Исследование при центральном спастическом параличе. Паралич - причины, симптомы и лечение

Рассматривая органические параличи и парезы, необходимо представлять себе путь, который проделывает нервный импульс. Зарождается он в коре головного мозга и проходит на всем протяжении два участка: центральный и периферический. Центральный участок располагается от передней центральной извилины головного мозга до передних рогов спинного мозга. Периферический участок - от спинного мозга и до мышцы. Это разграничение существенно необходимо, т.к. определяет тип органического паралича - периферический или центральный соответственно, которые имеют различные внешние проявления, способы лечения и прогноз. (В случае для лицевой мускулатуры центральный отрезок пути заканчивается не в спинном мозге, а в ядрах черепных нервов).

В настоящее время установлено, что:

1) центральный паралич возникает при поражении центрального отрезка нервного пути в головном или спинном мозге;

2) периферический паралич возникает при поражении периферического отрезка в передних рогах спинного мозга, в отдельных нервах, в нервно

мышечных переходах (синапсах) и мышцах;

3) при отдельных заболеваниях возможно изолированное поражение переднего рога спинного мозга, при котором страдает как центральный, так и периферический отрезок - возникает смешанный тип паралича.

Центральный паралич (парез) характеризуется тремя главными признаками:

1) повышение мышечного тонуса - гипертонус или спастичность мускулатуры;

2) повышение рефлексов - гиперрефлексия;

3) появление патологических рефлексов и сопутствующих движений.

Все эти проявления являются следствием активизации деятельности спинного мозга, который представляет собой значительно более древнее образование в историческом плане, чем головной. Поэтому он содержит более древние "программы" поведения и рефлексы, заключающиеся в немедленном действии, т.е. мышечном сокращении, т. к. сдерживающее влияние коры головного мозга прервано, мышцы начинают действовать по "спинно-мозговой программе", они постоянно напряжены. Достаточно вспомнить пресноводную гидру из нескольких учебников биологии: на любое раздражение - механическое или химическое (укол или капля химического вещества), она реагирует одинаково - общим сокращением.

При центральном параличе задействованные мышцы становятся подобны этой гидре - они сокращены (напряжены). В зависимости от места, где прервано прохождение нервных импульсов, могут вовлекаться различные группы мышц. По своей распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализованы все четыре конечности).

При периферическом параличе наблюдается совершенно иная картина. Для него также характерны три признака, но совершенно противоположных:

1) снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты - атония или гипотония;

2) утрата или снижение рефлексов - арефлексия или гипорефлексия;

3) атрофия мышц как следствие нарушения обмена мышечной ткани из-за отсутствия нервно-трофического влияния.

Если при центральном параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из спинного мозга, то при периферическом параличе мышца не получает ничего. Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность (постоянно напряжение или спазм), то во втором - деятельность отсутствует вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а периферический вялым.

Выше было упомянуто об изолизованном поражении передних рогов спинного мозга. Существуют заболевания (например, боковой амиотрофический склероз) с патологией только этих образований. Здесь в процесс будут вовлечены и центральный, и периферический отрезки пути. Тип возникшего паралича будет смешанным, т.е. имеющим признаки первого и второго типа. Конечно на первый план выступят три признака вялого (периферического) паралича: атония, атрофия, арефлексия. Но благодаря влияниям спинного мозга с соседних участков, добавляется четвертый признак, характерный уже для спастического (центрального) паралича. Это патологические, т.е. не встречающиеся в норме рефлексы, так как тонус и активность мышц снижены, они будут проявляться в достаточно слабой степени и с течением времени, в результате развития болезни угаснут вовсе.

Вторая большая группа, как уже упоминалось, это - функциональные параличи. Как следует из определения, органическое поражение нервно-мускулярного пути здесь отсутствует, а страдает только функция. Они встречаются при различных видах неврозов, как правило, при истерии.

Происхождение функциональных параличей, по теории академика Павлова объясняется возникновением в коре головного мозга отдельных очагов торможения.

В зависимости от локализациии распространения очага будут парализованы различные области. Так в некоторых случаях во время сильных психических потрясений человек может замереть и обездвижиться - впасть в ступор, что будет являться следствием обширного диффузного торможения в коре головного мозга. Поэтому ступор можно, с некоторой натяжкой, отнести к временному параличу функционального типа.

При истерии может наблюдаться клиническая картина периферического паралича, гемиплегии, паралегии, моноплегии органического происхождения, однако сходство остается исключительно чисто внешним и объективные признаки, которые можно получить при инструментальном обследовании, отсутствуют. Параличи могут принимать разнообразные формы, появляться и исчезать, меняться. Всегда, как правило, удается выявить их "выгодность" для больного. Существует и особая форма расстройства движений, характерная для истерии, - астазия-абазия - невозможность ходить и стоять при органической целостности опорного аппарата, мышечной и нервной системы.

Еще одна особенность, имеющая ярко специфические черты, но не упомянутая выше и относящаяся к параличам периферического типа. Она проявляется при нервно-мышечном заболевании, миастении и заключается в "патологической утомляемости" мышц. Суть данного явления заключается в нарастании степени парезов во время функционирования, т.е. работы. Мышцы как бы быстро устают, но восстанавливаются после отдыха. Так как имеется поражение нервно-мышечного перехода, во всем остальном параличи имеют признаки периферического типа.

Центральный паралич возникает при поражении центрального питательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга; его собственный аппарат растормаживается. В связи с этим все основные признаки центрального паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферического сегментарного аппарата. Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь; сопротивление их при пассивном движении больше ощущается в начале движения. Резко выраженная мышечная гипертония приводит к развитию контрактур - резкому ограничению активных и пассивных движений в суставах, в связи с чем конечности могут “застывать” в неправильной позе. Гиперрефлексия сопровождается расширением зоны вызывания рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей - это ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. Они являются следствием резкого усиления сухожильных рефлексов. Клонус стоп вызывается быстрым тыльным сгибанием стоп. В ответ на это происходит ритмичное подергивание стоп. Иногда клонус стоп отмечается и при вызывании рефлекса с пяточного сухожилия. Клонус коленной чашечки вызывается ее резким отведением вниз.

Патологические рефлексы появляются при повреждении пирамидного пути на любом из его уровней. Различают кистевые и стопные рефлексы. Наибольшее диагностическое значение имеют патологические рефлексы на стопе: рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского.

При исследовании рефлексов следует учитывать, что у новорожденного и детей раннего возраста в норме обнаруживаются эти рефлексы.

Рефлекс Бабинского вызывают штриховым раздражением стопы ближе к ее наружному краю. При этом происходит веерообразное разведение пальцев и разгибание большого пальца (извращенный подошвенный рефлекс). Отчетливое разгибание большого пальца и веерообразное разведение всех других пальцев возникает при энергичном проведении рукой сверху вниз по внутреннему краю большой берцовой кости (рефлекс Оппенгейма), нажатии на икроножную мышцу (рефлекс Гордона), сжатии ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера). Перечисленные патологические симптомы являются разгибательной группой патологических рефлексов.

Существуют также сгибательные рефлексы. При отрывистом ударе по мякоти кончиков пальцев ног происходит их сгибание (рефлекс Россолимо). Тот же эффект наблюдается при ударе молоточком по тыльной поверхности стопы в области основания II-IV пальцев (рефлекс Бехтерева) или посередине подошвы у основания пальцев (рефлекс Жуковского).

Защитные рефлексы возникают в ответ на болевое или температурное раздражение парализованной конечности. При этом она непроизвольно отдергивается.

Синкинезии-непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся выполнением активных движений (например, размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе отмечаются патологические синкинезии. Так, при напряжении мышц здоровой конечности на парализованной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.

Поражение пирамидного пути в боковом столбе спинного мозга вызывает центральный паралич мускулатуры ниже уровня поражения. Если поражение локализуется в области верхних шейных сегментов спинного мозга, то развивается центральная гемиплегия, а если в грудном отделе спинного мозга, то центральная плегия ноги.

Поражение пирамидного пути в области мозгового ствола приводит к центральной гемиплегии на противоположной стороне. Одновременно могут быть поражены ядра или корешки черепных нервов. В этом случае могут возникать перекрестные синдромы: центральная гемиплегия на противоположной стороне и периферический паралич мышц языка, лица, глазного яблока на стороне поражения. Перекрестные синдромы позволяют точно определить локализацию поражения. Поражение пирамидного пути во внутренней капсуле характеризуется центральной гемиплегией на противоположной стороне с центральным параличом мышц языка и лица на той же стороне. Поражение передней центральной извилины чаще приводит к моноплегии на противоположной стороне.При центральном параличе мышц языка атрофия его не развивается.

Синдром псевдобульбарного паралича

При двустороннем поражении корково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языкоглоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Этот синдром называется псевдобульбарным параличом.

Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохранными нёбный и глоточный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные рефлексы - рефлексы орального автоматизма. К ним относятся: ладонно-подбородочный рефлекс (при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка), губной (при легком постукивании пальцем или молоточком по верх ней губе происходит выпячивание губ), сосательный (штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение), носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются “хоботком”), дистансоральный (при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы насильственного плача или смеха.

Паралич – полное отсутствие двигательных движений, которое обусловлено поражением нервной системы. Обычно паралич не является самостоятельным заболеванием, а развивается вторично на фоне различных болезней. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Они являются ведущими специалистами в области лечения параличей. Причину нарушения двигательной функции устанавливают с помощью комплексного обследования пациента, которое включает:

• современные методы нейровизуализации (компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
• электроэнцефалографию;
• ангиографию сосудов головного мозга;
• мультиспиральную компьютерную томографию.

Для лечения пациентов применяют современные препараты, зарегистрированные в РФ, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. В клинике реабилитации пациентам предлагают комплексные программы восстановления нарушенных функций. Они позволяют пациенту сэкономить денежные средства и получить полный комплекс процедур по стабильной цене.

Юсуповская больница оснащена современными механическими и компьютеризированными тренажёрами ведущих фирм мира. Реабилитологи в совершенстве владеют инновационными методиками лечебной физкультуры, выполняют все виды массажа, применяют нетрадиционные методы лечения, к которым относится рефлексотерапия. Эрготерапевты, логопеды, нейропсихологии, нейродефектологи помогают пациенту приспособиться к жизни в новых условиях, обучают методам самообслуживания.

Причины паралича

Паралич может развиться по причине следующих патологических состояний:

• острого нарушение мозгового или спинального кровообращения;
• новообразований головного или спинного мозга;
• абсцессов головного или спинного мозга;
• черепно-мозговых и спинальных травм;
• заболеваний, сопровождающихся распадом миелина (рассеянного склероза, рассеянного энцефаломиелита;
• воспалительных заболеваний головного или спинного мозга.

Паралич развивается при отравления солями тяжёлых металлов, нервнопаралитическими ядами, алкоголем, промышленными ядами и другими токсическими веществами. Причиной паралича могут быть иммуновоспалительные заболевания, ботулизм, миастения. Может развиться паралич при повреждении мозга. Полное обездвиживание наступает при ботулизме, миопатии, эпилепсии. Паралич выявляют у пациентов, страдающих заболеваниями моторных нейронов (боковым амиотрофическим склерозом, спинальными мышечными атрофиями).

Виды параличей

В зависимости от количества поражённых конечностей паралич может носить название:

• моноплегии – когда поражена одна конечность с одной стороны;
• параплегии – если заболевание проявляется параличом двух одноимённых конечностей (рук или ног);
• триплегии – при поражении трёх конечностей;
• тетраплегии – если парализованы все 4 конечности.

Неполный паралич называется парезом. В зависимости от уровня поражения центральных мотонейронов различают 2 вида нарушений двигательной функции: центральный паралич (развивается вследствие нарушений корково-спинномозгового пути) и периферический, вялый паралич, который формируется вследствие поражения периферического мотонейрона.

Симптомы паралича

Основным признаком паралича является отсутствие мышечной силы в поражённой мышце или группе мышц. В зависимости от поражения конкретной мышцы у пациента может отмечаться:

• нарушение походки;
• свисание стопы;
• свисание головы;
• отсутствие мышечной силы в конечностях.

Параличи черепно-мозговых нервов проявляются нарушением движения глазных яблок, гнусавостью, нечленораздельной речью, неповоротливостью языка и другими симптомами, связанными со слабостью или полным расстройством функции лицевых мышц.

Симптоматика центрального паралича находится в прямой зависимости от уровня поражения. При развитии патологических процессов в центральной извилине мозговой коры, выпадает функция верхней и нижней конечности с противоположной стороны патологического очага. Повреждение пирамидальных волокон ствола мозга головы вызывают гемиплегию с противоположной стороны, которая сочетается с центральным параличом мышц лица и половины языка. При двустороннем характере поражения центрального двигательного нейрона черепно-мозговых нервов развивается псевдобульбарный паралич.

Признаками центрального паралича являются:

• повышение сухожильных рефлекторных восприятий, сопровождающееся расширением рефлексогенной зоны;
• поддержание в тонусе мышечного каркаса;
• возникновение патологических рефлексов и синкинезий (непроизвольных движений конечности или иной части тела, сопутствующие другому произвольному или пассивному движению).

Тонус мышц повышается по причине увеличения рефлекторного мышечного тонуса и неравномерного их распределения. Мышцы при этом находятся в постоянном напряжении. При осуществлении пассивных движений их сопротивление преодолевается с приложением значительных усилий.

Периферический паралич является результатом поражения второго двигательного нейрона. Происходит ослабление или полное отсутствие рефлексов в сухожилиях, снижается мышечный тонус, мышцы атрофируются, а нервное волокно дегенерирует. Из-за того, что нервные волокна погибают, происходит разбалансировка мышцы и клетки передних рогов, откуда идут нервно-трофические импульсы, которые отвечают за стимуляцию обменных процессов. Клиническая картина периферического паралича зависит от степени и уровня поражения периферического нейрона. При вовлечении в патологический процесс передних рогов и ядер черепных нервов периферический паралич сочетается с характерными фасцикулярными подёргиваниями и мышечной атрофией.

Все двигательные расстройства, которые обусловлены патологией ядер и ствола мозга, черепно-мозговых нервов представляют собой бульбарный паралич. Если деформации подвергается периферический нерв, возникает паралич иннервируемой мышцы. У пациентов определяется нарушение чувствительности, поскольку периферический нерв содержит чувствительные волокна. Поражение шейного, плечевого, спинного и крестцового сплетений представляет собой комбинацию периферических параличей мышц, которые иннервируются сплетением и отсутствия чувствительности.

Обследование пациентов с параличами

При опросе пациента с параличом невролог уточняет:

• как давно возникло отсутствие силы в какой-либо группе мышц;
• что непосредственно предшествовало появлению жалоб (диарея, употребление консервированных продуктов, сильная головная боль, повышение температуры тела);
• были ли в семье у кого-то подобные признаки заболевания;
• связано ли место жительства пациента или профессия с воздействием вредных веществ (солей тяжёлых металлов, органических растворителей).

Затем врач проводит неврологический осмотр: оценку мышечной силы по пятибалльной шкале, поиск других симптомов неврологической патологии (асимметрии лица, отсутствия рефлексов, истончения мышц (атрофии), косоглазия, нарушения глотания). После физикального обследования назначает анализы. В общем анализе крови можно обнаружить признаки воспаления (увеличение скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов), повышение уровня продуктов обмена веществ мышц (креатинкиназы). В токсическом анализе крови можно обнаружить признаки воспаления.

Проба с прозерином позволяет выявить миастению (заболевание, которое характеризуется патологической утомляемостью мышц). Электронейромиографию в Юсуповской больнице выполняют нейрофизиологи – ведущие специалисты в области физиологии нервной системы. Они с помощью компьютерной программы проводят оценку скорости проведения нервного импульса по нервным волокнам, определяют блоки проведения. Электроэнцефалография позволяет оценивать электрическую активность разных участков головного мозга, которая изменяется при различных заболеваниях. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы и спинного мозга позволяют послойно изучить их строение, выявить нарушение структуры его ткани, определить наличие кровоизлияний, абсцессов (полостей, заполненных гноем), новообразований, очагов распада нервной ткани. С помощью магниторезонансной ангиографии оценивают проходимость и целостность артерий в полости черепа, обнаруживают опухоли мозга. При наличии показаний пациентов консультирует нейрохирург.

Лечение центральных параличей

Выбор методов лечения пациентов с параличами зависит от причины и вида заболевания, степени и уровня поражения нервного волокна. При наличии центрального паралича пациентам проводят терапию основного заболевания с лечением самого паралича одновременно. Если поражены сосуды, обездвиженной конечности придают положение, которое не мешает нормальному снабжению кровоснабжении.

Лекарственная терапия направлена на интенсификацию обмена веществ в нервах, циркуляции крови в малых сосудах, улучшение нервной и синаптической проводимости. Консервативная терапия приносит результаты, когда уцелел морфологический субстрат, позволяющий восстановить функции мышц. Лекарство от паралича неврологи Юсуповской больницы подирают индивидуально. В тяжёлых случаях тактика ведения пациентов с параличами обсуждается на заседании экспертного совета. Врачи коллегиально принимают решение о выборе метода лечения.

Широко используют физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапию, лечебную физкультуру и рефлексотерапию. Электрофорез медикаментов помогает восстановить кровообращение пораженного участка мозга. При воспалительных заболеваниях используют УВЧ- и СВЧ-лечение. Электростимуляцию в районе обездвиженной конечности проводят по двигательным точкам мышц-антагонистов. Это помогает снять повышенный тонус и снизить ответную рефлекторную реакцию парализованных мышц.

Электростимуляцию совмещают с приёмом мышечных релаксантов и иглорефлексотерапией. Чтобы снизить и риск возникновения контрактур, проводят терапию теплым озокеритом или парафином. Положительная динамика иногда наблюдается при использовании холода.

Физическую реабилитацию при центральном параличе начинают с массажа, а спустя неделю или полторы начинают вводить лечебную физкультуру. Для медикаментозной терапии паралича используют бензодиазепины, баклофен, дантролен. Также для лечения центральных параличей используют антихолинэстеразные средства.

Комплексная терапия периферических параличей

При лечении периферического паралича неврологи Юсуповской больницы все усилия направляют на устранение причины, вызвавшей нарушение двигательной функции. В сложных случаях нейрохирурги в клиниках-партнёрах проводят оперативное вмешательство. Схему терапии периферического паралича разрабатывают так, чтобы ликвидировать признаки и последствия болезни. В клинике реабилитации применяют инновационные методики лечебной физкультуры, физиотерапевтическое лечение и различные виды массажей, иглорефлексотерапию. Для восстановления двигательной активности пациенту предписывают дозированную ходьбу, во время которой пациент учится наступать на парализованную конечность.

Медикаментозное лечение проводится под наблюдением невролога. Врачи применяют следующие лекарства от паралича:

• прозерин – синтетическое средство, которое приводит к накоплению ацетилхолина в синаптическом пространстве;
• дибазол – выпускается в форме растворов для введения инъекций, таблеток и суспензий;
• мелликтин – поступает в аптечную сеть в форме порошка и таблеток;
• раствор тиамина хлорида – витамин В 1 , восстанавливающий нервные волокна.

Физиотерапевтическая терапия периферического паралича является длительным, но довольно эффективным методом лечения. Физиотерапевтические процедуры помогут восстановить двигательные функции частично, поэтому их назначают в комплексе с другими методами лечения. Для того чтобы выявить причину и пройти эффективный кус лечения паралича инновационными методами, звоните по телефону Юсуповской больницы.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. - М.: Просвещение, 1982. - С.307-308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва - Пермь. - 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. - С.608.

Наши специалисты

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Центральный паралич возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любом его отделе. Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела. Периферические же параличи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц. Из этого правила, правда, могут быть и исключения. Так, небольшой очажок в коре головного мозга может обусловить возникновение изолированного центрального паралича стопы, лица и т.д.; и наоборот, множественное диффузное поражение нервов или передних рогов спинного мозга вызывает иногда распространенные параличи периферического типа.

Незначительная диффузная атрофия мышц может иногда наблюдаться и при центральном параличе, но она никогда не достигает столь значительной степени, как при периферическом параличе, и не сопровождается типичной для последнего реакцией перерождения. Эта атрофия может быть результатом отсутствия деятельности мышц, но иногда она развивается рано, вслед за поражением; в таком случае она может быть объяснена как трофическое расстройство, возникающее в результате поражения коры (по некоторым данным -- чаще теменной доли). В случаях остро возникающих центральных параличей (травма, кровоизлияние) возможна вначале гипотония мышц и утрата рефлексов. У И.П. Павлова находим указание, что при тромбозах и кровоизлияниях в больших полушариях, сопровождающихся параличом, а не «каталепсией» (т. е. не гипертонией. -- Авт.), наблюдается даже отсутствие спинномозговых рефлексов.

Основными чертами центрального паралича являются гипертония мышц, повышение сухожильных рефлексов, так называемые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологические рефлексы.

Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет другое наименование центрального паралича -- спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление «добавочных», рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.

Существует целый ряд синкинезии, характерных для центрального паралича. Приведем здесь некоторые из них:

• 1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;
• 2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;
• 3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола голенями) наблюдается непроизвольное разгибание;
• 4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному предлагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказывают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение;
• 5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидячее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится).

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большого значения в практике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Методика исследования движений складывается из

• 1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного,
• 2) определения объема и силы активных движений,
• 3) исследования пассивных движений и тонуса мускулатуры,
• 4) исследования координации движений
• 5) проверки электровозбудимости нервов и мышц

Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.

Так, сразу же могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей. Иногда обращает на себя внимание поза больного, малая или, наоборот, избыточная подвижность его. В беседе с больным может быть подмечен парез мимической мускулатуры, расстройства речи, нарушения фонации. Заметны дрожание, судорожные подергивания и т.д. Обязательно исследуется походка больного, которая может оказаться расстроенной. В частности, при гемипарезе центрального типа отмечается «гемиплегическая, циркумдуцирующая» походка, поза Вернике--Манна, о чем было сказано выше. При спастическом нижнем парапарезе наблюдается «спастическая» или «спастически-паретическая» походка, когда больной ходит с распрямленными ногами, не отрывая подошвы от пола; при движениях ног заметна существующая в них напряженность. При вялом парапарезе обычно свисают стопы, и больной, чтобы не задевать носком пола, принужден высоко поднимать ногу (так называемая «петушиная», или перонеальная походка).

Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений.

На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.

Определяется объем поворота головы в стороны. Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами). Производится поднимание рук до горизонтали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках.

Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках.

В необходимых случаях приходится по ходу исследования проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц.

Не всегда наличие полного объема активных движений исключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конечностей обычно сопровождается одновременным исследованием и мышечной силы, для чего исследуемый оказывает производимому движению известное противодействие. Определяется сила сжатия кисти, которая может быть измерена динамометром.

Пассивные движения, понятно, не будут ограничены в случае наличия полного объема активных движений. Их исследование необходимо при установлении отсутствия или ограничения активных движений в той или иной мышечной группе. Может оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей и т.д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса.

Тонус определяется, прежде всего, ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы; при гипертонии -- плотны, напряжены. При пассивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совершенно свободны, даже избыточны; суставы «разболтаны». При повышении тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, для преодоления которого необходимо известное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптомом складного ножа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения одинаково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем.

Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате «чувства положения и движения» (суставно-мышечного чувства).

центральный паралич атрофия мышца