Остановка сердца и прекращение дыхания не означает наступление необратимой биологической смерти, ткани и органы продолжают жить еще некоторое время. После наступления клинической смерти имеется определенный период (3-6 минут), в течение которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга и других органов и оживление организма.

Механизм умирания чрезвычайно сложен, и возможность реанимации основано на том, что во-первых, смерть никогда не наступает сразу - ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в организме при умирании, не сразу приобретают необратимый характер и при достаточной сопротивляемости организма и своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены.

Реанимация - это комплекс мероприятий, направленный на восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения).

Реанимационные мероприятия проводят тогда, когда отсутствует дыхание, и прекратилась сердечная деятельность, или обе эти функции угнетены настолько, что практически и дыхание и кровообращение не обеспечивают потребности организма.

Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти.

После наступления биологической смерти оживление невозможно. Поэтому знать основные приемы реанимации и уметь их правильно применять должен каждый взрослый человек.

Комплекс реанимационных мероприятий необходимо начинать как можно раньше, лучше до развития полной остановки сердца и дыхания. В этом случае значительно больше шансов на эффект от реанимации, и есть надежда на благоприятный исход. При оживлении пострадавшего все мероприятия должны быть направлены на борьбу с гипоксией и стимуляцию угасающих функций организма.

Осмотр пострадавшего

При осмотре пострадавшего сначала устанавливают, жив он или мертв.

ПРИЗНАКАМИ ЖИЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1. Наличие сердцебиения (его определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска).

2. Наличие пульса на артериях (определяют на сонной, бедренной, лучевой).

3. Наличие дыхания (определяют по движению грудной клетки и живота; увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего; движению кусочка ваты или бинта., поднесенных к носу и рту пострадавшего).

4. Наличие реакции зрачков на свет (при освещении глаза пучком света наблюдается сужение зрачка - это положительная реакция зрачка на свет).

Можно при дневном свете на некоторое время закрыть глаза пострадавшего рукой, затем быстро отвести руку в сторону. При этом заметно сужение зрачка.

ЗАПОМНИТЕ!

Отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет еще не означают, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти, когда пострадавшему также необходимо оказать помощь в полном объеме.

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках биологической смерти.

ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей

2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

3. Непрямой (закрытый) массаж сердца

4. Введение медикаментозных средств (внутривенно, внутрисердечно)

5. Дефибрилляция

6. Интенсивная терапия в послереанимационном периоде, направленная на поддержание и стабилизацию важных функций организма.

Элементарная сердечно-легочная реанимация (СЛР), которую можно провести вне лечебного учреждения, включает в себя первые три этапа.

ЗАПОМНИТЕ!

Перед началом реанимационных мероприятий необходимо попросить присутствующих рядом вызвать "Скорую помощь" и зафиксировать время начала проведения реанимационных мероприятий.

Процесс умирания проходит через определенные стадии, характеризующиеся физиологическими изменениями и клиническими признаками. Ученые выделили:

• преагонию;
• агонию;
• клиническую смерть.

Преагония длится от нескольких минут до суток. В организме происходят изменения, связанные с недостатком кислорода во внутренних органах. Образуется много биологически активных веществ, задерживаются отработанные шлаки. Систолическое (верхнее) артериальное давление не поднимается выше 50 – 60 мм ртутного столба. Пульс слабый. Нарастает бледность кожи, цианоз (синий оттенок) губ и конечностей. Сознание заторможено. Дыхание редкое или частое поверхностное.

Агония продолжается до нескольких часов. Сознание отсутствует, давление не определяется, при аускультации прослушиваются глухие тоны сердца, пульс на сонной артерии слабого наполнения, зрачки на свет не реагируют. Дыхание редкое, судорожное или поверхностное. Цвет кожных покровов приобретает мраморный оттенок. Иногда бывают кратковременные всплески сознания и сердечной деятельности.

Клиническая смерть характеризуется полной остановкой дыхания и сердца. Сознание отсутствует, зрачки широкие и на свет не реагируют. Продолжительность этой фазы у взрослых от трех до пяти минут, у детей от пяти до семи минут (при нормальной температуре воздуха).

У взрослых причиной клинической смерти чаще всего является острая сердечная недостаточность. связанная с фибрилляцией (частые несогласованные подергивания сердечной мышцы). В детском возрасте около 80 % летальных исходов наступают от дыхательной недостаточности. Поэтому сердечно-легочная реанимация у детей и взрослых имеет отличия.

Вслед за клиническим наступает биологическое умирание организма, при котором из-за необратимых изменений уже невозможно восстановить работу органов и систем.

Существует термин «социальная или мозговая смерть». Он применим, если в связи с гибелью коры головного мозга человек не может мыслить и считаться членом общества.

Этапы реанимации

Все реанимационные мероприятия подчинены одному принципу: необходимо стремиться продлить жизнь, а не затягивать смерть. Чем быстрее начато оказание первой помощи, тем больше шансов у пострадавшего.

В зависимости от времени начала мероприятий выделяют этапы:

• на месте происшествия;
• при транспортировке;
• в специализированном отделении реанимации или интенсивной терапии.

Оказание помощи на месте происшествия

Любому неопытному человеку сложно определить степень тяжести состояния больного или пострадавшего, диагностировать агональное состояние.

Как установить клиническую смерть на месте происшествия?

Простые признаки умершего:

• человек без сознания, на вопросы не реагирует;
• если не удается прощупать пульс на предплечье и на сонной артерии, нужно попробовать расстегнуть одежду на пострадавшем и приложить ухо слева от грудины, чтобы попытаться услышать сердцебиения;
• отсутствие дыхания проверяется волоском, подведенным к носу или рту. На движения грудной клетки лучше не ориентироваться. Необходимо помнить об ограниченном времени.
• Зрачки расширяются после 40 секунд остановки сердца.

Что нужно сделать в первую очередь?

До прибытия специализированной бригады «Скорой помощи», если вы хотите действительно помочь, то не переоценивайте свои силы и возможности:

• позовите на помощь;
• посмотрите на часы и отметьте время.

Алгоритм последующих действий строится на схеме:

• очищение дыхательных путей;
• проведение искусственного дыхания;
• непрямой массаж сердца.

Полноценные мероприятия сердечно-легочной реанимации невозможно провести одному человеку

Очищение лучше всего произвести пальцем, обернутым тканью. Лицо пострадавшего повернуть в сторону. Можно перевернуть больного на бок и нанести несколько ударов между лопатками для улучшения проходимости дыхательных путей.

Для искусственного дыхания следует выдвинуть нижнюю челюсть максимально вперед. Это правило предотвращает западение языка. Человек, проводящий дыхание должен стоять позади слегка закинутой назад головы пострадавшего, своими сильными большими пальцами выдвинуть челюсть. Сделать глубокий вдох, а выдохнуть воздух в рот пациенту, плотно прижавшись губами. В выдыхаемом воздухе содержится до 18% кислорода, этого достаточно пострадавшему. Нужно пальцами одной руки зажать нос больного, чтобы воздух не выходил наружу. Если найдется носовой платок или тонкая салфетка, можно ее положить на рот больному и дышать через ткань. Показатель хорошего вдоха - расширение грудной клетки пострадавшего. Частота дыханий должна составлять 16 за минуту. Восстановление дыхательных движений стимулирует головной мозг и активизирует остальные функции организма.

Эта работа требует физической силы, через несколько минут потребуется замена

В первые двадцать минут после остановки сердце еще сохраняет свойства автоматизма. Для осуществления непрямого массажа сердца больной должен находиться на твердой поверхности (пол, доски, дорожное покрытие). Техника процедуры заключается в сдавливающих толчках ладонями обеих рук на нижнюю часть грудины. При этом сердце находится между грудиной и позвоночником. Толчки должны быть умеренными по силе. Частота около 60 в минуту. Массаж нужно проводить до приезда специалистов. Доказано, что правильный массаж сердца позволяет удерживать общее кровообращение на уровне 30% от нормы, а мозговое - только 5%.

Оптимальный вариант, когда один человек делает искусственное дыхание, другой - массаж сердца, при этом они согласовывают движения, чтобы давление на грудину не производилось во время вдувания воздуха. Если помочь некому и первичные мероприятия приходится проводить одному человеку, то ему придется чередовать: на один вдох три массажных толчка.

Открытый массаж сердца проводится только при остановке во время операции. Хирург вскрывает сердечные оболочки и рукой делает сжимающие движения.

Показания к прямому массажу очень ограничены:

• множественное повреждение ребер и грудины;
• тампонада сердца (кровь заполняет сердечную сумку и не дает возможности сокращаться);
• возникшая в ходе операции тромбэмболия легочной артерии;
• остановка сердца при напряженном пневмотораксе (воздух попал между листками плевры и вызывает давление на легочную ткань).

Критериями эффективных оживляющих действий являются следующие признаки:

• появление слабого пульса;
• самостоятельные дыхательные движения;
• сужение зрачков и их реакция на свет.

Реанимационные мероприятия при транспортировке

Этот этап должен продолжить доврачебную помощь. Он проводится обученными специалистами. Базовая сердечно-легочная реанимация обеспечена медицинским инструментом и оборудованием. Порядок проведения при реанимации пострадавшего не изменяется: проводится проверка и очищение дыхательных путей, продолжается искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Конечно, техника выполнения всех приемов значительно лучше, чем у непрофессионалов.

Одна из задач «Скорой помощи» — быстрей доставить пострадавшего в стационар

С помощью ларингоскопа осматривают и очищают ротовую полость и верхние дыхательные пути. При перекрытии доступа воздуха делается трахеотомия (через отверстие между хрящами гортани вставляется трубка). Чтобы предотвратить западение языка применяется изогнутый резиновый воздуховод.

Для искусственного дыхания используют маску или больного интубируют (в трахею вставляется пластиковая стерильная трубка и соединяется с аппаратом). Чаще всего используется мешок Амбу с последующим ручным сдавлением для поступления воздуха. Современные специализированные машины имеют более совершенную технику для искусственного дыхания.

С учетом уже начатых мероприятий на предыдущем этапе взрослым пациентам проводят дефибрилляцию специальным аппаратом. Внутрисердечно может вводиться раствор адреналина с повторной дефибрилляцией.

Если появляется слабая пульсация, прослушиваются тоны сердца, то через катетер в подключичной вене вводятся лекарственные препараты и раствор, нормализующий свойства крови.

В «Скорой помощи» есть возможность снять электрокардиограмму и подтвердить эффективность проводимых мероприятий.

Мероприятия в специализированном отделении

Задача реанимационных отделений стационаров: обеспечение круглосуточной готовности к поступлению агонирующих пострадавших и оказание всего комплекса медицинской помощи. Пациенты поступают с улицы, доставляются машиной «Скорой помощи» или на каталке переводятся из других подразделений больницы.

Персонал отделения имеет специальную подготовку и опыт не только физической, но и психологической нагрузки.

Как правило, в дежурную бригаду входят врачи, медицинские сестры, санитарка.

Агонирующего больного сразу подключают к звуковому монитору для контроля над сердечной деятельностью. При отсутствии собственного дыхания проводится интубация и подключение к аппарату. Подаваемая дыхательная смесь должна содержать достаточную концентрацию кислорода для борьбы с гипоксией органов. В вену вводятся растворы, обеспечивающие ощелачивающее действие, нормализацию показателей крови. Для повышения артериального давления, стимулирования сократительной деятельности сердца, защиты и восстановления функционирования мозга добавляются лекарственные препараты немедленного действия. Голову обкладывают пузырями со льдом.

Реанимация детей

Основные принципы одинаковы со взрослыми, но детский организм имеет свои особенности, поэтому приемы оживления могут отличаться.

• Самой частой причиной терминальных состояний у детей служат травмы и отравления, а не заболевания, как у взрослых.
• Для очистки верхних дыхательных путей можно малыша положить животом себе на колено и постучать по грудной клетке.
• Массаж сердца делается одной рукой, а новорожденному первым пальцем.
• При поступлении маленьких пациентов в стационар чаще используют внутрипяточное введение растворов и лекарств в связи с невозможностью терять время на поиск вен. К костному мозгу тоже подходят вены, и они не спадаются в тяжелом состоянии.
• В реанимации детей реже используют дефибрилляцию, потому что основная причина смерти в детском возрасте - остановка дыхания.
• Все инструменты имеют специальный детский размер.
• Алгоритм действий врача зависит от самостоятельного дыхания, прослушивания сердцебиений и цвета кожных покровов ребенка.
• К реанимационным мероприятиям приступают даже при наличии собственного, но неполноценного дыхания.

Противопоказания к проведению оживления

Противопоказания определены стандартами оказания медицинской помощи. Сердечно-легочную реанимацию не начинают при следующих условиях:

• у больного наступил агональный период неизлечимой болезни;
• с момента остановки сердца прошло более 25 минут;
• клиническая смерть наступила на фоне оказания полного набора интенсивной медицинской помощи;
• если имеется письменный отказ взрослого человека или документально подтвержденный отказ родителей больного ребенка.

Лечение заболеваний нужно проводить своевременно

Существуют критерии прекращения реанимационных мероприятий:

• в ходе проведения выяснилось, что имеются противопоказания;
• длительность реанимации без эффекта продолжается полчаса;
• наблюдаются неоднократные остановки сердца, стабилизации достичь не удается.

Приведенные показатели времени соблюдаются при средней нормальной температуре воздуха.

Ежегодно внедряются в практику новые исследования ученых, создаются жизненно важные медикаменты для лечения тяжелых заболеваний. Самое лучшее не доводить до этого. Разумный человек прилагает все усилия для профилактики, пользуется советами специалистов.

Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104

<*> Разработаны Научно-исследовательским институтом общей реаниматологии РАМН.

Описание метода

Формула метода. В Методических указаниях в форме алгоритмов представлены основные способы проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР), описаны показания к ее применению и прекращению. Указаны основные лекарственные препараты, используемые при осуществлении сердечно-легочной реанимации, их дозировки и пути введения. Алгоритмы действий представлены в виде схем (см. Приложение).

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

— бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— терминальные стадии неизлечимых заболеваний;

— биологическая смерть.

Материально-техническое обеспечение

Используемые лекарственные средства: адреналин (N 006848, 22.11.95), норадреналин (N 71/380/41), лидокаин (N 01.0002, 16.01.98), атропин (N 70/151/71), прокаинамид (N 71/380/37), бретидий (N 71/509/20), амиодарон (N 008025, 21.01.97), мексилетин (N 00735, 10.08.93), натрия бикарбонат (N 79/1239/6).

Дефибрилляторы (отечественные): ДФР-1, гос. регистр. N 92/135-91, ДКИ-Н-04, гос. регистр. N 90/345-37.

Дефибрилляторы (импортные): ДКИ-С-05, гос. регистр. N 90/348-32, ДКИ-С-06, гос. регистр. N 92/135-90 (Украина); DMR-251, фирма TEM ED (Польша), N 96/293; M 2475 B, фирма Hewlett-Packard (США), N 96/438; Monitor M 1792 A, фирма Hewlett-Packard CodeMaster XL (США), N 97/353.

Основные задачи сердечно-легочной реанимации — поддержание и восстановление функций мозга, предупреждение развития терминальных состояний <**> и выведение пострадавших из них; восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения; предупреждение возможных осложнений.

<**> Терминальные состояния — это крайние состояния организма, переходные от жизни к смерти. Все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

Реанимация должна осуществляться по принятой методике сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния, в полном объеме и в любых условиях.

Комплекс реанимации включает: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

Выделяют 5 этапов реанимации: диагностический, подготовительный, начальный, выведения из терминального состояния (собственно реанимация), предупреждение рецидива терминального состояния.

Диагностический этап реанимации. Во всех случаях перед реанимацией необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Если пациент без сознания, проверить наличие самостоятельного дыхания, определить пульс на сонной артерии. Для этого:

— сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами на передней поверхности шеи найти выступающую часть трахеи — кадык;

— сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей;

— нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лучевой артерии) не нужно из-за значительно меньшей достоверности;

— проверить состояние зрачков: положить кисть на лоб, одним пальцем поднять верхнее веко. Определить ширину и реакцию зрачка на свет: при открытии глаза зрачок в норме сужается. Реакцию можно установить, предварительно закрыв глаза пострадавшему ладонью — после быстрого открытия зрачок сужается.

Проверить, нет ли переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда — неестественное положение головы), тяжелых травм шеи, затылочной части черепа.

Общие затраты времени на диагностику — 10 — 12 с.

Если пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют — немедленно приступить к реанимации.

Подготовительный этап реанимации:

— поместить пострадавшего на жесткое основание;

— освободить грудь и живот от стесняющей одежды.

Начальный этап реанимации:

— проверить проходимость верхних дыхательных путей;

— при необходимости открыть рот;

— восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Проверка и при необходимости восстановление проходимости дыхательных путей. Использовать метод запрокидывания головы (при отсутствии противопоказаний).

Техника. Занять положение сбоку у головы пострадавшего, на коленях (если он лежит на полу и пр.). Положить руку на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подвести под шею. Разнонаправленным движением (одной руки кзади, второй — кпереди) разогнуть (запрокинуть) голову назад; при этом рот обычно открывается.

Очень важно: запрокидывание головы должно осуществляться без какого-либо насилия (!), до момента появления препятствия.

Сделать 1 — 2 пробных вдоха пострадавшему. Если воздух в легкие не проходит — приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

Повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными 1-м и 2-м пальцами. Ввести в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки (можно обернуть пальцы платком, бинтом, куском материи, если это не потребует затрат времени). Быстро, тщательно, круговым движением проверить полость рта, зубы. При наличии инородных тел, слизи, сломанных зубов, протезов и др. захватить их и гребным движением пальцев удалить. Снова проверить проходимость дыхательных путей.

В некоторых случаях из-за спазма жевательных мышц рот может остаться закрытым. В подобных ситуациях следует немедленно приступить к насильственному открытию рта.

Способы открытия рта. При всех вариантах открытия рта необходимо добиваться смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов (для освобождения дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в трахею).

Следует действовать по одному из двух существующих способов.

Двусторонний захват нижней челюсти. Спасатель размещается сзади или несколько сбоку у головы пострадавшего; второй — пятый пальцы располагаются под нижней челюстью, первые пальцы — в положении упора по соответствующим сторонам подбородка (переднего отдела нижней челюсти). Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокинуть голову и зафиксировать ее в этом положении. Противоположно направленным движением кисти с упором на первые пальцы сместить нижнюю челюсть книзу, кпереди и одновременно открыть рот.

Передний захват нижней челюсти. Положить кисть на лоб, запрокинуть голову. Первый палец другой кисти ввести в рот за основание передних зубов. Вторым — пятым пальцами охватить подбородок, движением книзу открыть рот и одновременно несколько подтянуть нижнюю челюсть кпереди.

Если открыть рот с помощью указанных методов не удалось — приступить к ИВЛ методом рот в нос.

Удаление инородных тел из верхних дыхательных путей. Если дыхательные пути закупорены инородными телами (например, пищей):

— при положении пострадавшего стоя — нанести основанием кисти 3 — 5 резких ударов в межлопаточную область или охватить руками верхнюю часть живота (эпигастральную область), сомкнуть кисти в замок и сделать 3 — 5 резких толчков по направлению кнутри и несколько кверху;

— при положении пострадавшего лежа — повернуть его на бок, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области;

— при положении лежа на спине — расположить кисти одна на другой в верхнем отделе живота, произвести 3 — 5 резких толчков по направлению кверху;

— при положении сидя — отклонить корпус пострадавшего кпереди, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области.

Выведение из терминального состояния (собственно реанимация). Первой составной частью реанимации является ИВЛ. Основной принцип ИВЛ — активный вдох, пассивный выдох.

ИВЛ осуществляется экспираторными методами рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста — рот в рот и нос одновременно) и аппаратными методами.

Метод рот в рот осуществляется непосредственно или через маску с клапанным устройством, портативный загубник (в целях защиты от инфицирования спасателя). Использование носового платка, куска материи, марли, бинта лишено смысла, т.к. затрудняет введение необходимого объема воздуха и не предохраняет от инфицирования.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову, при необходимости — использовать один из методов открытия рта. Первым и вторым пальцами руки, фиксирующей лоб, зажать нос. Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту пострадавшего (обеспечить полную герметичность), сильно и резко выдохнуть воздух в рот пострадавшему. Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких — вдоха пострадавшего — освободить его рот, следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходящего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая полного пассивного выдоха, проводить в быстром темпе 3 — 5 вдохов.

Метод рот в нос особенно важен, т.к. позволяет проводить ИВЛ в более сложных условиях — при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.; в определенной степени этот метод обеспечивает защиту спасателя от инфицирования.

Для выполнения ИВЛ методом рот в нос следует запрокинуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположенной на лбу. Ладонью другой руки охватить снизу подбородок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать челюсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох. Охватить нос пострадавшего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно прижать губы вокруг основания носа (обеспечить полную герметичность). Сделать выдох в нос пострадавшему. Следить за подъемом передней стенки груди. Затем освободить нос, контролировать выдох.

При правильной ИВЛ в легкие пострадавшего следует вдохнуть 1 — 1,5 л воздуха, т.е. для этого спасателю необходимо сделать достаточно глубокий вдох. При меньшем объеме воздуха нужного эффекта не будет, при большем — не хватит времени на массаж сердца.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 10 — 12 раз в 1 мин. (примерно 1 раз в 5 с).

При раздувании легких (искусственном вдохе пострадавшего) необходимо постоянно следить за передней стенкой груди: при правильной ИВЛ стенка груди во время вдоха поднимается — следовательно, воздух поступает в легкие. Если воздух прошел, но передняя стенка груди не поднялась — значит, он попал не в легкие, а в желудок: необходимо срочно удалить воздух. Для этого следует быстро повернуть пострадавшего на бок, надавить ему на область желудка — воздух выйдет. Затем повернуть пострадавшего на спину и продолжать оказывать ему помощь.

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

— отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот или рот — при вдувании воздуха методом рот в нос — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— не запрокинута голова — воздух идет не в легкие, а в желудок;

— не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

— за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

Если ошибки исключаются, следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3 — 5 искусственных вдохов в быстром темпе, не ожидая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился — продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет — немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Второй составной частью реанимации является наружный массаж сердца. Массаж сердца необходимо проводить тщательно, ритмично, непрерывно, в полном объеме, но щадяще, с соблюдением всех требований методики — иначе добиться оживления пострадавшего не удастся или будет нанесен большой вред — переломы ребер, грудины, повреждение внутренних органов грудной и брюшной полости.

Массаж сердца осуществляется в комплексе с ИВЛ.

Необходимо, чтобы основание кисти находилось на 2 — 3 см выше мечевидного отростка грудины, ось основания кисти совпадала с осью грудины. Методика должна быть настолько отработана практически, чтобы определение положения основания кисти осуществлялось автоматически.

Основание второй кисти должно находиться на первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90°. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом.

Частота компрессий грудины в настоящий момент — 100 раз в 1 мин. Каждый элемент должен состоять из 2 фаз — резкого толчка и непосредственно за ним следующей фазы сжатия без снижения давления, составляющей около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия — 0,3 — 0,4 с). Силу толчка соразмерять с упругостью грудной клетки.

В особо тяжелых ситуациях частоту толчков целесообразно увеличить до 100 — 120 в 1 мин.

Прекардиальный удар. При внезапном прекращении кровообращения — асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.

Наружный массаж сердца целесообразно начинать с нанесения 1 — 2 прекардиальных ударов, одновременно контролируя их эффективность по пульсу на сонной артерии.

При отсутствии эффекта от ударов кулаком наружный массаж необходимо проводить в соотношении вдох/массажный толчок: при одном спасателе — 2:15, при двух спасателях — 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспаузную ИВЛ.

Схема оказания реанимационной помощи

Реанимация одним человеком. Опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего. При отсутствии противопоказаний приступить к реанимации.

Проверить, при необходимости восстановить проходимость верхних дыхательных путей. По показаниям — открыть рот одним из способов. Повернуть в исходное (среднее) положение, запрокинуть голову, приступить к ИВЛ методом рот в рот, при невозможности — методом рот в нос или одним из аппаратных методов. Не забывать следить за подъемом передней стенки груди! При необходимости — быстро удалить воздух из желудка, продолжать ИВЛ.

Провести в быстром темпе 3 — 5 вдохов пострадавшему — без пауз. Проверить пульс на сонной артерии, зрачок. При отсутствии пульса, реакции зрачка — нанести 1 — 2 прекардиальных удара, тут же проверить пульс. При отсутствии пульса немедленно приступить к наружному массажу сердца по описанной выше методике. Толчки грудины проводить на глубину 3 — 4 см по направлению к позвоночнику. Темп массажа — 70 — 72 толчка в 1 мин. Не забывать о фиксации грудины в конце каждого толчка (в пределах до 0,3 — 0,4 с). Соотношение ИВЛ. массаж сердца — 2:15.

Контролировать эффективность реанимации! После каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии. Периодически проверять состояние зрачков.

Реанимация двумя спасателями. Один из оказывающих помощь обеспечивает проходимость дыхательных путей и проведение ИВЛ. Второй — в это же время проводит наружный массаж сердца (соотношение ИВЛ. наружный массаж сердца — 1:5. Компрессии осуществляются в ритме 70 — 72 толчка в 1 мин. глубина прогибания грудины 3 — 5 см). Контроль пульса, зрачков производится постоянно в перерывах между вдуванием воздуха в легкие пострадавшего.

Если сонные артерии пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки сужаются (вначале отмечаются анизокория, деформация), кожа носогубного треугольника розовеет, появляются первые самостоятельные вдохи — необходимо добиться устойчивого эффекта.

Если в ближайшие секунды после прекращения реанимационной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрачки опять расширяются, дыхания нет — следует немедленно возобновить реанимацию, продолжать ее непрерывно под постоянным контролем эффективности проводимых мероприятий.

Мероприятия при отсутствии эффекта. Если при проведении реанимации уже в первые 2 — 3 мин. результатов нет (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

— проверить правильность реанимации, исключить ошибки;

— осуществить централизацию кровообращения — приподнять ноги на 15° (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50 — 70°);

— увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

Прекращение реанимации. Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению, проводимые своевременно, методически правильно, в полном объеме, не приводят к восстановлению сердечной деятельности в течение не менее 30 мин. и при этом наблюдаются признаки наступления биологической смерти.

В процессе проведения реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время (30 мин.) отсчитывается каждый раз заново.

Предупреждение рецидива терминального состояния. Основная задача — обеспечить устойчивое физиологическое положение пострадавшего, что осуществляется путем перевода его в положение на правый бок. Все действия должны быть последовательными, проводиться в строгой очередности, быстро, щадяще. Противопоказанием служат переломы шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы головы, шеи.

Специализированные мероприятия по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма включают: дефибрилляцию сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозную терапию.

Трансторакальная электрическая дефибрилляция сердца. Одной из основных причин остановки сердца является фибрилляция желудочков, которая возникает в результате острой сердечной недостаточности, массивной кровопотери, асфиксии, электротравмы, утопления и других причин. Электрическая дефибрилляция является фактически единственным способом лечения фибрилляции желудочков. Очевидно, что время от момента начала фибрилляции до нанесения первого разряда определяет успех этого лечения. Европейский совет по реанимации настаивает на необходимости ранней дефибрилляции в цепочке действий по спасению жизни.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности проведения ЭКГ-контроля — вслепую, обычно двумя медицинскими работниками.

Обязанности первого медицинского работника: подготовка аппаратуры, электродов, выбор дозы воздействия.

Проверка:

— состояния электродов (наличие тканевых прокладок);

— непрерывности электрической цепи (по специальному индикатору, установленному на панели прибора или на одном из электродов);

— работы дефибриллятора путем нажатия на кнопки, установленные на электродах.

Подготовка электродов: смачивание прокладок гипертоническим раствором натрия хлорида; в экстремальных ситуациях допустимо смачивание обычной водой. При наличии электродной пасты — нанесение ее тонким слоем на металлическую поверхность электродов (в этом случае разряд производится без прокладок).

Положение пострадавшего: пострадавший должен находиться в положении лежа на спине (обязательно изолированно от земли).

Дозы воздействия: первые три разряда должны быть величиной 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж последовательно (при использовании дефибрилляторов импортного производства с монополярным импульсом).

При использовании отечественных дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих биполярный импульс Гурвича, — дозы «3», «4», «5».

Обязанности второго медицинского работника (обычно того, кто проводит массаж сердца):

— находиться сбоку от пострадавшего; расположить электрод дефибриллятора соответственно верхушке сердца — слева, второй электрод расположить несколько справа от грудины в первом межреберье;

— дать команды: первому медицинскому работнику «Отключить электрокардиограф» (или регистрирующие приборы, если они не имеют специальной защиты); всем присутствующим — «Отойти от больного!»;

— плотно прижать электроды к телу больного;

— провести разряд, снять электроды;

— дать команду: «Включить электрокардиограф (кардиоскоп)».

Первый медицинский работник контролирует эффективность дефибрилляции по данным ЭКГ, при отсутствии электрокардиографа — по восстановлению сердечной деятельности, появлению пульса на сонных артериях, тонов сердца (при аускультации), по сужению зрачков.

При отсутствии эффекта — продолжать массаж сердца, ИВЛ. Готовить дефибриллятор ко второму разряду.

Ошибки. Неплотное прижатие электродов — при этом эффективность разряда резко снижается.

Прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо, т.к. это приведет к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего.

Осложнения:

— ожог 1 — 2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;

— нарушения сократительной функции сердца, когда дефибрилляцию приходится проводить многократно (в отдельных случаях десятки раз) при рецидивах фибрилляции желудочков с короткими интервалами.

Правила техники безопасности. Ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию. В момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит. Всю процедуру следует по возможности проводить под контролем ЭКГ.

Если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

Искусственная вентиляция легких. Для проведения ИВЛ с помощью респиратора интубация трахеи является оптимальной процедурой, несмотря на то, что методика требует специального обучения. Использование ларингеальной маски может быть альтернативой интубации трахеи; хотя эта методика не дает абсолютных гарантий от аспирации, такие случаи редки. Использование фаринготрахеальных и пищеводно-трахеальных воздуховодов требует дополнительного обучения.

При невозможности проведения сердечно-легочной реанимации обычными методами (тяжелые переломы обеих челюстей, костей носа, ожоги, повреждения тканей лица, переломы шейных позвонков, костей затылочной части черепа и др.), а также при невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия.

Коникотомия — рассечение трахеи между щитовидным и перстневидным хрящами. Простая, доступная, быстро проводимая операция (осуществляется в течение 1 — 2 мин.) производится любым режущим инструментом. При острой асфиксии осуществляется без анестезии; в других случаях (в основном в стационарных условиях) проводится обезболивание кожи, передней поверхности шеи 0,5 — 1,0% раствором новокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля на 5 мл новокаина).

Непрямой массаж сердца. Описание непрямого массажа сердца. Последовательность мероприятий по сердечно-легочной реанимации — см. Приложение, алгоритмы 1, 2, 3.

Общие принципы медикаментозной терапии

Введение лекарств. Венозный доступ, особенно катетеризация центральной вены, остается оптимальным методом введения препаратов во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Однако риск катетеризации центральной вены означает, что решение о ее выполнении должно приниматься индивидуально, в зависимости от опыта врача и общей ситуации. Если такое решение принято, эта процедура не должна задерживать проведение необходимых реанимационных мероприятий. Если лекарственные вещества вводятся в периферическую вену, то для улучшения их попадания в кровяное русло рекомендуется после каждого введения промывать канюлю и катетер 20 мл 0,9% раствора NaCl. При невозможности использования венозного русла введение препаратов может осуществляться эндотрахеально. Этим путем вводят только адреналин/норадреналин, лидокаин и атропин. При этом рекомендуется стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2 — 3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл. После введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева.

Вазопрессоры. Адреналин/эпинефрин до сих пор является лучшим препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Наиболее важным является стимуляция адреналином альфа-рецепторов, т.к. он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов без сужения мозговых и коронарных сосудов, повышает систолическое и диастолическое давление во время массажа, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-стимулирующее действие повышает сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

При асистолии адреналин помогает восстановить спонтанную сердечную деятельность, т.к. он повышает перфузию и сократимость миокарда. При отсутствии пульса и появлении необычных комплексов на ЭКГ (электромеханическая диссоциация) адреналин восстанавливает спонтанный пульс. Хотя адреналин может вызывать фибрилляцию желудочков, особенно при остановке уже пораженного больного сердца, он также помогает восстанавливать ритм сердца при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5 — 1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3 — 5 мин. т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1 — 2 мг в 10 мл изотонического раствора).

После восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин. и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения симпатомиметического амина рекомендуют одновременно вливать лидокаин и бретилиум.

Антиаритмические препараты. Лидокаин, обладающий антиаритмическим действием, является препаратом выбора для лечения желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии и для профилактики фибрилляции желудочков. Однако при развившейся фибрилляции желудочков антиаритмические препараты следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции, поскольку эти препараты, подавляя желудочковую эктопию, затрудняют восстановление самостоятельного ритма.

Применение одного лидокаина не стабилизирует ритм при фибрилляции желудочков, но может купировать приступ желудочковой тахикардии. При стойкой фибрилляции желудочков лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибрилляции, а в случае отсутствия эффекта его следует заменить бретилиумом. Методика применения лидокаина.

Атропин — классический парасимпатомиметик, который понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость, уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при выраженной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атриовентрикулярной блокаде, когда показан изадрин (изонротеренол). Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии. При самостоятельном кровообращении атропин показан, если урежение частоты сердечных сокращений ниже 50 в 1 мин. или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией.

Атропин применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении.

Буферные препараты. Применение буферов (в частности — натрия бикарбоната) ограничивается случаями тяжелого ацидоза и остановкой сердца вследствие гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Натрия бикарбонат применяется в дозе 50 ммоль (100 мл 4% раствора), которая может быть увеличена в зависимости от клинических данных и результатов исследования кислотно-основного состояния.

Сердечно-легочная реанимация при фибрилляции желудочков сердца

Фибрилляция желудочков (ФЖ) приводит к практически немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, развиваться на фоне нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии, наркозе, операциях, эндоскопических исследованиях и др. Некоторые лекарственные препараты, особенно адреномиметики (адреналин, норадреналин, алупент, изадрин), антиаритмические средства (хинидин, кордарон, этацизин, мексилетин и др.) могут вызывать аритмии, угрожающие жизни.

К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят ранние, спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. К особым предфибрилляторным формам желудочковой тахикардии относят: альтернирующие и двунаправленные; полиморфную желудочковую тахикардию при врожденном и приобретенном синдроме удлинения QT-интервала и при нормальной продолжительности интервала QT.

Процесс развития ФЖ носит стадийный характер, и если на начальном этапе ее развития на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, то она хорошо поддается лечению. Но постепенно форма кривой фибрилляции меняется: амплитуда осцилляции снижается, частота их также снижается. Шансы на успех дефибрилляции падают с каждой минутой.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности его — вслепую, обычно двумя медработниками (см. Приложение, алгоритм 3).

Продолжительность остановки кровообращения нередко неизвестна. Реанимационные мероприятия следует начинать с 1 — 2 прекардиальных ударов, наружного массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. По прошествии этого времени, если на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, проводится трансторакальная дефибрилляция.

Если на ЭКГ регистрируется вялая, низковолновая фибрилляция, с нанесением разряда спешить не следует; надо продолжить ИВЛ и массаж сердца, ввести внутривенно адреналин и продолжить массаж сердца до появления на ЭКГ высокоамплитудных осцилляций. При проведении этих мероприятий вероятность положительного эффекта от дефибрилляции повышается.

Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить плотное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха (при наличии дыхательных экскурсий грудной клетки), т.к. трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10 — 15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

Последовательность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности при наличии ФЖ в настоящее время достаточно хорошо известна. Особенности проведения диагностических и лечебных мероприятий изложены в алгоритме 3 (см. Приложение).

Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных — ранняя дефибрилляция, при условии, если массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1 — 4 мин.

У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием электромеханической диссоциации (ЭМД), выраженной брадикардии, асистолии. Чаще это наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генерирующих монополярные импульсы.

После восстановления сердечной деятельности необходимо мониторное наблюдение для проведения последующей своевременной и адекватной терапии. В ряде случаев можно наблюдать так называемые постконверсионные нарушения ритма и проводимости (миграцию водителя ритма по предсердиям, узловой или желудочковый ритмы, диссоциацию с интерференцией, неполную и полную атриовентрикулярную блокаду, предсердные, узловые и частые желудочковые экстрасистолы).

Предупреждение повторного возникновения ФЖ при острых заболеваниях или поражениях сердца является одной из первоочередных задач после восстановления сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Наиболее частыми причинами рецидивирующей и рефракторной ФЖ являются респираторный и метаболический ацидоз вследствие неадекватной СЛР; респираторный алкалоз, необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, чрезмерная экзоэндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая соответственно к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардии; исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия; токсический эффект антиаритмических препаратов; частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной формой импульса максимальной энергии.

Применение антиаритмических препаратов для профилактики и лечения ФЖ. При определении тактики профилактической терапии особое значение следует придавать эффективности препарата, продолжительности его действия и оценке возможных осложнений. В случаях, когда ФЖ предшествует частая желудочковая экстрасистолия, выбор препарата должен осуществляться на основе его антиаритмического эффекта.

Лидокаин. В настоящее время лидокаин рекомендуется назначать: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин. затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80 — 100 мг 2 раза с интервалом 3 — 5 мин.

Прокаинамид. Эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза — до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20 — 30 мг/мин. поддерживающая доза — 2 — 4 мг/мин.

Бретидий. Рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10 — 15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза — 30 мг/кг.

Амиодарон (кордарон). Служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150 — 300 мг за 5 — 15 мин. и затем, если необходимо, — до 300 — 600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза — 2000 мг/сут.

Мексилетин. Используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100 — 250 мг за 5 — 15 мин. затем в течение 3,5 ч; максимально — 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч).

В комплекс терапевтических мероприятий наряду с антиаритмическими средствами необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и системную гемодинамику; большое значение придается лекарственным веществам, нормализующим кислотно-основной и электролитный баланс. В настоящее время в повседневной практике хорошо себя зарекомендовало использование препаратов калия и магния.

Эффективность использования метода

Проблема внезапной остановки кровообращения в госпитальных и внегоспитальных условиях вследствие широкой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, травматических повреждений, массивной кровопотери, асфиксии и т.п. остается чрезвычайно актуальной во всем мире.

Обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, остановка сердца являются основными причинами смерти при несчастных случаях, сердечных приступах и других экстренных происшествиях. При остановке кровообращения более 3 — 5 мин. и некорригированной тяжелой гипоксемии развивается необратимое поражение мозга. Немедленное применение сердечно-легочной реанимации может предупредить развитие биологической смерти организма. Эти методы можно применять в любой обстановке. Отсюда вытекает необходимость знания основных причин, вызвавших внезапную остановку сердечной деятельности, и, соответственно, способы их предотвращения.

Обучение врачей различных специальностей (терапевтов, стоматологов, окулистов и др.), обычно не владеющих методами сердечно-легочной реанимации, позволит избежать внезапной смерти в условиях оказания неспециализированной реанимационной помощи. Методы сердечно-легочной реанимации постоянно совершенствуются, поэтому врачи всех специальностей должны получать свежую информацию о новых взглядах и достижениях в этой области. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и приемами реанимации является важнейшей задачей. Разработка Методических указаний будет способствовать более широкому внедрению в практическую медицину методов сердечно-легочной реанимации.

Приложение

АЛГОРИТМ 1. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

(в отсутствие травмы). ——— Пульсация на крупных Позвать на помощь. ¦ артериях Поддерживать проходимость ¦ ¦ верхних дыхательных путей. ¦ / Наблюдать и часто определять ¦ Отсутствует наличие самостоятельного ¦ (остановка кровообращения) дыхания ¦ Позвать на помощь. ¦ Уложить в положение для Имеется (остановка дыхания) <- реанимации. Уложить в положение для Начать сердечно-легочную реанимации. реанимацию Сделать 10 вдохов. ¦ Позвать на помощь. / Продолжать искусственное Оценить ритм сердца дыхание. Действовать в зависимости Часто определять пульсацию от выявленных нарушений на крупных артериях. Выяснять причину

Сердечно-легочная реанимация

Основы сердечно-легочной реанимации

Понятие о сердечно-легочной и церебральной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).

Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга.

Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.

Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.

Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца. И наоборот — при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.

Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.

Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).

Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть

Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов. связанных с поражением коры головного мозга.

Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.

Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.

Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.

Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации

Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.

Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.

По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.

Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.

Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.

Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.

Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения . необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).

Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков . слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной. дыхательной, почечной. печеночной недостаточности и тому подобное.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.

Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.

По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.

Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.

Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название «селедочного блеска»). Кроме того, наблюдается симптом «кошачьего зрачка» — при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.

Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.

Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).

Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.

Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.

Первая стадия . по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .

Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.

Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни . поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.

Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.

На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.

Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .

Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.

Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.

При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует «много рук», поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.

Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.

Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.

При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.

У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.

Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики. опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.

Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.

Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: «вижу, слышу, ощущаю». Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.

Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.

Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.

Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.

Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации

Обеспечение проходимости дыхательных путей

В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.

Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.

Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.

При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.

Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.

Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.

Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.

Искусственная вентиляция легких

Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.

Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.

Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.

Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).

Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.

Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.

При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.

Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.

Закрытый массаж сердца

Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.

Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.

Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер. грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.

Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.

Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

• улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
• сужение зрачков;
• восстановление реакции зрачков на свет;
• пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
• артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
• появление дыхательных движений.

Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.

Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:

• больной расположен на мягкой поверхности;
• неправильное положение рук при компрессии;
• недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
• неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
• запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.

При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Информация ,

Лекция № 4. Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, проводимых при отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, и направленных на восстановление и поддержку функции кардио-респираторной системы. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации: проводится у больных с отсутствием эффективного пульса на сонных артериях или нитевидным, слабым пульсом, находящихся в бессознательном состоянии и (или) при отсутствии эффективных дыхательных движений. Наиболее часто встречаются случаи первичной остановки сердечной деятельности, а также при первичной респираторной недостаточности.

Противопоказания: травма, несовместимая с жизнью, терминальные стадии неизлечимых заболеваний и биологическая смерть.

Основные принципы

Первичные усилия при СЛР направлены на:

1) компрессию груди;

2) вдувание воздуха в легкие и вентиляцию;

3) подготовку и введение лекарственных препаратов;

4) установку и поддержание внутривенного доступа;

5) специализированные мероприятия (дефибрилляция, установка водителя ритма, интубация трахеи).

Таким образом, для выполнения полного объема мероприятий необходимо 4 человека и руководитель команды. Один человек должен быть во главе СЛР. Этот человек должен интегрировать всю имеющуюся информацию и устанавливать приоритеты воздействия. Он должен следить за ЭКГ-монитором, применением препаратов и обеспечивать исправление действий других членов команды. Он должен быть отстранен от выполнения процедур, отвлекающих от руководящей роли. Уже более 40 лет для проведения СЛР используют реанимационный алфавит Сафара. В этом комплексе выдержана последовательность действий реаниматолога, по их английскому названию обозначается соответствующими буквами.

A – Airway – обеспечение проходимости дыхательных путей.

B – Breathing – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) доступным способом, например при дыхании «рот в рот».

C – Circulation – обеспечение гемоциркуляции – непрямой массаж сердца.

D – Drugs – введение лекарственных средств.

E – Electrocardiography – регистрация ЭКГ.

F – Fibrilation – проведение при необходимости электрической дефибрилляции (кардиоверсия).

G – Gauging – оценка первичных результатов.

H – Hypothermy – охлаждение головы.

I – Intensive care – проведение интенсивной терапии постреанимационных синдромов.

A – Airway – обеспечение проходимости дыхательных путей

Больного укладывают горизонтально на спину.

Голову максимально запрокидывают, для этого врач подкладывает одну руку под шею, другую помещает на лоб больного; делается пробный вдох «ото рта ко рту».

Если больной со сниженным мышечным тонусом лежит на спине, у него может западать язык, как бы тампонируя глотку. Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляются: звучное дыхание, затем нарушения дыхательного ритма вплоть до полной его остановки. Такие явления особенно быстро развиваются у больных, находящихся без сознания.

Чтобы предупредить и устранить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Для этого давлением больших пальцев на подбородок сдвигают нижнюю челюсть больного вниз, а затем пальцами, помещенными на углах челюсти, выдвигают ее вперед, дополняя этот прием переразгибанием головы кзади (тройной прием Сафара). При правильном и своевременном проведении этих манипуляций проходимость дыхательных путей на уровне глотки быстро восстанавливается. Причиной обтурации воздухоносных путей могут быть инородные тела (сгустки крови, слизь, зубные протезы и т. д.). Их быстро убирают любыми подручными материалами (салфетка, носовой платок). Голова больного при этом должна быть повернута в сторону из-за опасности аспирации. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей облегчается при использовании различных воздуховодов. Наиболее целесообразно применение S-образного воздуховода. Для его введения рот больного раскрывают перекрещенными II и I пальцами, а трубку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверстие «скользило» по нёбу. Необходимо следить, чтобы воздуховод не сместился во время транспортировки. Если все описанные процедуры не эффективны, то можно предполагать наличие обтурации воздухоносных путей в ниже лежащих отделах. В этих случаях требуется прямая ларингоскопия и активная аспирация патологического секрета, за которой следует интубация трахеи в течение 10–15 с. Целесообразно проводить коникотомию и трахеостомию.

B – Breathing – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) доступным способом

Наиболее простым и эффективным методом искусственного дыхания во время реанимации считается метод «рот в рот», когда в легкие пострадавшего под давлением вдувается выдыхаемый воздух реаниматолога. Запрокинув голову пострадавшего, одной рукой зажимают ему ноздри, другую руку подкладывают под шею, делают глубокий вдох, плотно прижимая свои губы к губам пострадавшего (у детей к губам и к носу одновременно) и вдувают воздух в легкие пострадавшего, наблюдая за подъемом грудной клетки во время вдоха. Как только грудная клетка приподнялась, нагнетание воздуха прекращают, отодвигают свое лицо в сторону, снова делают глубокий вдох, а у больного в это время происходит пассивный выдох.

После 2–3 раздуваний легких определяют наличие пульса на сонной артерии, если он не определяется, то переходят к искусственному восстановлению кровообращения. Используют ИВЛ ручным способом с помощью саморасправляющего мешка типа Амбу. При применении ИВЛ аппаратом частота дыханий составляет 12–15 в мин, объем вдоха – 0,5–1,0 л. В условиях стационара производится интубация трахеи и перевод больного на аппарат искусственной вентиляции.

C–Circulation – обеспечение гемоциркуляции – непрямой массаж сердца

Закрытый массаж сердца является наиболее простым и оперативным способом экстренного искусственного поддержания кровообращения. К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов. В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует ждать полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности.

Основные правила проведения закрытого массажа сердца .

1. Больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе (пол или низкая кушетка) для предупреждения возможности смещения его тела под усилением рук массирующего.

2. Зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с любой стороны больного.

3. Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 3–4 поперечных пальца выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка; выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье.

4. Компрессия грудной клетки пострадавшего производится за счет тяжести туловища врача. Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4–6 см.

5. Продолжительность одной компрессии грудной клетки – 0,5 с, интервал между отдельными компрессиями – 0,5–1 с. Темп массажа – 60 массажных движений в минуту. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

При проведении реанимационных мероприятий одним человеком после двух быстрых нагнетений воздуха в легкие больного производится 15 компрессий грудной клетки, т. е. соотношение «вентиляция: массаж» равняется 2: 15. Если в реанимации участвует 2 лица, то это соотношение составляет 1: 5, т. е. на одно вдувание приходится 5 сдавлений грудной клетки.

Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный контроль его эффективности. Критериями эффективности массажа следует считать следующие.

1. Изменение цвета кожи: она становится менее бледной, серой, цианотичной.

2. Сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции на свет.

3. Появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда и на лучевой артерии.

4. Определение артериального давления на уровне 60–70 мм рт. ст. при измерении на плече.

5. Иногда появление самостоятельных дыхательных движений.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. При отсутствии же признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 25–30 мин, больного следует признать умирающим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

D – Drugs – введение лекарственных средств

При остром прекращении кровообращения должно начинаться в предельно ранние сроки введение средств, стимулирующих сердечную деятельность, при необходимости повторяться в ходе реанимационных мероприятий. После начала массажа сердца следует как можно быстрее ввести 0,5–1 мл адреналина (внутривенно или внутритрахеально). Повторные его введения возможны через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл). При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце, при фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции и в крупноволновую, что значительно облегчает дефибрилляцию. Адреналин облегчает коронарный кровоток и повышает сократимость сердечной мышцы.

Вместо адреналина можно применять изодрин, который по эффективности воздействия на миокард в 3 раза превосходит адреналин. Первоначальная доза 1–2 мл струйно внутривенно, а следующие 1–2 мл в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы. В условиях нарушенного кровообращения прогрессивно нарастает метаболический ацидоз, поэтому сразу же после инфузии адреналина внутривенно вводят 4–5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной системы, истощается головной мозг, поэтому используют М-холинолитики. При асистолии и брадикардии вводят атропин внутривенно в 0,1 %-ном растворе – 0,5–1 мл, до максимальной дозы 3–4 мл. Для повышения тонуса миокарда и снижения влияния гиперкалиемии рекомендуется внутривенное введение 5 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида. Адреналин, атропин и кальция хлорид могут вводиться вместе в одном шприце.

При выраженной тахикардии и особенно при развитии фибрилляции показано применение лидокаина в дозе 60–80 мг, но так как он короткого действия, то проводят его инфузию со скоростью 2 мг/мин. Также показано применять глюкокортикоиды, которые, повышая чувствительность адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восстановлению адекватной сердечной деятельности.

E – Electrocardiography – регистрация ЭКГ

С помощью ЭКГ-исследования определяется характер нарушения сердечной деятельности. Чаще всего это могут быть асистолия – полное прекращение сердечных сокращений, фибрилляция – беспорядочное некоординированное сокращение волокон миокарда с частотой 400–500 уд/мин, при котором практически прекращается сердечный выброс. Вначале отмечается крупноволновая фибрилляция, которая в течение 1–2 мин переходит в мелковолновую с последующей асистолией. Наличие любого ритма на ЭКГ лучше полного отсутствия электрической активности миокарда. Следовательно, ключевой задачей СЛР является стимуляция электрической активности миокарда и в последующем ее модификация в эффективный (наличие пульса) ритм.

Наличие асистолии служит маркером тяжелого нарушения перфузии миокарда и служит плохим прогностическим признаком для восстановления сердечного ритма. Однако важно дифференцировать низкоамплитудную микроволновую фибрилляцию желудочков и асистолию, что лучше всего можно сделать во 2–3 стандартном отведении ЭКГ. Адреналин (1 мг внутривенно) и атропин (1 мг с увеличением дозы до 2–4 мг) наиболее эффективны в восстановлении электрической активности. В рефрактерных случаях эффективна коррекция уровня калия и кальция.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

У больных с отсутствием пульса должна быть выполнена немедленная электроимпульсная терапия «вслепую» (до распознавания по ЭКГ причины остановки кровообращения), так как ФЖ является наиболее частой причиной внезапной смерти, и успех дефибрилляции во многом определяется временем ее выполнения. Следует отметить, что «слепая» дефибрилляция не принесет вреда больным с асистолией и брадикардией и обычно эффективна у больных с тахикардией и ФЖ. Важно помнить, что правило «слепой» кардиоверсии не приемлемо у детей, так как у них гораздо чаще, чем ФЖ, встречается остановка дыхания как причина терминального состояния. Успех дефибрилляции зависит от амплитуды ФЖ, которая в свою очередь имеет обратную коррелляцию с длительностью эпизода ФЖ. Если две начальные попытки кардиоверсии неэффективны, в этом случае необходимо ввести адреналин для увеличения амплитуды волн фибрилляции и увеличения сосудистого тонуса (в случаях восстановления сердечного ритма он позволяет увеличивать перфузию сердца, головного мозга). С другой стороны, необходимо применять оптимальные дозы адреналина, чтобы не увеличивать запросы кислорода миокардом.

F – Fibrilation – проведение при необходимости электрической дефибрилляции (кардиоверсия)

Фибрилляция сердца может быть ликвидирована применением электрической дефибрилляции. Необходимо плотно прикладывать электроды к грудной клетке (в переднелатеральной позиции один электрод располагается в области верхушки сердца, второй в подключичной области справа от грудины), что увеличивает силу разряда и, соответственно, эффективность дефибрилляции. У ряда больных более эффективна переднезадняя (верхушка сердца – межлопаточное пространство) позиция электродов. Нельзя накладывать электроды поверх накладок ЭКГ-монитора.

Следует учесть, что электрическая дефибрилляция эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций с амплитудой от 0,5 до 1 мВ и более. Такого рода фибрилляции миокарда говорят о сохранности его энергетических ресурсов и о возможности восстановления адекватной сердечной деятельности. Если же осцилляции низкие, аритмические и полиморфные, что наблюдается при тяжелой гипоксии миокарда, то возможность восстановления сердечной деятельности после дефибрилляции минимальна. В этом случае с помощью массажа сердца, ИВЛ, внутривенного введения адреналина, атропина, хлористого кальция необходимо добиться перевода фибрилляции в крупноволновую и лишь после этого провести дефибрилляцию. Первая попытка дефибрилляции проводится разрядом в 200 Дж, при последующих попытках заряд увеличивается до 360 Дж. Электроды должны быть увлажнены и плотно прижаты к поверхности грудной клетки. К наиболее часто встречающимся ошибкам при дефибрилляции, обусловливающим неэффективность последней, относятся следующие.

1. Длительные перерывы в массаже сердца либо полное отсутствие реанимационных мероприятий во время подготовки дефибриллятора к разряду.

2. Неплотное прижатие или недостаточное увлажнение электродов.

3. Нанесение разряда на фоне низковолновой фибрилляции без проведения мероприятий, повышающих энергоресурсы миокарда.

4. Нанесение разряда низкого либо чрезмерно высокого напряжения.

Следует отметить, что электрическая дефибрилляция сердца является эффективным методом коррекции таких нарушений сердечного ритма, как пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетания предсердия, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерцательные аритмии. Показанием для электрической дефибрилляции, на догоспитальном этапе, чаще всего является пароксизмальная желудочковая тахикардия. Особенностью проведения дефибрилляций в этих условиях является наличие сознания у больного и необходимость устранения реакции на боль при нанесении электрического разряда.

G – Gauging – оценка первичных результатов

Первичная оценка результатов проводится не только для констатирования состояния системы кровообращения и дыхания, но и для того, чтобы наметить тактику дальнейших лечебных мероприятий. По завершении реанимационного процесса, при котором появилось восстановление сердечной деятельности, реаниматолог должен совершить ряд заключительных действий:

1) оценить состояние дыхательных путей (симметричность дыхания, при продолжении принудительного дыхания адекватность вентиляции);

2) проверить пульсацию на центральных и периферических артериях;

3) оценить окраску кожных покровов;

4) определить уровень артериального давления;

5) измерить объем циркулирующей крови (измерить ЦВД, оценить состояние шейных вен);

6) проверить правильность стояния катетеров в центральных венах;

7) в случае устранения фибрилляции сердца, явившегося причиной внезапной смерти, убедиться в продолжении инфузии какого-либо антифибриллярного средства;

8) провести коррекцию терапии, если она проводилась пациенту до эпизода внезапной смерти.

H – Hypothermy – охлаждение головы

При переохлаждении критическое время остановки кровообращения может значительно увеличиться. Для предотвращения развития постгипоксической энцефалопатии следует принимать меры, направленные на снижение интенсивности обменных процессов в мозге, а также препараты антигипоксического и антиоксидантного действия.

Основные мероприятия

1. Краниоцеребральная гипотермия – обкладывание головы и шеи пакетами со льдом, снегом, холодной водой.

2. Парентеральное введение антигипоксантов (оксибутират натрия, мафусол, небольшие дозы седативных препаратов), а также улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гемодез, гепарин, трентал).

3. Введение антагонистов кальция (нимотон, лидофлазин и др.).

4. Введение антиоксидантов (мафусол, унитиол, витамин С, каталаза и др.).

I – Intensive care – проведение интенсивной терапии постреанимационных синдромов

Хотя быстрый положительный ответ на СЛР улучшает шансы на благоприятный прогноз у пациентов, возможно развитие в последующем сепсиса, острой легочной недостаточности и пневмонии, что, естественно, ухудшает прогноз. Не характерна длительная выживаемость больных с предшествующими заболеваниями жизненно важных органов после СЛР, так как в этот период происходит углубление их поражений, а также повреждаются нервные центры, обеспечивающие автономный контроль и поддержание защитных рефлексов. Также при использовании интенсивной компрессии грудной клетки отмечаются разрывы печени, аорты, пневмоторакс, переломы ребер и грудины. Частыми осложнениями являются аспирационный пневмонит, судороги (за счет ишемии головного мозга) и лидокаиновая интоксикация. У ряда больных развиваются кровотечения из стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. После СЛР отмечается значительное повышение уровня печеночных (и (или) скелетных мышц) ферментов, хотя развитие некрозов печени и недостаточности ее функции встречаются редко. При высокоэнергетических режимах дефибрилляции отмечается значительное повышения уровня креатинфосфокиназы, но повышение МВ-фракции имеется только при повторных разрядах высокой энергии.

1. Коррекция КОС и водно-электролитного равновесия. Часто после СЛР развивается метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия и другие электролитные расстройства. Отмечается сдвиг рН в кислую или щелочную среду. Ключом к коррекции рН является адекватная вентиляция. Применение бикарбоната должно осуществляться под контролем газового состава крови. Как правило, не существует необходимости во введении НСО3 при быстром восстановлении кровообращения и дыхания. При функционирующем сердце уровень рН ~ 7,15 адекватен для работы сердечнососудистой системы. Обычно рекомендуемая доза бикарбоната (1 мг/кг) может вызвать побочные эффекты, включающие:

1) аритмогенный алкалоз;

2) увеличенная продукция CO2;

3) гиперосмолярность;

4) гипокалиемия;

5) парадоксальный внутриклеточный ацидоз центральной нервной системы;

6) сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина, ограничивающий тканевое снабжение О2.

Поэтому назначение данного препарата должно быть строго по показаниям. Для устранения гипокалиемии проводят внутривенную инфузию хлористого калия в дозе 2 ммоль/кг в сутки.

2. Нормализация системы антиоксидантной защиты. В интенсивную терапию включают комплекс антиоксидантных препаратов разнонаправленного действия – мафусол, унитиол, витамин С, мультибионт, токоферол, пробукол и др.

3. Применение антиоксидантов способствует уменьшению интенсивности обменных процессов и, следовательно, снижению потребности в кислороде и энергии, а также максимальному использованию того уменьшенного количества кислорода, которое имеется при гипоксии. Это достигается путем применения препаратов нейровегетативной защиты и антигипоксантов (седуксен, дроперидол, ганглиоблокаторы, мексамин, оксибутират натрия, цитохром, гутимин и др.).

4. Увеличение энергетических ресурсов обеспечивается путем внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы с инсулином и основными коферментами, участвующими в утилизации энергии (витамин В6, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин и др.).

5. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот – субстратов, абсолютно необходимых для нормальной жизнедеятельности клеток, синтеза ферментов, иммуноглобулинов и другого, осуществляется применением анаболических гормонов (ретаболил, нераболил, инсулин, ретинол), фолиевой кислоты, а также введением растворов аминокислот.

6. Активация аэробного метаболизма достигается путем введения достаточного количества субстратов окисления (глюкоза), а также применением гиперболической оксигенации (ГБО) – этот метод обеспечивает поступление необходимого количества кислорода даже в условиях резких нарушений его доставки.

7. Улучшение окислительно-восстановительных процессов (янтарная кислота, рибоксин, токоферол и др.).

8. Активная дезинтоксикационная терапия способствует нормализации обменных процессов. Для этого применяют различные методы инфузионной терапии (желатиноль, альбумин, плазма), форсированный диурез и др. В тяжелых случаях используют экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез).

9. Ликвидация нарушений процессов микроциркуляции. Для этого проводят гепаринотерапию.

Нет единого руководства по всем клиническим ситуациям. Во время продолжающейся СЛР неврологические признаки не могут служить маркерами исхода и, соответственно, на них нельзя ориентироваться при прекращении СЛР. Реанимация редко бывает эффективной, если более 20 мин необходимо для восстановления координированного сердечного ритма. В ряде исследований показано, что отсутствие в течение 30 мин ответа на СЛР, проводимую в полном объеме, за редким исключением приводит к смерти. Наилучшие результаты встречаются в случаях немедленной эффективной кардиоверсии. Пролонгированная реанимация с хорошим неврологическим результатом возможна при обеспечении гипотермии и глубокой фармакологической депрессии центральной нервной системы (к примеру, барбитуратами).

Методы определения нежизнеспособности головного мозга:

1) ангиография сосудов головного мозга (отсутствие кровотока);

2) ЭЭГ (прямая линия не менее 24 ч);

3) компьютерная томография.

Критерии прекращения СЛР:

1) если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта – не появляется самостоятельное дыхание, не восстанавливается кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет;

2) если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца, не поддающиеся терапии, и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации;

3) если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана;

4) если в течение 45–60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга.

| |

Интенсивная терапия - это лечение больного, находящегося в терминальном состоянии, т.е. искусственное поддержание жизненно важных функций организма.

Реанимация - это интенсивная терапия при остановке дыхания и кровообращения. Различают 2 вида (этапа) реанимации: базовая (ее осуществляют любой обученный этому человек) и специализированная (ее осуществляют профессионалы-реаниматологи с использованием специальных средств).

Терминальные состояния

Это 4 последовательно сменяющие друг друга состояния, заканчивающиеся в итоге смертью больного: предагональное состояние, агония, клиническая смерть и биологическая смерть.

1). Предагональное состояние

Характеризуется резким снижением АД, прогрессирующим угнетением сознания, тахикардией и тахипноэ, которые затем сменяются брадикардией и брадипноэ.

2). Агония

Характеризуется “последней вспышкой жизнедеятельности”, при которой регуляция жизненно важных функций организма переходит от высших нервных центров к бульбарным. Происходит некоторое повышение АД и учащением дыхания, которое приобретает патологических характер (дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).

3). Клиническая смерть

Наступает через несколько минут после агонии и характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Однако обменные процессы в организме угасают в течение нескольких часов. Первыми начинают погибать нервные клетки коры больших полушарий (КБП) головного мозга (через 5-6 минут). В течение этого времени изменения в КБП еще обратимы.

Признаки клинической смерти:

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие пульса на центральных артериях (обычно определяют пульс на сонных артериях).
• Отсутствие дыхания.
• Расширение зрачков, реакция на свет слабая.
• Бледность, а затем и цианоз кожи.

После установки диагноза клинической смерти нужно срочно начать базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и вызвать специалистов - реаниматологов.

На длительность клинической смерти влияют :

• Температура окружающей среды - чем ниже она, тем дольше длится клиническая смерть.
• Характер умирания - чем внезапнее наступает клиническая смерть, тем дольше по времени она может быть.
• Сопутствующие заболевания.

4). Биологическая смерть

Наступает через несколько минут после клинической и является необратимым состоянием, когда полноценное оживление организма невозможно.

Достоверные признаки биологической смерти:

• Трупные пятна - фиолетовые пятна в нижележащих участках тела. Образуется через 2-3 часа после остановки сердца и вызваны выходом крови из сосудов. В первые 12 часов пятна временно исчезают при надавливании, позже - перестают исчезать.
• Трупное окоченение - развивается через 2-4 часа после остановки сердца, достигает максимума через сутки и исчезает через 3-4 дня.
• Трупное разложение.
• Высыхание и помутнение роговицы.
• “Щелевидный” зрачок.

Относительные признаки биологической смерти :

• Достоверное отсутствие дыхания и кровообращения более 25 минут (если реанимация не проводилась).
• Стойкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
• Отсутствие роговичного рефлекса.

Констатацию биологической смерти осуществляет врач или фельдшер, учитывая наличие хотя бы одного из достоверных признаков, а до их появления - по совокупности относительных признаков.

Понятие о смерти головного мозга

В большинстве стран, в том числе и в России, смерть головного мозга юридически приравнивается к биологической смерти.

Такое состояние возможно при некоторых заболеваниях головного мозга и после запоздалой реанимации (когда оживляют человека, находящегося в состоянии биологической смерти). В этих случаях функции высших отделов головного мозга необратимо утеряны, а сердечная деятельность и дыхание поддерживаются специальной аппаратурой или медикаментозно.

Критерии смерти головного мозга :

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие самостоятельного дыхания (оно поддерживается лишь при ИВЛ).
• Исчезновение всех рефлексов.
• Полная атония скелетных мышц.
• Отсутствие терморегуляции.
• По данным электроэнцефалографии - полное отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.
• По данным ангиографии - отсутствие кровотока в головном мозгу или снижение его уровня ниже критического.

Для констатации смерти головного мозга необходимо заключение консилиума с участием невропатолога, реаниматолога, судмедэксперта и официального представителя стационара.

После констатации смерти мозга возможно изъятие органов для трансплантации.

Базовая сердечно-легочная реанимация

проводится на месте обнаружения пациента любым медицинским работником, а при их отсутствии - любым обученным человеком.

Основные принципы СЛР предложил Сафар (АВСDE - принципы Сафара):

А - Airways open - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП).

В - Breathing - искусственная вентиляция легких.

С - Cardiac massage - непрямой массаж или прямой массаж сердца.

D - Drug therapy - лекарственная терапия.

E - Electrotherapy - дефибрилляция сердца.

Последние 2 принципа применяются на этапе специализированной реанимации.

1). Обеспечение проходимости ВДП:

• Больного укладывают на горизонтальную жесткую поверхность.
• При необходимости освобождают ротовую полость пациента: голову поворачивают в сторону и пальцами, обернутыми платком, очищают рот от рвотных масс, слизи или инородных тел.
• Затем выполняют тройной прием Сафара : разогнуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот. Это предупреждает западение языка, которое происходит из-за расслабления мышц.

2). Искусственная вентиляция легких

осуществляется методами “изо рта-в-рот”, “изо рта-в-нос”, а у детей - “изо рта - в рот и нос”:

• На рот пациенту кладут носовой платок. При возможности вводят воздуховод (S-образную трубку) - сначала вогнутостью вверх, а дойдя до зева, ее разворачивают вниз и трубку вводят в глотку. При использовании шпателя воздуховод вводится сразу вогнутостью вниз, без разворота.
• Начинают делать вдувания длительностью 2 секунды, с частотой примерно 12-16 в минуту. Объем вдуваемого воздуха должен быть 800-1200 мл. Лучше использовать специальный дыхательный мешок Амбу с маской или аппараты РПА-1 или -2.

Критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки. Раздувание эпигастрия говорит о том, что дыхательные пути непроходимы и воздух идет в желудок. В этом случае необходимо устранить препятствие.

3). Закрытый (непрямой) массаж сердца :

оказывается эффективным за счет “выдавливания” крови из сердца и легких. А.Никитин в 1846 г. впервые предложил при остановке сердца наносить удары по грудине. Современный метод непрямого массажа предложили Кениг и Маас в 1883-1892 гг. В 1947 г. Бекк впервые применил прямой массаж сердца.

• Больной должен лежать на жесткой поверхности с приподнятым ножным и опущенным головным концом.
• Обычно массаж начинают с прекардиального удара кулаком с высоты 20-30 см в область нижней трети грудины пациента. Удар можно повторить 1-2 раза.
• При отсутствии эффекта приступают к сдавлению грудной клетки в этой точке прямыми руками с частотой 80-100 раз в минуту, причем грудина должная смещаться на 4-5 см по направлению к позвоночнику. Фаза компресии должна равняться по длительности фазе декомпресии.

В последние годы на Западе применяется аппарат “Кардиопамп”, имеющий вид присоски и осуществляющий активную компрессию и декомпрессию грудной клетки.

Открытый массаж сердца производится хирургами только к условиях операционной.

4). Внутрисердечные инъекции

в настоящее время практически не применяются из-за возможных осложнений (повреждение легкого и т.д.). Введение препаратов эндобронхиально или в подключичную вену полностью заменяют внутрисердечную инъекцию. Произвести ее можно только в самом крайнем случае: игла вводится на 1 см слева от грудины в 4 межреберьи (т.е. в зоне абсолютной сердечной тупости).

Техника базовой СЛР:

Если реаниматор один :

Он производит 4 вдувания, после чего - 15 сдавлений грудной клетки, 2 вдувания, 15 сдавлений и т.д.

Если реаниматоров двое:

Один делает 1 вдувание, а второй после этого - 5 сдавлений, и т.д.

Следует различать 2 понятия :

Эффективность реанимации - выражается в полноценном оживлении организма: появление самостоятельного сердцебиения и дыхания, повышение АД более 70 мм рт. ст., сужение зрачков и т.д.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения - выражается в поддержании обмена веществ в организме, хотя оживление еще не произошло. Признаками эффективности являются сужение зрачков, передаточная пульсация на центральных артериях, нормализация цвета кожи.

При наличии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения СЛР нужно продолжать сколь угодно долго до появления реаниматологов.

Специализированная СРЛ

проводится специалистами - реаниматологами и хирургами.

1). Открытый (прямой) массаж сердца осуществляют следующих случаях:

• Остановка сердца при полостных операциях.
• Тампонада сердца, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс.
• Травма грудной клетки, делающий невозможным непрямой массаж сердца.
• Относительное показание: иногда открытый массаж сердца применяется как мера отчаяния при неэффективности закрытого массажа, но только в условиях операционной.

Техника:

Производят торакотомию в 4 межреберьи слева от грудины. Между ребрами вводят руку: большой палец располагают на сердце, а остальные 4 пальца - под ним, и начинают ритмичное сжатие сердца 80-100 раз в минуту. Другой способ - пальцы вводят под сердце и прижимают его к внутренней поверхности грудины. При операциях на грудной полости открытый массаж можно проводить двумя руками. Систола должна занимать 1/3 времени, диастола - 2/3. При проведении открытого массажа сердца рекомендуется прижать брюшную аорту к позвоночнику.

2). Катетеризация подключичной или (за границей) яремной вены - для проведения инфузионной терапии.

Техника:

• Головной конец опускают для профилактики воздушной эмболии. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Под грудную клетку подкладывают подушку.
• Углу вводят в одной из специальных точек:

Точка Обаньяка - на 1 см ниже ключицы по границе внутренней и средней ее трети;

Точка Вильсона - на 1 см ниже грудине по ее середине;

Точка Джилса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Точка Йоффа - в углу между наружным краем кивательной мышцы и верхним краем ключицы.

Точка Килихана - в яремной вырезке над грудинным концом ключицы.

• По каналу иглы вводят проводник и удаляют иглу.
• По проводнику в вену вводят подключичный катетер и приклеивают (или подшивают) его к коже.

Используется и способ введения катетера через иглу.

На западе в настоящее время более распространена катетеризация внутренней яремной вены, т.к. при ней встречается меньше осложнений.

3). Дефибрилляция сердца проводится при остановке сердца или при фибрилляции желудочков. Используется специальный прибор - дефибриллятор, один электрод которого располагают в V межреберьи слева от грудины, а второй - в I-II межреберьи справа от нее. Электроды перед наложением нужно смазать специальным гелем. Напряжение разрядов составляет 5000 Вольт, при неудаче разряд каждый раз повышают на 500 вольт.

4). Интубация трахеи в максимально ранние сроки .

Интубацию трахеи впервые предложил в 1858 г. француз Бушу. В России впервые ее осуществил К.А. Раухфус (1890 г.). В настоящее время проводят оротрахеальную и назотрахеальную интубацию.

Предназначение интубации :

• Обеспечение свободной проходимости ВДП.
• Профилактика аспирации рвотных масс, ларингоспазма, западания языка.
• Возможность одновременного проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ.
• Возможность интратрахеального введения лекарственных веществ (например, адреналина) после чего делают 1-2 вдувания. При этом концентрация препарата в крови бывает в 2 раза выше, чем при внутривенном введении.

Техника интубации :

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

• Производят максимальное разгибание головы пациента и приподнимают ее на 10 см от стола, нижнюю челюсть выводят вперед (улучшенное положение по Джексону).
• В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком и лампочкой на конце), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.
• Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею (во время вдоха) вводится пластмассовая интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое - нарушит герметичность. При трудностях интубации в трубку вставляют специальный проводник (мандрен), который не дает трубке перекручиваться. Можно использовать также специальные анестезиологические щипцы (щипцы Мажила).
• После введения трубки необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее и функционирует.
• Затем трубку присоединяют с помощью специального переходника к аппарату ИВЛ.

Аппараты для ИВЛ бывают следующих типов: РО-6 (работает по объему), ДП-8 (работает по частоте), ГС-5 (работает по давлению, что считается самым прогрессивным).

Если интубация трахеи через рот невозможна, осуществляют интубацию через нос, а при невозможности это сделать накладывают трахеостому (см. ниже)

5). Медикаментозная терапия :

• Защита головного мозга :

Гипотермия.

Нейровегетативная блокада: аминазин + дроперидол.

Антигипоксанты (оксибутират натрия).

Препараты, снижающие проницаемость гематоэнцефалического барьера: преднизолон, витамин С, атропин.

• Коррекция водно-солевого баланса: физраствор, дисоль, трисоль и т.д.
• Коррекция ацидоза: 4% раствор гидрокарбоната натрия.
• По показаниям - антиаритмические средства, препараты кальция, восполнение ОЦК.
• Адреналин в/в (по1 мг каждые 5 минут) - поддерживает АД.
• Хлорид кальция - повышает тонус миокарда.

Прогноз эффективности реанимации основан на длительности отсутствия дыхания и кровообращения: чем дольше этот период, тем больше вероятность необратимого поражения коры больших полушарий.

Комплекс нарушений в организме (поражение сердца, почек, печени, легких, головного мозга), развивающихся после реанимации, называется постреанимационной болезнью .

Интубация трахеи через трахеостому

Показания :

• Травма лица, препятствующая ларингоскопии.
• Тяжелая черепно-мозговая травма.
• Бульбарная форма полиомиелита.
• Рак гортани.

Техника:

1). Обработка операционного поля по всем правилам (метод Гроссиха-Филончикова).

2). На шее пальпируют углубление, соответствующее перстневидно-щитовидной мембране и производят поперечный разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции.

3). Срединную вену шеи отводят в сторону или пересекают после наложения лигатур.

4). Грудинно-щитовидные мышцы разводят крючками в стороны и вскрывают претрахеальное клетчаточное пространство.

5). Обнажают перешеек щитовидной железы и отодвигают его. Если он широкий, можно его пересечь и перевязать культи. Становятся видны кольца трахеи.

6). Трахею фиксируют однозубыми крючками и продольным разрезом рассекают 2-3 кольца трахеи. Рану расширяют трахеорасширителем Труссо и вводят трахеостомическую канюлю, а через нее - эндотрахеальную трубку, которую присоединяют к аппарату ИВЛ и начинают вентиляцию чистым кислородом.

Реанимация не проводится в следующих случаях:

1). Травмы, несовместимые с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки).

2). Достоверные признаки биологической смерти.

3). Наступление смерти за 25 минут до прихода врача.

4). Если смерть наступает постепенно от прогрессирования неизлечимого заболевания, на фоне интенсивной терапии.

5). Если смерть наступила от хронического заболевания в терминальной стадии. При этом бесперспективность реанимации должная быть зафиксирована в истории болезни.

6). Если больной заранее написал письменный отказ от реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:

1). В случае, когда помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут при проведении СЛР.

2). В случае, если помощь оказывают реаниматологи:

• Если выяснилось, что реанимация больному не показана (см. выше).
• Если СЛР неэффективная в течении 30 минут.
• Если происходят многократные остановки сердца, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Понятие об эвтаназии

1). Активная эвтаназия - это умышленное умерщвление неизлечимо больного пациента из сострадания.

2). Пассивная эвтаназия - это отказ от применения сложных лечебных методов, которые хотя и продлили бы жизнь пациента ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее.

Все виды эвтаназии в России и большинстве цивилизованных стран запрещены (кроме Голландии), независимо от желания пациента, и преследуются в уголовным законодательством: активная эвтаназия - как преднамеренное убийство, пассивная - как преступное бездействие, приведшее к смерти.

Реанимационные мероприятия.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Реанимационные мероприятия.
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

Сегодня выделяют три типа терминального состояния: сердечный, легочный и мозговой. Реанимационные мероприятия должны проводиться в соответствии с типом терминального состояния (сердечная, легочная и мозговая реанимация).

В любом случае успех реанимационных мероприятий обусловлен тремя факторами:

Возможно более ранним установлением клинической смерти;

Немедленным началом сердечно-легочной реанимации (СЛР);

Своевременным вызовом специализированной реанимационной бригады.

Различают основной или базовый комплекс СЛР и специализированную реанимационную помощь.

Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации (БКРМ) включает в себя мероприятия, которые бывают начаты незамедлительно при появлении признаков остановки кровообращения и дыхания, независимо от условий и лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации.

Среди методов, которые бывают использованы для проведения реанимационных мероприятий на месте получения повреждения (в объёме доврачебной помощи) относят:

Восстановление проходимости воздухоносных путей;

Искусственная вентиляция легких;

Закрытый массаж сердца для поддержания кровообращения;

Местное охлаждение головы.

Основные принципы доврачебной реаниматологической помощи как взрослым, так и детям одинаковы.

1) Восстановление проходимости воздухоносных путей.

Одной из частых причин непроходимости воздухоносных путей является западение корня языка. Необходимо добиться максимально быстрого полного восстановления проходимости воздухоносных путей. Для этого пострадавшего нужно уложить на спину, на ровную горизонтальную поверхность. Реаниматор располагается справа или слева от пострадавшего. Спасатель подкладывает одну ладонь под шею пострадавшему и несколько приподнимает ее, а другой ладонью, опираясь возвышением большого пальца на лоб, плавно запрокидывает его голову назад (для отхождения корня языка от задней стенки глотки). Руку из-под шеи переносят на подбородок пострадавшего, помогая фиксировать запрокинутую голову, и большим пальцем этой руки приоткрывают ему рот. Эффект разгибания должна быть усилен при подтягивании нижней челюсти вперед и вверх за подбородок. Эти приемы обеспечивают освобождение верхних дыхательных путей от смещающегося вниз и назад корня языка при бессознательном состоянии пострадавшего и расслаблении мышц дна полости его рта. Представляет опасность резкое и чрезмерное запрокидывание головы, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ может привести к повреждению шейного отдела позвоночника. Необходимо провести максимальное раскрытие рта пострадавшему и провести осмотр полости рта. Затем, захватив язык (через марлевую салфетку указательным и большим пальцами или с помощью булавки) и вытянув его вперед, зафиксировать его с помощью марлевой повязки вокруг шеи. С целью удаления инородных тел провести туалет полости рта (указательным пальцем обернутым марлевой салфеткой или носовым платком).

2) Искусственная вентиляция легких.

Сохраненная или восстановленная проходимость верхних дыхательных путей позволяет приступить к проведению искусственной вентиляции легких (вдувание воздуха в легкие) методом ʼʼизо рта в ротʼʼ или ʼʼизо рта в носʼʼ, или ʼʼизо рта в нос и в ротʼʼ.

Техника проведения искусственной вентиляции легких. При проведении искусственной вентиляции методом ʼʼизо рта в ротʼʼ реаниматор делает глубокий вдох и после плотного прижатия своих губ вокруг открытого рта пострадавшего производит глубокий выдох, наполняя легкие пострадавшего воздухом. При этом зажимаются крылья носа пострадавшего в виде прищепки большим и указательным пальцами ладони, расположенной на его лбу. Выдох у пострадавшего происходит самостоятельно. Во время пассивного выдоха спасатель выпрямляется и делает глубокий вдох.

Целœесообразно использование воздуховода, улучшающего не только гигиеническую сторону мероприятия, особенно при выдохе пострадавшим, но и позволяющего расходовать меньше усилий для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. После установки воздуховода языкодержатель или фиксирующую язык булавку можно снять.

В случае если у пострадавшего не удалось разомкнуть челюсти и открыть рот или не удается добиться герметизации рта пострадавшего, к примеру, при повреждениях губ и щек, применяют искусственную вентиляцию способом ʼʼизо рта в носʼʼ. Последовательность приемов остается той же, только во время выдыхания воздуха в нос пострадавшему его рот закрывают своей ладонью, прижав нижнюю челюсть.

В начале проведения искусственной вентиляции легких делают 3 – 4 быстро следующих друг за другом вдувания-вдоха, ограничивая фазу выдоха, что позволяет ввести в воздухоносные пути пострадавшего больше воздуха и лучше ʼʼрасправитьʼʼ легкие. Далее темп составляет 15 вдыханий в одну минуту.

Об эффективности искусственной вентиляции легких можно судить по:

Синхронному, с вдуванием, поднятию грудной клетки;

Ощущению эластического сопротивления при вдувании;

Ощущение струи воздуха при выдохе пострадавшим.

3) Закрытый массаж сердца.

Последовательность (алгоритм) действий при остановке сердца:

С целью восстановления сердечных сокращений, особенно если остановка сердца произошла ʼʼна глазахʼʼ, крайне важно провести механическую дефибрилляцию, ᴛ.ᴇ. нанести резкий удар (с расстояния 20 – 30 см) основанием кулака по грудинœе в область проекции сердца, которая расположена по средней линии грудины на границе верхней и средней ее трети;

Проверить пульсацию на крупных сосудах;

При отсутствии пульсации на крупных сосудах приступать к проведению закрытого (наружного, непрямого) массажа сердца.

При проведении наружного массажа сердца механизм движения крови двоякий в результате:

Прямого сдавливания сердца между грудиной и позвоночником и выталкивания крови из его полостей;

Колебания внутригрудного давления (внутригрудной насос).

Техника проведения закрытого массажа сердца . Пострадавший лежит на спинœе, на твердой поверхности. В случае если он лежит в мягкой постели, крайне важно подложить под грудную клетку плоский твердый предмет с расчетом создания твердой опоры. Оказывающий помощь располагается сбоку от пострадавшего так, чтобы его плечевой пояс находился над грудиной пациента. В случае если пострадавший располагается на земле спасателю крайне важно встать на колени. Далее спасатель нащупывает нижний конец грудины (мечевидный отросток) и устанавливает ладонную поверхность кисти (в состоянии разгибания) на два поперечно расположенных пальца выше мечевидного отростка в месте прикрепления 5 левого ребра к грудинœе. Контакт с грудиной нужно осуществлять большой и малой возвышенностью кисти. Пальцы спасателя при этом не должны касаться грудной клетки. Вторая рука располагается сверху, под прямым углом к нижелœежащей руке. Первое нажатие на грудину нужно провести плавно и постараться определить ее эластичность. Далее толчкообразно, с равномерным давлением на грудину, крайне важно ее сместить на 3 – 5 см и удержать в данном положении 0,5 с (у взрослых), а затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины. Руки оказывающего помощь во время надавливания должны быть прямыми. Сдавливать грудную клетку пострадавшего нужно, используя не столько силу рук, сколько тяжесть своего туловища. Это позволит не только проводить массаж сердца эффективно, но и сохранить силы для его проведения в течение длительного времени. Частота толчкообразных надавливаний на грудную клетку должна быть 80 – 100 в мин. Прерывать закрытый массаж сердца можно не более чем на 5 с.

Детям в возрасте до 10 – 12 лет наружный массаж сердца нужно проводить одной рукой, а грудным детям – кончиками двух пальцев (указательным и средним). Частота толчков – 100-120 в мин. Толчки должны быть энергичными, но не чрезвычайно сильными (смещение грудины у грудных детей не должно превышать 1-2 см, у детей младшего возраста – 2-4 см).

Критерием эффективного наружного массажа сердца служит появление пульса на сонных и бедренных сосудах. Закрытый массаж сердца проводят в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Желательно, чтобы закрытый массаж сердца проводил один человек, а искусственную вентиляцию – другой. Соотношение между закрытым массажем сердца и искусственным дыханием может составлять 5:1.

В случае если оказывающий помощь один, то он также чередует 2 выдоха в легкие пострадавшего с 15 толчками на грудину (один цикл). Через каждые 4 цикла повторно определяют пульс на сонных и бедренных артериях.

Высокая частота массажа связана с тем, что при нем ударный объём составляет не более 30% от нормального, ᴛ.ᴇ. минутный объём сердцебиения должна быть поддержан только за счёт частоты сокращений сердца. При глубоком дыхании способом ʼʼизо рта в ротʼʼ и даже при низкой частоте дыхания поддерживается вполне достаточный объём дыхания.

Сохранившаяся или восстановленная в ходе оживления реакция зрачков на свет (сужение расширенных в момент первичного обследования) является дополнительным, но и нередко главным критерием в оценке перспективы реанимации.

Реанимационные мероприятия. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Реанимационные мероприятия." 2017, 2018.