Лекции онлайн по анестезиологии реаниматологии для врачей. Анестезиология и реаниматология: конспект лекций

Annotation

Представленный вашему вниманию конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских вузов к сдаче зачетов и экзаменов. Книга включает в себя полный курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.

Марина Александровна Колесникова

Лекция № 1. Понятие о реаниматологии

Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации

1. Трахеостомия

2. Коникотомия

3. Пункция плевральной полости

4. Пункция и катетеризация перидурального пространства

5. Люмбальная пункция

Лекция № 3. Острые нарушения сознания

Лекция № 4. Сердечно-легочная реанимация

Лекция № 5. Неотложные состояния в пульмонологии

1. Ларингоспазм

2. Тромбоэмболия легочной артерии

3. Бронхиальная астма

Лекция № 6. Неотложные состояния в кардиологии

1. Инфаркт Миокарда

2. Кардиогенный шок

3. Гипертонический криз

4. Нарушения ритма сердца, опасные для жизни

Лекция № 7. Острая почечная недостаточность

Лекция № 8. Острая печеночная недостаточность

Лекция № 9. Шок

Лекция № 10. Острые отравления

1. Отравление метиловым спиртом

2. Отравление этиловым спиртом

3. Отравление этиленгликолем (антифризом)

4. Отравление дихролэтаном

5. Отравление ядовитыми грибами (мухомор, ложные опята, сморчки, бледная поганка)

6. Отравление змеиным ядом

7. Отравления концентрированными кислотами (азотная, уксусная, серная)

8. Отравления мышьяком и его соединениями

9. Отравление щелочью

10. Отравление атропином

11. Отравление коноплей (гашиш, марихуана, анаша, план)

12. Отравление кокаином и дикаином

13. Отравление наркотическими анальгетиками (морфин, омнопон, дроперидол)

Лекция № 11. Боль и анальгетики

2. Анальгезирующие лекарственные средства

Лекция № 12. Наркоз. Виды и стадии наркоза

1. Теории наркоза

2. Подготовка больного к наркозу

3. Внутривенный наркоз

4. Ингаляционный наркоз

5. Этапы наркоза

6. Методы контроля проведения наркоза

7. Осложнения наркоза

Лекция № 13. Местная анастезия

1. Поверхностная анестезия

2. Регионарная анестезия

3. Анестезия шейного сплетения (АШС)

4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)

5. Анестезия переферических нервов в области запястья

6. Анестезия нижних конечностей

7. Эпидуральная анестезия

8. Люмбальная анестезия

9. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг

Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких

Лекция № 16. Инфузионная терапия

1. Гемотрансфузия

2. Парентеральное питание

3. Дезинтоксикационная терапия

Марина Александровна Колесникова

Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций

Лекция № 1. Понятие о реаниматологии

Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».

Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») – это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть.

Интенсивная терапия – это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др.

Критическое состояние – это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратно-инструментального замещения.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

1. Трахеостомия

Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития асфиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.

Техника

Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5–1 %-ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расширителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторожно вводят...

Марина Александровна Колесникова

Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций

Лекция № 1. Понятие о реаниматологии

Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».

Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») – это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть.

Интенсивная терапия – это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др.

Критическое состояние – это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратно-инструментального замещения.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

1. Трахеостомия

Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития асфиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.

Техника

Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5–1 %-ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расширителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы ее конец попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лангетой, предварительно привязанной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внутреннюю.

2. Коникотомия

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящом, где располагается конусовидная связка. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи длиной около 2 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может быть заменена отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец ее на расстоянии 2 см от края прокалывают в поперечном направлении и с помощью марлевой полоски фиксируют. Коникотомы представляют собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном внутри ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положении, обеспечивающем свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляется. В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1–2 толстых игл внутренним диаметром 2–2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1–1,5-2 см. Характерный звук выхождения воздуха при дыхательном движении и уменьшение проявлений дыхательной недостаточности свидетельствует об эффективности такого неотложного мероприятия до момента оптимального поддержания проходимости дыхательных путей.

Лекция № 1. Понятие о реаниматологии

Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».

Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») – это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть.

Интенсивная терапия – это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др.

Критическое состояние – это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратно-инструментального замещения.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

1. Трахеостомия

Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития асфиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.

Техника

Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5–1 %-ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расширителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы ее конец попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лангетой, предварительно привязанной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внутреннюю.

2. Коникотомия

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящом, где располагается конусовидная связка. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи длиной около 2 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может быть заменена отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец ее на расстоянии 2 см от края прокалывают в поперечном направлении и с помощью марлевой полоски фиксируют. Коникотомы представляют собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном внутри ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положении, обеспечивающем свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляется. В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1–2 толстых игл внутренним диаметром 2–2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1–1,5-2 см. Характерный звук выхождения воздуха при дыхательном движении и уменьшение проявлений дыхательной недостаточности свидетельствует об эффективности такого неотложного мероприятия до момента оптимального поддержания проходимости дыхательных путей.

3. Пункция плевральной полости

Показания: резко затрудненное дыхание из-за сдавления легких массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе.

Техника

Пункцию проводят в положении сидя, в асептических условиях. Для анестезии места прокола используют 0,5 %-ный раствор новокаина. Для пункции применяют толстую иглу, соединенную с резиновой трубкой. Прокол производят по верхнему краю ребра, так как по нижнему краю располагаются межреберные сосуды. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Аспирирование жидкости по игле подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры. Каждый раз при отделении наполненного шприца от резиновой трубки последнюю необходимо пережимать кровоостанавливающим зажимом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость атмосферного воздуха. По окончании аспирации на место прокола накладывают асептическую повязку. Осложнения: ранение межреберной артерии, сосудов диафрагмы легкого, прокол желудка или кишки.

Интубация трахеи. Показания: сужение гортани, патологическое дыхание, острое нарушение дыхания, кома II и III степени, высокий риск аспирации при хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, голове и шее, при заболеваниях глотки, гортани и трахеи (острое воспаление, рак, туберкулез и др.). Для интубации используют ларингоскоп. Он состоит из рукоятки и клинка. Наиболее широко применяются изогнутые клинки, так как они более физиологичны. Прямые клинки используют при длинной шее. Подготовка к интубации включает проверку оборудования и правильное расположение больного. Следует проверить интубационную трубку. Манжету тестируют, раздувая ее с помощью шприца объемом 10 мл. Проверяют контакт клинка с рукояткой ларингоскопа и лампочку. Необходимо обеспечить готовность отсоса на случай внезапного отхождения мокроты, кровотечения или рвоты. Успешная интубация зависит от правильности положения больного. Голова больного должна располагаться на уровне мечевидного отростка интубирующего. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в атлантозатылочном сочленении создает улучшенное положение для интубации. Подготовка к интубации включает также обязательную предварительную оксигенацию. Ларингоскоп берут в недоминирующую руку (для большинства людей это левая), а другой рукой широко открывают рот больного. Клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая повреждения зубов. Язык смещается влево, и клинок поднимают вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), тогда как кончиком прямого следует приподнимать непосредственно надгортанник. Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появится голосовые связки. Опоры на зубы следует избегать. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через раскрытую голосовую щель под контролем зрения. Манжета должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь избегая повреждения зубов. Сразу после интубации проводится аускультация над легкими с обеих сторон (так как возможно проведение трубки в один бронх) и в эпигастрии (для исключения интубации пищевода). Если трубка находится в трахее, ее закрепляют в нужном положении тесемками и раздувают манжету. Манжета должна определяться выше уровня перстневидного хряща, так как ее длительное стояние в гортани может привести к охриплости голоса в послеоперационном периоде. Осложнения: интубация пищевода, бронха, расположение манжеты в гортани, повреждение зубов, вывих нижней челюсти, ларингоспазм, рефлекторные нарушения (гипертония, тахикардия, повышение внутричерепного давления), травма дыхательных путей, воспаление и др.

4. Пункция и катетеризация перидурального пространства

Показания: выраженный болевой синдром, хирургические вмешательства, обеспечение послеоперационной анальгезии. Уровень постановки перидурального блока зависит от того, какой орган необходимо обезболить. В таблице № 1 приведены примеры «органов-мишени» при перидуральной пункции.

Таблица 1

Уровни позвоночного столба и «органы-мишени»

Инструментарий: иглы для анестезии, специальная игла для пункции перидурального пространства, шприц для пробы, катетер, заглушка, фильтр шарики, салфетки, лейкопластырь и стерильные перчатки. Положение больного сидя или лежа на боку. При этом колени и подбородок должны быть максимально приведены к грудной клетке. Таким образом создается максимальное сгибание позвоночника, при котором увеличивается угол между остистыми отростками соседних позвонков и подход к желтой связке облегчается. В асептических условиях и под местной анестезией 0,5 %-ного раствора новокаина производится пункция перидурального пространства. Вкол иглы производится строго перпендикулярно, но при остеохондрозе возможен угол наклона или при пункции в среднегрудном отделе. Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с жидкостью. Дальнейшее продвижение иглы производят медленно и плавно с надавливанием на поршень шприца. Жидкость из-за значительного сопротивления связок не может покинуть шприц. Отсоединяют шприц и вводят катетер на 5–7 см, сопротивления не должно быть. Извлекают иглу и фиксируют проводник к спине лейкопластырем, выводя его на переднюю поверхность грудной клетки. Заглушка с фильтром фиксируется к проводнику. Вводится анестетик. После определяется уровень кожной анестезии. Осложнения: расстройства дыхания и гемодинамики, интоксикация, повреждения твердой мозговой оболочки, неврологические осложнения, перидурит.

5. Люмбальная пункция

Показания: наличие менингиального синдрома, высокое внутричерепное давление, дифференциальный диагноз между ишемическим и геморрагическим инсультом, черепно-мозговая травма, опухоли спинного мозга. Противопоказания: наличие воспалительного или гнойного процесса на месте пункции, геморрагический диатез, опухоль задней черепной ямки, дислокация ствола, терминальное состояние больного, при размытых границах зрительного нерва. Точка пункции – между 3 и 4 остистыми отростками поясничных позвонков. Проводится манипуляция в асептических условиях, под местной анестезией. Игла идет перпендикулярно по направлению к пупку. Укладка больного такая же, как при перидуральной пункции. При прохождении трех связок (наружней и внутренней межостистые, желтой связки) возникает ощущение проваливания, извлекается мандрен из иглы, и появляется спинномозговая жидкость. После взятия ликвора на исследование вставляется мандрен и извлекается игла, накладывается асептическая наклейка. В отличие от перидуральной пункции происходит повреждение твердой мозговой оболочки. Спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна, давление 100–200 мм вод. ст., содержание белка 0,33 г/л, УВ – 1003–1008, рН = 7,35-7,40, содержание сахара равно половине сахара крови (в норме 2–3 ммоль/л), хлориды – 110–120 ммоль/л, количество клеток до 5 лимфоцитов. Осложнения: эпидурит, дислокация головного мозга в затылочное отверстие, неврологические расстройства.

Лекция № 3. Острые нарушения сознания

Сознание – это высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, что обеспечивает его поведение. Нарушение сознания – это общее название расстройств интегральной деятельности головного мозга, выражающихся в нарушении способности адекватно воспринимать, осмыслять и реагировать на окружающую обстановку, ориентироваться в ней, запоминать происходящие события, вступать в речевой контакт, выполнять произвольные целесообразные поведенческие акты. Имеются различные варианты угнетения сознания (оглушение, сопор, кома различной глубины), а также острая спутанность сознания (делириозное состояние или метаболическая энцефалопатия). Степень нарушения сознания варьирует от легкой спутанности до комы, и четких переходов между этими состояниями нет. На практике степень нарушения сознания определяют по реакции больного на раздражители.

Оглушенность – это форма нарушения сознания, характеризующаяся заторможенностью, замедлением и затруднением течения психических процессов, быстрой истощаемостью внимания, повышением порога восприятия внешних раздражителей, но при сохранении ограниченного словесного контакта. В основе оглушенности лежит нарушение внимания, т. е. способность отбирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая последовательность мыслей и поступков. Наиболее распространенными причинами оглушенности являются метаболические и токсические расстройства, но иногда она наблюдается и при очаговых поражениях коры, особенно правой теменной доли. У таких больных удается добиться односложного ответа или выполнения простейших инструкций лишь после настойчивых обращений к нему или дополнительной стимуляцией. При дальнейшем угнетении сознания возможность речевого контакта утрачивается и развивается сопор.

Сопор – это состояние глубокого угнетения сознания с утратой возможности контакта с больным, но сохранением координированных защитных реакций и открыванием глаз больного в ответ на болевой, звуковой или иной раздражитель. Больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражений, он лежит с закрытыми глазами. Реакция на словесные инструкции слабая или полностью отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При дальнейшем угнетении сознания развивается кома.

Кома – это бессознательное состояние, которое характеризуется нечувствительностью к внешним раздражителям. Это угрожающее жизни состояние угнетения функций центральной нервной системы и расстройства регуляции жизненно важных функций. Кома может быть вызвана множеством различных метаболических нарушений и структурных повреждений.

Патофизиология комы

Чаще всего комы обусловлены:

1) внутричерепными процессами с повреждением ткани мозга (гематома, абсцесс, опухоль, эпилепсия);

2) инфекционными поражениями ЦНС (менингит, энцефалит);

3) токсическим повреждением мозга (отравление алкоголем, грибами, наркотиками);

4) несостоятельностью мозгового кровотока (последствия асистолии, приступы Морганьи-Адамса-Стокса);

5) метаболическими причинами (нарушение водно-электролитного баланса, углеводного обмена, кислотно-основного равновесия, почечной и печеночной недостаточностью);

6) расстройство температурного баланса (тепловой удар, гипотермия).

Классификация ком

По этиологии различают следующие комы.

1. Первичные, или интракраниальные: травматическая, сосудистая, инфекционная, новообразования головного мозга, эпилептическая, метаболическая и гипоксическая.

2. Вторичные, или экстракраниальные: тяжелая травма головного мозга.

По тяжести комы классифицируются слудующим образом.

1. Умеренная кома, когда у больного сохранена реакция на болевые раздражители. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения. Но защитные двигательные реакции носят некоординированный характер. Боль больной не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, а сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.

2. Глубокая кома. Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными изменениями мышечного тонуса, снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, нарушениям спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

3. Терминальная кома определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией; артериальное давление критическое или не определяется.

Обследования больного при коме

План обследования больного следующий.

1. Оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. Общие клинические обследования с учетом лабораторных данных, позволяющих оценить экстракраниальную патологию.

3. Неврологическое обследование.

Лабораторные исследования: общеклинический анализ крови (признаки бактериальной или вирусной инфекции); биохимический анализ крови: глюкоза, факторы свертывания крови (время свертывания, протромбин, фибриноген, АПТВ, антитромбин III, паракоагуляционные тесты, количество тромбоцитов), мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, осмолярность, электролиты (К, Na, Mg, Ca); токсикологический скрининг крови, мочи, желудочного содержимого.

Инструментальные исследования: рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника.

Консультация невропатолога (нейрохирурга) определяет дальнейшее направление диагностического поиска: компьютерная или магнитно-резонансная томография; ЭЭГ; ультразвуковая доплерография. Люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости обязательно после:

1) консультации окулиста и исключения признаков повышения ВЧД – отек и элевация дисков зрительного нерва;

2) исключения признаков вклинения головного мозга.

Выделяют следующие локализации вклинения головного мозга. Диэнцефальное вклинение, которое возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот процесс вызывает:

1) дыхание Чейн-Стокса;

2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;

3) паралич взора вверх;

4) изменения психического статуса.

Вклинение медиальных отделов височной доли, возникающее при поражении латеральной супратенториальной локализации, состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется:

1) нарушением сознания;

2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавлением III черепно-мозгового нерва;

3) гемипарезом на противоположной стороне.

Движения глазных яблок нарушаются не всегда. Вклинение миндалин мозжечка, которое вызывается давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает:

1) нарушения сознания;

2) нарушения ритма дыхания или апноэ.

Лечение

Лечение должно быть максимально агрессивным и в первую очередь направлено на обеспечение адекватной оксигенации и стабилизации центральной гемодинамики. При сохраненном спонтанном дыхании рекомендуется проводить инсуффляцию увлажненного кислорода через маску или носовой катетер. При отсутствии спонтанного дыхания или при наличии патологического дыхания проводится интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких. При психомоторном возбуждении и реакции на ИВЛ необходимо применение седативных препаратов (бензодиазепинов, бутирофенонов). Стабилизация центральной гемодинамики заключается в нормализации артериального давления. При гипертоническом состоянии артериальное давление необходимо снизить, но не более чем на 10 % от исходного в час. Хороший эффект дает применение натрия нитропруссида или сернокислой магнезии. При гипотонии используют допамин, дофамин, добутрекс и гормональные препараты.

При отсутствии анамнестических данных и неясном диагнозе проводится терапия ex juvantibus (положительный ответ на медикаментозное воздействие, с одной стороны, дает ключ к диагнозу, с другой – помогает выиграть время для избежания необратимых изменений):

1) тиамин – 100 мг внутривенно, в последующем – по 100 мг внутримышечно (особенно при наличии алкоголизма в анамнезе, при определении высоких концентраций этанола в крови);

2) глюкоза – 40 %-ный раствор 60 мл внутривенно (при неизвестном уровне глюкозы в плазме или при уровне меньше 3 ммоль/л);

3) налоксон – 0,4–1,2 мг внутривенно, дробно, повторно, особенно при наличии «опиатных признаков» (следы внутривенных инъекций, узкие зрачки, центральные нарушения дыхания);

4) анексат (флумазенил) – 0,2 мг за 30 с, в течение следующей минуты ввести еще 0,3 мг, в течение каждой следующей минуты – по 0,5 мг до общей дозы 3 мг. При отсутствии эффекта можно полагать, что кома вряд ли вызвана препаратами бензодиазепинового ряда;

5) при отравлении или передозировке известным медикаментозным препаратом или веществом необходимо ввести соответствующий антидот (если есть возможность антидотной терапии).

Контроль судорожного синдрома. Приходящая гипоксия мозга может вызвать эпилептический статус. Судорожные эпизоды также могут быть следствием отравления антихолинэстеразными препаратами. Для лечения препаратом выбора являются бензодиазепины: мидазолам (дормикум) по 5 мг внутривенно дробно до суммарной дозы 30 м г, седуксен (реланиум) дробно до 10 мг, внутривенно. При развитии эпилептического статуса вслед за бензодиазепинами необходимо ввести фенитоин в суммарной дозе 1–1,5 г со скоростью 50 мг/мин. При резистентности к этим препаратам необходимо вводить фенобарбитал (тиопентал) в суммарной дозе до 1000 мг путем медленной внутривенной инфузии (необходим контроль дыхания и артериального давления). При рецидивирующих судорогах необходима общая анестезия. У больных с наличием ЭЭГ или комьютернотомографических признаков эпилептического очага (геморрагия, неоплазия, большой ишемический инфаркт, абсцесс и т. д.) и эпизодическими эпилептическими припадками необходима поддерживающая терапия фенитоином – 300 мг один раз в сутки per os.

Поддержание нормотермии. Необходим контроль ректальной температуры: ее снижение ниже 34 °C развивается при переохлаждении, передозировке снотворно-седативных препаратов, гипотиреозе, болезни Вернике. В этих случаях необходимо постепенное согревание больного до температуры 36 °C. Больные с гипотермией и отсутствием витальных функций подлежат СЛР, так как низкая температура снижает запросы кислорода в сердце и головном мозге, способствует лучшему исходу реанимационных мероприятий (за исключением случаев, сопровождающихся гиперкалиемией). Наличие лихорадки у коматозных больных требует активного поиска и лечения инфекционных осложнений. Наличие признаков менингизма может свидетельствовать о наличии либо бактериального менингита, либо субарахноидального кровотечения (хотя от момента возникновения кровотечения до химического менингиального раздражения должно пройти около 12 ч). Другой причиной лихорадки может быть внутричерепной абсцесс или субдуральная гематома. При подозрении на бактериальный менингит необходимо выполнить люмбальную пункцию (анализ ликвора) и компьютерную томографию для определения признаков повышения внутричерепного давления.

Предотвращение аспирации желудочного содержимого. Необходимость промывания желудка при отравлениях и передозировке препаратов и, следовательно, установки желудочного зонда повышает риск регургитации содержимого желудка (за счет релаксации гастроэзофагеального сфинктера). Следовательно, перед установкой желудочного зонда необходимо проводить интубацию трахеи с герметизацией манжетой, что служит лучшим средством для защиты дыхательных путей.

Урологическое лечение. Для контроля диуреза необходимо установить катетер Фолея, обеспечивая асептические условия и проводя противомикробную терапию для предотвращения урогенитального сепсиса.

Снижение внутричерепного давления. Повышение ВЧД является неотложной клинической ситуацией, требующей выполнения соответствующих мероприятий, направленных на его снижение, что позволяет избежать вторичного повреждения головного мозга за счет компрессии его тканей или снижения церебрального кровотока. Проведение указанных выше диагностических мероприятий позволяет установить причины повышения ВЧД, и, соответственно, ключевыми являются мероприятия, направленные на ее устранение (оперативное и консервативное лечение). Гипервентиляция, обеспечивающая уровень pCO 2 25–30 мм рт. ст. (уровень менее 25 мм рт. ст. может вызвать значительное снижение мозгового кровотока, приводящее к ишемии мозга). Ограничение введения жидкости. Необходимо исключить растворы, содержащие свободную воду (5 %-ная глюкоза). Изотонический раствор NaCl, необходимый для поддержания осмолярности крови, нужно вводить в половинной дозе.

Введение осмотически активных веществ. Маннитол вводится в дозе 1–2 г/кг в течение 10–20 мин, а затем в поддерживающей дозе 0,05-0,3 г/кг каждые 6 ч. Дополнительно вводят фуросемид для более эффективного снижения ВЧД. Необходим жесткий контроль проводимой терапии для предотвращения осложнений: снижения внутрисосудистого объема, гипотензии, гипернатриемии, гипокальциемии, гипокалиемии, а также синдрома ответной реакции и разрыва кортикальных вен при субдуральной гематоме.

Важной мерой предотвращения осложнений служит поддержание систолического артериального давления на уровне 100–110 мм рт. ст. Наркотики также приводят к снижению ВЧД. Применение миорелаксантов способствует снижению ВЧД при ИВЛ (блокада повышения внутригрудного венозного давления при ИВЛ), но они рекомендуются только на очень короткое время. Использование кортикостероидов эффективно при увеличении ВЧД, развивающемся вследствие неоплазии или очаговой ишемии (инсульт) мозга. Не доказана эффективность кортикостероидов при лечении повышения внутричерепного давления вследствие травмы и общей ишемии головного мозга. Важно помнить, что глюкокортикоиды могут вызвать повышение уровня глюкозы в крови и, соответственно, усилить церебральную ишемию.

Виды ком

Гипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина в лечении сахарного диабета или при ограничении введения углеводов. Развитию комы предшествует булимия, раздражительность, страх. Иногда отмечаются диплопия, галлюцинации, тонические и клонические судороги. Возбуждение сменяется адинамией и наоборот. Больной быстро теряет сознание и покрывается потом. Кожа влажная и бледная, дыхание поверхностное, ритмичное. Иногда спонтанные гипогликемии наблюдаются у спортсменов и после тяжелой физической нагрузки. Если гипогликемическая кома длится более 3 ч, возможно развитие грубых органических поражений ЦНС. Имеет значение снижение уровня сахара крови ниже 3 ммоль. В моче нет ни сахара, ни ацетона.

Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения РФ

Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Избранные лекции по анестезиологии и реаниматологии

Под редакцией профессора, доктора медицинских наук

Ю.А. Чурляева

Новокузнецк 2002

Издание подготовлено редакционной коллегией в составе:

Профессор Ю.А. Чурляев, Ю.И. Михайловичев, Е.В. Григорьев

Компьютерная верстка и оригинал-макет: Е.В. Григорьев

Адрес издательства

Издание настоящей книги осуществлено при поддержке:

Новокузнецкого ГИДУВа,

ООО «Управление социальными объектами»

Посвящается 75-летию со дня основания

Новокузнецкого ГИДУВа

Редактор сборника лекций, который Вы держите в руках, уважаемый читатель, обратился ко мне с просьбой написать предисловие к этой книге. Я… Лев Толстой советовал браться за перо тогда, когда “есть что сказать людям”.…

Авторский коллектив

1. Чурляев Юрий Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, заведующий кафедрой… 2. Михайловичев Юрий Иванович – врач анестезиолог-реаниматолог высшей… 3. Кондранин Геннадий Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент (родился 19 июня 1939 г.) Окончил Новосибирский…

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

НОВОКУЗНЕЦКОГО ГИДУВа

Будучи организатором и руководителем первой в Сибири кафедры анестезиологии, профессор А.А. Червинский явился основоположником сибирской школы… В деле специализации и повышения квалификации врачей анестезиологов –… Можно сказать, что с этого времени начался расцвет молодой науки. Действительно, заведующие отделениями были молоды,…

Профессор Червинский Анатолий Александрович

Организатор первой в Сибири кафедры анестезиологии-реаниматологии. Родился в 1928 году в городе Симферополе. Окончил Крымский медицинский институт в… А.А. Червинский много сделал для обучения и воспитания… Анатолий Александрович Червинский был наделен талантом вдохновлять людей на творческий поиск. Благодаря ему многие…

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ПАТОГЕНЕЗА И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) кроме медицинских аспектов, обусловленных значительной ее распространенностью (более 4 случаев на 1000… В этой лекции мы освещаем некоторые вопросы современной классификации, так как… По виду повреждения головного мозга выделяют: 1) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной…

Фазы клинического течения травматической патологии головного мозга

Понятие фазность, охватывая весь спектр клинических проявлений ЧМТ, есть интегральное выражение ее патофизиологической и клинической сущности.… Выделяется пять фаз в клиническом течении травматической патологии головного… I. Фаза клинической компенсации. Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует.…

Клинические формы черепно-мозговой травмы

2. Ушиб мозга легкой степени. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренная брадикардия или тахикардия,… 4. Ушиб головного мозга средней степени. Наряду с общемозговой и очаговой… Патоморфологически ушиб мозга средней степени характеризуется мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками…

Критерии оценки тяжести пострадавших при черепно-мозговой травме

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент. Однако это не предполагает обязательного соответствия морфологическому субстрату… Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая… Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой.

Г.В.Кондранин

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В 1963 году в г. Новокузнецке под руководством профессора А.А. Червинского был создан центр «Искусственная почка». Его целью было и остается не… ОПН - неспецифическое поражение почек, возникающее после тяжелых агрессий…

Патогенез и патофизиология почек

1. Нарушение кровообращения в почках с гипоксией коркового слоя 2. Гипоксический отек клеток, повышение внутрипочечного давления 3. Высокое содержание токсических веществ, вследствие их концентрации.

Клиника острой почечной недостаточности

Общая гипергидратация – частое и грозное осложнение ОПН. Ее возникновение обусловлено массивной трансфузионной терапией, зачастую необходимой при… Внеклеточная гипергидратация при хорошо компенсированной работе сердечного… Следующим ранним и грозным нарушением водно-электролитного баланса является гиперкалиемия. Калий – основной…

Ю.И. Михайловичев

Нейровегетативная защита как компонент современного наркоза

Современный наркоз является комбинированным. Это обусловлено тем, что стоящие перед ним задачи не могут быть выполнены одним каким-то «идеальным»… Идея многокомпонентного наркоза была выдвинута Джорджем Крайлем,… Считается, что операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под…

Ю.И. Михайловичев

Осложнения наркоза

Осложнениям наркоза с самого начала становления нашей специальности придавали анестезиологи большое значение. Ведь когда больной без оговорок идет… Чти же такое анестезиологическое осложнение? В своей известной книге… По мнению большинства исследователей, самыми грозными осложнениями, ведущими к анестезиологической летальности,…

Е.В. Григорьев

Принципы интенсивной терапии септического шока

Диагноз септического шока можно поставить, если к нижеприведенным критериям сепсиса добавляется: 1) систолическое АД не поднимается выше 90 мм рт.ст., несмотря на достаточно… 2) тенденция к олигоурии (<30 мл/час), несмотря на адекватное жидкостное обеспечение,

Сепсис – системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов

§ клинико-лабораторные признаки синдрома полиорганной недостаточности. Основные принципы интенсивной терапии септи­ческого шока можно… 1. Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии. Это связано не только с про­ведением самой интенсивной…

Поддержание газообмена

Обычными критериями перевода на ИВЛ являются: РО2 < 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, РСО2 > 50 мм рт.ст. в сочетании с… Режим ПДКВ улучшает газообмен при СОЛП, но нередко это улучшение может…

Коррекция гемодинамики

Клинически септический шок проявляется внача­ле бурной гипертермической реакцией с ознобом, ги­перемией кожи, тахикардией и стабильным артери­альным… Период тёплой нормотонии сменяется тёплой ги­потонией, которая является первым… Затем происходит периферическая вазоконстрикция, открывая фазу холодной гипотонии, которая приводит к необратимому…

Антимедиаторная терапия

§ иммунотерапия с использованием антител про­тив эндотоксина и его компонентов, § применение моноклональных антител против различных цитокинов, § подавление перекисного окисления клеток и тканей (эффекта кислородных радикалов) и увеличение антиоксидантной…

Антибактериальная терапия

Трудности определения специфической направленности антибактериальной терапии предполагает использование химиотерапевтических средств (ХТС) с… Препаратом выбора является карбапенемы – тиенам или меронем. Спектр этих ХТС… При явных признаках анаэробного компонента сепсиса и септического шока (перитониты, панкреонекрозы, холангиты) может…

Ликвидация очага инфекции

Однозначного мнения нет о толерантности и критериях эффективной терапии для проведения операции. Во-первых, пока не улучшены до какого-то хотя бы минимально допустимого… Понятия «поздняя» или «ранняя» операция не точны. Если больной сравнительно легко поддаётся интенсивной терапии и…

Е.В. Григорьев

Принципы диагностики и интенсивной терапии

Травматического шока

Клиника и диагностика травматического шока

Основная цель любой классификации - создание удобных и быстрых критериев определения диагноза и тяжести шока с соответствующей реакцией врача с… Клинические признаки шока отсутствуют при снижении ОЦК до 10% (8 мл/кг массы… Степень I (шок компенсированный): минимальная тахикардия, незначительное снижение АД, признаки периферической…

Критерии шока

· показатели артериального давления (значение описано выше) и частота сердечных сокращений, · измерение диуреза - за единицу времени, объективно отражает функцию почек,… · градиент температур - разница температур центральной (прямая кишка или пищевод) и на 1 пальце стопы (подмышечная…

Интенсивная терапия

2. Стабилизация и коррекция объема циркулирующей крови: - коррекция венозного возврата, - восстановление уровня глобулярного объема крови,

А.М. Макаренко

МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Гиппократ К методам активной детоксикации относятся все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия…

Физиогемотерапия

Термин «физиогемотерапия» объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и т.д.

Ультрафиолетовое облучение крови является наиболее доступным и хорошо изученным, предложенный для клинического применения в 1928 г. (Knoff).

В соматогенной фазе отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов и т.д. УФОК служит… Показания:гипоксические иммунодефицитные состояния, гнойно-септические… Осложнения:при передозировке УФОК могут быть обусловлены гипероксигенацией и вызванными ею нарушениями легких и…

Электрохимическое воздействие

Гипохлорид натрия представляет собой соединение с небольшой молекулярной массой и малыми структурными размерами, поэтому он может свободно проникать… Также гипохлорит оказывает сильное антисептическое действие. Бактерицидное…

RH + NaClO ® ROH + NaCl

Введение гипохлорита проводится внутривенно только в центральные вены в связи с ожигающим эффектом на интиму сосудов и развития флебита вен.… Плазмаферез Метод детоксикации организма, путем удаления плазмы (от греч. «apheresis» – удаление) с последующим адекватным ее…

Перитонеальный диализ

Техника перитонеального диализа не сложна. Под местной анестезией делается лапароцентез и ставится перфорированный полиэтиленовый катетер в брюшную… Более эффективным считается так называемый проточный перитонеальный диализ,… Метод перитонеального диализа по эффективности выше метода форсированного диуреза. Особенную ценность его составляет…

Диализ

Метод (от греч. Dialisis – разложение, разделение) удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Гремом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор, отделяют от чистого растворителя диализирующего) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей дифузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные – (серозные оболочки) и искусственные мембраны – (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Впервые с целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей применил диализ в 1913 г. Абелем, через трубочки коллодия, создав прототип аппарата искусственная почка. Клинический вариант такого аппарата для лечения больных предложил Кальф в 1943 г. В нашей стране был проведен первый гемодиализ (ГД) в1958г. А.Я.Пытелем, Н.А.Лопаткиным.

Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации. Метод ультрафильтрациипозволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы искусственной почки.

Одним из недостатков этого метода являетя образование «вторичной мембраны» за счет того, что полимерная полупроницаемая мембрана, омываемая потоком крови с одной стороны и потоком диализата с другой стороны, приобретает электрический заряд, способный фиксировать молекулы белка плазмы на ее поверхности. Это приводит к образованию слоя белков и даже клеток крови, носящего название «вторичной мембраны». Значительное трансмембранное давление (более 200 мм рт. ст.) усиливает образование «вторичной мембраны» и может явиться причиной снижения проницаемости диализатора, а также причиной его тромбоза. Кроме того, при трансмембранном давлении свыше 500 мм рт. ст. возможен разрыв мембраны.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, так называемый сухой диализ, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма.

Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами обладающими малой и средней молекулярной массой.

Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа(РГД).Ранний гемодиализ необходимо проводить в первые 6 час с момента отравления в фазу резорбции, можно в начальной стадии элиминации.

Оценка эффективности ГД обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность.

В клинической практике в настоящее время РГД применяется при тяжелых отравлениях:

1. Барбитуратами длительного действия (люминал – связь с белком 5%), так за 1 час ГД из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25 – 30 час.

2. Соединения тяжелых металлов и мышьяка (необходимо проводить ГД под прикрытием антидотной терапии с использованием Унитиола – который разрывает связь с белком и создает условия для удаления из организма. Продолжительность ГД должна составлять 10-12 час.)

3. Дихлорэтаном (даже по подозрению).

4. Метиловый спирт (под прикрытием антидота и также по подозрению).

5. Этиленгликоль (даже по подозрению).

7. Хинин, пахикарпин.

8. Противотуберкулезные препараты.

9. Бледная поганка (даже по подозрению).

При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений. Если при проведении ГД нет положительной клинической динамики, то продолжать ГД нецелесообразно.

Общепринятыми показателями эффективности РГД при лечении острых отравлений являются следующие:

1. Степень и скорость снижения концентрации токсического вещества в крови.

2. Количественное определение токсичного вещества в диализирующем растворе.

3. Расчет клиренса по формуле

Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсичных веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата искусственная почка.

Так, при использовании отечественных аппаратов клиренс барбитуратов составляет 15 мл/мин., для нембутала до 35 мл/мин., дихлорэтана – около 40 мл/мин., метилового спирта около 150 мл/мин. При применении современных диализаторов гемофлоу и др. клиренс увеличивается на 30%.

При гемодиализе форсированный диурез проводить нецелесообразно из-за опасности дестабилизации гемодинамики, поэтому форсированный диурез проводится в перерывах.

Подключение аппарата искусственная почка у больных с острыми отравлениями считается наиболее выгодным способом артерия – вена с помощью предварительно вшитого артерио-венозного шунта в нижней трети одного из предплечий. Общая гепаринизация проводится из расчета 250 ЕД/кг. Оптимальная скорость 100 – 150 мл/мин, выше скорость нецелесообразна в связи с уменьшением элиминации токсического вещества из крови.

Противопоказаниями к проведению операции РГД является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт.ст.

В процессе гемодиализа формируется определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови:

1. Положительная клиническая динамика, которая сопровождается выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение безусловно, связано со степенью очищения организма от ядов.

2. Положительная динамика, которая не сопровождается параллельным снижением концентрации ядов в крови. У некоторых больных этой группы через 1 – 5 час. После окончания ГД наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение ГД до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении ГД (через 4 –6 часа после отравления).

3. Заметное снижение концентрации ядов в крови, которое не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего ГД длительного коматозного состояния (например при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами) которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании ГД спустя 20 часов и более после отравления.

Применение ГД в 1 сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных. А в более поздние сроки – только 25%. В последнее время получены убедительные данные об эффективности ГД в первые 4-6 час острого отравления ФОС. Например. Клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса – 48 мл/мин. ГД дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2-3 сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метаболитов ФОС, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохроматографического анализа. Поэтому рекомендуется многократное применение ГД до 10 сеансов (пока все метаболиты не выведутся).

Осложнения ГД:

1. Технические – перфорация мембран; тромбоз в кровопроводящей системе; ошибки и погрешности в составлении диализируюшего раствора

2. Медицинские – гипотензия, гиповолемия, гипергидратация, водно-электролитные нарушения, кровотечение.

Гемосорбция

В иностранной литературе экстракорпоральную перфузию крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами с целью элиминации из неё… Сорбционная способность основана на физико-химических свойствах… Фиксация химических соединений на сорбенте (адсорбция) дос­таточно сложный процесс, который обусловлен силами…

Н.В. Никифорова

ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР

При рассмотрении процессов в ЦНС необходимо помнить, что существуют практически три основных барьера: 1. Гематоэнцефалический (барьер кровь-мозг) 2. Гематоликворный (барьер кровь-ликвор)

Э.Н. Денисов, М.Г. Чеченин

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Список сокращений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

МК – мозговой кровоток

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ВЧД – внутричерепное давление

ЦПД – церебральное перфузионное давление

ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма

ПДКВ – положительное давление конца выдоха

ЦНС – центральная нервная система

ЖЕЛ – жизненная емкость легких ТКЦО – транскраниальная церебральная оксиметрия ОПЛ – острое повреждение легких.

К молодому реаниматологу. Введение в специальность

Прошедшее двадцатое столетие было отмечено многими выдающимися открытиями в медицине. Возникли новые врачебные специальности, среди них видное место занимает реаниматология. Реаниматология – это наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только угасших жизненных функций организма. Термин «реаниматология» (от латинского re – вновь и aminare – оживлять, одушевлять) предложил в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште наш выдающийся ученый, ныне здравствующий академик АМН России (родился в 1909 г) Владимир Александрович Неговский. Им, молодым врачом с трехлетним стажем, в 1936 году с помощью академика Н.Н. Бурденко была создана Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии, преобразованная в 1985 году в Институт общей реаниматологии в г. Москве (директор – член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Мороз), единственный филиал которого находится вот уже 10 лет в г. Новокузнецке (директор – профессор Ю.А. Чурляев).

Кроме термина «реаниматология» в нашей специальности и в медицине вообще (как отечественной, так и зарубежной) существует понятие «реанимация». Это более узкое понятие, означающее систему мероприятий, направленных на восстановление или замещение грубо нарушенных или утраченных жизненных функций организма. К ним в первую очередь относятся искусственное дыхание и массаж сердца. Таких больных в отделении реанимации около 0,5 %. В научной литературе и в жизни часто употребляется термин «интенсивная терапия». Интенсивная терапия является неотъемлемой частью реаниматологии, из определения которой следует, что ее первейшей задачей является предотвращение развития тяжелых состояний. Во многих случаях, когда нет непосредственной угрозы для жизни пациентов, такие больные концентрируются в так называемых палатах интенсивной терапии для послеоперационных больных в хирургических отделениях, в отделениях кардиологии, неврологии и т.д. В литературе англоязычных стран существуют термины: Intensive Care и Critical Care. Под первым подразумевают профилактику тяжелых состояний, а под вторым – собственно реанимацию. Нужно сказать, что слово реанимация и в научной литературе, и в жизни все чаще употребляется вместо термина интенсивная терапия. И это, как считает академик В.А. Неговский, правомочно и закономерно.

Как и всякая наука, реаниматология имеет свои определения, термины, понятия. Важнейшим является термин «клиническая смерть». Если раньше, лет 50-55 тому назад, намереваясь бороться за жизнь больного до конца, врачи говорили слова: «нужно бороться до последнего вдоха, до последнего удара сердца», то реаниматология это кардинально пересмотрела. Доказано, что между остановкой дыхания и сердца и абсолютной (биологической смертью) есть период в 5-6 минут, когда специальными приемами человека можно оживить. Этот период между жизнью и смерть и был назван клинической смертью. Интересно, что английский эквивалент «near death» буквально означает «рядом смерть». О возможности вернуть к жизни почти умершего (по крайне мере по внешним признакам) человека в ближайшие минуты врачи догадывались давно. Любопытно название руководства, вышедшего в России в конце XVIII века – «Краткое наставление в пользу утопших или способ сохранения жизни таким, которые кажутся мертвыми».

В основе понятия клинической смерти лежит представление о стадийности умирания. Вначале умирают более ранимые, филогенически более молодые структуры – клетки мозга, а затем – более древние – дыхание, кровообращение. Восстановление утраченных функций идет в обратном порядке. Эти конечные стадии жизни человека называют терминальным состоянием (от латинского terminalis - конечный). К ним относят: предагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Предагональное умирание – это этап умирания, характеризующийся резким снижением артериального давления, тахикардией, затем брадикардией, брадиапноэ, прогрессирующим угнетением сознания. Предагональное состояние тождественно четвертой степени шока. Агония – это этап умирания, для которого патогномонична последняя вспышка жизнедеятельности. Высшие отделы мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. Отмечается некоторое повышение артериального давления, усиление дыхания, которое имеет патологический характер и не способно обеспечить нормальный газообмен. Агония весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненный функций, то есть клинической смертью. По современным понятиям клиническая смерть – это своеобразное временное гипоксическое прекращение жизнедеятельности мозга как единого целого, гипоксический анабиоз. Такое представление о клинической смерти подтверждается хорошо известным фактом, что обычный период в 5-6 минут оживления в этой терминальной стадии может быть удлинен до 30-40 минут при гипотермии (например, при утоплении в холодной воде). Таким образом, обратим внимание на важнейший постулат реаниматологии: примат отдается мозгу, «реаниматология - это, в конечном счете, неврологическая наука» (В.А. Неговский).

Из этого основного постулата реаниматологии пристекают важнейшие практические положения: кому, когда и сколько проводить реанимационные мероприятия при клинической смерти: реанимация может помочь только при быстром умирании, при медленном характере угасания жизненных функций организма реанимация бесполезна. Так как для спасения организма человека в клинической смерти нам отпущено считанные минуты, реанимационные мероприятия должны начинаться как можно раньше. Как говорят реаниматологи, реанимация должна быть быстрой и умелой. Начинать ее нужно с искусственного дыхания. Ценность скорейшего вдоха столь велика, что не следует даже в условиях клиники пренебрегать таким приемом, как дыхание «рот в рот». Считается «золотым правилом», что первым должен сделать вдох тот, кто первым заметил остановку дыхания.

О реанимации при остановке сердца нелишне напомнить следующее. Не в упрек предшествовавшему нам славному поколению беззаветных врачей, считавшим, что при остановке сердца его сокращения нужно вызывать срочным введением лекарства, современные реаниматологи признают это неверным. Главной задачей в такой ситуации является восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственной систолы массажем сердца. Показанием к массажу сердца следует считать так называемое «неэффективное кровообращение» или «синдром малого выброса», проще говоря отсутствие пульсации на крупных (сонных или бедренных) артериях. Для верификации этого не нужно выслушивать сердечные тоны или делать ЭКГ. Кстати, из кардиохирургии мы знаем, что электрическая систола сохраняется некоторое время после прекращения механической систолы сердца. Очень верно об этом написали чешские реаниматологи в своем руководстве (Г. Кеслер с соавт. Реанимация. Прага, 1968, с. 171): “Малоопытный врач большей частью отказывается верить, что произошла действительно остановка сердца и теряет напрасно драгоценное время, пытаясь найти подтверждение тому, что кровообращение действительно прекратилось”. Медиками на догоспитальном этапе и в условиях стационара эффективность реанимации намного повышается благодаря: 1) ингаляции кислорода; 2) дефибрилляции сердца; 3) увеличению венозного возврата крови к сердцу инфузионной терапией; 4) коррекции метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия; 5) введению сердечно-сосудистых, гормональных средств и антигипоксантов (ГОМК). Если реанимация производится без ЭКГ-контроля и в течение 5 минут не восстанавливается сердечная деятельность, следует считать, что имеется фибрилляция сердечной мышцы и после введения адреналина в полость сердца или в вену для перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую – сделать электрическую деполяризацию сердца разрядом дефибриллятора (от 2,5 до 7 тысяч вольт в зависимости от массы тела). Если в течение 20-30 минут реанимации нет признаков успеха (не сужаются зрачки, не розовеет кожа, не ощущается пульсация на крупных артериях) и отмечается нарастающая синюшность в задних отделах шеи, туловища и конечностей, мероприятия по оживления нужно прекратить. Это положение чрезвычайно важно, так как установлено, что излишне длительная реанимация может обречь человека на вегетативное существование (с большими нарушениями нервно-психического статуса), не нужное ни самому пациенту, ни его родным, ни обществу.

В заключительной части, наверное, следует сказать несколько слов о том, кто такие реаниматологи-профессионалы, какие к ним предъявляются личностные требования, из кого они вырастают. В нашей стране большинство врачей, занимающихся реаниматологией – это анестезиологи-реаниматологи. Но во всем цивилизованном мире отмечается тенденция отделения специалистов анестезиологии и реаниматологии. Хорошо это или плохо? Это зависит от объема работы: в очень больших больницах лучше разделение, в небольших и средних – лучше и для врачей, и для руководителей служб работа анестезиологов-реаниматологов. Давно отмечено, что для реаниматолога-профессионала характерна живость характера, быстрота реакции и самообладание. За многие годы работы не приходилось видеть ни одного хорошего реаниматолога, который был бы истериком или флегматиком, этаким добродушным дядей, которых так много в других специальностях (и которых, заметим, так любят больные, родственники больных и – кинорежиссеры). Существует мнение, что реаниматологами нужно становиться из анестезиологов. Думаю, что это не обязательно. Но знать основы анестезиологии, ближайшей смежной специальности для реаниматолога очень желательно. Замечательно, когда реаниматолог может поставить катетер в перидуральное пространство для целей послеоперационного обезболивания или провести внутривенный наркоз для постановки дренажей, катетеризации вены ребенку, для купирования психоза и т.д. Замечено, что очень хорошими реаниматологами в специализированных отделениях реанимации становятся врачи из хирургических специалистов данного профиля. Так, например, есть замечательные реаниматологи травматологических стационаров из бывших травматологов, в кардиореанимации – из кардиологов, в грудной хирургии – из торакальных хирургов, в отделениях интенсивной терапии роддомов – из акушеров. Этот факт заставляет реаниматологов невольно задуматься, так как ясно, почему это происходит. А происходит это потому, что для успешной работы реаниматологу важно понимание сути хирургической ситуации. Трудно назвать хорошим специалистом реаниматолога в кардиореанимации, если он не может сам записать ЭКГ и ее прочесть (как поется в нашей шутливой песне – “если провод от ЭКГ парень тянет не к той ноге”).

Врач любой специальности просто обязан много читать по своему предмету. Как мудро заметил наш выдающийся гематолог И.А. Кассирский – “тратить свое личное время на чтение медицинских книг – общественный долг врача”. Тем более это относится к реаниматологу, тесно контактирующему с врачами других специальностей. В заключение хочется порекомендовать молодым коллегам, читающим руководства по специальности и монографии по частным разделам, не пропустить несколько книжек общемедицинского плана, написанных выдающимися врачами и учеными:

1. А. Аксельрод. Оживление без сенсаций. 1988

2. И.А. Кассирский. О врачевании. 1970

3. В.Ю. Островский. Борьба с болью, или человек на операционном столе. 1983

4. А.П. Зильбер. Этюды критической медицины. Том IV – Этика и закон в МКС. 1998

5. В.А. Неговский. Очерки по реаниматологии. 1986

6. А.П. Зильбер. Трактат об эйтаназии. 1998

7. С.С. Юдин. Размышления хирурга. 1968

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Марина Александровна Колесникова

Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций

Лекция № 1. Понятие о реаниматологии

Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».

Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») – это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть.

Интенсивная терапия – это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др.

Критическое состояние – это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратно- инструментального замещения.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета- Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

1. Трахеостомия

Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития асфиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.

Техника

Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5–1 %-ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расширителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы ее конец попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лангетой, предварительно привязанной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внутреннюю.

2. Коникотомия

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящом, где располагается конусовидная связка. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи длиной около 2 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может быть заменена отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец ее на расстоянии 2 см от края прокалывают в поперечном направлении и с помощью марлевой полоски фиксируют. Коникотомы представляют собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном внутри ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положении, обеспечивающем свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляется. В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1–2 толстых игл внутренним диаметром 2–2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1–1,5-2 см. Характерный звук выхождения воздуха при дыхательном движении и