Сон и нарушение циркадианного ритма. Расстройства ритма сна и бодрствования

Как бодрствование , так и сон представляют собой активные состояния головного мозга. Сон можно разделить на 5 стадий: 4 стадии медленного сна (NREM) и быстрый сон - сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM). Состояние бодрствования в течение дня претерпевает значительные колебания. Эти физиологические флуктуации возникают вследствие смены различных влияний, обеспечивающих регуляцию ритма «сон - бодрствование».

Под влиянием так называемой гомеостатической регуляции , исходящей из области задних отделов переднего мозга, с увеличением депривации сна активность восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС) и, соответственно, уровень бодрствования постоянно снижается, в то время как активность «центра засыпания» нарастает. Другая, циркадианная, регуляция («внутренние часы»), осуществляемая в надперекрестном ядре, независимо от поведения человека вызывает активацию ВАРС в ранние утренние часы. Засыпание с переходом от бодрствования к медленному сну осуществляется, с одной стороны, путем уменьшения активности ВАРС, а с другой - с помошью увеличения активности нейронов «центра засыпания» в переднем отделе гипоталамуса.

Эти влияния приводят, в конце концов, к гиперполяризации таламокортикальных нейронов и в результате - к изменению частоты их разрядов. На ЭЭГ регистрируются замедление основного ритма и появление сонных веретен. Переход от легкого к глубокому медленному сну (стадии 3-4) сопровождается появлением на ЭЭГ дельта-волн. Точные механизмы, регулирующие переход от медленного сна к REM-стадии, до конца не известны. Однако было установлено, что генерирование элементов REM-сна (быстрые движения глаз, атония мышц, активация коры на ЭЭГ) обеспечивается интеграцией холинергических нейронов в покрышке моста. ВАРС и «центры засыпания» представлены на рисунке.

На рисунке представлена фотография пациентки , которой в сомнологической лаборатории проводят полисомнографию, а на рисунке 7.3 - нормальная гипнограмма.

Сложное анатомо-физиологическое строение различных центров сна и бодрствования обусловливает многообразие нарушений этого цикла, которые иногда бывает очень трудно диагностировать и лечить. Однако у большинства пациентов с расстройствами сна речь идет не о структурном повреждении головного мозга, а о функциональном (в определенных ситуациях генетически детерминированном) нарушении баланса между влияниями, вызывающими сон и поддерживающими бодрствование. Инсомнии обычно бывают обусловлены гиперфункцией ВАРС (гиперактивностью).

Реже, преимущественно при органическом повреждении головного мозга , инсомния (которая в этом случае обозначается как агрипния) может быть вызвана недостаточностью влияний, вызывающих засыпание. Гиперсомнии развиваются в большинстве случаев вследствие усиления этих влияний, которое, как правило, связано с уменьшением объема сна и/или его фрагментацией (например, при синдроме апноэ во сне, см. ниже). Парасомнии представляют собой состояния диссоциации или расторможенности и определяются сочетанием ментальных, двигательных, электроэнцефалографических и вегетативных характеристик трех основных состояний человека: бодрствование, медленный и быстрый сон. При классических парасомниях медленного сна у больного обнаруживаются только элементы бодрствования и медленного сна.

Индивидуальная потребность в сне , обусловленная генетическими факторами, составляет в среднем 7-8 ч и может колебаться в пределах от 4 до 11 ч. «Внутренние часы» человека установлены примерно на 24,1-24,2 ч и должны все время сверяться с внешними ориентирами. Лицам 60-80 лет требуется 6-6,5 ч сна ночью, а иногда они спят некоторое время и днем. Кроме того, у пожилых людей удлиняется время засыпания, чаще возникают периоды ночного бодрствования, а 50% лиц старше 70 лет спонтанно просыпаются до 7 часов утра. 60% мужчин и 40% женщин старше 65 лет регулярно храпят.

С помощью сомнографии и актиграфии (регистрации мышечной активности во время ночного сна) можно регистрировать ряд аномалий, например, недостаточный сон при вахтовом графике труда или гиперсомнию при стволовом инсульте.

Согласно Международной классификации , различают около 80 различных расстройств сна, которые можно объединить в три основные группы.
Инсомнии - нарушения засыпания и сна, а также ранние пробуждения, которые сопровождаются субъективными жалобами на недостаточную глубину, продолжительность и качество сна. В течение дня пациенты с инсомнией быстро утомляются, недостаточно энергичны, у них снижены концентрация внимания, память, трудоспособность, развивается раздражительность. Повышенная склонность к засыпаниям, как правило, не характерна.

Гиперсомнии проявляются непреодолимой сонливостью днем с повышенной склонностью к засыпаниям. Часто, но не всегда к этим симптомам присоединяется увеличение продолжительности сна свыше 24 ч (гиперсомния в узком смысле слова). Нередко у таких пациентов наблюдаются ошибки при выполнении автоматических действий - поездка на автомобиле не в то место, в которое планировалось, или насыпание соли в кофе, совершаемые в состоянии «полусна» и забываемые в дальнейшем. К возможным последствиям гиперсомнии относятся головная боль, нарушение концентрации внимания и памяти, раздражительность и несчастные случаи.

Парасомнии представляют собой ряд феноменов двигательного (например, хождение во сне), ментального (например, ночные кошмары) или вегетативного (например, повышенная ночная потливость) характера, которые развиваются во время сна. Парасомнии классифицируются обычно в зависимости от стадии сна, на которой они появляются (фаза засыпания, медленный сон, быстрый сон, переходные фазы).

Практически все жизненно важные процессы в природе проходят по циклу. Самым простым является смена времен года. Каждый год все живое переживает четыре сезона: весну, лето, осень и зиму. Другим примером может послужить цикл полного вращения нашей планеты вокруг солнца. Одно такое вращение длится год. Или же полный оборот Земли вокруг своей оси, образующий сутки.

В нашем организме также происходят определенные циклы. Почему организм человека имеет потребность во сне? Или что способствует его пробуждению? Что такое циркадный ритм? Организм человека подвластен 24-часовому циклу. Самое важное в этом цикле - это смена сна и бодрствования. Этот процесс автоматически регулируется головным мозгом.

Понятие циркадного ритма

Циркадные ритмы — это изменение интенсивности биологических процессов, протекающих в организме человека на протяжении суток. Другими словами, это такие биологические часы внутри организма. Сбивать их ритм нельзя, так как это чревато различными заболеваниями психики и жизненно важных органов.

Циркадные ритмы в норме создают циркадный баланс. То состояние, когда у человека прекрасное самочувствие, называется циркадным балансом.

При циркадном балансе человек чувствует себя физически здоровым, у него прекрасный аппетит, отличное настроение, его организм отдохнувший и полон энергии. Человек находится в своем ритме. Но когда циркадный баланс отсутствует, циркадный ритм нарушен, то это оставляет свой отпечаток на здоровье организма.

Проявление циркадных ритмов

Каждый наверняка замечал за собой, что чувствует себя более работоспособным, энергичным и полным жизненных сил и энергии в одни часы суток и более обессиленным, вялым и сонным - в другие. Это связано именно с За работу биологических часов в человеческом организме несут ответственность около 20 тысяч нейронов в гипоталамусе. До сих пор точно неизвестно, как работают эти «часы». Однако ученые уверены, что для нормального функционирования организма их работа должна быть четкой и слаженной, циркадный всегда должен быть в норме.

В среднем умственная активность человека имеет два пика: 9:00 утра и 21:00 вечера. Физическая сила своего пика достигает в 11:00 утра и 19:00 вечера.

Цикл «сон - бодрствование»

Постоянная смена дня и ночи - это цикл, от которого напрямую зависит состояние человеческого организма, его циркадный ритм. Цикл смены ночи и дня, ответственный за процесс смены сна и бодрствования. Именно от цикла «сон - бодрствование» зависит протекание многих процессов в организме, его нормальное функционирование и трудоспособность.

Недостаточное количество сна может стать причиной снижения падения трудоспособности. В случае отсутствия полноценного здорового сна ухудшаются интеллектуальные функции, нарушаются процессы в организме. Это далеко не все, чем чревато для организма нарушение циркадного ритма сна. Также это чревато ранним старением мозга, психическими нарушениями и даже шизофренией.

Влияние дневного света на циркадные ритмы

Когда солнце уходит за горизонт, падает уровень освещенности. Зрительная система человека посылает сигналы к головному мозгу. Стимулируется выработка такого гормона, как мелатонин. Он способствует снижению активности человека. Мелатонин расслабляет человека, заставляет почувствовать себя сонным.

И наоборот, когда солнце появляется на горизонте, в поступает сигнал о повышении освещенности. Выработка мелатонина идет на снижение. Как последствие - активность человеческого организма повышается.

В регулировке цикла «сон - бодрствование» принимают участие и другие стимулы. Например, принятие душа или ванны, привычный звонок будильника, уход в спальню, принятие горизонтального положения и любые другие привычки.

Рассветы и закаты

Ученые считают, что именно ранний подъем с рассветом и отход ко сну после ухода солнца за горизонт позволит сделать работу биологических часов четкой и слаженной.

Именно по этой причине поздний рассвет и ранний закат зимой нередко приводит к тому, что люди чувствуют себя сонными, вялыми и заторможенными. Это нормальная реакция организма на дневной свет. Биологические часы человека не могут настроиться на нормальную работу. Суточные циркадные ритмы дают сбой, и возникают различные проблемы со здоровьем.

Такое же снижение настроения, падение активности и ощущение бессилия испытывают люди, которые живут в условиях полярной ночи или когда очень длительное время держится пасмурная, дождливая погода.

Хронотипы человека

Циркадные ритмы человека до сих пор исследуются. Ученые предположили, что существует три основных хронотипа организма человека.

К первому хронотипу относят «жаворонков» - людей утреннего типа. Они просыпаются рано, с восходом солнца. Наутро и первую половину дня выпадает пик их бодрости, трудоспособности и жизнерадостности. Вечером «жаворонки» сонливы, они рано ложатся спать.

Ко второму хронотипу относят людей вечернего типа. Называют их «совы». Ведут себя «совы» противоположно «жаворонкам». Спать они ложатся очень поздно и терпеть не могут утренние пробуждения. Утром «совы» сонливы, вялые, работоспособность крайне низкая.

Утренняя заторможенность «сов» может сопровождаться головной болью. Работоспособность у них повышается только во второй половине дня, чаще даже после шести вечера. Бывают случаи, когда пик работоспособности «совы» выпадает на ночь.

Третий хронотип - это люди с колебаниями интенсивности физиологических возможностей на протяжении суток. Их называют «голуби» или, другими словами - аритмики. Такие люди впадают из одной крайности в другую. Могут одинаково эффективно работать как днем, так и вечером.

«Жаворонками», «совами» или «голубями» люди рождаются, или они такими становятся? Ответа на этот вопрос еще не нашли. Однако было проведено много исследований, доказывающих существование взаимосвязи между хронотипом и родом деятельности человека. Например: служащие в большинстве случаев являются «жаворонками». Люди, работающие умственно — «совы». А люди физического труда — «голуби». То есть получается, что человек в силе сам настроить свои биологические часы, приспособиться к своему Главное - не навредить самому себе.

Причины сбоя циркадного ритма

Нарушение циркадных ритмов может происходить по разным причинам. Самые основные и распространенные причины сбоя в работе биологических часов:

• Работа посменно.
• Беременность.
• Длительная поездка, перелет.
• Употребление медикаментов.
• Различные изменения в привычном образе жизни.
• Пересечение других часовых поясов.
• Синдром совы. Люди с этим хронотипом предпочитают отходить ко сну очень поздно. По этой причине у них возникают трудности с пробуждением утром.
• Синдром жаворонка. Данный хронотип характеризуется ранним пробуждением. У таких людей возникают трудности тогда, когда есть потребность поработать вечером.
• При переходе на летнее или зимнее время. У многих людей в этот период наблюдается снижение работоспособности, повышение раздражительности, бессилия, апатии. Причем перевод стрелок на зимнее время переносится легче, чем на летнее.
• Любителям проводить ночь за компьютером также грозит сбой циркадного ритма.
• Ночная работа — очень сильный стресс для организма. На первых порах это может не ощущаться, но с каждым днем усталость накапливается, ухудшается сон, падает трудоспособность, возникает апатия, которая может смениться депрессией.
• Непредвиденные ситуации, когда день и ночь меняются местами.
• Молодые мамы часто страдают от того, что ее циркадные ритмы не совпадают с ритмами ребенка. Часто у детей основной сон проходит днем, а ночью они спят маленькими отрезками времени. О таких детях говорят, что они перепутали день и ночь. Мама же в таком случае, естественно, выспаться не может. Вот тут и имеет место серьезное нарушение циркадного ритма матери.

Регуляция циркадных ритмов

Человек должен уметь подстроится под любой график, ведь жизнь может предоставить множество сюрпризов, которые могут отобразиться крайне негативно на работе биологических часов. Вот некоторые советы, которые могут помочь поддержать циркадные ритмы человека:

• Если человеку предстоит перелет, то с востока на запад лучше выбрать утренний рейс, а с запада на восток - наоборот, вечерний. При этом перед полетом в западном направлении дней за пять нужно постараться отходить ко сну на пару часов позже. В восточном направлении, наоборот - на пару часов раньше.
• Точно так же, ложась спать раньше или позже, можно подготовиться и к переводу стрелок часов на летнее или зимнее время.
• Необходимо постараться ложиться спать не позже 23:00 - это при условии, что сон будет продолжаться 7-8 часов. В противном случае лечь стоит раньше.
• В случае посменной работы или каких-то других обстоятельств человек должен получить свою порцию сна в другой половине суток или, в крайнем случае, на следующие сутки.
• Не стоит откладывать сон на выходные. За 4-5 дней организм может так сильно устать, что отсыпания на выходных будет недостаточно. Или же может случиться другое - может сложиться обманчивое мнение, что усталости нет, и организм будет мучить бессонница. Нельзя доводить организм до крайностей, испытывать его на прочность. Последствия могут быть очень серьезными.

Лечение сбоя циркадного ритма

Нарушения циркадного ритма лечатся после вынесенного диагноза. Целью лечения является возвращение организма человека к нормальному режиму работы, восстановление работы его биологических часов. Основным и самым распространенным методом лечения расстройства циркадного ритма является лечение ярким светом или хронотерапия. Терапия ярким светом используется с той целью, чтобы восстановить нормальное функционирование организма человека, наладить работу его внутренних биологических часов. Эта методика дает значительные результаты людям, у которых нарушены циркадные ритмы сна.

Расстройство циркадного ритма сна представляет собой нарушение регулярности цикла «сон-бодрствование» в силу десинхронизации внешних и внутренних часов. Отмечаются нарушения ночного сна, патологическая дневная сонливость или их сочетание, которые обычно проходят, поскольку биологические часы сами перестраиваются. Диагноз клинический. Лечение направлено на устранение причины сбоя.

Расстройство циркадного ритма сна может быть обусловлено внешними стимулами и причинами (например, сбой биоритма при перемещении в другой часовой пояс, посменная работа) или вследствие десинхронизации внутренних биологических часов с циклом день/ночь (например, синдром позднего или раннего засыпания).

Наиболее распространенные пероральные снотворные препараты

Препарат	Период полувыведения, ч		Комментарии
Бензодиазепины
Флуразепам			Высокий риск резидуальной седации на следующий день; не рекомендуется пожилым
Квазепам			Обладает высокой липофильностью, что может смягчать резидуальную седацию в первые 7-10 дней при длительном применении
Эстазолам			Эффективен для индукции и поддержания
Темазепам			Препарат отличается наиболее продолжительным периодом индукции сна
Триазолам		0,125-0,5	Может вызвать антероградную амнезию; высокая вероятность развития привыкания и зависимости
Имидазопиридин
Золпидем	2,5	5-10	Эффективен для индукции и поддержания
Пиразолопиримадин
Залеплон			Препарат ультракороткого действия; улучшает засыпание в начале сна или после ночного пробуждения (минимум на 4 ч); прием перед сном минимизирует резидуальные эффекты

1 Включая предшественники и активные метаболиты. 2 Дозы назначаются перед сном.

Десинхронизация сна вследствие внешних причин нарушает и другие циркадные ритмы организма, включая гормональную секрецию и температуру. В дополнение к бессоннице и сонливости эти изменения могут сопровождаться тошнотой, недомоганием, раздражительностью и депрессией. Наиболее неблагоприятны повторные нарушения циркадного ритма (например, частые дальние путешествия, ротация рабочих смен). На восстановление циркадных ритмов и устранение нарушений сна требуется немало времени. Поскольку свет является самой мощной детерминантой нормализации циркадного ритма, воздействие яркого света (солнечного или искусственного света интенсивностью в 5000-10 000 люкс) после пробуждения помогает ускорить адаптацию к новым условиям. Можно также использовать мелатонин (см. выше).

Использование алкоголя, снотворных средств и стимуляторов для устранения нарушений циркадного ритма является неправильной тактикой.

Нарушенный сон - одна из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается врач. У3 взрослых людей испытывают временные или постоянные трудности, связанные с нарушением сна. Классификация основных нарушений сна представлена в табл. 176-1. Депривация (лишение) сна или нарушение циркадной временной системы ведут к тяжелым функциональным расстройствам в дневное время. Две системы регулируют цикл сон - бодрствование: одна генерирует сон и все, что с ним связано, другая регулирует (ограничивает) сон в течение 24 ч (водитель циркадно-го ритма). Продолжительный мониторинг ЭЭГ, ЭМГ и движений глаз во время сна (полисомнография) определяет две стадии сна: 1) сон с быстрыми движениями глаз (БДГ) и 2) сон с медленными движениями глаз (МДГ). Сон с МДГ делят на 4 стадии.

Нарушения сна

Инсомния (бессонница)

Это расстройство засыпания или поддержания сна; также встречаются больные с неадекватным сном, что проявляется в трудном засыпании, нарушении глубины и длительности сна или расстройстве соотношения фаз сна. Бессонница может быть первичной или вторичной в связи с психическими болезнями, тревогами и страхами, приемом лекарств или соматическими заболеваниями. Она может быть временной проблемой или отмечаться на протяжении всей жизни. Лечение затруднительно, когда условия, вызывавшие бессонницу, сохраняются и их нельзя устранить. Нужно избегать избыточного использования седативных средств, что дает временное улучшение, но через какое-то время проблема может стать еще более тяжелой.

Гиперсомния (сонливость)

Выделяют неадекватную сонливость, ведущую к засыпанию в момент умывания, одевания, после того, как больной уже пробудился от ночного сна. Больной жалуется на непреодолимую тягу ко сну в течение дня и снижение внимания. В клинической практике наиболее часто такое состояние оказывается связанным со следующими двумя формами.

Ночное апноэ. Расстройства дыхания в период сна, характеризующиеся храпом, остановками дыхания длительностью 10-120 с и часто обструкцией дыхательных путей. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания. В течение рабочего дня у таких больных наблюдаются приступы сонливости, снижение внимания, головная боль. У мужчин ночные апноэ встречаются в 20 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 40-65 лет. Около 2/3 больных страдают тучностью или ожирением. При обструктивных апноэ сужение дыхательных путей развивается в области носоглотки. Гораздо реже встречается центральное апноэ, вызванное центральным дефектом регуляции дыхания.

Таблица 176-1 Международная классификация нарушений сна *

ДИССОМНИИ

А. Внутренние нарушения сна:

1. Психофизиологическая инсомния

2. Идиопатическая инсомния

3. Нарколепсия

4. Синдром сонных апноэ (ночных апноэ)

5. Синдром подергивания конечностей (ночная миоклония)

6. Синдром беспокойных ног

Б. Внешние нарушения сна:

2. Высотная инсомния

3. Нарушения сна, вызванные употреблением алкоголя и медикаментов

В. Расстройства циркадного ритма сна

1. Нарушение регулярности цикла сон - бодрствование

2. Нарушения сна при сменной работе

3. Синдром позднего засыпания

4. Синдром раннего засыпания

ПАРАСОМНИИ

А. Нарушения пробуждения:

1. Пробуждения со спутанным сознанием

2. Снохождение

3. Ночные страхи

Б. Нарушения перехода сон - бодрствование:

1. Говорение во сне

2. Ночные судороги ног

В. Парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна:

1. Кошмарные сновидения

2. Сонный паралич

3. Нарушения эрекции полового члена, связанные со сном

4. Болезненные эрекции, связанные со сном

Г. Прочие парасомнии:

1. Сонный бруксизм (скрежетание зубами)

2. Сонный энурез

НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИЛИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А. Связанные с психическими расстройствами

Б. Связанные с неврологическими расстройствами:

1. Дегенеративные заболевания головного мозга

2. Паркинсонизм

3. Эпилепсия, связанная со сном

4. Головные боли, связанные со сном

В. Связанные с соматическими заболеваниями:

1. Ночная стенокардия

2. Хронические обструктивные заболевания легких

3. Астма, связанная со сном

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном

* Модифицировано из International Classification of Sleep Disorders, подготовлено Diagnostic Classification Committee, Thorpy MJ, Chairman, American Sleep Disorders Association, 1990.

Лечение состоит в снижении массы тела, а в тяжелых случаях в использовании приспособлений, создающих положительное давление в дыхательных путях, иногда даже прибегают к трахеостомии. В некоторых случаях могут быть полезны три-циклические антидепрессанты и прогестерон (смотри также НРШ-13. Глава 229).

Нарколепсия - катаплексия. Характеризуется повторяющимися эпизодами непреодолимой сонливости в дневное время, обычно сочетающимися с расстройствами сна с быстрыми движениями глазных яблок. Одновременно отмечают симптомы катаплексии (короткие эпизоды мышечного паралича), которым часто предшествует эмоциональный стресс, гипнагогические галлюцинации и бессонница.

Это расстройство встречается не столь уж редко (40 на 100 000 населения) и одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин; начинается обычно в подростковом возрасте или юности. Имеется наследственное предрасположение, почти у всех больных обнаруживается антиген HLA DR2. Характерным диагностическим критерием является быстрый переход к БДГ-стадии сна (укорочение БДГ-латен-ции).

Лечение сводится к комбинированному применению стимуляторов (для нарколепсии) и трициклических антидепрессантов (для катаплексии). При гиперсомнии могут встречаться метаболические и эндокринные расстройства: уремия, гипоти-реоз, гиперкальциемия и хронические заболевания легких с гиперкапнией.

Нарушения циркадного ритма

У некоторых больных с инсомнией или гиперсомнией нарушения распределения времени сна в течение суток выражены больше, нежели нарушения самого сна. Такие расстройства могут быть эндогенными и иметь органическую природу в связи с внутренним дефектом водителя циркадного ритма (супрахиазмальное ядро гипоталамуса) или-экзогенными (связанными с окружающей обстановкой) из-за дезинтеграции поступающих стимулов. При подобных расстройствах может потребоваться обследование больных в условиях цикла «день-ночь». Преходящие расстройства сна, которые могут отмечаться у многих больных, включают синдром долгого пробуждения (60 млн. человек/год) и нарушения сна, связанные со сменной работой (7 млн. рабочих в США). Синдром позднего засыпания характеризуется поздним наступлением сна и поздним пробуждением, но отсутствием расстройств самого сна. Возникает в связи с нарушением режима, при котором время, когда больной может заснуть, наступает примерно спустя 3 ч после того, как он хотел бы заснуть. При синдроме раннего засыпания, который обычно наблюдается у пожилых людей, больные описывают чрезмерную сонливость, обычно наступающую в вечерние часы. Пробуждение наступает от 3 до 5 ч утра. Терапия ярким светом может оказаться эффективной как для таких больных, так и больных с синдромом долгого пробуждения.

Лечение нарушений сна и циркадного ритма

Основной медицинской проблемой является тенденция врачей к не всегда обоснованному назначению на ночь седативных препаратов или малых транквилизаторов (бензодиазепины). Организация специализированных клиник для лечения расстройств сна сделала их лечение более доступным и рациональным. Очень важно правильно диагностировать и лечить основную причину расстройства специфическими терапевтическими средствами.

Расстройства сна рассматриваются как компенсаторное или адаптационное изменение в ответ на заболевание, психологические проблемы.
20-30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей.
А. Ц. Гольбин (1979 г.) разделяет феномены патологического сна у детей на:
- стереотипии, связанные со сном;
- пароксизмальные явления во сне;
- статические феномены сна;
- сложные поведенческие и психические феномены;
- нарушения в цикле сон-бодрствование.
К стереотипиям, связанным со сном, относятся:
- качания, представляющие собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в секунду. Качания, как правило, возникают до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;
- под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;
- движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в передне-заднем направлении в положении «на четвереньках», в возрасте 1,5-3 лет;
- под феноменом «складывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя». Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни;
- сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Наиболее часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками, формирование самосознания;
- мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является естественным этапом развития ребенка. Это явление встречается почти у всех мальчиков и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.
В развитии стереотипий существенную роль играют нарушения взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей к ребенку (без элементов гиперопеки).
Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:
- вздрагивания, которые являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относятся к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом периоде;
- бруксизм - скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет;
- астматические приступы во сне - их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет, 10-13 лет). Особенностью таких приступов является их исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон-бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;
- к никталгиям относят приступы различной локализации во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;
- ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа - от 30 с до 5 мин.;
- носовые кровотечения отмечаются преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет;
- приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии.
К сложным поведенческим и психическим феноменам относятся снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.
Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) - это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5-10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.
Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.
Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме - от нечленораздельных звуков до монологов и песен.
Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3-7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.
Дифференциальные отличия ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию нарушений в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Отличия ночных страхов от ночных кошмаров
Ночные страхи Ночные кошмары
Стадия сна Быстрый сон Медленный сон
Время возникновения Первая треть ночи С середины до последней трети ночи
Пробуждение Нельзя разбудить Легко разбудить
Амнезия Есть Нет
Семейный анамнез Ночные страхи Ночных кошмаров нет
Возвращение ко сну Легкое Трудное

Этиология расстройств сна

I. Особые условия засыпания: дети привыкают засыпать в определенных условиях и в дальнейшем не могут без них обойтись. Примерами могут служить укачивание, кормление, сосание соски, без которых проснувшийся ребенок не может уснуть. Другой пример - засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.
II. Неправильный режим дня (нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.
III. Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну.
Расстройства пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.
Нарушения бодрствования проявляются неодолимым желанием спать в необычное время, феноменом парадоксальной сонливости (возбуждение или капризы ребенка при засыпании).
Нарколепсия характеризуется дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15-17 лет, реже до пубертатного периода.
Клинические особенности:
- дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);
- каталепсия - внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении или волнении;
- гипнагогические галлюцинации - зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;
- сонный паралич - паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).
Полный набор симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются дневная сонливость и каталепсия.

Астения

Астения (астенический синдром, астенические состояния; является симптомом ряда заболеваний, развивается при длительной интоксикации, заболеваниях внутренних органов.
Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения внешней среды (яркий свет, громкий разговор).