Пиопневмоторакс: почему возникает, особенности течения и лечения. Пиопневмоторакс

ПИОПНЕВМОТОРАКС (греч, pyon гной + пневмоторакс) - одновременное скопление гноя, а также газа или атмосферного воздуха в плевральной полости.

Классификация

По распространенности и локализации различают следующие виды П.: тотальный (напряженный и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) - пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в т. ч. сообщающийся и несообщающийся(рис. 1). По этиологии П. подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в легком и плевральной полости.

С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клин, формы П.: острая, мягкая, стертая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в легком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в легком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития П. при пневмонии различают парапневмони-ческие и метапневмонические формы.

Этиология

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от скорости возникновения П. и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.

Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и т. д.), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Острое развитие П. может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга). При перкуссии легких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном П. с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (см. Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рис. 2).

Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом легочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.

Окончательный диагноз П. устанавливается с помощью рентгенол, исследования.

При стертой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгенологически определяется ограниченный П.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании клин, картины, данных рентгенол. исследования. Кроме того, при всех формах П. большую роль в диагностике играет плевральная пункция (см.).

Дифференциальный диагноз П. проводят с диафрагмальными грыжами, врожденной нагноившейся кистой легкого, абсцессом легкого.

Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать П. Однако при этом отсутствуют характерные для П. температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного П. При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенол, исследованию жел.-киш. тракта.

Нагноившиеся врожденные кисты легкого больших размеров также иногда напоминают картину П. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенол. исследование в латеропозиции: при П. экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте - только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах легкого можно определить контуры оболочки кисты.

Абсцессы легкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов пораженных участков легкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса легкого и осумкованного П. чрезвычайно трудна.

Лечение

Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (см.) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (см.) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (см. Бюлау дренаж). При острой форме П. одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией - проводят гемодилюции) (реополиглюкин и др.), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение П. ведется в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (см.). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путем его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят р-р метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить легкое и ликвидировать полость П. после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (см.) в сочетании с декортикацией легкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем легкого, уменьшенный в результате патол, процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение легочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (см.).

При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удается ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении П. в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции легкого.

Особенности пиопневмоторакса у детей

П. является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсце-дирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается П., обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врожденных кист легкого. У детей П. часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трех лет жизни чаще всего наблюдается напряженный П., для которого характерна наиболее тяжелая клин, картина. У ребенка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащенным, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затрудненным выдохом, нарастающим цианозом. Ребенок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создает прямую угрозу для жизни ребенка.

При тотальном ненапряженном П. и ограниченных формах П. клин, картина менее тяжелая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребенка.

Леч. тактика при П. у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление легкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах П., протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения П. у детей является дренирование плевральной полости - пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости р-рами антисептиков и антибиотиков. Т. к. дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление легкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление легкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания легкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания легкого необходимо дренирование с активной аспирацией.

С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления легкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи - протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.

При лечении П. осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз пораженной доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии пораженного бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, к-рые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхоген-ного реинфицирования, расправлением легкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.

Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на легком и плевре при П. у детей. Нек-рые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но легкое остается нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в легком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространенностью гнойных очагов в легком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани легкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию легкого (см. Лобэктомия , Пневмонэктомия , Сегментэктомия).

У детей П. даже при современных возможностях лечения остается грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10-20% случаев, причем опасность его обратно пропорциональна возрасту ребенка.

Отдаленный прогноз у детей, перенесших П., в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хрон, неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в легочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после П. на фоне глубоких абсцедирующих легочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенесшие П., находятся на диспансерном наблюдении.

Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в легком.

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, е. 64, JI., 1973; Д о-л e ц к п й С. Я., Г а в р ю ш о в В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, с. 268, М., 1976; Исаков Ю. Ф., Г ер а сь к ин В. И. и Степанов Э. А. Стафилококковая деструкция легких у детей, Л., 1978; Кузин М. И. и др. Острая эмпиема плевры, Ташкент, 1976; Л и б о в С. Л. и Ширяева К. Ф. Гнойные заболевания легких и плевры у детей, Л., 1973, библиогр.; Л у к о м с к и й Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976; Спасокукоцкий С. JI. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры, М.- Л., 1938; Ф e о ф и л о в Г. Л. и О г и р e н к о А. П. Хирургическое лечение пиопневмоторакса при стафилококковой пневмонии у детей, Ташкент, 1975, библиогр.; H а г t 1 H. Zur Expansion der Empyemlimge im Sauglings- und Kleinstkindesalter, Thoraxchirurgie, Bd 6, S. 62, 1958; R a f in ski R. T)ber die Behandlungmoglichkeit des Spontanpneu-mothorax von Kindern mit einer zeitweili-gen Plombierung des sogenannten Drana-gebronchus, Prax. Pneumol., S. 736, 1965.

Г. И. Лукомский; В. И. Гераськин (дет. хир.).

– заболевание плевры, развивающееся при одномоментном поступлении гноя и воздуха в плевральную щель из деструктивных легочных очагов. Пиопневмоторакс сопровождается резкой болью в груди, внезапной одышкой, кашлем, апноэ, цианозом, выраженной гипотонией, симптомами гнойной интоксикации. Диагноз пиопневмоторакса выставляется по данным рентгенографии легких, диагностической плевральной пункции. При пиопневмотораксе показаны торакоцентез с активным аспирационным дренированием, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – хирургическая тактика (торакостомия, пневмоабсцессотомия, декортикация легкого и торакопластика и др.).

МКБ-10

J86 Пиоторакс

Общие сведения

Пиопневмоторакс – особая форма бактериальной деструкции легких , характеризующаяся выходом гноя и воздуха в полость плевры и образованием легочно-плеврального свища. Пиопневмоторакс составляет до 38% случаев бактериальный деструкций легких; каждый пятый гангренозный абсцесс осложняется пиопневмотораксом. В пульмонологии пиопневмоторакс рассматривается как разновидность эмпиемы плевры . С учетом локализации пиопневмоторакс разделяют на тотальный (без сращений плевры) и ограниченный (осумкованный, при наличии плевральных спаек). Тотальный пиопневмоторакс может быть ненапряженным (простым) и напряженным, связанным с высоким давлением в плевральной полости из-за наличия клапанного механизма в области бронхоплеврального свища.

Причины

Пиопневмоторакс развивается при острых гнойно-деструктивных процессах в легких, осложняющих инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные гноеродной микрофлорой: стафилококком, стрептококком , синегнойной палочкой; анаэробами (клебсиеллой, клостридией), а также микобактериями туберкулеза . Фоном, на котором возникает пиопневмоторакс, может служить врожденная нагноившаяся киста, абсцесс или гангрена легкого , кавернозный туберкулез , абсцедирующая пневмония , острый гнойный лобит.

Наиболее частая причина пиопневмоторакса - прорыв в плевральную полость внутрилегочного гнойного очага, сообщающегося с бронхом, а при туберкулезном поражении – расплавление и вскрытие субкортикальных фокусов казеоза. Иногда пиопневмоторакс может быть обусловлен эмпиемой плевры, вызванной гнилостным анаэробом Clostridium perfringens, продуктом жизнедеятельности которого является газ, или сообщением полости эмпиемы с внешней средой через свищ или раневой дефект грудной стенки. У детей пиопневмоторакс часто возникает на фоне септикопиемии как вторичный гнойный очаг.

Развитие пиопневмоторакса вызвано усилением воспалительного повреждения легких с формированием гнойного очага (нагноившейся кисты, абсцесса), глубокой деструкцией (каверны, некроза), разрушением ткани легкого, кортикального слоя и висцеральной плевры и вскрытием гнойника в плевральное пространство. В его течении различают стадии угрожающего прорыва, открытого легочно-плеврального свища (после перфорации очага некроза) и прикрытого легочно-плеврального свища (при склеивании краев свища с ближними участками плевры).

Интенсивность нагнетания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от размера свища, абсцесса и сообщающегося с ними бронха, а также скорости резорбции газовой смеси плеврой. При быстром поступлении гноя и воздуха развивается синдром внутриплеврального напряжения с резким увеличением давления внутри плевры, одномоментным коллапсом легкого, смещением средостения, наступлением плевропульмонального шока. Сохранение плевробронхиального свища поддерживает доступ воздуха и гнойное воспаление плевры; прикрытые свищи могут рубцеваться или вновь открываться в плевральную щель.

Симптомы

Пиопневмоторакс может протекать в острой, мягкой и стертой клинической формах. Это определяется характером и степенью гнойно-деструктивного поражения легочной ткани, вирулентностью возбудителя, реакцией плевры на развитие воспаления. Наиболее бурное течение приобретает пиопневмоторакс, вызванный прорывом гангренозных абсцессов легкого. В клинике пиопневмоторакса выделяют 2 фазы - острых респираторных расстройств и напряженной субкомпенсации, протекающие на фоне выраженной интоксикации и температурной реакции.

Острая форма пиопневмоторакса начинается с резкой сильной боли в пораженной половине груди, внезапного приступа кашля, выраженной одышки, кратковременного апноэ. Отмечается нарастающая бледность и цианоз кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, резкая гипотония (до 50-70 мм.рт.ст), нитевидный пульс.

Симптомы простого и ограниченного пиопневмоторакса схожи с проявлениями эмпиемы плевры. В отсутствие клапанного механизма за счет компенсаторных реакций состояние больного постепенно стабилизируется: выравнивается пульс, приглушаются болевые симптомы. Без эвакуации гноя на первый план выходят проявления гнойной интоксикации, возможна высокая лихорадка с «гнойными» перепадами в пределах двух градусов, ознобы, проливной пот, потеря аппетита.

Для напряженного пиопневмоторакса характерно крайне тяжелое общее состояние вследствие острой дыхательной недостаточности . Больной беспокоен, принимает удобное вынужденное положение – сидя, опираясь руками о край кровати. Типично набухание шейных вен, учащение дыхания, может присутствовать клиника псевдоабдоминального синдрома с напряжением мышц передней брюшной стенки. При наличии клапанного механизма развивается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной стенки, средостения. Стадия субкомпенсации не наступает. Нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в отсутствие медицинской помощи создают прямую угрозу для жизни.

При мягкой форме пиопневмоторакса преобладает субкомпенсированное течение, при быстром ограничении гнойной полости плевры происходит хронизация процесса. Стертые формы пиопневмоторакса могут протекать незаметно при выраженных местных и общих симптомах основного гнойно-деструктивного заболевания легких.

Диагностика

В постановке диагноза пиопневмоторакса определяющее значение имеют данные клинической картины, рентгенографии , полипозиционной рентгеноскопии и КТ легких , торакоскопии , трансторакальной пункции плевральной полости . При напряженном пиопневмотораксе определяется заметное отставание пораженной половины грудной клетки в дыхательном акте, расширение межреберных промежутков, внезапное появление коробочного звука на стороне спавшего легкого, ослабление дыхательных шумов и амфорический оттенок бронхиального дыхания.

Рентгенограмма при пиопневмотораксе характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, наличием одного или нескольких горизонтальных уровней жидкости (гноя) в полости плевры, над которыми определяется резко выделяющийся воздушный пузырь. При неограниченном пиопневмотораксе наблюдается частичное или полное спадение легкого, при ограниченном процессе – вытянутые веретенообразные осумкованные гнойно-воздушные полости. Разделение листков висцеральной и париетальной плевры патогномонично для пиопневмоторакса и хорошо определяется при плеврографии после контрастного усиления.

Получение гноя и воздуха при торакоцентезе удостоверяет диагноз, предварительно поставленный пульмонологом или торакальным хирургом , а также позволяет провести микробиологическое исследование материала, взятого из плевральной полости. Необходимым этапом является дифференциальная диагностика пиопневмоторакса с острым инфарктом миокарда , ТЭЛА , бронхиальной астмой , стенокардией , прободной язвой , острым холециститом , субплевральным гангренозным абсцессом и нагноившейся кистой легкого .

Лечение

Лечение пиопневмоторакса проводится в условиях хирургического стационара и включает местные и общие мероприятия. При острой и осложненной форме показана экстренная плевральная пункция для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса, затем дренирование полости плевры с активной аспирацией гноя. При небольших закрытых гнойных полостях эффективно сочетание повторных промываний полости плевры растворами антимикробных препаратов с активным аспирационным дренированием. Возможна длительная катетеризация гнойника в легком через трахею и бронх с многократным лекарственным орошением. Для выведения больного из шокового состояния проводится инфузионная терапия,

ПИОПНЕВМОТОРАКС у детей

Пиопневмоторакс — скопление гноя и воздуха в плевральной полости.

Наиболее часто пиопневмоторакс, как и другие гнойные осложения плевры, встречается при стафилококковой, пневмококковой и стрептококковой инфекциях.

Причинами пиопневмоторакса служат абсцедирующие пневмонии, а также разрывы инфицированных легочных кист и булл. У новорожденных инфекция может попадать в полость плевры контактным путем при остеомиелите ребер, при флегмоне, локализующейся в области грудины. При септических заболеваниях инфекция распространяется гематогенным путем. При пиопневмотораксе обычно возникает диффузное воспаление плевры.

При пиопневмотораксе легкое поджато в результате наличия гноя и воздуха в плевральной полости. Длительное коллабирование лег-

кого поддерживает воспалительный процесс в нем, что способствует увеличению фибринозных наложений на висцеральном и париетальном листках плевры. В результате этого образуются осумкованные полости.

Пиопневмоторакс подразделяют на:

— пристеночный пиопневмоторакс, ограниченный спайками;

— открытый пиопневмоторакс, характеризуемый наличием сообщения между бронхом и плевральной полостью;

— клапанный пневмоторакс, при котором происходит нарастающее повышение давления в плевральной полости, ведущее к смещению органов средостения.

Клиническая картина пиопневмоторакса отличается внезапно наступающей тяжестью состояния ребенка. Можно установить день и даже час ухудшения состояния пациента.

Ребенок возбужден, приступы болезненного кашля, тахипноэ/ диспноэ, цианоз, тахикардия, возможна сосудистая недостаточность. Быстро развивается тяжелая дыхательная недостаточность.

При осмотре определяют некоторое выбухание грудной клетки на больной стороне, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.

Нарастает одышка до 80-100 в минуту с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При перкуссии на больной стороне определяют коробочный звук, дыхательные шумы резко ослаблены или совсем не слышны. Сердце смещено в противоположную сторону, сердечные тоны глухие. Живот обычно вздут вследствие пареза кишечника, нередко возникает рвота, особенно часто у детей до 1 года. В общем анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В анализах мочи — следы белка, единичные и .

При рентгенологическом исследовании определяют коллабированное легкое. На больной стороне отмечают просветление за счет воздуха в грудной полости, в нижнелатеральном отделе — затемнение с горизонтальным уровнем. Купол диафрагмы не дифференцируется.

Состояние ребенка с пиопневмотораксом длительно остается тяжелым: сохраняются септический вид, потеря в весе, увеличивается печень.

При уменьшении количества воздуха и гноя в плевральной полости прослушивается более отчетливое дыхание. Лишь в нижних отде-

лах длительно сохраняется притупление перкуторного звука, причем вначале за счет гнойного выпота, а в дальнейшем — из-за фибринозных наложений на плевральных листках. Возможны повторные прорывы абсцесса в плевру, что значительно утяжеляет состояние ребенка.

Особенно тяжело протекает клапанный или напряженный пиопневмоторакс. В этом случае наблюдают резкое смещение органов средостения и крупных сосудов, а дыхательная недостаточность достигает крайней степени. Ребенок становится очень беспокойным, развивается цианоз, значительно ослабляется сердечная деятельность.

Лечение

Оксигенотерапия. При клапанном пневмотораксе показаны торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Возможна бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха на фоне активной аспирации. При небольших воздушных пузырях при отсутствии клапанного механизма проводят консервативное лечение — постельный режим, антибактериальную терапию, противокашлевые препараты.

Пиопневмоторакс - Скопление газа и гнойного экссудата в плевральной полости.

Этиология и патогенез. Пиопневмоторакс чаще развивается в результате прорыва в плевральную полость гнойнонекротического очага при острой стафилококковой деструкции легких, острого абсцесса или нагноившейся кисты легкого, реже вследствие прорыва нагноившегося эхинококка легкого или актиномикотического гнойника. При прорыве легочного гнойника, сообщающегося с бронхом, гной и воздух поступают в плевральную полость одномоментно. Возможно развитие пиопневмоторакса в результате прорыва эмпиемы плевры в бронх или наружу через грудную клетку; при этом воздух в плевральную полость проникает из легкого или через торакальный свищ. Травматический пиопневмоторакс может возникнуть при проникающих ранениях груди вследствие нагноения гемопневмоторакса. В отдельных случаях пиопневмоторакс возникает при нагноении спонтанного пневмоторакса и распадающихся опухолей легких, плевры и пищевода.

Классификация. В зависимости от клинического течения и степени спадения легкого различают простой и напряженный пиопневмотораксы, которые могут быть как тотальными, так и ограниченными.

Патологическая анатомия. Легочный гнойник прорывается в плевральную полость вследствие омертвения его стенки и прободения висцеральной плевры. Возможно, в ряде случаев играют роль клапанный механизм и повышение давления в полости легочного гнойника с последующим разрывом его стенки и висцеральной плевры. Редко дренирование гнойника в плевральную полость приводит к его спадению и заживлению, чаще формируется бронхоплевральмый свищ. Внезапный прорыв большого гнойника в свободную плевральную полость сопровождается тотальным спадением легкого, смещением средостения в сторону, противоположную пораженной, и быстрым накоплением гнойного экссудата с высоким содержанием белка и все увеличивающимся количеством полиморфноядерных лейкоцитов. При бурно протекающем пиопневмотораксе в гнойно-воспалительный процесс могут вовлекаться средостение, перикард и мягкие ткани грудной клетки. При медленном прорыве небольшого субплеврального гнойника легкое частично спадается и постепенно накапливается гной в плевральной полости. При этом на поверхность плевральных листков выпадает фибрин, который, организуясь в соединительную ткань, приводит к образованию спаек и ограничению гнойного экссудата.

При неадекватном лечении острого пиопневмоторакса гной, скапливающийся в плевральной полости, подвергает висцеральную плевру мацерации и изъязвлению с формированием отдельных или множественных легочноплевральных свищей. Гной может расплавить межреберные мышцы и мышцы грудной стенки, в результате чего возникает плевроторакальный свищ. Если опорожнение плевральной полости"от гноя не сопровождается расправлением легкого, то между ним и париетальной плеврой формируется остаточная полость, ведущая к развитию хронической эмпиемы.

Клиника. Клиническая картина пиопневмоторакса наслаивается на клинические проявления основного заболевания. Наиболее тяжело протекает пиопневмоторакс при быстром прорыве большого легочного гнойника в свободную от сращения плевральную полость. Непосредственно перед перфорацией плевры у больных появляется мучительный кашель. Внезапно возникает сильная боль в боку, как от «удара кинжалом». Сразу же развиваются коллаптоидное состояние и выраженная дыхательная недостаточность. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, испытывает страх смерти. Пульс становится частым, малым, отмечается тахикардия, снижается АД. Боль в боку сопровождается резкой одышкой и прогрессирующим цианозом. При простом пиопневмотораксе предельное напряжение всех защитных и компенсаторных возможностей организма вскоре приводит к некоторой адаптации: общее состояние несколько улучшается, уменьшаются одышка и цианоз, стабилизируется гемодинамика. Если в бронхо-плевральном сообщении создается клапанный механизм, то период относительной компенсации отсутствует, развивается классическая картина напряженного пиопневмоторакса. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастают цианоз и мучительная одышка, доходящая до приступа удушья, и больной может погибнуть.

При осмотре таких больных выявляют отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании и ее расширение. При перкуссии чаще у основания грудной клетки выявляется тупость, меняющая свое место при перемене положения тела. Над тупостью определяется тимпанит, верхушечный толчок сердца смещен в здоровую сторону. Голосовое дрожание и дыхательные шумы на больной стороне резко ослаблены. Покачиванием больного можно выявить шум плеска в груди. Указанные физикальные признаки связаны с наличием в плевральной полости жидкости и воздуха. Гнойный процесс в плевральной полости служит источником тяжелой интоксикации. Появляются ознобы, гектическая лихорадка, пот, быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличивается СОЭ.

Если большая часть плевральной полости облитерирована сращениями и прорыв гнойника в ограниченную ими полость не сопровождается значительным коллапсом легкого, клинические проявления пиопневмоторакса стерты. Не резко ухудшается состояние (увеличивается одышка, появляются или усиливаются боли в боку, повышается температура). Часто усиливается кашель и увеличивается количество гнойной мокроты. При физикальном исследовании отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над спавшимися отделами легкого.

Прорыв эмпиемы плевры в бронхиальное дерево сопровождается сильным кашлем и выделением дурно пахнущей гнойной мокроты в увеличивающемся количестве. При прорыве эмпиемы плевры наружу развивается флегмона па соответствующей стороне грудной клетки. В условиях неадекватного лечения гной прорывается через кожу, образуя открытый пиопневмоторакс.

Инфицирование травматического и спонтанного пневмотораксов обычно происходит при нерезко выраженной клинической картине ухудшения состояния больного: повышается температура тела, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота, нарастают одышка, СОЭ, количество лейкоцитоз с кейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Скрытая форма пиопневмоторакса клинически может вообще не проявляться и быть случайной рентгенологической находкой.

Диагноз. Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгеновское исследование грудной клетки, выявляющее уровень жидкости в плевральной полости, над которым располагается воздушный пузырь, смещение средостения в сторону здорового легкого. Легкое на стороне пиопневмоторакса полностью или частично коллабировано и определить его состояние не всегда удается. Для уточнения состояния коллабированного легкого дренируют плевральную полость с последующей активной аспирацией. В условиях временно насильственно расправленного легкого производят рентгенографию, а в сомнительных случаях - послойную томографию, способствующую установлению характера и локализации легочной патологии.

При гнойно-воспалительных очагах в легких, эмпиемах плевры, травматическом или спонтанном пневмотораксе следует проявлять настороженность в отношении пиопневмоторакса. В этих случаях необходимо дополнительное рентгеновское исследование, которое позволяет диагностировать пиопневмоторакс . Получение гноя и воздуха при плевральной пункции подтверждает диагноз. Аспириропанный во время первичной пункции плевральный выпот исследуют бактериологически и цитологически, определяя и лекарственную чувствительность выделенной микрофлоры.

Дифференциальный диагноз иногда проводят с большими субплевральными абсцессами и нагноившимися легочными кистами. Для этого осуществляют пункцию гнойника и под контролем рентгеноскопии - активную аспирацию его содержимого. При пиопневмотораксе по мере эвакуации гноя и воздуха легкое постепенно расправляется, а свободная плевральная полость уменьшается или полностью ликвидируется. После удаления гноя из абсцесса и нагноившейся кисты полости сохраняются.

Лечение. Непреложным условием лечения пиопневмоторакса является опорожнение плевральной полости от гноя и расправление коллабированного легкого до соприкосновения плевральных листков. С этой целью производят неотложный торакоцентез с введением в плевральную полость дренажной трубки и последующей постоянной аспирацией гноя с помощью вакуумной системы. В большинстве случаев насильственное расправление легкого приводит к стабильной его реэкспансии. Если этого достичь не удается из за выраженного бронхиального сброса, то целесообразна бронхиальная блокада, включающая бронхоскопическую санацию с обтурацией бронхиального свища.

Местное лечение должно сочетаться с интенсивной терапией основного заболевания. Показаны тщательный уход и высококалорийное питание, богатое белками и витаминами, переливание крови, белковых препаратов и кровезамещающих жидкостей для преодоления гипопротеинемии и коррекции волемических нарушений.

При эффективном лечении состояние больных постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшается количество аспирируемой жидкости, которая из гнойной становится серозной и постепенно исчезает. Гнойный очаг в легком спадается и заживает. Поджатое легкое расправляется, плевральные листки соприкасаются, образуются сращения, стойко облитерирующие плевральную полость. Дренаж удаляют лишь при отсутствии в плевральной полости скопления экссудата и воздуха. У части больных плевральные листки покрываются плотными швартами, которые обусловливают стойкую фиксацию легкого в состоянии неполного расправления. В этих случаях обычно сохраняется бронхоплевральный свищ, а то и первичный гнойный очаг в легком. При неблагоприятном течении пиопневмоторакса и первичного заболевания нагноительный процесс прогрессирует, распространяется на средостение и перикард, может возникнуть легочноплевральное кровотечение, и такие больные погибают. Местным лечением пиопневмоторакса и интенсивной терапией основного заболевания излечивается 65 - 70 % больных. Примерно у 20 % больных пиопневмоторакс переходит в хроническую эмпиему плевры, которую лечат хирургически. Летальность - 10 - 15 %, выше в детском и старческом возрасте.

Прогноз при пиопневмотораксе зависит от основного заболевания, своевременности установления диагноза и квалифицированности лечения. После ликвидации основного заболевания и пиопневмоторакса прогноз благоприятный, трудоспособность обычно восстанавливается. Полностью излеченный пиопневмоторакс, как правило, не рецидивирует.
читайте так-же

Пиопневмотораксом называют бактериальную деструкцию легких, которая сопровождается поступлением в плевральную полость из очагов деструкции легких гноя и воздуха и формированием легочно-плеврального свища. Это заболевание нередко является следствием осложненного течения или гангрены легких. Недуг рассматривается специалистами как разновидность эмпиемы плевры.

В зависимости от локализации патологических изменений пиопневмоторакс разделяют на тотальный и ограниченный. При тотальной форме сращения плевры отсутствуют. Кроме этого, пиопневмоторакс может быть простым (ненапряженным) или напряженным (то есть сопровождаться повышением давления в плевральной полости). Ограниченный (или осумкованный) пиопневмоторакс сопровождается появлением спаек в плевральной полости.

Почему возникает пиопневмоторакс? Какими симптомами сопровождается это заболевание? Как оно выявляется и лечится? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.

Причины

Пиопневмоторакс может стать осложнением абсцесса легкого - в случае, если он прорвет в плевральную полость.

Развитие пиопневмоторакса становится следствием гнойно-деструктивных процессов в легочных тканях и провоцируется способствующей образованию гноя инфекцией. Возбудителями этих инфекционно-воспалительных процессов могут становиться стафилококки, анаэробные микроорганизмы (клебсиеллы, клостридии), микобактерии туберкулеза или синегнойная палочка.

Обычно пиопневмоторакс становится осложнением следующих гнойно-воспалительных заболеваний легких:

• гангрена;
• абсцесс;
• острый гнойный лобит;
• абсцедирующая пневмония.

Основной причиной развития пиопневмоторакса становится гнойное расплавление плевральной полости гнойным очагом в легких, который сообщается с бронхом. В результате гнойник прорывает в плевральную полость и попадающая с ним инфекция приводит к гнойному воспалению тканей плевры.

В некоторых случаях пиопневмоторакс вызывается эмпиемой плевры, спровоцированной Clostridium perfringens. Этот анаэробный микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности выделяет газ, который и скапливается в плевральной полости. Иногда рассматриваемое в рамках этой статьи заболевание провоцируется сообщением полости с внешней средой через рану и сформировавшийся свищ. В детском возрасте пиопневмоторакс нередко становится следствием септикопиемии, которая осложняется формированием вторичного гнойного очага в плевре.

Пиопневмоторакс возникает из-за разрушения легочной ткани и висцерального листка плевры гнойником, который вскрывается в просвет плевральной полости. В течении этого заболевания выделяют несколько этапов:

• угрожающего прорыва – наблюдается на стадии максимального нагноения очага;
• открытого легочно-плеврального свища – развивается после прорыва гнойника;
• прикрытого легочно-плеврального свища – начинается после развития спаечного процесса и проявляется в сращении краев свища с рядом расположенными тканями плевры.

При этом заболевании объем попадания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от диаметра сообщающегося с нею свища, бронха и гнойника. Из-за быстрого нагнетания гнойного экссудата и газа может развиваться синдром внутриплеврального напряжения, который сопровождается коллапсом легкого, резким повышением внутриплеврального давления и смещением средостения. При таком течении болезни у больного развивается плевропульмональный шок.

Если течение заболевания становится затяжным, то присутствие легочно-плеврального свища вызывает постоянное поступление воздуха и гноя в плевральную полость. При прикрытых свищах патологические очаги могут рубцеваться или вновь прорывать в плевральную полость.

Симптомы

Тяжесть проявлений при пиопневмотораксе зависит от многих факторов: степени выраженности гнойно-деструктивных процессов в легочной ткани, активности возбудителя гнойного воспаления, реакции тканей плевры на его внедрение. Заболевание может протекать в острой, мягкой и стертой форме. Наиболее тяжело и бурно протекает вызывающийся гангренозными абсцессами пиопневмоторакс.

В развитии заболевания выделяют две основные фазы:

• острых респираторных расстройств;
• напряженной субкомпенсации, сопровождающейся интенсивной интоксикацией и температурной реакцией.

При остром течении пиопневмоторакса у больного внезапно появляется сильная боль в грудной клетке, локализующаяся на стороне поражения. Болевой синдром сопровождается приступом кашля, интенсивной и кратковременной остановкой дыхания. Больной резко становится бледным, губы и слизистые синеют, на коже появляется холодный пот, верхний показатель давления снижается до 50-70 мм рт. ст., а пульс становится нитевидным.

Клинические проявления ограниченной или простой формы пиопневмоторакса напоминают симптомы эмпиемы плевры. Из-за отсутствия клапана состояние больного постепенно компенсируется: пульс стабилизируется и боли стихают. Присутствие гноя в организме приводит к развитию выраженной интоксикации и у больного может существенно повышаться температура, возникает озноб и обильный пот. Из-за гнойной интоксикации существенно ухудшается аппетит и нарастает общая слабость.

При напряженном пиопневмотораксе у больного быстро ухудшается общее состояние и нарастают признаки острой дыхательной недостаточности. Он ведет себя беспокойно и облегчает свое состояние вынужденным положением – садится, опираясь руками на край постели. На шее пациента визуально определяется набухание вен, может присутствовать напряженность передней поверхности живота. При наличии клапанного механизма у больного появляется эмфизема средостения, грудной клетки, шеи и лица. Компенсаторное облегчение у таких пациентов не наступает, и при отсутствии своевременной помощи пиопневмоторакс может становиться причиной летального исхода.

При напряженном пиопневмотораксе при осмотре больного на стороне поражения отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании и увеличение промежутков между ребрами. При перкуссии пораженного легкого выявляется коробочный звук. При аускультации на стороне поражения прослушивается ослабленное дыхание, а бронхиальное дыхание становится амфорическим.

При мягком течении пиопневмоторакса проявления заболевания выражены не резко, и при отсутствии лечения гнойное воспаление может становиться хроническим. При стертых формах момент прорыва гнойника почти незаметен, недуг протекает скрыто и проявляется выраженными симптомами основного заболевания, приводящего к гнойной деструкции легких.

Диагностика

Взять содержимое плевральной полости на исследование поможет трансторакальная пункция.

Заподозрить развитие пиопневмоторакса врач может по клиническим проявлениям этого заболевания и ухудшению состояния больного на фоне вызывающих его развитие недугов. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются следующие исследования:

• . На снимках визуализируется смещение органов средостения в сторону пораженного легкого, один или несколько уровней гнойного экссудата в плевральной полости, над которыми присутствует отчетливо заметный пузырь воздуха. При ограниченном пиопневмотораксе на рентгенограмме выявляются осумкованные гнойно-воздушные очаги в виде веретена. При неограниченном процессе выявляются признаки спадения легкого, которое может быть частичным или полным.
• . Получаемые при этом исследовании снимки более четко визуализируют происходящие в плевральной полости и легких изменения.
• Трансторакальная пункция. Получаемые при этом исследовании образцы гнойного экссудата и воздуха полностью подтверждают диагноз и позволяют проводить микробиологический анализ, определяющий вид возбудителя гнойного процесса и его чувствительность к антибиотикам.

Для исключения ошибочного диагноза пиопневмоторакс дифференцируют от следующих заболеваний:

• нагноение кисты легкого;
• субплевральный абсцесс;

Лечение

Основные задачи лечения пиопневмоторакса направляются на достижение следующих целей:

• устранение образовавшегося сообщения между плевральной полостью и бронхом;
• ликвидация инфекции, распространившейся в плевральную полость из легкого.

Лечение пациентов с пиопневмотораксом проводится в условиях хирургического отделения. При тяжелом течении заболевания больному выполняется экстренная , цель которой направлена на удаление воздуха, устранение напряженного пневмоторакса и эвакуацию гнойного экссудата. После этого выполняется промывание плевральной полости антисептическими и антибактериальными растворами. Если выделяющийся гнойный экссудат слишком густой, то промывание дополняют введением фибринолитических средств.

Большинству больных после выполнения плевральной пункции проводится торакоцентез для дренирования плевральной полости. Эта мера позволяет обеспечить ее более полное и надежное освобождение от гнойного экссудата путем проведения многократных введений лекарственных средств. Для этого плевральная полость промывается лечебными растворами 1-2 раза в сутки. В некоторых случаях для дренирования применяется методика катетеризации гнойника через бронх или трахею. При присутствии открытого бронхоплеврального свища во время бронхоскопии может проводиться интраплевральное введение Йодинола и Йодолипола, временное закрытие бронха поролоновой губкой.

Всем пациентам с пиопневмотораксом назначается антибиотикотерапия и проводится иммунная коррекция и иммунизация. При развитии плевропульмонального шока выполняется инфузионная терапия и оксигенотерапия, введение глюкокортикостероидов и сердечных гликозидов, проводится плазмаферез или гемосорбция.

Если дренирование оказывается неэффективным на протяжении нескольких суток, то больному проводится хирургическая операция:

• ушивание свища;
• пневмоабсцессотомия с ушиванием ткани легкого;
• торакостомия.

В случаях неполного расправления легкого после коллапса выполняется:

• декортикация легкого – для расправления легкого проводится удаление фиброзных образований;
• торакопластика – хирург вскрывает плевральную полость, удаляет несколько ребер, париетальные шварты (утолщения) и межреберные промежутки.

В тяжелых случаях для нормализации дыхания приходится выполнять плевролобэктомию или краевую резекцию легкого.

Прогноз

Пиопневмоторакс относится к опасным заболеваниям. Его исход во многом зависит от тяжести гнойно-деструктивных процессов в легком. Особенно опасно его развитие в раннем детском возрасте – уровень летальности у пациентов этой возрастной группы может достигать 10-20 %. При быстром выявлении этого заболевания и современном лечении прогноз обычно благоприятный. В отдаленном периоде у больных после пиопневмоторакса могут развиваться необратимые изменения в легочных тканях и хронические воспалительные процессы неспецифического характера.

К какому врачу обратиться

Нередко при пиопневмотораксе не удается обойтись без хирургического вмешательства.

Лечение пиопневмоторакса проводится торакальным хирургом. Оно должно начинаться как можно раньше и подразумевает проведение различных хирургических манипуляций: пункций и дренирования плевральной полости или операций.