Легочные артериовенозные свищи. I28.0 Артериовенозный свищ легочных сосудов

Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.

Ведущие специалисты

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Чесникова Анна Ивановна Доктор медицинских наук, Врач-кардиолог

Дюжиков Александр Акимович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки России

Главный кардиохирург МЗ РО

Сафонов Дмитрий Владимирович, заместитель главного врача Ростовской областной клинической больницы по поликлинике, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Ростовской области по амбулаторно-поликлинической работе.

Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Кровохарканья и легочные кровотечения являются неред­ким симптомом артериовенозных свищей легких. Последние описываются в литературе под различными терминами: арте­рио-венозные аневризмы, кавернозные или капиллярные ан­гиомы, гемангиомы легкого, фистулы легкого, варикозное рас­ширение сосудов легкого. Нельзя не согласиться с рядом ав­торов (А. В. Покровский и др., 1969), что наиболее правиль­ным является термин- врожденные артериовенозные свищи легкого, - так как он наиболее полно отражает сущность пато­логоанатомических, патофизиологических изменений, обуслов­ленных артериовенозным сбросом крови из легочной артерии в легочную вену.

Артериовенозные свищи наблюдаются часто при болезни Ослера по некоторым авторам - в 50% случаев. Lataur Н., Pucel P., Hertault I., Crollean R. (1965) собрали 350 случаев артерио-венозной аневризмы легких, опубликованных в ли­тературе. В 1/3 случаев они обнаруживаются у больных, стра­дающих болезнью Рандю-Ослера. Однако следует отметить, что только 10-15% страдающих болезнью Рандю-Ослера яв­ляются носителями артериовенозных фистул (Baudinet V, Reginster А. (1967). Hodgson С. и Kaye R. (1963) на основа­нии обзора литературы - 300 случаев артерио-венозных фис­тул легких - отмечают, что 70% этих больных имели кожные телеангиэктазии или кровотечения из носа или то и другое вместе. Это обстоятельство указывает на то, что легочные артериовенозные фистулы представляют часть генерализован­ной сосудистой дисплазии, а не чисто локализованное заболе­вание. Артериовенозные фистулы могут быть или в одном, или в обоих легких; в более 23 случаев они множественны. Возможность наличия артериовенозных легочных фистул должна подозреваться у каждого лица, страдающего телеангиэктазией или являющегося членом семейства, страдающе­го этой болезнью, безразлично имеет ли он сам признаки бо­лезни или нет.

Клиническая картина при артериовенозных фистулах лег­ких различна. У одних больных имеется налицо характерная триада признаков: цианоз, полицетемия, «барабанные паль­цы» рук и ног; у других -указанные симптомы полностью отсутствуют. Разница в клинических проявлениях заболевания зависит от разновидности артериовенозных фистул и от сте­пени сброса венозной крови в артериальное русло. Сердце обычно нормальных размеров, электрокардиограмма также не представляет патологических отклонений, за исключением тех случаев, когда имеется тяжелая степень недостаточности насыщения крови кислородом. Иногда при соответствующем расположении и величине артериовенозной фистулы удается при физикальном исследовании обнаружить укорочение перку­торного звука, ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Нередко (по некоторым авторам в 50’% случаев) в области патологического образования прослушивается систолический шум и иногда «кошачье мурлыканье». Артериовенозная фис­тула может длительное время протекать бессимптомно, н только внезапно появившееся кровохарканье или легочное кровотечение побуждает заподозрить указанное страдание.

С. И. Зильберман и А. Н. Алимова (1968) отмечают, что примерно у Уз больных артериовенозная фистула выявляется при профилактических осмотрах или при рентгенологическом исследовании, проводимом по поводу другого заболевания.

Кровохарканье или легочное кровотечение относится к сравнительно поздним признакам заболевания. А. В. По­кровский и соавторы (1969) наблюдали их у 3 из 7 больных. Кровохарканье и легочные кровотечения, по данным Purriel и Muras, при артериовенозных фистулах наблюдаются в 4Ь% случаев, по данным других авторов значительно реже.

Slutier-Erigna Н., Orie G. и Slutier Н. (1969) отметили кровохарканье у 3 из 24 больных с легочной артерио-веноз- ной фистулой. Israel Н. и Gosfield Е. (1953) сообщили об од­ном случае смертельного легочного кровотечения при артерио- венозной фистуле, локализованной в нижней доле левого лег­кого. Смертельные легочные кровотечения наблюдали также Hedinger С., Hitzig W., Marmier С. (1951), С. Л. Розенштраух (1957), Е. А. Зинихина (1961), Sibens Н- (1967).

Диагноз артериовенозных фистул легких в случаях невы­раженной симптоматологии представляет значительные труд­ности. В литературе имеется ряд сообщений об ошибках в диагностике, когда больным вышеуказанной патологией ставились неправильно следующие диагнозы: туберкулез легких, опухоль легкого, пневмония, эхинококк легкого, врож­денный. порок сердца (Е. М. Коган, 1952; -Л. С. Розенштраух, 1957; Е. А. Зинихина, 1961; С. Н. Зильберман, А. Н. Алимова, 1968; Б. А. Алексеев, 1968; Stecken А., 1956; Ravina А., 1949). Нам пришлось встретить только 3 больных с артерио-веноз­ной фистулой. Причем у двух из них первоначально был по­ставлен диагноз туберкулеза и у одного врожденного порока сердца. Одним из симптомов, повлекшим неправильное рас­познавание туберкулеза, явились повторные кровохарканья и легочные кровотечения при неясной рентгенологической картине, и больной некоторое время лечился в противотубер­кулезном санатории. В дальнейшем подробное исследование в клинике пропедевтики внутренних болезней позволило по­ставить диагноз артериовенозной аневризмы (больной был демонстрирован на заседании Томского областного общества терапевтов). В двух других случаях кровохарканья не наблю­далось.

Особенно труден диагноз изолированных «легочных форм» болезни Рандю-Ослера, проявляющихся только рецидивирую­щим кровохарканьем или легочным кровотечением (Mar­koff N., 1943). Диагноз артериовенозных фистул легких в ос­новном устанавливается благодаря рентгенологическому ис­следованию. Рентгенограммы показывают артериовенозные фистулы (аневризмы) в виде одной или нескольких теней ок­руглой или овальной формы, довольно хорошо очерченных, соединенных с гилюсными структурами извилистыми линей­ными тенями расширенных сосудов. Нередко тени аневризм активно пульсируют, что наиболее убедительно может пока­зать рентгенокимограмма. При опыте Вальсальвы нередко видно, как они уменьшаются, а при пробое Мюллера - уве­личиваются.

Томография обычно выявляет довольно хорошо указанные поражения и, по мнению ряда авторов (Hodgson С., Kaye R. (1963), Е. А. Зинихина (1961), достаточна для распознавания заболевания.

Однако точный диагноз артериовенозных фистул легких устанавливается, благодаря контрастному исследованию со­судов легких, - ангиопульмонографии, которая всегда должна проводиться, если подозревается существование вышеуказан­ной патологии, вследствие большой частоты множественных ангиоматозных повреждений, которые нередко остаются неви­димыми при простой рентгенографии.

Радикальным лечением артериовенозных свищей является сегментэктомия, лобэктомия или пневмонэктомия. О благо­приятных результатах оперативного лечения сообщает ряд авторов (HedingerC, Hitzigw, Marmier С., 1951, D’Allaines F., 1951, Л. С. Розенштраух, 1957, Baudinet V., Reginster А., 1967).

Острое легочное сердце сопровождается появлением жалоб на резкую болезненность, возникающую в области грудной клетки, что происходит в сочетании с выраженной формой проявления одышки. Также у больных проявляется цианоз (синюшность кожи и слизистых), происходит набухание вен на шее. Артериальное давление снижается, пульс учащен (от 100 ударов и более). Не исключается возможность появления боли в области правого подреберья из-за поражения печени, появление тошноты и рвоты. Подострое легочное сердце сопровождается аналогичным острой форме течением, но проявления симптоматики отмечаются в другом временном промежутке, то есть не сразу, а в растянутом во времени варианте. Хроническое легочное сердце и симптомы, ему сопутствующие, проявляются до момента наступления декомпенсации, на протяжении длительного периода времени они могут обуславливаться актуальностью бронхолегочной патологии, рассматриваемой в качестве основного заболевания. Ранние признаки легочного сердца в этой форме заключаются в учащении сердцебиения, а также в повышенной утомляемости на фоне стандартного типа нагрузки. Постепенным образом происходит нарастание у больных одышки. В рамках течения I степени данного заболевания одышка возникает только при серьезных формах физической нагрузки, в то время как достижение III степени определяет актуальность этого симптома даже в состоянии покоя. Опять же, у больных в частых случаях отмечается учащение сердцебиения. Возникающие в области сердца болевые ощущения могут иметь интенсивный характер проявления, избавление от них возможно при специальной кислородной ингаляции. Четкая зависимость между появлением боли и нагрузками, осуществляемыми больным, отсутствует. При употреблении нитроглицерина боль в этом случае не проходит. Распространенная форма цианоза также дополняется присоединением такого симптома как появление багрово-синюшной окраски кожи в области ушей, губ и носогубного треугольника. Могут набухать шейные вены, возникать отеки (поражение нижних конечностей), тяжелые формы течения заболевания в хронической форме сопровождаются развитием у больных асцита, при котором в брюшной полости накапливается жидкость.

– это врожденная сосудистая аномалия, характеризующаяся наличием прямой коммуникации между ветвями легочной артерии и легочными венами и сбросом неоксигенированной крови в артериальное русло. В клинике артериовенозной аневризмы легких преобладают признаки артериальной гипоксемии: цианоз, одышка, слабость, деформация дистальных фаланг пальцев рук и ногтей. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии и КТ легких, ангиопульмонографии, перфузионной сцинтиграфии, исследования газового состава крови. При артериовенозной аневризме легких возможна симптоматическая терапия, эндоваскулярная окклюзия соустья или резекция легкого.

МКБ-10

Q25.7 Другие врожденные аномалии легочной артерии

Общие сведения

Артериовенозная аневризма легких (АВА легких) - это эмбриональное нарушение формирования сосудов легкого, при котором имеется сообщение между артериальными и венозными сосудами и право-левое внутрилегочное шунтирование крови. В пульмонологии артериовенозная аневризма легких является нечастой находкой; ее распространенность не превышает 2-3 случая на 100 тыс. населения. Несмотря на преимущественно врожденный характер АВА легких, лишь в 10% наблюдений клинические проявления патологии возникают в детском возрасте. У остальных больных манифестация заболевания приходится на второе, третье и четвертое десятилетие жизни. Артериовенозная аневризма легких диагностируется у мужчин и женщин с приблизительно одинаковой частотой. В литературе АВА легких также описана под названиями артериовенозная фистула (свищ), кавернозная ангиома, гемангиома, телеангиоэктазия, кавернозный синус, артериовенозная мальформация легких.

Причины

В 80% случаев артериовенозные аневризмы легких являются врожденными, первичными сосудистыми мальформациями. Причины их формирования, как и других пороков развития легких, связаны с различными пренатальными вредностями: радиационным, электромагнитным, химическим, биологическим воздействием на плод, токсикозами и заболеваниями беременной и пр. Первичные артериовенозные аневризмы легких могут являться изолированными аномалиями или служить частью врожденных синдромов, в частности, наследственной геморрагической телеангиэктазии, или болезни Рандю-Ослера-Вебера. Структуру данного наследственного заболевания составляет наличие множественных телеангиэктазий и ангиом на коже и слизистых, артериовенозных соустий в легких, склонность к кровотечениям различных локализаций. Возможно сочетание АВА легких с врожденными пороками сердца.

Гораздо реже встречаются вторичные артериовенозные аневризмы легких, формирующиеся после рождения вследствие других заболеваний: цирроза печени , инфекционных поражений легких (актиномикоза), митрального стеноза, метастатических карцином и др. При макроскопическом изучении артериовенозная аневризма определяется в виде тонкостенного кистозного образования в легком, иногда с дольчатым строением. На разрезе в полости аневризмы обычно обнаруживаются кровяные сгустки, а в стенках – фибролипидные и известковые отложения.

Классификация

Артериовенозные аневризмы легких могут носить единичный (60-70%) или множественный характер (30-40%). Три четверти больных имеют одностороннее поражение легких, остальные – двустороннее. В большинстве случаев (65-70%) местом локализации артериовенозных аневризм служат нижние доли легких, чаще справа. Различают простые АВА легких (при сообщении одной артерии с одной веной) и комплексные артериовенозные мальформации (при сообщении двух и более питающих артерий с несколькими дренирующими венами).

Соустья между артериями и венами могут формироваться на уровне сегментарных, субсегментарных легочных сосудов, артериол и прекапилляров. Если между собой сообщаются сосуды среднего и крупного калибра, то патология классифицируется как артериовенозный свищ; аномалии более мелких сосудов, образующих мешотчатые расширения, принято относить к артериовенозным аневризмам. По форме артериовенозные аневризмы легких могут быть округлыми, овальными, грушевидными или гроздьевидными, состоящими из нескольких полостей различного размера (от 1 до 5-10 см).

Симптомы АВА легких

Выраженность симптоматики при артериовенозных мальформациях легких может варьироваться в широких пределах: от полного отсутствия проявлений до тяжелых форм сердечно-легочной недостаточности . Это зависит, главным образом, от количества и размеров артериовенозных аневризм легких. Так, единичные АВА диаметром менее 2 см обычно протекают бессимптомно; чаще клиника развивается при множественных сосудистых аномалиях. Классическую триаду симптомов артериовенозной аневризмы легких составляют одышка, цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев рук с деформацией ногтей («пальцы Гиппократа»), однако данные признаки встречаются лишь у 10% пациентов. Довольно часто возникают боли в грудной клетке, кашель, повышенная утомляемость при физической нагрузке, кровохарканье. Следствием гипоксемии служат головокружения, синкопальные состояния.

Осложнения

При сочетании артериовенозной аневризмы легких с болезнью Рандю-Ослера-Вебера типичны носовые и желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии из кожных телеангиэктазий, приводящие к постгеморрагической анемии. Осложнениями артериовенозной аневризмы легких могут стать септические, геморрагические, тромбоэмболические состояния. Наиболее часто встречаются цереброваскулярные поражения, включающие мигренозные головные боли, транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт . При наличии воспаления в АВА могут возникать абсцессы мозга и инфекционный эндокардит . В случае разрыва аневризматического мешка в просвет бронха развивается профузное легочное кровотечение , в полость плевры - гемоторакс.

Диагностика

На первичном приеме у пульмонолога выясняются жалобы и длительность заболевания, его связь с сопутствующей патологией; проводится физикальное обследование. Аускультативные феномены, характерные для артериовенозной аневризмы легких, включают систодиастолический шум, усиливающийся на вдохе, «кошачье мурлыканье», шум «волчка». Объективно определяется цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». Данные лабораторных анализов (гемограммы, исследования газового состава крови) обнаруживают полицитемию, снижение насыщения крови кислородом.

Артериовенозным свищом называют патологическое прямое сообщение между артерией и веной, по которо­му большое количество артериаль­ной крови поступает в венозную сис­тему. Травматические артериовеноз­ные свищи развиваются при нару­шении целости сосудистой стенки в результате травмы: огнестрельного повреждения, ранения холодным ору­жием, тупой травмы и др. Среди при­обретенных артериовенозных свищей травматические встречаются наибо­лее часто [Петровский Б.В., Мило-нов О.Б., Малов Г.А. и др., 1970].

Артериовенозные свищи обычно образуются в тех областях, где арте­рия и вена анатомически располага­ются близко, например на шее, бедре, в подмышечной ямке. Формирова­ние травматических артериовенозных свищей обусловлено своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, полу­чившей название "венизации" арте­рий и "артериализации" вен. Они воз­никают обычно спустя 2-4 года пос­ле травмы сосудов как проявления местной сосудистой недостаточнос­ти. Непосредственными причинами, обусловливающими структурную пе­рестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вы­зывающие изменения их функцио­нальной нагрузки и состояния сосу­дистых капилляров. Особенно небла­гоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистро­фия эластической ткани, внеклеточ-

ный склероз) [Москаленко Ю.Д. и др., 1972].

В основу классификации травма­тических артериовенозных свищей положена анатомическая характе­ристика. При этом их принято де­лить на артериовенозные соустья (не­посредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно арте­ риовенозные свищи (сообщение арте­рии и вены посредством канала). В свою очередь они могут быть кон­цевыми (центральные, периферичес­кие, полуконцевые) и множествен­ными (рис. 7.69).

При артериовенозных свищах часть артериальной крови вследствие раз­ницы давления в артериях и венах устремляется через образовавшийся свищ в венозную систему. Объем сбрасываемой по свищу крови нахо­дится в прямой зависимости от его диаметра. При большом диаметре соустья по нормальному руслу арте­рии циркулирует лишь незначитель­ное количество крови, в то время как основная ее часть устремляется в ве­нозную систему. При этом попавшая в венозную систему артериальная кровь разделяется на два потока, один из которых направляется в цен­тральный отрезок вены, а второй - в периферический. В периферичес­кий конец кровоток распространяет­ся только до клапанов, которые пре­пятствуют его поступлению в дис-тальные участки. В центральный же отдел вены артериальная кровь про­никает беспрепятственно. Таким об­разом, при артериовенозных свищах

Рис. 7.69. Анатомические варианты травматических артериовенозных свищей (а, б). 340

имеется постоянный сброс артери­альной крови в венозную систему. Образуется как бы третий круг кро­вообращения: сердце - артерия - фистула - вена - сердце. Вследствие этого перестраивается центральная гемодинамика, что проявляется об­щими гемодинамическими расст­ройствами, включающими: 1) увели­чение ОЦК; 2) увеличение сердечного выброса; 3) снижение общего пери­ферического сопротивления; 4) уве­личение размеров сердца; 5) разви­тие сердечной недостаточности.

Чем крупнее свищ, тем эти изме­нения более выражены. Компенсация нарушений происходит за счет уве­личения ЧСС, дилатации полостей сердца и снижения периферического сопротивления [Иваницкая М.А. и др., 1970; Малов Г.А., 1970; Мкртчян А., 1977]. Помимо описанных изме­нений, наблюдается и ряд других, связанных, в частности, с повыше­нием венозного давления в области свища, что приводит к расширению вен, поражению венозных клапанов и трофическим расстройствам. Кро­ме того, при длительно существую­щих артериовенозных свищах воз­можно поражение сосудов легких, связанных с их переполнением кро­вью, что в конечном итоге ведет к развитию легочной гипертензии и легочного сердца [Мкртчян А., 1977].

Субъективные ощущения, встре­чающиеся у больных с травматичес­кими артериовенозными свищами, весьма многообразны. Это могут быть как явления, связанные с нарушени­ем артериального кровообращения (боли, слабость, чувство онемения конечности и др.), так и явления, связанные с нарушением венозного оттока (отек конечности, расшире­ние поверхностных вен, трофические расстройства и др.). Нередко встре­чаются и общие симптомы, связан­ные с нарушением сердечной де­ятельности (утомляемость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца и др.) [Малов Г.А. и др., 1970; Пет-

ровский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Маркелов СИ. и др., 1988].

При объективном осмотре выяв­ляются признаки и их сочетания, ха­рактерные для артериовенозных сви­щей. Припухлость в патологической зоне встречается редко. При этом она характерна лишь для случаев, когда имеется непосредственное сообще­ние между артерией и веной (артери-овенозное соустье), и представляет собой резко расширенную вследс­твие патологического притока крови вену. При аускультации области ар-териовенозного свища выслушивает­ся непрерывный сосудистый шум, усиливающийся во время систолы. Точка максимальной интенсивности шума соответствует, как правило, ло­кализации соустья. Наряду с шумом характерным симптомом является и систолическое дрожание, определяе­мое при пальпации. Интенсивность дрожания уменьшается от центра к периферии. Для артериовенозных свищей также характерен симптом замедления пульса, заключающийся в его урежении на 10-15 уд/мин после пережатия приводящей арте­рии. Одновременно наблюдается по­вышение артериального давления на 5-10 мм рт.ст. Изменение перифе­рического пульса зависит от состоя­ния фистулы и времени ее существо­вания. У большинства больных дис-тальнее уровня сосудистого пораже­ния наблюдается и изменение кожной температуры. При этом на ранних стадиях развития свища кожная тем­пература снижается, что объясняется недостаточным артериальным кро­воснабжением дистальных отделов конечности. На более поздних ста­диях заболевания температура может выравниваться и даже становиться выше по сравнению с контралате-ральной конечностью. Наконец, для артериовенозных свищей характерно расширение вен, возникающее вслед­ствие повышения венозного давления из-за постоянного забрасывания ар­териальной крови через межсосудис­тое соустье в венозную систему.

В первую очередь это касается вен, непосредственно участвующих в об­разовании артериовенозного соус­тья, а затем - по мере поражения ве­нозных клапанов и поверхностной венозной системы. При этом иногда расширение подкожной венозной сети может быть ошибочно принято за первичное варикозное расширение вен, что приводит к неверной такти­ке оперативного лечения. При выра­женной недостаточности венозных клапанов может наблюдаться пуль­сация расширенных подкожных вен. Изменения, развивающиеся в венах, при своевременном оперативном ле­чении артериовенозных свищей мо­гут регрессировать. Нарушения ве­нозного оттока при артериовенозных свищах приводят к застойно-трофи­ческим изменениям.

Это проявляется нарастающим оте­ком дистальных отделов конечности, а на более поздних стадиях - разви­тием трофических изменений (пиг­ментация, избыточное ороговение кожи, образование трофических язв и др.). Застойно-трофические изме­нения также способны к обратному развитию при своевременном лече­нии артериовенозных фистул.

Следует подчеркнуть, что длитель­ное течение артериовенозных сви­щей осложняется не только измене­ниями регионарной гемодинамики, но также и развитием тяжелых ос­ложнений со стороны сердца и сосу­дов малого круга кровообращения. Как уже отмечалось выше, измене­ния со стороны сердца приводят к развитию сердечной недостаточнос­ти, на фоне которой иногда развива­ется септический эндокардит. Пере­грузка сосудов малого круга кровооб­ращения может приводить к развитию легочной гипертензии и легочного сердца [Иваницкая М.А. и др., 1970; Малов Г.А. и др., 1970; Мкртчян А., 1977].

Диагноз травматических артериове­нозных свищей при выраженной кли­нической картине обычно не пред­ставляет трудностей. Диагноз ставят

на основании анамнестических дан­ных, жалоб пациента и данных объ­ективного осмотра. В зависимости от локализации клиническая картина аневризм может иметь те или иные особенности. Так, варикозное рас­ширение подкожных вен, трофичес­кие язвы при артериовенозных анев­ризмах наиболее характерны для ло­кализации их в области сосудов нижних конечностей. Припухлость отчетливо выражена при наличии аневризмы между крупными сосуда­ми, локализующимися относительно неглубоко (сонные, бедренные сосу­ды). То же самое касается пульсации над патологическим образованием и систолического шума. При лока­лизации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебие­ние, шум в голове; возможны одыш­ка, цианоз.

Принимая во внимание многооб­разие осложнений после травм сосу­дов, в том числе возможность соче­тания артериовенозных свищей с ар­териальными аневризмами, во всех случаях перед оперативным вмеша­тельством следует выполнять ангио-графическое исследование. Оно дает возможность точно установить лока­лизацию свища, его вид и форму, ха­рактер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности колла­терального кровообращения. Дан­ные ангиографии позволяют хирургу выработать оптимальный план опе­рации. В современных условиях аль­тернативу ангиографическому ис­следованию при диагностике травма­тических артериовенозных свищей представляет ультразвуковое цветное дуплексное сканирование, с помо­щью которого в ряде случаев также можно лоцировать свищ и оценить параметры кровотока по нему. Кро­ме того, в зависимости от конкрет­ной ситуации применяют и другие инструментальные методы исследо­вания. В частности, радиоизотопное исследование позволяет установить

факт наличия артериовенозного сви­ща, а также количественно оценить величину артериовенозного сброса [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Малов Г.А. и др., 1970; Марке-ловС.И. и др., 1988].

Хирургический метод является главным и, пожалуй, единственным в лечении травматических артерио-венозных свищей. Несмотря на то что к настоящему времени предложено множество способов оперативного лечения, хирургия травматических свищей остается одним из сложней­ших разделов сосудистой хирургии. Трудности связаны с многообразием и сложностью анатомических вари­антов, особенностью создавшихся гемодинамических нарушений.

При решении вопроса о сроках оперативного вмешательства следует ориентироваться на степень наруше­ния регионарного кровообращения и общей гемодинамики. Необходимо также учитывать, что длительно су­ществующий сброс крови приводит к резким анатомическим изменениям стенки сосудов, образующих свищ, что намного увеличивает объем опе­ративного вмешательства, тем самым ухудшая ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Свищи, приведшие к сердечной недостаточности, необходимо опе­рировать в максимально короткий срок, не дожидаясь их формирова­ния, в то время как в остальных слу­чаях можно отложить их хирургичес­кое лечение на 2-3 мес.

Показанием к хирургической кор­рекции является наличие травмати­ческого артериовенозного свища. Противопоказанием к операции сле­дует считать крайне тяжелое общее состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями. От­носительными противопоказаниями считаются выраженная сердечная не­достаточность и эндокардит. У этих больных необходимо проводить кон­сервативное лечение с целью их вы­ведения из тяжелого состояния до выполнения операции. Если оно не

дает желаемого результата в течение 15-30 дней, оперируют по жизнен­ным показаниям.

Доступ при операциях независимо от объема оперативного вмешательс­тва должен быть широким, позволяя хорошо обнажить приводящие и от­водящие концы сосудов. После тща­тельного гемостаза, обнажения сосу­дов и аневризматического мешка определяется объем хирургического вмешательства в зависимости от сте­пени изменения стенки сосудов, об­разующих артериовенозный свищ.

Наиболее простым является вме­шательство в случае существования одиночного канала, соединяющего артерию и вену. В данной ситуации можно применить операцию лигиро-вания артериовенозного свища. Ос­новная трудность при этом заключа­ется в отыскании и выделении самого свища, который нередко бывает за­мурован в рубцовых тканях. Накла­дывать лигатуры следует как можно ближе к стенке разобщаемых сосу­дов, избегая тем не менее захвата са­мой сосудистой стенки. Необходи­мость обязательного иссечения са­мого свища различными авторами оценивается неодинаково. Многие авторы считают, что в большинстве случаев это малооправдано [Петров­ский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Мар-келов СИ. и др., 1988].

Более сложная ситуация возникает при непосредственном сообщении стенки артерии и вены, особенно при длительно существующих свищах, для которых характерно развитие зна­чительных аневризматических рас­ширений образующих их сосудов. В более простых случаях после разо­бщения артерии и вены выполняют боковые сосудистые швы. Разделе­ние сосудов осуществляют, как пра­вило, за счет венозной стенки. Для профилактики рецидива между арте­рией и веной часто помещают мыш­цы или фасцию. В случаях протя­женных свищей, наличия аневризм применяют различные способы ра­зобщения артерии и вены с их пос-

Рис. 7.70. Вариант хирургического лече­ния травматических артериовенозных свищей.

ледующей пластикой аутотканью или синтетической заплатой (рис. 7.70). В наиболее сложных случаях возмож­но использование различных вставок для замещения образовавшихся де­фектов артерий.

Предложенные операции, ликви­дирующие проходимость сосудов (ли­гатурные), а также паллиативные опе­рации в настоящее время не получи­ли широкого распространения при лечении травматических артериове­нозных свищей.

Анализ результатов операций пока­зал, что после адекватно выполнен­ных хирургических вмешательств, как правило, происходят ликвидация местных нарушений гемодинамики и

регрессирование имеющихся у боль­ных патологических изменений. При этом наилучшие результаты получе­ны после операций, сохраняющих как артериальный, так и венозный кровоток, - перевязки артериове-нозного свища и бокового сосудис­того шва после разобщения артери­ального и венозного сосудов.

Литература

Иваницкая М.А., Москаленко Ю.Д., Руша-нов И. И. Динамика рентгенологических из­менений сердца при артериовенозных сви­щах периферических сосудов до и после операции//Кардиология. - 1970. - Т. 10, № 2. - С. 67-72.

Малое ГЛ., Матвеева А.И., Литвинов А.П., Москаленко Ю.Д. Радиоизотопное опреде­ление величины сброса крови при артери­овенозных свищах//Мед. радиол. - 1975. - Т. 20, № 10. - С. 3-8.

Маркелов СИ., Цой О.Г., Утемисов А.А. Ле­чение длительно существующей артериове-нозной аневризмы//Клин. хир. - 1988. - № 7. - С. 63-64.

Мкртчян А. Хирургическое лечение травма­тических артериовенозных свищей в аспек­те недостаточности сердца//Кровообраще-ние. - 1977. - Т. 10., № 1. - С. 37-41.

Москаленко Ю.Д., Зингерман Л. С, Руша-нов И. И. Состояние сосудистого русла при длительно существующих артериовенозных свищах до и после операции//Вестн. хир. - 1972. - Т. 109, № 12. - С. 43-47.

Петровский Б.В., Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. - М.: Медицина, 1970. - 273 с.