Основы клинической анатомии свода черепа послойное строение. Топографическая анатомия головы: мозговой отдел

20.07.2019 | Глисты

ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы».

Актуальность темы: Знание топографической анатомии мозгового отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного лечения травм черепа, сосудистой и онкологической патологии мозга.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Изучить топографическую анатомию мозгового отдела головы и технику оперативных вмешательств на мозговом отделе головы.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать послойное строение областей мозгового отдела головы.

2. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом в лобно-теменно-затылочной и височной областях, области сосцевидного отростка.

3. Знать особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы, трепанации сосцевидного отростка.

4. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам для производства костно-пластической и декомпрессионной трепанации черепа.

5. Уметь давать обоснование технике трепанации сосцевидного отростка.

6. Знать этапы и осложнения операций на мозговом отделе головы.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, череп.

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Клиническая ситуация

В нейрохирургическое отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с кровотечением из повреждённых мягких тканей правой височной области. На рентгенограмме кости черепа не повреждены.

Задания:

1. Почему травмы височной области являются опасными?

2. Как остановить кровотечение из мягких тканей?

Решение задачи:

1. Травмы височной области опасны тем, что височная кость более тонкая, состоит из 2-х пластин и не имеет диплое, поэтому легко подвергается перелому с образованием осколков. Со стороны полости черепа в височной области, между костью и твёрдой мозговой оболочкой, залегает средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, при повреждении которой, формируется обширная гематома.

2. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краёв раны к кости, а затем сосуды коагулируют и перевязывают.

Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nushae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.

На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода, все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу (рис. 1).

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix craniі) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность.

Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrum sphenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости (crista infratemporalis) и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже – к основанию черепа.

В пределах свода выделяют следующие области: 1) лобно-теменно-затылочную – regio frontoparietooccipitalis; 2) височную – region temporalis; 3) область сосцевидного отростка - regio mastoidea.

Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа, потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.

На черепе лобно-теменно-затылочную область отграничивают: спереди – верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы.

Слои лобно-теменно-затылочной области

Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном (рис. 2). На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы.

Рис. 1. Области мозгового отдела головы. А – вид сбоку; В – вид сзади:

А – области мозгового отдела головы, вид сбоку:

1 – лобная область, regio frontalis;

2 – сосцевидная часть правой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae;

3 – затылочная область, regio occipitalis;

4 – ушная раковина, auricula regionis auriculotemporalis dextrae;

5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis dextrae;

6 – правая теменная область, regio parietalis dextra.

В – области мозгового отдела головы, вид сзади:

1 – правая теменная область, regio parietalis dextra;

2 – затылочная область, regio occipitalis;

3 – сосцевидная часть левой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae;

4 – ушная раковина, auricula regionis auriculotemporalis sinistrae;

5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis sinistrae;

6 – левая теменная область, regio parietalis sinistra.

В лобном отделе области распределяются аа.supratrochlearis (frontalis – BNA) supraorbitalis – конечные ветви глазничной артерии (a.ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии). Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов; лобный и надглазничный нервы являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus) и иннервируют кожу лба. Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках на верхнем крае глазницы (incisura frontalis и supraorbitalis) (вместо вырезок могут существовать отверстия). А.supratrochlearis и n.frontalis располагаются ближе к срединной линии, чем а. и n.supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят примерно на 2 см от срединной линии, вторые – на 2,5 см.

В наружной части лобного отдела области проходят веточки лицевого нерва, направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза.

В теменном отделе области распределяются конечные ветви a.temporalis superficialis (из системы наружной сонной артерии). Они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и аа.auricularis posterior occipitalis – сзади. Поверхностную височную артерию и одноименные вены сопровождает n.auriculotemporalis – из третьей ветви тройничного нерва (n.mandibularis); конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела области.

Рис. 2. Послойное строение мозгового отдела головы, вид на фронтальном срезе. А - общий вид мозгового отдела головы; В - фронтальный срез мозгового отдела головы:

1 – кожа, cutis;

2 – подкожная основа, tela subcutanea;

3 – апоневротический шлем, galea aponeurotica;

4 – надкостница, periosteum;

5 – диплое, diploe;

6 – грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoidalis;

7 – паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis (encephali);

8 – мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali);

9 – твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali);

10 – подапоневротическая волокнистая соединительная ткань, textus connectivus fibrosus laxus;

11 – вена, vena;

12 – артерия, arteria.

В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа.auricularis posterior et occipitalis (обе из наружной сонной артерии). Первая проходит непосредственно позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcus a.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами. Заднюю ушную артерию сопровождает n.auricularis posterior – ветвь лицевого нерва, снабжающая заднюю мышцу ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии отчасти сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который представляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу медиальной половины затылочного отдела. N.occipitalis major становится поверхностным на уровне верхней выйной линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии: ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной части затылочного отдела области проходит n.occipitalis minor.

Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь к темени, как к центру, и составляют три группы – переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области – лобному, затылочному и теменному (рис. 3). Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками,соединяющими кожу с апоневротическим шлемом, и вследствие этого зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в регионарные узлы (рис. 3), располагающиеся примерно по линии arcus zygomaticus -Linea nuchae superior и образующие три группы: поверхностные околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), заушные (nodi lymphatici retroauriculares) и затылочные (nodi lymphatici occipitales). На своде черепа лимфатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и части теменного отдела впадают в поверхностные околоушные узлы, сосуды задней половины теменного отдела – в позадиушные, сосуды затылочного отдела – в затылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глубокие шейные узлы.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение мозгового отдела головы; вид сбоку:

1 – надглазничная артерия, a. supraorbitalis; 2 – надблоковая артерия, a.supratrochlearis; 3 – угловая артерия, a.angularis; 4 – поперечная артерия лица, a.transversa faciei; 5 – верхняя губная артерия, a.labialis superior; 6 – нижняя губная артерия, a.labialis inferior; 7 – лицевая артерия, a.facialis; 8 – задняя ушная артерия, a.auricularis posterior; 9 – затылочная артерия, a.occipitalis; 10 – поверхностная височная артерия, a.temporalis superficialis.

Рис. 3. Пути оттока лимфы от мягких тканей мозгового отдела головы:

1 – лицевые лимфатические узлы,

nodi lymphatici faciales;

2 – поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares;

3 – нижнеушные лимфатические узлы, nodi lymphatici infraauriculares;

4 – предушные лимфатические узлы, nodi lymphatici preauriculares;

5 – сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei;

6 – затылочные лимфатические узлы,

nodi lymphatici occipitales;

7 – затылочная область, regio occipitalis;

8 – теменная и ушно-височная область, regio parietalis et regio auriculotemporalis;

9 – лобная и ушно-височная область, regio frontalis et regio auriculotemporalis;

10 – передний отдел лобной области, regio frontalis.

Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек), а с надкостницей – рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении от надкостницы. Несмотря на то что скальпированные раны черепа относятся к числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно оказанной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению покровов черепа.

Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество – diploe.

Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то время как наружная остается неповрежденной. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.

В губчатом слое костей свода заложены костные вены – так называемые диплоэтические (vv.diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов – так называемых выпускников (vv.emissariae). Из них наиболее постоянными являются v.emissaria parietalis и v.emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху. V.emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior).

Благодаря наличию связей между внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах и роже затылка) с последующим развитием менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Аналогичную выпускникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены – vv.diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения. При этом замечено, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев.

Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.

Различают мозговой и лицевой отделы головы , граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода

Рис. 5.1. Граница между мозговым и лицевым (красный пунктир) отделами и сводом и основанием (желтый пунктир) черепа .

Мозговой отдел головы. Топография головы.

В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа. Топография свода черепа.

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.

Отдельные кости черепа, соединяясь между собой, образуют череп, вмещающий в своих полостях головной мозг, органы зрения, слуха, равновесия и обоняния. Череп является также костной основой начального отдела пищеварительной и дыхательной систем. Все кости черепа, кроме нижней челюсти, при помощи швов прочно и практически неподвижно соединены между собой. Только нижняя челюсть соединена с остальными костями черепа подвижно парным височно-нижнечелюстным суставом.

Череп устроен сложно, он имеет несколько поверхностей с различным рельефом, в нем выделяют полости, ямки, содержащие жизненно важные органы. Через отверстия в костях черепа проходят сосуды и нервы. Для удобства изучения целого черепа еще в середине XIX в. К. Бэр предложил рассматривать его с пяти различных точек зрения (пять норм). Сверху (вертикальная норма, norma verticalis) виден свод, или крыша черепа; снизу (базилярная норма, norma basilaris) видно наружное основание черепа; спереди - лицевая норма (norma facialis), по которой изучается лицевая поверхность черепа; сбоку - латеральная норма (norma lateralis). На боковой поверхности черепа имеются ямки, отверстия. Сзади находится затылочная норма (norma occipitalis), соответствующая задней поверхности черепа.

Для характеристики размеров и формы мозгового черепа проводят измерения трех основных его диаметров: продольного, поперечного и высотного - и их соотношений (указателей). Для этого в краниологии (учение о черепе) и антропологии (учение о человеке) используют краниометрические точки.

Глабелла (glabella) - наиболее выступающая вперед точка в области надпереносья, где лобная кость образует более или менее выраженную выпуклость (на детских черепах эта выпуклость отсутствует).

Гнатион - точка на нижнем крае нижней челюсти по средней линии.

Метопион - точка, лежащая на месте пересечения линии, соединяющей вершины лобных бугров с сагиттальной плоскостью (линией сагиттального шва).

Брегма - точка на месте схождения сагиттального и венечного швов.

Ламбда - точка, расположенная на месте пересечения ламбдовидного шва с сагиттальным.

Базион - точка на середине переднего края большого (затылочного) отверстия.

Назион - точка пересечения носолобного шва с сагиттальной плоскостью.

Инион - наружный затылочный выступ.

Продольный размер (диаметр ) - наибольшая длина черепа - представляет собой расстояние между глабеллой и наиболее удаленной точкой затылка в сагиттальной плоскости (инион). У современного человека этот размер составляет 167-198 мм. Поперечный диаметр измеряется в месте наибольшей ширины черепа во фронтальной плоскости между наиболее выступающими кнаружи точками боковой поверхности черепа, лежащими на теменной кости (эурион). Этот размер колеблется в пределах 123-160 мм.

Высотный диаметр измеряется на черепе как расстояние между точками базион - брегма, он варьирует от 124 до 145 мм. Соотношение указанных размеров (диаметров) выражают с помощью указателей (индексов), вычисляя величину одного в процентах к другому. Головной, или черепной (поперечно-продольный), указатель - это отношение поперечного диаметра к продольному, высотно-продольный - отношение высотного размера к продольному, высотно-поперечный - высотного к поперечному.

Топинарда линия - линия, соединяющая глабеллу и гнатион, используется в краниометрии (Топинард Поль (Topinard Paul, 1830- 1912) - французский антрополог).

Мозговой череп . Верхняя часть мозгового черепа - свод, или крыша черепа, нижняя часть черепа - его основание. Границей между сводом и основанием на наружной поверхности черепа служит условная линия, которая проходит через наружный затылочный выступ, затем по верхней выйной линии до основания сосцевидного отростка, над наружным слуховым отверстием, по основанию скулового отростка височной кости и по подвисочному гребню большого крыла клиновидной кости. Эта линия поднимается затем кверху до скулового отростка лобной кости и по надглазничному краю достигает носолобного шва.

Свод (крыша) черепа (calvaria) образован чешуей лобной кости, теменными костями, чешуей затылочной и височных костей, латеральными отделами больших крыльев клиновидной кости. На наружной поверхности свода черепа по срединной линии расположен сагиттальный шов (sutiira sagittalis), образованный соединением медиальных краев теменных костей. Перпендикулярно этому шву на границе лобной чешуи с теменными костями во фронтальной плоскости проходит венечный шов (sutura coronalis nalis). Между теменными костями и чешуей затылочной кости находится ламбдовидный шов (sutiira lambdoidea), по форме похожий на греческую букву «ламбда». На боковой поверхности свода черепа с каждой стороны между чешуйчатой частью височной кости и теменной костью имеется чешуйчатый шов (sutura squamosa), а также зубчатые швы (suturae serratae) между латеральной частью большого крыла клиновидной кости и соседними костями (височной, теменной и лобной).

Зубчатые швы видны между сосцевидным отростком височной кости, теменной и затылочной костями. По ходу швов и в родничках могут образовываться добавочные кости черепа - Андернаха косточки (син.: вормиевы кости, вставочные кости) (Андернах Гюнтер (Ап-dernach Gunther Johann, 1487-1574) - французский анатом и хирург). Например, непостоянные маленькие изолированные косточки могут располагаться в каменисто-затылочном шве - Риолановы кости (Риолан Жан (Riolan Jean, 1577-1657) - французский врач и анатом). В области птериона - места схождения лобной, теменной и височной костей и большого крыла клиновидной кости - могут образовываться добавочные кости черепа - Флоуэра кости (Фло-уэр Вильям (Flower William Henry, 1831-1899) - английский хирург и анатом). Нередко верхний отдел затылочной чешуи обособляется в Гёте кость (син.: межтеменная кость, os interparietale) (Гёте).

В передних отделах свода черепа находится выпуклая часть - лоб (frons ), образованный чешуей лобной кости. На лобной чешуе (squama frontalis ) по бокам видны лобные бугры, или лобные возвышения (tuber frontale; eminentia frontalis), над глазницами - надбровные дуги (arcus superciliares), а в середине - небольшая площадка - глабелла. На боковых поверхностях свода черепа выступают теменные бугры, или теменные возвышения (tuber parietale; eminentia parietalis). Ниже каждого бугра от основания скулового отростка лобной кости до места соединения теменной кости с затылочной проходит дугообразной формы верхняя височная линия (linea temporalis superior), к которой прикрепляется височная фасция.

Ниже этой линии видна - более четко выраженная нижняя височная линия (linea temporalis inferior ), где начинается височная мышца.

Переднебоковой отдел свода черепа, ограниченный сверху нижней височной линией, а снизу - подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости - височная ямка (fossa temporalis ). Подвисочный гребень отделяет ее от подвисочной ямки (fossa infratemporalis). С латеральной стороны височная ямка ограничена скуловой дугой (arcus zygomaticus), а спереди - височной поверхностью скуловой кости (facies temporalis ossis zygomatici).

На внутренней (мозговой) поверхности свода черепа видны швы (сагиттальный, венечный, ламбдовидный, чешуйчатый) и пальцевидные вдавления (impressiones digitatae) - отпечатки извилин большого мозга, а также узкие, иногда довольно глубокие артериальные и венозные борозды (sulci arteriosi et venosi) - места прилегания артерий и вен. Вблизи сагиттального шва располагаются ямочки грануляций (foveolae granulares) - Пахионовы ямки - округлые углубления различной величины на внутренней пластинке костей свода черепа по обеим сторонам от сагиттальной борозды, содержащие выпячивания паутинной оболочки, которые сообщаются с диплоическими каналами костей свода черепа (Пахиони Антонио (Pacchioni Antonio, 1665-1726) - итальянский анатом и врач).

В губчатом веществе костей свода черепа находятся костные каналы для диплоических вен - Бреше каналы (син.: Дюпюитрена каналы, диплоические каналы, canales diploid) (Бреше Жильбер (Breschet Gilbert, 1784-1860) - французский анатом; Дюпюитрен Гийом (Dupuytren Guillaume, 1777-1835) - французский хирург).

Как и свод черепа, его основание может быть рассмотрено с двух позиций: снаружи (снизу) - наружное основание черепа и изнутри - внутреннее основание черепа (рассмотрены в отдельных статьях на сайте), после произведенного горизонтального распила на уровне границы со сводом или сагиттального распила черепа. В этом случае рассматривается мозговая поверхность основания, или внутреннее основание черепа. Граница между сводом и внутренним основанием черепа на мозговой поверхности не определяется, только в задней части за нее можно принять борозду поперечного синуса, соответствующую верхней выйной линии на наружной поверхности затылочной кости.

Учебное видео урок швы и роднички головки плода - плод как объект родов

Другие видео по данной тематике размещены

Область простирается через весь свод черепа, от передней до задней границы. Боковыми границами области являются linea semicirculares superiores, ниже которых расположены височные области. Здесь различают несколько слоев тканей (рис. 16): кожа, за исключением лба, плотна, относительно толста, покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез. Она сращена с надчерепной мышцей (m. epicranius).

Для подкожной клетчатки характерно то, что ее жировые включения разобщены между собой соединительнотканными перемычками. Наличие последних мешает распространению по клетчатке гематомы, транссудата, обезболивающего раствора, затрудняет изолированную отслойку кожи при операциях. Сосуды этого слоя при разрезах зияют, так как их адвентиция сращена с соединительнотканными тяжами.

Рис. 16. Послойное строение свода черепа.
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - апоневроз; 4 - подапоневротическая клетчатка; 5 - надкостница; 6 - поднадкостничная клетчатка; 7 - наружная пластинка кости; 8 - губчатый слой; 9 - внутренняя пластинка; 10 - эпидуральное пространство; 11 - твердая мозговая оболочка; 12 - субдуральное пространство; 13 - паутинная оболочка; 14 - подпаутинное пространство; 15 - мягкая мозговая оболочка; 16 - венозный синус; 17 - боковая бухта синуса; 18 - пахионовы грануляции; 19 - эмиссарий; 20 - мозговая ткань.

Концы рассеченных сосудов, обладая эластичностью, скрываются между тяжами. Это мешает наложению на них кровеостанавливающих зажимов, заставляет хирургов прошивать кровоточащее место. В зависимости от глубины выполненного разреза раны имеют некоторые особенности. Рана, проникающая до сухожильного шлема, имеет вывернутые края с выпячиванием жировых включений. Рана, проходящая глубже апоневроза, теряет этот феномен (Б. В. Огнев).

В подкожной клетчатке свода черепа проходит большое число кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.

Артериальные сосуды в клетчатке свода черепа проходят радиально снизу вверх. При рассечении тканей хирургу следует считаться с этой закономерностью. В лобный отдел области, перекидываясь через глазничный край, выходят ветви глазничной артерии - a. ophthalmica, на 2 см кнаружи от средней линии тела надблоковая артерия (a. supratrochlearis) и на границе внутренней и средней трети края - надглазничная артерия (a. supraorbitalis). С боков на область распространяются конечные ветви поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и задней ушной артерии (a. auricularis posterior). В заднем отделе находится затылочная артерия (a. occipitalis), которая своим основным стволом проходит на 1,5-2 см кзади от сосцевидного отростка (рис. 17). Перечисленные сосуды имеют развитые анастомозы, что обеспечивает обильное кровоснабжение кожи. Это повышает регенеративную способность тканей, позволяя им лучше бороться с инфекцией. Скальпированные лоскуты кожи после их пришивания обычно приживают.

Вены подкожного слоя обычно расположены рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких тканевых слоях: венами губчатого слоя кости и венозными синусами твердой мозговой оболочки. Кроме того, вены подкожного слоя анастомозируют и с ветвями передней вены лица. Это может приводить к широкому распространению инфицированного тромба.

Лимфатические сосуды свода черепа впадают в три группы узлов. От лобной и передних участков теменной и височной областей лимфа оттекает в передние ушные узлы, из задних участков теменной и височной областей - в задние ушные узлы и из затылочной области - в затылочные узлы. Из упомянутых узлов лимфа направляется в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы.

В подкожном слое расположены чувствительные нервы. В лобном отделе проходят лобный (n. frontalis) и надглазничный (n. supraorbitalis) нервы, отходящие от первой ветви тройничного нерва. В височной и теменной областях совместно с поверхностной ветвью височной артерии следует ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), отходящий от третьей ветви тройничного нерва. Наконец, в затылочной области артерию сопровождают поверхностные ветви большого затылочного нерва (n. occipitalis major). Окончания этого нерва расположены на внутренних отделах области. Иннервация наружных участков области обеспечивается малым затылочным нервом (n. occipitalis minor), отходящим от шейного нервного сплетения.

Мышечно-апоневротический слой представлен надчерепной мышцей, являющейся двубрюшной. Она состоит из лобной и затылочной мышц, связанных общим уплощенным сухожилием (galea aponeurotica). Обе мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва. Сокращение мышц перемещает кожу свода черепа, что обусловлено наличием тяжей, связывающих кожу с апоневрозом в одно целое.

Под надчерепной мышцей расположен слой клетчатки» представляемый некоторыми анатомами как фасциальный слой stratum fasciale. Рыхлость клетчатки способствует легкому скальпированию вышележащего тройного слоя тканей и распространению гематом или гноя по всему протяжению свода до мест фиксации лобной и затылочной мышц.

Надкостница - достаточно плотная оболочка - интимно сращена с костью только в местах костных швов и зон фиксации мышц. На протяжении плоских костей свода черепа она легко отслаивается. В результате этого гематомы и гнойники, возникающие под надкостницей, в своем распространении ограничиваются только пределами одной кости.

Кости свода черепа плоские, состоят из трех слоев: 1) наружной пластинки (lamina externa) - плотного костного вещества толщиной 1 мм; 2) губчатого вещества (substantia diploica), пронизанного большим числом сосудов, особенно вен (vv. diploicae); эта сеть вен через выпускники (vv. emissaria) соединена с поверхностными венами головы и с венозными синусами мозговой оболочки. Наиболее развитыми являются теменные и сосцевидные выпускники (vv. emissaria parietalis et mastoidea). При ранениях губчатого вещества кости наблюдается обильное и упорное кровотечение; 3) внутренней пластинки (lamina interna) - плотного костного вещества толщиной 0,5 мм. При травмах пластинка легко разрушается, причем на большем протяжении, чем наружная пластинка. Описаны примеры трещин внутренней пластинки при целости наружной. Способность легко разрушаться дала основание именовать эту пластинку стекловидной (lamina vitrea). Оскольчатые переломы внутренней пластинки могут осложняться повреждением сосудов твердой мозговой оболочки.

Кости свода черепа не регенерируют. Дефект кости заполняется лишь соединительной тканью. Это заставляет при дефектах костей свода черепа проводить пластические -операции.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

1.Топография лобно-теменно-затылочной, височной областей. Границы. Особенности кровоснабжения и венозного оттока головы. Клетчаточные слои мягких тканей свода черепа. Лимфоотток.

Граница между головой и шеей проводится по нижнему краю нижней челюсти , верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линией (Linea nuclea superior) наружному затылочному бугру (protuberatia occipitalis externa) и переходит на противоположную сторону.

Различают мозговой и лицевой отделы. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода; все, что лежит кверху и кзади относят к мозговому отделу.

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix cranii) и основание (basis cranii)

В пределах свода различают области: Лобно-теменнозатылочную – regio frontoparietooccipitalis, Височную – regio temporalis, Область сосцевидного отростка – regio mastoidea.

Лобно-теменно-затылочная область.

Границы: спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости.

Слои : Кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной, покрыта волосами, содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка – содержит большое количество потовых желез. Имеет плотные фиброзные перемычки, которые идут в глубину и связывают её с мышечно-апоневротическим слоем. Здесь проходят сосуды и нервы:

В лобном отделе распределяются: Aa.supratrochlearis supraorbitalis – конечные ветви a.ophtalmica из системы внутренней сонной артерии. Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов.

В теменном отделе области распределяются: Конечные ветви a.temporalis superficialis (из a.carotis comm. ext.) они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и aa.auricularis posterior occipitalis – сзади. Их сопровождают одноименные вены и n.auriculotemporalis из IV ветви (n.mandibularis) тройничного нерва.

В затылочном отделе распределяются: Aa.auricularis posterior occipitalis (из a.carotis communis ext.) Эти артерии сопровождают вены и нервы.

Лимфатические сосуды лобно-теменно - затылочной области впадают в регионарные лимфатические узлы: Поверхностные околоушные (nodi lymphatici parotidei superficialis), Заушные (nodi lymphatici parotidei retroanricularis, Затылочные (nodilymphatici occipitalis).

Мышечно-апоневротический слой.

Состоит из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей их сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно, посредством плотных фиброзных перемычек, а с надкостницей рыхло, следовательно, на своде черепа часто наблюдаются скальпированные раны.

Слой рыхлой клетчатки.

Отделяет мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой под надкостничной клетчатки. Вдоль линии швов она плотно сращена с ними.

Кости свода черепа состоят из наружнойи внутренней пластинок (lamina externa et interna) между которыми находится губчатое вещество – diploe.

Внутреннюю пластинку называют стекловидной – lamina vitrea (часто повреждается при травмах).

В губчатом веществе костей свода заложены костные или диплоэтические вены (vv.diploicae). Эти вены связаны с системами внешней и внутричерепной системами вен, с венозными пазухами твердой мозговой оболочки. Посредством v.emisseria parietalis и v.emissaria mastoidea связаны с венозными синусами, отсюда возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки с развитием менингитов. (Фурункулы, карбункулы).

Височная область.

Границы

Слои. Кожа

В под

n.auriculotemporalis
n.intraorbitalis

Лимфатические

Поверхностная фасция

Височный апоневроз

На надкостнице

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющееся основной артерией , питающей dura mater.
2.Костная основа головы. Переломы костей свода черепа и основания черепа. Локализация, особенности, топическая диагностика, осложнения.

Переломы основания черепа возникают, как правило, вследствие непрямой травмы, например при ударах по лицу, теменной или затылочной области, при падении с высоты на вытянутые ноги или на ягодицы при выпрямленном позвоночнике. При этом происходит перелом наименее прочных участков основания черепа.

В передней черепной ямке линия перелома чаще всего проходит через решётчатую пластинку решётчатой кости и глазничную поверхность лобной кости. При этом возможны носовое кровотечение, истечение спинномозговой жидкости из носа, кровоподтёки и подкожная эмфизема в области глазницы, нарушения обоняния.

В средней черепной ямке линия перелома может проходить через тело и большие крылья клиновидной кости спереди от пирамид. При таком переломе также наблюдают носовое кровотечение и истечение спинномозговой жидкости , возможно повреждение пещеристого синуса и внутренней сонной артерии. При переломе пирамиды височной кости возможны кровотечения и истечение спинномозговой жидкости из наружного слухового прохода, повреждение лицевого и преддверно-улиткового нервов.

В задней черепной ямке при приложении силы вдоль оси позвоночника происходят кольцевидные переломы, а при ударе затылком - меридианальные. Такие переломы могут не сопровождаться наружными кровотечениями и истечением спинномозговой жидкости, но возможны гематомы в сосцевидной области.

При закрытом переломе наружной части черепа, так называемого свода, при отсутствии повреждений кожи подчас очень трудно определить, имеется ли перелом костей или это только сильный ушиб мягких тканей. Это может сделать достаточно точно лишь врач с помощью рентгеновского снимка. Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых перелом свода черепа сочетается с повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб, ушиб со сдавлением). Перелом основания черепа - это очень тяжелое повреждение центральной части черепа. Оно возникает чаще при падении с высоты на голову или на ноги и, как правило, сопровождается повреждением или ушибом головного мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не обнаруживаются. Характерным признаком при этом является кровотечение (или истечение прозрачной спинномозговой жидкости) из носа и ушей. Ранними симптомами этого перелома могут быть асимметрия лица (при сдавлении и повреждении лицевого нерва), резкое урежение пульса (до 35-30 ударов в минуту) из-за повышения внутричерепного давления. Через 18-24 ч появляются весьма типичные для перелома основания черепа признаки, например обширные кровоподтеки вокруг глаз в виде «очков».
3.Послойная топография височной области. Черепно-мозговая топография.

Височная область.

Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза.

Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно – теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку.

В под кожной клетчатке лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, сосуды, нервы:

a.temporalis superficialis +одноименные вены
n.auriculotemporalis
n.intraorbitalis

Лимфатические сосуды впадают часть в поверхностные околоушные, часть в позадиушные узлы.

Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок.

Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2-х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.

На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporalis profundi.

Черепно-мозговая топография.

На покровах черепа положение a.meningea media определяется схемой черепно-мозговой топографии предложенной Кренлейном. Она дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга.

Построение: 1.Нижняя горизонталь от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода. 2.Верхняя вертикаль параллельна ей от верхнего края глазницы. 3.Передняя вертикаль перпендикулярна им по середине скуловой дуги. 4. Средняя вертикаль от сустава нижней челюсти. 5. Задняя вертикаль – из задней точки основания сосцевидного отростка.

Эти вертикальные линии продолжаем до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Центральная борозда – линия, соединяющая точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью.

Ствол a.meningea media – на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали. Для определения проекции сильвиевой борозды, отделяющей лобную и теменную долю от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью.
4.Топография внутреннего основания черепа.

Во внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три черепные ямки - переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior . Средняя черепная ямка - парное образование, передняя и задняя - непарные. Иногда ясно выражено ступенеобразное расположение этих ямок: передняя черепная ямка находится выше, средняя - ниже, а задняя - ещё ниже.

Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются следующие образования.

1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina cribrosd) расположена по бокам от петушиного гребня (crista galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области (regio olfactorid) слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят обонятельные нити (fila olfactorid) обонятельного нерва.

2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris) лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом.

3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями.

4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). Вследствие непосредственного прилегания глазной артерии к зрительному нерву в пределах зрительного канала при аневризмах глазной артерии образующийся аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в результате чего постепенно возникает амблио-пия - понижение зрения, а иногда и амав-роз - слепота.

Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), сзади - каменистой частью височной кости и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдав-ления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: верхняя глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала, расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого нерва.

1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Через неё средняя черепная ямка
сообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва - глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis), отводящий (п. abducens) нервы и три чувствительных ветви глазного нерва (ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (trigeminus)] - лобный (n.frontalis), слёзный (lacrimalis) и носоресничный (nasociliaris) нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).

2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina). Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) - вторая ветвь тройничного нерва.

3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него проходят нижнечелюстной нерв (mandibularis) - третья ветвь тройничного нерва , а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (n . meningeus accessorius).

4. Остистое отверстие (foramen spinosuni) открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) \ramus meningeus nervi mandibularis(n.spinosus, BNA)].

5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят большой и малый каменистые нервы (n.petrosus major, n.petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tensoris tympani).

6. Внутреннее отверстие сонного канала (c analis caroticus), через который проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), получающего послеузловые симпатические нервные волокна от внутреннего сонного нерва (п. caroticus internus), отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола.

7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus c analis n.petrosi majoris). Через это отверстие проходят большой каменистый нерв (n.petrosus major), каменистая ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus a. те-ningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).

8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus c analis n.petrosi minoris). Через это отверстие проходят малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная артерия (a. tympanica).

Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и скатом (clivus), сзади - крестообразным возвышением (eminentia cruciformis).

В задней черепной ямке располагаются следующие отверстия: большое затылочное отверстие, яремное отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия, наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное отверстие.

1. Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через это отверстие проходят продолговатый мозг (medulla oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis).

2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него проходят в переднем отделе языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы(п. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius), в заднем отделе - внутренняя яремная вена (v.jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.

3. Подъязычный канал (c analis hypoglossalis) для подъязычного нерва (п. hypoglossus).

4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n.facialis, n. inter-medius et n. vestibulocochlearis), а также артерия и вена лабиринта (a. et v. labyrinthi).