Процесс глотания пищи. При глотании мягкое небо закрывает

13.04.2019 | Другие паразиты

Глотание для большинства людей является действием, о котором совершенно не задумываешься.

Глотание - сложный комплекс двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным.

Глотание – один из наиболее сложных поведенческих актов. Процесс глотания сложное и тонкое действие, даже небольшой сбой координирующих ответственные мышцы действий может вызвать проблемы. Вовлекая множество элементов на разных уровнях нервной системы в свой процесс, оно задействует еще и области, участвующие в обеспечении дыхания речи.

Глотание - рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок (болюс) переводится через глотку и пищевод в желудок.

Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания.

В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой области, подъязычной области и глотки.

Если проанализировать более подробно биомеханику этого процесса, акт глотания в целом складывается из двух фаз:

сначала движениями языка пища подается на режущую поверхность зубов, где она смешивается со слюной, затем при сокращении мускулатуры дна полости рта (подъязычная кость, гортань и спинка языка) прижимается, поднимаясь спереди назад к твердому и мягкому нёбу, оттесняя ее к зеву.

Первая фаза глотания произвольна и связана с действием языка и мускулатуры дна полости рта. Как только пища пройдет зев, глотание становится непроизвольным.

Несколько слов про анатомию .

Пищевод - простой полый мышечный орган, всегда остающийся пустым, несмотря на прием пищи и рефлюкс (обратный заброс кислого желудочного содержимого). Длина его составляет 20-22 сантиметра. Стенки пищевода состоят как из поперечно-полосатых мышц (преимущественно верхняя часть), так и из гладких (середина и нижняя часть). Пищевод имеет сфинктеры - мышечные кольца, которые могут сокращаться и расслабляться, участвуя, тем самым, в регуляции продвижения пищевого комка. А, собственно, продвижение этого комка обеспечивает перистальтика - последовательное сокращение стенок пищевода.

Теперь пару слов про физиологию . В среднем человек глотает 600 раз в сутки (200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время), преимущественно бессознательно. Наличие жидкой или твердой пищи во рту очень важно для процесса глотания, поскольку трудно глотать при совершенно пустой ротовой полости.

Ротовая фаза преимущественно произвольная. Полость рта закрывается спереди губами, по центру языка формируется пищевой комок, и далее происходит его проталкивание назад до твердого неба. При этом в процессе глотания язык обеспечивает до 80% энергии, требуемой для транспорта пищевого комка до пищевода. С задней поверхности языка пищевым комком запускается рефлекторный ответ глотки и последующие движения являются преимущественно непроизвольными. Рефлекторный ответ глотки состоит из 5 фаз и происходит в течение 1 секунды. Фазы нам знать совершенно не обязательно, достаточно запомнить, что ответ длится 1 секунду, нам это пригодится далее.

Все стадии глотания зависят от характера пищевого комка. Для твердого пищевого комка требуется большее открытие верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и более сильное сокращение глотки. Для жидкой пищи - меньшее открытие ВПС и меньшая степень сокращения глотки. Перистальтика пищевода возникает сразу после того, как сокращение, начинающееся с глотки, пройдет через ВПС. Средняя скорость перистальтики - 2-4 см/с.

Очень важная особенность механизма перистальтики - способность угнетаться при глотании. Нормальная перистальтика возможна лишь при медленных глотках и полном освобождении пищевода от предыдущего пищевого комка

Среднее время приема пищи в норме должно составлять 30-40 минут. Чтобы правильно сформировать пищевой комок, рот не должен быть набит пищей сверх определенного предела. Для каждого человека предел свой и определяется экспериментальным путем.

Для эффективного прохождения твердого пищевого комка необходимо более высокое давление. И хотя жидкости в дистальных отделах пищевода проходят преимущественно под действием силы тяжести, для нормального пассажа любого пищевого комка требуется перистальтика.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является главным барьером между кислым содержимым желудка и просветом пищевода (преимущественно щелочным). Хотя раньше предполагалось, что НПС является в основном не функциональным, а анатомическим барьером, недавние исследования выявили наличие толстого мышечного кольца, которое направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка. Средняя длина этого кольца составляет 31 мм. Оно соответствует зоне пищевода, в которой давление, измеренное манометрически, достигает максимальных значений. Кроме того, в нижний физиологический барьер пищевода входит часть правой ножки диафрагмы. Доказано, что сокращение правой ножки диафрагмы - главный механизм поддержки тонуса НПС при повышении давления в брюшной полости, что предотвращает обратный рефлюкс.

Как раз нарушения в работе НПС и есть причина патологического рефлюкса. Кроме того, очень важную работу выполняет диафрагма, а именно ее правая ножка. И при грыже пищеводного отверстия диафрагмы - а такое случается достаточно часто - рефлюкс возникает даже при условии правильного жевания и глотания.

Гастроэзофагальный рефлюкс имеется и при нормальном тонусе НПС у здоровых людей при его расслаблении, не связанном с глотанием. Это - главный механизм выхода воздуха из желудка при отрыжке. То есть здоровая отрыжка - это норма.

Нейромышечные компоненты нормального глотания

1. Смыкание губ сохраняется от момента попадания пищи в рот до окончания прохождения пищи через глотку. При невозможности смыкания губ свободного дыхания через нос может не быть.

2. Функции языка . Движения языка необходимы во время фазы подготовки пищи во рту, так как язык контролирует пищу во рту во время жевания. Язык также формирует пищу в порции или комки при подготовке к глотанию, при необходимости размельчает пищу, в результате чего формируются подходящие для глотания порции пищи. Затем части языка - тело и корень - проталкивают пищу через рот в глотку.

3. Круговые и боковые движения нижней челюсти . Движения нижней челюсти измельчают пищу, которая языком подается на жевательные поверхности зубов.

4. Приподнимание небной занавески или мягкого неба и смыкание небно-фарингеального прохода предотвращает попадание пищи в полость носа.

5. Движение основания языка кзади оказывает давление на пищевой комок, так же как и последовательное сокращение мышечных волокон пищевода сверху вниз.

6. Закрытие дыхательных путей предотвращает аспирацию. Закрытие дыхательных путей начинается с истинных голосовых складок, продолжается на уровне входа в дыхательные пути, то есть на ложных голосовых связках, черпаловидных хрящах, основании надгортанника, и заканчивается, когда надгортанник перекрывает дыхательные пути. Самым критическим местом закрытия дыхательных путей является место входа, то есть на уровне черпаловидных хрящей, основании надгортанника и ложных голосовых связках. На этом уровне создается препятствие проникновению пищи в дыхательные пути.

7. Открытие верхнего сфинктера пищевода сопровождается сложным комплексом движений: (1) расслабление перстневидно-глоточной мышечной порции клапана, которая не открывает сфинктер; (2) движение гортани вверх и вперед, которое открывает сфинктер путем перемещения передней его стенки, перстневидного хряща, от стенки глотки и (3) поступление комка пищи под давлением, расширяющим просвет в верхнем сфинктере.

8. Перистальтика пищевода начинается, когда нижняя часть пищевого комка проникает в пищевод и сопровождает пищевой комок через весь пищевод.

По определению (2002), глотание – это сложный рефлекторный акт, который обеспечивает продвижение пищи из ротовой полости в желудок. При этом начальная рефлекторная реакция является сигналом для включения последующих рефлексов. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу: чувствительные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов ® чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius) → переключение на эфферентные пути → двигательное двойное ядро (n. аmbiguus) → двигательные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов.

Еще в начале ХІХ века (1814 г.) французский физиолог Франсуа Мажанди разделил акт глотания на три взаимосвязанные фазы: оральную (произвольную), глоточную (непроизвольную) и пищеводную (непроизвольную). Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка (insula)

Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре (S. K. Daniels и соавт., 1999).

Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами – n. tractus solitarius и n. аmbiguus, а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему.

В остром периоде мозгового инсульта нарушение глотания чаще возникает в оральной и глоточной фазах, что определяет развитие нейрогенной ротоглоточной дисфагии. Следует отметить, что наличие глоточного рефлекса у постинсультных больных не означает отсутствия дисфагии

Существует несколько видов острых неврологических состояний, которые могут привести к нарушению глотания, из-за которых степень восстановления может быть различная: это инсульт, закрытая ЧМТ, повреждения шейного отдела спинного мозга, нейрохирургические вмешательства, которые затрагивают ствол мозга и черепно-мозговые нервы.

Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют нейроонкологических заболеваний головного мозга.

Имеется достаточное количество информации, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга.

Данные основаны на наблюдениях за пациентами после 3-х недельного инсульта без травм головы и шеи или других неврологических нарушений в анамнезе (пациенты на момент инсульта считались здоровыми).

Осложнения, сопутствующие заболевания, а также тактика лечения могут влиять на степень нарушения глотания в период после инсульта.

Поражение продолговатого мозга проявляется значительным нарушением глотания, потому что там располагаются основные центры глотания

Одностороннее поражение продолговатого мозга обычно проявляется функциональным или практически нормальным оральным контролем и значительно ослабленным пусковым и двигательным контролем фарингального глотания. У этих пациентов характерно отсутствие фарингеального глотания в течение первой недели после инсульта. На самом деле у них может быть очень слабый фарингеальный глоток - настолько слабый, что его практически невозможно определить. Как только начинает появляться фарингеальное глотание (обычно на второй неделе после инсульта), наблюдается задержка триггерного механизма глотания (на 10-15 секунд или более). Если язык функционирует относительно нормально, то пациент может им проталкивать пищу в глотку. Пищевой комок падает в валекулярный или грушевидные синусы и остается там до тех пор, пока не сместится и не упадет в дыхательные пути. У этих пациентов могут активно вовлекаться основание языка, поднижнечелюстные мышцы и подъязычная кость, в попытке протолкнуть пищевой комок при помощи языка.

При клинической оценке триггерных механизмов фарингального глотания эти движения могут быть случайно приняты за движения гортани и подъязычной кости, возникающие при акте глотания.

У этих пациентов при акте глотания наблюдается:

1) снижение подъема гортани и движение вперед, что способствует ослаблению открывания крикофарингеальной области с симптомами отложения пищи в грушевидных синусах (обычно на одной стороне); 2) односторонняя слабость мышц глотки еще больше способствует одностороннему отложению остатков пищи в грушевидном синусе и ослаблению крикофарингеального открытия, так как болюсное давление способствует открыванию этой области. У некоторых пациентов при этом наблюдается односторонний парез голосовых складок. Из-за дисфагии, на 1-2 неделе после инсульта прием пищи у этих больных должен осуществляться неоральным путем, но через 3 недели после инсульта глотание обычно восстанавливается в достаточной степени, чтобы осуществлять питание перорально. Обычно чем выраженнее нарушения глотания на 2-3 неделе после перенесенного инсульта и чем выраженнее осложнения, тем дольше длится восстановительный период. У некоторых пациентов, перенесших инсульт продолговатого мозга с большим количеством осложнений, глотание может не восстанавливаться в течение 4-6 месяцев. У этих больных при отсутствии или задержке глотания положительное влияние оказывают температурно-тактильная стимуляция, поворот головы на пораженную сторону при слабости глоточных мышц, а также упражнения для подъема гортани.

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100000 населения. В России этот показатель составляет 250–300 инсультов среди городского населения (по данным регистров инсульта по Тушинскому району г. Москвы и по г. Новосибирску) и 170 – среди сельского населения (данные по сельскому региону Ставропольского края). Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные – около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается.

Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них %) являются инвалидами. Экономическая потеря от инсульта составляет в США около 30 млрд. долларов в год.

1. Инсульт . Одиночный или множественные инсульты могут вызвать нарушения глотания.

Обычно пациенты, перенесшие инфаркт головного мозга, ограниченный корой задней доли без вовлечения двигательного компонента не сталкиваются с нарушениями глотания, если вокруг очага в задней доле не возникнет отёка достаточного, чтобы воздействовать на кору передних отделов.
Одиночный инфаркт в коре, подкорковой области или стволе головного мозга может вызвать нарушение глотания, которое прогрессирует в течение первой недели после инсульта. Спустя 3 недели после инсульта глотание больных обычно становится физиологическим, за исключением тех случаев, когда они принимают медикаменты, влияющие на глотание, или имеют дополнительные осложнения, замедляющие восстановление глотания.
Стволовой инсульт определяет наиболее высокий риск развития дисфагии. Некоторые пациенты, которые перенесли стволовой инсульт, особенно с латеральным синдромом продолговатого мозга , нуждаются в интенсивной корригирующей терапии глотания. Инсульт верхней части ствола головного мозга приводит к сильному гипертонусу. В глотке этот гипертонус проявляется задержкой инициации акта глотания или отсутствием фарингеального глотания, односторонним спастическим парезом или параличом глоточной стенки и снижением подъема гортани. Часто эти пациенты нетипично отвечают на поворот головы. Поворот головы может быть осуществлен в обе стороны, чтобы определить, какая сторона работает лучше. Восстановление пациентов может быть медленным и трудным. Перед каждым началом процедур по восстановлению глотания, для снижения тонуса мышц щек и шеи может оказаться полезным массаж.

Подкорковые поражения могут влиять как моторные так и на чувствительные пути, ведущие от/к коре.

Субкортикальный инсульт обычно приводит к «легким» (3-5 секунд) задержкам при перемещениях в полости рта, «легким» (3-5 секунд) задержкам в инициализации фарингеального глотания и «легким»/»средним» задержкам нейромускулярных компонентов фарингеального глотания. У малого числа этих пациентов наблюдается аспирация перед актом глотания в результате задержки акта глотания или после акта глотания из-за нарушения нейромускулярного контроля в глотке. Полное восстановление глотания может занять от 3 до 6 недель после инсульта при отсутствии осложнений, и дольше при наличии осложнений (например, диабет, пневмония). Терапия направлена на улучшение триггерных механизмов глотания и увеличения подвижности гортани и основания языка.
Пациенты, которые перенесли множественные инсульт ы , часто имеют более выраженные нарушения глотания и нуждались в большем объеме реабилитации, чем другие больные, которые перенесли инсульт, но обычно выздоравливают до полного восстановления перорального питания.

Оральная функция может быть замедлена, с большим количеством повторяющихся движений языка, а время пассажа через полость рта может быть более 5 секунд. Задержка в инициализации фарингеального глотания также занимает более 5 секунд. Когда запускается процесс фарингеального глотания, у этих больных отмечается снижение подъема гортани и замедление закрытия преддверия гортани, приводящее к западению пищи в гортань; также имеет место односторонняя слабость стенки глотки, приводящая к накоплению остатков пищи на стенке глотки и в грушевидном синусе на пораженной стороне. Часто у больных страдает внимание и их возможность сосредоточиться на выполнении задания по приему и глотанию пищи. У больных с множественными инсультами нарушения глотания могут усиливаться, так как после первого инсульта механизм нормального глотания не восстанавливается.

Заболеваемость дисфагии после инсульта составляет около 30% до 40%.

2. Черепно-мозговая травма . Приблизительно одна треть больных с черепно-мозговой травмой имеет расстройство глотания.

Дисфагия может быть следствием повреждения нервной системы, других повреждений головы или шеи, таких как переломы гортани, и следствием неотложных лечебных манипуляций, таких как длительная интубация. Нервно-мышечные нарушения обычно имеются как в фазе прохождения пищи через рот, так и в глоточной фазе глотания.

У большинства пациентов на фоне проводимой терапии восстанавливается нормальное глотание через рот. Некоторые больные с тяжелой черепно-мозговой травмой нуждаются в поддерживающей терапии со стороны осуществляющего уход за пациентом лица для обеспечения безопасного и адекватного питания через рот.

3. Травма шейного отдела спинного мозга . Пациенты с повреждением шейного отдела спинного мозга принадлежат к группе наиболее высокого риска развития дисфагии.
- Глоточная фаза глотания обычно нарушена.

Дисфагия - затруднение, а иногда и нарушение акта глотания глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую.

Чрезвычайно важно определить наличие нарушения глотания на ранней стадии, выявить истинную сущность функциональных или морфологических расстройств и назначить подходящие компенсаторные процедуры или лечебные воздействия для предотвращения осложнений и удешевления лечения.

Симптомы дисфагии 1. Кашель при приеме пищи.
2. Напряжение при приеме пищи.
3. Удлинение времени приема пищи.
4. Постоянная гиперсекреция, включая трахеальную гиперсекрецию, хронический бронхит , астму.
5. Необъяснимая потеря массы тела.
6. Пневмония, особенно рецидивирующая.
7. Булькающее звучание голоса, особенно во время или после еды.
8. Рецидивирующая лихорадка или гиперсекреция в течение 1-1,5 ч после еды.
9. Необходимость удаления продуктов определенной консистенции из рациона питания.
10. Затруднение управления собственным слюноотделением.
11. Жалобы больного на затруднение глотания. Для более глубокого понимания проблемы постинсультной дисфагии необходимо напомнить физиологические основы акта глотания.

При дисфагии, то есть нарушении прохождения пищи и жидкости через рот, глотку и пищевод в желудок, вопрос правильного подбора питания особенно актуален.

Нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глотания, расположены в стволе головного мозга. Дисфагию может вызвать как повреждением ствола мозга, так и повреждение больших полушарий головного мозга, контролирующих работу этих нервных центров.

DIV_ADBLOCK186">

На фоне корригирующей терапии глотания большинство пациентов выздоравливает. Продолжительность периода выздоровления зависит от степени повреждения и количества полученных осложнений. Следует исключить вначале анатомические или физиологические причины дисфагии, а затем обсуждать ее психогенное происхождение.

1. Следует собрать полный анамнез заболевания, в том числе анамнез нарушения глотания, включающий:
Признаки затрудненного глотания
- Утомление к концу еды, которое может указывать на наличие миастении.
- Продукты питания, которые пациент считает трудными для еды.
- Постепенное или внезапное начало. Постепенное начало обычно указывает на хроническое неврологическое заболевание. Внезапное начало может указывать на инсульт.
- Семейный анамнез любых расстройств глотания.

2. Симптомы. Полезно попросить пациента описать проявления имеющихся расстройств.
- Пища, остающаяся во рту, указывает на расстройство в фазе продвижения пищи в полости рта.
- Пища, задерживающаяся на уровне верхних отделов шеи, может указывать на трудность в активизации глоточной фазы.
- Пища, задерживающаяся в горле, может указывать на расстройство глоточной фазы.
- Ощущение давления в основании шеи или чувство, что пища задерживается в основании шеи, обычно указывает на нарушение пищеводной фазы.
- Давление, ощущение задержки пищи в грудной клетке обычно указывает на нарушение пищеводной фазы.

3. Другие двигательные симптомы
- Изменения походки.
- Дрожание языка, нижней челюсти, глотки или гортани в покое может указывать на болезнь Паркинсона.
- Изменения речи или голоса. Многие больные с неврологическим заболеванием могут иметь изменения речи или голоса и нарушение глотания.

Диагностика и лечебные мероприятия приротоглоточной дисфагии.

Хронометрированный тест с проглатыванием воды является недорогим и потенциально применимым скрининговым тестом, дополняющим данные, полученные при изучениианамнеза и проведении клинического обследования. Проведение теста заключается в том, что пациент выпивает 150 мл воды из стакана так быстро, как только может, при этом обследующий регистрирует время и количество глотков. На основе этих данных может быть рассчитана скорость проглатывания и средний объем глотка. Сообщается, что этот тест имеет прогностическую точность для идентификации дисфагии > 95%. Данный тест может быть дополнен “ пищевым тестом “ с использованием небольшого кусочка хлеба, который помещают на спинку языка (6).

В то время как тест с проглатыванием воды может быть использован для установления диагноза дисфагии, он не пригоден для выявления аспирации в 20 – 40% случаев, когда

следует за рентгеноскопией, поскольку кашлевой рефлекс отсутствует.

Более специфичными и надежными тестами для оценки дисфагии должны рассматриваться такие тесты, которые зависят от характеристик пациента и выраженности его жалоб.

Чаще всего пациентам помогают специальные укрепляющие упражнения, которые назначает дефектолог , они помогают укрепить и скоординировать ослабленные мышцы.

Упражнения для восстановления глотания

1. Высунуть язык. Не убирая языка произносить звук "Г" пять раз. Отдохнуть. Повторить несколько раз.

2. Поочерёдно повторять звуки "И - У". Глоточные мышцы должны напрягаться.

3. Крепко держите кончик языка зубами и сделайте глотательное движение (Вы почувствуете напряжение в горле и затруднение с началом глотания).

4. Зевнуть с широко раскрытым ртом, с шумом втягивая воздух.

5. Имитация рвотных движений.

6. Имитация жевания.

7. При возможности: глотание: а) слюны, б) капель воды, сока и т. п.; или просто имитация глотательных движений. ВНИМАНИЕ! Выполнять упражнение только после консультации с врачом.

8. Храпение на вдохе и на выдохе (подражание спящему).

9. Твёрдое произнесение гласных звуков А, Э, И, О, У.

10. Произносить, удерживая кончик высунутого языка пальцами: И - А, И - А.... . (звук И отделяется от А паузой).

11. Имитировать знакомые движения:
- покашливать « кхе-кхе»
- зевать, широко раскрывая рот
- изображать свист без звука, напрягая ротовую полость
- полоскать горло
- храпеть
- глотать манную кашу- «ням, ням, ням и глоток»
12. Твердо, произносить звуки «а» и «э» (как бы тужась) - 3-5 раз
13. Высунув язык, говорить звук «г»
14. Беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть
15. Глотать капли воды из пипетки
16. На сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы
17. Постукивая пальцами по гортани на одном выдохе тянуть звук «и» то низко, то высоко

В каждом конкретном случае программа лечебных мероприятий для восстановления речи и глотания при реабилитации после инсульта составляется индивидуально.

Примечание: Нет необходимости применять весь комплекс упражнений для одного пациента. Выбор зависит от степени выраженности нарушений глотания, от возможностей больного. Отбор в идеале производит специалист. Упражнения противопоказаны при тяжелом общем состоянии, повышенной температуре тела, повышенном артериальном давлении, утомлении пациента.

В некоторых случаях после перенесенного инсульта могут сохраняться расстройства глотания в значительной степени затрудняющие самостоятельное функционирование пациентов. Тем не менее, при регулярных занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, задействованных в акте глотание, пациенты могут восстановить самостоятельное глотание, не нуждаясь в посторонней помощи или назогастральном зонде.

Питание и кормление

Основные принципы лечебного питания

Одним из основных принципов лечебного питания является сбалансированность пищевого рациона, то есть соблюдение оптимального соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов , минеральных жидкостей и воды при обеспечении суточной потребности человека в питательных веществах и энергии.
Среднее содержание белков в суточном рационе должно составлять 80-100 г, минимальное – 40 г (и соавт., 1999). Растительных продуктов для восполнения потребности организма человека в белках недостаточно, поэтому в пищевой рацион необходимо включать продукты животного происхождения (мясо, рыба, яичный белок, молоко). При недостаточном поступлении белков снижаются защитные силы организма. Однако в тех случаях, когда заболеванию головного мозга сопутствует недостаточность функции печени или почек, потребление белков с пищей необходимо значительно снизить.
Доля жиров в пищевом рационе должна составлять 30-35 % от общей энергетической ценности (в среднем 70-105 г в сутки), при этом не менее трети отводится жирам растительного происхождения. Избыток животных жиров неблагоприятен в плане повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Следует учесть, что жиры легко образуются из углеводов, поэтому избыточный прием углеводов приводит и к увеличению потребления организмом жиров.
Оптимальное содержание углеводов в суточном пищевом рационе в среднем составляет 400-500 г. Избыточное потребление углеводов приводит к ожирению, в то время как недостаточное поступление углеводов ведет к усиленному окислению собственных липидов организма и расщеплению тканевых белков, что отрицательно сказывается на здоровье. Однако у больных сахарным диабетом (нередко встречающемся у больных инсультами) содержание углеводов в пище снижают.
Помимо белков, углеводов и жиров в суточный рацион обязательно включают в среднем 1,5 литров воды, а также витамины и микроэлементы.
Помимо этих веществ в питание необходимо также вводить и так называемые балластные вещества (пищевые волокна), представляющие собой пустые клеточные оболочки растений. В кишечнике они связываются с водой и набухают, увеличивая тем самым объем кишечного содержимого и двигательную функцию кишечника. балластные вещества также необходимы для связывания и выведения токсических веществ, образующихся в самом организме в процессе его жизнедеятельности. В сутки человеку рекомендуется потреблять не менее 30-40 г пищевых волокон. такими балластными веществами особенно богаты овощи и фрукты (свекла, сливы, черная смородина, яблоки), сухофрукты (чернослив), овсяная и гречневая крупы, сушеные грибы, бобовые (зеленый горошек), хлеб из муки грубого помола.
Оптимальным считается четырехразовый режим питания, при котором завтрак включает в себя 25% суточного рациона, второй завтрак т - 15%, обед – 35% и ужин – 25 % (и соавт., 1999).

Подбор варианта лечебного питания (диеты, или стола лечебного питания) в условиях лечебного учреждения подбирается врачом с учетом тех заболеваний, которыми страдает пациент наряду с поражением головного мозга. При выписке больного из стационара ухаживающим за ним родственникам важно узнать у врача, какие продукты больному рекомендуется исключить из его рациона и какие способы приготовления пищи предпочтительнее для него применять.

Прежде всего, выясните у больного, хочет ли он завтракать, обедать и ужинать в кругу семьи за общим столом, либо предпочитает это делать в одиночестве. В любом случае обеспечьте больному во время приема пищи максимально комфортную, спокойную и доброжелательную атмосферу, а также устраните лишние источники шума (выключите телевизор, радио, а при желании больного - изолируйте его от окружающих людей) так, чтобы он мог сосредоточиться на еде.

Предоставьте больному с нарушенным глотанием достаточное время для приема пищи.

Позволяйте больному есть и пить медленно. Не торопите его. Важно, чтобы во время приема пищи пациент чувствовал себя безопасно и получал удовольствие
Обеспечьте оптимальное положение больного. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания.
Если это только возможно, больной должен во время еды сидеть в кресле.

При кормлении больного в положении сидя в кресле подготовьте заранее подушки для поддержания позы больного, удобный стол и нескользящий коврик на него. Усадите больного так, чтобы его ноги стояли на ровной поверхности или на полу, туловище находилось в вертикальном положении, а руки были свободны. Если больной способен сидеть во время еды на стуле, он может также наклониться вперед и опереться о стол. Наклон туловища вперед будет препятствовать запрокидыванию головы. Голова больного должна находиться по средней линии в нейтральной позиции, а шея быть слегка (но не чрезмерно!) согнутой, что помогает защитить воздухоносные пути и препятствует случайному попаданию пищи в трахею.
Используйте подушки, чтобы поддержать пациента в правильном положении для того, чтобы он мог сосредоточить свои силы на процессе глотания, а не на удержании нужной позы.
Сядьте сбоку от пациента и поддерживайте его рукой. В этом случае его руки будут свободны для еды и питья.
Учите человека держать голову прямо, на одной линии с телом, когда он проглатывает пищу или жидкость. Если его голова будет запрокинута, ему будет трудно глотать. Если больной не может самостоятельно удерживать голову, поддерживайте его сзади за шею и плечи, так чтобы препятствовать запрокидыванию головы и помочь больному контролировать положение языка. Не допускайте запрокидывания головы пациента назад во время кормления! Если же, напротив, голова больного чрезмерно наклоняется вперед, поддерживайте его подбородок своей рукой снизу либо используйте специальный фиксирующий воротник для поддержания головы.
Если больной всегда поворачивает голову в какую-нибудь одну сторону, сядьте рядом с ним, но с другой стороны, и рукой поверните его голову к себе.
Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза подбородок к груди, а больным с односторонней слабостью мышц языка - небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании.
При кормлении больного в постели(в том случае, когда онне может быть пересажен в прикроватное кресло) придайте ему удобное полувертикальное положение в кровати. Для этого приподнимите пациента на изголовье, поддерживая его подушками таким образом, чтобы расположить туловище по средней линии. Голова и шея должны быть расположены с легким наклоном. Колени больного следует слегка согнуть, подложив под них валик/подушку. Никогда не следует кормить лежащего человека!.
При необходимости периодически помогайте больному осуществить туалет полости рта - регулярно удаляйте скапливающуюся во рту слизь и слюну с помощью влажной салфетки. Помните о том, что для поддержания чистоты полости рта зубы и протезы больного необходимо чистить как минимум два раза в день.

При кормлении пациента с нарушением глотания придерживайтесь следующих правил.

Приступайте к кормлению больного и к обучению его правилам приема пищу только после того, как сами получите инструкции от медицинского персонала

Научите человека брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками. Если он может пользоваться для еды ложкой, сделайте ручку ложки толще - так человеку будет легче удержать ее. Для этих целей вы можете использовать кусок резинового шланга или сделать ручку из дерева.

Если больной не может всасывать жидкость, научите его пить с ложки.

Посоветуйте больному брать в рот за один раз лишь небольшое количество пищи или жидкости.

Научите пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы.

Обратите внимание больного на важность полного опорожнения ротовой полости после каждой ложки или куска пищи во избежание откладывания пищи на стороне слабых мышц языка или щеки. Пациент должен пальцем подмести поврежденную сторону и удалить пищу после каждого глотка. Это поможет предупредить аспирацию.

Не давайте напитки вместе с твердой пищей. Напитки должны даваться до или после нее для того, чтобы снизить риск аспирации. Если же давать больному твердую и жидкую пищу одновременно, то жидкость будет проталкивать твердую пищу вниз по глотке, и пациент либо станет глотать плохо прожеванную пищу, либо поперхнется жидкостью.

Когда больной старается есть тем способом, которому вы его обучаете, похвалите его, чтобы ему захотелось учиться дальше.

Если Вы заметили, что у больного возникли проблемы при проглатывании пищи, попросите его откашляться. Это защищает дыхательную систему.

После кормления больного осмотрите полость его рта, так как оставшаяся в ней пища может быть аспирирована

Не следует кормить пациента, если у Вас возникают сомнения по поводу его возможностей глотания. В таком случае незамедлительно обратитесь к врачу.

Поскольку опасность аспирации сохраняется некоторое время и после еды, необходимо удерживать больного в вертикальном положении в течениеминут после приема пищи.

Выбор пищи

Диету больному подбирают, исходя из имеющегося у него заболевания и его собственных пищевых предпочтений.
Старайтесь, чтобы еда выглядела аппетитной и приятно пахла. Кроме того, постарайтесь, чтобы она была достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией требуется длительное время для приема пищи. Если же больной не ощущает температуры пищи или, наоборот, имеет повышенную чувствительность к теплой пище, кормите его пищей комнатной температуры.
При нарушениях глотания легче проглатывать пищу консистенции пудинга, то есть достаточно жидкую и однородную, чтобы не жевать, и одновременно достаточно густую, чтобы формировать пищевой комок, пищу. Такая полужесткая пища переносится больными с нарушениями глотания лучше всего, так как она стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. Поэтому предпочтение при кормлении больных с нарушениями глотания отдается такой пище, как запеканка, густой йогурт, протертые фрукты и овощи, приготовляемые каши. Йогурт и прессованный творог не просто хорошо переносятся, но и являются хорошими источниками кальция.
Рубленая полужесткая пища предпочтительнее по сравнению с пюре, так как в ней больше структурных частиц, стимулирующих глотание. Пища в виде пюре менее предпочтительна еще и по той причине, что больному трудно определить, что он ест; к тому же полный рот пюре может привести к аспирации.
Ниже приведены виды пищи, которые глотать наиболее легко (и соавт., 2003).

Виды пищи, которые легко глотать
Корнеплоды овощей: нарезанная кубиками или размятая репа, брюква , пастернак, морковь, картофель
Другие овощи: цветная капуста, брокколи, авокадо
Картофель: сваренный, испеченный, размятый (с маслом)
Мясо: фарш, очень тщательно нарубленное мясо (отбивная) с подливкой
Рыба: испеченная или приготовленная на гриле с соусом. Предпочтительна рыба однородной структуры, такая, как камбала, сардины, в т. ч. в томатном соусе (менее желательна рыба слоистой структуры, такая как пикша и треска, так как она обычно бывает слишком твердой)
Яйца: омлет, яичница
Фрукты: бананы, печеные яблоки, яблочное пюре, зрелые яблоки, зрелые груши
Десерты: мороженое, мягкий щербет, муссы, желе, рисовый пудинг, йогурт, крем (включая яичный крем), соевый пудинг
Молочные продукты: мягкие сыры
Каши: овсяная; более твердые каши необходимо разваривать с молоком

Значительно труднее при нарушениях глотания принимать сухую пищу, поэтому для питания больных с нарушениями глотания не используют хлеб, печенье, крекеры, орехи.
Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс (известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути).
Это не означает, что больного надо вообще лишать жидкости. Однако в остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного.
Жидкости по своей консистенции делятся на следующие типы (и соавт., 2003):
1. Консистенция мусса (жидкость держится на вилке)
2. Консистенция йогурта (жидкость стекает с вилки крупными каплями)
3. Консистенция сиропа (жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с нее)
4. Консистенция воды – (жидкость сразу стекает с вилки)
В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.
Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко).
Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.
У большинства больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму и имеющих расстройства глотания, дисфагия проходит самостоятельно через 1-3 недели. Однако в тот период, пока расстройства глотания или их риск сохраняются, при кормлении больного очень важно соблюдать все вышеописанные предосторожности, позволяющие предотвратить развитие опасных осложнений и тем самым улучшить перспективы восстановления здоровья пациента.

Прогностические факторы восстановления

Говоря о восстановлении нарушенных функций, следует различать 3 уровня восстановления :

1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза и т. д.).

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация . Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

3. Третий уровень восстановления – реадаптация, приспособление к дефекту . Примером реадаптации к выраженному двигательному дефекту является использование различных приспособлений в виде тростей, «ходилок», кресел–каталок, протезов и т. д.

По мнению A. *****skin, два принципа лежат в основе современной концепции пластичности мозга: полисенсорная функция нейронов (или нейронального пула) и иерархичность структур нервной клетки. В осуществлении функции и ее восстановлении имеет значение взаимодействие двух форм функциональной организации – инвариантной генетически детерминированной и подвижной. Можно выделить различные механизмы компенсации нарушенной функции:

реорганизация поврежденного функционального центра;

реорганизация структуры и функции других систем;

включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга.

К числу неблагоприятных прогностических факторов , ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся:

локализация очага поражения в функционально значимых зонах: для двигательных функций – в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций – в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике;

большие размеры очага поражения;

низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения;

пожилой и старческий возраст (для восстановления речи и сложных двигательных навыков);

сопутствующие когнитивные и эмоционально–волевые нарушения.

К числу благоприятных факторов , ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести:

раннее начало спонтанного восстановления функций;

раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и адекватность.

Основными принципами реабилитации являются:

Раннее начало реабилитационных мероприятий.

Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации.

Комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий.

Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных.

Наряду с основной задачей реабилитации (восстановление нарушенных функций, социальная и психологическая реадаптация) она также должна включать:

профилактику постинсультных осложнений;

профилактику повторных инсультов.

Многие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют активной двигательной реабилитации:

ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя;

сердечная недостаточность;

высокая плохо корригируемая артериальная гипертония;

острые воспалительные заболевания;

психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.

Важность ранней реабилитации связана,

во–первых, с рядом осложнений острого периода инсульта, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких, пролежни и т. д.), и,

во–вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии и т. д.).

Ранняя реабилитация препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено–депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта.

Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях, как показывает опыт нейрореабилитологов, играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и особенно в восстановлении сложных

двигательных навыков и социальной реадаптации.

Снижение активности, нередко наблюдаемое у больных в постинсультном периоде, связано с развитием патологических синдромов, к которым относятся: апатия, выраженные когнитивные нарушения, «лобный» и «правополушарный» нейропсихопатологические синдромы, астения, негативизм.

Роль семьи, родных и близких в реабилитационном процессе неоценима. Родные и близкие:

проводят по инструкции методиста ЛФК и логопеда–афазиолога занятия с больным по восстановлению движений, глотания, навыков ходьбы и самообслуживания, речи, чтения и письма;

создают дома условия для различных занятий (терапия занятостью), т. к. вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию;

способствуют реинтеграции больного в общество.

ЛИТЕРАТУРА

2. Визель нейропсихологии. М.,2005.

3. . Теляева С. Л.. Ермакова
и фонопедия. М., 1990.
4. Жинкин Н. Я, Механизмы речи. М., 1958.
5. Евзельман речи у больных с мозговым инсультом и её коррекция. Учебно – методическое пособие для врачей. Орел, 2006 г. – 112 с.

6. , Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.,1988.

Крылов функционального состояния внутреннего нервно-мышечного аппарата гортани и значение ее в лечебной практике // Вестник оториноларингологии . 1971.
7. Лаврова голоса при поражениях н. рекуренс // Сб. докладов. 4 конгресс на СЭФ. Вроцлав. 9-11.
8. Лаврова голоса при парезах и параличах гортани // и др. Коррекционно-логопедическая работа при

9.Лурия человека и психические процессы, т. 1. М., 1963.

10. Основы нейропсихологии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – 3 – е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 384 с.
11. Максимов И. Фониатрия. М., 1987.
12. Митринович-Моджиевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. Варшава, 1965..

13. Dysphagia - ABC of the upper gastrointestinal tract. William Owen BMJ 2001;323:850-853 Pubmed-Medline

14. A Technical Review on Treatment of Patients with Dysphagia caused by benign

16. «Влияние еды и различных пищевых веществ на жевание,

глотание и двигательную функцию желудка» (1944)

«Клинико-физиологические исследования актов жевания и глотания в норме и патологии» (1952) ,

«Физиология и патофизиология жевания и глотания» (1958).

17.Цветкова обучение при локальных поражениях мозга. М.,1972.

18. Цветкова реабилитация больных. М.,1985.

19.Шкловский В. М., Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. – М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000. – 96 с.

1. Глотание

Акт глотания в норме

Анатомия глотания

Физиология глотания

Нейромышичные компоненты нормального глотания

2. Дисфагии. Причины.

Инсульты

Травмы шейного отдела ствола мозга

3. Ранняя диагностика дисфагии. Симптоматика дисфагии

4. Упражнения для восстановления глотания

5. Основные принципы лечебного питания.

6. Прогностические факторы восстановления

7. Основные принципы реабилитации

ГЛОТАНИЕ - сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в желудок. При Г. сокращения мышц языка, мягкого неба, глотки, непосредственно проталкивающие пищевой комок, сочетаются и дополняются сокращением мышц и смещением хрящей гортани, защищающих дыхательные пути от попадания в них пищи. По Ф. Мажанди, акт Г. разделяется на 3 фазы - ротовую произвольную, глоточную непроизвольную (быструю) и пищеводную, также непроизвольную, но медленную. Ведущей фазой акта глотания Кронеккер и Мельтцер (К. H. Kronecker, S. J. Meltzer) считают ротовую фазу, в процессе к-рой пища благодаря мощному сокращению мышц глотки перемещается в пищевод.

Пищевой комок, сформированный движениями нижней челюсти, щек и языка, сокращениями мышц передней и средней третей языка прижимается к небу и проталкивается в зев. Мощное сокращение m. mylohyoideus усиливает внутриротовое давление и способствует проталкиванию пищевого комка в сторону глотки. Одновременно возникшее напряжение ш. hyoglossus придает корню языка движение в направлении кзади и книзу. Эта часть процесса осуществляется произвольно. После перемещения пищевого комка за пределы небных дужек сокращения мускулатуры становятся непроизвольными (глотательный рефлекс). Включение в работу механизмов этого рефлекса обусловлено раздражением рецепторов слизистой оболочки мягкого неба и глотки. При этом мягкое небо, напрягаясь и отодвигаясь кзади и кверху, приближается своим краем к задней стенке глотки. Одновременно происходит сокращение верхнего сжимателя глотки, прижимающего боковые и заднюю стенку глотки к небу, в результате чего носоглотка оказывается отделенной от средней части глотки, и попадание пищевых масс в носоглотку, носовые полости и устья слуховых (евстахиевых) труб становится невозможным. В момент перемещения пищевого комка в глотку включается механизм защиты нижележащих дыхательных путей - происходит сокращение mm. genio-, stylo-, mylo- и tnyreohyoideus, m. digastricus, подъязычная кость и гортань поднимаются, надгортанник прижимается к смещающемуся навстречу ему корню языка, закрывая таким образом пищевым массам доступ в гортань. Изоляция гортани усиливается сокращением мышечного аппарата входа в гортань и мышц голосовых складок - черпаловидные хрящи приближаются друг к другу и к надгортаннику, превращая вход в гортань в Т-образную щель.

После попадания пищевого комка в глотку возникают последовательные сокращения среднего и нижнего сжимателей, способствующие продвижению пищи в пищевод. Обратное поступление пищи в рот становится невозможным, т. к. язык остается прижатым к небу. Попадание пищи в пищевод облегчается тем, что в момент начала Г. пищевод вместе с гортанью сокращениями m. genio- и tnyreohyoideus подтягивается кверху и несколько кпереди и вход в пищевод расширяется; расширение пищевода возникает рефлекторно.

Продвижение пищевого комка по пищеводу проходит под влиянием перистальтических сокращений мускулатуры пищевода. Вне акта Г. мышцы пищевода находятся в состоянии тонического сокращения. В первый момент Г. одновременно с подниманием пищевода кверху наступает его расслабление. Вступивший в пищевод пищевой комок вследствие сокращения вышележащих отделов мускулатуры проталкивается в нижележащий участок, находящийся в состоянии расслабления, и т. д. до кардии. Наступающее расслабление кардии является заключительной фазой акта Г., во время к-рой пищевая масса проталкивается в желудок. Продолжительность всего периода Г. составляет 6-8 сек.

Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Сокращение мышц языка, дна полости рта (m. mylohyoideus) и мягкого неба создает в ротовой полости настолько высокое давление, что под его влиянием жидкость «впрыскивается» в расслабляющийся к этому моменту пищевод и достигает кардии почти без участия мышц сжимателей глотки и пищевода. Этот процесс протекает в течение двух-трех секунд. Через кар дию жидкость поступает в желудок тонкой струей. При питье «залпом» жидкость течет по расслабленному пищеводу почти непрерывной струей под влиянием давления в полости рта и глотки, а также силы тяжести.

Весь акт Г. отличается строгой координированностью всех процессов. Лишь в первой фазе Г. имеет произвольный характер. Глубже зева продвижение пищевого комка осуществляется уже непроизвольными сокращениями мускулатуры. Возбуждение рецепторов глотки и неба достигает по афферентным путям - в составе тройничного, языко-глоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего) нервов - продолговатого мозга, в к-ром расположен центр Г. В продолговатом мозге происходит переключение процесса возбуждения на эфферентные пути, которые, находясь в составе двигательной ветви тройничного, подъязычного, добавочного (спинального) и блуждающего нервов, доводят процесс возбуждения до мышц рта, языка, неба, глотки, гортани и пищевода. Проходя по пищеводу, пищевая масса раздражает его рецепторы, вызывая рефлекторное сокращение вышележащей мускулатуры и расслабление нижележащей; возможно частичное продвижение пищи по нижней трети пищевода и без участия центральной иннервации. Центр Г. связан с другими центрами продолговатого мозга. В момент Г. происходит торможение возбуждения дыхательного центра (кратковременное выключение дыхания) и наступает нек-рое учащение сердечных сокращений.

Изучение механизма Г. проводилось путем введения в пищевод резинового баллончика, соединенного с капсулой Марея. Более полное представление о всех фазах акта Г. получают при помощи рентгеноскопии (см.) и рентгенокинематографии (см.). Представление о нарушении прохождения проглатываемого по пищеводу можно получить путем аускультации. Возникающие во время Г. шумы прослушиваются при этом слева от позвоночника на уровне трахеи и в левом углу между мечевидным отростком и реберной дугой (см. Глотательные шумы). Более точные данные о характере процессов, нарушающих акт Г., устанавливают при помощи рентгенол. или эзофагоскопического исследования (см. Эзофагоскопия).

Затруднение Г. или даже его полная невозможность наблюдается при целом ряде заболеваний полости рта, глотки и пищевода различной этиологии (см. Дисфагия).

Библиография: Физиология пищеварения, под ред. А. В. Соловьева, с. 165, Л., 1974; Mdnsson I. a. Sandberg N. Oropharyngeal sensitivity and elicitation of swallowing in man, Acta oto-laryng. (Stockh.), v. 79, p. 140, 1975, bibliogr.; M u n r o R. R. Activity of the diagastric muscle in swallowing and chewing, J. dent. Res., v. 53, p. 530, 1974.

H. H. Усольцев.

Глотательный рефлекс очень схож с актом дыхания тем, что человек совершает их неосознанно. Этим безусловным реакциям организма не нужно специально учиться. Они доступны каждому живому существу с рождения, потому что без них было бы невозможно обеспечить выживаемость. Однако иногда глотание может нарушаться. Почему это нарушение рефлекторного акта происходит и как избавиться от проблемы, рассмотрим далее.

Что такое глотательный рефлекс?

В акте глотания принимают участие различные мышцы: рта, языка, глотки и пищевода. Их действия четко скоординированы, поэтому еда или жидкость, которую употребляет человек, может попасть только в желудок.

Помимо этого, глотательный рефлекс регулируется при помощи центральной нервной системы. Благодаря этому человек может глотнуть, когда сам посчитает нужным, то есть сможет сделать это действие произвольно. В регуляции принимают участие несколько так называемых черепных нервов. Кроме того, в головном мозге есть специальный глотательный центр.

Рассмотрим, что происходит во время акта глотания для того чтобы понять почему может быть нарушен глотательный рефлекс:

На первом этапе пища попадает в ротовую полость, где размягчается. Этот процесс занимает не более 10 секунд;
Далее активизируется языкоглоточный нерв, который иннервирует корень языка. Происходит проталкивание пищи по направлению к задней стенке глотки. Именно на этом этапе чаще всего происходит нарушение, которое приводит к нарушению глотательного рефлекса;
В момент, когда гортань подтягивается вверх, назад отходит перстневидный хрящ, который закрывает собой вход в трахею. После этого происходит сокращение мышц глотки, и комок проходит в пищевод, не попадая в трахею.

Как и почему может нарушиться глотание?

Причины нарушения глотательного рефлекса могут происходить от разных систем: нервной, пищеварительной и т.д. Однако чаще всего нарушение глотания, или дисфагия, появляется вследствие нарушений в центральной нервной системе. К ним можно отнести:

Травмы головного мозга;
Инсульт;
Спазм мышц пищевода;
Миастении и мышечные дистрофии;
Рассеянный склероз;
Болезнь Паркинсона;
Дерматомиозит;
Опухоли различной локализации.

При малейших признаках затруднения глотания следует незамедлительно обратиться за помощью. Нарушение глотательного рефлекса приводит к быстрому истощению организма из-за того, что последний не получает достаточно питательных веществ. Кроме того, пациенты поперхиваются пищей, что приводит к забрасыванию ее в дыхательные пути. Это, в свою очередь, может привести к развитию воспаления легких.

Какие бывают виды и степени дисфагии

Все причины, которые могут обусловить нарушение глотательного рефлекса, делятся на два вида:

Механические — закупорка просвета пищевода слишком большим куском пищи или сужения самого просвета пищевода или внешнего на него давления;
Функциональные — связана с нарушением перистальтики и расслабления мышц глотки и пищевода.

По сложности выделяют 4 степени проявления нарушения глотательного рефлекса:

Глотание незначительно затруднено, невозможно проглотить только очень большие куски пищи или объемы жидкости;
Становится невозможным проглотить любую твердую пищу. В то же время пациент легко может употреблять продукты питания в полужидком или жидком виде;
Больной с нарушением глотания может употреблять питательные вещества только в жидкой консистенции;
Глотание становится совсем невозможным.

Как проявляется нарушение глотания

Первые проявления дисфагии дают о себе знать пациенту болью, которая возникает в момент глотания. Следует обратить внимание, если во время приема пищи часто возникают приступы кашля. Особенно, если при этом у больного отмечается забрасывание пищи в носовые ходы.

Кроме этого, характерным симптомом нарушения глотательного рефлекса выступает повышенное слюноотделение и чувство удушения. Нередко пациент может высказывать дополнительную жалобу на изжогу, неприятные ощущения в области солнечного сплетения или на комок в пищеводе.

Как восстановить глоточный рефлекс

Чаще всего нарушение глотательного рефлекса выступает не как самостоятельное заболевание, а как симптом, указывающий на более серьезную проблему. В связи с этим лечение должно проводиться в комплексе с основным заболеванием.

Если проблема заключается в расстройствах со стороны органов желудочно-кишечного тракта, то обычно назначают медикаментозное лечение. Оно заключается в приеме веществ снижающих кислотность желудочного сока, а также антацидных средств. Кроме того, больным необходимо строгое соблюдение диеты.

Иногда нарушения глотания могут вызываться не только заболеваниями, но и психологическими расстройствами. Лечение в этом случае проводится не только со строгим соблюдением диеты и позы при приеме пищи, но и с прохождением психотерапии.

Не менее часто дисфагия появляется у пациентов после перенесенного инсульта. На восстановление утраченной функции глотания у пациентов уходит не менее 2−3-х недель. До того времени как рефлекс восстановиться больного переводят на питание с помощью назогастрального зонда. Однако на этом лечение не заканчивается, поскольку пациенту предстоит еще регулярно выполнять специальные упражнения для стимуляции восстановления утраченной функции глотания.

В связи с этим рассмотрим подробней на основе каких упражнений строится лечение глотательного рефлекса:

Прежде всего, больной начинает с имитации глотка. Такие попытки следует повторять не менее 10 раз в день;
Далее выполняется упражнение, в ходе которого пациент делает зевок. Его тоже нужно повторить не менее 10 раз;
При успешном выполнении предыдущих упражнений, задания немного усложняются и теперь человеку предлагают попробовать прополоскать горло;
Для тренировки также подойдет имитация храпа или покашливания;
С целью тренировки мышц мягкого неба больному предлагают касаться его кончиком языка. Эта процедура выполняется сначала с открытым ртом, а потом с закрытым.

Такие тренировки пациенту рекомендуется выполнять только при наблюдении у квалифицированного специалиста. Строго запрещается заставлять выполнять больного то, что у него не получается сделать с первого раза. Выполнение всех упражнений требует регулярности. Кроме того, нельзя торопить человека, перенесшего инсульт, ведь глотательный рефлекс требует времени для восстановления. Если пациент после инсульта не пренебрегает упражнениями, то все нарушенные функции легко восстанавливаются.

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Ротовая фаза

Ротовая фаза является произвольной (то есть она может управляться сознанием). Во время ротовой фазы из пережёванной во рту , смоченной слюной и ставшей скользкой пищи формируется болюс - пищевой комок объемом около 5-15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Глоточная фаза

Глоточная фаза - быстрая, короткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо , закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движениями языка пищевой болюс проталкивается в глотку . При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани , надгортанник перекрывает вход в дыхательные пути, чтобы не допустить попадания в них пищи. Одновременно давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению болюса в глотку. Обратному движению болюса в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки.

Длительность первых двух фаз акта глотания - примерно одна секунда. Глоточную фазу акта глотания невозможно выполнить произвольно, если в полости рта отсутствует пища, жидкость или слюна . После механического раздражения корня языка начинается глотание, которое невозможно остановить произвольно.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза - непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, медленная и длительная. Её продолжительность при проглатывании болюса жидкости - 1-2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи - 8-9 секунд.

В момент глотка́ пищевод подтягивается к гло́тке и верхний пищеводный сфинктер расширяется, принимая болюс. Сокращения пищевода имеют перистальтический характер, возникают в верхней его части и распространяются в сторону желудка . Кольцеобразно расположенные мышцы пищевода последовательно сокращаются, передвигая перетяжкой болюс пищи. Перед болюсом движется волна пониженного тонуса пищевода. Её скорость движения несколько больше, чем перистальтической волны, она достигает нижний пищеводный сфинктер (НПС) за 1-2 секунды.

Параметры сокращений пищевода зависят от типа проглатываемого болюса. Жидкость переводится в желудок, в основном, под действием сил тяжести и повышения давления в полости рта. Только последний глоток жидкости вызывает перистальтическую волну.

На границе пищевода и желудка располагается нижний пищеводный сфинктер, предназначенный для ограничения попадания агрессивного содержимого желудка в пищевод. Когда болюс достигает этот сфинктер последний расслабляется и перистальтическая волна проводит через него пищевой комок в желудок.

Нарушения глотания

Нарушения глотания могут быть различной природы. В частности, нарушения глотания могут быть при ангине , фарингите , стоматите , опухолях тканей полости рта , гортани , а также при приёме горячей пищи, малом количестве слюны , истерии . Различают следующие симптомы:

Диагностика нарушений глотания

Из истории исследования физиологии глотания

К первыми исследователям акта глотания у человека можно отнести Гуго Кронекера и Самуэля Мельтцера , которые в 1883 году провели исследования двигательной функции пищевода. Разработанную ими концепцию позже стали называть «теорией глотания Кронекера-Мельцера» (англ. «Kronecker-Meltzer theory of deglutition» ).

После отъезда государя из Москвы московская жизнь потекла прежним, обычным порядком, и течение этой жизни было так обычно, что трудно было вспомнить о бывших днях патриотического восторга и увлечения, и трудно было верить, что действительно Россия в опасности и что члены Английского клуба суть вместе с тем и сыны отечества, готовые для него на всякую жертву. Одно, что напоминало о бывшем во время пребывания государя в Москве общем восторженно патриотическом настроении, было требование пожертвований людьми и деньгами, которые, как скоро они были сделаны, облеклись в законную, официальную форму и казались неизбежны.
С приближением неприятеля к Москве взгляд москвичей на свое положение не только не делался серьезнее, но, напротив, еще легкомысленнее, как это всегда бывает с людьми, которые видят приближающуюся большую опасность. При приближении опасности всегда два голоса одинаково сильно говорят в душе человека: один весьма разумно говорит о том, чтобы человек обдумал самое свойство опасности и средства для избавления от нее; другой еще разумнее говорит, что слишком тяжело и мучительно думать об опасности, тогда как предвидеть все и спастись от общего хода дела не во власти человека, и потому лучше отвернуться от тяжелого, до тех пор пока оно не наступило, и думать о приятном. В одиночестве человек большею частью отдается первому голосу, в обществе, напротив, – второму. Так было и теперь с жителями Москвы. Давно так не веселились в Москве, как этот год.
Растопчинские афишки с изображением вверху питейного дома, целовальника и московского мещанина Карпушки Чигирина, который, быв в ратниках и выпив лишний крючок на тычке, услыхал, будто Бонапарт хочет идти на Москву, рассердился, разругал скверными словами всех французов, вышел из питейного дома и заговорил под орлом собравшемуся народу, читались и обсуживались наравне с последним буриме Василия Львовича Пушкина.
В клубе, в угловой комнате, собирались читать эти афиши, и некоторым нравилось, как Карпушка подтрунивал над французами, говоря, что они от капусты раздуются, от каши перелопаются, от щей задохнутся, что они все карлики и что их троих одна баба вилами закинет. Некоторые не одобряли этого тона и говорила, что это пошло и глупо. Рассказывали о том, что французов и даже всех иностранцев Растопчин выслал из Москвы, что между ними шпионы и агенты Наполеона; но рассказывали это преимущественно для того, чтобы при этом случае передать остроумные слова, сказанные Растопчиным при их отправлении. Иностранцев отправляли на барке в Нижний, и Растопчин сказал им: «Rentrez en vous meme, entrez dans la barque et n"en faites pas une barque ne Charon». [войдите сами в себя и в эту лодку и постарайтесь, чтобы эта лодка не сделалась для вас лодкой Харона.] Рассказывали, что уже выслали из Москвы все присутственные места, и тут же прибавляли шутку Шиншина, что за это одно Москва должна быть благодарна Наполеону. Рассказывали, что Мамонову его полк будет стоить восемьсот тысяч, что Безухов еще больше затратил на своих ратников, но что лучше всего в поступке Безухова то, что он сам оденется в мундир и поедет верхом перед полком и ничего не будет брать за места с тех, которые будут смотреть на него.
– Вы никому не делаете милости, – сказала Жюли Друбецкая, собирая и прижимая кучку нащипанной корпии тонкими пальцами, покрытыми кольцами.
Жюли собиралась на другой день уезжать из Москвы и делала прощальный вечер.
– Безухов est ridicule [смешон], но он так добр, так мил. Что за удовольствие быть так caustique [злоязычным]?
– Штраф! – сказал молодой человек в ополченском мундире, которого Жюли называла «mon chevalier» [мой рыцарь] и который с нею вместе ехал в Нижний.
В обществе Жюли, как и во многих обществах Москвы, было положено говорить только по русски, и те, которые ошибались, говоря французские слова, платили штраф в пользу комитета пожертвований.
– Другой штраф за галлицизм, – сказал русский писатель, бывший в гостиной. – «Удовольствие быть не по русски.
– Вы никому не делаете милости, – продолжала Жюли к ополченцу, не обращая внимания на замечание сочинителя. – За caustique виновата, – сказала она, – и плачу, но за удовольствие сказать вам правду я готова еще заплатить; за галлицизмы не отвечаю, – обратилась она к сочинителю: – у меня нет ни денег, ни времени, как у князя Голицына, взять учителя и учиться по русски. А вот и он, – сказала Жюли. – Quand on… [Когда.] Нет, нет, – обратилась она к ополченцу, – не поймаете. Когда говорят про солнце – видят его лучи, – сказала хозяйка, любезно улыбаясь Пьеру. – Мы только говорили о вас, – с свойственной светским женщинам свободой лжи сказала Жюли. – Мы говорили, что ваш полк, верно, будет лучше мамоновского.

Гло́тка (лат. pharynx ) - воронкообразный канал длиной 11-12 см, обращённый кверху широким концом и сплющенный в переднезаднем направлении. Верхняя стенка сращена с основанием черепа. Сзади глотка прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей, затем к медиальной пластинке крыловидного отростка. На уровне VI шейного позвонка глотка, суживаясь, переходит в пищевод.

Глотка представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Полости глотки: верхняя - носовая, средняя - ротовая, нижняя - гортанная. Носовая часть (носоглотка) сообщается с полостью носа через хоаны, ротовая часть с полостью рта сообщается через зев, гортанная часть через вход в гортань сообщается с гортанью.

Функции глотки: продвижение пищевого комка из полости рта в пищевод, проведение воздуха из полости носа (или рта) в гортань. Таким образом, в глотке перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути.

Пищево́д - часть пищеварительного канала. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок.

Пищевод взрослого человека имеет длину 25-30 см. Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI-VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости на уровне X-XI грудных позвонков, впадая в желудок.

Глотание - сложный акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата, мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер продолговатого мозга и коры полушарий. У взрослого человека во время прохождения пищевого комка тормозится акт вдоха. Акт глотания возникает тогда, когда возбуждаются рецепторы мягкого неба и особенно язычка, представляющего собой своеобразный рецепторный орган, который прикасается к пищевому комку. В случае отека слизистой оболочки или анестезии рецепторов мягкого неба и язычка глотательный акт нарушается.
В процессе жевания происходит пропитывание слюной пищевого комка и его измельчение, вслед за чем наступает фаза глотания. Пищевой комок, находясь на спинке языка, за счет сокращения прижимается к твердому небу и выдавливается через зев в глотку. После того как пища поступает за, сокращение мышц глотки и пищевода совершается автоматически. В этот момент наступает рефлекторное сокращение мышц мягкого неба (mm. tensor et levator veli palatini) и верхнего сжимателя глотки и m. stylopharyngeus подтягивает глотку навстречу проходящему пищевому комку. Одновременно с глоткой поднимается и гортань, которая встречается с корнем языка, что способствует закрытию гортани надгортанным хрящом. Пищевой комок, находясь в ротовой части глотки, выталкивается в ее гортанную часть путем сокращения мышц среднего, затем нижнего сжимателей и попадает в пищевод, а затем вследствие сокращения мышцы слизистой оболочки и мышечной оболочки пищевода проникает в желудок. В глотке и верхней части пищевода субъективно ощущается прохождение пищевого комка, в нижней части пищевода это ощущение исчезает.
Пищевой комок проходит через глотку за 0,3-0,5 с, по пищеводу - за 7-8 с. Жидкость продвигается по пищеводу за 2-3 с.

Строение желудка. Пищеварение в желудке.

Строение желудка

Желудок представляет собой расширенную в виде мешка часть пищеварительной трубки. В нем различают вход, или кардиа, через который, пищевая масса переходит из пищевода в желудок, тело, которое по объему равно четырем пятым всего желудка, пилороантральную часть с привратником.

Последний снабжен мышечным жомом - пилорическим сфинктером, сокращение и расслабление которого обусловливают переход пищевых масс в кишечник. Кроме сфинктера в желудке, на границе между телом и привратником, имеется еще препилорический сфинктер. В теле желудка различают малую кривизну (верхняя вогнутая часть) и большую кривизну (нижняя выпуклая часть).

При вертикальном положении самая высокая часть желудка, находящаяся у входа, называется сводом. Емкость желудка у взрослого человека в среднем равна приблизительно 2 л, у лиц, употребляющих много жидкости, она может доходить до 5-10 л.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая, или внутренняя, оболочка выстлана однослойным, выделяющим слизь эпителием и содержит многочисленные железы трубчатой формы, которые открываются на дне желудочных ямок.

В железах тела желудка (малая кривизна, дно) имеются главные, обкладочные и добавочные клетки. Главные клетки кубической формы служат для выработки фермента, в обкладочных округлой формы клетках образуется соляная кислота, добавочные клетки вырабатывают слизь.

Мышечная, или средняя, оболочка желудка состоит из трех различно направленных слоев мышечных волокон: продольного, циркулярного и внутреннего косого. Благодаря такому расположению волокон желудок при сокращениях может изменять свою величину и форму го всех направлениях. Это обстоятельство обеспечивает тщательное перемешивание пищевых масс в желудке.

Серозная, или наружная, оболочка состоит из соединительнотканых волокон. Стенки желудка богато снабжены кровеносными сосудами, мелкие сосуды имеют вид спиралей или клубочков, которые при наполнении желудка растягиваются.

Пищеварение в желудке

Из пищевода пища попадает в желудок - мешкообразное расширение пищеварительного канала емкостью около 2–3 л. В его слизистой оболочке расположено около 14 млн. желез, выделяющих желудочный сок. За сутки у человека выделяется от 1,5 до 2,5 л желудочного сока, содержание 0,5% соляной кислоты и ферменты (пепсин), которые расщепляют белки, вызывая их набухание и денатурацию, и способствуют створаживанию молока (репин). Ферменты желудочного сока, расщепляющие белки (пепсин) и створаживающие молоко (ренин), действуют только при температуре 37 ° и в кислой среде.

Желудочный сок, как и слюна, выделяется рефлекторно. Раздражение пищей рецепторов ротовой полости и желудка вызывает сокоотделительный рефлекс.

Импульсы от этих рецепторов проводятся в продолговатый мозг. Оттуда они направляются по центробежному нерву к железам желудка, вызывая обильное отделение желудочного сока. Желудочный сок выделяется не только при попадании пиши в полость рта или в желудок, но и при виде и запахе пиши. Эту очень важную для пищеварения особенность изучил И. П. Павлов. Важность в том, что нища попадает в желудок, когда в нем уже есть сок, который сразу же начинает расщеплять питательные вещества. И. П. Павлов назвал сок, выделяющийся на вид и запах пищи, «аппетитным». Эта сложнорефлекторная фаза желудочной секреции длится около 2 часов, а пища переваривается в желудке в течение 4-8 часок

С поступлением пищи в желудок начинается нервно-гуморальная фаза желудочной секреции. Пища, поступающая в желудок, механически раздражает нервные рецепторы его слизистой оболочки, возбуждение которых усиливает выделение желудочного сока. Кроме того, во время пищеварения в кровь поступают химические вещества - продукты расщепления пищи, физиологически активные вещества (гистамин, гормон гастрит и др.), которые приносятся кровью к железам пищеварительной системы и усиливают секреторную деятельность. Таким образом, осуществляется гуморальная регуляция желудочного сокоотделения.