Сосудистые психозы. Особые формы психозов позднего возраста

13.06.2019 | Глисты

Высокая распространенность сосудистых заболеваний мозга, которая в особенности возрастает у людей среднего и пожилого возраста, определяет актуальность изучения врачами общей практики психических нарушений, возможных при данной патологии.

Сосудистые заболевания головного мозга составляют от 30% до 50% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. У лиц, которые обращаются в общую поликлинику, среди всех случаев выявленной психической патологии у пациентов старше 60 лет нарушения сосудистого генеза составляют 28,1%, а после 74 лет – около 40%. Сосудистая деменция среди лиц в возрасте 65 лет и старше встречается в 4,5%.

Среди сосудистых заболеваний головного мозга наиболее распространенным и тяжелым по своим результатам является инсульт. Частота инсультов колеблется в разных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно возрастает с увеличением возраста. Инсульты у лиц в возрасте 65-74 лет встречаются почти в 6 раз чаще, чем в возрасте 45-54 лет. В возрасте 45-54 лет частота ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг у мужчин почти в 2 раза выше, чем у женщин, однако, в возрасте старше 65 лет уже не отмечается значимых различий.

Большая медико-социальная значимость проблемы инсультов определяется их широкой распространенностью, высокой частотой смертности и инвалидизации. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3 место в структуре общей смертности.

Этиология и патогенез психических нарушений при сосудистых заболеваниях. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга являются следствием нарушения мозгового кровообращения. Однако причинно-следственные взаимоотношения между сосудистыми заболеваниями головного мозга психическими расстройствами, возникающими при них, сложные. Часто нет прямой зависимости между степенью поражения головного мозга, характером и выраженностью психических расстройств. Важную роль также играют преморбидные конституциональные и личностные свойства больного, которые сопровождают заболевание. В возникновении психических нарушений несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга, разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии или кровоизлияния в мозг. Возникновению психических расстройств при атеросклерозе оказывают содействие интоксикации, инфекции, соматические заболевания, нарушения питания и образа жизни, большое значение имеют конституционально-генетические факторы.

Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не раскрыта. В соответствии с инфильтрационной теорией, ведущую роль в развитии сосудистых изменений при атеросклерозе играют инфильтрация стенок артерий липидами, которые циркулируют в крови, с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани. Причиной этого может быть нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), первичные изменения физико-химического состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахаридов, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения его проницаемости и проникновения белков плазмы в толщину интимы).

Вследствие поражения сосудистой стенки происходят разной тяжести расстройства мозгового кровообращения, которые вызывают поражение нервной ткани. В возникновении психических нарушений несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга, разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии или кровоизлияния в мозг. Возникновению психических расстройств при атеросклерозе способствуют интоксикация, инфекции, соматические заболевания, нарушения питания и образа жизни, большое значение имеют конституционально-генетические факторы.

Гипертоническая болезнь возникает в результате интенсивных и продолжительных состояний психического напряжения, вызванных разными психотравмирующими моментами. Психогенно вызванные нарушения высшей нервной деятельности путем сложных нейрогуморальных механизмов приводят к изменениям сосудистого тонуса. Развитию заболевания способствуют такие факторы риска, как конституционально-наследственные особенности, курение, злоупотребление поваренной солью, возраст, эндокринные нарушения и др.

Психоэмоциональные факторы принимают участие не только в возникновении артериальной гипертонии, но и в дальнейшем ее развитии и формировании клинической картины. Наблюдается зависимость психических нарушений от особенностей эмоциональных переживаний и личностных качеств, наличия психотравмирующих ситуаций.

Больным с гипотонией чаще всего устанавливают диагноз синдрома вегетососудистой дистонии по гипотоническому или смешанному типу, который может иметь разнообразные причины – конституциональная обусловленность, соматические заболевания, адинамия, нарушения питания и др. Все заболевания, которые сопровождаются изменениями сосудов головного мозга, могут вызвать подобные психопатологические проявления. В МКБ-10 психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга отнесены к рубрике «Органические, включая симптоматичные, психические расстройства» F00-F09.

Клинические проявления психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга имеют ряд особенностей в связи со сложностью их патогенеза. Для этих заболеваний характерны все черты соматогенных психических расстройств, а также особенности, обусловленные нарушениями кровоснабжения непосредственно головного мозга.

В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств. Тем более, что больные с легкими, "непсихотическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в поле зрения психиатра.

Симптомы и течение.

Психические проявления при сосудистой патологии головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений: от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове, расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереносимость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть сниженным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инволюционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личностные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчивость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость, черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.

При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки снижения личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляется ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на текущие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений, умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.

Сосудистая демeнция (слабоумие)

может развиваться постепенно или остро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Характеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих событий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д. Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определенного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти. "Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль поведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти, в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспроизведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности и незащищенности.

При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов размягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды, чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжительны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение сознания по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.

Лечение.

Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого заболевания.

Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные процессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улучшению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения головного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса. Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психического состояния больного.

См.также:

. Пожалуйста, не звоните нам по поводу покупки товаров, которых нет в интернет-магазине.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз – это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50–55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые – конфликтными и неуживчивыми, беспечные – еще более легкомысленными, экономные – скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические – склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место занимает повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонкого учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествовавший инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушений мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других случаях наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная – подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования – депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы с галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-параноидными синдромами.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествуют выраженное усугубление характерологических черт характера, сопровождающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания возникают бредовые переживания с патологическим толкованием реальных соматических ощущений идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». В этих случаях бредовые интерпретации не выходят за пределы бытовых отношений. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества и здоровья, в подтверждение этого приводят нелепые факты.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностыо общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка . В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда – под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Клиническое наблюдение. Испытуемый П., 69 лет, обвиняется в попытке убийства сына. Из материалов уголовного дела, из медицинской документации, со слов испытуемого известно следующее. Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. В 12–14 лет лечился по поводу остеомиелита правого бедра (в том числе оперативно). В связи с этим в армию не призывался. Испытуемый окончил 5 классов общеобразовательной школы. Из-за материальных трудностей с 11 лет начал работать сапожником сначала в артели, затем на обувной фабрике. С 1961 г. продолжал работать сапожником в системе МВД до выхода на пенсию (сентябрь 1989 г.). По словам испытуемого, работал он всегда с удовольствием, имел только благодарности. Испытуемый женат с 1946 г., имеет двух детей. По его словам, взаимоотношения с женой, детьми были хорошие. Жена умерла. По данным амбулаторной карты, испытуемый страдает гипертонической болезнью, с частыми обострениями, неоднократно по этому поводу лечился в стационаре. Имеет III группу инвалидности. По словам испытуемого, последние годы у него испортились взаимоотношения с сыном, который злоупотреблял алкоголем, вымогал у него деньги, «дрался». Из показаний соседей известно, что в квартире П. творится беспорядок, сын Александр часто пьянствует, дебоширит, ругается, избивает своего отца. Сын в своих показаниях сообщил, что после смерти матери (жены испытуемого) отец стал чаще употреблять алкоголь, в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, говорил, что никому не нужен. Он стал «бродяжничать по ночам», называл его (сына) другим именем, чего-то боялся, когда ложился спать, задвигал дверь вещами. Согласно записям в амбулаторной карте, испытуемый был избит сыном, терял сознание на некоторое время. Тошноты, рвоты не было. В нетрезвом виде 6.09.95 был доставлен в отделение милиции, где сообщил, что его избили (не помнит кто). При осмотрах терапевтом (на дому), окулистом, невропатологом (в поликлинике) отмечено, что он предъявлял жалобы на «звон в голове», легкое головокружение. На лице, правой голени – ссадины. Болезненность при пальпации грудной клетки. Отмечено, что он в сознании, многоречив, контактен, А.Д.= 160/90 мм рт.ст. Установлен диагноз: «Множественные ушибы лица, головы, правого глаза, носа. Астено-невротическое состояние». Рекомендована консультация психиатра. Во время осмотра психиатром испытуемый жаловался на плохое настроение, нарушение сна. При осмотре: выражена плаксивость. Диагноз: «Невротическое состояние (симулятивное)». На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен перелом 7–8 ребер справа, по поводу чего испытуемый находился на стационарном лечении в госпитале. За период пребывания в санатории состояние его было удовлетворительное, сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, гипертонический кардиосклероз». При осмотре терапевтом на дому отмечено, что испытуемый жаловался, что у него «болит все», общее недомогание, приступы сердцебиения, «недавно умерла жена», «плачет». Выражен тремор. А.Д.=180/100 мм рт.ст. Назначена гипотензивная терапия. Диагноз: «Гипертоническая болезнь второй стадии, ИБС, стенокардия. Невротические реакции». Как следует из материалов настоящего уголовного дела П. обвиняется в том, что он после распития спиртных напитков с сыном Александром в процессе ссоры с ним нанес последнему удар топором по голове, причинив тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. В своих показаниях испытуемый сообщил, что последние 6 лет сын издевался над ним, наносил ему побои. В день правонарушения во время распития спиртных напитков сын стал издеваться над ним, несколько раз ударил в лицо. Он не выдержал, схватил топор, который лежал под мойкой, и ударил сына топором по голове. Пояснил, что у него «не было другого выхода, так как сын бы убил его». В последующих показаниях он утверждал, что во время распития спиртных напитков с сыном последний стал угрожать ему, у него (сына) стали расширяться зрачки, он начал бояться сына. Сын стал «косить глазами». Он понял, что «это плохо кончится», пошел на улицу. Когда же вернулся в квартиру, сын лежал на кровати. П. взял топорик для отбивания мяса и ударил его по голове. По показаниям потерпевшего во время распития спиртных напитков никакого конфликта между ним и отцом не произошло. Отец стал вспоминать мать, плакал и тут же злился. Потом потерпевший пошел в маленькую комнату, прилег на кровать и задремал. Свет в комнате не горел. Он услышал какой-то звук, приоткрыл глаза и увидел отца. Отец сказал что-то типа: «Я тебе не слуга», после чего ударил его острым концом топора по голове. Потом снова замахнулся на него и сказал: «Куда ты дел ручки от топора?» – и нанес еще один удар по голове. Сын вскочил с кровати, отпихнул отца от себя, пытался отнять топор, но не смог этого сделать, поскольку у отца появилась «какая-то дьявольская сила», «он скрежетал зубами», «укусил за два пальца», после чего обухом топора ударил его в височную часть головы. При настоящем обследовании испытуемого в Центре установлено следующее. Физическое состояние: испытуемый выглядит соответственно своему возрасту, пониженного питания, артериальное давление 200/90 мм рт.ст. По данным меддокументации, страдает гипертонической болезнью второй стадии. Неврологическое состояние: очаговых знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Психическое состояние: испытуемый формально правильно ориентирован во времени. Считает, что его привезли в больницу, чтобы «подлечить голову». Во время беседы он держится без чувства дистанции, сообщает анамнестические сведения крайне многословно, обстоятельно с излишней детализацией не по существу, не слушая обращенных к нему вопросов. Речь носит характер монолога. Испытуемый жалуется на головную боль, плохой сон, усталость. Сразу же заявляет, что таким его «сделал сын», говорит, что после смерти жены он остался «беззащитным», голодным, сын издевался над ним, бил его, «выкручивал руки». Убежден, что сын «хотел его смерти», так как неоднократно спрашивал: «Когда ты умрешь?» Говорит, что боялся сына, его побоев, на ночь дверь задвигал шкафом, чтобы сын не мог к нему войти, не доверял сыну. Со слезами на глазах рассказывает, что неоднократно на своей кровати находил английские булавки, укалывался об них. Убежден, что их ему подбрасывал сын специально, чтобы причинить боль, вред его здоровью. О правонарушении рассказывает с охваченностью, сообщает, что после того, как он с сыном выпил бутылку водки, вспомнил сразу все обиды, выходя из-за стола, заметил, как сын «строил ему рожи», «косит глазами», понял, что тот снова будет «издеваться, бить его». Рассказывая об этом, плачет навзрыд, говорит, что он «не убийца». Сообщает, что после ареста в следственном изоляторе чувствовал себя плохо, «все перепуталось в голове», помнит, что просил пригласить врача из министерства, отпустить его погулять, говорит, что «тряслись руки, шумело в ушах, голове». Считает, что сокамерники к нему тоже плохо относятся, что дважды слышал разговор сокамерников на прогулке о том, что его надо отравить, просил перевести его в другую камеру. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное, непоследовательное. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные, легко плачет. Настроение снижено. Критическая оценка своего состояния и судебно-следственной ситуации нарушена. Заключение комиссии: у П. обнаруживаются признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с изменениями психики. Как следует из материалов уголовного дела, а также результатов настоящего психиатрического обследования, у П. в условиях психотравмирующей ситуации, связанной со смертью жены, отмечалась декомпенсация психического состояния, выражавшаяся в усугублении эмоциональной лабильности, слабодушия, обидчивости, появлении подозрительности, сопровождавшихся развитием стойких, некоррегируемых идей отношения, отравления, особого значения в сочетании с нарушением критических способностей. Невменяем. По своему психическому состоянию в настоящее время (стойкость и расширение бредовых идей отношения) П. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключает вменяемость. По своим клиническим особенностям (а именно протрагированность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграничение психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных состояний, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпавших под действие ст. 97 УК, можно только в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга все большее значение приобретает в гражданском процессе. Необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 29 ГК) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном заключении обусловлена необходимостью эксперта опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящееся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

Любая болезнь всегда сопровождается неприятными эмоциями, ведь соматические (телесные) заболевания трудно отделить от переживаний по поводу тяжести состояния здоровья и опасений по поводу возможных осложнений. Но случается, что болезни вызывают серьезные изменения в работе нервной системы, нарушая взаимодействие между нейронами и саму структуру нервных клеток. В этом случае на фоне соматической болезни развивается психическое расстройство.

Характер психических изменений во многом зависит от телесной болезни, на основе которой они возникли. Например:

онкология провоцирует депрессию ;
резкое обострение инфекционного заболевания – психоз с бред ом и галлюцинациями;
сильная длительная лихорадка – судорожные припадки;
тяжелые инфекционные поражения мозга – состояния выключения сознания: оглушение, сопор и кому.

При этом большинство заболеваний имеют и общие психические проявления. Так, развитие многих болезней сопровождается астенией: слабостью, разбитостью и сниженным настроением. Улучшению состояния соответствует повышение настроения – эйфория.

Механизм развития психических расстройств. Психическое здоровье человека обеспечивает здоровый мозг. Для нормальной работы его нервные клетки должны получать достаточно глюкозы и кислорода, не поддаваться воздействию токсинов и правильно взаимодействовать между собой, передавая нервные импульсы от одного нейрона к другому. При таких условиях процессы возбуждения и торможения сбалансированы, что обеспечивает правильное функционирование мозга.

Болезни вмешиваются в работу всего организма и воздействуют на нервную систему через различные механизмы. Одни заболевания нарушают кровообращение, лишая клетки мозга значительной части питательных веществ и кислорода. При этом нейроны атрофируются и могут погибнуть. Такие изменения могут происходить на отдельных участках мозга или по всей его ткани.

При других заболеваниях происходит сбой в системе передачи нервных импульсов между головным и спинным мозгом. При этом невозможна нормальная работа коры головного мозга и более глубоких его структур. А во время инфекционных болезней мозг страдает от отравления токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии .

Ниже мы подробно рассмотрим, какие соматические заболевания вызывают психические расстройства, и каковы их проявления.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Сосудистые заболевания головного мозга в большинстве случаев влияют на психическое здоровье. Атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит имеют общий комплекс психических симптомов. Их развитие связывают с хроническим дефицитом глюкозы и кислорода, который испытывают нервные клетки всех отделов мозга.

При заболеваниях сосудов психические расстройства развиваются медленно и незаметно. Первыми признаками становятся головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна. Затем появляются признаки органического поражения мозга. Возникает рассеянность, человеку становится сложно быстро сориентироваться в ситуации, он начинает забывать даты, имена, последовательность событий.

Для психических расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями мозга, характерно волнообразное течение. Это значит, что состояние больного периодически улучшается. Но это не должно стать поводом отказываться от лечения, в противном случае процессы разрушения мозга продолжатся, и появятся новые симптомы.

Если мозг долго страдает от недостаточного кровообращения, развивается энцефалопатия (диффузное или очаговое повреждение ткани мозга, связанное с гибелью нейронов). Она может иметь разнообразные проявления. Например, зрительные нарушения, сильные головные боли, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), неустойчивость и нарушение координации движений.

Со временем энцефалопатия осложняется деменцией (приобретенным слабоумием). В психике больного происходят изменения, напоминающие возрастные: снижается критичность к происходящему и к своему состоянию. Уменьшается общая активность, ухудшается память. Суждения могут носить характер бредовых. Человек не в состоянии сдержать эмоции, что проявляется плаксивостью, гневливостью, склонностью к умилению, беспомощностью, суетливостью. У него снижаются навыки самообслуживания, и нарушается мышление. Если страдают подкорковые центры, то развивается недержание. К нелогичным суждениям и бредовым идеям могут присоединиться галлюцинации, которые возникают в ночное время.

Психические расстройства, вызванные нарушением мозгового кровообращения, требуют особого внимания и длительного лечения.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Несмотря на то, что инфекционные заболевания вызываются различными возбудителями и имеют разные симптомы, на мозг они воздействуют примерно одинаково. Инфекции нарушают работу больших полушарий, затрудняя прохождение нервных импульсов через ретикулярную формацию и промежуточный мозг. Причиной поражения становятся вирусные и бактериальные токсины, выделяемые возбудителями инфекции. Определенную роль в развитии психических расстройств играют нарушения обменных процессов в мозге, вызванные токсинами.

У большинства больных психические изменения ограничиваются астенией (апатией, слабостью, бессилием, нежеланием двигаться). Хотя у некоторых напротив, возникает двигательное возбуждение. При тяжелом течении болезни возможны и более тяжелые нарушения.

Психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях представлены инфекционными психозами. Они могут проявляться на пике подъема температуры, но чаще на фоне затухания болезни.

Инфекционный психоз может иметь различные формы:

Делирий . Больной возбужден, чрезмерно чувствителен ко всем раздражителям (ему мешает свет, громкий звук, сильные запахи). Раздражение и гнев изливается на окружающих по самому незначительному поводу. Нарушается сон. Больному сложно заснуть, его преследуют кошмары. При бодрствовании возникают иллюзии. Например, игра света и тени создает на обоях картины, которые могут двигаться или меняться. При изменении освещения иллюзии исчезают.
Бред . Лихорадочный бред проявляется на пике инфекции, когда в крови наибольшее количество токсинов и высокая температура . Больной оживляется, выгладит встревоженным. Характер бреда может быть самым разным, от незаконченных дел или супружеской измены до мании величия.
Галлюцинации при инфекциях бывают тактильные, слуховые или зрительные. В отличие от иллюзий они воспринимаются больным, как реальные. Галлюцинации могут носить пугающий или «развлекательный» характер. Если во время первых человек выглядит подавленным, то при появлении вторых он оживляется и смеется.
Онейроид . Галлюцинации носят характер целостной картины, когда человеку может казаться, что он находится в другом месте, в другой ситуации. Больной выглядит отстраненным, повторяет одни и те же движения или слова, сказанные другими людьми. Периоды заторможенности чередуются с периодами двигательного возбуждения.

Психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях принимают затяжной характер, но их симптомы проявляются слабее. Например, затяжные психозы проходят без нарушения сознания. Они проявляются чувством тоски, страха, тревоги, депрессией в основе которой бредовые мысли об осуждении со стороны окружающих, преследовании. Состояние ухудшается в вечерние часы. Спутанность сознания при хронических инфекциях случается редко. Острые психозы обычно связаны с приемом противотуберкулезных препаратов, особенно в сочетании с алкоголем. А судорожные припадки могут быть признаком туберкулом в мозге.

В период выздоровления многие больные испытывают эйфорию. Она проявляется чувством легкости, удовлетворения, подъемом настроения, радостью.

Инфекционные психозы и другие психические расстройства при инфекциях не требуют лечения и проходят сами с улучшением состояния.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Нарушение работы эндокринных желез значительно влияет на психическое здоровье. Гормоны могут нарушать равновесие нервной системы, оказывая возбуждающее или тормозящее действие. Гормональные сдвиги ухудшают кровообращение мозга, что со временем вызывает гибель клеток в коре и других его структурах.

На начальном этапе многие эндокринные заболевания вызывают схожие психические изменения. У больных возникают расстройства влечения и аффективные расстройства. Эти изменения могут напоминать симптомы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза . Например, появляется извращение вкуса, склонность к поеданию несъедобных веществ, отказ от пищи, повышенное или пониженное половое влечение, склонность к половым извращениям и т.д. Среди расстройств настроения чаще встречаются депрессия или чередование периодов депрессии и повышенного настроения и работоспособности.

Значительное отклонение уровня гормонов от нормы вызывает появление характерных психических нарушений .

Гипотиреоз . Снижение уровня гормонов щитовидной железы сопровождается заторможенностью, депрессией, ухудшением памяти, сообразительности и других мыслительных функций. Может появиться стереотипность поведения (повторение одного и того же действия – мытье рук, «щелканье выключателем»).
Гипертиреоз и высокий уровень гормонов щитовидной железы имеет противоположные симптомы: суетливость, перепады настроения с быстрым переходом от смеха к плачу, появляется ощущение, что жизнь стала быстрой и суматошной.
Болезнь Аддисона. При снижении уровня гормонов надпочечников нарастает вялость и обидчивость, а либидо снижается. При острой недостаточности коры надпочечников у человека может возникнуть эротический бред, спутанность сознания, воском периоде характерны неврозоподобные состояния. Они страдают от упадка сил и снижения настроения, то может перерасти в депрессию. У некоторых гормональные изменения провоцируют истерические состояния с чересчур бурным выражением эмоций, потерей голоса, мышечными подергиваниями (тиками), частичным параличом, обмороком.

Сахарный диабет чаще других эндокринных заболеваний вызывает психические расстройства, поскольку гормональные нарушения усугубляются патологией сосудов и недостаточным кровообращением головного мозга. Ранним признаком становится астения (слабость и значительное снижение работоспособности). Люди отрицают заболевание, испытывают гнев, направленный на самих себя и окружающих, у них возникают срывы в приеме сахароснижающих препаратов, диете, введении инсулина , могут развиться булимия и анорексия.

У 70% больных более 15 лет страдающих тяжелой формой сахарного диабета встречаются тревожные и депрессивные расстройства, расстройства адаптации, личностные и поведенческие расстройства, неврозы.

Расстройства адаптации делают больных очень чувствительными к любым стрессам и конфликтам. Этот фактор может стать причиной неудач в семейной жизни и на работе.
Личностные расстройства болезненное усиление черт личности, которое мешает и самому человеку, и его окружению. У больных сахарным диабетом может усилиться сварливость, обидчивость, упрямство и т.д. Эти черты мешают им адекватно реагировать на ситуацию и находить решение проблем.
Неврозоподобные расстройства проявляются страхом, опасениями за свою жизнь и стереотипными движениями.

Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечная недостаточность , ишемическая болезнь , компенсированные пороки сердца и другие хронические заболевания сердечнососудистой системы сопровождаются астенией: хронической усталостью, бессилием, неустойчивостью настроения и повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти.

Практически все хронические болезни сердца сопровождаются ипохондрией. Повышенное внимание к своему здоровью, трактование новых ощущений, как симптомов заболевания, и опасения по поводу ухудшения состояния характерны для многих «сердечников».

При острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и на 2-3 день после операций на сердце возможно возникновение психозов. Их развитие связано со стрессом, который спровоцировал нарушение работы нейронов коры и подкорковых структур. Нервные клетки страдают от дефицита кислорода и нарушения метаболизма.

Проявления психоза могут различаться в зависимости от характера и состояния больного. У одних наблюдается выраженное беспокойство и психическая активность, у других главными признаками становятся вялость и апатия. При психозе больным сложно сконцентрироваться на беседе, у них нарушается ориентация во времени и месте. Могут возникнуть бред и галлюцинации. Ночью состояние больных ухудшается.

Психические расстройства при системных и аутоиммунных заболеваниях

При аутоиммунных заболеваниях 60% больных страдают от различных психических нарушений, большую часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства. Их развитие связано с воздействием циркулирующих иммунных комплексов на нервную систему, с хроническим стрессом , который испытывает человек в связи со своей болезнью и приемом глюкокортикоидных препаратов.

Системная красная волчанка и ревматизм сопровождаются астенией (слабостью, бессилием, ослаблением внимания и памяти). Для больных свойственно проявлять повышенное внимание к своему здоровью и трактовать новые ощущения в теле, как признак ухудшения состояния. Также высок риск расстройства адаптаций, когда люди нетипично реагируют на стресс, большую часть времени испытывают страх, безнадежность, их одолевают депрессивные мысли.

При обострении системной красной волчанки , на фоне высокой температуры, могут развиться психозы со сложными проявлениями. Нарушается ориентировка в пространстве, поскольку человек испытывает галлюцинации. Это сопровождается бредом, возбуждением, заторможенностью или оцепенением (ступором).

Психические расстройства при интоксикациях

Интоксикация – поражение организма токсинами. Ядовитые для головного мозга вещества нарушают кровообращение и вызывают дистрофические изменения в его ткани. Нервные клетки гибнут по всему мозгу или в отдельных очагах – развивается энцефалопатия . Это состояние сопровождается нарушением психических функций.

Токсическую энцефалопатию вызывают вредные вещества, оказывающие отравляющее действие на мозг. К ним относятся: пары ртути, марганец, свинец, отравляющие вещества, используемые в быту и в сельском хозяйстве, алкоголь и наркотики, а также некоторые лекарственные препараты при передозировке (противотуберкулезные препараты, стероидные гормоны, психостимуляторы). У детей до 3-х лет токсическое поражение мозга могут вызвать токсины, выделяемые вирусами и бактериями при гриппе, кори, аденовирусной инфекции и т.д.

Психические расстройства при острых отравлениях, когда в организм попало большое количество отравляющего вещества, имеют тяжелые последствия для психики. Токсическое поражение мозга сопровождается помрачением сознания. Человек утрачивает ясность сознания, чувствует отрешенность. Он испытывает приступы страха или ярости. Отравление нервной системы часто сопровождается эйфорией, бредом, галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением. Отмечаются случаи потери памяти. Депрессия при интоксикациях опасна мыслями о самоубийстве. Состояние больного может осложниться судорогами, значительным угнетением сознания – сопором, в тяжелых случаях – комой.

Психические расстройства при хронической интоксикации, когда на организм длительно воздействуют небольшие дозы токсинов, развиваются незаметно и не имеют выраженных проявлений. На первое место выходит астения. Люди ощущают слабость, раздражительность, снижение внимания и умственной продуктивности.

Психические расстройства при заболеваниях почек

При нарушении работы почек в крови накапливаются токсические вещества, происходят метаболические нарушения, ухудшается работа сосудов головного мозга, развивается отек и органические нарушения в мозговой ткани.

Хроническая почечная недостаточность. Состояние больных осложняется постоянной болью в мышцах и зудом. Это повышает тревогу и депрессию, вызывает расстройства настроения. Чаще всего у больных проявляются астенические явления: слабость, снижение настроения и работоспособности, апатия, нарушения сна. При ухудшении функции почек снижается двигательная активность, у одних больных развивается оглушенность, у других возможны психозы с галлюцинациями.

При острой почечной недостаточности к астении могут добавиться расстройства сознания: оглушение, сопор, а при отеке мозга – кома, когда сознание полностью выключается, и исчезают основные рефлексы. При легких стадиях оглушения периоды ясного сознания чередуются с периодами, когда сознание больного затуманивается. Он не идет на контакт, его речь становиться вялой, а движения очень медленными. При интоксикациях больные испытывают галлюцинации с разнообразными фантастическими или «космическими» картинами.

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга

Нейроинфекции (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит) – это поражение ткани мозга или его оболочек вирусами и бактериями. Во время заболевания нервные клетки повреждаются возбудителями, страдают от токсинов и воспаления, атаки иммунной системы и дефицита питательных веществ. Эти изменения вызывают психические расстройства в остром периоде или через некоторое время после выздоровления.

Энцефалиты (клещевой, эпидемический, бешенство) – воспалительные заболевания головного мозга. Они протекают с симптомами острого психоза, судорогами, бредом, галлюцинациями. Также проявляются аффективные расстройства (расстройства настроения): больной страдает от негативных эмоций, его мышление замедленно, а движения заторможены.

Иногда депрессивные периоды могут сменяться периодами мании, когда настроение становится приподнятым, появляется двигательное возбуждение, повышается психическая активность. На этом фоне изредка возникают вспышки гнева, которые быстро угасают.

Большинство энцефалитов в острой стадии имеют общие симптомы . На фоне высокой температуры и головной боли возникают синдромы помрачения сознания .

Оглушение , когда больной слабо реагирует на окружающее, становится безучастным и заторможенным. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому. В коматозном состоянии человек никак не реагирует на раздражители.
Делирий . Возникают сложности в ориентировке в ситуации, месте и времени, но больной помнит, кем он является. Он испытывает галлюцинации и верит в их реальность.
Сумеречное помрачение сознания , когда больной теряет ориентировку в окружающем и испытывает галлюцинации. Его поведение полностью соответствует сюжету галлюцинаций. На этот период больной теряет память и не может вспомнить, что с ним происходило.
Аментивное помрачение сознания – больной теряет ориентировку в окружающем и собственном «Я». Не понимает кто он, где он находится и что происходит.

Энцефалит при бешенстве имеет отличия от других форм болезни. Для бешенства характерен сильный страх смерти и водобоязнь, расстройство речи и слюнотечение. С развитием болезни присоединяются и другие симптомы: паралич конечностей, оглушенность. Смерть наступает от паралича дыхательных мышц и сердца.

При хронической форме энцефалита развиваются симптомы напоминающие эпилепсию – приступы судорог одной половины тела. Обычно они сочетаются с сумеречным помрачением сознания.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Заболевание чаще развивается у детей. Психические нарушения на раннем этапе проявляются слабостью, вялостью, замедленным мышлением.

В остром периоде к астении присоединяются различные формы помрачения сознания, описанные выше. В тяжелых случаях развивается сопор, когда в коре головного мозга преобладают процессы торможения. Человек выглядит спящим, открыть глаза его может заставить только резкий громкий звук. При болевом воздействии он может отдернуть руку, но любая реакция быстро угасает. При дальнейшем ухудшении состояния больной впадает в кому.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Органической основой для психических нарушений становится утрата нейронами электрического потенциала, травмирование мозговой ткани, ее отек, кровоизлияние, последующая атака иммунитета на поврежденные клетки. Эти изменения, независимо от характера травмы, приводят к гибели определенного числа клеток мозга, что проявляется неврологическими и психическими расстройствами.

Психические нарушения при травмах головного мозга могут появиться сразу после травмы или в отдаленный период (через несколько месяцев или лет). Они имеют множество проявлений, поскольку характер расстройства зависит от того, какой отдел мозга пострадал, и сколько времени прошло с момента травмы.

Ранние последствия черепно-мозговых травм . На начальном этапе от (нескольких минут до 2-х недель) травма, в зависимости от тяжести, проявляется:

Оглушенностью – замедлением всех психических процессов, когда человек становится сонливым, малоподвижным, безучастным;
Сопором – предкоматозным состоянием, когда пострадавший теряет способность произвольно действовать и не реагирует на окружающее, но реагирует на боль и резкие звуки;
Комой – полной потерей сознания, расстройством дыхания и кровообращения и утратой рефлексов.

После нормализации сознания может выявиться амнезия – утрата памяти. Как правило, из памяти стираются события, которые произошли незадолго перед травмой и сразу после нее. Так же больные жалуются на замедленность и затрудненность мышления, высокую утомляемость от умственных нагрузок, нестабильность настроения.

Острые психозы могут возникнуть непосредственно после травмы или на протяжении 3-х недель после нее. Особенно высок риск у людей, перенесших контузию (ушиб мозга) и открытую черепно-мозговую травму. Во время психоза могут проявляться различные признаки нарушения сознания: бред (чаще преследования или величия), галлюцинации, периоды беспричинно повышенного настроения или заторможенности, приступы благодушия и умиления, сменяющиеся депрессией или вспышками гнева. Продолжительность посттравматического психоза зависит от его формы и может длиться от 1-го дня до 3-х недель.

Отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы могут стать: снижение памяти, внимания, восприятия и способности к обучению, сложности в мыслительных процессах, невозможность контролировать эмоции. Также вероятно формирование патологических черт личности по типу истероидной, астенической, ипохондрической или эпилептоидной акцентуации характера.

Психические расстройства при онкологических заболеваниях и доброкачественных опухолях

Злокачественные опухоли, независимо от их локализации, сопровождаются преддепрессивными состояниями и тяжелыми депрессиями, вызванными опасениями больных за свое здоровье и судьбу близких, суицидальными мыслями. Психическое состояние заметно ухудшается на фоне химиотерапии, при подготовке к операции и в послеоперационный период, а также интоксикации и болевого синдрома на поздних стадиях болезни.

В том случае, если опухоль локализуется в мозге, то у больных могут возникать нарушения речи, памяти, восприятия, сложности с координацией движений и судороги, бред и галлюцинации.

Психозы у онкологических больных развиваются на IV стадии заболевания. Степень их проявления зависит от силы интоксикации и физического состояния больного.

Лечение психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями

При лечении психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями, в первую очередь обращают внимание на телесную болезнь. Важно устранить причину негативного воздействия на мозг: вывести токсины, нормализовать температуру тела и работу сосудов, улучшить кровообращение мозга и восстановить кислотно-щелочной баланс организма.

Облегчить психическое состояние во время лечения соматического заболевания поможет консультация психолога или психотерапевта. При тяжелых психических расстройствах (психоз, депрессия) психиатр назначает соответствующие препараты:

Ноотропные препараты – Энцефабол, Аминалон, Пирацетам. Они показаны большинству больных с нарушениями работы мозга при соматических болезнях. Ноотропы улучшают состояние нейронов, делают их менее чувствительными к негативным влияниям. Эти препараты способствуют передаче нервных импульсов через синапсы нейронов, что обеспечивает слаженность работы мозга.
Нейролептики применяют для лечения психоза. Галоперидол, Хлорпротиксен, Дроперидол, Тизерцин – снижают передачу нервных импульсов, блокируя работу дофамина в синапсах нервных клеток. Это оказывает успокаивающее действие и устраняет бред и галлюцинации.
Транквилизаторы Буспирон, Мебикар, Тофизопам снижают уровень тревоги, нервного напряжения и беспокойства. Они также эффективны при астении, так как устраняют апатию и повышают активность.
Антидепрессанты назначаются для борьбы с депрессией при онкологических и эндокринных заболеваниях, а также травмах, которые привели к серьезным косметическим дефектам. При лечении отдают предпочтение препаратам с наименьшим количеством побочных эффектов: Пиразидолу, Флюоксетину, Бефолу, Гептралу.

В подавляющем большинстве случаев после лечения основного заболевания восстанавливается и психическое здоровье человека. Изредка, если болезнь привела к повреждению ткани мозга, признаки психического расстройства сохраняются и после выздоровления.

К психическим расстройствам церебрально-сосудистого генеза относят нарушения, обусловленные атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической и гипотонической болезнями. Церебрально-сосудистые расстройства косвенно связаны с поздневозрастными факторами и процессами старения. Несмотря на широкую распространенность этих нарушений, их приуроченность ко второй половине жизни, не у всех больных пожилого и старческого возраста развиваются клинически оформленные психические нарушения вследствие гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. У многих эти нарушения отсутствуют или носят эпизодический, рудиментарный характер. Более тяжелые варианты, вплоть до слабоумия и психозов, возникают при особо злокачественном течении цереброваскулярной недостаточности.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз находятся в родственных отношениях. Психические нарушения цереброваскулярного генеза обладают значительным клиническим сходством. Во избежание повторов целесообразно рассматривать их в рамках общей группы психических расстройств церебрально-сосудистой природы.

В МКБ психические расстройства сосудистого генеза отнесены к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Выделены несколько вариантов сосудистой деменции. органическое бредовое расстройство, органический галлюциноз, кататоническое расстройство органической природы, острое состояние спутанности, подострое состояние спутанности или делирий, депрессивное расстройство органической природы, органическое диссоциативное конверсионное расстройство, эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (чаще в связи с цереброваскулярным заболеванием или гипертонией), тревожное органическое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности.

Если ни один из этих вариантов цереброваскулярных расстройств не соответствует классификации, может быть использована диагностическая рубрика «неуточненные психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и физической болезни».

Клиническая картина и течение

Цереброваскулярные психические расстройства непсихотического уровня

Эти расстройства возникают преимущественно после 50-60 лет, хотя возможно и более раннее начало. Они включают неврозоподобные, психопатоподобные нарушения, психоорганический синдром и энцефалопатию.

На ранних этапах непсихотические нарушения чаще представлены церебрастеническим (неврастеноподобным) симптомокомплексом. Типичны повышенная утомляемость, особенно при умственном напряжении, раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, поверхностный сон с ранними пробуждениями, отвлекаемость, некоторое ослабление памяти, в первую очередь на текущие события, даты и имена, определенное замедление психических процессов, сообразительности. Существенное место занимают неврологические нарушения: головная боль, головокружения, синкопальные приступы, шум в ушах и голове, мелькание «мушек» перед глазами. Характерны метеопатия, мерцание симптоматики: сегодня такой больной демонстрирует выраженные расстройства памяти, интеллектуальную беспомощность, а завтра производит впечатление достаточно сохранного человека. Постепенно усиливается забывчивость, снижается уровень мыслительных способностей, не достигая степени слабоумия.

При прогрессировании церебрально-сосудистого процесса появляются и постепенно выступают на первый план психопатоподобные расстройства. Они обычно начинаются с усиления преморбидных особенностей личности, которые патологизируются и со временем могут становиться шаржированными: заботливое отношение к здоровью превращается в ипохондрическую мнительность, которая достигает уровня инсульто- и кардиофобии, бережливость трансформируется в скупость, осторожность - в пугливость и подозрительность. Формируется оппоционное отношение к новшествам, ворчливость, приставучесть, сренная склонность к поучениям и советам, излишняя обстоятельность, психическая ригидность. Больные частично замечают собственное ослабление памяти и мышления, пытаются их скрыть, компенсировать использованием записных книжек, тренировками памяти, разгадыванием кроссвордов.

Особенно часто встречаются психопатоподобные нарушения в виде раздражительности, неуживчивости, конфликтности, иногда отмечаются вспышки ярости, агрессивные поступки, совершаемые внезапно, по незначительному поводу (по типу «короткого замыкания»). Реже встречается эйфорический вариант с беспечностью, благодушием, немотивированно приподнятым настроением.

Еще один тип психопатоподобных изменений церебрально-сосудистого генеза - апатический. При нем доминируют безразличие, пассивность, вялость. Возможны истерические и другие нарушения личности. По мере прогрессирования церебрально-сосудистого процесса усиливается неврологическая симптоматика с признаками очаговости. В итоге формируется симптомокомплекс, сочетающий церебрастению. неврологические нарушения, мнестико-интеллектуальную недостаточность и психопатоподобные проявления, складывающиеся в сосудистую энцефалопатию. Необходимо подчеркнуть тесную и постоянную связь психических вазоцеребральных расстройств с хроническими или преходящими нарушениями мозгового кровообращения разной степени тяжести (инсульты, динамические нарушения, хроническая церебрально-сосудистая недостаточность, гипертонические или гипотонические кризы).

Сосудистые деменции

При дальнейшем прогрессировании цереброваскулярного процесса со временем у части больных развивается сосудистое слабоумие. Характерно лакунарное (дисмнестическое) слабоумие. Помимо выраженных расстройств памяти и интеллектуальной недостаточности, отмечается выраженное слабодушие, вплоть до насильственного плача или смеха. При этом сохраняется частичное понимание своей несостоятельности, а в результате - активное обращение за помощью к врачам, депрессивная окраска эмоционального фона, отчасти объяснимая реакцией больного на собственную беспомощность, необходимость прекращения трудовой деятельности при определенной сохранности личности (ее интересов, привязанностей, мировоззрения, психологической узнаваемости).

При особенно злокачественном течении сосудистого процесса возможен переход из лакунарного слабоумия в тотальную деменцию, которая приводит к распаду структуры личности, особенно грубым расстройствам памяти и мышления, отсутствию понимания собственной несостоятельности, чаще не к депрессивному, а эйфорически-беспечному фону настроения, в отличие от более ранних этапов сосудистого процесса.

Возможны еще более тяжелые варианты сосудистого слабоумия. К ним относятся амнестическая деменция в виде почти полной неспособности к запоминанию с выпадением из памяти последнего периода жизни, глубокой амнестической дезориентировки, «сдвига ситуации в прошлое», ложных воспоминаний (конфабуляций, замещающих пробелы в памяти).

Обычно сосудистое слабоумие формируется постепенно, но бывает и его быстрое развитие, особенно после повторных или тяжелых инсультов (постапоплектическая деменция).

Церебрально-сосудистые психозы

Их принято разделять на острые и затяжные. К острым сосудистым ясихозом относят оглушенность, сумеречное помрачение сознания, делирий и эпизоды спутанности.

Оглушенность обычно возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых гипертонических и гипотонических кризах.

Сумеречные эпизоды, иногда повторные, стереотипные, могут быть связаны с локальными спазмами церебральных сосудов.