита. Оно может наблюдаться при различных сосудистых и других заболеваниях. Кроме того, автор, описывая его, не высказывает своих соображений по поводу возникновения этих «сосудистых аневризм» и исчезновения их при стихании воспалительного процесса в поджелудочной железе.
По наблюдениям И. С. Савощенко, В. А. Шатерникова, К. М. Простякова, С. А. Тужилина, течение хронического панкреатита сопровождается гипотонией, которую они связывают с повышенной активностью в сыворотке крови трипсина, являющегося стимулятором калликрен нов, а последние, как известно, обладают гипотензивным действием Однако мы нередко имели возможность наблюдать у больных гипертонической болезнью развитие клинической картины хронического панкреатита, сопровождавшегося повышением артериального давления. Это свидетельствует о том, что не все формы хронического панкреатита протекают обязательно с пониженным артериальным давлением и могут сопровождаться высокими или нормальными цифрами его.
Что касается данных пальпации поджелудочной железы, то этот метод исследования представляет большие трудности, так как железа расположена глубоко позади желудка, кишечника, забрюшинно
В норме поджелудочная железа прощупывается крайне редко. По наблюдениям Ф. О. Гаусмана, она пальпируется только в 0,5 всех случаев, а по данным Н. Д. Стражеско - в 1% у мужчин и в 4.7% у женщин. Grott, предлагая свой метод пальпации поджелудочной железы, считает, что у здоровых людей ее можно прощупать в 75% у мужчин и в 96% У женщин. Существуют различные методы пальпации поджелудочной железы (метод Образцова - Стражеско, Гротта, Мейо - Робсона).
Мы предлагаем производить пальпацию поджелудочной железы следующим образом. Прежде всего прощупывать необходимо в различных положениях больного: 1) при лежании на спине, 2) при лежания его на правом боку, 3) при вертикальном положении.
Пальпация поджелудочной железы при лежания больного на спине. Исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже края ребер и производит давление на эту область кверху. Правую руку с полусогнутыми пальцами исследующий кладет на поверхность кожи левого подреберья примерно на 3-4 см выше пупка и параллельно топографическому расположению поджелудочной железы. После этого складка кожи сдвигается несколько кверху и во время выдоха, когда происходит расслабление брюшного пресса, рука исследующего погружается в глубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки ее, и затем скользит вниз.
При выраженном спланхноптозе и дряблой брюшной стенке поджелудочная железа может прощупываться в виде поперечно расположенного плоского тяжа толщиной 1-2 см.
Характерной особенностью поджелудочной железы является отсутствие акустических явлений при пальпации (урчания) и почти полная неподвижность, так как эта железа не имеет брыжейки. При пальпация поджелудочной железы необходимо отдифференцировать ее от большой кривизны желудка к поперечноободочной кишки.
Пальпация поджелудочной железы при лежании больного на правом боку. Больной лежит на правом боку, согнув ноги в коленях для расслабления брюшного пресса. Исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже реберного края. Правая рука с полусогнутыми пальцами располагается так же, как и в предыдущем варианте пальпации и, проникнув внутрь во время выдоха до задней стенки брюшной полости, совершает скользящие движения вниз.
Наконец, пальпацию поджелудочной железы производят таким же образом при вертикальном положении больного.
Описанная методика может дать представление о теле и хвостовой части поджелудочной железы, но мы должны отметить, что у здорового человека пропальпировать ее удается крайне редко.
При развитии в поджелудочной железе патологических процессов создаются более благоприятные условия для пальпации и железа может прощупываться более легко, чем в обычных условиях. При хроническом панкреатите с явлениями резко выраженного фиброза поджелудочная железа может пальпироваться в виде очень плотного, поперечно расположенного и неподвижного тяжа, нередко при этом болезненного.
Поджелудочная железа может также пальпироваться при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита и при осложнении его в виде развития в железе кисты. Головку поджелудочной железы надо пальпировать таким же образом справа от лупка в так называемой холедохопанкреатической зоне.
Нередко при хроническом панкреатите отмечается увеличение печени. Рядом авторов установлены функциональные и морфологические изменения ее. Иногда при хроническом панкреатите обнаруживаются спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены, а также кишечные кровотечения.
Описаны случаи хроничеокого панкреатита с вовлечением в процесс почек.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анемия у большинства больных носит гипохромный, макроцитарный характер, но может быть иногда гиперхромной (Katsch, Herfort и др.). У некоторых больных может наблюдаться анемия, обусловленная дефицитом витамина В 12 , как при спру. Лечение анемии препаратами печени дает обычно хорошие результаты.
Во время обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе отмечаются такие же изменения со стороны состава белой крови, как и при остром панкреатите - нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, ускоренная РОЭ. При тяжелых формах хронического панкреатита, сопровождающихся резким истощением больного, может наблюдаться лейкопения.
Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилней, доходящей иногда до 30-50%. В стадии ремиссии заболевания отклонений от нормы со стороны белой крови обычно не бывает.
При значительном воспалительном отеке головки поджелудочной железы или развитии в ней резко выраженного фиброза может быть отмечено повышение билирубина в крови с прямой диазореакцией. В случаях полной обтурации общего желчного протока такое повышение билирубина в крови может сопровождаться отрицательной реакцией на стеркобилин в испражнениях и отсутствием уробилина в моче.
При содружественном вовлечении в процесс печени могут быть отмечены функциональные нарушения со стороны этого органа - положительная реакция Таката - Ара, тимоловая проба, реакция Вельтмана и т. д. При тяжелых обострениях хронического панкреатита можно наблюдать иногда повышение трансаминазы и альдолазы, а также изменения со стороны белковых фракций сыворотки крови.
Установлено, что поджелудочная железа активно участвует в бел» ковом обмене организма и поэтому в период резкого обострения хронического панкреатита, а также при острой его форме, о чем говорилось в соответствующем разделе, наступают значительные отклонения от нормы в содержании альбуминов и глобулинов сыворотки крови. Коэффициент А/Г нередко становится ниже единицы за счет увеличения в сыворотке крови грубодислерсных белков-глобулинов.
И. С. Савощенко, С. А. Тужилин и В. А. Трангейзер (могли отметить у больных хроническим панкреатитом снижение содержания в крови натрия и кальция и повышение калия. Содержание магния, (по наблюдениям этих авторов, бывает в пределах нормы.
Наибольшее значение для диагностики хронического панкреатита имеют методы функционального исследования внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.
Для суждения о внешнесекреторной функции поджелудочной железы, помимо клинических симптомов, свойственных ее недостаточности, принято проводить исследование сыворотки крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина, ингибиторов трипсина, мочи - на диастазу и определять в дуоденальном содержимом концентрацию панкреатических ферментов (диастазы, трипсина, липазы), объем (Панкреатической секреции и содержание в ней бикарбонатов.
Помимо этого, производится анализ испражнений на содержание в них жира, белков и мышечных волокон.
В последнее время получило распространение исследование функционального состояния поджелудочной железы посредством применения радиоактивных изотопов (см. методы исследования).
Мы придаем большое значение для суждения о состоянии внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы не однократному определению количества диастазы в сыворотке крови натощак, а выведению так называемой диастазной кривой в течение 3 часов (А. А. Шелагуров), что дает большее представление о функциональных нарушениях и позволяет лучше выявить патологические процессы в поджелудочной железе. Выведение диастазной кривой мы сочетаем с одновременным исследованием гликемической кривой после двойной нагрузки глюкозой.
Предложены и другие методы исследования функционального состояния поджелудочной железы (см. соответствующий раздел).
Что касается ценности для диагностики хронического панкреатита каждого из упомянутых методов, то в этом отношении имеются разные взгляды и высказывания. Некоторые авторы (В. А. Шатерников,
И. И. Князев, Nardi, Goldberg, Braun, Rutenberg и др.) считают, что наиболее ценные результаты для диагностики этого заболевания дают исследования сыворотки крови на содержание в ней трипсина и ингибитора трипсина по сравнению с исследованиями ее на диастазу и липазу.
В. А. Шатерников изучал активность панкреатических ферментов в сыворотке крови у 80 больных с явным хроническим панкреатитом я у 16 здоровых лиц. При этом он отметил, что у большинства обследованных больных хроническим панкреатитом активность трипсина была повышенной, тогда как активность липазы и диастазы была выражена значительно слабее и встречалась у меньшего числа больных.
Автор обращает также внимание на то, что поскольку содержание трипсина в сыворотке крови у больных хроническим панкреатитом повышено по сравнению со здоровыми лицами, то это ведет к снижению содержания в ней ингибитора трипсина и изменению отношения ингибитор / трипсин в сторону его уменьшения.
И. И. Князев, придерживаясь такой же точки зрения о значении определения в сыворотке крови содержания трипсина и ингибитора его у больных хроническим панкреатитом, идет в своих рассуждениях несколько дальше.
Ссылаясь на ряд работ, установивших наличие в сыворотке крови двух ингибиторов трипсина, содержащихся в α 1 — и α 2 -глобулинах. И. И. Князев провел наблюдения у больных с хроническим панкреатитом за содержанием в крови общего ингибитора, а также за содержанием его раздельно в α 1 — и α 2 -глобулиновых фракциях и за активностью трипсина в сыворотке крови. На основании этих исследований автор мог установить у больных хроническим панкреатитом повышение активности трипсина в сыворотке крови почти в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами. Что касается общего ингибитора и содержании его в α 1 — и α 2 -глобулиновых фракциях, то оно было значительно снижено. Особенно резкое снижение было отмечено со стороны α 2 -ингибитора, который в тяжелых случаях хронического панкреатита может даже отсутствовать в сыворотке крови.
Исходя из этого, он считает целесообразным у больных хроническим панкреатитом проводить определение отношения, которое у них становится повышенным за счет резкого снижения содержания в крови α 2 -ингибитора.
Не отрицая ценности определения трипсина и ингибиторов его в сыворотке крови для диагностики хронического панкреатита, тем не менее мы считаем, что исследование функционального состояния под, желудочной железы при этом заболевании должно быть комплексным т. е. определение панкреатических ферментов должно быть произведено в моче, в сыворотке крови и дуоденальном содержимом (после применения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Такое комплексное исследование дает более травильное представление о функциональном состоянии этого органа и лучше поможет диагностировать хронический панкреатит.
Известно, что при обследовании больных с явным хроническим панкреатитом, доказуемым клинической картиной и наличием в анамнезе больших количеств диастазы в моче, свидетельствующих о перенесенном ранее остром панкреатите, могут быть получены разнообразные данные функционального исследования поджелудочной железы.
В клинике можно наблюдать такие случаи хронического панкреатита, когда одновременно отмечаются повышенные количества диастазы в моче, трипсина, липазы, диастазы в крови и значительные отклонения от нормы со стороны панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. Примером этого может служить ряд историй болезни, приводимых нами при описании различных клинических форм хронического панкреатита.
Однако можно встретить и такие случаи хронического панкреатита, при которых, несмотря на типичную клиническую картину заболевания, содержание панкреатических ферментов в крови и моче может держаться в пределах нормы, а изменения могут быть обнаружены только при исследовании дуоденального содержимого.
Могут встречаться и другие варианты функциональных нарушений при хроническом панкреатите. Вот почему необходимо проводить комплексное исследование функционального состояния поджелудочной железы.
Такое разнообразие результатов функционального исследования поджелудочной железы при хроническом панкреатите зависит, по нашему мнению, от целого ряда факторов: прежде всего от точности применяемой методики, а также от клинической формы хронического панкреатита, которой страдает больной и, наконец, от того, проводится ли исследование в период обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе или в период ремиссии.
Исследование с секретином в сочетании с одновременным изучением гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой у больных хроническим панкреатитом было проведено также, по нашему заданию, аспирантом клиники Т. В. Табаковой.
Эти исследования также подтвердили ценность секретиновой пробы у данной группы больных. Всего было обследовано 20 практически здоровых лиц (контроль) и 78 больных хроническим панкреатитом, которые были подразделены на три группы. В первую группу вошли больные, у которых диагноз хронического панкреатита был подтвержден во время операции (20), во вторую - больные с явными клиническими проявлениями хронического панкреатита (41) и, наконец, в третью - больные с атипичной формой хронического панкреатита (17).
У всех обследованных Т. В. Табаковой было установлено различной степени нарушение внешней секреции поджелудочной железы.
По мнению Herfort, различная степень функциональной недостаточности поджелудочной железы зависит от степени ее поражения. Lagerlof считает, что на основании данных функционального исследования можно судить о форме хронического панкреатита. По его наблюдениям, снижение цифр только одного из панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом свидетельствует о легкой форме хронического панкреатита, а низкие цифры трех ферментов - о тяжелой форме его. Dreilling, Christensen и др. придают большее значение для диагностики хронического панкреатита изменениям, наступающим со стороны бикарбонатной щелочности.
Т. В. Табакова могла отметить у практически здоровых лиц (контроль) после внутривенного введения секретина незначительное снижение панкреатических ферментов и бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом и возвращение их к исходному уровню к концу исследования. Среди больных хроническим панкреатитом снижение уровня всех ферментов и бикарбонатной щелочности установлено ею у 61 (78,2%), двух ферментов и бикарбонатной щелочности - у 10 и снижение всех ферментов при нормальной реакции на секретин - у 5 больных.
Помимо значения определения количественного содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом натощак, большую роль для диагностики заболеваний поджелудочной железы и суждения о компенсаторных возможностях ее играет характер ответной реакции на введенный секретин. Если панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом натощак снижено и после введения секретина продолжает наблюдаться дальнейшее уменьшение их, а кривая не возвращается к концу исследования к исходным первоначальным цифрам, то это свидетельствует о функциональном истощении поджелудочной железы и наличии в ней атрофических процессов. Если же цифры панкреатических ферментов натощак были повышении после введения секретина отмечено некоторое снижение их и затем возвращение к первоначальным данным, то это является характерны для воспалительного процесса в железе.
Т. В. Табакова пришла также к заключению, что для суждения о внешнесекреторной функции поджелудочной железы желательно сочетать исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после введения секретина с одновременным определением и в крови и моче. На основании полученных при этом результатов она высказывает мнение, что повышенное количество панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и крови свидетельствует об активном воспалительном процессе в поджелудочной железе, а низкие их цифры - о развитии в ней атрофических процессов.
К такому же заключению пришел и Л. П. Воробьев.
Наши наблюдения показывают, что однократное определение количества диастазы, так же как и сахара в крови натощак, не всегда мот дать правильное представление о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушении углеводного обмена. Исходя из этого, нами было предложено производить определение количества диастазы в крови в течение 3 часов после двойной нагрузка глюкозой, сочетая это исследование с одновременным выведением гликемической кривой. Такой метод исследования, проверенный совместно с сотрудниками нашей клиники (Н. А. Жуков, В. Т. Поздняков, Л. Н. Лаврентьев, Т. И. Добровольская, Т. В. Табакова, Н. В. Адрианова на большом числе больных хроническим панкреатитом и другими заболеваниями (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, цирроз печени, холецистит и др.), сопровождавшимися функциональными нарушениями со стороны поджелудочной железы, оправдал себя и показал, что является ценным и удобным методом исследования, дающим возможность судить одновременно о внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.
В норме у здоровых лиц диастазная кривая после приема глюкозы несколько снижается и возвращается к концу исследования к исходным нормальным цифрам.
При функциональных нарушениях внешнесекреторной деятельности «поджелудочной железы могут быть выявлены различные патологические варианты диастазных кривых, отличающихся от кривой наблюдаемой в норме.
Первый вариант характеризуется не снижением кривой, как это бывает в норме, а повышением количества диастазы в крови, превышающим нормальные цифры ее после первой нагрузки глюкозой, с последующим подъемом или, реже, снижением диастазной кривой после второй нагрузки глюкозой. Количество диастазы в крови натощак в этих случаях может быть даже нормальным. Такой тип кривой показывает, что однократное исследование диастазы в крови натощак не всегда может дать представление о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Второй вариант характеризуется снижением количества диастазы в крови после первой нагрузки глюкозой и отсутствием повышения ее к концу третьего часа. Такой тип кривой свидетельствует о функциональном истощении поджелудочной железы.
Третий вариант характеризуется наличием равной «плоской» диастазной кривой, когда количество диастазы в крови натощак и после нагрузки глюкозой остается все время низким. Такой тип диастазной кривой встречается при резко выраженных атрофических процессах в железе - склерозирующей форме хронического панкреатита.
И, наконец, можно иногда встретить, четвертый тип диастазной кривой когда после первой нагрузки глюкозой отмечается некоторое снижение количества диастазы в крови, а после второй нагрузки глюкозой - резкий подъем диастазной кривой вверх, причем количество диастазы превосходит уровень ее до начала исследования. Этот тип кривой также свидетельствует о наличии функциональных нарушений со стороны поджелудочной железы, чаще обусловленных воспалительными процессами в ней.
Некоторое значение для диагностики панкреатита имеет исследование слюны на диастазу, которое приходится производить в тех случаях, когда затруднено взятие крови из вены или получение мочи для исследования.
По нашим наблюдениям, исследование слюны на диастазу может иметь диагностическое значение и у больных хроническим панкреатитом наравне с другими диагностическими тестами.
Ряд авторов (А. А. Бусалов, Heinkel, Gulzow, Rassler и др.) отмечает, что у лиц, страдающих заболеваниями слюнных желез, нередко можно наблюдать повышение количества диастазы в крови и моче без поражения при этом поджелудочной железы.
Одновременно Wegmann и Sollberger обнаружили у больных хроническим панкреатитом гиперплазию околоушной железы и считают, что это надо рассматривать как компенсаторный процесс, развившийся вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Совместно с аспирантом нашей клиники Л. П. Воробьевым мы решили провести наблюдения за количественным содержанием диастазы в слюне у больных острым и хроническим панкреатитом. Эти исследования осуществлялись одновременно с определением у этой группы больных содержания диастазы в моче и крови, а у больных хроническим панкреатитом - с исследованием панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после введения секретина или раствора соляной кислоты.
В качестве контроля мы исследовали диастазу слюны натощак у 50 практически здоровых лиц, причем количество ее у них колебалось в пределах 1024-32 768 единиц и никогда не превышало последней цифры.
Из этих исследований вытекает, что количество диастазы в слюне у здоровых людей во много раз превосходит содержание ее в моче и крови.
У больных острым панкреатитом или в период обострения хронического рецидивирующего панкреатита, количество диастазы в слюне резко возрастает по сравнению с нормальными показателями, а при стихании воспалительного процесса снижается параллельно диастазе мочи до нормальных цифр.
При исследовании диастазы в слюне у 48 больных с явной клинической картиной хронического панкреатита и симптомами резко выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, проявлявшейся лабораторно в снижении уровня панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после введения секретина, а также в моче до 2, 4 единиц и меньше, хотя ранее в анамнезе у них было отмечено значительное повышение количества диастазы в моче, у 2 / 3 обследованных нами было обнаружено значительное повышение содержания диастазы в слюне.
В некоторых случаях хронического панкреатита количество диастазы в слюне возрастало в 20-30 раз против нормы. Мы полагаем, что такое повышение активности диастазы слюны, особенно при склеротических формах хронического панкреатита, является компенсаторный актом и может служить до известной степени подспорьем в диагностике этого заболевания.
Клинике известно, что некоторые формы хронического панкреатита могут протекать с нормальным или пониженным содержанием диастазы в моче, а иногда даже отсутствием ее. Эти формы могут представлять трудности для диагностики. Стойкое и значительное повышение количества диастазы с учетом клинической картины заболевания и других лабораторных данных может помочь в диагностике хронического панкреатита.
Среди 48 больных хроническим панкреатитом, обследованных нами, нормальные или пониженные цифры диастазы в моче были обнаружены у 26. При исследовании у них слюны на содержание диастазы нормальные цифры ее были отмечены только у 6 больных, у остальных же 20 было найдено стойкое и резко выраженное повышение активности диастазы в слюне.
Исследование диастазы в слюне было произведено у 70 больных, из них 48 страдали хроническим панкреатитом, 13 - холециститом и 9 - язвенной болезнью.
Наиболее высокие цифры диастазы в слюне были установлены нами у больных хроническим панкреатитом с резко выраженными явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, тогда как у больных язвенной болезнью и хроническим холециститом с более легкими функциональными нарушениями поджелудочной железы количественные показатели диастазы в слюне были повышены незначительно.
Необходимо иметь в виду, что случайное или преднамеренное попадание слюны в мочу может повести к повышению в ней количественного содержания диастазы и тем самым к ошибочной трактовке заболевания.
Мы имели возможность наблюдать одну больную, диагноз заболевания которой некоторое время был нам неясен из-за наличия в моче высоких цифр диастазы. Тщательное наблюдение за больной дало возможность выявить причину таких высоких цифр диастазы в моче - прибавление слюны к свежевыпущенной моче.
Помимо упомянутых исследований, у больных хроническим панкреатитом необходимо производить анализ испражнений на содержание в них жира, белков и переваривание мышечных волокон. Этот метод имеет меньшее значение, чем исследование крови, мочи и дуоденального содержимого на ферменты, особенно после применения стимуляторов поджелудочной железы.
Прежде всего при хроническом панкреатите могут наступить изменения со стороны внешнего вида испражнений - они могут быть обильными, с серой окраской и гнилостным запахом. В кале имеется большое количество жира и азота, свидетельствующее о нарушений процессов переваривания и всасывания их.
В норме у здорового человека при соблюдении в течение 3 дней диеты Шмидта из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, при панкреатической же недостаточности всасывание их резко нарушается и количество жира в испражнениях может достигать лишь 60%, а количество азота - до 50%.
При хроническом панкреатите в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон, при микроскопировании которых отмечается нормально сохранившаяся поперечная полосатость.
Для выявления стеатореи и креатореи предложен ряд специальных пищевых нагрузок, дающих возможность судить о функциональной способности поджелудочной железы (см. Методы функциональной диагностики). Необходимо также заметить, что нарушение процессов переваривания и всасывания может встречаться при ряде других болезней: спру, пеллагре, ахилии и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Что касается частоты стеатории и креатореи при хроническом панкреатите, то по этому поводу в литературе приводятся различные сведения.
McDonough считает, что они встречаются в 50% всех случаев хронического панкреатита, тогда как Elmann, наблюдая за 47 больными хроническим панкреатитом, мог отметить отклонения от нормы со стороны испражнений только у 16 больных.
Dreilling наблюдал изменения испражнений только у 8 из 71 больного, страдавшего хроническим панкреатитом. Gambill и Comfort находили стеаторею у 3 из 27, a Maimonn у 5 из 20 больных хроническим панкреатитом. Л. П. Волкова, располагающая результатами наблюдений за 430 больными хроническим панкреатитом, отметила наличие «стеатореи у половины из них и креатореи у 2 / 3 .
В настоящее время о нарушениях переваривания и всасывания жира предложено судить на основании метода, носящего название хиломикрографии. Этот метод предложен Frazer и состоит в подсчете капелек жира - так называемых хиломикронов - в сыворотке крови исследуемого после дачи определенного количества жиров. У здорового человека количество хиломикронов достигает 120 и более в одном затемненном поле микроскопа, при хроническом панкреатите число их падает до 10-15 в одном поле зрения.
Для диагностики хронического панкреатита определенное значение имеет нарушение внутренней секреции поджелудочной железы. При изучении гликемических кривых у обследованных нами больных хроническим панкреатитом мы обнаружили у большинства из них скрыто протекающие нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, а у некоторых-развитие сахарного диабета. В подтверждение этого нами было приведено достаточное количество патологических гликемических кривых, полученных при обследовании больных острым и хроническим панкреатитом и свидетельствующих об имеющейся инсулярной недостаточности поджелудочной железы.
Ряд авторов (Н. И. Лепорский, Л. П. Волкова и др.) также сообщают о довольно частом выявлении патологических гликемических кривых при обследовании больных хроническим панкреатитом, что, по их мнению, может служить подспорьем в диагностике этого заболевания.
Что касается частоты развития сахарного диабета после перенесенного острого или хронического панкреатита, то по этому поводу в литературе приводятся разнообразные сведения. Edmonson при гистологическом исследовании поджелудочной железы у 62 лиц, при жизни страдавших хроническим панкреатитом, у 18 из них, т. е. в 29%, обнаружил поражение островков Лангерганса и у 7 - в клинике наблюдался сахарный диабет.
По данным Darnaud, каждый третий случай хронического панкреатита осложняется сахарным диабетом той или иной степени тяжести.
Warren, наблюдавший 87 больных хроническим панкреатитом, отметил среди них у 38% сахарный диабет. Comfort и Maimonn могли установить развитие сахарного диабета у 17,5% наблюдавшихся ими больных хроническим панкреатитом. Cattel и Warren находили его у 1 / 3 больных хроническим панкреатитом. Popper считает, что сахарный диабет развивается примерно в 20% случаев хронического панкреатита.
Г. П. Шульцев сообщил о 8 случаях сахарного диабета, развившегося на фоне различных форм хронического панкреатита. При этом делает оговорку, что частота и исход панкреатита в сахарный диабет должны быть изучены на большем числе больных.
По наблюдениям Blumenthal и Probstein надо различать разные виды нарушения углеводного обмена гари панкреатитах - появление транзиторной гипергликемии и тлюкозурии только во время острых приступов панкреатита и проходящих после стихания воспалительного процесса, в других случаях развитие сахарного диабета. Авторы считают, что осложнение хронического панкреатита сахарным диабетом встречается довольно часто. Одновременно на основании изучения большого числа аутопсий (3821) они пришли к заключению, что хронический панкреатит наблюдается чаще у лиц, страдавших при жизни сахарным диабетом.
Анализируя наши наблюдения за внутрисекреторной функцией поджелудочной железы у больных различными формами хронического панкреатита, мы сочли возможным подразделить этих больных на три группы по степени выраженности нарушения у них углеводного обмена.
Первую группу составили больные, у которых мы могли установить развитие тяжелой формы сахарного диабета, сопровождавшегося резким повышением сахара в крови и моче, по поводу чего больные систематически применяли инсулин.
У второй группы больных мы могли обнаружить повышение сахара в крови натощак в пределах 160-180 мг%, что не сопровождалось выделением сахара с мочой. Нагрузка глюкозой у этих больных давала диабетоидный характер кривой.
И, наконец, в третью группу можно отнести тех больных, у которых количество сахара в крови натощак было в пределах нормы, а после двойной нагрузки глюкозой гликемическая кривая носила патологический характер, свидетельствующий о недостаточности инсулярного аппарата. Типы этих кривых могут быть разнообразными, но нередко они носят «двугорбый» характер.
Запись на прием к гастроэнтерологу
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
Хронический панкреатит - прогрессирующая патология поджелудочной железы, выражающаяся в ее деструктивном поражении. Течение болезни приводит к стойкому нарушению внутри- и внешнесекреторной способности железы. Хронический панкреатит выявляется у 5–10% лиц, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта. В последние годы гастроэнтерологи отмечают тревожную тенденцию к «омоложению» хронического панкреатита - пик заболеваемости приходится на возраст 30–35 лет, хотя раньше в группе риска были лица старше 40–55 лет.
Мужчины заболевают хроническим панкреатитом чаще, чем женщины. У представителей мужского пола лидирует алкогольная форма хронического воспаления железы. Опасность болезни кроется в повышенном риске зарождения злокачественных новообразований в поджелудочной.
Этиология и особенности классификации
Поджелудочная железа - крупный орган в ЖКТ, продуцирующий до 700 мл панкреатического секрета за сутки. Адекватность секреторной способности напрямую зависит от образа жизни и рациона питания. В случае частых погрешностей в питании (жирная еда в большом объеме, прием спиртного) и действии прочих негативных факторов деятельность железы по выработке пищеварительных ферментов замедляется. Длительное снижение секреторной функции провоцирует застой панкреатического сока с его преждевременной активизацией непосредственно в тканях поджелудочной. В итоге возникает сбой в процессе пищеварения, развивается . При отсутствии лечения и продолжительности патологического процесса свыше 6 месяцев острая форма переходит в хроническое воспаление.
Характерная особенность хронического воспаления связана с необратимыми дегенеративными процессами в паринхематозном слое железы. Паринхема сморщивается, местами перерождаясь в участки из фиброзных клеток. На хронизацию панкреатита максимально достоверно указывает развитие стриктуры протоков поджелудочной и появление камней в протоках или теле железы.
В гастроэнтерологической практике заслуживает внимания следующая классификация недуга:
- по механизму развития - первичный (от алкогольной интоксикации, прочие токсические панкреатиты), вторичный (билиарный);
- по особенностям клинических проявлений - болевой панкреатит постоянного и рецидивирующего характера; псевдотуморозный (сочетающий признаки воспалительного и онкологического процессов одновременно); латентный (без ярких проявлений, со смазанной симптоматикой); сочетанный (умеренное проявление нескольких симптомов патологии);
- по особенностям морфологических преобразований в тканях поджелудочной - хронические панкреатиты с кальцифицирующим, обструктивным, инфильтративно-фиброзным и фиброзно-склеротическим течением;
- по типу функциональных расстройств в деятельности поджелудочной железы - хронический панкреатит по гипоферментному и гиперферментному типу; обтурационный, дуктулярный типы.
Панкреатит развивается постепенно, проходя несколько этапов:
- начальный - длится от 1 до 5 лет от момента начала воспалительных изменений в поджелудочной;
- этап развития основной клинической картины - продолжается от 5 до 10 лет, в этом периоде поджелудочная железа претерпевает дистрофические и дегенеративные изменения;
- стихание выраженного воспалительного процесса - развивается через 7–15 лет от начала болезни; стихание возникает в 2-х вариантах: в виде адаптации больного к недугу, либо появления серьезных осложнений в виде кист и новообразований.
Причины
Причины возникновения хронического воспаления поджелудочной обширны и обусловлены как факторами экзогенного характера, так и внутренними патологиями и дисфункциями в работе органов. Распространенные причины хронического панкреатита по внешней природе происхождения:
Эндогенными причинами развития хронического панкреатита выступают:
- патологии желчного пузыря и протоков - при образовашейся непроходимости желчевыводящих путей возникает обратный заброс секрета, в тканях поджелудочной развивается патологическая химическая реакция, в ходе которой ферментативные вещества отрицательно влияют на железу, переваривая ее; процесс кровоснабжения замедляется, орган отекает с образованием внутренних локальных кровоизлияний;
- патологии желудка и ДПК, связанные с забросом содержимого тонкого кишечника в протоки поджелудочной, могут провоцировать мощное воспаление; ведущая роль отводится гастритам и язвенной болезни желудка - они вызывают недостаточность сфинктера Одди, отвечающего за связь железы и начального отдела ДПК;
- замедление общего процесса кровообращения, вызванное скачками артериального давления, атеросклерозом, сахарным диабетом, негативно влияет на кровоснабжение железы, из-за чего нарушается питание тканей и формируется воспаление; во время беременности по этой причине часто возникает рецидив хронического панкреатита у женщин, все беременные входят в зону риска по развитию недуга;
- склонность к аллергическим реакциям иногда вызывает некоторые формы хронического воспаления - в организме при аллергии начинается активная выработка антител с аутоагрессивной направленностью, органом-мишенью может стать поджелудочная железа;
- инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, включая кишечные инфекции) - ветрянка, эпидемический паротит, дизентерия, гепатиты - способны дать старт хроническому воспалению поджелудочной железы;
- генетически обусловленная предрасположенность, продуцирующая старт возникновения болезни с раннего возраста.
Данные статистики по распространенности причин недуга утверждают, что свыше 40% лиц с диагнозом «хронический панкреатит» имеют алкогольную зависимость. У 30% больных - отягощенный анамнез в виде холецистита и камней в желчном пузыре. Лица с избыточным весом составляют не больше 20% от всех больных. Самые редкие причины хронического воспаления поджелудочной - наличие генетических проблем, отравления и травмы - по 5% заболевших на каждый фактор.
Симптомы
На первоначальных стадиях болезни патологические процессы протекают вяло, часто без проявлений. Первый клинически значимый рецидив хронического панкреатита возникает, когда дистрофия и регрессивные процессы в поджелудочной железе значительны. Симптомы хронического панкреатита включают не только клинику мощного воспаления, но и проявления интоксикации из-за попадания ферментов в общий кровоток.
Типичные признаки хронического панкреатита:
- интенсивные боли (болевые атаки) носят режущий или тупой характер, длятся регулярно или в форме приступов; иногда боль способна ввести больного в шоковое состояние; боль при панкреатите хронического течения локализуется в зависимости от пораженного отдела железы - если болевые ощущения носят разлитой по всей брюшине и пояснице характер, поражен весь орган полностью; при поражении хвостовой части или головки отмечается иррадиация в сердечную область, эпигастрий или правый бок;
- подъем температуры и скачки артериального давления напрямую связаны с интоксикационными процессами, подъем температуры до 38–39 °C свидетельствует об интенсивном поражении с возможным бактериальным осложнением или образованием абсцессов; перепады давления происходят в короткий временной интервал и ухудшают общее состояние;
- изменение внешнего вида больного - лицо приобретает страдальческий вид, глаза западают, черты лица становятся заостренными; меняется цвет кожи на бледно-серый с землистым оттенком; в районе грудной клетки и живота могут появиться мелкие красные пятна («красные капли»);
- развитие обтурационной желтухи (при закупорке желчевыводящего протока) с пожелтением кожи и глазных склер;
- мучительная рвота, причем после эпизода рвоты облегчение не наступает; рвотные массы состоят из непереваренной пищи с примесью желчи;
- приступы тошноты и икоты в сочетании с отрыжкой воздухом, дополнительно может появиться сухость в ротовой полости;
- расстройство стула может проявляться в виде запоров или диареи: многократный жидкий стул в виде пенистой зловонной массы с обилием слизи типичен для рецидива болезни; запоры с метеоризмом и вздутием живота характерны для начальных стадий хронизации недуга;
- отсутствие аппетита и потеря веса из-за невозможности полноценного усвоения питательных веществ.
Хронический панкреатит у взрослых может протекать с явным доминированием одного или нескольких признаков. У некоторых течение болезни полностью бессимптомное - человек несколько лет не подозревает о наличии воспаления. У прочей категории лиц хроническая форма панкреатита проявляется только диспепсией с частыми поносами и исхуданием. Воспаление по болевому типу связано с частыми приступами резких болей после погрешностей в питании и приема алкоголя. Редко симптоматика имеет картину псевдоопухолевого воспаления с признаками рака и одновременным пожелтением кожи и глазных склер.
Обследование
Диагностика хронического панкреатита включает обширный перечень лабораторных и инструментальных исследований. Тактику полноценного обследования определяет гастроэнтеролог. Для окончательной постановки диагноза достаточно подтвердить основные признаки: характерный анамнез (приступы боли, прием спиртного), ферментативная недостаточность, патологические изменения поджелудочной железы.
Среди лабораторных анализов первостепенное значение для выявления хронического воспаления поджелудочной отводят:
- копрологическому исследованию кала, позволяющему выявить степень ферментативной недостаточности; при наличии хронического воспаления в каловых массах повышено содержание нейтрального жира, клетчатки, крахмальных зерен, мышечных волокон;
- биохимии крови, показывающей увеличение активности амилазы, липазы, трипсина;
- общего анализа крови для определения интенсивности неспецифического воспаления по показаниям СОЭ, лейкоцитозу.
Инструментальная диагностика необходима для выявления размеров пораженного органа, исследования структуры паринхемы, оценки состояния прочих органов пищеварительного тракта. В рамках обследования проводят сонографию органов брюшинной полости, КТ и МРТ. Максимальную информативность дает метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий подробно изучить структуру тканей поджелудочной изнутри. В случае необходимости выявления способности органа синтезировать тот или иной фермент, организуют проведение функциональных тестов со специфическими стимуляторами.
Дифференциальная диагностика
Типичные признаки хронического панкреатита схожи с клиникой «острого живота». При первичном обследовании важно отличить патологию от острых хирургических состояний, связанных с поражением прочих органов брюшины.
- или кишечника. При прободении боль носит резкий, внезапный характер («кинжальная» боль), а передняя часть живота приобретает «доскообразную» форму. Рвота появляется редко. А при рецидиве хронического воспаления поджелудочной боль постоянная и умеренная, напряжение брюшных мышц не типично. Окончательный диагноз помогает установить обзорная рентгенография и эхография.
- Обострение холецистита. Провести дифференциацию между патологиями сложно - часто хронический панкреатит сопутствует воспалению желчного пузыря. Но спецификой боли при холецистите выступает ее иррадиация в правое плечо. По результатам УЗИ можно дополнительно определить воспаленный очаг.
- Необходимость кишечника в острой форме. Ведущим разграничивающим симптомом выступает боль. При непроходимости она интенсивная, в виде схваток.
- Инфаркт миокарда. Дифференциация не составляет труда - данные электрокардиографии укажут на некроз участка сердечной мышцы.
Терапия
Лечение хронического панкреатита организуется в зависимости от тяжести воспаления. Легкие формы подлежат лечению в амбулаторном режиме под постоянным контролем гастроэнтеролога и терапевта. Лечение в стадионе подразделяют на консервативное и хирургическое. Ведущие цели терапии:
- ликвидация негативных факторов (спиртное, соматические болезни);
- купирование болевого синдрома;
- устранение ферментативной недостаточности;
- восстановление тканей железы и паринхемы;
- лечение прочих дисфункций ЖКТ.
Главная цель медикаментозной терапии направлена на снижение или полную ликвидацию прогрессирования хронического панкреатита, включая борьбу с осложнениями. Исходя из типа воспаления, общего состояния больного, лекарственная терапия может включать:
- ферменты на основе панкреатина (Пангрол, Микразим, Фестал, Креон) - прием панкреатина необходим для нормализации секреторных функций поджелудочной железы; курсовой прием препаратов помогает уменьшить боль, улучшить усвоение питательных веществ, наладить стул, купировать диспепсический синдром;
- обезболивающие препараты и спазмолитики благодаря способности снижать тонус и напряжение мышц незаменимы при любых стадиях болезни; быстрый и продолжительный эффект оказывают препараты на основе дротаверина и папаверина; при неэффективности спазмолитиков назначают анальгетики и НПВС - Нимесулид, Найз, Вольтарен, Мелоксикам;
- наркотические анальгетики - при рецидиве хронического панкреатита и приступах нетерпимой боли (Трамадол, Седальгин-нео);
- средства для борьбы с интоксикацией - Рингер, Гемодез-Н, физраствор для внутривенного вливания;
- ингибиторы протонной помпы и Н2-антагонисты (Омез, Пантопразол) - при сниженной кислотности в пищеварительном тракте;
- витаминотерапия (изопреноиды А, Е, D) и среднецепочные триглицериды - в целях корректировки дефицита питательных веществ.
Для лечения осложненных форм хронического воспаления поджелудочной (гнойные абсцессы, кисты, флегмона) показано оперативное вмешательство. В число неоспоримых показаний к операции входят осложнения, опасные для жизни пациента - закупорка протоков и некроз железы, склеротические процессы, стеноз сфинктера Одди, критическое состояние больного при неэффективности консервативного лечения.
Виды хирургических операций при хроническом течении панкреатита:
- сфинктеротомия показана при обтурации или сдавливании сфинктера Одди;
- иссечение конкрементов в протоках органа;
- вскрытие патологических очагов (кистозных полостей, абсцессов с гнойным экссудатом) с последующим дренированием и санацией;
- панкрэктомия - удаление пораженных участков или всей поджелудочной железы полностью;
- иссечение желчного пузыря при наличии осложнений от центрального желчевыводящего протока;
- вирсунгодуоденостомия - техника воссоздания дополнительных каналов для оттока желчи с целью снятия нагрузки с протоков поджелудочной.
Тактика действий во время приступа
Обострение хронического панкреатита, или приступ - опасное для жизни состояние, требующее немедленной госпитализации, иначе велик риск летального исхода от болевого шока и интоксикации. При обострении боль не прекращается, что связано с обилием нервных волокон в поджелудочной железе и их повышенной чувствительностью. Результатом нетерпимой боли может стать потеря сознания.
Во время приступа важно соблюдать правильную последовательность действий:
- больному обеспечивают полный покой и строгий постельный режим - в положении лежа приток крови к воспаленному органу снижается, боль постепенно уменьшается;
- прием любой пищи категорически запрещен, «голодная» диета продолжается не меньше 72 часов для создания полного покоя железе; голодание останавливает синтез ферментов, что предотвращает усиление воспалительных реакций;
- холодный компресс (резиновая грелка с холодной водой, а не чистый лед) на эпигастральную зону помогает купировать боль, снять шоковое состояние, уменьшить отечность и воспаление.
В домашних условиях, до приезда бригады скорой помощи, больному можно принять спазмолитики - Но-шпу, Дюспаталин. Ферментные препараты строго запрещены - их прием усугубляет состояние, провоцируя дистрофические изменения органа.
Заниматься лечением хронического панкреатита в домашних условиях нельзя, даже если после проведенных манипуляций боль прошла и самочувствие улучшилось. При возникновении приступа комплексное обследование необходимо, иначе прогноз на выживание может быть крайне неблагоприятным. Лица с подтвержденным хроническим панкреатитом должны помнить, при внезапно начавшемся рецидиве главное правило первой помощи - холод, голод, покой.
Диета как составная часть терапии
Эффективное лечение хронического панкреатита невозможно без организации диетического питания. Диета с учетом регулярного соблюдения позволяет приостановить дегенеративные процессы и снизить вероятность рецидивов. Рацион питания меняется, исходя из стадий болезни. В первые 48–72 часа от момента обострения пища под запретом, больному назначают парентеральное питание в виде капельниц с раствором глюкозы. Для подавления жажды разрешено употреблять 1% содовый раствор.
Рацион обогащают витаминными напитками на 4-е сутки, к употреблению разрешены сладкие фруктовые соки, отвар из ягод шиповника, морс из клюквы. Спустя 5 дней больной может кушать пищу с растительным и молочным белком. На 6–7 день вводят углеводистые продукты и жиры (в ограниченном объеме). Весь суточный рацион разбивают на 7–8 небольших порций. Пища подается в теплом (60–65 °C) и тщательно протертом виде.
Рацион больных с хроническим воспалением поджелудочной может включать:
- нежирные супы на вторичном бульоне с овощами, крупами и макаронами, разрешены сладкие молочные супы;
- вторые блюда в виде паровых мясных и рыбных котлет, зраз, тефтелей, омлетов из куриных яиц;
- злаковую пищу в виде каш, черствого белого хлеба, сухариков;
- молочные продукты - сливочное масло (не более 20 г в сутки), пастеризованное молоко с жидкостью 1,5–2,5%, ряженка, нежирный творог;
- овощи и фрукты в свежем и прошедшем термическую обработку виде - морковь, яблоки, тыква, свекла;
- напитки - слабый чай с добавлением молока, кисель, компот;
- специализированные смеси с повышенным содержанием белка и витаминов.
Важно избегать переедания - оптимально потреблять до 2,5 кг еды, включая жидкость, за сутки. Соблюдая рекомендации по диетическому питанию, можно значительно повысить положительный эффект от комплексной терапии.
Народная медицина
Лечение хронического панкреатита народными методами допускается после консультации с лечащим врачом. Рецепты должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей больного, самочувствия и склонности к аллергическим проявлениям. Народная медицина активно применяет в лечении хронического панкреатита отвары и настои из целебных трав, соки. При регулярном приеме железа быстрее останавливается, прогноз на выздоровление повышается.
- Фитосбор для нормализации оттока желчи включает листья бессмертника, соцветия пижмы, корень одуванчика, цветы ромашки и спорыш. Все компоненты берутся в равных пропорциях (по 10 г). Смесь заливают кипятком, оставляют на 2 часа, процеживают и пьют по 100 мл спустя 30 минут после каждого приема пищи.
- Сок из листьев подорожника способствует уменьшению воспаления, снятию отечности с органа, ускоряет регенерацию паринхемы. Для лечения нужно на протяжении месяца пить по 10 мл свежеотжатого сока до еды. После 2-х месячного перерыва курс сокотерапии повторяют.
- Фитосбор для устранения боли состоит из зопника, репешка, корня одуванчика, травы пустырника, сушеницы, цветов ромашки и тысячелистника. Пропорции равные. На 20 г смеси требуется 0,5 л кипятка. Заваренный настой оставляют на 8 часов, процеживают. Пьют по 100–150 мл на ночь. Возможен длительный курс - до 2-х месяцев.
Прогноз и профилактика
Прогноз при хроническом воспалении поджелудочной зависит от того, как человек относится к здоровью - соблюдает ли диету, правильно питается, избегает вредных привычек и стрессовых ситуаций. Если врачебные рекомендации соблюдены, питание организуется в рамках диеты, прием алкоголя и никотина исключен - патология протекает легко, ремиссии длительные, а прогноз на выживаемость благоприятный. В противоположных ситуациях течение недуга прогрессирует, нарастает дистрофия железы, развиваются тяжкие последствия. Продолжительность жизни сокращается.
Профилактика хронического панкреатита сводится к соблюдению элементарных правил:
- отказ (или сведение к минимуму) от спиртного, табакокурения;
- правильное питание с ограничением в животных жирах и углеводистой пище;
- соблюдение режима питания и распорядка дня;
- адекватный питьевой режим;
- достаточное поступление витаминов в организм с учетом возрастных особенностей, пола и характера трудовой деятельности.
Немаловажную роль в профилактике хронического панкреатита занимают медицинские профосмотры. Ежегодное обследование позволяет своевременно выявить признаки неблагополучия в ЖКТ, включая поджелудочную железу. Лица с подтвержденным хроническим панкреатитом обязаны строго придерживаться предписаний гастроэнтеролога, не менее 2-х раз за год проходить комплексное обследование. Прогнозы на выздоровление с пожизненной ремиссией повышаются при организации санаторно-курортного лечения.
Хронический панкреатит может носить затяжной характер, когда заболевание тянется годами с тенденцией к прогрессированию.
По клиническому течению принята следующая классификация хронического панкреатита.
1. Хронический рецидивирующий панкреатит , который протекает с клинической картиной рецидивов острого панкреатита. В период обострения возникают приступы болей в левом подреберье или опоясывающие с иррадиацией в спину. Боли чаще всего появляются при погрешностях в диете с употреблением алкогольных напитков. Болезненные ощущения сопровождаются вздутием живота, тошнотой и рвотой. В крови увеличивается количество лейкоцитов, изменяется лейкоцитарная формула, может повыситься активность амилазы в крови и моче.
По статистике, в 60% случаев речь идёт именно об этом типе хронического панкреатита. В период ремиссии признаки его стихают, а затем при рецидиве снова нарастают.
2. Так называемая болевая форма хронического панкреатита . Она характеризуется постоянными болями в определённых областях. Как правило, боли возникают в верхней половине живота, чаще слева от пупка с распространением в левую половину поясницы, грудной клетки и область сердца. Боли носят также опоясывающий характер.
При погрешности в питании боли усиливаются. В это время отмечаются понижение аппетита, тяжесть и вздутие в верхней половине живота. Больные начинают худеть, нередко на этом фоне развивается сахарный диабет. Болевая форма встречается примерно у каждого пятого пациента.
3. Псевдоопухолевый хронический панкреатит . Если заболевание не осложнено, боль всегда типична. Она локализуется глубоко в подложечной области слева и отдаёт в спину, в верхнюю часть поясницы. При приступе она бывает жёсткой и может длиться продолжительное время, вне зависимости от приёма пищи. Обострение болезни сопровождается тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, вздутием живота и потерей веса.
Характерным клиническим признаком при этой форме панкреатита является желтуха, которая обуславливается локализацией патологических изменений в головке поджелудочной железы. На фоне желтухи часто развивается воспаление желчных путей, то есть холангит.
Поздним симптомом, свидетельствующим об обширном поражении поджелудочной железы, служит большое количество нейтрального жира и мышечных волокон в кале, говорящее о нарушении панкреатического переваривания.
4. Латентная форма хронического панкреатита (безболевая) является наиболее коварной формой заболевания. Длительное время может не быть никаких проявлений, даже когда патологические процессы в поджелудочной железе идут полным ходом. Отчётливые симптомы возникают при значительном нарушении внешней или внутренней секреции.
Поражение внешней секреции приводит к расстройству пищеварения. В этом случае нарушается расщепление животных жиров, которые так и выводятся с калом в виде нейтрального жира. Нарушается расщепление углеводов и белков. Последнее способствует развитию бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, что выражается в метеоризме и поносе. В результате организм страдает от недостатка витаминов и появляются новые, сопутствующие, аномалии. Кожа теряет эластичность, становится очень сухой; воспаляется слизистая рта, тонкой и толстой кишок.
При нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы ухудшается секреция инсулина. Соответственно, повышается уровень сахара в крови и нарушается углеводный обмен. В итоге начинает развиваться вторичный сахарный диабет.