Как проводится коагуляция очагов эндометриоза? Эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий. Удаление патологических очагов на брюшине

24.03.2019 | Другие паразиты

Эндокоагуляция - метод термической деструкции очагов эндометриоза применяют в качестве самостоятельного метода лечения наружного генитального эндометриоза или как этап в сочетании с гормональным лечением: комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, гестагенными, антигонадотропными препаратами.

Наиболее безопасным и щадящим методом термической деструкции эндометриоидных гетеротопий является эндокоагуляция по методу Земма, проводимая при температуре 90-100°С.

К эндокоагуляции очагов эндометриоза следует приступать после тщательного осмотра всей доступной поверхности органов малого таза и париетальной брюшины, выявления и фиксации всех видимых очагов эндометриоза и всех подозрительных участков, определения степени распространения эндометриза.

Оптимальными днями менструального цикла для эндоскопической диагностики наружного генитального эндометриоза является поздняя лютеиновая фаза и первые дни после окончания менструации.

При проведении лапароскопии в другие дни менструального цикла, когда очаги эндометриоза не так четко видны, а также в сомнительных случаях, рекомендуется проводить так называемый «термо-цветовой тест». Нагретым до 100°С рабочим концом эндокоагулятора медленно проводят по подозрительным участкам. При этом здоровая брюшина приобретает вследствие ожога белый цвет, а эндометриозные гетеротопии за счет содержания гемосидерина и других продуктов распада гемоглобина становятся коричневыми или черными. Свежие кровоизлияния остаются красными, изменяется лишь интенсивность окраски. Перед началом процедуры эндокоагуляции необходимо уточнить глубину поражения, насколько очаги эндометриоидных разрастаний, расположенные на париетальной брюшине и брюшине, покрывающей дно мочевого пузыря и другие органы, спаяны с подлежащими тканями, особенно на участках проекции крупных сосудов и мочеточников. Для этого биопсийными щипцами Земма или атравматическими щипцами захватывают складку брюшины рядом с пораженным участком и, приподняв ее, смещают в разные стороны. При прорастании подлежащих тканей пораженные участки почти не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки и приподнимаются вместе с ней.

При прорастании эндометриозом стенки мочеточника, эндокоагуляцию этих участков производить не следует.

От коагуляции очагов эндометриоза, располагающихся на стенке кишечника также следует воздержаться, так как эндометриоидные разрастания этой локализации, как правило, очень рано прорастают мышечный слой стенки кишки.

Необходимо помнить, что биопсию очагов эндометриоза с целью гистологического подтверждения диагноза следует производить лишь в сомнительных случаях, так как установлено, что визуальная эндоскопическая картина является достаточной для постановки диагноза наружного генитального эндометриоза.

Биопсию очагов наружного генитального эндометриоза производят с помощью двух инструментов следующим образом:

Атравматическими щипцами или биопсийными щипцами Земма захватывают брюшину в непосредственной близости от очага поражения и приподнимают ее таким образом, чтобы образовалась складка брюшины. На вершине складки при этом будет располагаться рубец с эндометриоидными разрастаниями. Введенными через второй операционный троакар биопсийными щипцами Франкенгейма захватывают вершину складки брюшины, содержащей очаг эндометриоза таким образом, чтобы захватить все слои эндометриоидного образования, и откусывают. Края образовавшегося дефекта брюшины с целью деструкции оставшейся эндометриоидной ткани тщательно коагулируют точечным коагулятором при температуре 100-120° С.

С тем, чтобы уничтожить все видимые эндометриоидные поражения, эндокоагуляцию очагов эндометриоза производят последовательно на всех участках брюшины, переходя от одного участка малого таза к другому, начиная с переднематочного пространства, по часовой стрелке. Лучше всего производить деструкцию с помощью точечного эндокоагулятора. Коагуляцию проводят плотно прикасаясь к очагу поражения при включенном коагуляторе. Медленно поглаживая рабочей частью эндокоагулятора, коагулируют пораженную поверхность на всей площади гетеротопии и отступая на 2-3 мм за ее пределы. Следует помнить, что при температуре 100-120°С в течение 10 секунд происходит коагуляция тканей на глубину примерно 1 мм. Эндометриоидные поражения маточно-крестцовых связок часто проникают в ткани на значительную глубину. Учитывая это, необходимо производить эндокоагуляцию разрастаний на всю их глубину. При невозможности проникновения конца точечного эндокоагулятора в глубь очага поверхностный слой можно рассечь ножницами.

При парацервикальном или ретроцервикальном расположении эндометриоидных гетеротопий с большим количеством глубокорасположенных опухолевидных образований рекомендуется произвести иссечение этих образований влагалищным путем под контролем лапароскопа, что практически полностью исключает травму прямой кишки.

Удаление эндометриоидных кист яичников технически производится также, как и удаление других ретенционных кист и описан в разделе «Энуклеация кист яичников».

Хирургическое лечение эндометриоидных поражений стенки тонкого или толстого кишечника, аппендикса проводятся путем лапаротомии при наличии показаний к оперативному лечению.

Эндометриоз считается доброкачественным заболеванием, которое связано с нарушением гормонального фона. Это приводит к отщеплению и переносу частей слизистой матки в различные органы. Причины заболевания до конца неизвестны. Зачастую, при эндометриозе не наблюдается особых симптомов и поэтому он считается сложно диагностируемым заболеванием. Эндометриоз зачастую приводит к бесплодию. Может проявляться в болевых ощущениях при менструальном цикле, во время полового акта и при мочеиспускании.

В клинике «Гинеко» работают опытные, квалифицированные и, главное, заботливые специалисты. Мы будем рады помочь Вам справиться с этим и другими заболеваниями.

Методы лечения проблемы в нашем центре

Лечение эндометриоза - трудная, но выполнимая задача. Она требует особых усилий и контроля, как со стороны врача, так и со стороны больного. Есть несколько способов лечения эндометриоза матки.

Медикаментозный метод, к примеру, достаточно распространен.

Однако особых успехов при лечении данной болезни лекарственным методом не наблюдалось. Медикаментозная терапия очень важна в периоде после операции, так как значительно снижает риск рецидива.

Одним из наиболее эффективных методов лечения эндометриоза принято считать хирургический метод.

Коагуляция эндометриоза - это хирургическая операция. Выполняет ее врач-хирург под общим наркозом лапароскопическим методом. Иссечение очагов эндометриоза сопровождается введением лапароскопического видоеинструмента в брюшную полость, для того, чтобы оценить состояние пораженной ткани и очаги заболевания.

Операция по иссечению очагов эндометриоза проходит достаточно быстро и легко, за счет использования клиникой инновационных технологий. А качественное лечение позволяет быстро восстановиться после операции.

Основные показания к проведению коагуляции

Показаниями к проведению операции служат следующие факторы:

Наличие множественных очагов доброкачественных образований на поверхности маточной ткани;
Полипы цервикального канала, однако лишь при условии отсутствия патологий эндометрия;
Наличие кисты, особенно в случае их открывания в полости.

Противопоказания к проведению операции

Есть несколько серьезных противопоказаний, при которых коагуляция очага эндометриоза невозможна.

Поражение тканей кишечного тракта, сосудов и мочеполовой системы;
Наличие спаек в тканях;
Обострение хронических заболеваний;
Последние месяцы беременности;
Заболевание органов систем дыхания и сердца;
Нарушенное кровообращение.

Послеоперационный период

Так как метод коагуляции обладает наименьшей травматичностью тканей, послеоперационный период проходит легко. Осложнения после операции у пациентов наблюдаются достаточно редко. Травмированная операцией ткань заживает в течение нескольких дней. Косметический эффект после лапароскопического вмешательства является большим преимуществом в выборе именно этого метода лечения, так как остаются лишь мелкие, практически незаметные рубцы.

Наш центр “Гинеко” отличается особым подходом к каждому пациенту. Мы вкладываем много знаний и времени в диагностику заболевания, предлагаем альтернативные методы лечения и объясняем все их возможности. За каждым пациентом закрепляется высококвалифицированный врач, который сопровождает его на всем пути лечения. Мы с особой ответственностью относимся к послеоперационному периоду. В нашей клинике новейшие технологии, лучшее оборудование. Мы провели огромное количество операций по коагуляции очагов эндометрия и довольны нашими здоровыми пациентами.

Эндометриоз – сайт

Очаги эндометриоза могут быть удалены с помощью двух методов:

Эксцизия
Коагуляция.

Эксцизия

При эксцизии эндометриоидный очаг иссекается от окружающих тканей с помощью ножниц, лазерного луча или раскаленной проволочной петли. Данная методика не разрушает целостности очага эндометриоидной ткани, поэтому оперирующий врач может отправить этот участок ткани на исследование под микроскопом для подтверждения диагноза эндометриоза либо исключения раковой опухоли.

Эксцизия позволяет хирургу отделить очаг от окружающих тканей, таким образом он убеждается, что весь очаг ткани удален без остатков.

Коагуляция

Коагуляция - это метод разрушения очагов патологической ткани с помощью прижигания специальной раскаленной петлей или лазером. При коагуляции необходима тщательность, чтобы врач был уверен, что очаг эндометриоидной ткани полностью разрушен. Это важно в плане предупреждения повторного роста очага.

Кроме того, врач должен соблюдать осторожность в том плане, чтобы не повредить подлежащие ткани, например кишечник, мочевой пузырь или матку. Поэтому гинекологи, опасаются выполнять коагуляцию патологических очагов (например, эндометриоз) в области жизненноважных органов, например на кишечнике или в области крупных кровеносных сосудов.

Какая же из техник предпочтительнее?

Из двух перечисленных техник предпочтительнее эксцизия, так как она более эффективна, и в то же время более сложная и занимает больше времени. Это означает, что данная техника применяется не всеми гинекологами.

Эффективность эксцизии по сравнению с коагуляцией доказана в клинических испытаниях, которые показали, что у женщин, перенесших эксцизию, через 12 и 18 месяцев отмечалось меньше проявлений, чем у тех, кому была выполнена коагуляция.

Эндометриоз яичников

Лечение эндометриоза яичников зависит от размера очага и его расположения. В области яичника эндометриоз проявляется в виде кисты. Содержимое такой кисты обычно густое и темно коричневого цвета, и зачастую врач называют такую кисту "шоколадной".

Поверхностно расположенные очаги

Поверхностно расположенные очаги в области яичников обычно удаляются с помощью коагуляции.

Небольшие эндометриоидные кисты

Небольшие эндометриоидные кисты диаметром менее 3 см обычно пунктируют и дренируют. Далее исследуют внутренний слой кисты, после чего он разрушается.

Большие эндометриоидные кисты

Большие эндометриоидные кисты диаметром более 3 см обычно иссекают или дренируют, после чего прижигают с помощью коагулятора. При иссечении большой кисты вместе с ней иссекаются некоторые окружающие ткани, чтобы с большей уверенностью удалить все патологические ткани. При дренировании и коагуляции больших кист киста вскрывается, а внутренний слой кисты коагулируется.

Врачи считают, что кисты диаметром более 3 см лучше иссекать, чем дренировать и коагулировать. Кисты более 6 см лучше оперировать в два этапа. Полная эксцизия приводит к значительному улучшению в плане исчезновения боли и способности к зачатию. Кроме того, при этом намного меньше риск рецидива кисты.

Спайки

Спайки при эндометриозе необходимо удалить. Их можно рассечь ножницами, прижечь петлей или лазером.

При рассечении спаек всегда имеется риск повторного образования спаек в месте их рассечения. Однако для профилактики их формирования имеются определенные меры. У некоторых женщин по сравнению с другими имеется большая склонность к образованию спаек. Это может привести к тому, что последующие операции по рассечению спаек будут уже не желательны.

Эндометриоз ректовагинального пространства и ректосигмоидной области

Хирургическое лечение при данной локализации проводится только в случае если при этом отмечаются проявления эндометриоза. При наличии эндометриоза в ректовагинальном пространстве его обычно не трогают и оставляют под наблюдением, так как эта форма эндометриоза редко ухудшается в течении и проявляется какой-либо симптоматикой. Однако, если эндометриоидный очаг начинает сдавливать кишечник или мочеточник, то необходимо его хирургическое лечение.

Если предполагается этой формы эндометриоза, то необходимо удалить все очаги в ходе одной операции, чтобы избежать последующих вмешательств. Такая операция довольно сложная, и может привести к многим осложнениям. Очень важно проконсультироваться с гинекологом о том, какую операцию можно выбрать, чтобы дать свое согласие.

Если Вы задумываетесь об оперативном лечении, то стоит выбирать многопрофильный центр, который специализируется на лечении эндометриоза. Такие центры предлагают весь спектр лечения, так как в нем работают квалифицированные специалисты, гинекологи, хирурги, урологи.

Свернуть

Эндометриоз или аденомиоз – распространенное заболевание, которое связано с патологическим разрастанием тканей эндометрия под действием гормонального дисбаланса. В основном, лечат такое состояние гормонами, так как именно нарушения в этой области его вызывают. Однако в некоторых случаях показано и хирургическое лечение заболевания (в сочетании с гормональным). Проводится оно тогда, когда медикаментозное не слишком эффективно. Один из типов такого вмешательства – это коагуляция очагов эндометриоза.

Суть процедуры

Коагуляция может быть проведена исключительно при очаговом эндометриозе (аденомиозе). Что это такое? При очаговом протекании место имеют только единичные, небольшие по площади, участки патологического разрастания тканей. Такое явление может наблюдаться на первой стадии развития болезни, а также быть самостоятельным ее типом. При этом локализация очагов различна – цервикальный канал, маточные трубы, влагалище, шейка или полость матки, а также могут быть поражены и сразу несколько органов.

Коагуляция – это процесс прижигания пораженного участка тем или иным способом. В результате пораженные (разросшиеся) ткани испаряются, а на их месте образуется пленка. Которая затем превращается в рубец. Таким образом, участок эндометриоза исчезает. Из описания методики ясно, почему она может проводиться лишь при очаговом протекании болезни.

Виды прижиганий

Прижигание проводится различными методами. Для этого используется жидкий азот, электрический ток, лазер или другое. Проводится вмешательство под контролем лапароскопа с камерой, с помощью которых врач может видеть, какие манипуляции он выполняет. Гистероскопия же не всегда способна обеспечить необходимый обзор.

Прижигание лазером

Метод такой показан не всем. Он применяется лишь в крайнем случае, так как достаточно травматичен. Назначается тем пациенткам, у которых часто происходят рецидивы или гормональное лечение неэффективно вовсе.

Показания

Метод назначается исключительно при очаговом эндометриозе, при условии его нечувствительности к гормональному лечению. Преимуществом данного метода можно назвать малую травматичность. Кроме того, он почти никогда не вызывает образования спаек, рубцы же совсем небольшие. Риск развития инфекции или воспалительного процесса также минимален.

Противопоказания

В каких же случаях проводить вмешательство такого типа противопоказано? Имеется ряд общих противопоказаний к лапароскопии. Так как этот метод используется при коагуляции, их также следует учитывать. Это:

Плохая свертываемость крови;
Воспалительные и инфекционные процессы в организме;
Недавно перенесенная операция на органах малого таза;
Склонность к образованию рубцов и спаек;
Сахарный диабет;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Заболевания дыхательных путей;
Наличие заболеваний кожи или рубцов на ней в области прокола;
Ожирение из-за невозможности получить доступ;
Непереносимость наркоза;
Угнетение функций печени и почек и другое;
Обострение хронических заболеваний;
Опухоли любой, в том числе неясной и доброкачественной, этиологии;
Перитонит брюшной полости;
Беременность, последний триместр;
Нарушение мозгового кровообращения.

Имеются и специфические противопоказания, которые имеет именно коагуляция очагов эндометриоза. Это такие ограничения, как эндометриоз, локализованный на мочеточниках, крупных сосудах, кишечнике. В этих случаях такой метод не применяется.

Подготовка

Для того чтобы вмешательство произошло максимально эффективно и пациентка легко его перенесла, нужно пройти небольшую подготовку. А именно:

Не употреблять алкоголь как минимум за двое суток до вмешательства, и не пить его трое-четверо суток после него;
После согласования с врачом, отказаться от приема препаратов, разжижающих кровь как минимум за неделю до вмешательства (по возможности, если к их приему нет жизненных показаний);
Проведение исследований (УЗИ, МРТ, кольпоскопия и другие) и анализов (на гормоны, на свертываемость крови и т. д.);
За пять дней до вмешательства необходимо начать пить активированный уголь;
За четыре дня до операции прекратить прием пищи, вызывающей вздутие живота или газообразование;
Накануне операции ставится клизма, иногда также делается промывание желудка;
За несколько часов до операции нужно принять душ и удалить волосы на животе и в паховой области.

При соблюдении всех этих тонкостей операция пройдет легко, а период восстановления будет коротким.

Методика

Операция проводится так же, как и любая другая лапароскопия. Делается это в несколько этапов:

Пациентку вводят в наркоз;
В брюшину вводят углекислый газ;
Лапароскопом прокалывают брюшную стенку в области пупка или чуть ниже его и в полость матки вводят таким образом камеру;
Затем делается еще два прокола, по обеим сторонам живота, через которые вводятся инструменты для осуществления вмешательства (петля, аппликатор с жидким азотом или иное);
С помощью показаний с камеры врач визуально оценивает объем работы, а затем проводит прижигание (наиболее популярный и простой метод – коагуляция по Земму);
В полость матки вводится металлическая петля, рабочий конец которой с помощью электрического тока нагрет до температуры 60-90 градусов;
Определяется расположение пораженных участков;
Они поочередно захватываются специальными щипцами и прижигаются;
Воздействие длительностью в 10 секунд позволяет испарить участок на глубину около 1 мм;
Если участки слишком глубокие, то прижигание также дополняют иссечением или выскабливанием;
При необходимости лигируются некоторые сосуды;
Инструменты извлекаются;
Швов не накладывается.

Визуализация очагов аденомиоза лучше всего осуществляется в первой фазе менструального цикла. Но вмешательство может проводиться и в другой период. Но если у врача возникают сомнения в том, где здоровые ткани, а где – разросшиеся, то он проводит термоцветовой тест. Это манипуляция при которой под воздействием высоких температур здоровые ткани приобретают светлый белый цвет, а пораженные – коричневый или черный.

Внешний вид очагов

В последнее время все чаще отказываются от применения метода электрокоагуляции по Земму в пользу использования методов лазерной хирургии. Считается, что лазерное лечение, при той же эффективности, менее опасно и травматично.

Последствия

Реабилитационный период короткий – вставать можно уже через 3-4 часа после вмешательства. Рекомендуется двигаться без усилий, а также дробно пить большое количество воды. Может присутствовать незначительный дискомфорт, так как в животе остаются газы. Половая жизнь возобновляется через 4 недели, беременность можно планировать после окончания системного гормонального лечения.

Среди негативных последствий выделяется возможное образование спаек и рубцов, а также теоретическая вероятность инфицирования. Может возникнуть кровотечения или проявятся осложнения после наркоза.

Стоимость

Стоимость процедуры отличается в зависимости от региона и медицинского учреждения.

Цены на коагуляцию очагов эндометриоза

Эти цены указаны для справки. Они могут отличаться в зависимости от метода коагуляции, квалификации врача, размера зоны обработки и т. д.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Эндометриоз зачастую сильно осложняет качество жизни. Мучительные боли в тазу, нарушения цикла, невозможность зачать ребенка. Эндометриоз характеризуется развитием спаечного процесса в брюшной полости, в зоне крестца. Органы, расположенные рядом, начинают функционировать ненормально, и лечение просто необходимо.

Лечение: консервативно или хирургически?

Сначала пациентка проходит диагностику. После ряда исследований специалист решает, какое лечение будет эффективным с учетом локализации патологических очагов и особенностей здоровья женщины. Иногда назначают гормональную терапию, прием иммуноукрепляющих препаратов и иных лекарств. Однако не всегда такой подход дает результат. В этом случае показана операция.

Показания к хирургическому вмешательству

Операция по удалению эндометриоза показана при:

ретроцервикальном расположении эндометриоидных очагов,
эндометриоидной кисте яичника,
аденомиозе (когда сама матка поражена эндометриозом), и есть осложнения – кровотечения,
отсутствии эффективности терапии медикаментами, даже если эндометриоз неосложненный.

Виды операций

Каждая операция по удалению, конкретнее, иссечению или коагуляции, эндометриоза имеет свои особенности.

Лапароскопия. Удаление проходит малоинвазивно, разрезы при этом незначительны.
Лапаротомия. Разрез происходит через брюшную стенку, чтобы получить доступ к внутренним органам.
Операция через влагалищный доступ.
Комбинированная методика: лапароскопия и влагалищный доступ.

Многие врачи сегодня сходятся во мнении, что операция при эндометриозе матки, даже если патология в осложненной форме, должна быть максимально щадящей. По возможности – органопластической. Радикальное удаление – мера только для самых крайних ситуаций, когда все способы лечения, как лекарственные, так и малоинвазивные хирургические, себя исчерпали. Кроме того, это касается тех пациенток, которые планируют иметь детей.

Удаление методом лапароскопии

Лапароскопия – лечение, которое выбирается, если поражены брюшина малого таза, яичник (или оба яичника), при ретроцервикальном эндометриозе, спайках и кистах.

Репродуктивная функция женщины при этом сохраняется, а удаление патологических очагов позволяет остановить развитие болезни.

Лапароскопическое удаление, при условии что оно проведено хорошим специалистом, помогает избежать постоперационных осложнений и побороть те симптомы, которые сопровождают эндометриоз и так мучают женщину:

боли,
диспареуния,
бесплодие функционального типа и др.

Лапароскопическая операция по удалению эндометриоза матки не гарантирует излечения на 100%. Возможно, потребуется повторное вмешательство, так как эндометриоз – патология хроническая, рецидивирующая.

Удаление патологических очагов на брюшине

Если эндометриоз локализован в области брюшины, то операция проходит так.

Специалист тщательно осматривает область брюшины, углубления (прямокишечно-маточное, пузырно-маточное), маточные трубы, каждый яичник, крестцово-маточные связки. Также пристальное внимание получают матка и некоторые отделы прямой кишки.
По результатам осмотра врач устанавливает размер, а также степень распространения выявленных очагов.
После хирург рассекает спайки и проводит иные манипуляции, которые необходимы для устранения эндометриоидных очагов.
На этом этапе осуществляется коагуляция или иссечение патологических очагов. Используют лазер, методы электрокоагуляции, термодеструкции либо иные.

Операция при эндометриозе яичников

Если яичник в течение длительного времени покрыт эндометриоидными кистами, то возникают спайки. При этом происходят сращения: матка с крестцово-маточными связками и близлежащими органами.

Для эффективности лечения в этом случае недостаточно просто очистить возникшую кисту. Следует удалить ее капсулу.

Как проходит операция при эндометриозе яичников?

Яичник с патологическим процессом выделяют из спаечных сращений, отрезают спайки.
Выполняют резекцию органа, оставляя ткани, не пораженные патологическим процессом.
Если киста в размерах – не больше трех см, то ее устранить проще. Ее вылущивают, капсулу удаляют или иссекают фрагментами, если она слишком крупная.
Ложе кисты обрабатывают лазером или электродом. Так обеспечивается гемостаз.
Удаленную капсулу кисты передают на гистологию в лабораторию.

Кого могут направить на удаление яичников, или аднкесэктомию? Взрослых женщин в возрасте верхней границы репродуктивного возраста либо в периоде постменопаузы, тех, у кого хронический эндометриоз, яичники поражают крупные кисты, у кого заболевание часто рецидивирует.

Ретроцервикальный эндометриоз: объем вмешательства

Объем необходимой операции зависит от степени патологии, а также того, вовлечены ли в процесс прочие органы. Поэтому выполняют сначала УЗИ, колоноскопию.

Считается,

что операция при такой патологии – самая сложная задача, так как нужно не просто устранить очаги патологии, но и восстановить правильное анатомическое строение, наладить работу органов малого таза.

В последнее время часто используется лапаровагинальный метод. Для начала врач иссекает эндометриоидный очаг через вагинальный доступ. И в то же время проводит лапаротомию, чтобы уточнить степень патологии, контролировать, как происходит процесс устранения пораженных очагов. Затем область воздействия обрабатывают электродами или лазером.

Выскабливание матки

Эта процедура имеет показания:

матка поражена полипами,
на УЗИ заметны отклонения в структуре эндометрия,
эндометрий сильно утолщен, что превышает допустимые показатели,
проблемы с менструальным циклом,
подозрение на онкологию,
после выкидыша,
при спайках в послеродовом периоде.

Выскабливание может проходить 2 способами. При раздельном специалист чистит сначала шейку, затем полость органа. Материал направляют на гистологию. А при обычном все патологические образования в теле матки удаляются вслепую. Этот метод может вызвать осложнения и повреждения.

Тщательное предоперационное исследование позволяет привести к получению лучшего результата. Малоинвазивные методики результативны более, чем у 50% пациенток в возрасте 20-36 лет.