6 часов на вентиляции легких после мекония. Аспирация меконием

– состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности , обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония . В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Окрашивание околоплодных вод меконием отме­чается в 10-15 % родов, обычно своевременных или запоздалых. В 5 % подобных случаев у новорожден­ных происходит аспирация мекония и развивается аспирационная пневмония.

Она сопровождается 2-5%-ной летальностью ив 30% случаев требует ИВЛ. Обычно, но не строго обязательно гипоксия ведет к внутриутробному отхождению мекония в околоплодные воды. Оно сопровожда­ется окрашиванием кожи плода, который родит­ся в состоянии асфиксии и требует реанимации.

Клинические проявления

Внутриутробно или при первом после рождения вдохе взвешенный в околоплодных водах густой меконий втягивается в легкие и закупоривает мелкие бронхи. С первых часов жизни возникают расстройства дыхания: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клет­ки, шумный выдох и цианоз. Клапанная обструк­ция отдельных бронхов приводит к перерастяжению альвеол и образованию вследствие их разрыва пневмоторакса или пневмомедиастинума. При эвакуации аспирированных масс сразу после рож­дения расстройство дыхания наступает позже и ограничивается тахипноэ. Часто отмечается вздутие грудной клетки. При нетяжелом течении на протя­жении 3 сут наступает улучшение. Тяжелая ситуа­ция требует ИВЛ и сопровождается значительной летальностью. Тахипноэ сохраняется при нем на протяжении многих дней и даже недель.

Рентгенологическая картина характеризует­ся неравномерной инфильтрацией, увеличением объема легких (переднезаднего диаметра грудной клетки), уплощением диафрагмы. При легочной гипертензии у перенесших тяжелую гипоксию но­ворожденных в отсутствие врожденных пороков сердца рентгенологическая картина легких оста­ется нормальной. Как при синдроме аспирации мекония, так и при легочной гипертен­зии имеют место гипоксемия, гипоксия и метабо­лический ацидоз.

Профилактика

Мониторинг состояния пло­да и немедленное родоразрешение при появлении ацидоза, поздних децелерациий и уменьшения ва­риабельности сердечного ритма уменьшают риск аспирации мекония. Снижает его и позволяет в ча­сти случаев избежать кесарева сечения интраамниальное введение в случае окрашивания околоплод­ных вод меконием теплого 0,9% раствора натрия хлорида. Отсасывание катетером де Ли содержимо­го ротоглотки сразу после рождения головки также уменьшает риск аспирации мекония.

Лечение аспирации мекония

Если с первой минуты жизни уста­навливается адекватное самостоятельное дыхание, новорожденный громко кричит, генерализованного цианоза у него нет, прибегать к эндотрахеальной интубации для эвакуации содержимого дыхатель­ных путей не нужно. В отсутствие самостоятель­ного адекватного дыхания и при других призна­ках гипоксии (ацидоз по данным определения в крови, взятой из кожи головы плода, мышечная гипотония, брадикардия) немедленно интубируют и отсасывают содержимое дыхательных путей непосредственно из эндотрахеальной трубки. Риск тяжелого синдрома аспирации мекония в этом слу­чае превышает риск осложнений ларингоскопии и интубации (брадикардия, ларингоспазм, гипок­сия, разрыв задней стенки глотки с образованием псевдодивертикула).

Лечение аспирационной пневмонии, осложнив­шей аспирацию мекония, заключается в первую очередь в поддержании жизненно важных функ­ций и обеспечении адекватной вентиляции. ИВЛ с ПДКВ дает такую возможность при сравнительно невысоком риске пневмоторакса. Требует соответ­ствующего лечения и стойкая легочная гипертен­зия, которая нередко осложняет аспирацию меко­ния. При неэффективности обычной или высоко­частотной ИВЛ показано, независимо от гестационного возраста, применение сурфактанта, ингаляций оксида азота или экстракорпоральной мембранной оксигенации - ЭКМО.

Прогноз

Окрашивание околоплодных вод меконием - фактор риска летального исхода в пери­од новорожденности. Аспирация мекония - одна из важных причин неонатальной смертности. Резидуальные изменения легких (кашель, свистящее дыхание, вздутие легких до 5-10-летнего возраста) наблюдаются после нее редко. Отдаленный про­гноз зависит от наличия и тяжести гипоксического поражения ЦНС и других сопутствующих пораже­ний, например легочной гипертензии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Большинству новорождённых не требуется реанимация. Сразу после рождения младенец начинает хватать ртом воздух или плакать. У него устанавливается нормальное дыхание, и он розовеет. Младенца можно передать в руки матери и укрыть тёплым одеялом, чтобы избежать переохлаждения. Однако новорождённого, у которого не устанавливается нормальное дыхание, необходимо перенести на реанимационный стол для дальнейшей оценки состояния.

В комнате необходим верхний нагревательный прибор (радиатор), младенца нужно высушить, частично закрыть и держать в тепле. При необходимости аккуратно отсасывают изо рта и носа жидкость или кровь. Энергичное отсасывание жидкости из задних отделов горла может спровоцировать брадикардию в результате стимуляции блуждающего нерва, его необходимо исключить. Если дыхание ребёнка в первую минуту жизни нерегулярное или поверхностное, однако сердечный ритм удовлетворительный (>100 в минуту), дают дополнительный кислород и дыхание поддерживают с помощью аккуратной тактильной стимуляции.

Если ребёнок не начинает дышать или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в минуту, устанавливают воздуховод и начинают дыхание через масочную вентиляционную систему. Если состояние ребёнка не улучшается сразу после общей реанимации или если младенец находится в очень плохом состоянии при рождении, немедленно проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких - ИВЛ.

Если в любой момент сердечный ритм падает ниже 60 в минуту, необходимо проводить непрямой массаж сердца. Если ответ на вентиляцию и остаётся неадекватным, начинают введение лекарственных препаратов. Доказательства их эффективности низкие.

Обеспечение оптимальной вентиляции , подтверждаемой выраженными движениями грудной стенки, является ключом к успешной реанимации новорождённых.

Младенцы, рождённые от матерей , получавших опиоидную аналгезию в течение несколько часов при родах, иногда страдают от угнетения дыхания, которое купируют налоксоном. Его назначают, только если дыхание не восстанавливается после первоначальной реанимации. Поскольку период полураспада налоксона меньше, чем у опиатов, получаемых матерью, необходимо мониторировать дыхание младенца, так как может потребоваться введение дополнительных доз налоксона. В современной акушерской практике необходимость в налоксоне возникает редко.

Реанимация недоношенных детей

Недоношенные младенцы особенно восприимчивы к гипотермии, поэтому их необходимо держать в тепле во время реанимации. Младенцы 30 нед гестации должны быть полностью, за исключением лица, укрыты пластиковым покрытием. Избыточная оксигенация тканей может потенциально вызвать повреждение тканей лёгких и глаз свободными радикалами. В идеале вместо 100% кислорода должны подаваться водушные смеси с различными концентрациями кислорода, их титруют для поддержания сатурации кислорода между 88 и 95%.

У очень незрелых младенцев часто развивается РДС. Было показано, что раннее назначение сурфактанта способствует снижению смертности. Реанимация младенцев на пороге жизнеспособности, на 22-24-й неделях гестации, - особенно сложная проблема с точки зрения как этики, так и ведения пациентов. Их должны вести опытные педиатры с максимальным привлечением родителей, насколько это возможно.

I. Подготовка к реанимации новорожденного :
Все специалисты системы здравоохранения, работающие с новорождёнными, должны уметь проводить базовую реанимацию, то есть Airway (очистка дыхательных путей) Breathing (дыхание) с масочной вентиляцией, Circulation (восстановление кровообращения) при помощи непрямого массажа сердца (ABC).
Если ребёнок быстро не отвечает, ему требуется дополнительная профессиональная помощь, которую необходимо оказать безотлагательно.
Специалист, владеющий расширенной методикой реанимации (очистка дыхательных путей, восстановление дыхания при помощи трахеальной вентиляции, восстановление кровообращения, введение необходимых лекарственных препаратов) всегда должен быть доступен, чтобы его можно было немедленно вызвать в родовое отделение в любое время.
Необходимость в реанимации обычно можно спрогнозировать, и специалист, владеющий расширенной методикой реанимации, должен присутствовать на родах с высокой степенью риска.

При рождении необходимо запустить часы для точного хронометража изменений состояния младенца и шкалы Апгар.
Держите младенца в тепле. Высушите, удалите влажное покрывало и замените на сухое. Это также послужит в роли стимуляции. Можно положить его прямо на грудь матери и укрыть, если он плачет, имеет хороший тонус и цвет кожи и мать хочет взять его.
Если новорождённый недоношенный и <30 недель гестации, поместите его под нагревательный прибор (радиатор) и накройте, не вытирая насухо, пластиковым покрытием с головы до ног, за исключением лица.
Проверьте состояние младенца. Он дышит или плачет, хороший ли сердечный ритм (120-160 в минуту, лучше всего оценивается аускультацией через стетоскоп), хороший ли цвет кожи и мышечный тонус?
Если нет, начинайте реанимацию новорождённого.

II. Дыхательные пути новорожденного :
Открыть дыхательные пути, поместив голову младенца в горизонтальное положение (б).
Приподнять подбородок или челюсть в случае необходимости (в).

III. Обеспечение дыхания - масочная вентиляция у новорожденного :
Если нет адекватного дыхания в течение около 90 с, начинайте масочную вентиляцию.
Маска накладывается на рот и нос (г) и соединяется с контуром, контролирующим поток и ограничивающим давление (например, механический вентилятор или Neopuff), или самонадувающей сумкой (д).
Держите голову в нейтральном положении.
Дайте 5 вдуваний, время вдувания 2-3 с на давлении вдоха 30 см водного столба у новорождённых, рождённых в срок.

Если учащается сердечный ритм, однако дыхание не инициируется, продолжайте с пиковым давлением вдоха для достижения движения грудной клетки (15-25 см водного столба, время вдувания 0,5 с) и с частотой 30-40 вдохов в минуту.
Начинайте вентиляторную реанимацию воздухом во избежание избыточной оксигенации тканей, однако необходимо увеличение содержания кислорода в воздушной смеси до 100%, если состояние младенца не улучшается в короткий срок. В идеале нужно использовать воздушный / кислородный миксер для титрования концентрации кислорода с контролем сатурации кислорода пульсовым оксиметром, поддерживая сатурацию кислорода на уровне 88-95% для недоношенных младенцев и >95% - для рождённых в срок.
Повторно оценивайте состояние каждые 30 секунд. Если сердечный ритм не реагирует, проверьте положение маски, положение шеи, требуется ли разжимание челюстей, функционирует ли контур, убедитесь в адекватной аэрации лёгких.
Позовите на помощь

IV. Интубация дыхательных путей новорожденного :
Если эффективная вентиляция не установлена, интубируйте и начинайте механическую вентиляцию (е).
Если учащается сердечный ритм и адекватное раздувание лёгких не достигнуто, подумайте о DOPE:
Displaced tube / смещение трубки (часто в пищеводе или правом главном бронхе);
Obstructed tube / обструкция трубки (особенно меконием);
Patient/пациент.

Заболевания лёгких - незрелость лёгких / респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия лёгких, плевральный выпот.
Шок в результате кровопотери.
Асфиксия при рождении/травма.
Обструкция верхних дыхательных путей - атрезия хоан.
Equipment failure / сбой оборудования (подача обеднённой газовой смеси).

V. Непрямой массаж сердца :
Начинайте, если сердечный ритм <60 в минуту, несмотря на эффективное наполнение лёгких
Соотношение компрессий грудной клетки: раздувание лёгких составляет 3:1 при частоте 90 компрессий 30 в минуту (120 действий/мин)
Повторно проверяйте сердечный ритм каждые 30 с; остановитесь, когда сердечный ритм >60 в минуту

VI. Лекарственные препараты :
- Решите вопрос о лекарственной терапии (к), если сердечный ритм <60 в минуту вне зависимости от адекватной вентиляции лёгких и непрямого массажа сердца, хотя их доказанная эффективность невелика
- Редко необходимы
- Введение препаратов должно проводиться через катетер в пупочной вене или, если невозможно, через внутрикостную иглу.
- Маловероятно, что препараты, введённые в периферическую вену, достигнут сердца.
Введение стандартных доз адреналина (эпинефрина) через эндотрахеальную трубку не даёт нужного эффекта и может рассматриваться лишь пока идёт поиск внутривенного доступа

Аспирация мекония

Выход мекония становится всё более частым по мере увеличения гестационного возраста младенца. У младенцев, вдохнувших много мекониальных масс, может развиться синдром аспирации мекония. Не рекомендуется пытаться аспирировать меконий из носа и рта, пока голова новорождённого находится в промежности, поскольку это неэффективно. Если ребёнок плачет при рождении и формирует регулярное дыхание, его необходимо вести как нормального, реанимация не требуется. Если дыхание не устанавливается, необходимо проверить голосовые складки под прямым зрительным контролем и аспирировать меконий в любом количестве отсасывающим катетером с широким просветом, проведённым за голосовые складки, или провести интубацию и аспирацию через трахеальную трубку. Когда удалено максимальное количество мекония, однако у младенца сохраняется брадикардия, требуется начало вентиляции с положительным давлением несмотря на наличие мекония.

Не всегда роды проходят по стандартному сценарию, без каких-либо трудностей или осложнений, в некоторых случаях создаются ситуации, когда со стороны малыша формируются некоторые проблемы. К таким можно отнести аспирационный синдром – это состояние, при котором в родах кроха вдыхает околоплодные воды, когда включается механизм первого вдоха . Как формируется подобное состояние, чем оно опасно и в каких случаях, можно ли его лечить и предотвращать?

Особенности терминологии

Обычно об этом состоянии говорят, что появившийся на свет малыш «наглотался» околоплодных вод, но с точки зрения медицины это не совсем верно. Это связано с тем, что происходит аспирация, то есть вдыхание, а не заглатывание жидкости . Если кроха заглатывает околоплодные воды, ничего критичного с ним не происходит, он активно это делал и в период внутриутробного развития, переваривая их и выделяя в виде мочи. А вот легкие в период внутриутробного развития у него были в спавшемся состоянии, и никаких дыхательных движений не осуществляли, были в нерабочем состоянии.

Во время родов, сразу после появления на свет, ребенок за счет особых гормонов и раздражения рецепторов с кожи, ротоглотки, запуска внутренних механизмов делает первый вдох, за счет активного поступления воздуха в легкие они раскрываются, альвеолы заполняются газами, и на выдохе уже не спадаются. За счет этого осуществляется в норме газообмен и самостоятельное дыхание. Если же процесс идет не по плану, и механизм первого вдоха запускается ранее, чем ребенок появится на свет, еще в полости матки, вместо воздуха кроха может вдохнуть в легкие амниотическую жидкость, из-за чего процесс раскрытия легких и дальнейшего дыхания нарушается, страдает газообмен и могут возникать осложнения. Особенно опасна аспирация вод, в которые попали частицы мекония (первородного кала).

Чем опасно аспирирование вод?

В каждом случае ситуация индивидуальна, и многое зависит от причины, по которой произошла аспирация, а также степени выраженности патологии, оказания помощи ребенку и даже того, были ли воды чистыми или с примесями мекония. Зачастую такие дети находятся под прицельным наблюдением в детском отделении роддома с постоянным контролем дыхания и всех функций организма.

Обратите внимание

Обычно при аспирации околоплодных вод, которые обычной окраски, ничего критического не происходит, если в дальнейшем ребенок дышит самостоятельно и ему проведена полноценная санация дыхательных путей.

В норме воды стерильны, но проникновение их в дыхательную систему может грозить асептическим (немикробным) воспалением бронхов или легочной ткани , но обычно так бывает у и ослабленных младенцев, либо при массивной аспирации большого объема жидкости на фоне или иных проблем в родах.

Аспирация мекониальных вод: что это?

Ситуация с заглатыванием и аспирацией околоплодной жидкости, прокрашенной меконием, если плод опорожнил кишечник до периода его рождения – это всегда сложная и крайне тревожная с точки зрения врачей патология. Так, попадание мекония с водами в пищеварительную систему , хотя стул тоже стерилен, может приводить к пищеварительным расстройствам с формированием и рвоты, а также снижению аппетита и отказом от груди или смеси, . Но данная ситуация не столь критична, нежели вдыхание подобных вод в респраторный тракт .

Подобное состояние грозит гипоксией плода и асфиксией, в силу того, что воздухопроводящие пути заняты жидкостью вместо воздуха. Кроме того, опасны воспалительные процессы в респираторной системе с быстрым присоединением вторичной инфекции (она попадает из вдыхаемого воздуха, который не стерилен). Все это угрожает жизни и здоровью ребенка, требуя немедленных реанимационных мероприятий, а затем и адекватного дальнейшего лечения.

Если же околоплодные воды по данным УЗИ имеют серьезную степень загрязнения меконием или же есть подозрение на их инфицирование, для профилактики аспирации и опасных осложнений показано экстренное для спасения малыша.

Изменение цвета вод при рождении: причины

Обратите внимание

В норме амниотическая жидкость прозрачная и практически не имеет цвета, если она прокрашивается в желтый или же зеленый цвет, это всегда является признаком опасности и нарушений как в организме матери, так и младенца. Кроме того, опасно также помутнение вод и появление в них хлопьев, осадка по данным УЗИ.

Причинами подобного состояния могут стать определенные патологические процессы, и в родах возможна аспирация этих вод, которая может грозить ребенку опасностью. Изменение цвета вод – состояние нередкое для акушерства, и не всегда это означает, что ребенок родится в асфиксии или наглотавшись вод. Но более тщательное за ним наблюдение и особая тактика в ведении родов просто необходима.

В чем причины прокрашивания амниотической жидкости:

Новорожденный наглотался околоплодных вод: причины

При подозрении на аспирацию амниотической жидкости в родах ребенок требует пристального наблюдения и полноценного обследования врачом, а также наблюдения в детском отделении. Иногда требуется осуществление неотложной помощи и дальнейшее лечение. Аспирация амниотических вод, прокрашенных меконием, обычно возникает в 1-2% случаев рождения детей, а аспирационный синдром может возникать и чаще. Хотя данное явление полностью по своим механизмам еще не исследовано, есть определенные группы риска среди детей, которые более подвержены данной патологии:

• дети, рожденные при с признаками перезрелости
• те малыши, которые рождаются в срок, при этом у них отмечаются признаки острой гипоксии или хронического ее течения
• дети с врожденными отклонениями развития (генные, хромосомные аномалии, пороки).

Обратите внимание

Обычно причиной выделения мекония в околоплодные воды до родов становится критическое и резкое воздействие на плод различных внешних или внутренних влияющих факторов, наиболее часто это острая асфиксия или же выраженный стресс, приводящие к запуску активных перистальтических движений кишечника с расслаблением мышц анального сфинктера.

Тактика врачей при аспирации околоплодной жидкости

Во многом течение родового процесса зависит от матери и опытности врача, стажа работы акушеров, оказывающих в родах пособие. Опытные специалисты могут предупредить развитие аспирации, но если это уже произошло, могут предпринять неотложные меры к удалению ее из носоглотки до того, как жидкость попадает в желудок, либо малыш вдохнет ее в бронхи и легкие. Если же подобное случилось, и амниотические воды попали в дыхательную систему, детей после рождения сразу помещают в детское отделение и интенсивно наблюдают, проводя мониторирование дыхания и сердечной деятельности, оценивая все показатели.

На протяжении двух суток дети оцениваются по их состоянию, и если не имеется признаков расстройства пищеварения или воспалительных явлений со стороны бронхов и легких, малыш считается здоровым и переводится к маме в палату. Затем их как обычно выписывают домой под наблюдение участкового. В роддоме таким детям для профилактики возможного инфицирования назначают профилактический курс .

Если установлено наличие аспирационного синдрома, врачом выполняются следующие действия в определенной последовательности:

• Носовая и ротовая полости освобождаются от околоплодных вод и сгустков мекония сразу после рождения головки, до выхода из половых путей груди и ножек ребенка.
• Сразу после рождения ребенку интубируют трахею при помощи особого аппарата и проводят отсасывание околоплодных вод, которые попали в дыхательную систему.
• ставится зонд в желудок с проведением отсасывания его содержимого и промывания желудка, что предотвращает срыгивания и повторную аспирацию околоплодной жидкости.
• проводят при помощи ранее поставленной трубки кислородную терапию, а в случае серьезных проблем ребенка могут временно перевести на ИВЛ (искусственно вентилируют легкие).
• применяется внутривенное введение антибиотиков с целью предотвращения инфицирования дыхательных путей и всего организма.

Важно обеспечить полноценную лактацию и кормить ребенка даже в условиях детского отделения и интенсивной терапии грудным молоком, защищающим от инфекции и помогающим в формировании иммунитета. Если ребенок может прикладываться к груди сам, нужно кормить его по требованию, чтобы снизить уровень стресса и получать все необходимые питательные и защитные вещества. Это помогает быстрее справиться с последствиями аспирации.

Может ли быть пропущен аспирационный синдром?

В редких случаях, если объем аспирированной жидкости был небольшим, врачами может быть пропущено данное состояние. Если ребенок самостоятельно дышит после появления на свет и у него громкий крик, это не всегда указывает на то, что аспирации не было.

Последствия данного состояния могут проявить себя чуть позднее, на протяжении первого месяца после родов. Поэтому родители должны внимательно следить за общим состоянием младенца и отмечать любые тревожные проявления, указывающие на подобное состояние.

К ним стоит отнести такие проявления, как:

• Возникновение сухого
• Появление на вдохе и выдохе звуков, неестественных для дыхания
• Появление , частых и обильных.

Если своевременно обратиться к врачу при наличии этих или иных симптомов, подозрительных в плане развития аспирации, можно предотвратить развитие осложнений, которые могут угрожать здоровью и жизни детей.

Новорожденный наглотался околоплодных вод: последствия

Если при наличии аспирации вод ребенку не было оказано полноценной помощи или состояние оказалось не распознано по каким-либо причинам, вероятно развитие серьезных осложнений и последствий для здоровья. Особенно опасна аспирация нестерильной, обсемененной микробами жидкости или с частицами мекония, имеющего активные вещества в составе. Это грозит:

Если врач непосредственно после родов определил, куда попали заглоченные околоплодные воды, и применил все меры по устранению подобного состояния (санация дыхательных путей, промывание желудка), подобные последствия можно устранить.

Меры профилактики аспирационного синдрома

Для профилактики аспирации мекониальных вод важно, чтобы мама внимательно следила за своим здоровьем и не позволяла развиться инфекции, которая бы могла навредить ребенку . Важно избегать контактов с людьми, страдающими различными инфекциями, отказаться от посещения людных мест в периоды эпидемий, чтобы снизить риск инфицирования, активно заниматься профилактикой простуд и гриппозных инфекций.

Синонимы

Неонатальная аспирация мекония.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

САМ - тяжёлое расстройство дыхания у новорождённых детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

КОД ПО МКБ-Р24.0 Неонатальная аспирация мекония.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

До 37 нед гестации риск появления мекония в околоплодных водах составляет менее 2%, при доношенной беременности - от 5 до 10%; при переношенной беременности (гестационный возраст более 42 нед) риск увеличивается до 44%.

ПРОФИЛАКТИКА

Антенатальная профилактика САМ заключается в своевременной диагностике и лечении внутриутробной гипоксии плода, предупреждении перенашивания беременности, оптимизации техники родоразрешения. С целью профилактики аспирации и развития тяжёлых осложнений при антенатальном выявлении мекония в околоплодных водах в некоторых акушерских стационарах используется метод амниоинфузии. Постнатальная профилактика САМ заключается в оптимизации методов первичной реанимации в родильном зале.

ЭТИОЛОГИЯ

Внутриутробная гипоксия плода и действие других неблагоприятных факторов могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера, отхождение мекония и попадание его в околоплодную жидкость.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате преждевременных глубоких «вздохов» мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Внутриутробная и интранатальная аспирация мекония характеризуется четырьмя основными эффектами - обструкцией дыхательных путей, снижением активности сурфактанта, спазмом лёгочных сосудов и бронхопневмонией, развивающейся в первые 48 ч жизни.

Частичная закупорка мелких дыхательных путей приводит к образованию «воздушных ловушек». Клапанный механизм обструкции обусловливает перерастяжение альвеол, образование «воздушных ловушек» и эмфиземы. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол и утечка воздуха из лёгких. При полной обструкции происходит коллабирование участков лёгкого с образованием субсегментарных ателектазов.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. Развивается выраженный спазм лёгочных сосудов, что вызывает вторичную лёгочную гипертензию, усиливается шунтирование крови через ОАП и овальное окно. Величина венозной примеси может достигать 7080%.

Из-за присутствия в меконии солей желчных кислот и активных протеолити-ческих ферментов происходит химическое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

ДИАГНОСТИКА

Развитию заболевания способствует перенашивание беременности в анамнезе, длительная медикаментозная родостимуляция (>3 ч), наличие большого количества мекония в амниотических водах, оценка по шкале Апгар
Физикальное исследование

Раннее (в течение 2 ч) появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Удлинённый выдох. Тоны сердца приглушены, можно выслушать систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

Лабораторные исследования

При анализе КОС и газов крови обычно выявляют резко выраженную гипоксе-мию и смешанный ацидоз.

Инструментальные исследования

Для рентгенологической картины лёгких характерно наличие инфильтрации корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Нередко можно обнаружить уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения. Плевральный выпот отмечается примерно у 30% новорождённых с САМ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, при состоянии средней тяжести - с преходящим тахипноэ новорождённых.

Немедикаментозное лечение

В родильном зале при интенсивном окрашивании околоплодных вод меконием как при нормальных, так и при оперативных родах сразу после рождения головки, до рождения плечиков, производят аспирацию содержимого из носа и ротоглотки. Для этого используют катетер с внутренним диаметром не менее 3 мм; разряжение при аспирации - 100 мм рт.ст.

После родов оценивают активность ребёнка. Если новорождённый не имеет признаков депрессии (хороший мышечный тонус, глубокое дыхание, ЧСС >100/мин), то интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального дерева не проводят, а сразу переходят к первичному туалету новорождённых.

Ребёнка в состоянии депрессии интубируют, до начала вентиляции подключают эндотрахеальную трубку к аспиратору, создающему разряжение 100 мм рт.ст., и удаляют меконий, медленно выводя трубку из трахеи.

В ПИТН проводят оксигенотерапию. Это главное направление при лечении новорождённых с САМ, поскольку гипоксемия ведет к развитию лёгочной гипертензии. Потенциальная токсичность кислорода при лечении таких больных не должна рассматриваться.

Цель оксигенотерапии: поддержание ра02 в пределах 60-90 мм рт.ст. (s 02 - 94-98%).

Умеренную гипоксемию можно корригировать ингаляцией увлажненного кислорода через кислородную палатку. Эффект от применения СРАР у новорождённых с САМ непредсказуем и поэтому его не рекомендуют для рутинного использования. Показания к ИВЛ:

Рефрактерная гипоксемия - ра02 0,9;

Респираторный ацидоз - раС02 >60, рН
Стартовые параметры: f - 40-60 в мин, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с, PEEP +4-5 см вод.ст., fp2 - 0,8-1,0.

Цель ИВЛ: в первые 24-48 ч - контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (раС02 - 30-35 мм рт.ст.) и хорошей оксигенации (ра02 - 60-90 мм рт.ст.). Следует помнить, что выраженная гипокапния (раС02
С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Медикаментозное лечение

Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии обеспечивают глубокую седацию и миорелаксацию (промедол: доза насыщения - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/(кгхч); фентанил: доза насыщения 5-8 мкг/кг, поддерживающая доза - 1-5 мкг/(кгхч); панкурония бромид - 0,1 мг/кг).

Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям с клиническими признаками САМ назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия меняется в соответствии с данными бактериологического исследования и характером течения трахеобронхита и пневмонии.

Достоверные данные об эффективности заместительной сурфактантной терапии у новорождённых с САМ отсутствуют.

Хирургическое лечение

Не применяют.

Дальнейшее ведение

После оказания помощи в родильном зале дальнейшие медицинские мероприятия проводят в соответствии с действующим протоколом первичных и реанимационных мероприятий.

Примерно, у 20% детей с САМ развивается персистирующая лёгочная гипертен-зия, у 15-33% - синдром утечки воздуха.

Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжёлую перинатальную гипоксию, высока вероятность неврологических нарушений.