Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Новые техники и аппараты для успешного лечения пульпита

Основными задачами при лечении пульпитов постоянных зубов у детей являются: ликвидация одонтогенной инфекции, предупреждение инфициро­вания периодонта и, по возможности, сохранение жизнеспособности пуль­пы. Очень важно обеспечить условия для продолжения формирования кор­ней постоянных зубов, если они не сформированы. Пульпа является источ­ником формирования дентина, ее утрата ведет к нарушению роста корня в длину и формированию неправильного соотношения длины коронки и кор­ня, что снижает функциональную полноценность зуба. Пульпа постоянных зубов у детей как в период формирования корня, так и в период законченно­го роста и формирования имеет высокий биологический потенциал, хорошо выраженные регенеративные и репаративные свойства. Это позволяет рас­считывать на более высокую эффективность методов лечения пульпита, пре­дусматривающих ее сохранение.

Для лечения пульпита постоянных зубов у детей используют консерватив­ный (биологический) метод, методы витальной ампутации и экстирпации, методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации.

Выбор метода лечения пульпита постоянных зубов у детей и его эффективность зависят как от формы пульпита, так и от общего состоя­ния организма (перенесенные и сопутствующие болезни, хронические ин­фекции и интоксикации).

Выбор метода лечения пульпита постоянного зуба определяется:

1) формой пульпита (острое или хроническое воспаление) и степенью вовлечения пульпы в патологический процесс;

2) стадией развития зуба (формирование корня или его стабилизация);

3) состоянием соматического здоровья ребенка (при выборе сохраняющих методов лечения);

4) локализацией кариозной полости, что особенно важно при выборе био­логического метода лечения или витальной ампутации пульпы;

5) реакцией пульпы на постоянный электрический ток. Снижение элект­ровозбудимости пульпы более чем на 20 мА является противопоказани­ем для проведения биологического метода лечения пульпита;

6) состояние периодонта при пульпите (пульпит, осложненный периодон­титом). При наличии клинических и (или) рентгенологических призна­ков поражения периодонта при пульпите (перифокальный, фокальный периодонтит) лечить пульпит необходимо методом экстирпации, неза­висимо от стадии формирования корня.

Консервативный (биологический) метод лечения. Наиболее биологически целесообразным и наименее травматичным для детей является консерватив­ный метод лечения пульпита.

Консервативное лечение может проводиться как в зубах со сформирован­ным корнем, так и в период формирования корня постоянного зуба.

Показания к консервативному методу лечения пульпита постоянных зубов:

Острый травматический пульпит (случайное вскрытие полости зуба вовремя препарирования кариозной полости);

Острый травматический пульпит {при переломе коронки зуба с обнажени­ем или без обнажения пульпы в период до 6 ч после травмы), гиперемия пульпы;

Острый серозный ограниченный пульпит, хронический фиброзный пульпит (зубов с несформированным корнем).

Прогноз при лечении биологическим методом травматических поврежде­ний пульпы значительно лучше, чем при лечении инфекционных пульпитов (Р.Коэн исоавт., 2000). Эффективность лечения, определяемая клинически, в таких случаях высокая и составляет 70-95%.

При хроническом фиброзном пульпите зубов с несформированным кор­нем биологический метод применяется как метод временного лечения, поз­воляющий отсрочить эндодонтическое вмешательство, что способствует фи­зиологическому завершению формирования корня - апексогенезу. При бла­гоприятном результате после окончания формирования корня необходимо провести эндодонтическое лечение такого зуба.

Важными условиями при выборе биологического метода являются:

Длительность заболевания не более 1-2 дней;

Состояние соматического здоровья ребенка (здоровые, практически здо­ровые дети);

Компенсированное течение кариеса;

Локализация кариозной полости на жевательной поверхности (I класс);

Отсутствие антибиотиков и гормонотерапии в анамнезе;

Возможность соблюдения асептики и антисептики.

У детей с декомпенсированной формой кариеса, низкими показателями резистентности организма консервативный метод лечения пульпита неэф­фективен (Н.В.Курякина, 2001).

Лечение пульпита консервативным методом проводят в одно или два посе­щения, что зависит от этиологических факторов и клинических проявлений пульпита. Пульпиты травматического происхождения, а также пульпит с ми­нимальными клиническими проявлениями (гиперемия пульпы) лечат в одно посещение. Пульпиты инфекционного происхождения, с более выраженной клинической симптоматикой большинство авторов рекомендуют лечить в два посещения.

После обезболивания проводится некрэктомия и формирование кариозной полости. Препарируя кариозную полость, в первую очередь необходимо удалять измененный дентин со стенок кариозной полости. Некрэктомию в области дна кариозной полости и в месте проекции рога пульпы следует проводить в кон­це манипуляции, используя для этого механический наконечник и шаровид­ный бор соответствующего размера. Для антисептической обработки кариоз­ной полости используют антимикробные препараты широкого спектра действия (фурацилин, риванол, эктерицид, микроцид, 0,5% раствор этония), антибиотики местного действия (полимиксин, грамицидин и др.). Не следует использовать для антисептической обработки кариозной полости сильные ан­тисептики, раздражающие пульпу. Антисептик для промывания кариозной по­лости перед использованием следует подогреть до температуры тела, так как тем­пературный фактор может стать дополнительным раздражителем для пульпы.

Во время антисептической обработки очень важно изолировать кариоз­ную полость от слюны, для чего используют ватные валики, слюноотсос, коффердам.

Для консервативного лечения пульпита предложено значительное количе­ство лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, анти­биотики в сочетании с кортикостероидами, антисептические препараты, ферменты, биологически активные вещества (витамины, биогенные стиму­ляторы). Однако наилучший эффект наблюдается при применении кальций гидроксидсодержащих препаратов.

В зависимости от методики применения кальцийгидроксидсодержаших пре­паратов при лечении пульпита выделяют непрямое и прямое покрытие пульпы. При непрямом покрытии препараты на основе кальция гидроксида наносят на деминерализованный дентин на дне кариозной полости.

Для непрямого покрытия пульпы используют твердеющие кальцийгидроксидсодержащие препараты: "Dycal" (DentSplay), "Life" (Кегг), "Calcimol" (VOCO).

Для непрямого покрытия пульпы могут быть использованы также цинкоксид-эвгенолвая паста и препараты на ее основе.

Прямое защитное покрытие пульпы предполагает нанесение кальцийгидроксидсодержащего препарата на обнаженную пульпу для сохранения ее жизнеспособности (рис. 10.25).

Прямое покрытие пульпы следует проводить мягкими (нетвердеюшими) пастами на основе кальция гидроксида: "Calxyl rot" (OCO), "Calcipulp" (Septodont), "Reogan Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO). "Biopulp" (Electromet). которые покрывают твердеющими кальцийгидроксидсодержащими препаратами "Calcimol" (VOCO) "Calcimol LC" (VOCO), "Dycal"

(DentSplay), "Life", "Life fast" (Kerr) или кальцийгидроксидсодержащими лай­нерами "Hydroxyline SN" (Merz), "Alkaliner" (ESPE), "ReoCap 1C" (Vr\adent), Cavalite (Kerr). Материалы на основе цинкоксидэвгенола для прямого покры­тия пульпы не используются.

Этапы консервативного лечения пульпита в одно посещение. I. Непрямое покрытие пульпы:

1. Обезболивание (1-3% растворами анестетиков).

2. Некрэктомия.

4. Обработка кариозной полости теплым раствором антибактериального препарата.

5. Высушивание полости (стерильными ватными шариками, теплым воздухом).

6. Наложение полимеризуюшегося калыдийгидроксидсодержащего пре­парата.

7. Пломбирование кариозной полости.
П. Прямое покрытие пульпы:

1. Обезболивание.

2. Некрэктомия.

3. Формирование кариозной полости.

4. Остановка кровотечения из пульпы (тампонада стерильными ватными шариками, аппликация препаратов: аминокапроновая кислота, Racestyptine, Vasoseptin (Septodont) Viscostat (Ultradent).

5. Обработка кариозной полости раствором антисептика.

6. Высушивание кариозной полости.

7. Наложение кальцийгидроксидсодержащего неполимеризующегося препарата. Процедуру следует проводить без давления.

8. Наложение полимеризуюшегося кальцийгидроксидсодержащего пре­парата или лайнера.

9. Пломбирование кариозной полости.

В зависимости от выбора пломбировочного материала может возникнуть необходимость изолирующей подкладки (под композиционные материалы, амальгаму).

Лечение пульпита инфекционного происхождения большинство авторов рекомендуют проводить биологическим методом в два посещения. Во время первого посещения выполняют полную нскрэктомию и формирование кари­озной полости, антисептическую обработку вышеупомянутыми средствами.

Полость высушивают стерильным ватным шариком и накладывают на 1-21 дня пасту, содержащую кортикостероиды и антибиотики широкого спектра! действия, такие, как Оксизон или Гиоксизон. Ledermix. Pulpovital и др.

Этапы консервативного лечения пульпита в два посещения.

В первое посещение осуществляют:

1. Обезболивание.

2. Некрэктомию и формирование кариозной полости.

3. Антисептическую обработку кариозной полости.

4. Высушивание.

Наложение на дно кариозной полости пасты, содержащей антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды (Оксизон, Гиоксизон, Ledermix, Pulpovital, Pulpomixyne (Septodont), Пульпосептин). 6. Закрытие зуба временной пломбой.

При отсутствии боли через 1-2 дня назначают второе посещение. Во второе посещение оценивают жалобы пациента. При благоприятном течении воспалительного процесса происходит полное исчезновение болево­го симптома. Осуществляют:

1. Удаление повязки.

2. Антисептическую обработку кариозной полости.

3. Высушивание полости.

4. Наложение кальиийгидроксидсодержашей лечебной пасты.

5. Пломбирование зуба (при необходимости - наложение изолирующей
прокладки).

Для оценки эффективности лечения пульпита биологическим методом ре­бенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолога. Если корень зуба не сформирован, то диспансерное наблюдение осуществляют до оконча­тельного его формирования, если корень зуба сформирован, то на протяже­нии 12 мес. Сроки диспансерного наблюдения: 2 нед; 3, 6. 12 мес. Во время контрольных посещений выясняют жалобы, выполняют ЭОД. Через 6 мес проводят рентгенографию для определения динамики формирования корня, а также возможных патологических изменений в тканях периодонта. Эффективность лечения консервативным методом пульпита зуба со сформированным корнем оценивают через 12 мес по следующим критериям:

Отсутствие боли в зубе;

Нормальные показатели электровозбудимости пульпы;

Безболезненная перкуссия;

Отсутствие на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях:

Сохранение качественной пломбы.

Витальная ампутация - это метод лечения пульпита, предусматривающий удаление коронковой части пульпы под обезболиванием и сохранение жиз­неспособности и функциональной активности корневой пульпы.

В практике детской терапевтической стоматологии этот метод лечения пульпита наиболее часто применяется при лечении постоянных зубов с неза­вершенным формированием корня, так как он позволяет сохранить функци­ональную активность корневой пульпы и тем самым обеспечить условия для роста и физиологического формирова­ния корней постоянных зубов - апек-согенеза (рис. 10.26). Витальная ампутация - наиболее сложный метод лечения пульпита, так как требует строгого соблюдения пра­вил асептики и антисептики. Инфици­рование корневой пульпы во время вы­полнения витальной ампутации - ос­новная причина неудачных результа­тов, которые проявляются гибелью корневой пульпы и развитием воспале­ния в периодонте. Показания к применению витальной ампутации пульпы в постоянных зубах при несформированном корне: - острый травматический пульпит (ес­ ли с момента травмы прошло более 6 ч или пульпа значительно обнажена); - в тех случаях, если лечение пульпита биологическим методом оказалось не­ эффективным или противопоказано; -острый серозный ограниченый пульпит; -острый серозный диффузный пуль­ пит (без выраженной реакции со сторо­ ны периодонта).

Как метод временного лечения ви­тальная ампутация может быть исполь­зована при лечении хронического фиб­розного и хронического гипертрофи­ческого пульпита постоянного несформированного зуба, что позволяет отсрочить эндодонтические вмешательства до окончания формирования корня.

Верхушечная часть корневой пульпы, периодонт и зона роста представля­ют единое биологическое целое. Корневая часть пульпы хорошо кровоснабжена, ткань зоны роста содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой зашитной и формообразующей способ­ностью. Корневая пульпа построена по типу грубо волоки исто и соединитель­ной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и способна к ме­таплазии и построению дентино-. цементе- и остеоподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы обусловливают ее устойчивость (особенно в верхушечной части) к неблагоприятным воздействиям (Н.В.Курякина. 1999). 1. При лечении пульпы постоянных зубов с несформированным корнем витальная ампутация пульпы имеет несомненные преимущества, так как спо­собствует физиологическому формированию корней. Однако она не показа­на в случаях, когда нельзя рассчитывать на реактивность пульпы. Поэтому при выборе метода витальной ампутации учитывают состояние обшесоматического здоровья ребенка (здоровые, прак­тически здоровые дети) и степень активнос­ти кариеса (компенсированная форма).

После витальной ампутации пульпы в зу­бах с несформированным корнем продолжа­ется рост корня в длину, формируются апи­кальная часть и периодонт. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани -дентинный мостик. Методика лечения. Витальную ампутацию выполняют в одно посещение. Основными задачами при проведении витальной ампута­ции являются максимальное удаление воспа­ленной (поврежденной) пульпы и минималь­ное инфицирование и травмирование пуль­пы, оставшейся в корневом канале. Этапы лечения: 1-й этап - местное обезболивание. При его проведении следует учитывать анатомические особенности строения че­люстных костей у детей. Они более пористые, компактная пластинка у них тоньше, чем у взрослых, поэтому они более проницаемы для обезболиваю­щих растворов. В связи с этим у детей чаше применяют инфильтратвнонное обезболивание, чем проводниковое. Доза обез­боливающего препарата всегда меньше, чем для взрослого. При лечении зу­бов верхней челюсти в большинстве случаев достаточно выполнения инфильтрационной анестезии несколько дистальнее проекции верхушки кор­ня. При лечении нижних моляров у детей старше 10 лет рекомендуется вы­полнять проводниковую мандибулярную анестезию.

Для проведения анестезии у детей следует использовать активные и быст­ро действующие анестетики, которые в то же время наименее токсичны (табл. Ю.5). Этим требованиям в наибольшей степени отвечают современные анес­тетики группы артикаина - Ultracain DS (1:200 000): Septanest (1:200 000) (Septodont); 4% Ubistesin (3M ESPE). В детской практике следует использо­вать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000).

2-й этап - препарирование кариозной полости с учетом топографии по­лости зуба.

3-й этап - раскрытие полости зуба проводят стерильными фиссурными и шаровидными борами. При этом кариозную полость постоянно обрабатыва­ют теплыми растворами нераздражающих антибактериальных средств (фурацилин. риванол, эктерицид и др.). Удаление коронковой пульпы лучше про­водить остро заточенным экскаватором.

Соответственно уровню удаления пульпы выделяют:

Коронковую ампутацию;

Устьевую ампутацию:

Корневую ампутацию.

При коронковой ампутации, которую чаше выполняют в однокорневых постоянных зубах, где переход коронковой пульпы в корневую выражен слабо, пульпу удаляют на уровне, не доходящем до шейки зуба При устьевой ампутации коронковую пульпу удаляют до уровня, который соответствует шейке зуба. Этот вид ампутации проводят наиболее часто в мно­гокорневых зубах, где четко выражен переход коронковой пульпы в корневую.

При проведении корневой ампутации (глубокой ампутации, "субтоталь­ной экстирпации" по Т.Ф.Виноградовой) в однокорневых постоянных зубах с несформированным корнем пульпу удаляют ниже устья корневого канала (приблизительно на 1/3), оставляя ту ее часть в верхушечной трети, которая непосредственно контактирует с зоной роста корня.

Клинико-рентгенологическое сравнение эффективности различных ви­дов ампутации пульпы свидетельствует о том, что чем больший объем корон­ковой пульпы возможно оставить в однокорневых зубах, а корневой - в мно­гокорневых, тем выше вероятность сохранения в полном объеме всех функ­ций зоны роста и завершения развития корня путем апексогенеза (Ю.А.Вин-ниченко, 2000).

4-й этап - остановку кровотечения из культи пульпы, - проводят с ис­пользованием таких средств, как аминокапроновая кислота, капрофер, гемофобин, Racestypine (Septodom), Vasoseptin, Viscostat (Ultradent). Некоторые авторы рекомендуют при выполнении витальной ампутации проводить конт­ролируемый гемостаз путем промывания раневой поверхности теплым сте­рильным физиологическим раствором или дистиллированной водой. После этого полость высушивают стерильными ватными шариками. Если в течение 4-5 мин кровотечение остановить не удается, это свидетельствует о воспале­нии корневой пульпы и необходимости ее полного удаления (экстирпации).

5-й этап - на поверхность корневой пульпы наносятся мягкую кальиийгидроксидсодержащую пасту: Calcicur (VOCO). Calxyl rot (OCO), Calcipulpe (Septodont), Calasept RO (Nordiska), Speiko Cal (Speiko), Hypo Cal SN (Merz).

После нанесения кальция гидроксида на раневую поверхность на участке контакта образуется слой поверхностного колликвационного некроза, обус­ловленный высокощелочной реакцией препарата (рН 12,5). В подлежащем слое пульпы развивается незначительное асептическое воспаление. Вслед­ствие этого происходит дифференцирование фибробластов и клеток мезенхи­мы в одонтобласты, образующие коллагеновые волокна, которые впослед­ствии минерализуются в фибродентин (предентин). Уже через 7 дней наблю­даются признаки образования минерализованного вещества. В течение 1-2 мес образуется вторичный дентин, граничащий с фибродентином (рис. 10.31).

Гидрооокись кальция поддерживает в ткани пульпы местную щелочную среду, необходимую для формирования дентина. При этом эксперименталь­но доказано, что ионы кальция из лечебной кальцийгидроксидсодержащей прокладки непосредственно не участвуют в образовании дентина. Источни­ком кальция для минерализации дентинного мостика является кровь.

На нетвердеющую лечебную прокладку наносят слой твердеющего кальцийгидроксидсодержашего препарата или кальцийсодержащего лайнера. Пос­ле глубокой ампутации пульпы часть корневого канат зуба заполняют пастой на основе кальция гидроксида.

Для покрытия культи пульпы может использоваться также препа рат МТА (Mineral Trioxydf Aggregate) на основе оксида и дру гих соединений кальция. Препарат твердеет во влажной среде в течении нескольких часов, он обладает биосовместимостью и обеспечивает формирование дентинного мостика. Фирма "Dentsplay" вы пускает этот препарат под названи ем "Pro Root MTA".

6-й этап - пломбирование кариозной полости постоянной пломбой с изолирующей прокладкой.

Залогом эффективности лечения методом витальной ампутации являете строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении стоматологических манипуляций, а также обеспечение покоя для корневой пуль пы. Нежелательными являются повторные ревизии полости зуба, повторны наложения лекарственных веществ, зондирование корневой пульпы, чт приводит к ее дополнительному травмированию и инфицированию. Инфицирование корневой пульпы во время выполнения витальной ампутации -основная причина неудачных результатов, которые проявляются гибель корневой пульпы и развитием воспаления в периодонте.

После лечения пульпита постоянного зуба методом витальной ампутаци ребенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолога на период до окончания формирования корня. Первое контрольное посещение назна­чают через 10-14 дней. последующие - через 3, 6 мес и через 1 год. Критери­ями эффективности лечения являются формирование дентинного мостика, который определяется рентгенологически, окончание формирования корня и отсутствие патологических изменений в периодонте.

Витальная экстирпация - это метод лечения пульпита, который предус­матривает полное удаление пульпы под обезболиванием и пломбирование корневых каналов.

Показания к проведению витальной экстирпации пульпы в постоянных зубах:

При сформированном корне: все формы острого и хронического пульпи­та, если сохраняющие методы лечения неэффективны или противопока­заны;

При несформированном корне:

Острый гнойный пульпит;

Пульпит с выраженными признаками перифокального или фокально­го периодонтита;

Хронический гангренозный пульпит;

Следует помнить, что перед началом выполнения витальной экстирпации пульпы в постоянном зубе с несформированным корнем необходимо провес­ти рентгенографию для определения степени сформированное корня и, со­ответственно, рабочей длины зуба.

Методика лечения. Витальную экстирпацию выполняют в одно посещение.

Этапы лечения.

1-й этап - местное обезболивание - проводят вышеуказанными анестети­ками группы артикаина. Для обезболивания пульпы зубов верхней челюсти достаточно осуществить инфильтрационную анестезию путем введения 1-1,5 мл обезболивающего средства несколько дистальнее проекции верхушки корня. Для обезболивания пульпы больших и малых коренных зубов нижней челюсти детям старше 10 лет проводят нижнечелюстную (мандибулярную) анестезию путем введения 1,5-2 мл обезболивающего средства. Для обезболи­вания группы фронтальных зубов нижней челюсти применяют инфильтраци­онную или интралигаментарную анестезию. Обычно обезболивание наступа­ет через 2-8 мин и продолжается до 2 ч. После раскрытия полости зуба пульпа может быть дополнительно обезболена путем внутрипульпарной анестезии.

2-й этап - препарирование кариозной полости и раскрытие полости зуба проводят с учетом топографии полости зуба.

3-й этап - удаление (экстирпация) пульпы - для удаления пульпы из ши­роких корневых каналов (в однокорневых зубах, из дистального и небного ка­налов в молярах) целесообразно вводить в канал 2-3 пульпэкстрактора од­новременно.

4-й этап - остановка кровотечения из корневого канала. Витальная экс­тирпация пульпы сопровождается кровотечением различной интенсивности из корневого канала. При лечении пульпита постоянного зуба с несформиро­ванным корнем кровотечение из корневого канала может быть более интен­сивным.

Кровотечение останавливают одним из вышеуказанных кровоостанавливаюших средств и только после этого пломбируют корневой канал. Если кровотечение из корневого канала остановить не удается, то в канале оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией Са(ОН)2- В таком случае пломбирование корневого канала проводят в следующее посещение.

5-й этап - пломбирование корневых каналов. Выбор пломбировочного материала определяется степенью сформированности корня.

При пломбировании корневых каналов постоянных зубов со сформированным корнем предпочтение следует отдавать гуттаперчевым штифтам в cочетании с твердеющими силерами: Seal Apex (Кегг), Tubli SeaL (Kerr), Apex (Vivadent). AH Plus (DentSplay), Can-a-Seal (H.Shein) и др.

Пломбирование канала осуществляется преимущественно по методике латеральной конденсации гуттаперчи.

Качество пломбирования корневого канала обязательно контролируете рентгенологически.

Критерии качественного пломбирования после витальной экстирпаии корневой канал должен быть запломбирован до физиологической верхушки корня, которая на 1 - 1,5 мм не достигает анатомической верхушки. На рентгенограмме пломбировочная масса не доведена до верхушки корня на 1-1,5 мм

После проведения витальной экстирпации в постоянном зубе с несформированным корнем пломбирование корневого канала выполняют в 2 этапа:

1-й этап - временная обтурация корневого канала в пределах сформированной части пастами, содержащими кальция гидроксид. Такая паста может быть приготовлена ex tempore из официнального порошка кальция гидроксида путем смешивания его с дистиллированной водой или раствором анестетика. Можно использовать готовые кальцийгидроксидсодержашие пасты: Calcicj (VOCO). Calxyl blau (OCO). Speiko Cal (Speiko), Steri Cal (Centrix). cycnemj "Calasept" (Speiko)

После пломбирования корневого канала накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента, что обеспечивает необходимый герметизм.

Под действием кальцийгидроксидсодержащей пасты происходит форми­рование остеоцементном или остеодентинном ткани в области верхушки кор­ня, за счет которой и происходит закрытие верхушечного отверстия. Это яв­ление называется апексификация.

Использование кальцийгидроксидсодержащей пасты для временной обтурации корневого канала предполагает диспансерное наблюдение, во время которого оценивают состояние самой пасты в корневом канале и динамику рентгенологических показателей. Достаточно быстрое рассасывание каль­цийгидроксидсодержащей пасты требует повторных заполнений канала такой пастой. Первое повторное заполнение проводят через 1 мес, потом - каждые 2-3 мес. Длительность лечения составляет в среднем 12-18 мес.

В целях стимуляции апексификации может быть использована и цинк-эвгеноловая паста, рассасывание которой в корневом канале происходит мед­ленно.

Формирование апикального барьера оценивается рентгенологически и клинически. Для апексификаиии обычно требуется от 6 до 24 мес.

2-й этап - постоянное пломбирование корневого канала - проводят после закрытия апикального отверстия. Для этого используют гуттаперчевые штиф­ты в сочетании с силерами или твердеющие пасты для корневых каналов.

Девитальные методы лечения предусматривают девитализацию пульпы и последующее ее удаление частично (ампутация) или полностью (экстирпа­ция). Лечение пульпита постоянных зубов у детей девитальными методами проводят в том случае, когда по той или иной причине невозможно выпол­нить анастезию и безболезненно удалить пульпу. Девитальную экстирпацию, как правило, проводят в зубах со сформированными корнями. Девитальная ампутация пульпы, по мнению большинства исследователей, неэффективна и приводит к развитию хронического периодонтита. В связи с этим девиталь-ную ампутацию пульпы используют при лечении отдельных форм пульпита только в постоянных зубах, корни которых сформированы не полностью. В таких случаях эндодонтические вмешательства являются нежелательными, так как при их проведении существует угроза травмирования и инфицирова­ния периапикальных тканей, повреждение зоны роста, что может негативно влиять на процессы формирования корня постоянного зуба.

После завершения формирования корня следует обязательно провести эндодонтическое лечение зуба.

Показания к девитальной ампутации пульпы те же, что и для витальной ампутации. Соответственно показаниями к девитальной экстирпации пульпы те же, что и для витальной экстирпации.

Методика течения. Девитальную ампутацию в постоянных зубах выполняют в 2-3 посещения.

1-е посещение предусматривает нало­жение девитализирующей пасты. С этой] целью проводят:

1) частичную некротомию - раскрытий кариозной полости и создание условий для фиксации повязки в зубе:

2) вскрытие рога пульпы, если он на был вскрыт, для лучшего контакта девитализируюшей пасты с тканью пульпы;

3)наложение девитализирующей пасты

4)наложение герметической повязки

Параформальдегид является малотоксичным соединением как для периодонта постоянного зуба, так и для организма ребенка в целом. В состав девитализируюшей пасты входят параформальдегид (параформ), анестетик (анес­тезин, тримекаин) и гвоздичное масло (эвгенол). Параформатьдегидная паста может быть приготовлена ex tempore. Выпускаются готовые к использованию девитализирующие пасты, содержащие в своем составе параформальдегид, - Parapasta (Chema, Polfa), Depulpin (VOCO), Devipulp и др.

Механизм действия параформальдегидной пасты: некроз пульпы является следствием реакции формальдегида с аминогруппами клеточных белков, что ведет к их денатурации.

Параформальдегид оказывает обезвоживающее действие на пульпу, что приводит к ее высыханию - мумификации. Преимуществом параформ альде­гида является также его антимикробное действие. Параформальдегидную пасту накладывают в постоянный зуб на 10-14 дней.

2-е посещение предусматривает ампутацию коронковой пульпы и покры­тие корневой пульпы пастой с мумифицирующими и антисептическими свой­ствами. Для этого удаляют повязку, раскрывают полость постоянного зуба с учетом ее топографии и проводят ампутацию коронковой пульпы. Пульпу из устьев корневых каналов удаляют шаровидным бором средних размеров с уд­линенной рабочей частью (27 мм). После девитализации параформальдегид­ной пастой корневая пульпа превращается в сухой тяж сероватого цвета и не реагирует на механические раздражители. В случае неполной девитализации при зондировании корневой пульпы (кровоточивость, болезненность корне­вой пульпы) целесообразно повторно наложить девитализирующую пасту на 5-7 дней. После ампутации пульпы на корневую пульпу наносят пасту, обла­дающую выраженными антисептическими и обезвоживающими свойствами. С этой целью используют пасты которые содержат в своем составе формалин, параформальдегид (в качестве антисептика), крезол и другие антисептики.

Ввиду негативных свойств сильных антисептиков (раздражающее влияние на периодонт), наряду с указанными пастами можно применять для покры­тия корневой пульпы цинк-эвгеноловую пасту с добавлением антисептиков (тимола, йодоформа).

Пасту тонким слоем наносят на дно полости зуба и устья корневых кана­лов и уплотняют при помощи ватного шарика. Стенки полости зуба необхо­димо очистить от избытков пасты, чтобы не нарушить фиксацию постоянной пломбы. Второе посещение может быть завершено наложением постоянной пломбы. Если паста для покрытия пульпы приготовлена на жировой основе, то перед наложением постоянной пломбы необходимо изолировать ее при помощи искусственного дентина.

3-е посещение - замена временной пломбы и зубе на постоянную, если во второе посещение была наложена временная пломба.

Следует помнить, что после девитальной ампутации очень часто (по дан­ным М.А.Кодолы - почти в 85% случаев) возникают осложнения в виде хро­нического периодонтита. Именно поэтому после проведения девитальной ампутации пульпы в постоянном зубе с несформированным корнем ребенок Должен находиться на диспансерном учете у стоматолога до завершения апексификации корней, что определяется рентгенологически и клинически. После этого обязательно следует провести эндодонтическое лечение зуба - инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и их пломбирование соответствующим пломбировочным материалом.

Девитальная экстирпация предусматривает полное удаление всей пульпы после ее предварительной девитализаиии.

Показания к проведению девитальной экстирпации пульпы в постоянных зубах:

1. При сформированных корнях:

Острый серозный диффузный пульпит;

Острый гнойный пульпит;

Пульпит, осложненный периодонтитом;

Хронический фиброзный пульпит;

Хронический гипертрофический пульпит;

Если консервативный метод лечения неэффективен или противопоказан:

Гиперемия пульпы;

Острый ограниченный пульпит;

Острый травматический пульпит.

2. При несформированных корнях:

Острый гнойный пульпит;

Хронический гангренозный пульпит;

Пульпит с клиническими или рентгенологическими признаками пора­
жения периодонта.

Метод девитальной экстирпации выполняют в 2-3 посещения. Первое посещение - наложение девитализируюшей пасты. При лечении постоянных зубов, корни которых сформированы полностью, для девитализации пульпы может применяться мышьяковистая паста, которая накладывается в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч.

Механизм действия мышьяковистой пасты: происходит некроз клеточных элементов пульпы в результате действия мышьяковистого ангидрида АlОз на окислительные ферменты, блокирование тимоловых -SH- групп и нару­шение обменных процессов в пульпе.

В пульпе нарушается кровообращение (возникает гиперемия, многочис­ленные кровоизлияния), происходят дегенеративные изменения в нервном аппарате. Девитализация пульпы под действием мышьяковистой пасты явля­ется достаточно болезненной, так как в результате нарушение кровообраще­ния и отека ткани пульпы повышается внутрипульпарное давление. Именно поэтому перед наложением мышьяковистой пасты следует вскрыть рог пуль­пы для оттока воспалительного экссудата из полости зуба и уменьшения бо­левой реакции.

Мышьяковистая кислота накапливается в тканях зуба - дентине, цемен­те. При нарушении техники использования может развиться токсический пе­риодонтит. В случае негерметичного закрытия кариозной полости мышьяко­вистая паста может просочиться между повязкой и стенками кариозной по­лости и вызвать разной глубины некроз тканей, которые окружают зуб, вплоть до некроза межзубной перегородки Применение мышьяковистой пасты в постоянных зубах с несформиро­ванными корнями является грубой ошибкой и нередко заканчивается разви­тием токсического периодонтита, гибелью зоны роста и прекращением фор­мирования корня.

Негативные свойства мышьяковистой пасты стали причиной отказа сто­матологов во многих странах мира от ее использования в повседневной прак­тике. При необходимости девитализации пульпы они во всех случаях исполь­зуют пасты на основе параформальдегида. Именно поэтому следует взвешен­но относиться к выбору девитализируюшей пасты, а при применении мышь­яковистой пасты придерживаться всех правил.

Второе посещение предусматривает экстирпацию пульпы из корневых каналов.

При проведении девитальной экстирпации пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями перед началом лечения обязательно следует провести рентгенографию зуба для определения степени формирования корня и рабочей длины зуба.

Для удаления пульпы из широких корневых каналов несформированных зубов целесообразно одновременно использовать 2-3 пульпоэкстрактора вместе. После удаления пульпы корневые каналы постоянного зуба необхо­димо запломбировать в это же посещение.

Выбор пломбировочного материала для корневых каналов постоянного зуба после проведения девитальной экстирпации зависит от степени форми­рованния корня и групповой принадлежности зуба.

Критерии качества пломбирования корневых каналов:

1) равномерная плотность материата на всем протяжении корневого канала:

2) герметичность заполнения;

3) оптимальная степень заполнения.

После девитальной экстирпации корневой канал следует пломбировать в пределах физиологичной верхушки. Оно расположено на расстоянии 1 - 1.5 мм от рентгено­логической верхушки корня.

Недостаточное заполнение корневого канала после проведения девиталь­ной экстирпации в постоянном зубе почти в 100% случаев приводит к разви­тию хронических форм периодонтита. Именно поэтому пломбирование кор­невых каналов постоянных зубов у детей яв­ляется чрезвычайно ответственным этапом лечения пульпита, его качество определяет дальнейшую судьбу зуба.

Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня может привести к развитию острого периодонтита.

Пломбировочные материалы для корневых каналов постоянного зуба должны отвечать следующим требованиям.

Повреждение пульпы постоянных зубов по причине кариеса или травмы по-прежнему часто встречается у детей. Постоянные зубы, у которых продолжается развитие корней и не произошло закрытие апекса, называют зубами с несформированными корнями. После того, как происходит закрытие апекса, эти зубы считают зубами со сформированными корнями.

Постоянный зуб с несформированными корнями при некрозе пульпы имеет неблагоприятный прогноз, что в будущем может привести к преждевременной потере такого зуба. Эндодонтическое лечение таких зубов несёт в себе некоторые сложности, которые будут описаны далее.

Из вышесказанного следует, что лечение постоянных зубов у детей должно быть направлено на сохранение жизнеспособности пульпы и создание условий для продолжения развития корней и физиологического формирования дентина.

Пульпарно-дентинный комплекс постоянных зубов у детей

Также как это было описано для молочных зубов, наиболее важным и сложным аспектом в лечении патологии пульпы является определение её жизнеспособности и стадии воспаления. Пульпа постоянных зубов у детей содержит большое количество клеток и кровеносных сосудов, что способствует лучшему заживлению по сравнению с постоянными зубами у взрослых. Степень развития корня у таких зубов определяет факторы, которые будут учитываться при составлении плана лечения.

Как и в молочных, в детских постоянных зубах третичный дентин откладывается в качестве реакции пульпы на кариес или оперативное вмешательство.

Считается, что матрикс дентина - это резервуар для биоактивных молекул и факторов роста, которые были изолированы в процессе дентиногенеза. В результате повреждения тканей зуба(например, кариесом или кислотами, которые продуцируют бактерии) эти молекулы могут высвобождаться из дентина вместе с другими компонентами внеклеточного матрикса, запуская формирование третичного дентина. Значительное внимание относительно их влияния на мезенхимальные клетки и стимуляцию регенерации дентина получили представители надсемейства трансформирующих факторов роста, в частности TGF-ps. Предполагают, что эти биоактивные молекулы служат сигналом для привлечения стволовых клеток-предшественниц к месту повреждения пульпы с последующей их пролиферацией и дифференциацией, таким образом начиная регенерацию ткани и формирование дентинного мостика.

Вскрытие пульпы в постоянных зубах у детей происходит преимущественно из-за кариеса или травмы

«Пульпит» - профессиональный стоматологический термин, который употребляется в случае активного развития воспалительного процесса в зубном нерве или говоря иначе пульпе, представляющей собой пучок из нервной ткани и капилляров и располагающейся внутри зуба. Пульпит сопровождается резкой и мучительной болью, которую почти не убирают обезболивающие препараты и если не поспешить с обращением к врачу развитие воспаления в пульпе может привести к необходимости удаления зубной единицы в ряду.

В обзорном материале будем подробно разбираться с факторами, провоцирующими возникновение пульпита, узнаем его основные симптомы, а также расскажем о том, как ведется лечение пульпита и будет ли оно болезненным для пациента.

Причины появления пульпита и его симптоматика

Причин, по которым в пульпе зуба может быть инициирован воспалительный процесс несколько:

1. Дошедший до глубокой фазы развития запущенный кариес , при котором разрушения дошли до пульпы, и в нее проникла патогенная микрофлора.

2. Низкокачественная терапия кариеса, при которой специалистом не был полностью устранен кариозный дентин. Если запломбировать плохо пролеченный зуб, то кариес в нем начинает развиваться активными темпами и патогенная микрофлора спустя какое-то время проникнет и в ткани пульпы.

Реже встречается пульпит гематогенной этиологии, возникающий при проникновении инфекции через кровь, когда какое-то общее вирусное заболевание затрагивает области лица и челюсти.

У пульпита зуба есть свои характерные симптомы, самым ярким из которых будет боль. Характер болевых проявлений при воспалении пульповой камеры может быть различным от легкой болезненности, появляющейся в основном во время употребления слишком холодной или чрезмерно горячей пищи, до острой боли, которую невозможно снять даже приемом сильнодействующих анестетиков.

В целом же симптомы пульпита будут зависеть от его формы, которая может быть острой и хронической. Рассмотрим детально симптоматику каждой формы воспаления пульпы.

Видео - всё о пульпите зубов

Острый пульпит

Для данной фазы развития заболевания характерной будет резкая и нестерпимая боль, которая проявляется приступами. Чаще всего боли при остром пульпите беспокоят пациентов по ночам, начинаясь с незначительной болезненности и постепенно переходя в мучительные ощущения. Если лечение пульпита не будет начато приступы будут постепенно учащаться, а боль становится при них сильней.

При остром пульпите болевой синдром в зубе обычно проявляется без воздействия внешних раздражителей, однако иногда болевые проявления могут возникнуть после употребления в пищу чего-то холодного или горячего.

Боль, спровоцированная внешним раздражителем, может утихнуть после его устранения, однако затихать будет долго примерно 20-30 минут. Эта характерная особенность позволяет отличить пульпит зуба от прочих стоматологических заболеваний. При кариозных поражениях тканей зуба болевые проявления пропадают сразу же после того, как устранен внешний фактор, спровоцировавший дискомфорт в области больной единицы.

Иногда при остром пульпите даже сам больной не может точно определить, какая конкретно зубная единица у него болит, поскольку болевые проявления от пульпы могут отдавать по нервной ткани к здоровым «соседям». При малейшем подозрении на острый пульпит следует начинать его лечение в кабинете стоматолога, поскольку процесс может приобрести гнойный характер.

Хронический пульпит

При хроническом пульпите болевые проявления не столь мучительны и обычно появляются под действием какого-либо внешнего раздражителя. Боль можно описать как ноющую, тянущую, она может быстро пропасть после приема анестетика. Но и с лечением хронического пульпита нельзя затягивать - в любой момент он может перейти в острую форму.

Методики, применяемые для лечения пульпита

Лечение пульпита чаще всего подразумевает процедуру депульпирования, при которой врачом удаляется полностью зубной нерв. Затем специалист должен расширить особым прибором корневые каналы зуба и провести их антисептическую обработку с последующим пломбированием. Такая технология лечения пульпита задействуется в отношении взрослых пациентов: у детей и подростков, молодых людей до 25 лет, иногда возможна терапия заболевания без применения процедуры депульпирования.

В идеале лечение пульпита желательно проводить без удаления нерва, поскольку депульпированные зубы становятся менее прочными, их эмалевое покрытие может посереть. Но чтобы обойтись без депульпирования зуба нужно обратиться к стоматологу при первых, же подозрениях на пульпит, а не ждать, пока боль станет нестерпимой и не снимаемой препаратами из домашней аптечки. Далее мы подробно рассмотрим все этапы традиционного лечения пульпита зуба.

Лечение пульпита с удалением зубного нерва

Практически в 90% лечение пульпита зуба осуществляется процедурой депульпирования, которая включает в себя следующие основные этапы:

• Удаление эмалевого слоя и дентина, на которых присутствуют кариозные повреждения.
• Удаление зубного нерва, в котором врачом задействуется специализированный инструментарий.
• Процедура расширения зубных каналов и последующее их пломбирование.
• Реставрация естественной коронки зуба

Каждый из этапов процесса лечения пульпита обязательно должен быть проведен качественно в противном случае возможны различные негативные последствия для здоровья человека. В нашей стоматологии в Москве - Вэнстом вы найдете услуги европейского уровня качества, и гарантированный индивидуальный подход к каждому пациенту.

Лечение пульпита происходит в несколько визитов к врачу, точное количество которых будет зависеть от сложности случая, а также от того, какую именно единицу в ряду предполагается депульпировать. Если вылечить пульпит нужно на зубе с одним корнем и единичным каналом курс терапии предполагает два визита в кабинет стоматолога, если корней у единицы больше посетить врача придется 3-4 раза.

Ключевой момент, о котором стоит знать: при лечении пульпита зуба постоянная пломба никогда не устанавливается сразу после пломбировки зубных каналов. Нужно время на затвердевание композита в них и испарение из него избыточной влаги. И исключительно по завершению этих процессов стоматолог сможет восстановить естественную коронку зуба установкой постоянной пломбы.

Ниже детально изучим все стадии лечения пульпита многокорневого зуба.

Стадии лечения пульпита многокорневого зуба

Лечение пульпита начинается с первичного визита к стоматологу, на котором врач проводит тщательный осмотр пациента и ставит диагноз (чаще всего после проведения рентгенографии). Далее терапия воспаления пульпы разбивается на следующие основные этапы:

Введение анестезирующего препарата

Без анестезии при лечении пульпита не обойтись. При поражении пульпы воспаляется нервная ткань и потому любые терапевтические манипуляции для пациента будут нестерпимо болезненными. Поэтому перед тем, как приступить к лечению пульпита врач осуществит введение анестезирующего средства, действие которого уберет боль на время нужное для проведения терапевтических действий.

Иногда, даже после введения обезболивающего лекарства пациент может ощущать боль. Это говорит о том, что либо количество препарата было рассчитано неверно, либо о том, что врач допустил ошибку, делая укол. Хотите вылечить пульпит безболезненно и качественно? Обращайтесь к специалистам стоматологической клиники в Москве «Вэнстом»!

Расчитать стоимость лечения в нашей клинике

Оставьте заявку и администратор клиники свяжется с вами в течении 15 минут!

Ликвидация тканей, поврежденных кариесом

Чаще всего пульпит зуба это последствие запущенного глубокого кариеса и потому при лечении воспаления в пульпе обязательной процедурой является ликвидация эмалевого слоя и дентина с кариозными поражениями. Убираются поврежденные ткани специальным инструментом бормашиной.

Однако при лечении пульпита будут удалены отчасти и неповрежденные ткани это необходимо для получения доступа к пульповой камере и канальным устьицам, которые требуется подвергнуть обработке.

Извлечение пульпы

Перед тем, как удалить пульпу из коронковой области зуба, а также из зубных каналов зона манипуляций обязательно тщательно изолируется от попадания влаги. Делается это для того, чтобы вместе со слюной в каналы не попала патогенная микрофлора. Для качественной изоляции зуба используется специализированная латексная накладка коффердам.

Сам же процесс извлечения пульпы производится особым инструментом, на который пульпа наматывается, а затем вытаскивается. Далее врач приступает к особенно важному моменту в лечении пульпита измерению длины каналов зуба. Измерения должны быть проведены с максимальной точностью, поскольку ошибки в них чреваты нижеперечисленными негативными последствиями:

Каналы будут недопломбированы, что может спровоцировать различные осложнения после лечения пульпита;
Каналы будут перепломбированы и избыток материала в них, вызовет болевые ощущения и даже способен привести к травматизации нервной ткани нижней челюсти.

Для получения точных данных по длине корневых каналов пациенту назначается рентгенографическое исследование, а также специалист использует в работе прибор особого типа апекслокатор. Это устройство оснащено К-файлами, которые вводятся в канальное устьице, и специалист будет продвигать их в глубину до тех пор, пока на монитор апекслокатора не поступит оповещение о том, что инструмент дошел до верхней части корня зуба.

Апекслокатором измеряется длина каждого корня, поскольку они уникальны как по этому показателю, так и по строению. Данные полученные в ходе измерений записываются, но на этом процедура не заканчивается: на следующей ее стадии врач вводит К-файлы во все каналы сразу и делает контрольный снимок, необходимый для получения максимально точной картины по глубине корней.

Первичная обработка каналов и установка временной пломбы

Качественное лечение пульпита зуба подразумевает предварительное механическое расширение корневых каналов и их последующее пломбирование сначала временное, а затем постоянное. Расширяют каналы также специальным инструментом К-файлами или же римерами. Для того чтобы произвести необходимое расширение врач аккуратно вращает К-файл и его режущие кромки снимают со стенок канала стружку.Увеличить размеры канала ручным способом нужно для того, чтобы произвести впоследствии его высококачественное пломбирование.

Подобным образом обрабатываются все каналы и до той глубины, которая была определена апекслокатором и контрольной рентгенографией. В процессе механической обработки также постоянно производится промывка каналов антисептическими средствам для исключения риска попадания инфекции в корневую часть зуба, а также для устранения снятой манипуляциями стружки.

После того, как каналы будут нужным образом расширены они еще раз тщательно промываются, подсушиваются и в них закладываются прокладки, пропитанные препаратом антисептического действия. На зуб ставится временная пломба.

Пломбирование каналов

Этот этап в лечении пульпита производится уже в следующее посещение кабинета стоматолога. Пломбирование каналов может осуществляться как с постановкой анестезирующего укола, так и без. Второй вариант предпочтительнее, поскольку легкая болезненность в процессе верный сигнал для врача о том, что штифт с гуттаперчей вышел к верхней части зубного корня, и значит глубину пломбирования нужно изменить.

Начинают процедуру с удаления временной пломбы и промывки каналов антибактериальным раствором. Затем они максимально плотно пломбируются гуттаперчей и силером, которые закладываются в канал штифтами. После окончания манипуляций делается контрольная рентгенография.

Постоянный рентгенологический контроль при лечении пульпита обязателен он позволяет провести процедуру с минимумом ошибок и на должном уровне качества. Если снимок показывает, что канал запломбирован некачественно - заложенные в него материалы удаляют и повторяют процедуру с самого начала. Данный этап лечения пульпита завершается постановкой временной пломбы на зуб и консультированием пациента по уходу за ротовой полостью на период заживления.

Заключительный этап лечения пульпита

Заключительный этап лечения пульпита - установка постоянной фотополимерной пломбы. Эта процедура безболезненна и занимает короткое время, но произведена она может быть только после того, как композиты, заложенные в зубные каналы, высохнут и полностью затвердеют. По этой причине установка постоянной пломбы и пломбирование каналов при пульпите никогда не осуществляются в один визит к врачу.

Завершив установку постоянной пломбы, специалист подробно объясняет пациенту, каким должен быть уход за ротовой полостью после лечения пульпита, а также дает консультацию по возможным последствиям. После депульпирования зубы становятся более хрупкими, также может измениться оттенок эмали. Подобные изменения объясняются тем, что из зуба удаляется не только пульпа, но и кровеносные сосуды по факту зуб становится «мертвым». Его ткани не получают питательных веществ и влаги и потому эмалевое покрытие тускнеет, утрачивает естественный блеск. Однако синеть она не должна. Синеватый оттенок эмали признак некачественного лечения пульпита, при котором каналы пломбировались с остатками крови внутри.

Расчитать стоимость лечения в нашей клинике

Оставьте заявку и администратор клиники свяжется с вами в течении 15 минут!

Пульпит постоянных зубов

Острый серозный пульпит

Гиперемию пульпы, острый травматический пульпит (случайно вскрытый рог пульпы), острый серозный ограниченный пульпит, а также острый серозный диффузный пульпит в зубах со сформированными корнями, при давности заболевания не более суток и при локализации кариозной полости на жевательной или апроксимальной поверхности, расположенной выше экватора зуба, у здоровых и практически здоровых детей лечат биологическим методом. Предпосылкой для консервативной терапии этих форм пульпита является хорошая сопротивляемость инфицированию пульпы постоянных зубов у детей. В период несформированного корня при тех же формах пульпита прогноз менее благоприятный в силу того, что воспалительный процесс распространяется на ткань ростковой зоны корня зуба.

В первое посещение, после аппликационного обезболивания, проводят некротомию и формирование кариозной полости, тщательную антисептическую обработку в условиях соблюдения правил асептики и антисептики. Очень важно изолировать кариозную полость от слюны.

Если макроскопически полость зуба не вскрыта, вскрывать ее бором нет необходимости, так как имеющийся на дне кариозной полости истонченный, деминерализованный слой дентина с широкими прямыми дентинными канальцами не может служить препятствием для оттока воспалительного экссудата и диффузии лекарственных средств. Вскрытие полости зуба бором непременно приводит к дополнительной травме и инфицированию воспаленной пульпы. Обеспечить безболезненность этой манипуляции у детей практически невозможно, что отрицательно сказывается на отношении ребенка к лечению. Для антисептической обработки используют антимикробные средства широкого спектра действия и обладающие выраженным противовоспалительным эффектом: антибиотики местного действия в комбинации с протеолитическими ферментами, раствор мефенамина натриевой соли, хлорофиллипт, эктерицид.

Полость высушивают стерильными ватными тампончиками и накладывают на 1-2 дня пасты, содержащие глюкокортикоиды, и закрывают зуб герметической повязкой без давления, для чего применяют искусственный дентин, замешанный на воде.

Глюкокортикоидные препараты особенно показаны в тех случаях, когда воспаление в замкнутой полости протекает с выраженным аллергическим компонентом. В этих случаях при лечении пульпита применяют глюкокортикоиды в сочетании с антибиотиками.

Фармакотерапия пульпита должна осуществляться путем сочетанного применения нескольких препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным, антиаллергическим и дентиногенным действием. Пасты с глюкокортикоидами, в состав которых входят также антибиотик, анестезирующее вещество, накладываются на 1-2 дня, и впоследствии их заменяют одонтотропной пастой.

Можно использовать пасты отечественного производства «Оксизон», содержащую гидрокортизон и основание окситетрациклина; «Гиоксизон», в состав которой входят гидрокортизон и хлорид окситетрациклина.

Во второе посещение, при отсутствии боли в зубе, снимают повязку, проводят антисептическую обработку. Предварительно изолировав кариозную полость от слюны, высушивают ее стерильными ватными тампончиками, накладывают лечебную пасту, изолирующую прокладку из фосфат-цемента и пломбируют зуб.

Лечебные биологические пасты должны содержать препараты, благоприятствующие сохранению жизнеспособности пульпы, они должны обладать хорошей растворимостью в воде, рН>12, близкой к pH здоровой пульпы, высокой эффективностью в малых концентрациях, продолжительным антимикробным действием, хорошо вводиться в кариозную полость и быть адгезивными к дентину. Эти средства не должны обладать токсическим и раздражающим действием на ткани зуба.

В настоящее время вещества, обладающие одонтотропным действием, применяются в виде лаков, которые вносятся в кариозную полость в жидком виде (TresioIan) и в виде твердеющих паст. Наиболее популярны пасты, содержащие гидроокись кальция, которые стимулируют образование заместительного дентина и минерализацию размягченного дентина на дне кариозной полости. Уже через 42 сут после их применения образуется заместительный дентин.

Наилучшие результаты получены после применения паст, содержащих гидроокись кальция, у которых рН>12. Препараты, pH которых 10,5 и ниже, оказывают токсическое действие на пульпу.

В зубах с несформированными корнями и в тех случаях, когда имеются противопоказания для биологического метода лечения, острые серозные формы пульпита постоянных зубов лечат методом витальной ампутации пульпы. При остром серозном диффузном пульпите проводят субтотальную экстирпацию, так называемую высокую ампутацию пульпы. Считается, что в оставшейся части пульпы корня после ликвидации воспалительного процесса происходит кальцификация.

В первое посещение проводится обезболивание - при лечении больших и малых коренных зубов применяется проводниковая анестезия, а при лечении резцов и клыков достаточно бывает инфильтрационной анестезии растворами лидокаина. После обезболивания пульпы препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба острым экскаватором или шаровидным бором, удаляют пульпу коронки, проводят антисептическую обработку и остановку кровотечения из культи пульпы. Затем накладывают биологическую пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Выбор средств для антисептической обработки и лечебных паст осуществляется так же, как при лечении пульпита биологическим методом.

После субтотальной экстирпации пульпы канал корня зуба заполняют пастами на основе гидроокиси кальция.

Обязательным условием успешного лечения является соблюдение правил асептики и антисептики.

Для остановки кровотечения из культи пульпы применяют гемофобин, аминокапроновую кислоту, тромбин, феракрил.

Гемофобин (Haemophobin) - раствор пектинов в изотоническом растворе натрия хлорида (1,5 % раствор для инъекций и 3 % раствор с добавлением 1 % кальция хлорида для приема внутрь и аппликаций). Смоченный раствором гемофобина тампон накладывают на кровоточащий участок до остановки кровотечения.

Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum). Синоним: Эпсилон-аминокапроновая кислота. Как ингибитор фибринолиза применяется при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитического процесса. Снижает проницаемость капилляров за счет угнетения активности гиалуронидазы. Применяется для остановки кровотечения из пульпы при витальной ампутации ее и экстирпации.

Тромбин (Thrombinum) получают из плазмы крови доноров. Раствор тромбина применяется только местно для остановки кровотечения из мелких капилляров, альвеолярной кости, слизистой оболочки десны или языка. Перед применением содержимое ампулы растворяют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида (количество указано на этикетке). Раствором тромбина пропитывают гемостатическую губку или марлевый тампон и накладывают на кровоточащую рану до остановки кровотечения.

Феракрил (Feracrilum) представляет собой железную соль полиакриловой кислоты. Препарат оказывает местное кровоостанавливающее действие, выраженное антимикробное действие на грам-положительные и грамотрицательные бактерии, в -том числе устойчивые к другим антибиотикам. Сразу после воздействия 1 % раствора на культуру стафилококка отмечается гибель 96 % микроорганизмов, а через сутки - почти 100%· Оказывает умеренно выраженное местноанестезирующее действие.

Возможность применения феракрила для остановки кровотечений обусловлена его способностью образовывать комплексы с белками крови, при отсутствии влияния на факторы ее свертывания. Совместное применение 1 % раствора феракрила с аминокапроновой кислотой противопоказано.

В случае кровотечения при ампутации или экстирпации пульпы тампончик, смоченный раствором феракрила, слегка отжимают и накладывают на устья канала корня зуба или вводят на турунде в канал. Через 1-2 мин тампон или турунду удаляют. При необходимости эту манипуляцию повторяют до полной остановки кровотечения.

Дети, которым проведено лечение пульпита биологическим методом или методом прижизненной ампутации пульпы в период до окончания формирования корня, формирования дентинного мостика или устойчивой стабилизации состояния пульпы, нуждаются в медицинской реабилитации. Первое контрольное посещение им назначают через 10-14 дней, затем через 3, 6 мес и через 1 год.

Острый серозный диффузный пульпит постоянных многокорневых зубов со сформированными корнями лечат методом витальной или девитальной экстирпации пульпы.

Преимуществом методов витальной ампутации и экстирпации пульпы является отсутствие токсического влияния девитализирующих средств на периодонт. Необходимость при витальной ампутации пульпы у детей ее обезболивания, а в случае витальной экстирпации - и остановки кровотечения из канала корня зуба привели к тому, что эти методы применяются довольно редко, особенно в условиях проведения плановой санации. При витальной экстирпации удаление пульпы корня зуба проводят после диатермокоагуляции, что позволяет избежать кровотечения из канала корня. Для этого используют аппарат ДК-1, мощность аппарата 4,74 Вт (сила тока 60 мА, напряжение 50-60 В), экспозиция 3 с. После коагуляции пульпу удаляют пульпэкстрактором. Девитализация пульпы проводится мышьяковистой или параформальдегидной пастой.

После девитальной ампутации культю пульпы обрабатывают резорцин-формалиновой жидкостью и накладывают резорцин-формалиновую пасту с целью мумификации пульпы корня.

После девитальной экстирпации пульпы постоянных зубов проводят антисептическую обработку канала корня зуба 3 % раствором перекиси водорода или растворами препаратов нитрофуранового ряда. Применять 2 % раствор хлорамина для антисептической обработки канала корня зуба не следует, так как он оказывает цитотоксическое действие и приводит к развитию воспалительного процесса в верхушечном периодонте в ближайшие сроки наблюдения, что сказывается неблагоприятно на отдаленных результатах лечения пульпита.

Обязательна механическая обработка канала корня зуба, предусматривающая удаление со стенок канала корня зуба инфицированного предентина. Для этой цели используют корневой рашпиль или пульпэкстрактор соответствующего диаметра. Каналы корня зуба пломбируют в пределах отверстия верхушки зуба пластическими материалами или материалами на основе искусственных смол часто в сочетании со штифтами.

Пластические твердеющие пломбировочные материалы различаются по своим физическим свойствам. К ним относятся твердеющие пасты, цементы, хлороперча, амальгамы, материалы на основе эпоксидных смол.

Твердеющие пасты не имеют жировой основы, в качестве пластификатора, обеспечивающего их мягкую консистенцию, применяют водные растворы: 50 % раствор кальция хлорида, 2 % раствор новокаина, растворы гексаметилентетрамина (уротропина) и др. По мере испарения раствора паста твердеет, но часто становится проницаемой для тканевой жидкости.

Сульфокальциевая паста содержит окиси цинка - 10,0, норсульфазола - 5,0, кальция фосфата - 2,5, висмута нитрата - 2,0. Жидкостью является 50 % насыщенный раствор кальция хлорида. Паста может быть приготовлена заранее.

Цементы, используемые для пломбирования канала корня зуба, относятся к двум видам - фосфатным и цинк-эвгеноловым. Для пломбирования канала корня зуба применяется жидкозамешаннын цинко-фосфатный цемент. Он быстро твердеет, не рассасывается в канале корня зуба, не является питательной средой для бактерий, не окрашивает зуб, рентгеноконтрастен.

Амальгамы для пломбирования канала корня зуба применяются редко, чаще их используют для ретроградного пломбирования канала при резекции верхушки корня.

Пломбировочные материалы на основе искусственных смол

Резорцин-формалиновая смесь готовится из водного насыщенного раствора резорцина, 40 % раствора формальдегида, которые смешиваются в равных пропорциях перед пломбированием (по 2 капли), в качестве катализатора добавляется 10 % раствор гидроокиси натрия (1 капля). Однако эта смесь не удовлетворяет ряду требований: сокращается в объеме, окрашивает ткани зуба, не рентгеноконтрастна, избыток формальдегида вызывает раздражение периодонта. Введение в состав смеси тимола и уксусной кислоты несколько ускоряет конденсацию, а наполнители - окись цинка, порошок фосфатцемента, сульфат бария придают массе ренгеноконтрастность. Однако добиться полного соответствия материала предъявляемым к нему требованиям пока не удается.

Бакелитовая паста, предложенная Μ. М. Вейсбремом, также относится к искусственным смолам, получаемым путем обработки фенолов или крезолов. Полученный в результате полимеризации желеподобный полимер растворяется в 96 % спирте до сиропообразной консистенции. Для приготовления пасты берут 2-3 капли жидкости и смешивают с карбонатом висмута. Паста легко вводится и выводится (растворяется спиртом этиловым), бактерицидна, прилипает к стенкам канала, нерастворима, не окрашивает зуб, рентгеноконтрастна, не дает усадки.

Паста Риблера - материал, относящийся к бакелизирующим пастам - фенольным смолам. Пластическая масса, получающаяся при замешивании порошка и жидкости с течением времени твердеет в результате поликонденсации в присутствии ионизированной серной кислоты. В фазе поликонденсации материал подвергается растворению и в этот же период времени (24 ч) он обладает наиболее выраженным бактерицидным действием. Затвердевший материал образует однородную плотную массу, которая не растворяется, не впитывает раствор красителя, не меняет объем, рентгеноконтрастна.

Цемент парацин получается на основе резорцин-формальдегидной смолы. В упаковке содержится две жидкости: искусственная смола, отвердитель и порошок - окись цинка с пластификатором. Для приготовления цемента различными пипетками наносят по 2 капли смолы и отвердителя и насыпают порошок. Жидкости смешивают и к ним добавляют порошок. Начало полимеризации - через 30 мин, окончание - через 30 ч.

Гваякрил, предложенный О. И. Кругляковым, состоит из порошка - окиси цинка и жидкости - 6 % раствора метилметакрилата в гваяколе (производное эвгенола). Начало полимеризации - через 25 мин, окончание - через 60 мин. Легко вводится, не вязок, рентгеноконтрастен.

Тимопласт, предложенный И. Хинковым, содержит порошок акриловой быстротвердеющей пластмассы с добавлением опилок серебряной амальгамы. В качестве растворителя и пластификатора применяется эвгенол, тимол добавляется как ингибитор. Материал готовят ex tempore (замешивается на подогретой до 60- 900C стеклянной пластинке), сохраняет пластичность 15-20 мин, обладает бактерицидным действием.

Пляцид, предложенный А. Кодуковой, К. Кеворкян, Е. Атанасовой, состоит из порошка, содержащего равные части полимера быстротвердеющей пластмассы, окиси цинка, карбоната висмута и жидкости - эвгенола с добавлением 3-5 % тимола. Порошок и жидкость смешивают ex tempore.

Цебанит - расширяющийся пломбировочный материал, предложен Г. Д. Овруцким. Состоит из спека перекиси бария и нитрата калия, а также наполнителя, состоящего из белой глины, йодоформа и порошка фосфат-цемента. Замешивают порошок на жидкости фосфат-цемента. Начало полимеризации - через 4-5 ч, материал бактерициден.

Кальмецин, кальцин-паста - пломбировочный материал на основе гидроокиси кальция. Применение этих материалов для пломбирования канала корня зуба предусматривает стимулирование пластической функции периодонта. Создание «биологической пломбы» - барьера из дентиноподобной ткани в дельтовидных разветвлениях канала верхушки корня - происходит в результате метаплазии оставшейся там ткани пульпы или при трансформации вросшей в отверстие верхушки зуба ткани периодонта.

Твердые пломбировочные материалы - штифты, изготовленные из серебра, меди, гуттаперчи, пластмассы, применяются для заполнения канала корня зуба только в сочетании с пластичными материалами. Введение штифта в канал корня зуба обеспечивает более плотное прилегание пломбировочной массы к стенкам канала, способствует продвижению ее к отверстию верхушки зуба, облегчает и ускоряет пломбирование. Кроме того, серебряные и медные штифты обладают олигодинамическим действием.

При применении гуттаперчевых штифтов перед введением в канал их смачивают в хлороформе, который растворяет поверхность штифта, образует с ним монолитную твердеющую массу. Недостатком является способность гуттаперчи набухать в воде.

Пульпит постоянных зубов у детей. Закономерности клинических проявлений у детей разного возраста. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Выбор метода лечения пульпита постоянных зубов у детей в зависимости от формы пульпита и этапа развития зуба

Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Консервативный метод. Показания, методика выполнения, контроль эффективности, прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянних зубов у детей

Воспаление пульпы зубов, как правило, является результатом реакции ткани на различные раздражители. На развитие воспаления, его интенсивность значительное влияние оказывают охранные факторы организма в целом и самой пульпы частности, а также сила и продление действия раздражителя. Чаще всего причиной пульпита являются биологические агенты (микробы и их токсины), которые попадают в пульпу из кариозной полости через дентинные канальцы, перфорационный отверстие, патологические зубодесневые кармане, с током крови и лимфы при острых инфекционных заболеваниях, воспалении тканей, окружающих зуб, или через апикальное отверстие. При пульпите действует полиморфная микробная флора, но преобладают ассоциации гноеробних кокков гнилосних микробов, фузоспирохетнои флоры, грибов, грамположительных палочек. Воспаление пульпы зубов, как правило, является результатом реакции ткани на различные раздражители. На развитие воспаления, его интенсивность значительное влияние оказывают охранные факторы организма в целом и самой пульпы частности, а также сила и продление действия раздражителя.

Пульпит является распространенным осложнением кариеса постоянных зубов у детей. Клинические проявления пульпита зависят от периода развития постоянного зуба, этиологического фактора и иммунологической реактивности организма ребенка.

Диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов не такая сложная, как временных. Дети школьного возраста могут лучше определить и сформулировать жалобы, точнее оценить реакцию пульпы на термические раздражители, зондирования и перкуссию. С целью диагностики и дифференциальной диагностики пульпита постоянных зубов с сформированым корнем может применяться электрометрическое исследования пульпы - электроодонтодиагностика (ЭОД). В постоянных зубах, формирование которых не закончено, применения ЭОД не всегда дает объективные результаты В таком случае, чтобы оценить состояние пульпы больного зуба, необходимо предварительно проверить ЭОД здорового, симметрично расположенного зуба для определения нормальной возрастной чувствительности пульпы к электрическому току.

Установление правильного диагноза зависитво многом от тщательного и последовательного обследования больного. Причем, здесь важно как субъективное, так и объективное обследование. При установлении диагноза воспаление других тканей, в большинстве случаев, мы имеем возможность выяснить почти весь симптомокомплекс воспалительного процесса или его кардинальные признаки - rubor , dolor , calor , tumor , functio laesa , а при воспалениях пульпы такой возможности у нас нет , потому что pulpa dentis глубоко скрыта в cavum dentis , и даже если бывает открытой в каком-то участке, то ее все же недостаточно видно для всестороннего исследования. Поэтому в своей работе стоматолог базируется при постановке диагноза на субъективных данных и на тех симптомах, может выявить при клиническом анализе.

Основным симптомом при пульпите является боль, причем он самовольный, без действия каких-либо раздражителей. Этот основной симптом пульпита зависит от того или иного состояния ткани пульпы, состояния слоя дентина над пульпой и может иметь различный характер. Действительно, при закрытой полости зуба отмечается сильная болевая реакция, при открытой - она ​​ значительно меньше. Возникновение самовольных болей связано с нарушением кровотока, изменением рН в очаге воспаления, раздражением нервных волокон продуктами распада и токсинами.

Боль при пульпите имеет приступообразный характер, а между приступами есть промежутки отсутствии боли - интермисии . Такое чередование боли связано с адаптационной способностью организма к его восприятию, переутомлением нервной системы, компенсаторными возможностями пульпы, ее высокой реактивной способностью. Иногда, в промежутках между приступами, отмечается гиперестезия участков кожи лица и шеи, которые соотносятся с пораженными зубами. Иногда боль иррадиирует по ответвлением n.trigeminus . Как правило, это бывает в том случае, когда интермисии очень короткие .

При остром пульпите боль возникает или усиливается от термических, химических и механических раздражителей и не исчезает при их устранении. Даже незначительной силы раздражитель может вызвать длительный болевой приступ.

Такая клиническая картина не характерна для кариозного процесса и будет дифференциальной признаком кариеса от пульпита.

Усиление боли ночью, что характерно для острого пульпита и хронического обострения, можно объяснить превалированием ночью парасимпатической нервной системы, а также уменьшением ритма сердечной деятельности и кровотока, что приводит к накоплению в пульпе токсических продуктов обмена и раздражение нервных рецепторов.

При объективном обследовании необходимо выяснить следующие симптомы:

1. Форму и глубину кариозной полости, при острых пульпитах полость не такая глубокая и не занимает большого пространства на коронке зуба, как при хронических.

2. Обнаженная пульпа или нет, а если полость зуба закрыта, то каково состояние околопульпарного дентина. Для острых форм характерно наличие серого, мягкого, податливого дентина, снимается слоями, а при хронических он пигментированный, коричневого или даже черного цвета, плотный, неподатлив.

3. Наличие боли при зондировании дна полости. При острых формах зондирования будет болезненным у рогов пульпы, или по всему дну, при хронических формах зондирования будет болезненным только в случае обнажения живой пульпы.

4. При мучительной перкуссии можно утверждать о наличии патологических изменений в тканях периодонта.

Из вспомогательных методов наиболее информативным является электроодонтодиагностика . Так, в норме пульпа реагирует на раздражение 2-6 мкА, при воспалении коронковой - 20-50 мкА, корневой - 50-95 мкА, реакция зуба на силу тока более 100 мкА говорит о гибели всей пульпы.

Гиперемия пульпы - это начальная стадия острого воспаления пульпы. Следует отметить, что острый воспалительный процесс пульпы всегда развивается в закрытой полости зуба, что и определяет клиническую картину заболевания.

Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной, приступообразной болью, иногда стреляющего характера, который возникает вследствие воздействия термических или механических раздражителей. Приступы боли продолжаются 1-2 мин и изменяются безболевими светлыми промежутками от 12 до 48 часов. Боль чаще имеет локализованный характер. Некоторые больные отмечают кратковременные (молниеносные) болевые приступы в течение 1 минуты, не связанные с действием раздражителей.

С анамнеза заболевания больного оказывается, что кариозная полость появилась несколько недель назад и отмечались боли от раздражителей, которые сразу проходили после прекращения их действия.

Объективное исследование позволяет выявить глубокую кариозную полость, в зубах с формирующимся корнем - сравнительно меньшей глубины. Стенки и дно полости содержат размягченный, депигментированный или слабо пигментированный дентин. Во время зондирования оказывается незначительная боль по всему дну кариозной полости. Вследствие действия холодной воды возникает сильная боль, которая длится 1-3 мин.

Окончательный диагноз гиперемии пульпы устанавливается на основании данных ЭОД: снижение електровозбудимости пульпы до 10-15 мкА.

Гиперемия пульпы чаще диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем в соматически здоровых детей.

Дифференциальная диагностика . Гиперемию пульпы следует отличать от острого глубокого кариеса, острого ограниченного пульпита. От острого глубокого кариеса гиперемию пульпы отличает удлиненная болевая реакция на действие термических и механических раздражителей и возможный самовольный приступообразная боль. При остром глубоком кариесе такой боли никогда не бывает. При остром ограниченном пульпите самовольные приступы боли имеют большую продолжительность, действие раздражителей вызывает приступ боли больших интенсивности и продолжительности, чем при гиперемии пульпы.

Острый ограниченный пульпит характеризуется более выраженным болевым синдромом. При остром ограниченном пульпите воспаление охватывает коронковую пульпу, более выраженное в области пульпы, прилегающей к кариозной полости.

Отмечаются жалобы на острую, приступообразный , спонтанную боль. Болевой приступ сначала продолжается 15-30 мин, в отличие от гиперемии пульпы, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 час. Промежутки между болевыми приступами сначала продолжаются 2-3 ч, но со временем укорачиваются.

Дети обычно указывают на кариозный зуб, потому что боль локализированный. Характерны также жалобы на боль вследствие действия раздражителей: боль длится от 30 мин до 1-2 ч после устранения причины, его причины. Так, холодная пища (температуры 22-26 ° С) вызывает болевой приступ. Приступы боли усиливаются и учащаются ночью. По характеру боль бывает стреляющей, пульсивной , резко ноющей.

Объективное исследование дает возможность выявить кариозную полость, что соответствует острому глубокому кариесу. Дно полости содержит размягченный депигментированный дентин, который снимается пластами, подтверждающий острое течение кариеса.

Во время зондирования отмечается болезненность по всему дну полости, более выраженная в одной ограниченном участке соответствии с размещением воспаленного рога пульпы. Пульпа может просвечивать через утонченный слой дентина.

Электрометрическое устанавливается выше (20 мкА) чувствительность пульпы к электрическому току сравнению с одноименным интактным зубом.

Длительность острого ограниченного пульпита обычно не превышает 2 суток.

Дифференциальная диагностика . Острый ограниченный пульпит следует отличать от гиперемии пульпы, острого серозного диффузного пульпита и обострение хронического фиброзного пульпита (табл.1).

При остром диффузном пульпите отмечаются приступы боли большей продолжительности и интенсивности, боль может приобретать иррадиирующего характера, становится болезненной перкуссия. При остром ограниченном пульпите боль всегда локализирована, перкуссия зуба безболезненна. В случае обострения хронического фиброзного пульпита приступы острой боли в зубе могли иметь место в прошлом. Во время объективного обследования почти всегда оказывается сочетание кариозной полости с полостью зуба.

Острый диффузный пульпит является результатом дальнейшего развития и распространения острого воспаления на корневую пульпу. При этом клиническая картина заболевания значительно меняется.

Дети жалуются на возникновение острого приступообразного боли, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Из анамнеза выясняется, что еще вчера зуб болей в течение 10-30 мин, а сейчас болит часами. Это указывает на развитие диффузного пульпита из ограниченного острого. Приступ боли длится до 2-4 ч, светлые промежутки очень короткие (10-30 мин). Иногда боль не исчезает совсем, а только временно затихает. Характерная устойчивая боль в ночное время, особенно в лежачем положении. Под действием раздражителей возникает длительный приступ интенсивной боли.

Как уже упоминалось, одним из признаков острого диффузного пульпита являэтся иррадиация боли. При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует в висок, надбровного , скуловой области, иногда в зубы нижней челюсти. При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок, ухо, подчелюстной участок, иногда - в висок и зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти.

В зубах с несформированными корнями боль менее интенсивна, не иррадиирует , приступы боли короче. Диффузная форма воспаления пульпы в зубах с формирующимся корнем может развиться в течение суток.

Объективное исследование выявляет глубокую кариозную полость. Пульповую камеру от кариозной полости отделяет тонкий слой розмягченного дентина. Холодовой раздражитель вызывает резкий длительная боль, а тепло успокаивает его. Зондирования определяет значительную болезненность по всему дну кариозной полости.

Характерным объективным симптомом является боль вследствие вертикальной перкуссии зуба. Этот симптом является ведущим для дифференциальной диагностики, так как перифокальный периодонтит - это признак диффузного воспаления пульпы.

ЭОД проявляет повышенную реакцию пульпы на электрический ток - 40-50 мкА.

Дифференциальная диагностика . Острый диффузный пульпит необходимо отличать от острого ограниченного серозного пульпита, острого гнойного пульпита, острого серозного, острого гнойного или обостренного хронического периодонтита.

При остром гнойном пульпите боль почти постоянная, усиливается от теплого и унимается от холодного.

При остром или обострении хронического периодонтита боль в зубе постоянная, нарастающей интенсивности. Надкусывание на зуб резко болезненное, такая же реакция и на перкуссию. Реакция термические раздражители отсутствует. Есть изменения десен и переходной складки в области причинного зуба.

Острый гнойный пульпит развивается из ограниченного или диффузного серозного воспаления. Эта форма пульпита также имеет характерную клиническую картину.

Ребенок жалуется на спонтанную боль, имеющая характер нарастающей , разрывающей, пульсивной , волнообразной, иррадиируя за ходом тройничного нерва. Вследствие выраженной иррадиации ребенок не может точно указать зуб, который болит. Болевой приступ нарастает, боль становится почти постоянным и частично ослабевает на несколько минут, после чего возобновляется с большей силой. В ночное время боль еще интенсивнее, невыносимый , изнурительный. Боль усиливается под воздействием тепловых раздражителей (от горячей пищи температуры более 37 ° С).

Холодная вода несколько утоляет боль, поэтому больные стараются держать ее во рту постоянно. Боль возникает и вследствие надкусывания на зуб. В зубе с формирующимся корнем боль менее интенсивна, не иррадиирует по ходу тройничного нерва.

Объективное обследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, расположенная в пределах околопульпарного дентина, с размягченным дном. Поверхностное зондирования его безболезненная, при этом оно легко перфорируется, выделяется капля гноя, а затем крови. Глубокое зондирование болезненно. После вскрытия пульповой камеры интенсивность боли резко уменьшается, болевые приступы возникают реже и с меньшей интенсивностью. Если полость зуба открывается самовольно, то воспалительный процесс может приобрести хроническое течение.

Рис.1. Внутрипульпарная гранульома резца.

При перкуссии появляется значительная боль, свидетельствующая о наличии перифокального периодонтита. Острый гнойный пульпит у детей сопровождается переходом воспаления на периодонт , о чем свидетельствуют коллатеральный отек, болезненность в этой области, увеличение регионарных лимфатических узлов. Особенно часто реакция со стороны периодонта наблюдается в зубах с формирующимся корнем.

Дифференциальная диагностика . Острый гнойный пульпит следует отличать от острого серозного диффузного пульпита, обострение хронического или острого гнойного периодонтита.

В случае обострения хронического периодонтита боль имеет постоянный, нарастающий характер, реакция зуба на термические раздражители отсутствует, в корневых каналах обнаруживают распад пульпы. Перкуссия зуба резко болезненна, имеются значительные изменения на переходной складке и деснах в области причинного зуба.

Острый травматический пульпит довольно часто наблюдается у детей, что обусловлено возрастными анатомо-морфологическими особенностями строения зуба. Во время острой бытовой транспортной или спортивной травмы возможен перелом зуба на различных его уровнях: коронки, шейки или корня. В результате пульпа подвергается сотрясения или травмируется до полного разрыва. Как следствие - быстрое зажигание и все симптомы пульпита.

Во всех случаях такой травмы необходим рентгеновский снимок для установления целостности зуба и проведения электроодонтодиагностики для подтверждения жизнедеятельности пульпы.

При препарировании тоже возможно возникновение травматического пульпита, причем большую роль здесь играет не только механическая травма пульпы, но и перегрев тканей, вибрация.

Жалобы больного, как правило, связаны с острой болью, возникающей сразу после травмы. Механическое травмирование пульпы сопровождается ее инфицированием. Раскрытие угла пульпы во время препарирования кариозных полостей чаще отмечается в случае острого течения кариеса, чем хронического.

Мал.2

Рис.3

Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Витальная ампутация, экстирпация пульпы у детей. Девитальніе методы. Показания. Методика лечения. Прогноз. Осложнения и ошибки при диагностике и лечении пульпита временных и постоянных зубов у детей, их предупреждение и устранение

Витальная ампутация пульпы - это метод лечения пульпита, чаще всего применяется в зубах с несформированными корнями, поскольку он позволяет сохранить функциональную полноценность корневой пульпы и тем самым обеспечить условия для роста и формирования корней постоянных зубов.

Показания: острый серозный диффузный пульпит без выраженной реакции со стороны периодонта, травматическое обнажение пульпы, если с момента травмы прошло более 6 ч, хронический фиброзный и хронический гипертрофический пульпит постоянных зубов с несформированными корнями, а также случаи, когда применение биологического метода лечения противопоказано или неэффективно. При выборе метода витальной ампутации также принимают во внимание состояние общесоматической здоровья.

При остром серозном диффузном пульпите в зубах с несформированными корнями иногда выполняют субтотальной экстирпацию пульпы или так называемую глубокую ампутацию.

Во время первого посещения осуществляют внутринесухожыльно (интралигаментарно ), инфильтрационное или проводниковое обезболивание современными анестезирующими средствами или раствором лидокаина с адреналином. Высокую обезболивающую эффективность имеют анестетики группы артикаина : Ultracain DS Forte (Hochst ), Septanest (Septodont ), Ubestesin (ESPE). Все они содержат в своем составе вазоконстрикторы, содержание которых строго дозированое . В детской практике целесообразно использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000), например Ultracain DS (Hochst ). После обезболивания и препарирования раскрывают полость зуба, шаровидным бором удаляют коронковую пульпу и пульпу в области отверстий корневых каналов, а при глубокой ампутации - из средней трети корневых каналов, останавливают кровотечение из культи пульпы и проводят антисептическую обработку. На корневую пульпу накладывают мягкую кальцийсодержащую пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Контакт гидроксида кальция с живой пульпой вызывает ее поверхностный коагуляционный некроз с последующей кальцификацией волокон пульпы и образованием дентинного барьера (мостика) (рис.5).

Рис. 5. Образование заместительного дентина через 6 мес. после витальной ампутации и наложения пасты на основе гидроксида

При сохранении функциональной активности корневой пульпы под действием кальцийсодержащих препаратов происходит полноценное формирование верхушки корня и периодонта. Это явление называется апексогенез .

Выбор растворов для антисептической обработки и лечебных паст осуществляется так же, как и при лечении консервативным методом. Для остановки кровотечения используют 3% раствор гемофобшу , 5% раствор аминокапроновой кислоты, 1% раствор феракрил , тромбин, феркамин , капрофер , расеститн . После глубокой ампутации пульпы часть канала корня зуба заполняют пастой на основе гидроксида кальцию. Залогом эффективности метода витальной ампутации является строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также обеспечение покоя корневой пульпы. Нежелательные повторные ревизии полости зуба, повторные наложения лекарственных веществ, зондирования корневой пульпы, что приводит к ее травмировании и инфицировании. Дети, которым проведено лечение пульпита методом прижизненной ампутации пульпы в период до окончания формирования корня, формирование дентинного мостика или стойкой стабилизации состояния пульпы, нуждаются в медицинской реабилитации. Первое контрольное посещение им назначают через 10-14 дней, другие - через 3, 6 мес. и через год.

При значительном инфицировании пульпы однокоренных несостоявшихся постоянных зубов можно попытаться сохранить верхушечную часть корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого под анестезией проводят максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола с формалином (2 капли + 1 капля соответственно). Завершают лечение наложением на культю формалиновая пасты. Пасту готовят ex tempore : берут 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристалл тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделяется от жизнеспособной верхушечной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3-6-12 мес и так до окончания формирования корня. Если обнаружено, что формирование корня прекратилось, показано лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. проводят полное удаление пульпы.

Витальная экстирпация пульпы (пульпоектомия ). Суть этого метода заключается в полном удалении как коронковой , так и корневой пульпы, без использования Девитализирующих веществ. Поздравительная экстирпация пульпы позволяет избежать токсического воздействия Девитализирующих средств на ткань ростковой зоны в случае формирующегося корня и на периодонт при сложившемся корни, соответствует биологическим требованиям и позволяет рассчитывать в будущем на образование цементокисткоподибнои ткани, обтурируют верхушечную часть корневого канала. Такая регенеративная способность прикорневых тканей возможна лишь в случае устранения раздражителей и стимулирования их защитных свойств. Очень важно исключить использование цитотоксических средств дл я антисептической обработки и пломбирования канала корня, а также возможность механического повреждения во время эндодонтических вмешательств. Эффективное обезболивание, осуществляемой проводниковой и вспомогательной внутрипульпарной анестезии, позволяет провести лечение пульпита за одно посещение врача-стоматолога. После препарирования кариозной полости или трепанации коронки интактного зуба, раскрывают полость зуба и формируют так, чтобы стенки кариозной полости переходили без выступлений в полость зуба (рис.6). Это позволит иметь свободный доступ к корневым каналам. Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или экскаватором, а затем пульпоекстрактор медленно вводят по стенке корневого канала до верхушки, возвращают на 2 оборота и вынимают из зафиксированной на нем пульпой. Возможно использование и диатермокоагулятора . Для этого корневую иглу, закрепленную в активном электроде коагулятора, вводят в корневой канал, подают напряжение 60 В течение 3 сек. Иногда вместе с иглой вынимается и пульпа. В случае, если пульпа осталась в канале, ее получаем пульноекстрактором . Диатермокоагуляция обеспечивает гемостаз операционной раны, тогда как в случае использования только пульпоекстрактора необходимо применить гемостатические вещества для остановки кровотечения.

Когда после экстирпации пульпы, из корневого канала кровотечение прекратилось - проводим механическую обработку корневых каналов, используя дрильбора , Буравы, развертки, а затем высушиваем корневой канал, пломбируем и ставим постоянную пломбу.

Недостатком этого метода является осложнения в виде корневого пульпита, потому удаляется пульпа только с макроканала , а в дельтовидных ответвлением пульпа остается живой и корневая, пломба, раздражая ее, способствует появлению боли.

Рис. 6 Неправильно вскрытая полость зуба

Показания: все формы острого и хронического пульпита постоянных зубов со сформированным корнем, если сберегающие методы лечения неэффективны. В постоянных зубах с формирующимся корнем целесообразно использовать поздравительную экстирпацию при остром гнойном и Хронический гангренозный пульпит, а также при пульпите, что сопровождается выраженной реакцией со стороны периодонта. В зубах с незавершенным ростом корня пульпа широко сочетается с тканью зоны роста. У таком случае эндодонтические инструменты невозможно ввести до конца, не повредив ткани зоны роста. Пульпа при этом разрывается, а не удаляется полностью, что вызывает значительное кровотечение, которое очень трудно остановить.

Противопоказанием к проведению этого метода являются: временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корня.

Учитывая это, при выборе екстирпацйного метода лечения пульпита зуба с формирующимся корнем нужно ренггенологично определить степень сформированности корневого канала. Если не сформирована верхушечная треть корня зуба, целесообразно осуществить глубокую ампутацию с последующей остановкой кровотечения и наложением паст на основе гидроксида кальция.

Местное обезболивание проводят вышеуказанными растворами. Для обезболивания пульпы в зубах верхней челюсти достаточно совершить инфильтрационную или внутрисухожыльную анестезию путем введения 1-1,5 мл обезболивающего средства. Для обезболивания пульпы больших коренных зубов верхней челюсти иногда дополнительно вводят 0,2 мл обезболивающего средства под слизистую оболочку с небной стороны. Для обезболивания пульпы больших и малых коренных зубов нижней челюсти проводят нижнечелюстной (мандибулярного ) анестезию путем введения 1,5-2 мл обезболивающего средства. С целью обезболивания группы фронтальных зубов нижней челюсти применяют инфильтрационную или внутринесухожыльную анестезию. Конечно обезболивание наступает через 2-8 мин и продолжается в течение 2 часов. Затем проводят препарирования кариозной полости, раскрывают полость зуба и удаляют коронковую пульпу. Пульпу из корневого канала возвращают по часовой стрелке на 90-180 ° и вынимают пульпу. В случае удаления пульпы из широких каналов несостоявшихся корней, особенно во фронтальных зубах, приходится вводить 2-3 пульпекстракторы одновременно.

Кровотечение из корневого канала останавливают одним из кровоостанавливающих средств, проводят антисептическую обработку канала корня и пломбируют его с обязательным рентгенологическим контролем.

Эффективность лечения в отдаленные периоды зависит от выбора пломбировочного материала для канала корня зуба и степени его заполнения.

Для антисептической обработки корневого канала при гнойном пульпите целесообразно использовать средства, действующие преимущественно на аэробную микрофлору: производные нитрофурана , эктерицид , хлорофиллипт , штроксолин , Микроцид с протеолитическими ферментами.

При хроническом гангренозном пульпите для антисептической обработки применяют производные нитрофурана , характеризующихся широким спектром действия, в том числе и антианаэробной активностью, сохраняют активность при наличии в корневых каналах продуктов тканевого распада. Используют метронидазол (1% суспензия), растворы метроджилу , трихомонациду . Обязательно проводят механическую обработку корневого канала предусматривает удаление с его стенок инфицированного предентину . Для этого используют Н-файлы, корневой рашпиль или соответствующий по диаметру пульпекстрактор .

Каналы сформированного корня пломбируют в пределах отверстия верхушки корня пастами или пластическими материалами на основе искусственных смол (Силер ) в сочетании с гуттаперчевыми шгифтамы , что способствует эффективному заполнению канала. Широко применяют такие Силер , как Apexit (Vivadent ), SealApex (Kerr ), TubliSeal (Kerr ), AHPlus (De Trey ), Can-a-Seal (H.Shein ).

Во время лечения пульпита методом витальной экстирпации в зубах с формирующимся корнем пломбирования корневого канала проводят в 2 этапа.

Первый этап - это пломбирования корневого канала в пределах сложившейся части пастами, содержащими гидроксид кальция. Такая паста может быть приготовлена ​​ ex tempore с официнального порошка гидроксида кальция путем смешивания его с дистиллированной водой или раствором анестетика. Для рентгеноконтрастности добавляют сульфат бария в соотношении 1:8. Можно воспользоваться готовыми пастами, такими как Endocal (Septodont ), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) или кальцийсодержащих штифтами (фирма "Roeco "). После пломбирования корневого канала относится временная пломба с склоиномерного цемента, что обеспечивает необходимый герметизм .

Под действием кальцийсодержащих паст происходит формирование остеоцементной или остеодентинной ткани в области верхушки корня, за счет которой и происходит закрытие отверстия верхушки корня. Это явление называется апексификация .

Использование кальцийсодержащих пасты требует тщательного диспансерного наблюдения, во время которого оценивают состояние самой пасты в кореневомо канале и динамику рентгенологических показателей. Рассасывания кальцийсодержащих пасты требует повторных заполнений канала такой пастой. Первое повторное заполнение проводят через 1 мес , затем - каждые 2-3 мес. Продолжительность лечения составляет в среднем 12-18 мес.

С целью стимуляции апексификация может быть использована и цинкевгенолова паста.

Формирования апикального барьера определяется рентгенологическое и клинически.

Второй этап пломбирования корневого канала выполняется после закрытия апикального отверстия. Для этого используют твердеющие пасты или гуттаперчевые штифты в сочетании с Силер .

Несмотря на достижения науки и техники в поисках новых средств и методов лечения пульпита, основным методом остается девитальний . Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота была впервые предложена Спунер в 1836 году. Мышьяковистая кислота является протоплазматических ядом, действует на сосуды пульпы, вызывая в них тромбоз, крововиливання , а также на нервную и соединительную ткань и ее клеточные элементы. Для девитализации пульпы необходимая доза 0,0006-0,0008 гр. Время действия этой дозы в однокоренных зубах 24 часа, а в многокорневых - 48 часов. После воздействия мышьяка в пульпе под микроскопом наблюдаются: нарушение целостности сосудистой стенки, диффузная геморрагия, варикозное перерождение нервных волокон, гибель клеточных элементов, что проявляется кариорексис . Мышьяк диффундирует (адсорбируется) тканями пульпы и фиксируется этими тканями. Фиксация зависит от срока пребывания препарата в полости зуба: через 3-4 часа в корне фиксируется в среднем 1/30 дозы, через сутки - 1/16 дозы. Через сутки, когда клиническая устанавливается девитализация пульпы, в тканях зуба диффундирует 1/10 наложенной дозы мышьяка, и от 1/50 до 1/20 начальной дозы диффундирует за верхушку корня. При оставлении пасты на больший срок происходит рост диффузии в районе, окружающем верхушку корня, а при насыщении периапикальных тканей мышьяком в них возникают изменения, аналогичные изменениям в пульпе. Поэтому, для замедления диффузии мышьяка за верхушку, Гофунг Е.М. было предложено в состав пасты для девитализации включать вяжущие препараты. Но исследования Робеля указывают на то, что диффузия мышьяка периапикальных тканей зависит от строения периодонта. Плотный, фиброзный периодонт более устойчив, а рыхлый, васкуляризованной , более восприимчив.

Екстирпацийна рана после воздействия мышьяка быстро заживает, так как эта рана является модификацией резаной, и в апикальной части образуется некротическая зона, скопления лейкоцитов, а это основа для быстрого заживления. После поздравительной экстерпация рана имеет вид рваной, кровотечение затрудняет заживление.

И.Г.Лукомський считает, что при воздействии мышьяка можно выделить 2 фазы:

1) деструкция пульпы

2) стимуляция культе пульпы и периодонта к восстановлению (регенерации), том, что небольшие дозы мышьяка, проникая в периодонт , оказывают стимулирующее действие, тогда как длительная и длительная по времени воздействие приводит к деструкции.

Девитальни методы предусматривают девитализации пульпы с последующим удалением частично (ампутация) или полностью (экстирпация). Для лечения постоянных зубов у детей девитальни методы используются в том случае, когда по той или иной причине невозможно выполнить анестезию и безболезненно удалить пульпу. Девитальна экстирпация, как правило, проводится в зубах со сформированными корнями. Девитальна ампутация, по мнению большинства исследователей, неэффективна и приводит к развитию хронического периодонтита. Поэтому в постоянных зубах девитальна ампутация может применяться только в случае лечения пульпита в зубах с формирующимся корнем с обязательным эндодонтического лечения после завершения его формирования.

Показания к методу девитальнои ампутации есть такие же формы пульпита постоянных зубов с незавершенным формированием корня, как и к методу витальной ампутации. Согласно показаниям к методу девитальнои экстирпации есть такие же формы пульпита, и к методу витальной экстирпации.

Для девитализации пульпы в постоянных зубах с формирующимся корнем используют пасты, содержащие параформальдегид и не оказывают токсического воздействия на периодонт. В зубах со сформированным корнем может применяться мышьяковистая паста. Техника девитальнои ампутации в постоянных зубах такая же, как и во временных.

Метод девитальной ампутации чаще всего применяется в детской стоматологической практике при лечении острого общего и хронического фиброзного пульпита молочных моляров, а также при лечении постоянных несостоявшихся моляров. Метод не показан при хроническом гангренозном пульпите, обострении хронического пульпита. Если полость зуба не вскрыта, то ее целесообразно раскрыть шаровидным бором № 1 после предыдущего применения аппликационного обезболивания.

Как Девитализирующие средство используют мышьяковистый пасту, которая предоставляет некротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в тканини . У случае нахождения этой пасты в зубе более 24-48 ч мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции.

При хроническом гипертрофическом пульпите мышьяковистую пасту накладывают после удаления при аппликационной анестезией части грануляционной ткани, разросшейся и пульпы. Для аппликационного обезболивания пульпы применяют 3% раствор дикаина, порошок анестезина, «Pulperyl », «Anesthopulpe » (Франция), состоящий из нескольких компонентов (выпускается в виде волокнистой пасты).

Мышьяковистый пасту в дозе, равной величине головки шаровидного бора № 1, накладывают на раскрытую пульпу в однокоренных зубах на 24 ч, в многокорневых - на 48 ч под дентинную повязку, поставленную без давления. Есть пасты и пролонгированного действия. Их накладывают на 7-14 дней.

Для некротизации пульпы применяют также параформальдегидни пасты.

Rp.: Paraformaldegidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s .

M.f . pasta

D.S. Для некротизации пульпы.

Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения пульпита у детей, поскольку этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом методе нет необходимости в проведении местного обезболивания, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, как у взрослых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба, учитывая топографию устья корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон резорцинформалиновои смесью (жидкостью), которая обладает способностью диффундировать по дентинных канальцах. В Т ретье посещение удаляют временную повязку, тампон и на дно полости зуба накладывают резорцинформалинову пасту, которая за счет диффузии продолжает заканчивать мумификацию пульпы.

Мумификующие вещества не нарушают процесс формирования корня и резорбцию корней молочных зубов.

В нашей стране на протяжении многих десятилетий для лечения «непроходимых» каналов применялся резорцинформалиновий метод. Его эффективность была удовлетворительной (практически 50-70%). В настоящее время применяются готовые препараты с четкими инструкциями: резодент («Радуга»), трайтемент («Spad »), форфенан («Septodont »).

Местный и общий токсический эффект формальдегида зависит от способа его применения. Тогда как его введения в корневые каналы после депульпирования следует признать нежелательным, использование химического Пульпотомия целесообразно в определенных категорий больных при наличии значительно суженных, неравномерных, сильно искривленных корневых каналов при дентиклях , а также при ампутации пульпы молочных зубов [Барер Г.М., 1997 ] .

Важно проводить рентгенологический контроль через год после лечения (эндодонтическая диспансеризация).

Как некротизирующее средство можно использовать фенол с анестезином или формалином (тампон оставляют на 4-5 дней). Поскольку мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, для некротизации пульпы рекомендуют использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид .В пульпе параформальдегид расширяет сосуды с последующим стазом и некрозом, он не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном нахождении. Лечение проводят методом ампутации в 3 видвидування . Доза параформальдегидной пасты равна головке шаровидного бора № 3.Пасту накладывают на 5-26 дней. Существуют готовые параформальдегидни пасты. Однако приготовленные впрок они быстро теряют свою активность, поскольку параформальдегид на воздухе под действием температуры и воды деполимеризуеться .

Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта, окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистый пасту. Нужно осторожно раскрыть полость зуба, создать отток экссудата и назначить противовоспалительное лечение (внутрь - ацетилсалициловую кислоту с учетом возраста, после еды - сульфаниламидные препараты, глюконат кальция, обильное питье). Мышьяковистую пасту накладывают после того, как утихнут воспалительные явления.

Метод девитальной экстирпации показан при всех видах пульпита однокоренных молочных и постоянных зубов, постоянных сформированных моляров с хорошо проходимыми каналами. Етапы лечения при девитальний экстирпации такие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы - надежный относительно ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении. Медикаментозную обработку каналов после экстирпации проводят антисептиками с широким спектром действия, не раздражающие периодонт. Пры хорошо проходных каналах для пломбирования используют нераздражающим пасты на основе эвгенола (евгенолова , евгедент ), на основе эпоксидных смол - АН-26, эндодонт , интрадонтд (РФ) и др.., пасты с гидроксидом кальция - биокалекс (Франция), «Apexit ». Если канал плохо проходной, применяют пасту «Forfenan » (Франция) или резорцинформалинову .

Девитальна экстирпация выполняется в два посещения. Во время первого посещения после частичной некротомии накладывают девитализувальну пасту на срок, обусловленный действием пасты, и закрывают полость герметичной повязкой. При наличии кариозной пустой жаркого, расположенной на апроксимальной поверхности ниже экватора зуба, нужно вывести ее на жевательную поверхность и наложить Девитализирующие пасту на угол пульпы ближе к окклюзионной поверхности, чтобы избежать некроза десен

Во время второго посещения проводят препарирования кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутацию пульпы круглым или фисурним бором или экскаватором, экстирпацию пульпы, удаление предентину со стенок корневого канала, антисептическую обработку, а если нужно, - расширение канала и пломбирование в пределах верхушечного отверстия зуба. Иногда возникает необходимость расширения корневого канала химическим путем. Для этого используют етилдиаминтетраоцтову кислоту (ЭДТА), который действует как хелятор , имеет дентинорозмьякшувальни свойства. Препарат не повреждает навколоверхивкови ткани, поэтому в детской терапевтической стоматологии ему отдают предпочтение, если требуется расширить корневой канал.

Пломбировочные материалы для корневых каналов постоянных зубов должны отвечать следующим требованиям:

1) легко вводиться;

2) перед введением быть жидкими или пастопоподобним и твердеть в канале;

3) иметь хорошие адгезивные свойства;

4) не размываться тканевой жидкостью;

5) не уменьшаться в объеме после ввода в канал;

6) производить бактериостатическое действие;

7) быть рентгеноконтрастнимы ;

8) не окрашивать ткани зуба;

9) не повреждать навколоверхивковие ткани;

10) если нужно, легко выводиться;

11) не производить аллергического или токсического воздействия на организм.

Соответствии с этими требованиями выбор пломбировочного материала осуществляется индивидуально с учетом групповой принадлежности зуба и степени сформированности корня.

При пломбировании корневых каналов в постоянных зубах со сформированным корнем предпочтение следует отдавать гуттаперчевый штифт в сочетании с гверднучимы Силер (Apexit , Seal Apex , Tubbi Seal , Can-a-Seal и in .). Пломбирования корневого канала осуществляется методикой латеральной конденсации гуттаперчи.

Введение штифтов в канал обеспечивает плотное прилегание пломбировочной массы к стенкам канала, способствует продвижению ее к отверстию верхушки корня, облегчает и ускоряет пломбирования.

Для пломбирования постоянных сформированных моляров еще достаточно широко используется резорцин-формалиновая паста и материалы на основе резорцин-формальдегидной смолы.

Резорцин-формалиновая пасту готовят ex tempore из водного насыщенного раствора резорцина, 40% раствора формалина, которые смешивают в равных пропорциях (например, по 2 капли) к этой смеси как катализатор добавляют 10% раствор едкого натра (1 капля) и как наполнитель - оксид цинка субнитрат висмута или сульфат бария оказывают массе рентгеноконтрастности .

На основе резорцин-формальдегидной смолы являются такие пломбировочные материалы, как "Resoplast ", "Foredent " (Spofa Dental ), "Endoform " (Chema Polfa ) и др..

В последнее время предложен новый пломбировочный материал для корневых каналов - стеклоиономерный цемент - "Kefac Endo Aplicap " (ESPE), "Endion " (VOCO).

Пломбирования корневых каналов в зубах с формирующимся корнем после девитальнои экстирпации производится так же в 2 этапа, как и при проведении поздравительной экстирпации. Первый этап предусматривает пломбирования корневого канала кальцийсодержащих или цинкевгеноловою пастами. Второй этап - после закрытия апикальной части корня - пломбирования гуттаперчевыми штифтами или твердеющего пастами.

Девитальний комбинированный метод лечения пульпита

Этот метод используется при лечении пульпита в многокорневых зубах, если есть каналы, которые эндодонтическими инструментами, из-за их облитерации или искажения, пройти не удается. Чаще всего это медиальный и дистальный щочний на верхней челюсти, и медиальный язычный и щечный на нижней щелепи .С уть комбинированного метода заключается в экстирпации пульпы из доступного канала с последующим его пломбированием и мумификацией пульпы в недоступных каналах.

Методика комбинированного девитального лечения

После наложения Девитализирующие пасты в второе посещение больного, проводим раскрытия склепа полости зуба и ампутацию коронковой пульпы. Пульпекстрактором удаляем корневую пульпу из доступных каналов, проводим их медикаментозную обработку и пломбируем. На устах недоступных каналов накладываем мумификуючи вещества на 2-3 дня. В следующее посещение на дне оставляем мумификуючу пасту и пломбируем кариозную полость.

Несмотря на большое количество девитальних методов ле ¬ ния пульпы, необходимо помнить, что количество осложнений по данным некоторых авторов составляет от 30 до 70 процентов. Одна из причин этих осложнений - плохо запломбирован корневой канал и недостаточная мумификация.

Этапы подготовки к эндодонтического лечения

Процесс лечения корневых каналов включает несколько этапов:

Сбор анамнеза;

Диагностика;

Профессиональная гигиена;

Анестезия;

Изоляция рабочего поля;

Создание доступа

Определение рабочей длины;

Инструментальная и медикаментозная обработка;

обтурация корневого канала.

Прежде чем приступать к эндодонтического лечения, необходимо тщательно собрать анамнез и провести диагностику.

Сбор анамнеза пациента

Сбор анамнеза является первым шагом начала эндодонтического лечения и имеет следующую последовательность:

1. Жалобы пациента;

2. История данного заболевания;

3. История жизни больного.

Обследование пациента (диагностика) производится с помощью клинических и параклинических методов.

Методы обследования пациента

Клинические методы:

Внешний осмотр больного;

Осмотр полости рта и оценка состояния слизистой оболочки полости

рта;

Обследование зубов и зубных рядов;

Обследование пародонта.

Пара клинические методы:

Инструментальные;

Лабораторные;

Рентгенологические;

электроодонтодиагностика .

Обзор.

При эндодонтическом лечении особое внимание следует обратить на следующие моменты:

1. Положение зуба;

2. Форма зуба;

3. Цвет зуба;

4. Состояние твердых тканей зуба (наличие кариеса или не кариозных поражений, пломб, и их состояние);

5. Устойчивость зуба;

6. Соотношение внеальвеолярнои и альвеолярнии части зуба;

7. положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;

8. Пальпация;

9. Перкуссия

10. Рентгенологическое обследование;

11.Електороодонтометрия.

Рентгенологическое исследование:

Проведение качественного стоматологического лечения в современной стоматологии, эндодонтии частности, невозможно без рентгенологического метода исследования (ортопантомограмма , прицельные снимки) (рис. 8).

Для получения рентгеновского снимка необходим источник излучения - ортопантомографом или рентгеновская трубка и носитель для получения изображения.

Носителем изображения могут быть:

1) пленка (что самовиявляеться и проявляется с помощью аппарата) (рис. 8);

2) датчик (с проволокой и беспроводной)

Получение изображения с помощью датчика (сенсора) - метод радиовизиография (рис. 9) - имеет ряд преимуществ:

Снижает дозу облучения у пациента и персонала

Не требует дополнительного помещения

Снижает время получения изображения

Позволяет откорректировать качество изображения с помощью компьютерных программ

Дает возможность распечатать снимок с масштабированием

Позволяет архивировать данные

Делает возможной передачу изображения на большие расстояния с минимальной потерей времени (через интернет ).

Рентгеновский аппарат

Рентгенографические снимки подразделяют на :

Диагностические;

Рабочие снимки (для контроля проведения манипуляций);

Заключительные (для контроля качества лечения);

контрольные (контроль отдаленных результатов).

Профессиональная гигиена

Важным этапом подготовки к эндодонтического лечения является проведение профессиональной гигиены. На поверхности зубов постоянно происходит образование зубной бляшки с большим количеством микроорганизмов. Полноценной очистки зубов можно провести только с помощью профессиональной гигиены, которая включает следующие этапы:

Механическое очищение зубов от зубного налета и микробной бляшки;

Удаление над-и поддесневых зубных отложений.

Изоляции рабочего поля

Одним из факторов, влияющих на качество проведения эндодонтического лечения, является качественная и своевременная изоляция рабочего поля. Оптимально проводить изоляцию рабочего поля с помощью изолирующих латексных (или не содержащих латекс) систем: коффердамм , рабердамм , оптидамм . Они в значительной степени обеспечивают надежную изоляцию операционного поля от различных загрязнений и влаги, что является основой долговечности клинического результата, облегчающие проведение манипуляций и повышают их ефективность . До тому же обеспечивают больший комфорт как стоматологу, так и пациенту.

Основные причины использования изолирующих систем:

Сохранение сухого и чистого рабочего поля;

Предотвращения аспирации или проглатывания пациентом инородных предметов;

Защиту мягких тканей;

Уменьшение риска инфицирования врача и ассистента вследствие попадания слюны и крови пациента.

При систематическом использовании коффердама на его установку потребуется не более 2-3 минут. Основным условием эффективного использования изолирующих систем является владение врачом соответствующими методиками его наложения и умением правильно выбрать инструменты и способ лечения, оптимальные в каждом конкретном случае.

В настоящее время существует несколько видов изолирующих систем и все они включают:

Изолирующую латексную или резиновая платок (резину);

Специальную рамку (для растягивания и фиксации внешних краев резины);

Перфоратор / пробойник (для создания отверстий для зубов на резине)

Щипцы для наложения кламмеров / зажимов коффердама;

кламера коффердама (охватывают зуб апикальнише экватора

удерживая резину);

Шаблон со схемой зубного ряда (для быстрой и удобной манкировкы места перфорации);

Резиновый корд и флоссы (для дополнительной фиксации резины на зубах).

OptiDam (KerrHawe )

Инструментальная обработка корневых каналов

Инструментальная обработка корневых каналов - ответственный этап эндодонтического лечения. Цель инструментальной обработки-удаление инфицированных тканей из корневого канала и создание благоприятных условий для его пломбирования.

Для успешного достижения этой цели необходимо иметь набор необходимых эндодонтических инструментов.

Первый этап: раскрытие полости зуба с целью создания прямого доступа к отверстию корневого канала. Для успешного осуществления этого этапа нужно хорошо знать топографо-морфологические особенности полости зуба и отверстий корневых каналов

Удаление кариозного дентина, пломб и расширения кариозной полости проводят с помощью фисурних или круглых боров соответствующего диаметра. Раскрывают полость зуба твердосплавным фисурним или алмазным бором.

Раскрытие полости резцов и клыков проводится со стороны оральной поверхности. Направление бора должен соответствовать оси зуба, что позволит предотвратить перфорации его коронки. Раскрытие полости зуба премоляров и моляров проводится со стороны жевательной поверхности. Для раскрытия полости зуба и удаления нависшего краю крыши пользуются фисурним конусообразным твердосплавным бором или алмазной головкой с тупым концом, чтобы предотвратить перфорации дна полости зуба.

С помощью эндодонтического или обычного зонда определяют устья корневых каналов.

Эндодонтический доступ к корневому каналу

Критерии доступа

Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ. (Рис. 12).

Критерии доступа:

Локализация, соответствующая топографии рогов пульпы

Форма, соответствующая топографии пульповой камеры;

Правильный размер (принцип щадящей препарирование с учетом топографии)

Полное удаление крыши пульповой камеры.

Рис. 12 Неправильно сформированный доступ (не удален крышу пульповой камеры, вследствие чего пропущенный дополнительный канал)

Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов в направлении апекса или до точки кривизны канала.

Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устье каналов есть (рис. 13, 14, 15):

0. бугорок зуба;

1. рог пульпы

2. устьевое сужение;

3. апекс или точка кривизны канала.

Последовательность создания доступа к устью каналов:

Начальное раскрытие коронковой части зуба, удаление несостоятельных реставраций и кариозных измененных тканей;

Удаление крыши пульповой камеры;

Препарирования согласно топографии пульповой камеры;

Удаление коронковой части пульпы

Выявление и препарирования устья каналов для создания прямолинейного

доступа к апикальной части канала.

Методы выявления устья каналов:

Зондирования (стоматологический и эндодонтический зонд);

Подсветка (стоматологическое зеркало, оптический наконечник, внутриротовая видеокамера);

Окраска (кариес-маркер, фуксин);

Индикация с помощью гипохлорита натрия (ориентир на выход небольших пузырьков газа при растворении органики);

Точки-ориентиры для создания прямолинейного доступа

Рис. 14 Прямолинейный доступ

Рис. 15 Прямолинейный доступ

Второй этап: механическая обработка корневого канала. Успех эндо-донтичного лечения зависит от качества очистки, формирования и пломбирования корневых каналов. Обработанный канал должен иметь конусообразную форму, постепенно сужаться в направлении от устья до верхушечной части. Инструментальная обработка завершается на расстоянии 0,5- 1 мм до анатомического верхушечного отверстия соответствует верховом сужению (физиологический отверстие) корневого канала. Иногда анатомический отверстие не соответствует своему отражению на рентгенофами . Он может находиться на боковой поверхности корня. Обработку корневого канала начинают с определения его рабочей длины. Существует два метода оценки длины корневого канала - рентгенологический и електроннометричний . Длину корня определяют на основе изучения рентгеновского снимка, выполненного к лечению, и переносят ее на эндодонтический инструмент, который осторожно вводят в корневой канал на глубину 2- 2,5 мм, короче за кажущуюся длину зуба. Рабочую длину инструмента отмечают силиконовым или резиновым ограничителем (стоппером). Перед в ведением к каналу эндодонтический инструмент нужно согнуть в соответствии с конфигурацией канала. Если в корне два или три канала, то вводят различные по форме инструменты, например, в один Н-файл, а во второй К-файл будет хорошо идентифицировано на рентгенофами . Непосредственно на рентгенофами проводят коррекцию рабочей длины, измеряя расстояние от кончика инструмента в рентгенологической верхушки корня и вычитая или добавляя 1 мм в зависимости от его размещения. Расстояние от кончика файла до ограничителя, и определяет рабочую длину, измеряют миллиметровой линейкой и записывают в историю болезни.

Для определения рабочей длины без рентгеновского снимка ко-ристуються электронным искателем (апекслокатор ), который определяет расположение апикального отверстия на основании разницы между э ним сопротивлением мягких и твердых тканей. Современные электронные локаторы (например, Evident Farmatron IV) могут работать и в сухом, и во влажном канале, имеют автоматический цифровой индикатор, подкрепленный световым и звуковым индикатором. Однако эти аппараты могут заменять рентгенологический метод исследования, особенно в зубах с незавершенным ростом и развитием корней и во временных зубах.

Методы определения рабочей длины

Под рабочей длиной канала понимают расстояние между апикальной границей (внутренний ориентир) инструментальной обработки и коронковой точкой (внешний ориентир), от которого будет проводиться измерения (Nicholls , 1967). Внешний ориентир должен находиться в горизонтальной плоскости. (Рис. 16).

Рис. 16. Правильный выбор внешнего ориентира

Рис. 17. Правильное и неправильное расположение стоп-отметки

Для точного измерения рабочей длины нужен постоянный контроль строго горизонтального расположения стоп-отметки на инструменте (рис.17).

Методы определения рабочей длины-рентгенологических

0 - апекслокация

1 - тактильный

2 - метрический

3 - «метод красной точки»

4 - «варварский»

Рентгенологический метод

Рентгенологический метод получил наибольшее распространение

Методика:

1.Замиряты расстояние между точками внешнего и внутреннего ориентира (рентгенологическая верхушка корня зуба) на диагностическом снимке.

2.С полученной длины отнять 1мм.

3.Установить ограничитель на диагностическом инструменте на полученной длине.

4.Ввесты инструмент в канал и произвести с ним рентгенографию.

5.Замиряты расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента на рентгенограмме.

6. Суммировать полученную разницу и начальную отмеченную длину инструмента.

7. Из полученной сумки вычесть 1 мм.

8. Установить ограничитель на полученной длине.

9. Провести повторную рентгенографию.

10.При необходимости провести повторное измерение длины зуба.

При наличии периапикальных резорбции кости отнимают не 1, а 1,5 мм, при резорбции кости и корня - 2 мм из-за смещения апикального сужения. В согнутых каналах длину необходимо перепроверить после инструментальной обработки. В премолярах следует измерять отдельно длину каждого канала или использовать косой (10 "- 30" мезиальнише ) направление луча.

Недостатки рентгенологического метода заключаются в неточности результатов при следующих особенностях:

Анатомические особенности лицевого скелета;

Сложная анатомия зуба;

Разная оптическая плотность кости челюсти и корня зуба.

К тому же необходимость соблюдения параллельной техники требует определенных навыков врача или ассистента, что может привести к погрешностям в точности измерений.

Метод апекслокации .

Широкое применение получил метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962). Он основан на постоянстве сопротивления между слизистой и периодонтом .П ринцип определение строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба.Опир тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкание электрической цепи, пока электрод, размещенный в канале, не достигнет физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что сопровождается сигналом (звуковым или индикацией на приборе).

Показания к применению апекслокатора :

1) в самом начале создания ковровой дорожки в узких каналах, когда через маленький размер файла не прослеживается на рентгенограмме;

2) при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба;

3) в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить положение рентгенологического апекса, (рис. 18)

4) для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности у детей и

беременных);

5) для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки.

Недостатки апекслокаци :

Необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;

При наличии живой пульпы в каналах могут быть неточны показы;

Невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале;

Апекслокатором некоторых производителей предоставляют неточные показания при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале.

Недостатки других методов:

Тактильный метод для опытных врачей может создавать трудности в каналах с широким апикальным отверстием.

Метрический основан на среднестатистических данных (таблицы с расчетной длиной коронковой части и корня зуба) без учета исключительных случаев анатомических особенностей.

Суть метода «красной точки» заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикального сужения, кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться местоположение апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного экссудата в канале или в периодонте.

Следует отметить, что методы определения рабочей длины является относительно точными, поэтому оптимально использовать их сочетания.

Целью очистки и ирригации корневых каналов являются:

Максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастамозы , латеральные каналы и дельты;

Удаление органических субстратов для предупреждения повторного бактериального роста;

Удаление наиболее инфицированных слоев со стенок корневого канала.

Требования к ирригацийних растворов:

Должны растворять органику;

Должны удалять смазанный слой;

Быть нетоксичными;

Обладать низким поверхностным натяжением;

Обладать антисептическими свойствами;

Не иметь сенсибилизиуючои действия;

Быть удобными в применении;

Улучшать условия для работы инструментами в канале;

Иметь адекватный срок хранения.

Растворы для ирригации корневых каналов

Основным раствором для ирригации корневых каналов являются:

1 - гипохлорит (NaOCl ).

Это сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная активность обусловлена ​​ способностью генерировать активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты , которые являются сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлористой кислоты с выделением газообразного хлора.

Гипохлорит "Белодез " фирмы Влад Ми B а

Распространены следующие концентрации растворов: 5,25%, 3%, 2,6%, 1% и 0,5%. Гипохлорит при медикаментозной обработке каналов выполняет функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной ткани.

Для ирригации каналов рекомендуют растворы различных концентраций: от 0,5% до 6%. Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики - от 21оС до 40 ° С , максимальный бактерицидный эффект - при нагревании до 37 ° С.

Следует отметить, что бактерицидность раствора гипохлорита снижается в присутствии органических веществ из-за задержки образования кислоты, поэтому необходима многократная замена раствора каждые 5 минут.

Представители: "Забор" (Scptodont ), Белодез (ВладМиВа ) - стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия.

Осложнения, связанные с использованием гипохлорита натрия:

Ослабление индивидуальных антибактериальных свойств др угих

ирригантив ;

Фрагментация инструментов вследствие их коррозии, возникающей в случае применения гипохлорита с высокой концентрацией (более 5%);

При взаимодействии гипохлорита натрия с органикой в ​​ системе канала может образовываться воздушная пробка, что приводит к развитию вторичной инфекции или послеоперационных болей, боль, отек, некроз околозубных тканей при выведении за апекс.

Еще одним раствором ирригаций является хлоргексидин . Последние исследования показали, что наиболее оптимальной антимикробным и антигрибковым активностью к микрофлоры полости рта, обладает 2% раствор хлоргексидину .П ригничуе микробную активность в течение 48 часов после применения.

Не обладает растворимым активностью по отношению к органическим и неминерализованих тканей. Поэтому необходимо его сочетания с другими ирригацийними растворами.

Представители: хлоргексидина биклюконат 0,09% (Россия), Cetrexidin 0,2% (Vebas )

1.При первичном прохождении, особенно в облитерированный каналах, инструмент для лучшего скольжения смазывается любриканты .

2.На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатываются последовательностью растворов гипохлорита 0,5% и ЭДТА 17% (раствор или любрикант ).

3.Остаточна Водная: экспозиция водного раствора ЭДТА 15% -17% в течение 1 минуты, экспозиция гипохлорит натрия 0,5-5,0% в течение 5 минут, промывание спиртом 97% для качественного высушивания всей системы канала.

4.Ретельне высушивания системы каналов с помощью бумажных штифтов, желательно стерилизованных.

Правила проведения процедуры ирригации:

Тщательная изоляция рабочего поля для предотвращения попадания ирригантив на слизистую и рецепторы полости рта;

использование шприцев с мягким ходом поршня и эндодонтических игл с запанним или перфорированным концом для предотвращения вывода ирригантив за апекс;

Не блокировать иглу в канале для предотвращения фрагментации;

Не использовать последовательность растворов, дающие качественную реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокировки канала;

Для промывания каждого канала необходимо использовать 5-10 мл ирриганта .

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита зубов.

Ошыбки при диагностике пульпита

Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследования состояния пульпы в каждом зубе механическим, термическим, перкуторно , электрическим и рентгенологическими методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибки, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Ошибок в диагностике пульпита допускают в случае плохого собранного анамнеза, неточно выясненного характера боли (непроизвольное, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), данных о начале заболевания, локализации боли, развития болезни, сопутствующих заболеваниях, лечении, которое применялось. Упущения хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это локализация больного зуба. Боль при пульпите может иррадиировать по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних . Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может быть решен вопрос с помощью локальной анестезии или исследование состояния пульпы аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, ОД-2М, ивн-1), которыми определяется електрозбудливисть пульпы при различных ее состояниях. Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностикы могут привести к диагностическим ошибкам.

Ошибок в диагностике пульпита допускают и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильной постановки диагноза необходимо дифференцировать данные, полученные при сборе анамнеза, жалоб, обследования больного, от таковых при похожих заболеваниях.

Ошибки в лечении пульпита.

Анафилактический шок - самое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающая в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. В результате взаимодействия комплекса «антиген-антитело» с клетками-эффекторы (тучными, эозинофилами, нейтрофилами) происходит массивный выброс медиаторов анафилаксии, резко нарушают функционирование сердечно-сосудистой системы, эндокринной, дыхательной, вызывающий терминальные нарушения макро-и микроциркуляции .

В зависимости от вида клинического варианта анафилактического шока преобладают те или иные симптомы: у больного после введения аллергена остро возникает состояние дискомфорта, появляется страх смерти, тошнота, рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение, ощущение покалывания или зуд кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки, появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать выдох. Расстройства сознания возникают в терминальной фазе шока и сопровождаются нарушениями речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата. Объективно выявляется бледность кожных покровов или цианоз, отек век или лица, обильная потливость. Дыхание шумное, реакция на свет зрачков ослаблена, пульс частый, резко ослаблен на периферических артериях. АД снижается быстро. Появляется одышка, затрудненное дыхание.

Лечение заключается в немедленном прекращении проведения анестезии и введении в место вкола 0,5 мл 0,1% раствора адреналина для снижения поступления анестетика в кровь, такое же количество анестетика вводят подкожно. Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Проводят измерения АД, если он не поднимается, то через 10-15 минут вновь вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. Кроме того, необходимо внутривенно ввести гидрокортизон (125 мг) или преднизолон (30 мг). Для устранения коллапса подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина, кордиамина. При бронхоспазме делают внутривенную инъекцию 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% р-ра глюкозы. Антигистаминные препараты вводят только после нормализации АД под его контролем в стационаре.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильный сечение рога пульпы является. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как раскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу, и тогда уже никакие щадящие методы его не спасут. При антисептической обработке при лечении биологическим методом ошибкой является использование антисептиков высокой концентрации, а также спирта, эфира, что приводит к гибели пульпы.

При лечении пульпита осложнения возникают в ближайшие и отдаленные сроки. К первым относят кровоточивость из корневого канала, невольный боль или боль при перкуссии, приступообразная боль или длительная боль от температурных раздражителей, Таймер эндодонтических инструментов в корневом канале. В отдаленные сроки, особенно с помощью поздравительных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит, основная причина его возникновения (по данным рентгенографии) - недопломбування каналов. Проследили отдаленные результаты лечения пульпита методом витальной экстирпации, обнаружены рентгенологические изменения в 22,1% зубов. Рентгенологические изменения были обнаружены в тех зубах, где корневые каналы запломбированы не до верхушки, а также в зубах с непроходимыми каналами.

В зависимости от формы пульпита проводится ампутация или экстирпация пульпы. Главное - применять их строго по показаниям. Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает разбита рана культи, что есть дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, поскольку пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К , диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или припикаеться , что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасен , поскольку сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.

Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи зуба пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарств и материал прокладки. Часто ошибкой является наложение лечебной пасты и подложки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется . Поэтому пасту и дентинные прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела, и только после этого надо накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, если не накладывают изолирующую прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа погибает и развивается периодонтит.

При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульпекстрактора , не соответствующего размерам канала или искривлением канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования, вывода пломбировочного материала за верхушку, недопломбування канала.

При лечении пульпита приветственным методом возможно применение диатермокоагуляции для некротизации пульпы перед экстирпацией. Нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.). Может вызвать тяжелые ожоги тканей зубов и пародонта, которые приводят к некрозу и удаление зуба. Может быть и такая ситуация, при которой сила тока настолько мала, что не оказывает никакого воздействия на пульпу зуба. Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировка силы тока, можно вызвать ожог навколоверхивковои ткани.

При лечении пульпита девитальним методом ошибки встречаются при применении мышьяковистой пасты, поскольку она легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задерживается там на длительное время, и это надо учитывать при его использовании. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.

Серьезной ошибки допускают врачи, когда повторно применяют мышьяковистый пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм, поэтому, если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистый пасту не следует - нужно ампутировать или екстерпуваты пульпу под анестезией.

При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.

К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба - больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, поскольку он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному опасность примененного способа лечения.

Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области угла пульпы недостаточно закрывает его дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда - аллергические реакции или отравления.

Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистого периодонтита, остеомиелита челюстей, заглатывание мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание Девитализирующие пасты в полости зуба так же, как многократное ее применения или передозировки, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяковистый периодонтит протекает длительно, трудно поддающихся лечению, для их лечения и предотвращения воздействия мышьяка рекомендуется использовать антидот - унитиол . Можно применять раствор йодинол или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.

Ошибки при обработке корневого канала

Перфорация дна полости зуба и стенок корня возникает чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, труднопроходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющие инструмента направления канала. Клинически определяется кровотечением при зондировании перфорационного отверстия. Перфорационный отверстие желательно закрыть стеклоиономерним цементом.

Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, поскольку нет прямого доступа к корневым каналам.

Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется не полностью. При лечении пульпита екстирпацийним методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободные от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в каналах обрывков пульпы. Культя пульпы, сохранившаяся в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может некротизуватися и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. При неполной екстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в культе, оставшейся в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В ткани, оставшейся есть условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань больных, сенсибилизированных к микробов и продуктов их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать.

Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу или инструмент в канале и тем самым травмирует ткани периодонта.

Осложнением является блокада просвета канала дентинной опилками в результате недостаточного промывания канала в процессе обработки и пренебрежение рекапитуляции. Критерием этого является невозможность продвижения инструмента в канале на прежнюю длину. Для устранения блокады необходимо ввести в канал средство на основе ЭДТА и попытаться пройти инструментом минимального размера.

Образование уступа возникает при недостаточном изгибе инструментов с агрессивной верхушкой больших размеров перед работой в корневом канале. Врач может определить осложнения по упору инструмента в стенку канала ранее достижения им рабочей длины.

Ошибкой является чрезмерное расширение апикального отверстия, вследствие чего возникает кровотечение из канала. Для устранения осложнения необходимо сформировать апикальный уступ инструментами на 2 размера больше, чем тот, которым в последнее расширили верхушку.

Серьезной ошибкой является Таймер эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Инструмент, вращается, не выдерживает многократных изгибов и менее его заклинивания в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе - умело дозировать усилие. При данном осложнении необходимо пройти рядом инструментом маленького размера с применением средств резорбции, попытаться обойти обломок и удалить его. Если это возможно, применение одного из следующих методов: электрофорез с йодидом калия, депофорез , импрегнацию пасты на основе резорцина и формалина.

Кровотечение при лечении пульпита является наиболее осложнением, часто встречается (1 -6%) и опасным. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно первую 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Способов остановки кровотечения существует несколько: выбор зависит от характера кровотечения. При интенсивной кровотечения вводят гемостатические вещества - аминокапроновой кислоты, препараты витамина К (викасол ), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал укладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватный турунду. С герметичной целью применяют препараты из плазмы - тромбин или гемостатической губку. Тромбин заранее растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верховой области корневого канала. Гемостатическая действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина . Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.

Установлена ​​ зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей с постоянных зубов с недавно сформированным корнем, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.

Инструментальная обработка корневых каналов многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такую ​​ ошибку, как перфорация верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и проталкивание в ее полость инфицированных тканей, что приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал видламок корневой иглы или пломбировочный материал. При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранения сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгический боль служит поводом для удаления зуба вместе с оставленным иглой в канале.

Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнений и удаление зуба. Существующее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным - нетвердеющим пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются, и канал остается пустым. Это ведет к усложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корневых каналов нетвердеющим пастами изменения тканей у верхушки корня не ликвидируются и инфекционный очаг остается.

При том, что значительному доказывают пломбировочного материала к верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не обтурвано (пломбировочный материал не доведен до физиологической верхушки), то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбування канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема . В то же время, вывод твердеющих паст, которые не рассасываются, или гуттаперчевых штифтов вызывает сильную боль, острый периодонтит, образование свищей.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновая пастой. Окраска зуба может также произойти после пломбирования корневого канала пастой Ешк-Козе , которая имеет в своем составе формалин.

Ошибкой является не изоляция устьев корневых каналов перед постановкой постоянной пломбы.

Однако невозможно учесть все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита. Необходимо четко знать анатомию зубов, клинические проявления, патанатомии , патогенез пульпита. Залогом успеха есть и хорошие мануальные навыки врача, использования современных средств дл я диагностики и лечения, совершенствования своих знаний, а также внимательное отношение к пациентам, независимо от их социального статуса.

Литература:

1. «Терапевтична стоматологія дитячого віку » Л.О. Хоменко, Київ-2001 р. ст. 270-292.

2. «Етіологія , патогенез, клініка , д іагностика і лікування пульпіту » - Н.В.Курякіна , С.А. Безмен, ст. 72-78.

3. «Сучасні технології в ендодонтії » - М.А. Дубова, Г.А. Шпак, Видавничий д ім С.-Петербургського державного університету , 2005р, ст.10-31.

4. «Пульпіт . Патоморфологія . Клініка . Лікування » - Є. В. Ковальов , В.М.Петрушанко, А.І. Сидорова, Полтава, 1998, ст. 40-42, 69-70.

5. Интернет источники.