Внутренняя картина болезни

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

А.Гольдшейдером было введено понятие "аутопластическая картина болезни"; А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни"; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни"; Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни"; Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни; Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь"; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации"; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни"; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни" и др.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть - интеллектуальная - является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них .

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятия "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию её типов:

o нормальная (соответствует объективному состоянию больного);

o пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

o отрицающая (игнорирование факта болезни);

o нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

o ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

o нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

o утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

В.В. Николаева считает наиболее важной эмоциональную составляющую ВКБ.

Описывая своенравные настроения, Г. Иентш (Н. lentoch) отмечает, что соматическое заболевание способствует возникновению преходящего, т.е. своенравного, настроения подавленности. В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем внутренней картины здоровья (В.Е. Каган).

Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного, которую красочно характеризует К.А. Скворцов, описывая, что больной держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания - диссимулирует, считает ее позором; полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугою, боится болезни, привыкает к ней, трагически переживает. Больной иногда переоценивает симптомы, оживляет старые следы уже перенесенной болезни, задерживается на том или ином признаке болезни и т.д.

Часто применяется термин отношение к болезни в русле концепции отношений личности. Л.Л. Рохлин в зависимости от особенностей личности больного выделяет пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Н.И. Рейнвальд предлагает классификацию по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или уход в болезнь, отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Из этого многообразия терминологии правомерно выделение общего, интегрального понятия, которое, по возможности, более полно отражало бы субъективную сторону заболевания.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) - это совокупность переживаний (эмоциональных, когнитивных, волевых), связанных с наличием у человека заболевания.

ВКБ включает в себя:

a) Телесные ощущения местного и общего характера, которые приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.

b) Трудная жизненно-психологическая ситуация, которую создаёт болезнь.

Уровни ВКБ:

a) Болевая сторона – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и пр.

b) Эмоциональная сторона – эмоциональное реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

c) Интеллектуальная сторона – представления и знания больного о его заболевании, размышления о его причинах и последствиях.

d) Волевая сторона – определённое отношение больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Масштаб переживания болезни:

Нормонозогнозия – больные правильно оценивают своё состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

Гипернозогнозия – больные переоценивают значимость отдельных симптомов и болезни в целом

Гипонозогнозия – недооценивание симптомов болезни и заболевания в целом.

Диснозогнозия – искажение восприятия и отрицание наличия болезни и её симптомов с целью диссимуляции или из-за страха её последствий.

Анизогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

6.Типы личностного реагирования на болезнь:

Типы личностной реакции на болезнь

ü Содружественная. Характерна для лиц с развитым интеллектом. Они являются «ассистентами» врача, демонстрируя послушание, пунктуальность, внимание, доброжелательность, доверие к врачу.

ü Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Отличие от 1-го типа в том, что они не всегда осознают свою болезнь, поэтому врачу сложно выявить влияние психики на болезнь.

ü Неосознаваемая реакция. Имеет патологическую основу, выполняя роль психологической защиты. При тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом эту защиту устранять не следует.

ü Следовая реакция. Больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива, даже если заболевание заканчивается благополучно. Люди угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать больницы, считая, что стали неизлечимо больны.

ü Негативная реакция. Больные подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьёзности его советам и указаниям. Часто возникает конфликт с медперсоналом.

ü Паническая реакция. Больные во власти страха, легко внушаемы, непоследовательны, лечатся сразу в нескольких лечебных учреждениях, проверяя одного врача другим. Характерна аффективная неустойчивость.

ü Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания врача. Не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приёма лекарств, стационарного лечения. Последствия бывают самые неблагоприятные.

Типы отношения к болезни:

· Гармонический. Правильная трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

· Эргопатический. Уход в работу, желание сохранить работоспособность.

· Анизогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдётся».

· Тревожный. Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

· Ипохондрический. Крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения.

· Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения сменяются слезами и раскаянием.

· Меланхолический. Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение.

· Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

· Сенситивный. Чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие избегают его из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

· Эгоцентрический. Уход в болезнь, выставление напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

· Паранойяльный. Уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении – результат халатности медперсонала.

· Дисфорический. Мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева сопровождаются требованиями от близких угождения во всем.

Пол. Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины - «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein). Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По определению, темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера. Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь». Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состоятельность . Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Возрастные особенности ВКБ.

В детском возрасте длительное соматическое заболевание становится источником задержки психического и физического развития, а также отмечаются явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младшего возраста).

У детей 6-летнего возраста можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страхов уколов и пр.

У подростков отмечаются явления типа «ухода в прошлое» как эталон счастья или уход в фантазии.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и длительное время ухудшают общее самочувствие больных. К этому примешиваются возрастные психологические феномены – возмущение против старости, трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется пессимизм, неуверенность, обидчивость, страх перед одиночеством. Снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией не переживаниях прошлого и их переоценке.

Лекция №2: Личность и болезнь

План лекции:

• 
  внутренняя картина болезни
• 
  типы отношений к болезни
• 
  психологические аспекты приёма лекарств (комплаенс, плацебо)

Широкое известно позитивное определение здоровья, которое записано в уставе Всемирной Организации Здравоохранения – «здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психологического и социального.

Хотя, конечно, никто не возражает против старого тезиса о том, что "лечить нужно не болезнь, а больного" и все признают тот факт, что психологические особенности состояния больного оказывают существенное влияние на течение заболевания, но в то же время в медицине продолжает доминировать биологический уклон и врачи часто не учитывают психологический статус пациентов. Причинами этого являются следующие факторы:

1. Недостаточное психологическое образование врача. Слишком мало времени занимает изучение медицинской психологии в медицинском вузе (3-4 семинарских занятий – это ничтожно мало).

2. ВременнЫе ограничения. Врачи боятся траты времени на проблемы, которые выходят за рамки своей узко профессиональной (кардиологической, гинекологической, хирургической и т.д.) деятельности.

3. Врач (и больной) считают имеющиеся психологические нарушения (в первую очередь, тревогу или депрессию) естественной реакцией на соматическое заболевание, воспринимая их как само собой разумеющиеся, которые сами пройдут при улучшении соматического состояния (отсюда, соответственно, и позиция, что их не надо диагностировать и корректировать).

4. Молчаливое соглашение, которое существует между врачом и пациен-том, когда они не желают затрагивать "неудобные" душевные и социаль-ные проблемы (врачу и пациенту проще говорить о соматических симптомах).

5. Стигматизация. В нашей стране оценка психологического (или психиатрического) статуса пациента "чревата" навешиванием ярлыка психически больного, и, таким образом, создаётся опасность социальной стигматизации этих людей, приводящая к их отказу от психотерапевтической / психологической помощи.

Внутренняя картина болезни

Каждого больного всегда волнуют вопросы собственного здоровья - он хочет знать, что с ним происходит, что с ним делают и что его ждет. Существует множество близких по значению понятий, которые обозначают субъективное, личное переживание болезни. Это "внутренняя картина болезни", "аутопластическая картина болезни", "реакция на болезнь, "переживание болезни", "чувство болезни", "сознание болезни", "концепция болезни", "аутогенное представление о болезни" и другие.

В историческом плане внимание к понятию внутренней картины болезни возникло в 50-х годах XX века. Во время войны наблюдались явления отсутствия распространенных в мирное время хронических болезней, различный темп заживления одинаковых ранений у военных и гражданских лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к выздоровлению.

Внутренняя картина болезни – это индивидуальная система ощущений, переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с этим поведение.

Это понятие ввёл терапевт Роман Альбертович Лурия в книге "Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания", который хотел подчеркнуть субъективизм восприятия человеком своей болезни, её опасности и последствий, а также обратить внимание на то влияние, которое психологическое отношение к болезни оказывает на её течение.

По мнению Валентины Васильевны Николаевой, можно выделить четыре уровня отражения болезни в психике заболевшего человека:

Сенситивный (или чувственный, или сенсорный) уровень описывает различные болезненные ощущения (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.). Это комплекс субъективных ощущений больного, он особенно выражен при острых заболеваниях, но не всегда имеется соответствие выраженности ощущений и тяжести заболевания. Для каждого человека характерен индивидуальный порог восприятия и одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов разными ощущениями (например, женщины по-разному описывают болевые ощущения во время родов, некоторые утверждают, что не чувствовали почти ничего неприятного). Анальгетики могут существенно влиять на болезненные ощущения и изменить отношение больного (например, больные инфарктом миокарда, напуганные болью и испытывающие страх за свою жизнь, часто становятся беспечными после назначения обезболивающих препаратов, считая, что опасность миновала). Субъективные ощущения динамичны (то ослабевают, то снова набирают силу), а иногда болезнь протекает и без очевидных ощущений (в латентном периоде, во время ремиссии). Следует детально расспрашивать больного о его болезненных ощущениях, проявляя терпение (подробный анамнез – залог правильной диагностики);

Эмоциональный уровень отражает переживание больным своего заболевания и ситуации, вызванной болезнью, его реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия. Обычно эти эмоции представляют собой грусть, тоску, тревогу, депрессию. Однако разными пациентами симптомы болезни могут восприниматься не только как угроза или утрата, но и как выигрыш, избавление (например, например, школьник будет радоваться, обнаружив, что у него поднялась температура в день накануне контрольной). Следует внимательно относиться к переживаниям больного, успокаивать его, проявлять сочувствие, вселять надежду на выздоровление;

Интеллектуальный (или информационный, или когнитивный) уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта больного. Он связан со знаниями больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах, и возможных последствиях, то есть у больного имеется его собственная концепция болезни. Этот уровень зависит от общей культуры пациента. Важным фактором является медицинская информация, распространяемая на телевидении, взятая из медицинской литературы, найденная в аннотациях к лекарствам (часто с рекламными целями в средствах массовой информации распространяются недостоверные, неподтвержденные или эмоционально искаженные сведения медицинского характера). Личный жизненный опыт также во многом определяет позицию больного по отношению к расстройству (например, родственники больного, умершего от рака мозга, будут со страхом воспринимать у себя симптомы мигрени). Медперсонал должен объяснять пациенту сущность заболевания, тактику предстоящего обследования и лечения;

Мотивационный (или волевой, или поведенческий) уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого – словно парализует, у него опускаются руки и он безропотно и пассивно ждет, чем всё закончится.

Масштаб переживания болезни. В отличие от врача пациент имеет весьма смутное представление об анатомическом строении и функциях своего тела. У больного может быть своя концепция болезни и значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

При адекватном типе реагирования - нормонозогнозия - больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонные ее недооценивать.

Задача врача – коррекция модели болезни пациента, коррекция «масштаба переживаний» больного.

Типы отношения к болезни

Различным видам реакций больных соматическими заболеваниями на свою болезнь посвящено много исследований, однако единой классификации типов отношения к болезни нет. Р.Конечный, М.Боухал (1982) предложили следующую типологию аутопластической картины болезни:

Нормальная - соответствует объективному состоянию больного;

Пренебрежительная - недооценка тяжести болезни;

Отрицающая - игнорирование факта болезни;

Ипохондрическая - погружение, уход в болезнь;

Нозофобная - понимается, что опасения относительно болезни преувеличены, но преодолеть эти опасения больной не может;

Нозофильная - больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей;

Утилитарная - получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной.

В нашей стране широкую популярность приобрела следующая классификация, которая была разработана в научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980).

Выделяют следующие типы отношения к болезни:

1) Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без недооценки тяжести болезни, так сказать, реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Стремление активно содействовать успеху лечения. Пациент искренне заботится о близких, которых старается меньше обременять, даже в случае своей смерти. Имеет место менее, чем у 1/4 больных. Такие пациенты вежливы, корректны, не назойливы, ценят труд медперсонала.

2) Эргопатический (стенический). "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться так, чтобы это оставляло возможность для продолжения трудовой деятельности и сохранения профессионального статуса.

Действительно, некоторые пациенты рассматривают любой недуг как вызов и поэтому стараются не поддаваться болезни. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств, считают, что заболевание надо преодолеть своими силами, чаще используют биологически активные добавки.

3) Анозогнозический . Активное отбрасывание мысли о болезни, непризнание себя больным. Отрицание очевидных проявлений болезни, приписывание их случайным обстоятельствам. Часто встречается отказ от обследования и лечения.

Непризнание себя больным и отрицание симптомов (анозогнозия) могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей (активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения).

Эти три типа включены в первый блок типов отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается.

4) Тревожный . Беспокойство и мнительность в отношении течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Поиск новых способов лечения, дополнительной информации о болезни, о возможных осложнениях, методах терапии, поиск авторитетных специалистов, частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения.

Проявлением тревоги может быть повышенный интерес больного к медицинской литературе (часто рекламной, недобросовестной, типа ЗОЖ - Здоровый образ жизни), придирчивость к медицинскому персоналу, стремление перепроверить получаемые результаты анализов и исследований . Тревожный тип реагирования на заболевание является одним из типичных.

5) Ипохондрический . Чрезмерная сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях. Преувеличение болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Проявляется склонность к излишней детализации своего самочувствия при его описании врачам (часто записывают свои жалобы, чтобы не упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его заболевания).

6) Неврастенический . Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается слезами и извинениями. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.

Неврастенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма на заболевание. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения.

7) Меланхолический (витально-тоскливый). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект от лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей (характерны слова «скорее бы все закончилось… разве это жизнь…»). Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнения в успехе терапии.

Меланхолический (или депрессивный) тип реагирования на болезнь обусловлен тем, что у пациента имеется негативная информация со стороны (иногда ятрогенного происхождения). Нередко он встречается у медицинских работников в силу их профессиональных знаний. Данный тип отношения к болезни встречается нечасто.

8) Апатический . Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерна утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало (к работе, хобби, чтению, просмотру телевизора). Вялость и апатия в поведении, в межличностных отношениях.

Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Данный тип отношения к болезни также встречается редко (в основном, при злокачественных опухолях).

Эти типы отношения к болезни включают во второй блок - типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием, преимущественно с интрапсихической направленностью.

9) Сенситивный . Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Пациент опасается, что окружающие станут его избегать, считать неполноценными, с опасением к нему относиться, распускать сплетни о причине и характере болезни. Характерна боязнь стать обузой для близких.

Такие больные и в жизни робкие, застенчивые, деликатные люди. Главным для них становятся не собственные болезненные ощущения, а реакция на их заболевание со стороны референтной группы. Такие пациенты нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре «по пустякам».

10) Эгоцентрический (истероидный). "Уход в болезнь", поиск выгод в связи с заболеванием, стремление поставить себя в центр интересов окружающих , выставление напоказ страданий. Все должны бросить всё и заботиться только о больном. Другие люди, требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты». Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека является привлечение внимания к собственной персоне. Жалобы разнообразны, описываются больными очень красочно, эмоционально и сопровождаются выраженной жестикуляцией и мимикой. Этот тип встречается чаще, например, при бронхиальной астме.

11) Паранойяльный . Пациент уверен, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам (особенно интересуются возможными вредными последствиями новых назначений). Стремление приписать неэффективность лечения халатности медперсонала (особенно подозрительно относятся к новым врачам). Часто пишут жалобы, требуют наказания. Конфликтуют с соседями по палате.

В общении с такими больными следует соблюдать максимальную корректность, но нельзя и идти у них на поводу, следует вести себя уверенно.

12) Дисфорический (агрессивный). Доминирование гневного, мрачного, злобного настроения. Больной постоянно угрюм, недоволен, завидует здоровым людям, ненавидит их. Это конфликтные, недоброжелательные, недоверчивые, подозрительные люди, они деспотичны по отношению к родственникам. Такие больные крайне трудны в уходе.

Эти типы отношения к болезни включают в третий блок типов реагирования, который имеет интерпсихическую направленность.

Установлено, что, например, при ИБС чаще встречаются тревожный и эргопатический типы; при язвенной болезни – ипохондрический и неврастенический типы отношения.

Однако часто приходится встречаться со смешанными («амальгамными») типами отношения к болезни. Со временем типы отношения к болезни могут меняться.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают исключительно с её негативной стороной. Однако наблюдения показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто ободряет больного и помогает наладить нужный психотерапевтический контакт – именно такой подход используется в рамках позитивной психотерапии по Пезешкиану.

Конечный и Боухал описывали нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека.

С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков).

Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы).

Аггравация – намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности заболевания в расчете на получение выгод и льгот. Как и в случае симуляции, имеется определенная цель и стремление к материальному результату.

Диссимуляци я – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасениями за свою судьбу, скрывание болезни и ее признаков. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять высокооплачиваемую работу, стремление избежать проблем в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией, и т.д. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в психиатрии , у инфекционных и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в экспертных профессиональных комиссиях.

1. Характер (специфика) заболевания, в том числе:

Вероятность летального исхода,

Острое или хроническое заболевание,

Вероятность инвалидизации,

Болевая характеристика болезни,

Необходимость радикального (оперативного) или паллиативного лечения,

Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения,

Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциальном окружении больного,

Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферу развлечений и интересов.

2. Представления о болезни (о лечении, о врачах) у больного как результат воспитания, личного опыта, мнения окружающих (авторитетные люди могут навязать свое отношение), ситуации, в которой оказался больной (необходимо учитывать проблемы в семье, на работе, в клинике, которые несет заболевание, даже условия, в которых оно протекает). Больной может как достаточно адекватно оценивать тяжесть и возможные последствия своего заболевания, так и иметь об этом совершенно неправильные представления (как преувеличивая, так и преуменьшая).

3. Преморбидные особенности больного:

Пол . Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояния длительной ограниченности движений или полной обездвиженности (женщины вообще более терпеливы и выносливы). Объясняют эти факты традициями воспитания мужчины и женщины в определенных обществах и культурах.

Возраст пациента часто оказывает существенное влияние на его отношение к болезни.

у детей определяющими являются боязнь боли (уколов и других медицинских манипуляций), разлуки с родными (при госпитализации), всего неизвестного. Дети воспринимают болезнь в первую очередь на сенситивном уровне, они не понимают опасность заболевания и все болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение зубов) для них не имеют смысла.

в подростковом возрасте на первый план выступает забота о внешней привлекательности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни, влияющие на внешний вид (фурункулез, алопеция, пигментные пятна, ожирение). Для подростков характерен психопатологический синдром дисморфомании (ложная убежденность человека в наличии у него уродства – чрезмерная с их точки зрения полнота, или худоба, «уродливая» форма носа, «кривые» ноги, чрезмерно большая или маленькая грудь), при котором пациенты активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. У девушек может быть нервная анорексия.

(ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания. По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.
Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:
1Чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2.Эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3.Интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка;

4.Мотивационный - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978)

Типы отношения к болезни:1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни. 2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу». 3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться. 4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.5. Ипохондрически й тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим. 6. Неврастенически й тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.7. Меланхолически й тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление. 8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием « внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психике человека

		Характеристика
Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1926)	Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием	Уровни: 1) «сенситивный» - основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» - размышления о своем физическом состоянии.
Внутренняя картина болезни (Лурия А.Р., 1944; 1977)	Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психичес­ких травм и переживаний.	Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)	Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.	Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический
Реакция адаптации ( Шевалев Е.А., 1936)	Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психических возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.	Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.
Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)	Реакция личности по отношению к болезни.	Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.
Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)	Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психике, отношение к за­болеванию.	Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

В истории психологии и медицины внимание к понятию внутренней картины болезни (ВКБ) связано с 50-ми годами ХХ века. Во время войны наблюдались как массовые такие явления: отсутствие хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у военных и гражданских, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к этому. После войн у людей длительное время сохранился военный синдром, типичный для участников любых войн. Эффективное средство для снятия синдрома войны – психотерапия, в критических ситуациях – применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введённое для исследовательских целей А. Р. Лурией и А. Гольдшейдером.

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания - введено в 1977 году . По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным (5).

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней : 1. Чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В одних случаях ВКБ направляет поведение на преодоление болезни, а в других наоборот, она является тем фактором, который создаёт отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни.

Хотелось бы выделить следующие особенности проблемы. Наличие ВКБ как отношения человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. ВКБ обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, то есть ВКБ обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, или на другого человека как присутствующего, как лечащего.

Таким образом, ВКБ – это отражение внутренней картины здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:

Гипонозогностический тип - больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип - у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания :

Нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

Обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)

Неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)

Искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

Адекватное понимание и активная установка на лечение

- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями

- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания

- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения

- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир ®то ВКБ не счит. завершенной®неврозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаются механизмы адаптации). 2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза®фаза протеста®введение торга или самогипноз®примирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) - влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типы строится на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. норма с . - адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., ®человек адаптируется.2.Гиперсоматогнозия - переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания.3. Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность. 4.Диссоматогнозия - отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. : дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия. Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария - адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагирования на б-нь (а. адекватн => устан. на лечение - чаще у личностно зрелых пациентов; б. с рационализирующим отношением - чаще у б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; в. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн. процедурам; г. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; д.. формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний; е. игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. и паническом - дезадаптация; при рационализирующем и пассивном - незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнощ-я - при отрицании)