Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) характеризуется злокачественным ростом клеток лимфоидного ряда. Как уже отмечалось, данная клинико-гематологическая форма лейкоза составляет до 80% от общего числа острых лейкозов у детей.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В 1976 году франко-американо-британская группа сотрудничества (FAB-группа) предприняла попытку уточнить морфологическую классификацию острого лейкоза и предложила критерии для выделения типов опухолевых клеток на основании цитоморфологических и цитохимических исследований.

По морфологическим критериям бластных клеток острый лимфобластный лейкоз подразделяют, согласно трем типам клеток, на LI, L2 и L3. Их характеристика представлена в таблице 126.

Таблица

Следует отметить, у некоторых больных ОЛЛ обнаруживаются смешанные клеточные популяции. Это послужило основанием для выделения еще двух промежуточных типов - L1/L2 и L2/L1, в обозначении которых на первом месте указывается преобладающая популяция.

Цитохимически в большинстве лимфобластов обнаруживается фермент - терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза, довольно ред кая ДНК-полимераза. Этот фермент очень редко выявляется в бластах при остром нелимфобластном лейкозе (табл. 127). Кроме того, в лимфобластах присутствуют глыбчатые скопления гликогена, которые выявляются при окрашивании реактивом Шиффа (положительная ШИК/или РАБД-реакция). При ОЛЛ в цитоплазме отсутствуют пероксидазоположительные и окрашивающиеся Суданом черным гранулы.

Таблица 127

В группе больных острым лимфобластным лейкозом в последние годы описаны морфологические варианты в зависимости от иммунологических характеристик пролиферирующих клеток и наличия поверхностных маркеров. Современное иммунологическое фенотипирование осуществляют на основе определения на поверхности клеток дифференцировочных антигенов с помощью панели кроличьих моноспецифических антисывороток и моноклональных антител.

ОЛЛ расценивают как гетерогенную группу злокачественных пролифератов, состоящих из незрелых клеток лимфоидного ростка, остановившихся на различных стадиях дифференцировки.

В зависимости от наличия разных маркеров и степени дифференцировки лейкозных клеток различают О-клеточный (ни-Т, ни-В), ранний пре-В-клеточный (CALLA-отрицательный), пре-В-клеточный, В-клеточный, пре-Т-клеточный и Т-клеточный виды острого лимфобластного лейкоза (табл. 128).

Таблица 128

Примечание. т-ДНТ - терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; CALLA - общий антиген ОЛЛ; clg - цитоплазматический Ig; slg - мембранный Ig; ТА - антиген вилочковой железы; Е - рецептор к эритроцитам барана

О-клеточный (ни-Т, ни-В) острый лимфобластный лейкоз: развитие лейкозных клеток блокировано на очень ранних стадиях, и поэтому лейкозный клон представлен ранними лимфоидными предшественниками (рис. 94). Однако большинство исследователей считают, что ни-Т и ни-В острые лимфобластные лейкозы могут быть отнесены к злокачественной трансформации предшественников В-лимфоцитов, поскольку эти клетки экспрессируют антигены ранней В-клеточной дифференцировки.

Ранний пре-В-клеточный ОЛЛ представлен пре-В-клетками, которые обладают активностью т-дезоксинулкеотидилтрансферазы (т-ДНТ), но не способны синтезировать общий антиген острых лимфобластных лейкозов CALLA или иммуноглобулины.

Пре-В-клеточный ОЛЛ представлен клетками, имеющими активность т-ДНТ и способными синтезировать CALLA и цитоплазматические иммуноглобулины.

В-клеточный ОЛЛ характеризуется клетками, не обладающими активностью т-ДНТ и зачастую не экспрессирующими CALLA, но эти клетки синтезируют полные молекулы иммуноглобулинов, которые экспрессируются на их поверхности.

Пре-Т-клеточный ОЛЛ представлен клетками, экспрессирующими на поверхности антигены вилочковой железы, но отрицательные по рецептору к эритроцитам барана (СD2 молекула).

Т-клеточный ОЛЛ: злокачественные клетки принадлежат к зрелой Т-клеточной линии, они положительные по рецептору к эритроцитам барана.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Острый лейкоз детей развивается постепенно. Тщательный опрос родителей больных указывает, что задолго до установления диагноза у детей определяются клинические признаки соматического неблагополучия, которые являются начальными признаками заболевания. В клинической картине острого лимфобластного лейкоза у детей различают четыре периода: начальный, период полного развития болезни, период ремиссии и терминальный период.

Начальный период. В этом периоде клинические проявления заболевания не являются специфическими, отсутствуют какие-либо патогномонические признаки острого лейкоза.

У больных наблюдается вялость, снижение аппетита (иногда вплоть до анорексии), быстрая утомляемость, головные боли, иногда боли в костях и суставах, в животе.

Нередко наблюдается нарастающая бледность кожных покровов из-за постепенно возникающей анемии.

Очень часто отмечается повышение температуры тела, от субфебрильной до высоких цифр (37,4-39,2° С). Причем температурная кривая приобретает зачастую неправильный вид. Гипертермия имеет, как правило, беспричинный характер и обусловлена эндогенным пирогеном, продуктом лейкозных клеток.

Указанные симптомы нередко служат поводом для обращения к врачу, но диагноз острого лейкоза устанавливается правильно только у 15% детей. В начальном периоде заболевания очень важно заподозрить наличие острого лейкоза и направить ребенка на исследование крови и пунктата костного мозга.

Длительность додиагностического периода, к сожалению, составляет в среднем 1,5-2 месяца. Именно поэтому очень важно обращать внимание на самые незначительные симптомы, которые могут помочь в установлении диагноза.

Среди других проявлений в начальном периоде острого лейкоза отмечается длительное кровотечение после экстракции зуба. Поэтому во всех тех случаях, когда имеется данный симптом, обязательно следует назначить исследование крови и направить ребенка на консультацию, указав цель этой консультации.

Период разгара. Характеризуется сочетанием следующих основных синдромов: а) пролиферативного; б) анемического; в) геморрагического; г) нейротоксического; д) поражения костной системы и других систем организма.

Пролиферативный синдром включает увеличение периферических лимфатических узлов и иногда лимфатических узлов средостения. Чаще всего наблюдается генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов, среди них наиболее часто увеличены передне- и заднешейные, подчелюстные, реже - подмышечные и паховые. Размеры лимфатических узлов варьируются от 0,5-1 до 6-8 см, но, как правило, они образуют конгломераты - плотные, безболезненные (если нет инфекционных осложнений).

Параллельно с увеличением лимфатических узлов наблюдается увеличение печени и селезенки, которые при пальпации имеют плотную консистенцию и гладкую поверхность.

Иногда у детей с острым лейкозом бывает выражен симптомокомплекс Микулича - симметричное опухание слезных и слюнных желез вследствие пролиферации в них лимфатической ткани.

Анемический синдром характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, ослаблением тонов сердца, наличием систолического шума, вялостью, слабостью, головной болью. Наличие данного синдрома обусловлено развитием и нарастанием анемии.

Геморрагический синдром является характерным признаком острого лейкоза и проявляется кровоизлияниями на коже, слизистых оболочках, носовыми кровотечениями, кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в виде мелены, реже - гематурией. Появление данного синдрома обусловлено возникновением тромбоцитопении и нарушением процесса свертывания крови.

Поражение костной системы у больных острым лейкозом проявляется в виде летучих болей в суставах. Поражение костной системы обусловлено появлением очагов деструкции в костях черепа, трубчатых костях, костях таза, ребрах, позвоночнике.

Нейролейкоз - это наличие пролифератов лейкозных клеток в оболочках головного, спинного мозга, в веществе мозга, в нервных стволах и в ганглиях вегетативной нервной системы. Он является следствием метастазирования бластных клеток в центральную нервную систему.

Предполагают два пути проникновения лейкозных клеток в ЦНС:

Контактный - из костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку, черепные и спинно-мозговые нервы;

Диапедезный - из переполненных сосудов мягкой оболочки в ликвор и в вещество мозга по околососудистым пространствам.

Клинически нейролейкоз характеризуется симптомами менингоэнцефалита, поражением черепно-мозговых нервов, корешков и периферических нервов. В частности, у ребенка наблюдается заторможенность, сонливость, головная боль, рвота, ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига, иногда парезы и параличи, снижается зрение и другие симптомы.

Кроме того, в период разгара заболевания нередко отмечается поражение кишечника, почек, органов дыхания в связи с возникновением специфических инфильтратов в этих органах. Наблюдается также снижение показателей иммунологической реактивности, изменения в соотношении различных субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности. Клинически это проявляется наличием длительности персистирующей инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами.

ДИАГНОЗ. Подтверждают обязательным исследованием периферической крови и пунктата костного мозга (миелограммы).

В периферической крови больных находят анемию (т.е. содержание гемоглобина менее ПО г/л и количество эритроцитов менее 3,5- 10|/л), тромбоцитопению (количество тромбоцитов менее 150- 10/л), изменение числа лейкоцитов (чаще - лейкоцитоз в различной степени выраженности) и ускоренная СОЭ (в пределах 40-60 мм/ч).

При исследовании лейкоцитарной формулы наблюдается появление лейкозных клеток - лимфобластов (в пределах 15-20% и более) и наличие зрелых лимфоцитов - до 75-80%. Количество моноцитов и эозинофилов у больных острым лимфобластным лейкозом изменяется мало, а содержание нейтрофилов уменьшено до 10-15%.

Такая картина лейкоцитарной формулы характеризуются как «лейкемический провал», когда имеются бластные клетки и зрелые формы клеток, в частности лимфобласты и лимфоциты, но отсутствуют переходные формы клеток лимфопоэза.

Оценка миелограммы всегда необходима для уточнения диагноза заболевания. Миелограмма у больных острым лимфобластным лейкозом характеризуется преобладанием бластных клеток с резким уменьшением (вплоть до полного исчезновения) клеток нейтрофильного, эритро- идного и тромбоцитарного ростков.

Таким образом, указанные клинические и лабораторные признаки позволяют установить диагноз острого лимфобластного лейкоза у детей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Острый лейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях. В отличие от лейкоза у таких больных не наблюдается выраженного пролиферативного синдрома, поражения костей, в костном мозге и периферической крови, как правило, присутствуют в той или иной степени все переходные элементы между бластами и зрелыми формами. Иногда определенные затруднения вызывает дифференциация острого лейкоза от инфекционного мононуклеоза, инфекционного лимфоцитоза. Клиническая картина в большинстве случаев позволяет дифференцировать эти болезни (ангина, лихорадка, гепатоспленомегалия, болезненные при пальпации и увеличенные лимфатические узлы типичны для мононуклеоза), но окончательное суждение выносят все же на основании морфологии: обильная базофильная цитоплазма, отсутствие характерных для лейкоза изменений ядра позволяют диагностировать мононуклеоз. Во всех сомнительных случаях необходимо делать миелограмму, которая показана при любых неясного генеза анемиях, тромбоцитопениях, панцитопениях, гепатоспленомегалиях, генерализованном увеличении лимфатических узлов.

ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время наиболее эффективными являются программы лечения, разработанные педиатрами-гематологами Германии и Австрии. Одной из таких прогрессивных программ является германская программа лечения острого лимфобластного лейкоза ALL-BFМ-90 (Берлин-Франкфурт-Мюстер).

Основной принцип лечения по программе BFМ - интенсивная полихимиотерапия в течение 6 месяцев и поддерживающая - сроком до 2 лет.

Лечение острого лейкоза делится на две фазы. В первой фазе - индукции ремиссии - добиваются уменьшения числа бластных клеток до единичных в препарате костного мозга. При таком уничтожении лейкозных клеток возможно восстановление нормального гемопоэза и исчезновение клинических симптомов заболевания. За время индукции ремиссии резко уменьшается пролиферирующая субполяция лейкозных клеток, остаются клетки, в основном находящиеся вне митотического цикла. Эти клетки способны вступить в митотический цикл, размножаться и вызывать рецидив болезни.

Во второй фазе лечения продлевается ремиссия, замедляется или прекращается пролиферация оставшихся лейкозных клеток. Идеальный результат лечения - полное уничтожение лейкозной популяции.

Во второй фазе проводят терапию консолидации, направленную на продление ремиссии, а также реиндукции - противорецидивное лечение, и, наконец поддерживающее лечение в интервалах между редукциями и консолидацией.

Максимально полное уничтожение, искорение (эрадикация) лейкозных клеток достигается применением программ лечения, включающих препараты различной направленности действия, влияющие на лейкозные клетки, находящиеся в разных фазах митотического цикла.

Установлено, что митотический цикл клеток человека состоит из четырех основных фаз: G1 - пресинтетической, S - синтеза ДНК, G2 - премитотической и М - митоза. Образующиеся дочерние клетки начинают вновь делиться и входят в клеточный цикл или остаются вне цикла в фазе покоя (GО). На G1 приходится 30-40% времени цикла, на S - 30-50%, на G2 - 5-10% и на М-фазу - 10% времени цикла.

Большинство известных противолейкозных препаратов влияют, в основном, на делящуюся популяцию лейкозных клеток, тогда как многие лейкозные клетки находятся вне генерационного цикла. Так, по имеющимся данным, в G0 фазе находится от 20-80 до 83-97% всех лейкозных клеток. Поэтому для успешного лечения больных острым лейкозом важно рациональное сочетание, одновременное и последовательное, химиопрепаратов, воздействующих на клетки в разные фазы клеточного цикла (рис. 95).

Рис. 95.

Пресинтетическая фаза (синтез РНК и белка); S - фаза синтеза ДНК; G2 - премитотическая фаза; М - фаза митоза; GО - фаза покоя

В фазе G1 и синтеза ДНК (S-фаза) наиболее активными являются препараты, участвующие в синтезе ДНК, что приводит к быстрой гибели клеток,- рубомицин, адриамицин, метотрексат, аметоптерин, даунобластин. В фазе синтеза ДНК действуют аспарагиназа, цитозар/цитабарин, меркаптопурин, винкристин.

В фазе митоза наиболее активным являются циклофосфамид, преднизолон. Эти же препараты влияют на клетки, находящиеся в фазе покоя (GО).

Кроме того, оказалось, что применяемые противолейкемические препараты в некоторых случаях изменяют клеточный цикл. Поэтому в настоящее время выдвинута концепция синхронизирующей терапии при острых лейкозах. Сущность ее заключается в том, чтобы попытаться довести лейкозные клетки до единой функциональной стадии, а затем воздействовать на них в фазе наибольшей чувствительности к препаратам. Безусловно, эта задача крайне сложна и пока далека от разрешения. Но уже накопленный опыт указывает на возможность достижения, хотя и частично, временной синхронизации под влиянием применения цитостатических средств.

Однако, приступая к лечению лейкоза, следует твердо помнить «золотое» правило: «легче предотвратить осложнение, чем лечить его». Абсолютно необходимыми являются:

А) ежедневная смена белья, гигиенические ванны больного;

Б) дезинфекция рук персонала, мытье волос и двухразовый ежедневный душ для ухаживающих за ребенком лиц.

Выполнение только этих процедур резко снижает риск инфекционных осложнений.

Лечение начинают также на фоне деконтаминации кишечника (колистин, полимиксин, нистатин). Обязателен туалет и обработка (метиленовым синим) полости рта.

При выборе протокола лечения необходимо определить группу риска. Для этого прежде всего следует установить фактор риска (рис. 96). Его вычисляют по номограмме. При пользовании номограммой определяются точки на шкале 1 и 2, затем соединяются прямой и отмечается точка ее пересечения со шкалой 3; затем точки на шкалах 3 и 4 соединяются прямой. Точка ее пересечения со шкалой 5 определяет фактор риска.

Выделяют индекс до 0,8, от 0,8 до 1,2 и более 1,2.

1 - абсолютное число бластных клеток в крови до лечения;

2 - размеры печени (в см из-под края реберной дуги);

3 - вспомогательная шкала;

4 - размеры селезенки;

5 - факторы риска

Группа стандартного риска устанавливается, если: 1) RF
Для отнесения больного в группу стандартного риска необходимо соблюдение всех шести критериев (табл. 129).

Группа среднего риска соответствует следующим критериям: 1) RF > 0,8; 2) количество бластов в периферической крови на 8-й день, после 7-дневной преднизолоновой профазы, не превышает 1000 в 1 мкл; 3) отсутствуют транслокации t (9; 22) или/и BCR-ABL рекомбинации; 4) полная ремиссия на 33-й день лечения.

Для отнесения пациента в группу среднего риска необходимо наличие у него всех четырех критериев.

Группа высокого риска отличается: 1) наличием бластов в периферической крови на 8-й день, после 7-дневной преднизолоновой профазы, более 1000 в 1 мкл; 2) наличием транслокации t (9; 22) или/и BCR-ABL рекомбинации; 3) отсутствием полной ремиссии на 33-й день лечения.

Таблица 129

* После 7-дневного приема преднизолона

Присутствие хотя бы одного из вышеперечисленных критериев относит пациента в группу высокого риска.

Основные условия для начала этого протокола: хорошее общее состояние больного; отсутствие инфекций; лейкоциты - больше 1,5 10/л; гранулоциты - более 0,5 10/л; тромбоциты - более 60 10/л.

6-Меркаптопурин назначается из расчета 25 м на 1 кв. м в течение 8 недель.

Метотрексат (МТ) назначается в дозе 1 г на 1 кв. м: 1/10 общей дозы вводится в течение 30 мин; 9/10 общей дозы вводятся в течение 35,5 ч путем длительной инфузии. Его назначают на 8, 22, 36, 50-й дни от начала протокола М.

Лейковорин дается из расчета 15 мг на 1 кв. м внутривенно, струйно или внутрь в таблетках на 42, 48 и 54-й час от начала введения МТХ. Расчет дозы лейковорина осуществляется по специальной таблице в зависимости от уровня МТХ в сыворотке крови. Если на 54-й час уровень МТХ в сыворотке более 0,25 ммоль/л, то требуются дополнительные введения лейковорина, рассчитанные по таблице (норма МТХ в сыворотке крови составляет 0,2 ммоль/л).

МТХ интралюмбально вводится через 2 часа от начала внутривенной инфузии МТХ в возрастной дозировке.

Первая фаза протокола II (рис. 99) проводится через две недели после протокола М.

Условия для начала протокола II следующие: продолжающаяся полная ремиссия; хорошее общее состояние больного; отсутствие инфекций; лейкоциты - более 2,5 10/л; гранулоциты - более 1 10/л; тромбоциты - более 100 10/л.

Дексаметазон 10 мг на 1 кв. м внутрь с 1-го по 21-й день от начала протокола, затем дозу уменьшают каждые три дня на 1/3 полной отмены.

Винкристин - 1,5 мг на 1 кв. м внутривенных введений с интервалом в одну неделю (максимальная доза - 2 мг на 1 кв. м).

Адриамицин (ADR) - 30 мг на 1 кв. м, инфузия в течение 1 часа. Перед 1 и 3-м назначением необходимо провести ЭКГ и эхокардиографическое исследование: при признаках снижения сократительной функции миокарда следует прекратить дальнейшее применение ADR.

L-Аспарагиназа - 10 000 ЕД на 1 кв.м, инфузия в течение 1 часа на 8, 11, 15, 18-й дни.

Фаза II. Условия для начала фазы II протокола II: хорошее общее состояние; отсутствие инфекций; нормальный возрастной уровень креатинина в сыворотке крови; лейкоциты - более 2- 10/л; гранулоциты - более 0,5 10/л; тромбоциты - более 50 10/л.

Циклофосфан - 1000 мг на 1 кв. м, инфузия в течение 1 часа на 36-й день от начала протокола. Контроль диуреза и профилактика цистита такие же, как и в протоколе I.

6-Тиогуанин (6-TG) - 60 мг на 1 кв. м внутрь в 36-49-й дни, всего 14 дней. Цитозар (ARA-C) - 75 мг на 1 кв.м внутривенно ежедневно двумя блоками через 4 дня; на 39, 40, 41, 45, 46, 47, 48-й дни. Желательно не прерывать блока ARA-C. Если же нужно перенести или прервать блок ARA-C, то следует прекратить и прием 6-TG. Выпавшие назначения 6-TG нужно подтянуть до плановой суммарной дозы 840 мг на 1 кв. м.

Острый лимфобластный лейкоз – это состояние, при котором костный мозг синтезирует большое количество аномальных незрелых лимфоцитов

Острый лимфобластный лейкоз – это рак кроветворных клеток в костном мозге. Аномальные незрелые белые клетки крови (лимфобласты) заполняют костный мозг и попадают в кровоток. Нарушается производство нормальных клеток крови, что является причиной анемии, проблем с кровотечением и инфекций. У детей с острым лимфобластным лейкозом имеются хорошие шансы на излечение.

Что такое лимфобластный лейкоз?

Лейкоз – это рак клеток крови в костном мозге (клетки, которые затем трансформируются в клетки крови). Рак является болезнью клеток в организме. Есть много типов рака, которые возникают из различных типов клеток. Между всеми типами рака есть что-то общее: все раковые клетки являются аномальными и не реагируют на механизмы регулирования роста и деления. Обычно количество раковых клеток в организме быстро увеличивается из-за того, что их деление выходит из-под контроля или потому, что они живут гораздо дольше нормальных клеток (возможны два механизма одновременно).

При лейкемии раковые клетки из костного мозга попадают в кровоток. Есть несколько типов лейкемии. Большинство ее типов возникает из клеток, которые обычно развиваются в белых клетках крови. Слово «лейкоз» происходит от греческого слова, которое означает «белая» кровь. Важно точно определить тип лейкемии, потому что прогноз и лечение могут различаться для разных типов. Прежде чем разобраться в типах лейкемии, давайте узнаем, что такое нормальная кровь.

Что представляет собой нормальная кровь?

Клетки крови, которые можно увидеть под микроскопом, составляют около 40% всего объема крови. Клетки крови можно разделить на три основных типа: 1) Красные клетки (эритроциты) придают красный цвет крови. Красные клетки содержат химическое вещество под названием гемоглобин, которое связывается с кислородом и разносит кислород из легких ко всем частям тела. 2) Белые клетки крови (лейкоциты). Существуют различные типы лейкоцитов, которые называются нейтрофилы (полиморфы), лимфоциты, эозинофилы, моноциты и базофилы. Они являются частью иммунной системы. Их основная роль заключается в защите организма от инфекции. 3) Тромбоциты имеют очень маленькие размеры; обеспечивают свертываемость крови. 4) Плазма – жидкая часть крови, которая составляет около 60% объема всей крови. Плазма в основном состоит из воды, но содержит множество различных белков и других химических веществ, таких как гормоны, антитела, ферменты, глюкоза, жирные частицы, соли и т.д. При взятии образца крови в стеклянную пробирку клетки и некоторые белки плазмы слипаются, образуя сгусток. Остальная прозрачная жидкость называется сыворотка.

Костный мозг, стволовые клетки и производство клеток крови

Клетки крови производятся в костном мозге из стволовых клеток. Костный мозг – это мягкий «губчатый» материал в центре костей. В крупных плоских костях (как таза и грудины) содержится наибольше костного мозга. Для постоянного обновления клеток крови нам нужен здоровый костный мозг. Поэтому мы должны из своего рациона получать все необходимые питательные вещества, в том числе железо и некоторые витамины.

Что собой представляют стволовые клетки?

Стволовые клетки – это примитивные (незрелые) клетки. Существуют два основных типа в костном мозге – миелоидные и лимфоидные стволовые клетки. Они вытекают из еще более примитивных стволовых клеток общих плейропотентных клеток. Стволовые клетки постоянно делятся и производят новые клетки. Некоторые новые клетки остаются как стволовые клетки, а другие проходят через серию стадий созревания («предшественников» или доменных клеток), перед формированием в зрелые клетки крови. Зрелые клетки крови затем будут освобождены из костного мозга в кровь. Лимфоциты, белые клетки крови, развиваются из лимфоидных стволовых клеток. Существуют три типа зрелых лимфоцитов: 1) B-лимфоциты производят антитела, которые атакуют, поражают микробы (бактерии), вирусы и т.д. 2) Т-лимфоциты помогают В-лимфоцитам производить антитела. 3) Природные клетки-киллеры, которые также помогают защитить от инфекции.

Все другие различные клетки крови (красные клетки эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и моноциты) развиваются из миелоидных стволовых клеток.

Производство крови

В нашем организме ежедневно создаются миллионы клеток крови. Каждый тип клеток имеет ограниченный срок службы. Например, красные клетки крови обычно живут около 120 дней. Некоторые белые клетки крови (лейкоциты) живут несколько часов или дней, в то время как другие клетки могут жить дольше. Каждый день умирают миллионы клеток крови. Существует некий завораживающий человеческий ум баланс между синтезируемым количеством клеток крови и их погибающим числом. Различные факторы помогают поддерживать этот баланс. Например, некоторые гормоны в крови и химические вещества в костном мозге, «факторы роста» регулируют количество синтезируемых клеток крови.

Основные виды лейкемии:

Итак, давайте рассмотрим, какие основные виды лейкемии существуют: 1) Острый лимфобластный лейкоз; 2) Хронический лимфоцитарный лейкоз; 3) Острый миелоидный лейкоз; 4) Хронический миелоидный лейкоз.

Существуют различные подтипы каждого из них. Кроме того, есть некоторые другие редкие виды лейкемии. «Острый» означает, что болезнь развивается и прогрессирует достаточно быстро. «Хронический» означает постоянный или продолжающийся. Когда мы говорим о лейкемии, слово хронический также означает, что болезнь развивается и прогрессирует медленно (даже без лечения). «Лимфобластный» и «лимфоцитарный» означает, что аномальные раковые клетка представляет собой клетку, которая возникла из лимфоидной стволовой клетки. «Миелоидный» означает, что аномальные раковые клетки возникли из миелоидной стволовой клетки.

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз – это состояние, при котором костный мозг синтезирует большое количество аномальных незрелых лимфоцитов. Незрелые клетки называются лимфобластами. Есть различные их подтипы. Например, аномальные лимфобласты могут быть незрелыми В- или Т-лимфоцитами. Аномальные лимфобласты продолжают делиться и размножаться, но не созревают в надлежащие лимфоциты. Как правило, все развивается довольно быстро (остро) и быстро становится хуже (в течение нескольких недель или около того), если не лечить.

У кого бывает острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз может произойти в любом возрасте, но в 6 из 10 случаев возникает у детей. Это наиболее распространенная форма лейкемии, которая может повлиять на детей (хотя это редкое заболевание). Например, в Великобритании острый лимфобластный лейкоз ежегодно диагностируют примерно у 450 детей. Это заболевание может произойти в любом возрасте в детстве, но чаще всего развивается в возрасте от 4 до 7 лет. Мальчики чаще болеют, чем девочки. Более редко это заболевание бывает у взрослых (в Великобритании ежегодно диагностируют у 200 взрослых; средний возраст – 55 лет).

Что вызывает острый лимфобластный лейкоз?

Лейкоз начинается с одной аномальной клетки. Это, вероятно, происходит вследствие того, что некоторые жизненно важные гены, которые контролируют деление клеток, размножаются и умирают, повреждаются или изменяются. Это делает клетки ненормальными. Если аномальные клетки выживают, то их размножение может выйти из-под контроля и перерасти в лейкемию. В большинстве случаев причина того, почему незрелые лимфоциты становится ненормальным, не известна. Есть определенные факторы риска, которые увеличивают вероятность лейкоза, но они доказаны только для небольшого числа случаев. Известные факторы риска – это высокие дозы радиации (например, предыдущая лучевая терапия для другого состояния) и воздействие химического бензола. Некоторые генетические заболевания могут увеличить риск развития лимфобластного лейкоза. Наиболее распространенным является синдром Дауна.

Каковы основные симптомы лимфобластного лейкоза?

По мере образования большого количества аномальных лимфобластов, большую часть костного мозга наполняют эти аномальные клетки. Вследствие этого нормальным клеткам в костном мозге трудно выжить; также становится трудным образование достаточного количества нормальных зрелых клеток крови. Кроме того, аномальные лимфобласты попадают в кровоток. Таким образом, основные проблемы при лимфобластном лейкозе следующие: 1) Анемия происходит вследствие снижения количества красных клеток крови (эритроцитов). Это может привести к усталости, одышке и другим симптомам. Человек также может выглядеть бледными. 2) Проблемы свертывания крови, которые связаны с низким уровнем тромбоцитов. Это может привести к легким кровоподтекам, кровотечению из десен и другим проблемам с кровотечением. 3) Серьезные инфекции. Аномальные лимфобласты не защищают от инфекции. Кроме того, отмечается снижение количества нормальных белых клеток крови, которые обычно могут бороться с инфекцией. Таким образом, развиваются серьезные инфекции. В зависимости от типа и места развивающейся инфекции симптомы могут значительно отличаться.

Аномальные лимфобласты также могут накапливаться в лимфатических узлах и селезенке. Поэтому в различных частях тела могут быть увеличены лимфатические узлы (особенно в области шеи и подмышек), также может быть увеличена селезенка. Другие общие симптомы включают в себя: увеличение печени, боль в костях и суставах, постоянно высокую температуру (лихорадку) и снижение массы тела. Без лечения все эти симптомы острого лимфобластного лейкоза приводят к смерти уже в течение нескольких месяцев.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Анализ крови, как правило, показывает низкое количество красных клеток крови (эритроцитов), нормальных лейкоцитов и тромбоцитов. Анализ крови также обычно показывает число аномальных лимфобластов, которые обычно не видны в крови. Поэтому общее количество лейкоцитов в образце крови может быть высоким даже при том, что число нормальных белых клеток является низким. Чтобы подтвердить диагноз, проводят дальнейшие тесты.

Образец костного мозга. Для этого теста небольшое количество костного мозга берут при помощи иглы из тазовой кости (иногда из грудины). Образцы рассматривают под микроскопом, чтобы выявить аномальные клетки.

Клеточный и хромосомный анализ. Подробные тесты проводятся на аномальных клетках, полученных из образца костного мозга или анализа крови. Этот тест позволяет узнать точный тип аномальных клеток. Например, аномальные клетки могут быть незрелыми В- или Т-лимфоцитами. Хромосомы в клетках также проверяют на определенные изменения. Хромосомы содержат ДНК – генетический материал клетки. В некоторых случаях все изменения могут быть обнаружены на одном участке хромосомы или более. Эти изменения в хромосомах происходят только в лейкозных клетках и не затрагивают нормальные клетки организма. Например, при одной аномалии хромосом под названием Филадельфия, часть 9 хромосомы может быть перемещена и присоединена к части хромосомы 22.

Пункция спинного мозга. Этот тест позволяет собрать небольшое количество спинномозговой жидкости. Этот тест делают, вставляя иглу между позвонками спины в поясничной области. Анализ жидкости на лейкозные клетки помогает выяснить, распространился ли лейкоз на головной и спинной мозг.

Рентген грудной клетки, анализы крови и другие тесты, как правило, проводят для оценки самочувствия пациента.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Цель лечения острого лимфобластного лейкоза состоит в том, чтобы убить все аномальные клетки. Это позволяет костному мозгу нормально функционировать снова и производить нормальные клетки крови. Основное лечение – химиотерапия, иногда в сочетании с лучевой терапией. Иногда проводят пересадку стволовых клеток.

Факторы, которые принимают во внимание, включают: 1) Точный тип острого лимфобластного лейкоза (например, Т-клеток или В-клеток). 2) Если клетки лейкемии содержат изменения в хромосомах (как филадельфийские хромосомы). 3) Возраст, пол и общее состояние здоровья. 4) Количество лимфобластов в крови на момент установления диагноза острый лимфобластный лейкоз. 5) Насколько хорошо пациент реагирует на начальную стадию лечения. 6) Распространился ли лейкоз на мозг и/или спинной мозг. На основе этих факторов пациентов классифицируют с «низким», «стандартным» или «высоким» риском. То есть, риск лейкемии возвращается (рецидивирует) после «стандартной» терапии. Более интенсивное лечение применяют при «высоком» риске.

Химиотерапия для лечения острого лимфобластного лейкоза

Химиотерапия – это лечение, которое применяет противораковые препараты, которые могут убить раковые клетки и остановить их размножение. Эти препараты вводят внутривенно (в большой кровеносный сосуд) в течение длительного периода времени. Курс лечения может длиться несколько месяцев.

В химиотерапии обычно выделяют несколько фаз: 1) Индукционная фаза ремиссии. Это начальное интенсивное лечение с использованием комбинации лекарственных средств. Эта фаза лечения длится около 4-6 недель. Ее цель заключается в том, чтобы уничтожить большинство лейкозных клеток. В конце этой фазы клеток лейкемии уже не обнаруживают (или меньше 5%) в образце крови или костного мозга. Это называется «стадией ремиссии». Однако ремиссия не означает полное излечение. 2) Усиленная (консолидации) фаза. Дальнейшие препараты назначают в этой фазе лечения. Эта фаза направлена, чтобы убить оставшиеся лейкозные клетки, которые все еще ​​могут присутствовать (хотя и не обнаруживаются никакими тестами). Лечение может быть довольно интенсивным в виде «блоков» на протяжении нескольких недель. Применяемые препараты и их доза могут варьировать, в зависимости от таких факторов, как высокая, нормальная или низкая категория риска. 3) Поддерживающаяфаза. Этот этап лечения менее интенсивный, чем индукция и консолидации фаз. Эта фаза может длиться до двух лет. Целью данного этапа лечения является уничтожение всех оставшихся лейкозных клеток, которые могут быть пропущены при лечении в двух предыдущих фазах. Поддерживающее лечение также дается между блоками лечения в фазе консолидации.

Лечение головного и спинного мозга

Аномальные клетки могут иногда попасть в головной и спинной мозг. Препараты для химиотерапии, которые вводят внутривенно, не попадают хорошо в мозг и спинной мозг. Поэтому химиотерапевтические лекарственные средства вводят в течение всего периода лечения непосредственно в жидкости, которые окружают спинной мозг и головной мозг. Для этого применяют люмбальную пункцию. В некоторых случаях также применяют лучевую терапию мозга.

Трансплантация стволовых клеток

Пересадка стволовых клеток (пересадка костного мезга) также может быть выполнена. Она может быть применена в тех случаях, когда вернулся лейкоз (рецидив) после обычного лечения при помощи препаратов для химиотерапии. Пересадка стволовых клеток также более широко применяется для взрослых с острым лимфобластным лейкозом.

Поддерживающая терапия

Другие методы лечения могут включать в себя применение антибиотиков или противогрибковых средств (если происходит заражение); переливание крови и тромбоцитов (чтобы противостоять низким уровням красных клеток крови (эритроцитов) и тромбоцитов; общие меры поддержки для преодоления побочных эффектов химиотерапии.

Лечение рецидивов острого лимфобластного лейкоза

Несмотря на лечение, в 25% случаев заболевание может вернуться (рецидив) в какой-то момент после лечения. Рецидивы лечат так же, как и вначале, но режим лечения часто более интенсивный.

Побочные эффекты от лечения острого лимфобластного лейкоза

Применяемые для проведения химиотерапии препараты являются очень мощными и часто вызывают нежелательные побочные эффекты. Лекарства работают, убивая клетки, которые делятся; поэтому некоторые нормальные клетки организма также повреждаются. Побочные эффекты могут быть разными в зависимости от применяемого препарата. Наиболее распространенными побочными эффектами являются: тошнота, выпадение волос и повышенный риск инфекции (лечение негативно влияет на лейкоциты).

Поздние побочные эффекты

В небольшом числе случаев возникают проблемы спустя несколько месяцев или даже лет после периода интенсивной химиотерапии. Например, некоторые дети, получавшие химиотерапию, на более поздних этапах жизни имеют проблемы с половым созреванием или страдают от бесплодия. Существует также незначительный повышенный риск развития другого вида рака позже в жизни.

Прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Большинство детей с острым лимфобластным лейкозом (в 70-80% случаях) могут быть вылечены. Перспективы излечения таких детей значительно улучшились за последние 20 лет. Дети в возрасте от 1 года до 10 лет имеют лучший прогноз и, скорее всего, могут быть вылечены. Прогноз менее хорош для детей в возрасте до 1 года и для детей старше 10 лет. В среднем, перспективы для взрослых хуже, чем для детей, но многие взрослые также излечиваются.

Лечение рака и лейкемии – это развивающаяся область медицины. Ученые продолжают разрабатывать новые методы лечения острого лимфобластного лейкоза. Существуют новые лекарства, которые были введены в лечебную практику за последние несколько лет. Применение новых препаратов обещает улучшить прогноз при остром лимфобластном лейкозе.

Лейкоз

Лейкоз (лейкемия , рак крови ) представляет собой клональную неопластическую злокачественную болезнь кроветворной системы. К лейкозам относят обширную группу заболеваний различных этиологий, при которых происходит злокачественное клонирование незрелых гемопоэтических клеток костного мозга.

В целом, лейкозы относятся к редким заболеваниям – заболевает примерно 1 на 50 тысяч человек. Однако статистика последних лет позволяет, к сожалению, говорить о повышении уровня заболеваемости по всему земному шару.

Этиологические факторы

Инфекционно – вирусные факторы . Предполагается, что свыше сотни вирусов являются бластомогенными. Среди них есть как РНК-содержащие, так и ДНК-содержащие вирусы. К РНК-содержащим бластогенным вирусам относятся вирусы саркомы Рауса, эритробластоза, миелобластоза, вирусы лейкозов мышей, вирусы лейкозов птиц и др. Из ДНК-содержащих клиницистами считаются наиболее важными вирусы группы герпеса, группы паповавирусов, группы оспы и др.

• Генетические факторы . По результатам статистики, существует возможность как прямой передачи генов лейкоза, так и через одно поколение. Заметно учащение диагностирования острого эритромиелоза и хронического миелолейкоза в семьях с наследственными хромосомными патологиями, такими как синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Фанкони, синдром Блюма, синдром Клайнфельтера и др. Нередки случаи развития лейкозов при различных наследственных дефектах иммунитета – синдроме Луи-Барра, Брутона, Вискота – Олдрича, причём наиболее часто диагностируются лимфосаркомы и острые лимфобластные лейкозы.

• Действие химических агентов , повышающих риск развития лейкоза (цитостатики, цефалоспорины, антибиотики пенициллинового ряда, бытовая химия, некоторые компоненты ковровых покрытий и линолеума и др.).

• Ионизирующее излучение . Доказана множеством исследований возможность непосредственного участия ионизирующего излучения в механизме повреждения хромосом, ведущего в дальнейшем к развитию лейкозов.

Метастазы обнаруживаются в виде инфильтратов в селезенке, печени, лимфоузлах и др. Также нередко развитие изменений, обусловленных обтурацией опухолевыми клетками сосудов (инфаркты и язвенно-некротические изменения).

Классификация

По характеру течения:

Острые (развивающиеся из бластов – незрелых клеток);

Хронические (развивающиеся из зрелых и созревающих клеток).

Стоит отметить, что данные термины используются исключительно из-за их удобства, так как острый лейкоз ни при каких обстоятельствах не переходит в хронический, а у хронического лейкоза никогда не происходит перехода в острый лейкоз. Значение данных терминов в гематологии ключевым образом отличается от их значения в привычном понимании.

По степени дифференцировки злокачественных клеток:

Бластные ;

Недифференцированные ;

Цитарные .

В соответствии с цитогенезом, острые лейкозы подразделяют на:

• Миелобластные ;

  Лимфобластные ;

  Монобластные ;

  Эритромиелобластные ;

  Миеломонобластные ;

  Мегакариобластные ;

  Недифференцированные .

Хронические лейкозы подразделяют на заболевания:

Миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический базофильный лейкоз, эритремия/истинная полицитемия, миелосклероз, эссенциальная тромбоцитопения);

Лимфоцитарного генеза – хронический лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы (первичная макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей Франклина, болезнь Сезари – лимфоматоз кожи);

Моноцитарного происхождения (гистиоцитоз Х, хронический моноцитарный лейкоз, хронический миелоцитарный лейкоз).

Рассматривая данную классификацию, можно выделить относительный переход хронических форм лейкозов в острые, то есть, при продолжительном действии некоторых этиологических факторов, кроме нарушений в клетках – предшественницах миело – или лимфопоэза, происходит также развитие изменений, характерных для острых лейкозов.

Также современный уровень диагностики сделал реальным проведение более точного типирования злокачественных клеток в зависимости от различных антигенных маркеров (например, лёгких цепей иммуноглобулинов).

По наличию бластных клеток в периферической крови и по общему числу лейкоцитов:

Лейкемические – свыше 50-80×10 9 /л лейкоцитов, бластов в том числе;

Сублейкемические – 50-80×10 9 /л лейкоцитов, бластов в том числе;

Лейкопенические – в периферической крови содержание лейкоцитов ниже нормы, но есть бластные клетки;

Алейкемические (в периферической крови содержание белых кровяных телец понижено, бластные клетки не выявлены).

Патогенез и симптомы

Опухолевая ткань при лейкозе первоначально развивается в костном мозге, постепенно замещая нормальные ростки кроветворения. В итоге, у пациентов вполне закономерно возникают различные цитопении, а именно, тромбоцитопения, анемия, гранулоцитопения, лимфоцитопения. Всё это приводит к кровоизлияниям, повышенной кровоточивости и состоянию иммунодефицита, а так же, как следствие последнего фактора, инфекционных осложнений.

Как правило, острые лейкозы протекают быстро, с характерной картиной крови, обусловленной обрывом на определённом этапе кроветворения. В итоге, не происходит вызревания бластов в зрелые клетки крови, что проявляется бластемией при отсутствии переходных форм и незначительном количестве зрелых лейкоцитов. Протекает, как правило, с лихорадкой.

Хронические лейкозы протекают относительно доброкачественно. Со временем происходит развитие малокровия вследствие подавления нормальной кроветворной функции красного костного мозга. Нарушается выработка аутоагрессивных антител, что приводит к разрушению эритроцитов, иногда – тромбоцитов. Характерны различные кровотечения. При развитии осложнений – повышение температуры, истощение, потливость, нарастание общей слабости, боли в костях, и др.

Морфологические особенности

При высоком блоке дифференцировки лейкозные клетки могут напоминать стволовыеибластные клеткипервых четырёх классов клеток-предшественниц. Поэтому по степени дифференцировки эти лейкозы называют бластными и недифференцированными. Поскольку они протекают остро, то можно говорить, что острые лейкозы - это бластные и недифференцированные лейкозы.

При низком блоке дифференцировки лейкозные клетки напоминают процитарныеицитарные клетки-предшественницы, лейкозы протекают менее злокачественно, хронически и называются цитарными.

Основные клинические признаки острых лейкозов:

большое количество бластных клеток и их преимущество (более 30 %, чаще 60-90 %);

«лейкемический провал» - исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов;

одновременное наличие абазофилии и анэозинофилии;

быстропрогрессирующая анемия.

Основные клинические признаки хронических лейкозов (признаки те же, но с точностью наоборот):

небольшое количество бластных клеток или их отсутствие (менее 30 %, чаще 1-2 %);

отсутствие «лейкемического провала», то есть наличие промежуточных форм клеток (промиелоциты и миелоциты);

базофильно-эозинофильная ассоциация, то есть одновременное наличие базофилии и эозинофилии;

медленнопрогрессирующая анемия с увеличением скорости своего развития в период своего обострения.

В диагностике

лейкозов большое значение имеет морфологическое исследование. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

Лейкоциты (они же – белые кровяные тельца, белые клетки крови). Основная функция заключается в обеспечении защиты для организма от воздействия на него чужеродных агентов, а также непосредственное участие в борьбе с процессами, сопутствующими инфекционным заболеваниям.

Тромбоциты (они же – красные кровяные тельца, красные клетки крови). В данном случае основная функция сводится к обеспечению переноса к тканям организма кислорода и иного типа веществ.

Тромбоциты (они же – кровяные пластинки). Их основная функция заключается в участии в процессе, обеспечивающем свертываемость крови. Следует отметить важность этой функции для крови в качестве рассмотрения ее в форме защитной реакции, необходимой организму на случай значительной кровопотери, сопутствующей поражению сосудов.

типы лейкоза:

Хроническая лимфоцитарная лейкемия (или хронический лимфолейкоз, лимфоцитарный хронический лейкоз) – представляет собой такого типа рак крови, который сопровождается нарушением деления лимфоцитов в костном мозге и нарушением их созревания.

Хроническая миелоцитарная лейкемия (или хронический миелолейкоз, миелоцитарный хронический лейкоз) – такого типа рак крови, течение которого приводит к нарушению деления клеток костного мозга и к нарушению их созревания, причем эти клетки в данном случае выступают в качестве более молодых форм эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

(или острый лимфолейкоз, лимфобластный острый лейкоз) – течение рака крови в этом случае характеризуется нарушением деления в костном мозге лимфоцитов, а также нарушением их созревания.

Острая лимфобластная лейкемия (или острый миелолейкоз, миелобластный острый лейкоз) – в этом случае рак крови сопровождается нарушением деления клеток костного мозга и нарушением их созревания, клетки эти выступают в качестве более молодых форм эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Исходя из типа клеток, подвергшихся вовлечению в патологический процесс, а также исходя из степени нарушения их созревания, выделяют следующие типы течения этой формы рака:

лейкоз без сопутствующего созревания клеток;

лейкоз, созревание клеток при котором происходит не в полном объеме;

лейкоз промиелобластный;

миеломонобластный лейкоз;

лейкоз монобластный;

эритролейкоз;

лейкоз мегакариобластный.

Лейкемия: симптомы

Проявления симптоматики, сопутствующие рассматриваемому нами заболеванию, как мы изначально отмечали, определяются из особенностей и масштабов распространения раковых клеток, а также из общего их количества. Хронический лейкоз в рамках ранней стадии, например, характеризуется небольшим количеством раковых клеток, чему по этой причине может длительное время сопутствовать бессимптомное течение данного заболевания. В случае с острым лейкозом, что мы также отмечали, симптомы проявляют себя рано.

Выделим те основные симптомы, которые сопровождают течение лейкоза (в острой или в хронической форме):

увеличение лимфоузлов (преимущественно тех из них, которые сосредотачиваются в подмышечных впадинах или в шее), болезненность лимфоузлов при лейкемии, как правило, отсутствует;

повышенная утомляемость, слабость;

подверженность развитию инфекционных заболеваний (герпес, бронхит, пневмония и пр.);

повышенная температура (без сопутствующих ее изменениям факторов), повышенная потливость в ночное время;

боль в суставах;

увеличение печени или селезенки, на фоне чего, в свою очередь, может развиться выраженное чувство тяжести в области правого или левого подреберья;

нарушения, связанные со свертываемостью крови: появление синяков, носовые кровотечения, появление под кожей красных точек, кровоточивость десен.

На фоне скопления в определенных областях тела раковых клеток, проявляется следующая симптоматика:

спутанность сознания;

• головные боли;

  тошнота, рвота;

  нарушение координации движений;

  затуманенность зрения;

  судороги в тех или иных областях;

  появление болезненных отеков в области паха, верхних конечностей;

  боль в мошонке, отечность (у мужчин).

Острый лимфобластный лейкоз: симптомы

Лейкемия у детей, симптомы которой чаще всего проявляются именно в этой форме заболевания, преимущественно развивается в пределах возраста 3-7 лет, более того, именно среди детей это заболевание, к сожалению, получило наибольшую свою распространенность. Выделим основную симптоматику, актуальную для ОЛЛ:

Интоксикация. Проявляется в недомогании, слабости, лихорадке, также отмечается потеря веса. Спровоцировать лихорадку может инфекция (вирусная, бактериальная, грибковая или протозойная (что отмечается несколько реже)).

Гиперпластический синдром. Характеризуется актуальным увеличением периферических лимфоузлов всех групп. Из-за инфильтрации селезенки и печени происходит увеличение их в размерах, что может сопровождаться также и болями в животе. Лейкемическая инфильтрация надкостницы в комплексе с опухолевым увеличением, которому подвергается костный мозг, может вызвать ощущение ломоты и боль в суставах.

Анемический синдром. Проявляется в виде таких симптомов как слабость, бледность, тахикардия. Помимо этого появляется кровоточивость десен. Слабость является следствием интоксикации и собственно анемии.

Инициальное изменение в размерах яичек (увеличение). Возникает порядка в 30% случаев первичной формы ОЛЛ у мальчиков. Инфильтраты (участки ткани, в рамках которых образуются клеточные элементы, им не свойственные, с характерно увеличенным объемом и повышенной плотностью) могут быть односторонними или двусторонними.

Кровоизлияния в глазную сетчатку, отечность зрительного нерва. Офтальмоскопия в этом случае позволяет нередко выявить наличие в рамках глазного дна лейкемических бляшек.

Дыхательные нарушения. Обуславливаются увеличением лимфоузлов в рамках области средостения, что, в свою очередь, может провоцировать дыхательную недостаточность.

Ввиду пониженного иммунитета повреждение любого типа, вне зависимости от интенсивности воздействия, области и характера поражения формирует на коже очаг инфекции.

В качестве достаточно редких, но не исключаемых по этой причине проявлений, выделяют такие осложнения как поражения почек, развивающиеся на фоне инфильтрации, причем клиническая симптоматика в этом случае может отсутствовать.

Острый миелобластный лейкоз: симптомы

Проявить себя это заболевание может в любом возрасте, однако чаще всего оно диагностируется у пациентов после 55 лет. Преимущественно симптомы, характерные для острого миелолейкоза, проявляют себя постепенным образом. В качестве наиболее раннего признака болезни выделяют недомогание, причем появиться оно может за несколько месяцев до того, как себя проявит остальная симптоматика.

Симптоматика этого заболевания присуща предыдущей форме лейкоза и лейкозам в целом. Так, здесь проявляются уже рассмотренные нами анемический и токсический синдромы, что проявляется, в головокружении, выраженной слабости, повышенной утомляемости, плохом аппетите, а также в лихорадке без сопутствующих катаральных явлений (то есть без конкретных факторов, ее провоцирующих: вирусы, инфекции и пр.).

В большинстве случаев лимфоузлы особенно не изменяются, они небольших размеров, безболезненны. Увеличение их отмечается редко, что может определять для них размеры в пределах 2,5-5 см, с сопутствующим формированием конгломератов (то есть в этом лимфоузлы спаяны друг с другом таким образом, что появляется характерный «комочек»), сосредотачиваемых в рамках шейно-надключичного участка.

Костно-суставная система также характеризуется некоторыми изменениями. Так, в некоторых случаях это подразумевает под собой стойкие боли, возникающие в суставах нижних конечностей, а также боли, сосредотачиваемые вдоль позвоночного столба, в результате чего нарушениям подвергается походка и движения. Рентгенограммы в этом случае определяют наличие деструктивных изменений в различных областях локализации, явления остеопороза и пр. Многие больные сталкиваются с определенной степенью увеличения селезенки и печени.

Опять же, актуальны общие симптомы в виде подверженности инфекционным заболеваниям, появления синяков при незначительных ушибах или без воздействия вообще, кровотечений различной специфики (маточные, десенные, носовые), потери веса и боли в костях (суставах).

Лейкозы, или гемобластозы, в быту известные под названием белокровие – это злокачественные новообразования, формирующиеся из клеток крови и их предшественников. Все лейкозные клетки – клоны одной исходно изменившейся. Острый лимфобластный лейкоз – это патология лимфоидного ростка кроветворения.

Заболевание преимущественно детское – 60% всех пациентов моложе 20 лет. Чаще всего страдают дети в период с 3 до 4 лет, преимущественно мальчики. Второй пик заболеваемости приходится на период 50-60 лет. Тем не менее, болезнь может развиться в любом возрасте, включая младенческий.

Причины и механизмы развития

В основе патофизиологии опухолевого роста при лейкозах – мутации одной кроветворной клетки, которая перестает реагировать на регуляторные сигналы организма, теряет способность к созреванию (дифференцировке), ограничение числа делений (в норме клетки прекращают существование после примерно 50 митозов) и начинает бесконтрольно размножаться.

Как правило, назвать одну — единственную причину мутации бывает невозможно, особенно с учетом того, что большинство пациентов – дети. Но существуют предрасполагающие факторы развития лейкоза:

• воздействие химических агентов (бензол, некоторые лекарства);
• биологические факторы (типичный пример – вирус Эпштейна-Барр, вирус HLTV);
• врожденные хромосомные аберрации;
• некоторые наследственные заболевания (синдромы Дауна, Блума, Кляйнфельтера, Вискотта-Олдрича, анемия Фалькони);
• физические факторы: ионизирующее, рентгеновское излучение (работники рентгенологических кабинетов болеют лейкозом чаще среднего в популяции).

Всё потомство – клоны исходной атипичной лимфоцитарной клетки, неконтролируемо размножаясь, подавляют деление и созревание нормальных ростков кроветворных клеток. Сначала они делятся в пределах костного мозга, потом выходят в кровь, селезенку, печень, внутренние органы – и это становится началом клинических проявлений.

Симптомы

Жалобы и симптомы при остром лимфобластном лейкозе вызваны такими факторами, как:

• интоксикация организма продуктами распада злокачественных клеток;
• угнетение кроветворения и его последствия;
• инфильтрация органов лейкозными клетками.

Собственно, три этих фактора и лежат в основе патогенеза лейкоза.

Клиника интоксикационного синдрома обычно ярко не проявляется, и хоть и бывает зачастую первым симптомом лейкоза, не привлекает к себе внимания. Слабость, потливость, субфебрилитет (температура чуть выше 37) обычно связываются с какими-то другими причинами.

Активно делящиеся лейкозные клетки фактически «перетягивают на себя» все ресурсы костного мозга. К тому же, они выделяют вещества, которые угнетают деление нормальных предшественников клеток крови. В результате уменьшается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это проявляется:

1. Анемией. Недостаток красных кровяных клеток, а, следовательно гемоглобина, приводит к нехватке кислорода в организме. Основные симптомы: общая слабость, бледность кожи и слизистых, одышка при физической нагрузке.
2. Тромбоцитопенией. Недостаток тромбоцитов проявляется кровотечениями. Они могут быть различной интенсивности, от петехий – кожной сыпи – до обильных желудочных, маточных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
3. Развитием иммунодефицита. За защиту от инфекций отвечают лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты. Нормальные лимфоциты не вызревают, заменяясь бластами, которые в силу незрелости неспособны защищать от инфекций, а количество лейкоцитов снижено из-за угнетения нормального кроветворения. Тяжесть инфекций может быть различна, вплоть до обширных флегмон и сепсиса. Такие осложнения возникают в 10-20% случаев острого лимфатического лейкоза.

Злокачественные клетки, проникая во внутренние органы, образуют отдалённые очаги — лейкозные инфильтраты. В отличие от метастазов других злокачественных опухолей, лейкозные инфильтраты не разрушают ткани, а раздвигают их. У 75% больных увеличиваются лимфоузлы, печень, селезенка. Появляются лейкозные бляшки на коже. Инфильтрация мозговых оболочек (нейролейкоз) вызывает проявления, сходные с симптомами менингита: тошноту, нарушения координации, головную боль, сонливость. Такие признаки отмечаются у 50% пациентов.

Диагностика

Обычно первым привлекает внимание измененный анализ крови, с количеством лейкоцитов более 15х10 9 /л. Для острых лейкозов характерен так называемый лейкозный провал – в крови огромное количество бластных клеток, немного зрелых лимфоцитов и полностью отсутствуют промежуточные, созревающие клетки.

Для окончательного подтверждения диагноза выполняют , полученного при пункции, и исследуют количество бластных клеток. Для большей части острых лейкозов главный онкомаркер – более 20% бластных клеток в костном мозге, но для острого лимфобластного лейкоза диагностический критерий – 25% бластов. Если этот показатель ниже, или бластных клеток нет в костном мозге, но есть лейкозные инфильтраты в других органах и тканях, говорят о лимфобластной лимфоме, лечение которой, впрочем, не отличается от лечения острого лейкоза.

Морфоцитохимическое исследование костного мозга, иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование (которое лежит в основе современной классификации лейкозов, рекомендованной ВОЗ), позволяющие определить все особенности клеток лейкозного клона, оговорены в клинических рекомендациях, но на практике возможны только в некоторых крупных медицинских центрах.

Обязательно выполняется люмбальная пункция, чтобы подтвердить или опровергнуть нейролейкоз. Это состояние требует специальной терапии, потому что обычные химиопрепараты не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Клинический анализ крови и изучения состояния свертывающей системы позволяют выявить и скорректировать анемию, тромбоцитопению.

КТ грудной клетки и брюшной полости позволяет определить поражение печени, селезенки, лимфоузлов. Особенно опасно увеличение лимфоузлов средостения, расположенных рядом с сердцем, трахеей и крупными бронхами.

Лечение и прогноз острого лимфобластного лейкоза у детей

Современные протоколы терапии превратили острый лимфобластный лейкоз у детей из абсолютно летального в потенциально излечимое заболевание.

Исходя из индивидуальных особенностей, возможно три варианта прогноза.

Консервативное лечение

Но группа неблагоприятного прогноза отнюдь не означает, что пациента «списывают со счетов», наоборот, в этом случае лечение проводится более мощными комбинациями препаратов.

Дело в том, что химиотерапия лейкоза, как, впрочем, и любой другой злокачественной опухоли, очень тяжело переносится. Любой протокол химиотерапии – это нечто вроде золотой середины между эффективностью лечения и его безопасностью. Поэтому для групп благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза применяются разные схемы лечения, цель которого – полностью уничтожить лейкозный клеточный клон. В любой из схем используется комбинация цитостатиков и гормонов (преднизолона), разница в количестве препаратов и дозировках.

Во время химиотерапии очень важен тщательный уход за полостью рта и кожей, дезинфекция палаты, личная гигиена родителей, ухаживающих за ребенком.

Химиотерапия состоит из нескольких этапов:

1. Индукция ремиссии – первая атака на атипичные клетки. Продолжительность 64 дня.
2. Консолидация – самый токсичный этап. 56 дней.
3. Поздняя интенсификация – 49 дней.
4. Если предыдущие этапы позволили достигнуть ремиссии, далее проводится поддерживающая химиотерапия на протяжении минимум 2 лет.

Это программа для пациентов стандартного и среднего риска с благоприятным или промежуточным прогнозом. В случае высокого риска или неблагоприятного прогноза:

1. Индукция ремиссии – 72 дня.
2. Консолидация – три блока химиотерапии по 6 дней каждый повторяются дважды (всего 6 блоков).
3. Поддерживающая химиотерапия в ремиссии минимум 104 недели.

Именно пациентам этой группы показана трансплантация костного мозга. Если она проходит успешно, рецидивов не случается, но в нашей стране реестр доноров костного мозга находится в стадии разработки, поэтому если среди родственников не находится подходящего донора, вероятность проведения пересадки резко уменьшается.

Трансплантация костного мозга

Показания:

1. К 33 дню терапии не наступила ремиссия;
2. Лейкоцитоз более 100 в сочетании с некоторыми генетическими и молекулярно-биохимическими характеристиками опухоли и клинически невыраженный ответ на преднизолон;
3. Более 25% бластов в костном мозге к 15 дню индукции ремиссии.
4. Ранние и очень ранние рецидивы;
5. Все рецидивы Т-клеточного ОЛЛ.

Если ремиссия сохраняется 5 лет и более, пациент считается излеченным. Но иногда лейкозные клетки мутируют, теряя восприимчивость к терапии и тогда возможен рецидив. В этом случае пациента продолжают лечить, но протоколы меняют. Если вывести в стойкую ремиссию пациента не получается, периоды ремиссия-рецидив повторяются вплоть до полного истощения организма, либо до гибели от осложнений лейкоза (кровотечение, инфекция).

Цитостатическая терапия обязательно сопровождается поддерживающей, которая направлена на нормализацию гемоглобина, свертывающей системы, устранение интоксикации, уменьшения побочных эффектов основного лечения.

При остром лимфобластном лейкозе прогноз у детей благоприятный – пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60 – 80%.

Лечение и прогноз: взрослые

Принципы лечения лейкемии у взрослых не слишком отличаются от таковых у детей – многие схемы были заимствованы или адаптированы из педиатрической практики. Основные этапы лечения – индукция ремиссии, консолидация и поддерживающая химиотерапия.

1. Индукция ремиссии: 2 фазы по 4 недели каждая;
2. Консолидация ремиссии: 5 этапов по 3 – 4 недели;
3. Поддерживающая терапия.

Точно так же как и у детей, схемы различаются в зависимости от генетических особенностей лейкозного клона. Прогностические факторы риска изучаются, но их использование относится к рекомендательным, так как практика показывает – у 40 – 50% пациентов не имеющих факторов риска рецидива острый лимфолейкоз все равно рецидивирует.

Показания к трансплантации костного мозга у взрослых группы высокого риска зависят от конкретного протокола лечения. Но во всех случаях учитывают состояние пациента и сопутствующие патологии, ухудшающие восстановление после пересадки.

Точно так же, как и при лечении детей, обязательна поддерживающая терапия.

Прогноз у взрослых в целом хуже, чем у детей: пятилетняя общая выживаемость – от 40 до 60%, в зависимости от возраста пациента и генетических особенностей лейкозного клона.

Лимфобластный лейкоз – злокачественная опухоль, которая развивается из предшественников клеток крови лимфобластов, первоначально располагается в красном костном мозге, а затем метастазирует в лимфатические узлы, селезенку, нервную систему и другие внутренние органы.

Лимфобластному лейкозу присущи следующие особенности:

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

• является самым распространенным раковым заболеванием детского возраста, составляя 1/3 злокачественных опухолей у детей;
• на его долю приходится подавляющее большинство от всех случаев острой формы лейкозов у пациентов моложе 15 лет (75% острых лейкозов);
• по неизвестным причинам мальчики и юноши страдают от этого заболевания чаще, чем девочки в соотношении 2:1;
• чаще всего поражает детей в возрасте 3-4 года;
• намного реже встречается у взрослых, пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 50-60 лет.

Видео: О лечении острого лимфобластного лейкоза

Механизм развития

Кроветворение – это процесс образования форменных элементов крови.

Он начинается от одной клетки-родоначальницы – стволовой кроветворной клетки, которая дает жизнь 2 типам клеток:

• клетке-предшественнице лимфоцитопоэза, от которой происходят в дальнейшем лимфоциты;
• клетке-предшественнице миелопоэза, являющейся родоначальницей эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Первый тип служит родоначальницей клеток-предшественниц Т- и В-лимфоцитов, а они уже образуют следующий молодые незрелые клетки – бласты. При лимфобластном лейкозе сбой в генетической программе, который приводит к неограниченному росту, может произойти на любом этапе образования лимфоцита от клетки предшественницы-лимфоцитопоэза до бластных клеток.

Поэтому существует В- и Т-клеточный лимфобластный лейкоз. Если же злокачественному перерождению подвергаются уже зрелые лимфоциты, то такое состояние носит название хронический лимфолейкоз.

Причины

Как и любое онкологическое заболевание, лимфобластный лейкоз возникает под воздействием не одного, а сразу нескольких провоцирующих факторов.

Самыми значимыми из них являются:

Радиация

Роль ионизирующей радиации в провоцировании злокачественного перерождения клеток крови доказана на основе анализа данных о резком росте лейкозов у жителей японских городов Хиросима и Нагасаки, которые подверглись атомным бомбардировкам.

Также существуют данные об увеличении числа возникновения злокачественных новообразований крови у пациентов, проходивших ранее радиотерапию в целях лечения онкологических заболеваний.

Химические вещества

Самым сильным онкогенным эффектом обладает бензол. Это вещество, которое широко применяется в промышленности. Бензол способен проникать в организм через неповрежденные кожные покровы, дыхательные пути. Являясь жирорастворимым веществом, он накапливается в жировой и нервной ткани.

Бензол воздействует на кроветворную ткань 2 путями:

• прямой повреждающий эффект, при котором происходит нарушение строения ДНК кроветворной клетки;
• косвенное воздействие, при котором генетический материал повреждается под действием продуктов переработки бензола клетками печени.

Большое количество бензола содержится в табачном дыме, при этом под негативное влияние попадают не только активные, но и пассивные курильщики.

Другими веществами, способными спровоцировать развитие лейкоза являются пестициды и другие химикаты, применяемые в сельском хозяйстве.

Научными исследованиями доказано, что у родителей, которые имеют тесный контакт с хлорсодержащими и лакокрасочными веществами в течение дня на работе, имеется повышенный риск развития всех видов лейкозов.

Также установлено, что причиной злокачественного перерождения кроветворной ткани могут являть химиотерапевтические препараты, которые применяются для лечения, например, лимфогранулематоза.

Вирусные агенты

Установлена роль ретровируса HTLV в развитии Т-клеточного лимфолейкоза. Вирусная частица содержит гены, которые при взаимодействии с генетическим материалом кроветворной клетки превращают ее в раковую.

Генетические аномалии

Лейкозы часто сопровождают наследственные заболевания и генетические аномалии, например, такие как врожденные дефекты иммунной системы. Большую роль в развитии лимфобластного лейкоза играет наследственная предрасположенность. Это доказано на основе исследования близнецов, у которых брат или сестра заболели лейкозом. При этом риск возникновения того же заболевания у второго ребенка составляет 25%.

Симптомы лимфобластного лейкоза

Проявления заболевания очень разнообразны. В некоторых случаях лимфобластный лейкоз несколько месяцев ничем себя не проявляет, а в других характеризуется острым и бурным началом.

• слабость;
• сонливость;
• повышение температуры тела, не связанное с инфекционным заболеванием;
• боли в костях и суставах.

Очень часто первыми признаками заболевания являются отдалённые боли в костях и позвоночнике.

Поскольку лимфатические узлы при остром лимфобластном лейкозе увеличиваются только на очень поздних стадиях заболевания, а также за счет того, что на начальных этапах несильно угнетается образование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (их клетка-предшественница не вовлекается в злокачественный процесс), диагноз может быть установлен с опозданием, что снижает шансы на выздоровление.

У очень малого процента детей (2%) первым проявлением лимфобластного лейкоза служит апластическая анемия, вследствие подавления образования эритроцитов при разрастании бластных клеток в красном костном мозге. Это также может стать причиной неправильного диагноза.

У 1% больных детей встречаются следующие проявления лимфобластного лейкоза:

Эти симптомы свидетельствуют о раннем метастазировании лимфобластов в оболочки головного мозга.

Диагностика

При осмотре больного ребенка можно обнаружить бледность, точечные кровоизлияния (петехии), синяки, повышение температуры тела, болезненность костей при поколачивании, увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Анализ крови содержит при лейкозе следующие изменения по группам клеток:

• лейкоциты (норма у детей до 3 лет 6-17 * 109/л): у 30% больных обнаруживается сниженное количество лейкоцитов (умеренная лейкопения) до 5 * 109/л, но может достигать и 1-2 * 109/л; у 13% больных содержание лейкоцитов не изменяется; у остальных в крови присутствует повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз) за счет лейкозных клеток до 100 * 109/л;
• эритроциты, гемоглобин (норма для детей 1-5 лет г/л): обнаруживается анемия, гемоглобин падает до 50 г/л;
• бластные клетки: если имеется сниженное или нормальное количество лейкоцитов, то бластные клетки, как правило, не обнаруживаются; при лейкоцитозе же в периферической крови присутствует большое количество бластов.

Обязательным при диагностике лимфобластного лейкоза является выполнение пункции красного костного мозга, по результатам которой составляется миелограмма – подсчет соотношений его клеточных элементов. При исследовании красного костного мозга обнаруживаются 30% бластных клеток различной формы, на основе которой определяется конкретный тип лимфобластного лейкоза.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

Если в жалобах больного присутствуют симптомы поражения нервной системы, то проводится люмбальная пункция. При нейролейкемии в спинномозговой жидкости также определяются бластные клетки. Т-лимфобластный лейкоз имеет характерную рентгенологическую картину: увеличение тени средостения на снимке за счет увеличения тимуса и внутригрудных лимфатических узлов.

Всё о лечении лейкоза в Израиле написано здесь.

Лечение

Основной целью лечения при лимфобластном лейкозе является полное уничтожение лейкозных клеток.

Методы лечения, применяемые при лимфобластном лейкозе включают:

• химиотерапию (применяется у всех больных);
• лучевую терапию в сочетании с химиотерапией у пациентов с лейкемическим поражением центральной нервной системы (облучение головы);
• комбинированная терапия с пересадкой костного мозга в тяжелых случаях, неподдающихся другим методам.

Если больной ребенок не нуждается в трансплантации костного мозга или лечение удалось провести без возникновения рецидива (повтора заболевания), то полный курс терапии длится примерно 2 года.

В основе химиотерапии лежит протокол – стандартизованная схема применения определенных препаратов, которая отличается при различных видах лимфобластных лейкозов.

Каждый протокол лечения состоит из следующих этапов:

1. Профаза.
2. Индукция.
3. Консолидация и интенсивная терапия.
4. Реиндукция.
5. Поддерживающая терапия.

Профаза

Это подготовительное лечение, которое включает короткий курс химиотерапии (примерно 1 неделю) с использованием 1-2 цитостатических препаратов. Этот этап необходим для начала постепенного снижения числа бластных клеток.

Индукция

Основной этап. Включает интенсивную химиотерапию комбинацией препаратов. Ее цель – в короткие сроки добиться максимально возможного уничтожения лейкозных клеток. Результатом индукции является ремиссия, то есть «отступление болезни». Длительность курса 1,5-2 месяца.

Консолидация

На этом этапе используется комбинация новых цитостатических препаратов для закрепления ремиссии, проводится профилактика поражения ЦНС. Некоторым больным назначается лучевая терапия в виде облучения головы. Длительность до 1 месяца.

Реиндукция

Этот этап напоминает фазу индукции. Его цель – уничтожить оставшиеся лейкозные клетки в организме. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Поддерживающая терапия

Проводится в амбулаторных условиях низкими дозами цитостатиков. Проводят до того момента, пока от начала лечения не пройдет ровно 2 года.

Симптомы лейкоза у детей описаны в этой статье.

Фото острого лимфобластного лейкоза тут.

Прогноз

В основе прогноза при лимфобластном лейкозе лежит время, которое больной проживет без рецидива после полного курса лечения. За эталон взята пятилетняя безрецидивная выживаемость. Если рецидив заболевания не произошел в течение 5 лет после завершения лечения, то больной считается выздоровевшим.

Лимфобластный лейкоз у детей при применении современных протоколов очень хорошо поддается лечению, пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 90%.

На прогноз оказывают влияние следующие факторы:

• уровень лейкоцитов в крови на момент установления диагноза;
• возраст пациента;
• возникновение рецидива во время лечения или через короткое время после него.

Чем выше уровень лейкоцитов на момент установления диагноза, тем хуже прогноз.

Выживаемость детей в возрасте от 2 до 6 лет в 1,5 раза больше, чем тех пациентов, которые старше 6 и моложе 2 лет.

Прогноз у грудных детей с лимфобластным лейкозом чаще всего неблагоприятный. В пожилом возрасте выздоровление наблюдается в 55% случаев.

• Евгений к записи Анализ крови на раковые клетки
• Марина к записи Лечение саркомы в Израиле
• Надежда к записи Острый лейкоз
• Галина к записи Лечение рака легких народными средствами
• хирург челюстно-лицевой и пластический к записи Остеома лобной пазухи

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.

Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз – злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое распространенное онкологическое заболевание детского возраста. Доля ОЛЛ составляет 75-80% от общего количества случаев болезней системы кроветворения у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-6 лет. Мальчики страдают чаще девочек. Взрослые пациенты болеют в 8-10 раз реже детей. У пациентов детского возраста острый лимфобластный лейкоз возникает первично, у взрослых нередко является осложнением хронического лимфоцитарного лейкоза. По своим клиническим проявлениям ОЛЛ схож с другими острыми лейкозами. Отличительной особенностью является более частое поражение оболочек головного и спинного мозга (нейролейкоз), при отсутствии профилактики развивающееся у 30-50% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона – группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Бесплатная юридическая консультация:

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя острого лимфобластного лейкоза пока не выявлен. Существуют две основные гипотезы. Первая – ОЛЛ вызывается одним пока не установленным вирусом, однако болезнь возникает только при наличии предрасположенности. Вторая – причиной развития острого лимфобластного лейкоза могут стать разные вирусы, риск развития лейкоза у детей повышается при недостатке контактов с патогенными микроорганизмами в раннем возрасте (при «нетренированности» иммунной системы). Пока обе гипотезы не доказаны. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони, синдроме Дауна, синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера, синдроме Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозе, целиакии, наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно – лейкоцитоз). Лимфобласты составляюти более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунотерапию, радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга. Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Острый лимфобластный лейкоз - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Лимфобластный лейкоз

Лимфобластная форма лейкоза – заболевание, которое связано с нарушением работы кровеносной системы, протекает злокачественно, чаще всего встречается у детей. Есть несколько видов заболевания. Это острый лимфобластный лейкоз и хронический. Разберем данные патологи подробней.

Виды лейкозов

Острая форма болезни

Острый лимфобластный лейкоз может развиваться из-за нарушения двух видов лимфоцитов – В или Т. Связано это с нарушением функции соответствующей группы клеток. Незернистые клетки включают лейкоциты группы В и Т, которые в процессе развития проходят несколько этапов дифференциации. Первый из представленных этапов – бластный. Из-за ряда причин, костный мозг нарушает функции образования,созревания лейкоцитов. Чаще этой причиной является опухолевое образование злокачественного характера. При остром лимфобластном лейкозе чаще поражается группа В – 89% от всех случаев. Данные лейкоциты отвечают за образование антител в человеческом организме, потому подобное заболевание носит такой тяжелый характер.

Острый лимфобластный лейкоз протекает с проявлением интоксикации организма, то есть повышается температура, начинаются нарушения работы внутренних органов, сильные боли, патологии нервной системы. Все это сопровождается прогрессивным похудением.

Острый лимфобластный лейкоз поражает более детей, подростов, сопровождается нарушением таких органов, как селезенка, вилочковая железа, костный мозг, лимфатическая система, другие не менее важные органы.

Причины заболевания

Остырй лимфобластный лейкоз возникает по причине генетических изменений структуры хромосом. Заболевание сопровождается выделением определенных аберраций – неспецифических хромосомных, специфических или первичных. Причиной, по которой диагностируется острый лимфобластный лейкоз, является наличие таких первичных нарушений, как онкогенные клетки, гены ростовых факторов или же инверсии, транслокации хромосом.

Единственной причиной, которая провоцирует заболевание, медицина еще не определила, но также выделяют несколько факторов риска. Из них можно выделить основные, это – генетическая предрасположенность, врожденное заболевание, воздействие на плод неблагоприятного рентгеновского излучения, такие заболевания, как синдром Дауна. Также выявлена закономерность, что белокожее население чаще поддается представленному заболеванию.

Симптомы заболевания

Симптомы острого течения болезни можно определить следующие:

• повышенная температура тела на фоне общего недомогания;
• быстрая беспричинная утомляемость;
• сильные постоянные боли костей, больших суставов;
• часто на фоне болезни возникают инфекционные заболевания;
• кожные покровы теряют свой цвет, становятся бледными;
• появляется геморрагическая сыпь, частая, мелкая;
• лимфатические узлы немного припухлые, болезненны;
• боли поступают из селезенки, печени.

Общая симптоматическая картина и отдельные симптомы проявляются зависимо от количества патологически измененных клеток, которые циркулируют по организму больного. Также есть прямая связь симптомов с местом локализации патологического очага. Снижается количество лейкоцитов, что приводит к недостаточному поступлению кислорода клеткам. Нарушаются обменные процессы на клеточном уровне, появляются симптому отклонения общих обменных процессов организма больного.

В медицине такое состояние определяется, как анемия, когда происходит снижение количества красных кровяных телец, на этом фоне кожные покровы бледнеют, появляется общая слабость, снижается аппетит, начинается быстрая потеря веса, другие общие заболевания.

Когда же патологически измененные клетки находят такое место локализации, как органы нервной системы – головной или спиной мозг, тогда может нарушаться работа нервной системы, появляется головная боль, частая рвота. Но эти симптомы встречаются крайне редко, не являются достоверными при диагностическом осмотре больного.

Также патологически клетки могут поражать яички, чем провоцировать их отечность и сильные болезненные ощущения.

Диагностические меры

Для диагностирования, выбора протокола лечения, проводится ряд мероприятий, направленных на выявление патологического очага, его характера, места локализации и запущенности процесса. Во внимание берется состав измененных клеток, лабораторные и рентгенологические данные, а также собираются анамнез и симптоматическая картина.

Диагноз ставится на основе комплекса синдромов заболевания:

• интоксикационный – проявляется слабостью во всем теле, потерей веса, продолжительной лихорадкой, которая связана непосредственно с бактериальным, вирусным, грибковым или протозойной инфекционным заболеванием;
• анемический – проявляется в связи с дефицитом выработка красных кровяных телец в костном мозге, появляется бледность, беспричинная кровоточивость в ротовой полости, слабость, нарушения работы сердца – тахикардия и геморрагические проявления на кожных покровах;
• гиперпластический – часто случается и в случае диагноза нелимфобластный лейкоз, но чаще сопровождает именно острее течение патологии лимфобластного характера, и проявляется значительным увеличением всех групп лимфатических узлов, как отдаленных, так и регионарных, кроме того специалистом пальпируюется болезненное уплотнение узлов. Все это сопровождается болезненными ощущениями в брюшной полости, патологическими изменениями в костной ткани, в особенности позвоночника, боли в котором возникают немного позже самого заболевания;
• геморрагический – прямое проявление тромбоцитопении и тромбоза, что приводит к проявлениям на коже в виде петехий и мелене, мелких кровоизлияний и беспричинной кровоточивости из слизистой ротовой полости.

Комплекс синдромов может отличаться у девочек и у мальчиков. Так, у последних возможно уменьшение в размерах яичек, до 35% объема. Возможно, увеличение почек и других жизненно важных органов, по причине излишней инфильтрации тканей, но при этом любые проявления подобных изменений могут полностью отсутствовать.

В истории болезни данный диагноз прописывается как «Острый лимфобластный (хронический) лейкоз» n –вариант, т – острый период. Периодов указанных в истории может быть несколько, так же, как и вариантов.

В истории для всех больных указано одно лечение – интенсивная химиотерапия, что говорит о тяжкости и важности вопроса лечения, вплоть до хирургической операции и сильнейшей химиотерапии.

Лечение заболевания

Всего есть 7 протоколов, по которым проводится лечение людей с патологией крови онкологического характера. Последнее время, терапия пациентов с патологическими изменениями в крови, проводится по протоколу, основанном на принципе лечения интенсивной полихимиотерапией.

Цель лечения, указанного в данном протоколе, можно определить уничтожение максимального количества очагов патологического процесса в кровяных клетках.

Фазы, указанные в современном протоколе:

• индукция ремиссии;
• консолидация ремиссии;
• поддерживающее лечение.

Индукции ремиссии болезни проводится при помощи нескольких агентов, которые водятся на протяжении нескольких недель, указных в протоколе. Вторая фаза по протоколу заключается в мультиагентном воздействии на патологический фактор. И, соответственно третья фаза по протоколу – поддерживающее лечение проводится для продолжения ремиссии болезни.

Хроническое течение

Белые кровяные клетки

Патологический процесс, который уже перешел в хроническую стадию течению, в протоколе значится, как «Хронический лимфоидный лейкоз» и требует соответствующего терапевтического воздействия.

Что касается диагностики данного процесса, то проводятся такие мероприятия, как общий анализ крови, биопсия, ультразвуковая диагностика брюшной полости и костномозговая пункция. Также, в качестве дополнительных мер, могут проводиться пункции спинного мозга, биопсия непосредственно воспалительного участка – в месте локализации очага.

Заключительный диагноз ставится на основе анализа крови и осмотра специалиста гематолога. Уже при нестандартном течении патологического процесса требуется множество дополнительных пункций пораженных и отдаленных от очага участков.

В том случае, когда на фоне лейкоза возникают другие системные осложнение, аутоиммунного характера, то диагностика усложняется, начинают вырабатываться и действовать агрессивные белки, которые оказывают разрушающее действие на нормальные еще здоровые клетки.

Подобные аутоиммунные осложнения встречаются довольно часто, более чем в 35% случаев. Другими негативными спутниками онкологического заболевания крови могут быть инфекционные поражения воспалительного или невоспалительного характера – типичные простуды, лихорадка, вирусные патологии, инфекции, которые поражают мочеполовую систему.

В процессе течения хроническая форма переходит в злокачественный характер, и заканчивается в 30-40% случаев летально.

Симптомы

Типичная симптоматическая картина, которая появляется у больных с хроническим течением лейкоза, слабо выражена и сопровождаются следующими признаками:

• прогрессивное снижение массы тела;
• повышенная беспричинная слабость во всем организме;
• ощущение тяжести в животе;
• повышенная потливость, нарушается терморегуляции в организме;
• лимфатические узлы увеличены в размере и болезненные;
• появляется склонность к инфекционным заболеваниям.

Первым признаком проявления хронической формы, можно выделить именно появление увеличенных лимфатических узлов. Также увеличивается селезенка, что и создает ощущение тяжести в брюшной полости. Могут проявляться и болезненные ощущения, теряется способность совершать физическую активность, постепенно теряется вес, снижается аппетит, человек впадает в депрессию и требует немедленного лечения.

Лечение хронической формы

Хронический процесс по протоколу требует химиотерапевтического лечения, лучевого воздействия, биоиммунотерапии, других. Разберем подробней.

Химиотерапевтическое лечение по протоку заболевания хронического течения поддается воздействию препаратом «Хлорбутин». Но последние годы медицина все активней направляет свои силы на усовершенствование медикаментозной терапии, потому набрал популярность иной препарат, это – пуриновый аналог «Флудара».

Биоиммунотерапия при хронической патологии заключается методом применения моноклональных антител. Посредством введения подобных препаратов удается разрушающе воздействовать на патологические клетки крови. Притом, это щадящий метод – здоровые кровяные тельца под воздействием сильнейших препаратов не поражаются, продолжая выполнять свою физиологическую функцию.

Рецидив

Легкой формой патологии крови является острый нелимфобластный лейкоз, который случается довольно редко и риск возникновения рецидивов минимальный. Но когда дело касается лимфобластного поражения, то провоциреющих факторов рецидива есть множество. В каких случаях может возникать повтор (рецидив) патологического процесса в крови?

Наиболее частым место локализации рецидива является костный мозг, именно в этом органе встречается повтор патологии, который наиболее опасен.

Центральная нервная система также может оказаться местом локализации рецидива патологии. В таком случае необходимо немедленно воздействовать на очаг ведением «Метотрекса» до полного исчезновения симптоматической картины рецидива.

Несмотря на то, что большинство больных, это дети, заболевание может случиться с каждым. Имеет значение наличие факторов риска, предрасположенности и другое. А вот исход лечения зависит от таких факторов, как возраст, функционирование нервной системы, наличие хромосомы Т, старческий возраст и своевременность начала лечения.