Кератоконъюнктивит – это воспаление конъюнктивы, которое затрагивает роговую оболочку. Чаще всего развивается на фоне конъюнктивита. Данное заболевание является полиэтиологическим, так как существует много причин для его возникновения.

Кератоконъюнктивитом называется воспаление коньюнктивы и роговой оболочки

Описание заболевания

Кератоконъюнктивит поражает все возрастные категории пациентов, что обусловлено наличием разнообразных причин возникновения. Механизм развития этой болезни заключается в том, что под воздействием негативного фактора на конъюнктивальной оболочке формируется первоначальный очаг воспаления.

С течением времени в процесс вовлекаются более глубокие слои оболочек глаза, что приводит к поражению роговицы. Глубина поражения может увеличиваться при отсутствии лечения, что приводит к тяжелым расстройствам работы зрительного анализатора и развитию необратимых изменений, которые могут потребовать оперативного лечения.

Причины

Наиболее распространенными причинами кератоконъюнктивита являются:

В развитии заболевания важное место занимает наличие провоцирующих факторов. К ним относятся микротравмы конъюнктивы, снижение иммунной защиты, заболевания слезных желез, которые сопровождаются недостаточностью слезной жидкости или наличием инфекций.

Среди причин, провоцирующих появление кератоконъюнктивита - травмы глаза

Наличие микроскопических повреждений снижает защиту глаза. В результате этого, инфекционный агент может проще и быстрее проникать в толщу тканей, где закрепляется, вызывая воспаление.

Снижение иммунной защиты может произойти при длительных инфекционных или вирусных заболеваниях, патологиях крови, эндокринных желез, лимфатической системы. В таком случае развивается недостаточность лейкоцитов, лимфоцитов, а также нарушается иммунная защита на уровне клеток и межклеточной жидкости.

Некоторые заболевания слезных желез сопровождаются нарушением выработки жидкости. В такой ситуации бактерии, вирусы, грибки и прочие патогенные микроорганизмы способны длительное время находиться на поверхности глазного яблока и вызывать воспаление.

Ношение контактных линз увеличивает риск развития кератоконъюнктивита

Стоит отметить, что особое место в развитии патологии занимает ношение контактных линз. Данные корректирующие приспособления в разы увеличивают риск возникновения не только кератоконъюнктивита, но и других заболеваний глаза воспалительного характера. Это обусловлено тем, что длительный контакт глаза с линзой вызывает незначительные ишемические явления, а также недостаток слезной жидкости. Это делает глаз восприимчивым к инфекциям.

Формы заболевания

Классификация кератоконъюнктивитов базируется на этиологическом факторе. Исходя из этого выделяют герпетический, сероводородный, эпидемический кератоконъюнктивит, туберкулезно-аллергический, аденовирусный кератоконъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, весенний, хламидийный, кератоконъюнктивит Тайджесона.

Все эти формы имеют особые симптомы и проявления. Ими являются:

Аллергический кератонокъюнктивит обостряется весной

Также это патологическое состояние классифицируется по характеру течения. Выделяют острый и хронический кератоконъюнктивит. Для хронического заболевания характерна периодичность в течении. Различают острую фазу и фазу ремиссии.

Симптомы

Симптомы кератоконъюнктивита зависят от причины возникновения. Однако все формы имеют общие проявления. К ним относятся:

То, насколько быстро развиваются симптомы, зависит от причины и характера течения. Острый кератоконъюнктивит имеет постепенное начало. Для этой формы свойственно прогрессирование и нарастание симптомов. Так, заболевание начинается с появления неприятных ощущений в глазах, после чего отмечается покраснение. При отсутствии лечения будут появляться кровоизлияния, гнойные выделения и распространение воспалительного процесса на окружающие структуры, в первую очередь веки.

Воспалительный процесс при кератоконъюнктивите распространяется на веко

Если у пациента аллергический кератоконъюнктивит, то его будет беспокоить нестерпимый зуд в глазах. Кроме того, аллергический процесс может вызывать ярко выраженный отек окружающих тканей.

Диагностика

Диагностические мероприятия при кератоконъюнктивите направлены на выявление причины, которая привела к его появлению.

Диагностика начинается с внешнего осмотра глаз. На этом этапе можно поставить только лишь предварительный диагноз, так как поражение конъюнктивы или роговой оболочки может быть незначительным и симптомы будут схожи с кератитом или конъюнктивитом. При внешнем осмотре будут выявлены внешние проявления или наличие деструктивных изменений (что вызывает сухой кератоконъюнктивит).

Диагностика заболевания начинается с осмотра глаз

Затем проводится проверка остроты зрения. Это необходимо для того, чтобы определить степень поражения роговицы, так как вовлечение в процесс ее глубоких слоев способно вызывать тяжелые расстройства зрения и снижение его остроты до полной слепоты.

Стоит также оценить поля зрения. Для этого проводится периметрия. Такое исследование является необходимым, ведь воспаление роговой оболочки способно вызывать ее помутнение, а в результате этого возможно снижение и выпадение полей зрения.

Взятие мазка на флору необходимо при бактериальных формах заболевания. Оно проводится с целью определения групповой и видовой принадлежности возбудителя. Определение типа патогенного микроорганизма позволяет подобрать наиболее эффективный препарат для лечения.

Вирусный кератоконъюнктивит диагностируется методом ПЦР

ПЦР анализ нужен для диагностирования вирусных форм. Методика данного исследования заключается в том, что проводится измерение титра антител к тому или иному вирусу. Высокий титр свидетельствует о том, что данный вирус находится в организме и вызвал патологию.

Кроме этого, назначаются общие лабораторные анализы. Их проводят для того, чтобы оценить общее состояние пациента и выявить специфические клинические изменения.

Лечение

Лечение кератоконъюнктивита должно быть направлено на устранение причины. При бактериальных формах лечение базируется на использовании антибиотиков. Такое же лечение используется, если возник эпидемический кератоконъюнктивит. Применяют глазные капли широкого спектра действия, так как они способны воздействовать на большое количество известных науке бактерий.

Для лечения вирусного кератоконъюнктивита применяется Ацикловир

В некоторых случаях, когда тяжесть патологического процесса высока и имеется тенденция к прогрессированию, назначают парентеральное введение антибиотиков. Наряду с применением антибактериальных средств необходимо использовать препараты для защиты нормальной микрофлоры кишечника и других органов, так как возрастает риск развития дисбактериоза и грибковых заболеваний на фоне изменений в микрофлоре. Самые распространенные капли – это Софрадекс и Тобрекс. Эти капли содержат мощные антибиотики.

При вирусном, аденовирусном или герпетическом кератоконъюнктивите лечение базируется на применении противовирусных средств. Наиболее распространенным является Ацикловир. Лечение продолжается даже после того, как пропали симптомы. Это необходимо для того, чтобы вирусная инфекция не перешла в хроническую форму. Применять Ацикловир стоит в виде крема.

Терапия особых форм

Туберкулезно-аллергический кератоконъюнктивит требует сочетания противотуберкулезных средств, которые необходимы для устранения возбудителя во всем организме, и антигистаминных препаратов, которые устраняют аллергическую реакцию. Схема лечения самого туберкулеза назначается фтизиатром. Лечение проводится в условиях фтизиатрического стационара с целью изоляции и исключения заражения окружающих людей.

Терапия кератоконъюнктивита проводится при помощи глазных капель

Для того чтобы устранить аллергический процесс, который привел к появлению кератоконъюнктивита, используются капли, которые содержат антигистаминные средства или гормоны коры надпочечников. Выбор между этими группами препаратов делается на основании тяжести состояния пациента. По такой же схеме лечится и простой аллергический.

Если у пациента сухой кератоконъюнктивит, назначают специальное лечение. Применяются препараты, которые увлажняют слизистую оболочку глаза. Эта группа препаратов называется заменители слезы. Такие глазные капли используются до восстановления нормального функционирования слезных желез. Капли используют по схеме. Сухой кератоконъюнктивит требует безотлагательного лечения, так как могут появиться дегенеративные явления на конъюнктиве.

Наряду с этиологическим лечением, принимаются меры для общего укрепления организма. Используются иммуностимуляторы и витаминные комплексы. Можно использовать капли для глаз, которые содержат витамины и экстракт черники, ускоряющие метаболизм в тканях и способствующие скорейшему выздоровлению.

При сухой форме кератоконъюнктивита назначаются заменители слезы

Осложнения

На фоне кератоконъюнктивита может развиваться помутнение роговицы. Это состояние требует безотлагательного лечения, так как способно вызывать существенное снижение остроты зрения. При помутнении формируется бельмо. Оно может быть различных цветов и закрывать различные участки глазного яблока. Некоторые формы помутнения роговицы требуют оперативного лечения, во время которого устраняется помутневший участок.

Профилактика

Специфической профилактики этой патологии нет. Для того чтобы снизить риск ее появления, можно использовать иммуностимуляторы, которые будут активировать защитные силы организма и помогут бороться с возбудителями, проникнувшими в организм.

Для профилактики развития кератоконъюнктивита следует принимать иммуномодуляторы

Кератоконъюнктивит является патологией, которая вовлекает в воспалительный процесс сразу несколько анатомических образований глазного яблока. Его опасность заключается в том, что он способен вызывать необратимые изменения роговой оболочки, которые приводят к потере зрения. При появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, чтобы провести диагностику и начать лечение.

Какие симптомы характерны для сухого кератоконъюнктивита, ознакомит следующее видео:

Кератоконъюнктивит – воспалительное заболевание конъюнктивы с вовлечением в патологический процесс роговой оболочки глаза. Кератоконъюнктивит – одна из самых распространенных офтальмологических патологий, что обусловлено быстрым реагированием конъюнктивы на эндогенные и экзогенные раздражители. Женщины и мужчины в одинаковой степени подвержены заболеванию.

Слезотечение и покраснение конъюнктивы – основные симптомы кератоконъюнктивита

Причины и факторы риска

Причинами развития кератоконъюнктивита могут стать:

• расстройства моргания;
• инфицирование (в качестве агентов могут выступать бактерии, вирусы, микроскопические грибы, гельминты) при офтальмологических процедурах, при несоблюдении личной гигиены и пр.;
• нарушение слезной пленки;
• системная красная волчанка , ревматоидный артрит и др. системные заболевания;
• постоянное ношение контактных линз;
• инфекционные заболевания.

На фоне кератоконъюнктивита может развиться помутнение роговицы с сопутствующим снижением остроты зрения, нитчатый кератит, сформироваться бельмо и др.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии выделяют кератоконъюнктивит:

• герпетический;
• сероводородный;
• эпидемический;
• сухой;
• хламидийный;
• туберкулезно-аллергический;
• аденовирусный;
• весенний;
• атопический и пр.

В зависимости от характера протекания:

• острый;
• хронический.

Симптомы

Для острого кератоконъюнктивита характерно поражение вначале одного глаза, затем в патологический процесс вовлекается и второй глаз. Воспаление может быть несимметричным – один глаз может быть вовлечен в процесс больше, другой меньше. Симптомы заболевания варьируются в зависимости от его формы. Общие для всех форм признаки:

• зуд и/или жжение глаза;
• слезотечение;
• покраснение конъюнктивы и роговицы глаза;
• слизисто-гнойные выделения из глаза;
• отечность конъюнктивы;
• фотофобия;
• ощущение инородного тела в глазу;
• резкая боль в глазу.

При хламидийном кератоконъюнктивите общие симптомы дополняются формированием периферических субэпителиальных инфильтратов. Кератоконъюнктивит на фоне аллергической реакции сопровождается слезотечением, зудом и выраженным жжением. Сухая форма заболевания проявляется синдромом сухого глаза. Вирусный кератоконъюнктивит часто сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву. В случае эпидемического кератоконъюнктивита происходит помутнение роговицы монетовидной формы.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется офтальмологический осмотр и инструментально-лабораторное исследование, включающее:

• сбор жалоб и анамнеза;
• объективный осмотр;
• биомикроскопия, визометрия, периметрия и пр.;
• бактериологическое и гистохимическое исследование слезной жидкости;
• общий анализ крови и мочи ;
• реакция Вассермана (или экспресс-диагностики сифилиса); и др.

Кератоконъюнктивит – одна из самых распространенных офтальмологических патологий, что обусловлено быстрым реагированием конъюнктивы на эндогенные и экзогенные раздражители.

Лечение

Тактика лечения кератоконъюнктивита зависит от формы заболевания, а также от глубины и распространенности воспалительного процесса. Противоинфекционное лекарственное средство выбирается в зависимости от вида инфекционного агента, вызвавшего патологический процесс.

При сухом кератоконъюнктивите, помимо противовоспалительных, применяют препараты, увлажняющие поверхность глаз.

При лечении аллергической формы кератоконъюнктивита в первую очередь устраняют аллерген, затем назначаются антигистаминные препараты.

Для лечения кератоконъюнктивита применяют противоинфекционные, противовоспалительные препараты и капли, увлажняющие конъюнктиву

В ряде случаев при кератоконъюнктивите пациентам показано оперативное вмешательство. Хирургическое лечение проводят преимущественно при кератоконъюнктивите, вызванном попаданием в глаз инородного тела или иной травмой.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и усугублении симптомов может выполняться трансплантация роговицы.

Возможные осложнения и последствия

На фоне кератоконъюнктивита может развиться помутнение роговицы с сопутствующим снижением остроты зрения, нитчатый кератит , сформироваться бельмо и др. Наиболее тяжелым осложнением является полная потеря зрения.

Прогноз

При ранней диагностике кератоконъюнктивита и своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный, при отсутствии лечения прогноз в отношении зрительной функции ухудшается.

Профилактика

Специфической профилактики кератоконъюнктивита нет. Неспецифические меры профилактики:

• соблюдение правил личной гигиены, умывание только чистой водой;
• соблюдение правил ношения контактных линз;
• ношение очков для плавания при посещении бассейна;
• укрепление иммунитета.

Видео с YouTube по теме статьи:

В последнее время стали очень распространены различные заболевания глаз. Поэтому многих людей интересует, что такое кератоконъюнктивит, его лечение и симптомы. Он представляет собой воспалительный процесс, поражающий роговицу и конъюнктиву глаза.

Данное заболевание бывает следующих видов:

1. Герпетический кератоконъюнктивит — возникает в результате попадания в организм человека вируса герпеса.
2. Сероводородная форма кератоконъюнктивита — появляется из-за длительного воздействия на роговицу и конъюнктиву глаза сероводородного вещества.
3. Туберкулезно-аллергический (скрофулезный) кератоконъюнктивит — развивается на фоне аллергических реакций на проникновение туберкулезных бактерий в организм человека.
4. Вирусный кератоконъюнктивит — возникает вследствие попадания в конъюнктивальный мешок и роговицу вирусов различной этиологии. Самая опасная форма заболевания, так как может передаваться воздушно-капельным и контактным путями.
5. Сухой кератоконъюнктивит — появляется в результате чрезмерного пересыхания роговицы и нарушения функции слезных желез.
6. Хронический кератоконъюнктивит — отличается продолжительным течением болезни с характерными периодами обострения.
7. Острый конъюнктивит — чаще имеет вирусное происхождение и характеризуется моментальным проявлением симптомов болезни.

Причины и симптомы кератоконъюнктивита

Симптомы кератоконъюнктивита обычно затрагивают сразу оба глаза. Человека начинают мучить ощущение песка в глазах, сухость, жжение, повышенная светочувствительность, болезненность в органах зрения и в области вокруг них.

Наблюдается и покраснение роговицы. При вирусной и аллергической формах заболевания могут появиться усиленное слезотечение и кровоизлияния в конъюнктиве. В отдельных случаях может возникнуть помутнение роговицы.

Из-за некоторых особенностей строения и расположения конъюнктива очень сильно подвержена воздействию внешней среды. Поэтому ее часто поражают разнообразные заболевания. Развитие кератоконъюнктивита может быть спровоцировано следующими факторами:

• попадание патогенных микроорганизмов различного происхождения на слизистую оболочку глаза;
• снижение защитных функций организма;
• деформация слезной оболочки;
• нарушение частоты и возможности моргания;
• неправильное использование контактных линз;
• длительный прием кортикостероидных лекарственных средств;
• попадание инородных предметов в конъюнктиву или роговицу глаза;
• пониженный или повышенный уровень содержания витаминов в организме;
• хламидийные инфекции;
• поражения слезных желез;
• действие различных химических веществ на оболочку глаза;
• аллергические реакции;
• аутоиммунные заболевания;
• осложнения, возникшие после гриппа или краснухи;
• наличие хронических воспалительных заболеваний.

Диагностика и способы лечения

Не вызывает особых сложностей и диагностика кератоконъюнктивита — симптомы обычно достаточно выраженные. При этом используются следующие методы определения болезни:

• определение показателей остроты зрения;
• биомикроскопия (исследование структуры глаз);
• офтальмоскопия;
• мазок;
• флюоресцеиновый тест;
• соскоб с конъюнктивы.

Лечение зачастую зависит непосредственно от причины возникновения заболевания. При этом прогноз не всегда благоприятный. Если болезнь перешла в запущенную стадию, то качество зрения может не вернуться даже после проведения правильного лечения. Поэтому необходимо выявить кератоконъюнктивит на начальных этапах его проявления.

Чаще всего врачи назначают такие препараты, как Полудан, Реоферон, Пирогенал. Для устранения симптомов (отеков, покраснения, зуда и жжения) прописываются кортикостероидные препараты (Дексапос, Максидекс, Офтан-Дексаметазон), однако они не влияют на само заболевание.

При сухой форме болезни назначается применение вазелинового масла (обязательно стерильного), различных поливитаминных лекарственных средств и глазных капель. При сильном пересыхании глаз рекомендуется прием слезозамещающих препаратов. Для устранения ощущения дискомфорта проводят инстилляции Ликвифилма и Полиглюкина.

В случае, если заболевание находится в тяжелой форме, и лечение не приводит к нужным результатам, врач может посоветовать провести трансплантацию роговицы.

Однако данная операция является довольно серьезным хирургическим вмешательством, поэтому лучше проводить лечение на начальных этапах развития заболевания и не допускать появления осложнений.

Профилактика заболевания

При риске заражения, например, если болен кто-то из членов семьи, необходимо провести следующие мероприятия:

• как можно меньше контактировать с зараженным;
• сменить постельное белье и другие принадлежности;
• не использовать его личные вещи и косметические средства;
• как можно чаще мыть руки, так как с них инфекция может попасть непосредственно в глаза.

Для того чтобы не допустить развития заболевания, необходимо соблюдать правильный режим питания, употреблять больше витаминов и белков, а также выполнять правила личной гигиены. При первых же проявлениях симптомов данной болезни рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу для проведения необходимого лечения.

Видео

Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) – часто встречающееся высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией, эпидемические вспышки которого могут приводить к значительным экономическим потерям, в т. ч. вследствие временной нетрудоспособности больных, а в ряде случаев становиться причиной стойкого снижения остроты зрения.
Диагноз ЭКК, как правило, основывается на клинической картине и может быть подтвержден при помощи лабораторных тестов с выявлением антигенов, полимеразной цепной реакции (ПЦР), электронной микроскопии и выделения вирусов в культуре клеток. Точная своевременная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного кератоконъюнктивита являются наиболее надежными методами контроля распространения инфекции.
Противовирусные препараты, направленно действующие на аденовирус, на сегодняшний день отсутствуют, поэтому лечение остается симптоматическим. При использовании кортикостероидов необходимо учитывать не только возможную клиническую пользу в облегчении симптоматики, но и потенциальные осложнения, связанные с их применением. Считается, что применение кортикостероидов целесообразно при осложненных формах ЭКК, когда существует угроза снижения остроты зрения из-за появления стойких субэпителиальных инфильтратов (СЭИ), псевдомембранозного конъюнктивита и иридоциклита. Поиск эффективной антивирусной терапии с минимальным побочным действием остается актуальной проблемой. Чтобы предотвратить необратимое снижение остроты зрения, при назначении существующих терапевтических схем лечения ЭКК следует применять грамотный индивидуальный подход.

Ключевые слова: аденовирус, эпидемический кератоконъюнктивит, кортикостероиды, индукторы интерферона, циклоспорин А, катионорм, диагностика, лечение.

Для цитирования : Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 144–150.

Для цитирования: Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №3. С. 144-150

Adenovirus epidemic keratoconjunctivitis
Trufanov S.V., Malozhen S.A., Krakhmaleva D.A., Pivin E.A.

State Research Institute of Eye Diseases, Moscow

Epidemic keratoconjunctivitis (EKC) is widespread contagious disease of ocular surface caused by adenovirus infection. Epidemic outbreaks of EKC can lead to significant economic losses, including temporary disability of patients. Some EKC cases can lead to permanent visual acuity impairment. The diagnosis is mainly clinical, although its etiology can be confirmed using laboratory tests with detection of antigens, polymerase chain reaction, electron microscopy and cell cultures. Early correct diagnosis and adherence to preventive services of adenoviral keratoconjunctivitis are most reliable methods to control spreading of infection.
Antiviral drugs with specific activity against adenovirus are not available to date, so the treatment is symptomatic. It is believed that use of corticosteroids is reasonable in complicated forms of EKC where there is a threat of loss of visual acuity due to the emergence of persistent subepithelial infiltrates, pseudomembranous conjunctivitis and iridocyclitis. However, a balanced approach is necessary taking into consideration the possible clinical benefits in relieving the symptoms and risks associated with use of corticosteroids. It is a clinical challenge to choose an adequate method of treatment of EKC, while the search for an effective anti-viral therapy with minimal side effects continues. When assigning existing therapeutic regimens of EKS treatment it is necessary to keep a competent individual approach to prevent irreversible decrease in visual acuity.

Key words: adenovirus, epidemic keratoconjunctivitis, interferon inductors, corticosteroids, cyclosporine A, kationorm, diagnosis, treatment.

For citation: Trufanov S.V., Malozhen S.A., Krakhmaleva D.A., Pivin E.A. Adenovirus epidemic keratoconjunctivitis // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 3. P. 144–150.

Статья посвящена проблеме аденовирусного эпидемического кератоконъюнктивита

Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) – часто встречающееся высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией, эпидемические вспышки которого могут приводить к значительным экономическим потерям, в т. ч. вследствие временной нетрудоспособности больных, а в ряде случаев становиться причиной стойкого снижения остроты зрения.

Эпидемиология
Аденовирусное поражение глазной поверхности считается наиболее распространенной причиной «красных глаз» у населения различных стран мира . Частота аденовирусных заболеваний глаз среди всех пациентов с клиническим диагнозом инфекционного конъюнктивита, по данным литературы, может варьировать от 15 до 70% .
Аденовирусы были впервые описаны в 1953 г. Rowe et al., которые выделили их из ткани носоглоточной миндалины (аденоидов) после ее хирургического удаления, что и стало основанием для названия . В 1955 г. Jawetz et al. первыми решили, что при ЭКК инфицирование тканей глазной поверхности вызывается аденовирусами .
Семейство Adenoviridae включает в себя более 130 различных серотипов вирусов, которые могут инфицировать человека, других млекопитающих, птиц, рептилий и амфибий. Наличие широкого спектра хозяев позволяет предположить, что аденовирусы произошли от общего вируса-предшественника, который существовал 350–400 млн лет назад. Сейчас известны 54 типа патогенных для человека аденовирусов, которые подразделяются на 7 групп.
Аденовирусы являются двухцепочечными ДНК-вирусами примерно от 80 до 110 нм в размере. Они окружены икосаэдрическим капсидом, несущим групповые и типоспецифические антигены, и не имеют наружного липидного биослоя. Внутри капсида находятся матричный белок С, вирусный геном и ряд вспомогательных белков . ДНК имеет молекулярную массу 23×106 Da, что составляет 10–15% массы вируса .
Аденовирусы встречаются по всему миру и передаются преимущественно воздушно-капельным путем, а также через инфицированные биологические жидкости, которые проникают в организм человека через нос, горло и конъюнктиву. Время инкубации вируса составляет от 2 до 12 дней. Болезнь считается заразной еще до того, как появляются симптомы, и остается таковой до тех пор, пока вирус находится в средах организма. Этот период (для слезной жидкости) обычно длится от 2 до 4 нед. с момента передачи вируса. После этого наступает период элиминации вирусного агента из организма хозяина, что характерно для так называемой самоограниченной инфекции, при которой наступает самопроизвольное выздоровление . Аденовирус обнаруживается в конъюнктиве больных в уменьшенном количестве уже через 10 дней после начала болезни, но при этом больше половины пациентов еще заразны, некоторые остаются носителями вируса в течение 2-х лет. В случае острого геморрагического конъюнктивита аденовирусы серотипов 2, 3, 4, 5 и 19 также могут быть обнаружены в конъюнктиве через несколько месяцев после начала заболевания.
Аденовирусы помимо того, что вызывают конъюнктивиты или кератоконъюнктивиты, могут поражать дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Отдельные серотипы обычно связаны со специфическими для них типами болезни. Правда, не всегда существует четкое соотношение между серотипами аденовируса и их клиническими проявлениями.
Аденовирусное поражение глазной поверхности можно разделить на 2 четко дифференцированных клинических синдрома: ЭКК и фарингоконъюнктивальную лихорадку (ФКЛ). Также отдельные авторы выделяют фолликулярный конъюнктивит и геморрагический конъюнктивит. Возбудителем последнего могут быть аденовирусы в сочетании с энтеровирусом и вирусом Коксаки, относящимися к семейству РНК-содержащих пикорнавирусов.
ЭКК обычно связан с серотипами 8, 19 и 37, ФКЛ – с серотипами 3, 7 и (редко) 14, фолликулярный конъюнктивит – с серотипами 3, 4 и 7. Инфекции дыхательных путей, такие как пневмония, тонзиллит и фарингит, ассоциируются с серотипами 1–5, 7, 14 и 21, а серотипы 1, 2, 5, 31, 40 и 41 вызывают гастроэнтерит. Серотипы 1, 2, и 5 могут быть ответственны за сепсисоподобные проявления, особенно у больных с ослабленным иммунитетом .
Заболеваемость ЭКК не связана с полом, этническим происхождением, социальным статусом или питанием . ЭКК составляет от 6 до 60% всех случаев инфекционных конъюнктивитов , но только 8% пациентов, страдающих ЭКК, обращаются в отделение неотложной помощи глазных клиник, поэтому статистика заболевания достоверно неизвестна .
В литературе для определения инфекционного поражения поверхности глаза, вызванного любым из известных серотипов аденовируса, часто используется обобщающий термин «аденовирусные кератоконъюнктивиты», несмотря на то, что для отдельных серотипов не характерно сопутствующее поражение роговицы.
Наиболее часто встречаемые (в порядке убывания частоты) серотипы аденовируса, поражающие глазную поверхность, следующие: в Европе – 8, 3, 7, 19/37, в Японии – 8, 81, 4, 19/37, 3, в США – 8, 19 и 37 . По данным В.О. Анджелова, впервые проведшего комплексное всестороннее исследование аденовирусной инфекции на территории СССР, основными возбудителями аденовирусного конъюнктивита были вирусы с серотипами 3, 7, 6 и 10, возбудителем ЭКК – серотип 3 . Внутрибольничная инфекция ассоциируется чаще с вирусами 8 серотипа, в то время как серотипы 7, 19, 37 часто связаны с инфицированием в озерах и бассейнах . Изменение вируса, появление его новых типов, одновременное инфицирование несколькими типами вируса могут препятствовать формированию конкретного типа приобретенного иммунитета в популяции и вести к новым симптоматическим вспышкам .
После аденовирусной инфекции, как правило, наступает самостоятельное выздоровление без поздних осложнений, но в тяжелых случаях ЭКК осложнения могут стать причиной стойкого снижения остроты зрения .

Клинические проявления
Заболевшие ЭКК сначала жалуются на все более выраженное ощущение инородного тела в одном глазу (справа или слева в зависимости от стороны ведущей руки), которое может начинаться от носового угла глаза и перемещаться в течение болезни к латеральному . Затем появляются значительный отек век, эпифора (слезотечение), зуд, светобоязнь и нечеткость зрения. Подобные, но часто более легкие проявления обычно возникают на другом глазу через 2–7 дней (до 70% случаев). Тяжесть ЭКК колеблется от субклинического конъюнктивита до очень тяжелого заболевания с бактериальной суперинфекцией и выраженными системными симптомами, такими как общая слабость и боли в конечностях. Вовлечение второго глаза часто настолько слабо, что может пройти незамеченным .
При биомикроскопии выявляется серозно-фибринозный, иногда слизисто-гнойный экссудат, четко определяются покраснение и отек преимущественно конъюнктивы глазного яблока и конъюнктивы века с фолликулярной реакцией, больше в нижнем своде. Часто развивается хемоз конъюнктивы. Отдельные авторы выявляют петехии и даже полное субконъюнктивальное кровоизлияние, другие считают, что это в основном отмечается при геморрагическом конъюнктивите. В случае острого геморрагического конъюнктивита уже через 48 ч после первых симптомов могут отмечаться обширные эпибульбарные и тарзальные кровоизлияния.
Отек полулунной складки и слезного мясца выявляется в большей или меньшей степени выраженности у всех больных и обычно указывает на диагноз ЭКК. Отек века и связанный с ним воспалительный птоз часто наблюдаются только в преимущественно пораженном глазу.
Длительность острого воспаления составляет 1–4 нед. Нередким осложнением у пациентов с ЭКК, особенно если инфекция вызвана серотипами 8, 19 и 37, являются псевдомембраны . Тарзальные псевдомембраны, которые состоят из некротических тканей и фибрина и лежат на неповрежденной эпителиальной поверхности (могут удаляться без признаков кровотечения), чаще встречаются при острой фульминантной (молниеносной) форме заболевания и ассоциируются с иммунодефицитными состояниями. Они могут приводить к образованию рубцов конъюнктивы и легкого симблефарона.
При аденовирусной инфекции отмечается увеличение околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, некоторые случаи сопровождают инфекция верхних дыхательных путей, а также выраженное недомогание.
Симптомы, проявления и длительность ЭКК, как упоминалось выше, могут широко варьировать. Однако он отличается от других аденовирусных инфекций вовлечением в процесс роговицы с развитием в ней мультифокальных стойких субэпителиальных инфильтратов (СЭИ) в своей второй, хронической, фазе заболевания . Наличие у пациента СЭИ считается патогномоничным для диагностики ЭКК .
Роговичный компонент заболевания наблюдается в 50–90% случаев и обычно возникает через 7–10 дней после появления первых признаков инфекции , но может развиваться и позже, а также полностью отсутствовать . Если поражается роговица, первым признаком обычно является развитие мелких эпителиальных инфильтратов, которые затем увеличиваются и становятся видимыми. Чувствительность роговицы при этом не затрагивается. Поэтому эстезиометрия при вовлечении роговицы может помочь дифференцировать герпетическое поражение от аденовирусной инфекции. После того как острая стадия заболевания окончится, в роговице остаются отдельные или сливающиеся субэпителиальные монетовидные очаги-поражения . Считается, что эти инфильтраты являются результатом клеточного иммунного ответа на антигены аденовируса. Они состоят из дендритных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов . Если инфильтраты располагаются в пределах зрительной оси, снижается острота зрения. Монетовидные помутнения, которые ухудшают остроту зрения, обычно регрессируют в течение нескольких недель, но в редких случаях могут сохраняться годами, вызывая неправильный астигматизм и порождая светобоязнь . Хотя роговичные инфильтраты чувствительны к инстилляциям кортикостероидов, улучшение состояния может быть временным и не влиять на продолжительность процесса .
Известно, что любой цитопатогенетический агент, инфицирующий глазную поверхность, в т. ч. аденовирус, ведет к развитию постинфекционного синдрома «сухого глаза» (ССГ) в связи с потерей бокаловидных клеток. Клинически это определяется примерно у 2/3 пациентов и иногда трудноотличимо от остаточных явлений инфекционного процесса. Для дифференциального диагноза постинфекционного ССГ можно использовать тесты Ширмера, окрашивание бенгальским розовым, оценку времени разрыва слезной пленки, импрессионную цитологию. Редко, особенно у пациентов с молниеносным и псевдомембранным течением заболевания, могут развиваться рубцы конъюнктивы, ведущие к сохранению раздражения роговицы и болевым ощущениям. Также может развиться симблефарон с более серьезным ССГ и персистирующей инфекцией.
Таким образом, при обращении пациента с ЭКК важно поставить правильный диагноз , т. к. ошибка может привести не только к неправильному прогнозу течения болезни, но и к распространению инфекции из-за несоблюдения соответствующей дезинфекции и мер предосторожности. Предотвращение распространения ЭКК может быть наиболее действенным способом лечения .
Дифференциальный диагноз должен включать другие виды конъюнктивита, а также другие причины «красных глаз» (увеит, (эпи) склерит, травма, глаукома и др.).
Клинический диагноз может быть подтвержден морфологическим исследованием и дополнен лабораторной идентификацией инфекционного агента .

Лабораторные исследования
Лабораторное подтверждение диагноза может помочь врачам неотложно инициировать гигиенические мероприятия и определить эпидемиологическую значимость инфекции. Существующие тесты основаны на выявлении антигенов, нуклеиновых кислот, электронной микроскопии и выделении вирусов в культуре клеток. Последние 2 теста выполняются в специальных лабораториях. Имеющиеся в продаже экспресс-тесты для выявления аденовирусного антигена менее чувствительны и специфичны, чем тесты для обнаружения нуклеиновых кислот, но они могут быть легко и быстро применены в клинической практике. Такие тесты, по результатам различных исследований, имеют чувствительность от 9 до 88% и специфичность от 91 до 100% . Обнаружение нуклеиновых кислот с помощью методов амплификации, таких как ПЦР, является диагностическим тестом выбора для ЭКК из-за его высоких чувствительности, специфичности и скорости выполнения . Тем не менее часто диагностика и лечение осуществляются на основе прежде всего клинических проявлений и симптомов заболевания .

Профилактические меры
Учитывая, что человек непроизвольно касается век и тарзальной конъюнктивы примерно 14 раз в день, а еще и во время нанесения косметики для лица, основным способом заражения ЭКК следует считать прямой контакт с пальцами. От человека к человеку болезнь может передаваться посредством рук персонала и/или других лиц, находящихся в контакте с пациентами, а также такими предметами, как платки, дверные ручки и др. Внутрибольничный ЭКК распространяется в офтальмологических клиниках и кабинетах врачей обычно вследствие применения инфицированных инструментов (например, тонометры, линзы Гольдмана) и контаминированных капель .
Аденовирусы являются исключительно стабильными к воздействию химических или физических агентов и неблагоприятным условиям pH, что позволяет им длительно выживать вне организма человека. Например, вызывающий ЭКК аденовирус серотипа 19 может сохранять жизнеспособность до 8 дней на бумаге, до 9 – на наконечнике тонометра, до 10 – на текстиле и металле, до 35 – на пластике .
Пациент должен быть осведомлен, что ЭКК легко передается при контакте с инертными поверхностями, такими как дверные ручки, избегать тереть глаза, а затем что-либо трогать . Пациенту нужно часто мыть руки, не позволять пользоваться своими полотенцами и косметикой другим членам семьи . Те, кто носит контактные линзы, должны использовать новую пару только после завершения инфекционного процесса . Пациента необходимо проинформировать о том, что заразный период при ЭКК может длиться более 14 дней с момента появления симптомов, до этого времени следует проявлять осторожность при возвращении в школу или на работу .
Из-за высокой контагиозности вспышки ЭКК в кабинете врача могут иметь эффект снежного кома, быстро распространяясь от одного больного к другому . В случае подозрения или при наличии аденовируса акцент должен быть сделан на надлежащей дезинфекции смотрового кабинета и любых инструментов, контактирующих с пациентом. Когда возможно, для оказания помощи и обследования больного должны использоваться одноразовые устройства. Рекомендуется производить чистку всех поверхностей большой площади тканью с изопропиловым спиртом, 30% спиртовым раствором или раствором гипохлорита натрия (полученным разведением 1:5 5% бытового отбеливателя). С учетом широкого использования электронных медицинских записей в современной практике рекомендуется также каждый день протирать клавиатуру компьютера спиртом. Кроме того, при обеззараживании или стерилизации офтальмологических приборов следует придерживаться рекомендаций производителя .

Лечение
С учетом того, что ЭКК – заболевание, которое в неосложненных случаях заканчивается самопроизвольным выздоровлением, достаточно сложно оценить эффективность терапевтического воздействия. Тем не менее считается, что пациентам с выраженными симптомами необходимо лечение . Терапия ЭКК часто является паллиативной и включает в себя холодные компрессы и «искусственные слезы» . В ряде случаев местно могут быть назначены противовирусные средства, антибиотики, нестероидные противовоспалительные (НПВП) и антигистаминные препараты, кортикостероиды .

Противовирусное лечение
Для лечения аденовирусного кератоконъюнктивита изучались такие виростатические лекарственные вещества, как трифлуридин, флореналь, бонафтон, видарабин, рибавирин. Они имели ограниченную активность и недостаточную эффективность либо были неэффективны в отношении 3-х преобладающих аденовирусных серотипов, связанных с ЭКК (8, 19 и 37) in vitro, in vivo на моделях животных и при клинических испытаниях на человеке . Изучалось также действие против аденовирусной инфекции нуклеозидных аналогов: цидофовира и ганцикловира . После успешных исследований на модели кроликов в США были проведены клинические испытания цидофовира при аденовирусном поражении глаз человека . Ранние исследования не выявили положительной динамики при применении 0,2% цидофовира в лечении ЭКК. Авторы предположили, что данная концентрация цидофовира была слишком низкой . Другое исследование эффективности местного применения 1% цидофовира с и без 1% циклоспорина А показало, что цидофовир уменьшает частоту тяжелых помутнений роговицы . Тем не менее его клиническое применение было ограничено из-за местной токсичности в отношении конъюнктивальной ткани и век с развитием псевдомембран и стенозов протоков слезной железы . Кроме того, имелись данные о возможном развитии клинической резистентности .
При изучении ганцикловира на модели животных было выявлено, что он уменьшает тяжесть аденовирусного поражения. Несмотря на тот факт, что статистическая достоверность данных не была подтверждена, авторы сделали заключение о потенциальной целесообразности применения препарата для лечения аденовирусной инфекции глаз у человека . Ганцикловир является нуклеозидом, который ингибирует репликацию вирусов простого герпеса человека 1 и 2 типа. Противовирусная активность производного ганцикловира – ганцикловиртрифосфата заключается в ингибировании синтеза вирусной ДНК с использованием 2-х механизмов: конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и прямого включения в вирусную ДНК с нарушением терминации цепи и предотвращением ее репликации. Местное применение препарата доступно в виде глазного геля 0,15% ганцикловира с коммерческим названием Зирган (Santen, Финляндия). При изучении off-label для лечения ЭКК препарат действовал против специфических аденовирусных серотипов in vitro . Сравнительная оценка эффективности Зиргана по отношению к использованию препарата «искусственной слезы» без консервантов, проведенная на Аравийском полуострове у небольшой группы пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом, продемонстрировала сокращение его длительности при применении противовирусного препарата более чем в 2 раза (до 7,7 дня) . Кроме того, только в 2-х случаях при лечении Зирганом имели место субэпителиальные помутнения, в то время как при использовании «искусственных слез» – в 7. На основании исследования авторы сделали вывод, что при лечении аденовирусного конъюнктивита местное применение Зиргана безопасно и эффективно . Тем не менее для убедительной доказательной базы необходимы более масштабные исследования, в т. ч. и на других штаммах аденовируса, вызывающих кератоконъюнктивит .
Целесообразность применения интерферона и его индукторов также неоднозначна. Хотя первые результаты применения интерферона человека были положительными, дальнейшие рандомизированные клинические испытания свидетельствовали о неэффективности препарата для лечения аденовирусного поражения глаз . Тем не менее Rossa и Sundmacher считают, что интерфероновые капли могут сдерживать распространение инфекции . Ю.Ф. Майчук рекомендует использовать инстилляции рекомбинантного альфа-2 интерферона до 8–10 раз в острой стадии заболевания . Данные А.А. Каспарова и соавт. свидетельствуют о высокой эффективности и необходимости применения индуктора интерферона при аденовирусных кератоконъюнктивитах .
Также имеются сведения об эффективности местного лечения повидон-йодом. В клинической практике местно повидон-йод применяется в различных ситуациях, в т. ч. для пред- и послеоперационной хирургической обработки глаза с профилактической целью, профилактики неонатального и лечения бактериального конъюнктивита . Повидон-йод обладает широким антимикробным спектром in vitro, эффективно убивая бактерии, грибки, вирусы и простейших . Pelletier et al. изучили комбинацию препаратов, содержащую 0,4% повидон-йод в качестве антивирусного агента и 0,1% дексаметазон, которую они применили местно . В результате исследования было выявлено, что эта комбинация может эффективно подавлять воспалительные и инфекционные компоненты острого аденовирусного кератоконъюнктивита, сокращая симптоматический период после инфицирования и длительность периода вирусной элиминации (быстрым уменьшением вирусных титров), а также снижая потенциальную угрозу инфекционного распространения . Авторы другого исследования на модели аденовирусного кератоконъюнктивита у кроликов также подтвердили эффективность местного применения дексаметазона 0,1% и повидон-йода 0,4% в уменьшении клинических симптомов и титров вирусной инфекции . В отечественной литературе имеются работы о целесообразности применения в лечении аденовирусной инфекции инстилляций глазной формы антисептика мирамистина.
Продолжаются поиск и разработка различных соединений, активно подавляющих репликацию аденовирусной инфекции человека, которые обладают минимальными побочными эффектами. Перспективными в этом плане могут быть залцитабин, санилбудин, антиостеопонтиновый пептид и Н-хлоротаурин (zalcitabine, sanilbudine, antiosteopontine peptide, N-chlorotaurine), исследования которых еще продолжаются .

Симптоматическое лечение
Поскольку в настоящее время нет антивирусной терапии ЭКК с четко доказанной эффективностью, особенно в тяжелых случаях, оправданным является сиптоматическое лечение . Использование холодных компрессов и современных слезозаменителей может в большинстве случаев обеспечить существенное облегчение симптомов практически без риска побочных эффектов. Одним из новейших препаратов, увлажняющих глазную поверхность, является препарат «искусственной слезы» последнего поколения – Катионорм (Santen, Финляндия). Катионорм – это катионная наноэмульсия, во многом воспроизводящая физиологию естественной слезы. Катионорм оптимально и быстро распределяется по поверхности глаза за счет электростатического взаимодействия между положительно заряженными капельками эмульсии и отрицательно заряженной поверхностью глаза. Катионорм восстанавливает все 3 слоя слезной пленки. Препарат имеет уровень pH≈7 и очень низкую вязкость (1,1 м2/с). Электростатическая мукоадгезия способствует длительному времени контакта этого препарата с поверхностью глаза. Поверхностное натяжение Катионорма – 0,041 Н/м соответствует таковому естественной слезы (0,040 Н/м), обеспечивая лучшее увлажнение глазной поверхности (стабильность слезной пленки). Еще одной важной особенностью Катионорма является отсутствие в его составе консервантов, что делает препарат менее токсичным и более эффективным при лечении аденовирусных поражений глаз.
Считается, что 36% офтальмологов при лечении ЭКК назначают местно кортикостероиды . Большинство клиницистов согласны с тем, что применение кортикостероидов целесообразно при остром ЭКК в тех случаях, когда существует угроза снижения остроты зрения из-за появления стойких СЭИ, псевдомембранозного конъюнктивита и иридоциклита . Стероиды подавляют воспалительные процессы в конъюнктиве и роговице, что обеспечивает облегчение симптомов, но продолжительность заболевания при этом не сокращается .
Применяя кортикостероиды для лечения предполагаемой аденовирусной инфекции глаз, важно правильно оценивать показания и риски. Необходим взвешенный подход с учетом возможной клинической пользы применения кортикостероидов в облегчении симптоматики и отрицательного влияния от их краткосрочного применения в небольших концентрациях . При решении вопроса о целесообразности назначения кортикостероидов в терапии ЭКК надо иметь в виду, что оказываемое ими противовоспалительное действие не приводит к подавлению аденовирусной активности. Принятая за ЭКК герпетическая, акантамебная или грибковая инфекции в сочетании с использованием кортикостероидов может иметь серьезные негативные последствия . Не стоит забывать и о таких побочных эффектах длительного использования кортикостероидов, как катаракта и глаукома, хотя при лечении острого заболевания эти факторы не так актуальны . Некоторые используют кортикостероиды только при появлении псевдомембран и СЭИ . Однако есть клинические наблюдения того, что их применение может удлинять сроки присутствия СЭИ в роговице больного . В литературе также сообщается, что как длительное, так и кратковременное использование кортикостероидов усиливает репликацию аденовируса и продлевает процесс его элиминации из-за выраженного противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта . Romanowski et al. в многочисленных экспериментальных исследованиях продемонстрировали, что кортикостероиды в различных концентрациях, начиная с более сильного 1% до 0,12% преднизолона ацетата, в той или иной степени увеличивали продолжительность выведения вируса с поверхности глаза . Одно из этих исследований показало, что лечение 1% преднизолоном ацетатом серьезно нарушало иммунный ответ, потенциально увеличивало риск и облегчало эпидемическое распространение инфекции в медицинском учреждении .
Местное применение НПВП, в отличие от кортикостероидов, не влияет на элиминацию аденовируса, но в симптоматическом лечении они не эффективнее «искусственных слез» . Отдельные авторы считают целесообразным применять местно антигистаминные лекарственные средства .
Рядом авторов изучалось влияние циклоспорина на СЭИ . Romanowski et al. отмечали, что при лечении СЭИ, полученных на модели кролика, 2,0% и 0,5% циклоспорином наблюдается положительная динамика . При использовании в клинике циклоспорина А местно, несмотря на некоторую положительную динамику, статистически достоверного улучшения остроты зрения у пациентов с СЭИ обнаружено не было . Не было отмечено улучшения клинической симптоматики и при сравнении использования 0,2% цидофовира и сочетания 0,2% цидофовира с 1% циклоспорином, в т. ч. и при естественном течении ЭКК . Кроме того, использование циклоспорина местно, аналогично кортикостероидам, усиливает репликацию аденовируса . Таким образом, считается, что применение циклоспорина А местно оправданно только для пациентов с СЭИ, у которых выявлено снижение остроты зрения, а кортикостероиды оказались неэффективными. Д.Ю. Майчук и соавт. рекомендуют назначение этих препаратов в комбинации для достижения максимального результата .

Хирургическое лечение
Поздние осложнения ЭКК, такие как стойкие субэпителиальные помутнения роговицы, неправильный астигматизм, могут существенно снижать остроту зрения и качество восприятия изображения . В тех случаях, в которых иммуносупрессивная терапия, применяемая в сроки от 3 до 6 мес., оказывается неэффективной, возможно выполнение фототерапевтической кератэктомии. Осложнениями этой процедуры могут стать реактивация инфильтрации и индуцированная гиперметропия . В отдельных случаях целесообразно провести переднюю послойную кератопластику .

Заключение
На сегодняшний день существует явная необходимость в противовирусном препарате, который устраняет симптомы аденовирусного поражения глаз, препятствует образованию СЭИ и не замедляет элиминацию вируса. Пока нет эффективного противовирусного лечения ЭКК, следует тщательно учитывать пользу и риски от использования симптоматической терапии, особенно кортикостероидов. Длительный период выведения аденовируса, связанный с применением кортикостероидов, может способствовать распространению аденовирусной инфекции, приводя к увеличению локальных эпидемий. Точная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного кератоконъюнктивита играют важную роль в сдерживании эпидемии и минимизации заболеваемости пациентов. В то время как поиск высокоэффективной антивирусной терапии с минимальными побочными эффектами продолжается, выбор адекватного способа лечения ЭКК остается клинической дилеммой. Чтобы предотвратить необратимое снижение остроты зрения, при назначении существующих терапевтических схем лечения ЭКК следует соблюдать грамотный индивидуальный подход.

Литература

1. Sambursky R., Tauber S., Schirra F. et al. The RPS Adeno Detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis // Ophthalmology. 2006. Vol. 113. P. 1758–1764.
2. Sambursky R.P., Fram N., Cohen E.J. The prevalence of adenoviral conjunctivitis at the Wills Eye Hospital emergency room // Optometry. 2007. Vol. 78. P. 236–239.
3. Rowe W.P., Huebner R.J., Gilmore L.K. et al. Isolation of a cytopathogenic agent from human adenoids undergoing spontaneous degeneration in tissue culture // Proc Soc Exp Biol Med. 1953. Vol. 84. P. 570–573.
4. Jawetz E., Kimura S., Nicholas A.N. et al. New type of APC virus from epidemic keratoconjunctivitis // Science. 1955. Vol. 122. P. 1190–1191.
5. Berk A.J. Adenoviridae: The Viruses and Their Replication / Knipe D.M., Howley P.M. Fields Virology, 5th Edition // Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2007. P. 2355–2394.
6. Green M., Pina M., Kimes R. et al. Adenovirus DNA. I. Molecular weight and conformation // Proc Nat Acad Sci USA. 1967. Vol. 57. P. 1302–1309.
7. Kaufman H.E. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options // Curr Opin Ophthalmol. 2011. Vol. 22. P. 290–293.
8. Doerr H.W. Medizinische Virologie: Grundlagen, Diagnostik, Prävention und Therapie viraler Erkrankungen. 2nd edition. Stuttgart: Thieme, 2010. P. 639.
9. Adloch C. et al. Auswertung der bundesweit übermittelten Meldedaten zu Adenoviruskonjunktivitiden // Epidemiologisches Bulletin. 2010. Vol. 37.
10. Singh K. Epidemic keratoconjunctivitis in Malaya // Med J Malaya. 1962. Vol. 17. P. 4–11.
11. Tullo A.B. Clinical and epidemiological features of adenovirus keratoconjunctivitis // Trans Ophthalmol Soc UK. 1980. Vol. 100. P. 263–267.
12. Aoki A., Isobe K., Ohno S. Nationwide surveillance program of epidemic conjunctivitis in Japan / Bialasiewicz AA, Schaal KP, ed. Infectious diseases of the eye. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 1994. P. 309–316.
13. D’Angelo L.J., Hierholzer J.C., Holman R.C., Smith J.D. Epidemic keratoconjunctivitis caused by adenovirus type 8: epidemiologic and laboratory aspects of a large outbreak // Am J Epidemiol. 1981. Vol. 113. P. 44–49.
14. Анджелов В.О., Маслова И.П., Ржечицкая О.В. Этиология, клиника и лечение эпидемического кератоконъюнктивита // Вестник офтальмологии. 1965. № 5. C. 18–23 .
15. Takeuchi S., Itoh N., Uchio E. et al. Adenovirus strains of subgenus D associated with nosocomial infection as new etiological agents of epidemic keratoconjunctivitis // J Clin Microbiol 1999. Vol. 37. P. 3392–3394.
16. Adhikary A.K., Inada T., Banik U. et al. Serological and genetic characterization of a unique strain of adenovirus involved in an outbreak of epidemic keratoconjunctivitis // J Clin Pathol 2004. Vol. 57. P. 411–416.
17. Каспарова Е.А., Каспарова Евг.А., Каспаров А.А. Современная клиника и лечение аденовирусного кератоконъюнктивита // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 30. С. 12–19 .
18. Ford E., Nelson K.E., Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis // Epidemiol Rev. 1987. Vol 9. P. 244–261.
19. Sundmacher R., Hillenkamp J., Reinhard T. Perspektiven von Therapie und Prophylaxe der Adenoviruskeratokonjunktivitis // Ophthalmologe. 2001. Vol. 98. P. 991–1007. Sundmacher R, Hillenkamp J, Reinhard T. Prospects for therapy and prevention of adenovirus keratoconjunctivitis. // Ophthalmologe 2001. Vol. 98. P. 991–1007 (In German).
20. Tabbara K.F., Omar N., Hammouda E. et al. Molecular epidemiology of adenoviral keratoconjunctivitis in Saudi Arabia // Mol Vis. 2010. Vol.16. P. 2132–1236.
21. Rajaiya J., Chodosh J. New paradigms in infectious eye disease: adenoviral keratoconjunctivitis // Arch Soc Esp Oftalmol. 2006. Vol. 81. P. 493–498.
22. Jones B.R. The clinical features of viral keratitis and a concept of their pathogenesis // Proc R Soc Med. 1958. Vol. 51. P. 13–20.
23. Kaufman H.E. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options // Curr Opin Ophthalmol. 2011. Vol. 22. P. 290–293.
24. Laibson P.R. Ocular adenoviral infections // Ophthalmol Clin. 1984. Vol. 24. P. 49–64.
25. Wolfel R., Pfeffer M., Essbauer S. et al. Evaluation of sampling technique and transport media for the diagnostics of adenoviral eye infections / Adenovirus sampling and transport // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006. Vol. 244. P. 1497–1504.
26. Siamak N.M., Kowalski R.P., Thompson P.P. et al. RPS Adeno Detector // Ophthalmology. 2009. Vol. 116. P. 591–591.
27. Майчук Ю.Ф., Зайцева О.В. RPS Аденодетектор для экспресс-диагностики аденовирусного конъюнктивита // Новое в офтальмологии. 2009. № 3. С. 65–68 [Мajchuk Yu.F., Zajceva O.V. RPS Adenodetektor dlya ehkspress-diagnostiki adenovirusnogo kon"yunktivita // New in Ophthalmology. 2009. Vol. 3. P. 65–68 (in Russian)].
28. Gordon Y.J., Gordon R.Y., Romanowski E., Araullo-Cruz T.P. Prolonged recovery of desiccated adenoviral serotypes 5, 8, 19 from plastic and metal surfaces in vitro // Ophthalmology. 1993. Vol. 100. P. 1835–1839.
29. Cheung D., Bremner J., Chan J.T.K. Epidemic keratoconjunctivitis - do outbreaks have to be epidemic? // Eye. 2003. Vol. 17. P. 356–363.
30. Lakkis C., Lian K.Y., Napper G. et al. Infection control guidelines for optometrists 2007 // Clin Exp Optom. 2007. Vol. 6. P. 434–444.
31. Kimura R., Migita H., Kadonosono K. et al. Is it possible to detect the presence of adenovirus in conjunctiva before the onset of conjunctivitis? // Acta Ophthalmol. 2009. Vol. 87. P. 44–47.
32. Lenaerts L., Naesens L. Antiviral therapy for adenovirus infections // Antiviral Res. 2006. Vol. 17. P. 172–180.
33. Butt A.L., Chodosh J. Adenoviral keratoconjunctivitis in a tertiary care eye clinic // Cornea. 2006. Vol. 25. P. 199–202.
34. Kinchington P.R., Romanowski E.G., Gordon Y.J. Prospects for adenoviral antivirals // J Antimicrob Chemother. 2005. Vol. 55. P. 424–429.
35. Ward J.B., Siojo L.G., Waller S.G. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis // Cornea 1993. Vol. 12. P. 216–221.
36. Coli J. Ganciclovir ophthalmic gel, 0.15%: a valuable tool for treating ocular herpes // Clin Ophthalmol. 2007. Vol. 1. P. 441–453.
37. Hillenkamp J., Reinhard T., Ross R.S. et al. Topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis with 0.2% cidofovir and 1% cyclosporine // Arch Ophthalmol. 2001. Vol. 119. P. 1487–1491.
38. Hillenkamp J., Reinhard T., Ross R.S. et al. The effects of cidofovir 1% with and without Cyclosporin A 1% as a topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis // Ophthalmology. 2002. Vol. 109. P. 845–850.
39. Trousdale M.D., Goldschmidt P.L., Nóbrega R. Activity of Ganciclovir against human adenovirus Type-5 infection in cell culture and cotton rat eyes // Cornea 1994. Vol. 13. P. 435–439.
40. Tabbara K.F., Jarade E.F. Ganciclovir effects in adenoviral keratoconjunctivitis // ARVO. 2001. Vol. 42. P. 579.
41. Adams C.P. Jr., Cohen E.J., Albrecht J., Laibson P.R. Interferon treatment of adenoviral conjunctivitis // Am J Ophthalmol. 1984. Vol. 98. P. 429–432.
42. Hutter H. Epidemic keratoconjunctivitis: treatment results during an epidemic // Klin Monbl Augenheilkd. 1990. Vol. 197. Р. 214–217.
43. Rossa V., Sundmacher R. Local prevention with interferon of „epidemic“ conjunctivitis caused by a currently unidentifiable virus // Klin Monbl Augenheilkd. 1991. Vol. 199. P. 192–194.
44. Майчук Ю.Ф. Конъюнктивиты. Современная лекарственная терапия: Краткое пособие для врачей. Изд.-е 2-е, доп. М., 2014. С. 56 .
45. Isenberg S.J., Apt L., Valenton M. et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children // Am J Ophthalmol. 2002. Vol. 134. P. 681–688.
46. Pelletier J.S., Stewart K., Trattler W. et al. A combination povidone-iodine 0.4%/dexamethasone 0.1% ophthalmic suspension in the treatment of adenoviral conjunctivitis // Adv Ther. 2009. Vol. 26. P. 776–783.
47. Clement C., Capriotti J.A., Kumar M. Clinical and antiviral efficacy of an ophthalmic formulation of dexamethosone povidone-iodine in a rabbit model of adenoviral keratoconjunctivitis // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011. Vol. 52. P. 339–344.
48. Uchio E. New medical treatment for viral conjunctivitis // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 109. P. 962–984.
49. Майчук Ю.Ф., Яни Е. В. Новые глазные капли интерферона Локферон в лечении аденовирусных заболеваний глаз // Вестник офтальмологии. 1999. № 2. С. 32–33 .
50. Kowalski R.P., Foulks G.N., Gordon Y.J. An overview comparing treatment regimens for ocular infections: community versus academia // Ann Ophthalmol. 2000. Vol. 32. P. 295–300.
51. Gordon Y.J., Aoki K., Kinchington P.R. Adenovirus keratoconjunctivitis / Pepose J., Wilhelmus K., Holland G. eds. Ocular Infections and Immunity // St Louis: Mosby Publishers. 1996. P. 877–894.
52. Romanowski E.G., Yates K.A., Gordon Y.J. Short-term treatment with a potent topical corticosteroid of an acute ocular adenoviral infection in the New Zealand white rabbit // Cornea. 2001. Vol. 20. P. 657–660.
53. Romanowski E.G., Yates K.A., Gordon Y.J. Topical corticosteroids of limited potency promote adenovirus replication in the Ad5/NZW rabbit ocular model // Cornea. 2002. Vol. 21. P. 289–291.
54. Shiuey Y., Ambati B.K., Adamis A.P. et al. A randomized, double-masked trial of topical Ketorolac versus artificial tears from treatment of viral conjunctivitis // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. P. 1512–1517.
55. Threlkeld A.B., Froggatt J.W., Schein O.D. et al. Efficacy of a disinfectant wipe method for the removal of adenovirus 8 from tonometer tips // Ophthalmology. 1993. Vol. 100. Р. 1841–1845.
56. Romanowski E.G., Pless P., Yates K.A. et al. Topical Cyclosporine A inhibits subepithelial infiltrates but also promotes viral shedding in experimental adenovirus models // Cornea. 2005. Vol. 24. P. 86–91.
57. Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Руссу Л.И., Мезенцева М.В. Сравнительная клинико-иммунологическая оценка вариантов терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного конъюнктивита // Вестник офтальмологии. 2015. № 4. С. 49–55, doi: 10.17116/oftalma2015131449-55 .
58. Quentin C.D., Tondrow M., Vogel M. Phototherapeutische Keratektomie nach Keratokonjunktivitis Epidemica // Ophthalmologe. 1999. Vol. 96. P. 92–96. Quentin C.D, Tondrow M., Vogel M. Phototherapeutic keratoectomy (PTK) after keratoconjunctivitis epidemica // Ophthalmologe 1999. Vol. 96. P. 92–96 (in German.)
59. Forster W., Grewe S., Busse H. Klinischer Einsatz des Excimer Lasers zur Behandlung oberflächlicher Hornhauttrübungen - Therapeutische Strategie und Falldarstellungen // Klin Monbl Augenheilkd. 1993. Vol. 202. P. 126–129 Forster W., Grewe S., Busse H. Clinical use of the excimer laser in treatment of surface corneal opacities - therapeutic strategy and case reports // Klin Monbl Augenheilkd 1993. Vol. 202. P. 126–129 (in German).
60. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Труфанов С.В., Осипян Г.А. Селективный принцип современных подходов в кератопластике // Вестник офтальмологии. 2013. № 5. С. 97–103 .

Майчук Д.Ю.

Инфекционные заболевания глазной поверхности (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты)

В связи с тем, что данное руководство прежде всего рассчитано на широкую офтальмологическую аудиторию и не планирует заменить собой узкоспециальные справочники и монографии, в данном разделе будут рассмотрены только наиболее распространенные состояния инфекционных поражений глазной поверхности, преимущественно требующие амбулаторной помощи. К таковым относятся, прежде всего, конъюнктивиты и развивающиеся на их фоне кератоконъюнктивиты следующей этиологии:
1. Бактериальные.
2. Аденовирусные.
3. Герпетические.
4. Хламидийные.
5. Акантамебные.
Описание заболеваний основано на следующих определениях:
1. Жалобы (специфичные и общие).
2. Анамнез и особенности течения.
3. Клиническая картина.
4. Дополнительные исследования.
5. Исход.
Лечение любого инфекционного заболевания глазной поверхности строится из набора необходимых компонентов.
1. Специфическое (противоинфекционное — в зависимости от возбудителя).
2. Противовоспалительное (кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)).
3. Профилактика развития вторичной инфекции (если антибиотик не назначен как специфическое лечение).
4. Репаративное (в случаях кератоконъюнктивитов).
5. Противоаллергическое (системное в начале курса лечения, местное — при развитии токсикоаллергической реакции).
6. Мидриатики (при угрозе развития иридоциклита на фоне бактериального кератоконъюнктивита).
7. Слезозаместительное (в конце курса лечения).
При назначении нескольких местных лекарственных препаратов следует помнить о синергизме их действия и использовать прием последовательного назначения препаратов в зависимости от динамики клинической картины. Оптимальное назначение — 2 препарата одновременно, назначение более 4-х не рекомендуется.

Бактериальные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Бактериальные конъюнктивиты являются наиболее распространенной формой инфекционных поражений глазной поверхности. Весьма часто клиническая картина отягощается сочетанием бактериального конъюнктивита с синдромом «сухого глаза», блефароконъюнктивитом.
Этиология
Наиболее распространенные группы возбудителей: Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae и атипичные микобактерии.
Жалобы
Покраснение глазного яблока, отделяемое (от умеренного до сильно выраженного, преимущественно желтоватого или зеленоватого оттенка), слипание век (в основном за счет высыхания отделяемого), боль (незначительная при конъюнктивите, выраженная при кератоконъюнктивите), ухудшение зрения при кератоконъюнктивите.
Течение заболевания
Бактериальный конъюнктивит может протекать как в острой форме, так и хронической. Скорость развития острой формы и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от возбудителя заболевания. При хронической форме до момента обращения к врачу может пройти несколько недель, а единственной жалобой будет незначительное покраснение и слипание глаз по утрам. При наиболее распространенной стафилококковой или стрептококковой инфекции развитие конъюнктивита происходит в течение 2-х — 4-х дней, а для развития кератоконъюнктивита или язвы роговицы необходимо не менее 7-и дней. На фоне правильно назначенной антибиотико-терапии улучшение состояния должно наступить с 3-го дня лечения.
Клиническая картина бактериального конъюнктивита
Единственным специфическим признаком, характерным для бактериального конъюнктивита, является гнойное или слизистогнойное отделяемое. Оно может быть как обильным, так и едва заметным на ресницах. Остальные симптомы малоспецифичны: гиперемия конъюнктивы, отек конъюнктивы (как правило, незначительный), часто — явления блефарита (рис. 1).

Дополнительные исследования
Взятие материала для посева не является обязательным и выполняется при следующих условиях: длительное затяжное течение, признаки кератоконъюнктивита, неуверенность врача в диагнозе.
Исход заболевания
В случаях острого конъюнктивита — благоприятный, наступает в течение 1-й — 2-х недель. В случаях хронического требует продолжения лечения сопутствующей патологии — синдрома «сухого глаза», блефароконъюнктивита, системной инфекции.
Лечение

1. Специфическое: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день;
антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 4-5 раз в день.
2. Противовоспалительное:
При уверенности в бактериальной этиологии конъюнктивита — кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 2-3 раза в день;
При неуточненном дифференциальном диагнозе или явлениях кератита —
Замечание! Для оптимизации терапии в данных случаях можно использовать комбинированные препараты — антибиотик + кортикостероид (Тобрадекс, Декса-Гентамицин, Макситрол, Комбинил-Дуо) — 4 раза в день.
Замечание! При правильно установленном диагнозе и назначенном лечении улучшение должно наступить через 3 суток от начала лечения.

2-й этап. С 7-го дня при наличии положительной динамики рекомендована отмена антибиотика, снижение противовоспалительной терапии и добавление препаратов искусственной слезы 3 раза в день в течение 1-го месяца для восстановления органов секреции слезных компонентов, пострадавших во время острого периода воспаления.
Замечания по принципам антибактериальной терапии.
Тенденции последних лет способствуют тому, что все большую распространенность получают представители последних поколений фторхинолонов. Преимущества использования этого класса препаратов особенно очевидны на примере представителя 4 поколения фторхинолонов — моксифлоксацина (Вигамокс). В отличие от предыдущих поколений, моксифлоксацин одновременно ингибирует оба фермента, участвующих в репликации микробных клеток (ДНК-гираза, топоизомераза IV), благодаря чему вероятность развития резистентности при его использовании снижается*. Моксифлоксацин является антибиотиком широкого спектра действия, эффективным в отношении большинства возбудителей глазных инфекций (включая Chlamydia trachomatis), и поэтому может быть рекомендован для широкого использования при эмпирической терапии глазной инфекции, когда определение чувствительности возбудителя к антимикробному средству невозможно. Немаловажен и тот факт, что, на сегодняшний день, моксифлоксацин эффективен в отношении резистентных к другим фторхинолонам микроорганизмов*.

* Mather R. et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am. J. Ophthalmol. 2002;133:463-466.

Но современные взгляды на антибиотикотерапию с превалированием фторхинолонов не снижают роль аминогликозидов. Так, при формировании резистентности к препарату одной группы смена антибиотика происходит не в пределах группы, а на другую группу. Тобрамицин является представителем наиболее современной группы аминогликозидов из применяемых в офтальмологии. Препараты на основе тобрамицина перекрывают спектр наиболее вероятных возбудителей глазных инфекций, в том числе активны в отношении Pseudomonas aeruginosa. И благодаря тому, что тобрамицин практически не используется в системной практике вероятность развития к нему резистентности минимальна, что подтверждается рядом исследований*. На Российском рынке существует препарат на основе тобрамицина (Тобрекс 2Х), который сочетает в себе высокую клиническую эффективность тобрамицина с возможностью применять всего два раза в сутки.

Особенности течения некоторых бактериальных кератоконъюнктивитов
Для развития кератоконъюнктивита, как правило, необходимо определенное условие в виде микротравматизации роговицы на фоне ношения контактных линз, синдрома «сухого глаза», длительного блефароконъюнктивита, продолжительного использования кортикостероидов, состояния после офтальмохирургии и других факторов.

КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ, ВЫЗВАННЫЙ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ

Жалобы
Резкая боль, развившаяся крайне быстро (в течение 30 — 60 минут), резкое ухудшение зрения, выраженное покраснение глазного яблока.
Течение заболевания
Острое, стремительное. Язва роговицы развивается в течение первых часов заболевания. Перфорация язвы и развитие эндофтальмита возможно уже через двое суток после начала заболевания. Развитие язвы характерно для состояний, при которых изначально нарушена целостность роговицы — после офтальмоопераций, травм, при ношении контактных линз.

Клиническая картина
Поражение одностороннее; резкая гиперемия; светобоязнь, препятствующая осмотру глаза. Отек выражен незначительно, отделяемое скудное. В первые сутки язва имеет весьма характерную картину: центральное или парацентральное расположение, глубина язвы определяется с трудом, так как ложе язвы заполнено слизистым отделяемым, интимно связанным с дном и стенками язвы. Отделяемое выступает над поверхностью язвы и в виде «конского хвоста» спускается от зоны язвы, часто доходя до нижнего века. Присутствие отделяемого затрудняет оценку наличия перфорации язвы в переднюю камеру (рис. 2).

Лечение
Терапия синегнойной язвы роговицы должна проводиться только в условиях стационара, однако, учитывая стремительное развитие заболевания, первые меры должны быть приняты уже в момент первичного обращения пациента.
1. Специфическое: 2 препарата местных антибиотиков широкого спектра действия из разных групп*:

* Хорошим примером в данном случае является сочетание фторхинолонов последнего поколения с современным аминогликозидом.

Группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), Гентамицин — 6 раз в день;
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — форсированный метод применения (первые 2 часа каждые 15 минут, затем до конца суток каждый час), далее 6 раз в день;
комбинированный антибиотик: Колбиоцин (Колистиметат Na + Тетрациклин + Хлорамфеникол) — 6 раза в день;
антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 6 раз в день;
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Репаративное: Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил — 5 раз в день.
4. Мидриатики: Фенилэфрин (Ирифрин) — 2 раза в день.
5. Системное: внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия аминогликозидов или цефалоспоринов.
Данные меры проводятся до момента госпитализации пациента в профильный стационар.

КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ, ВЫЗВАННЫЙ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Жалобы
Выраженная боль, обильное гнойное отделяемое, ухудшение зрения, выраженное покраснение глазного яблока.
Течение заболевания
Быстрое. Язва роговицы развивается в течение первых 2-х суток заболевания. Перфорация язвы и развитие эндофтальмита возможно через 3-5 суток от начала заболевания.
Клиническая картина
Поражение, как правило, двухстороннее; наиболее характерный признак: обильное гнойное отделяемое, препятствующее осмотру глазного яблока. В первые сутки язва распространяется по поверхности роговицы, достаточно быстро захватывая ее большую часть, однако глубина ее незначительна.
Лечение
Как и в случае язвы, вызванной синегнойной палочкой, лечение проводится в условиях стационара. Первые назначения делаются до момента госпитализации и идентичны терапии язвы, вызванной синегнойной палочкой. Особенностью является необходимость эвакуации гнойного отделяемого с помощью антисептиков (Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота).

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Жалобы
Выраженная боль, развившаяся в течение нескольких дней, ухудшение зрения, покраснение глазного яблока, в некоторых случаях — слизисто-гнойное отделяемое.
Течение заболевания
Формирование характерного инфильтрата развивается от нескольких дней до 2-х недель. Часто появлению поражения роговицы предшествуют умеренно выраженные явления конъюнктивита. Нередко изъязвления роговицы развиваются на фоне хронического блефарита. При правильно назначенной терапии улучшение наступает уже через несколько суток, а полное выздоровление возможно за 3-4 недели.

Клиническая картина
Поражение, как правило, одностороннее. Наблюдается умеренная или выраженная гиперемия конъюнктивы. Поражение роговицы весьма характерно: инфильтрат округлой формы с ровными четкими краями. Центральная часть инфильтрата непрозрачна, имеет молочно-белый или желтоватый оттенок. Величина и глубина инфильтрата определяется сроком развития заболевания, однако он редко достигает крупных размеров. Поверхность инфильтрата может быть как вровень с поверхностью роговицы, так и представлять кратерообразную экскавацию (рис. 3).

Лечение
Необходимость стационарного лечения определяется размерами инфильтрата и наличием явлений иридоциклита или переднего увеита. При лечении амбулаторно рекомендуются следующие меры:
1-й этап (с момента обращения до момента полной эпителизации роговицы).
1. Специфическое: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия*:

* Если нет возможности сделать анализ на чувствительность к антибиотикам, в этом случае рекомендуется использовать антибактериальные препараты с минимальной резистентностью микроорганизмов к ним (современные аминогликозиды, фторхинолоны 4 поколения).

Группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), Гентамицин — 4-5 раз в день;
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 4-5 раз в день;
комбинированный антибиотик: Колбиоцин (Колистиметат Na + Тетрациклин + Хлорамфеникол) — 4 раза в день;
антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 4-5 раз в день;
Гентамицин (инъекции под конъюнктиву или парабульбарно).
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Репаративное: Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил — 4 раза в день.
4. Мидриатики: Фенилэфрин (Ирифрин) — 2 раза в день до исчезновения угрозы развития иридоциклита.
2-й этап (с момента полной эпителизации до момента рассасывания помутнения роговицы на месте инфильтрата).
1. Специфическое: возможно, но назначается по показаниям (Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс)).
2. Противоспалительное: в течение 3-х дней постепенный переход с НПВС на кортикостероиды (до 3-х раз в день), затем кортикостероиды по убывающей схеме — 3 недели.
3. Репаративное: постепенная отмена Декспантенола (Корнерегель) и замещение его на препараты кератопротекции (Баларпан, Хилозар-Комод, Визмед-гель) — 3 раза в день на 1 месяц или до полного восстановления прозрачности роговицы. Декспантенол (Корнерегель) или ВитА-ПОС назначается только на ночь до 1-го месяца после момента полной эпителизации.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ КРАЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Жалобы
Более характерны жалобы на чувство инородного тела, реже — на резкую боль, ухудшение зрения, покраснение глазного яблока, в некоторых случаях — на слизисто-гнойное отделяемое.
Течение заболевания
Течение заболевания весьма сходно с бактериальными кератитами центральной локализации.
Клиническая картина
Поражение чаще одностороннее, хотя нередко похожее состояние может формироваться и на парном глазу. Гиперемия конъюнктивы выраженная. Поражение роговицы бывает 2-х типов.
Первый тип: картина внешне сходна с центральными инфильтратами, для которых характерна овальная форма с ровными четкими краями, непрозрачное образование молочно-белого или желтоватого оттенка. Второй тип: зона поражения выглядит как истончение прозрачной роговицы в виде экскавации. Дифференциальным отличием от трофических и дистрофических нарушений роговицы является ее овальная форма, в то время как дистрофия роговицы имеет полулунную форму, повторяя изгиб лимба. Учитывая близость конъюнктивальной сосудистой сети, наблюдается резкая гиперемия, расширение капилляров, возможен локальный ограниченный отек конъюнктивы рядом с зоной поражения роговицы (рис. 4).

Лечение
Тактика лечения и терапевтические средства те же, что и при лечении центральных бактериальных кератитов. Единственной особенностью является необходимость борьбы с резкой воспалительной реакцией конъюнктивы, выражающейся в отеке и расширении капиллярной сети. Купирование данных симптомов достигается более ранним назначением кортикостероидов (со 2-го — 3-го дня терапии и совместно с НПВС) и назначением комбинированных противоаллергических капель (антигистаминный + сосудосуживающий компоненты (Полинадим)).

Вирусные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты

АДЕНОВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ И КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТЫ

Этиология
Наиболее частые возбудители: аденовирусы серотипа 8, 19 (эпидемический кератоконъюнктивит), аденовирусы серотипа 3, 7 (фарингоконъюнктивальная лихорадка), а также энтеровирусы.
Формы
Наиболее распространенными можно считать 3 формы заболевания: фолликулярный конъюнктивит, геморрагический конъюнктивит, пленчатый кератоконъюнктивит.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО КОНЪЮНКТИВИТА
Жалобы
Выраженное покраснение глазного яблока, слизистое или водянистое отделяемое, резь, жжение, незначительный зуд.
Течение заболевания
Поражение глаз, как правило, двухстороннее. Заболевание протекает в подострой форме, развивается, обычно, на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Развитие процесса занимает 1-3 дня. Динамика предполагает скоротечное развитие и, при отсутствии присоединения вторичной инфекции, выздоровление наступает в течение 2-х недель. Важным диагностическим критерием является анамнез: недавно перенесенное ОРВИ или контакт с больным ОРВИ или конъюнктивитом.
Клиническая картина фолликулярной формы
Специфических признаков, безошибочно указывающих на вирусную природу заболевания, нет. Неспецифические симптомы: гиперемия и отек конъюнктивы, мелкие и средние фолликулы на тарзальной конъюнктиве нижнего века.
Дополнительные исследования
Экспресс-диагностика аденовирусной инфекции может проводиться RPS-aденодетектором в течение 10 минут во время первичного осмотра (см. главу 5). Взятие материала для посева не является обязательным, но возможно для дифференцированного диагноза.
Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания.
1. Специфическое: препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 4-6 раз в день.

Группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;

4. Противоаллергическое: cистемно внутрь в таблетированной форме.

1. Противовоспалительное (постепенная отмена в течение 7-и дней):
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 2 раза в день.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО КОНЪЮНКТИВИТА
Жалобы и течение заболевания
Идентичны фолликулярной форме вирусного конъюнктивита.
Клиническая картина геморрагической формы
Специфическим признаком является образование множественных геморрагий небольшого размера на тарзальной и бульбарной конъюнктиве (рис. 5).

Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания схема терапии идентична лечению фолликулярной формы заболевания.
2-й этап. Продолжение лечения с 7-го дня до 21-го (при условии положительной динамики).
1. Противовоспалительное (смена НПВС на кортикостероиды): Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 3 раза в день — 7 дней, затем 2 раза в день — 7 дней.
2. Слезозаместительное: капли искусственной слезы (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день.

ПЛЕНЧАТАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТА
Жалобы
Боль, резь, зуд в начале заболевания, тяжесть при открывании глаз, отек век, выраженное покраснение глазного яблока, слизистое или водянистое отделяемое.
Течение заболевания и клиническая картина
Поражение глаз двухстороннее, протекает в острой форме.
Воспаление парного глаза развивается в течение 1 — 3-х дней и часто протекает в более слабой форме. Наблюдается увеличение околоушных лимфатических узлов.
Течение заболевания четко разделяется на 3 периода:
стадия отека (от 3 до 5-ти дней). Характеризуется значительной гиперемией и выраженным отеком конъюнктивы. К концу данного периода отек спадает, и формируются крупные отечные складки конъюнктивы. Пациент высоко контагиозен (рис. 6);
стадия формирования пленчатых мембран и образования характерных точечных инфильтратов роговицы (от 7-ми до 10-ти дней). Пленчатые мембраны формируются на верхних краях отечных складок нижнего века, приводя к рубцеванию и образованию симблефарона. На верхнем веке мембрана выстилает всю тарзальную конъюнктиву. В некоторых случаях при присоединении вторичной инфекции под мембранами образуются изъязвления конъюнктивы. Точечные инфильтраты образуются в поверхностных слоях роговицы и иногда сопровождаются незначительной эпителиопатией. Инфильтраты способны разрешиться самостоятельно за 2-3 недели, но чаще сохраняются до 3-х месяцев. В некоторых случаях инфильтраты не рассасываются, вызывая стойкое снижение зрения (рис. 7-9);
стадия выздоровления и формирования вторичного сухого глаза. Начинается с момента окончания формирования пленчатых мембран и длится до 3-х месяцев. Характеризуется восстановлением глазной поверхности, однако у пациентов возникают стойкие жалобы на нарушение зрения, чувство инородного тела.
Исход
При правильно проводимой терапии в большинстве случаев полное выздоровление. В редких случаях возможно формирование стойких инфильтратов роговицы. При нарушении назначений — развитие вторичной инфекции или выраженного синдрома «сухого глаза», связанного с формированием симблефарона (рис. 10).

Лечение
1-й этап. С первого визита до момента разрешения пленчатых мембран (7-й — 12-й день заболевания).
1. Специфическое: препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6 раз в день.
2. Противовоспалительное: НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
антисептик: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс).

5. Удаление пленчатых мембран: проводится под местной анестезией с момента начала их образования с помощью стеклянной палочки и пинцета каждые 2-3 дня. Как правило, достаточно 2-3 процедур.
2-й этап. Смена терапии с момента разрешения мембран и образования инфильтратов роговицы: (с 7-го — 12 дня заболевания).
1. Противовоспалительное:

3 раза в день — 7дней
2 раза в день — 7 дней
1 раз в день — 7 дней
2. Кератопротекторы:
(Баларпан, Хилозар-Комод) — 3 раза в день — 21 день.
3. Антиоксиданты:
(Эмоксипин) — 3 раза в день — 21 день.
4. Слезозаместители (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — с 21-го дня и до 3-х месяцев.
При наличии стойких инфильтратов роговицы возможно продление или повторное проведение курса терапии.
Замечание! При активном образовании пленчатых мембран даже правильное назначение терапии не изменяет ход заболевания. Положительная динамика наблюдается только после первой процедуры снятия пленчатых мембран. Для уверенности в правильном лечении пациент должен быть информирован о стадиях заболевания и длительности лечения.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ И КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТЫ

Этиология
Herpes Simplex тип 1 — наиболее часто, как в виде конъюнктивита, так и поверхностного кератита. Herpes Simplex тип 2 — значительно реже, в виде стромального кератита. Herpes Zoster — только при наличии кожного поражения квадранта лица, чаще в виде блефароконъюнктивита.
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Жалобы
Выраженное покраснение глазного яблока, резь, жжение.
Течение заболевания
Поражение одностороннее. Заболевание протекает в подострой форме, может иметь рецидивирующий характер. При адекватном лечении процесс заканчивается стойкой ремиссией через 2-3 недели.
Клиническая картина
Диагностически достоверной картина герпетического конъюнктивита является только в случаях характерного поражения кожи лица при Herpes Zoster (рис. 11). В других случаях разрешение герпетических везикул на конъюнктиве происходит весьма быстро и бесследно. Исключение составляют везикулы на коже век, для исчезновения которых необходимо до 3-х дней. Остальные признаки воспаления не являются специфическими: гиперемия и отек конъюнктивы.

Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания
1. Специфическое:
Ацикловир мазь (Ацикловир, Зовиракс) — 5 раз в день 5 дней.
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия или антисептиков*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в ткани глаза (например, моксифлоксацин).

Группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
антисептик: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс) — 5 раз в день.
4. Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.
5. На кожу: Герпферон мазь (Интерферон + Ацикловир + Лидокаин).
2-й этап. Смена терапии с момента положительной динамики (7-й — 10-й день):
1. Противовоспалительное:
Кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, ОфтанДексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме:
3 раза в день — 7 дней
2 раза в день — 7 дней
1 раз в день — 7 дней
2. Слезозаместители (Систейн Ультра /доступен с января 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день — 2 месяца.
3. На кожу: Гидрокортизон (мазь Гидрокортизон-ПОС 2,5%).

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТЫ (КЕРАТИТ, ЯЗВА РОГОВИЦЫ)
Жалобы
Боль, резь, чувство инородного тела, покраснение глазного яблока.
Течение заболевания
Поражение одностороннее. Заболевание может быть как первичной атакой, так и иметь рецидивирующий характер. Часто можно проследить стрессорный фактор, вызвавший поражение.
При первичном возникновении, особенно в форме древовидного герпеса, прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 3-4 недели. При рецидивирующем течении и стромальном поражении наблюдаются стойкие изменения роговицы, длительно не поддающиеся купированию.
Клиническая картина
Наиболее часто встречающийся тип герпетического кератита — поверхностный древовидный кератит, реже наблюдаются поверхностный картообразный и стромальный дисковидный. Древовидный герпетический кератит представляет собой нарушение целостности эпителия роговицы по ходу роговичного нерва и похож на ветку дерева (рис. 12). Картообразный или географический герпетический кератит представляет собой эрозию роговицы с рваными острыми краями (действительно напоминающую изображение острова на географической карте) (рис. 13). Стромальный дисковидный, оправдывая свое название, представляет собой один или реже несколько округлых белесых инфильтратов с четкими краями и полупрозрачным центром (рис. 14).

Исход
При древовидном кератите возможность полного выздоровления достаточно велика, при картообразном — возможна стойкая ремиссия, однако высок и риск повторных обострений. При дисковидном повторные обострения встречаются редко, однако помутнение роговицы может оставаться на длительный срок.
Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания.
1. Специфическое местно:
препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6 раз в день;
мазь Ацикловир (Ацикловир, Зовиракс) — 5 раз в день — 5 дней (до 10-и дней в случаях стойких поражений).
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
антисептик: пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), Мирамистин (Окомистин), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс).
4. Репаративное:
Декспантенол (Корнерегель),Солкосерил — 4 раза в день.
5. Системное противовирусное:
Таблетки Ацикловир (Ацикловир, Валтрекс) суммарная доза 1000 мг в сутки — 5 суток (до 10-и суток в случаях стойких поражений).
6. Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.
2-й этап. Смена терапии с момента положительной динамики (7-й — 10-й день).
1. Противовоспалительное:
кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме:
3 раза в день — 7 дней
2 раза в день — 7 дней
1 раз в день — 7 дней
2. Репаративное:
Декспантенол (Корнерегель) — 4 раза в день — 3 недели.
3-й этап. Через 3 недели.
1. Слезозаместители (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хилозар-Комод, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день — 6 месяцев.
2. Кератопротектор: Декспантенол (Корнерегель), Ретинола пальмитат (ВитА-ПОС) на ночь — 3 месяца.

Акантамебные кератоконъюнктивиты

Этиология
Возбудитель: некоторые виды Acanthamoeba. Кератиты развиваются при условии проникновения возбудителя через микротравмы. Среда обитания возбудителя — вода. Большинство случаев поражения возникает среди пользователей контактными линзами.
Жалобы
Покраснение глаза, как правило, одностороннее, боль, резь, ухудшение зрения.
Течение заболевания
Разделяют 5 стадий акантамебного поражения:
1. Поверхностный эпителиальный кератит.
2. Поверхностный точечный кератит.
3. Стромальный кольцевидный кератит.
4. Язвенный кератит.
5. Кератосклерит.
От начала заболевания до 4-5-й стадий проходит от 3 до 18 месяцев. Это время может быть пролонгировано на фоне курсов терапии, приносящих временное облегчение.
Клиническая картина
1-я стадия: неспецифическая эпителиопатия центральной зоны роговицы, умеренная гиперемия конъюнктивы (1-я стадия заболевания часто пропускается при диагностике и трактуется как бактериальный кератоконъюнктивит. На фоне антибактериального лечения действительно наблюдается положительная динамика. Однако через 1-3 месяца симптомы возобновляются, и заболевание переходит во 2-ю стадию) (рис. 15).
2-я стадия: генерализованная эпителиопатия, точечные эрозии роговицы, в некоторых случаях вовлеченность поверхностных слоев стромы. Выраженная гиперемия конъюнктивы (рис. 16).
3-я стадия: инфильтративно-язвенный процесс в центральной зоне роговицы. Формирование зоны поверхностных инфильтратов параллельно лимбу в форме кольца.
4-я стадия: язва роговицы, слившийся кольцевой инфильтрат роговицы, преципитаты на эндотелии роговицы, возможен гипопион.
5-я стадия: явления эписклерита, переднего увеита, расплавление роговицы.
Дополнительные исследования
Микроскопическая диагностика — метод экспресс-диагностики (соскоб материала с роговицы и конъюнктивы фиксируется, окрашивается и исследуется), гистохимическое исследование, молекулярно-биологический метод, конфокальная микроскопия (атравматичное прижизненное послойное исследование роговицы).
Исход заболевания
При 1 — 2-й стадиях возможно полное выздоровление, при 3-й стадии после выздоровления может остаться помутнение роговицы. При 4 и 5 стадиях положительный результат возможен при условии проведения кератопластики.
Лечение
При 1 — 3 стадии
1. Специфическое местно:
растворы по уходу за контактными линзами, содержащие консерванты (дезинфектанты): альдокс (Опти-Фри® Экспресс) — до 8-ми раз в день первые 3-5 дней;
антисептики: Мирамистин (Окомистин) обильно, до 7-и раз в день первые 3-5 дней.
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в ткани глаза (например, моксифлоксацин).

Группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), Гентамицин;
группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день.
4. Репаративное:
Декспантенол (Корнерегель) только с 3-го дня лечения.
Замечание! Слишком быстрая эпителизация приведет к неэффективности применения антисептиков.
5. Системное:
Интраконазол внутрь (капсулы — после еды, раствор для принятия внутрь — натощак) 200 мг в день — 10 дней или
Кетаконазол внутрь (таблетки) 400 мг в день — 10 дней.
6. Механическая обработка заинтересованной зоны роговицы: скарификация или фототерапевтическая кератоэктомия. При 4 — 5 стадии
Лечение только в условиях стационара, кератопластика.

ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология
Возбудитель: Chlamydia trachomatis серотипы с D по K. Передается, как правило, половым путем, хотя возможен и так называемый банный вариант.
Жалобы
Покраснение глаза, чаще одностороннее, чувство инородного тела, резь, зуд.
Течение заболевания
Возможна острая форма, развивающаяся в течение 1-й недели.
Однако более распространена хроническая форма, характеризующаяся медленным развитием с регулярными обострениями.
Длительность ремиссии составляет от 6-и до 12 недель. Обострение может провоцироваться внешними факторами: ношением контактных линз, переохлаждением, приемом жирной и острой пищи, алкоголя и др.
Клиническая картина
Острое течение характеризуется односторонним птозом, лимфаденитом, выраженным зудом и гиперемией конъюнктивы. При хроническом течении вышеперечисленные признаки имеют стертый характер. Характерный диагностический признак: крупные фолликулы, расположенные рядами на конъюнктиве нижнего века и в переходной складке. Гиперемия конъюнктивы выраженная. При некоторых формах наблюдается формирование паннуса (рис. 17-18).

Дополнительные исследования
Весьма актуальны при длительном хроническом течении. Бактериоскопические методы (предполагают выявление хламидий или после окраски материала — выявление характерных включений — тельца Провачека), метод флюоресцирующих антител (МФА), культуральный метод (идентификация жизнеспособных хламидий — для контроля лечения и др.
Замечание! Дополнительные исследования могут быть решающими для пациентов, пользующихся контактными линзами со стертой клинической картиной, идущих на рефракционную операцию.
Исход заболевания
Полное выздоровление возможно при условии системного лечения, однако занимает длительное время — до 6 — 12 месяцев. Именно столько необходимо для разрешения фолликулов, которые и определяют чувство инородного тела.
Лечение
1. Специфическое местно*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в
ткани глаза (например, моксифлоксацин).

Группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал):
5 раз в день — 7 дней
4 раза в день — 7 дней
3 раза в день — 7 дней
2 раза в день — 7 дней
антисептик: пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), Мирамистин (Окомистин).
2. Специфическое системно:
Азитромицин (Сумамед) в капсулах или суспензии в течение 3-х дней, курсовая доза 1,5 г;
Офлоксацин в таблетках 250 мг 2 раза в день — 10 дней.
3. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день — с 1 по 14 день;
кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 1 раз в день с 14 по 21 день 2 раза в день с 21 по 35 день.
4. Слезозаместительное (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, ВизМед, ВизМед-гель) — 2-3 раза в день в течение 6-и месяцев.
5. Противоаллергическое: системное в таблетках — 10 дней
6. Противоаллергическое местно: Олопатадин (Опатанол) — 2 раза в день на 45 дней, начиная с 6-й недели лечения (после отмены кортикостероидов).