Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия у детей
Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.
Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.
На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?
Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?
Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.
Техника выполнения
Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).
Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.
Игла Туохи
Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):
- игла Туохи (эпидуральная игла);
- эпидуральный катетер;
- шприц низкого сопротивления;
- коннектор
- бактериальный фильтр;
1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления
Как делают эпидуральную анестезию?
Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.
Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.
Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.
Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера
Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.
Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.
После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.
Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.
Показания к эпидуральной анестезии:
- выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
- в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
- лечение хронических и затяжных болей;
- обезболивание родов;
- акушерские показания;
Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.
Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).
Абсолютные противопоказания:
- отказ больного;
- кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
- аллергическая реакция на местный анестетик;
- выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
- нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
- Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
- Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);
Относительные противопоказания:
- аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
- психиатрические заболевания;
- Низкий уровень интелекта у больного;
- Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
- Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
- Наличие татуировки в месте пункции (укола);
Плюсы и минусы анестезии
Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)
Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях
Осложнения эпидуральной анестезии:
- эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
- образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
- попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
- токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
- Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
- Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
- Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
- Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
- Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)
^ ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии
Препарат | Концентрация | ^ Начало действия | Сенсорная блокада | Моторная блокада |
Хлоропрокаин | 2% | Быстрое | Аналгезия | От слабой до умеренной |
3% | Быстрое | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
Лидокаин | > 1 % | | Аналгезия | Незначительная |
1,5% | Средняя скорость развития эффекта | Полная сенсорная блокада | От слабой до умеренной |
|
2% | Средняя скорость развития эффекта | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
Мепивакаин | 1 % | Средняя скорость развития эффекта | Аналгезия | Незначительная |
2% | Средняя скорость развития эффекта | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
Прилокаин | 2% | Быстрое | Полная сенсорная блокада | Незначительная |
3% | Быстрое | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
|
Бупивакаин | > 0,25 % | Медленное | Аналгезия | Незначительная |
0,375-0,5 % | Медленное | Полная сенсорная блокада | От слабой до умеренной |
|
0,75 % | Медленное | Полная сенсорная блокада | Выраженная блокада |
^ Анатомия эпидурального пространства
Границы эпидурального пространства схематически представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально - желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.
Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.
Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально илатерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу - с крестцовым сплетением, вентрально - с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетения - это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича (рис. 16-9), которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.
В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.
Самые крупные спинномозговые нервы L 5 и S 1 труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.
^ Прикладная физиология эпидуральной анестезии
Физиологические реакции при эпидуральной анестезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.
^ Дифференциальная блокада и сегментарная блокада
Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпидуральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить главным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие двигательной (дифференциальная блокада). Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов T X -L I и эффективно устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудного и поясничного отдела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока первый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный раствор анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначительную моторную блокаду.
Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обеспечения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях. В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное пространство селективно на избранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.
^ Предоперационная подготовка
А. Информированное согласие.
Процедура согласия на эпидуральную анестезию аналогична таковой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках относительно низок (
^
Б. Анамнез и физикальное обследование.
Предоперационное обследование соответствует принципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопутствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного обследования. Например, у рожениц с преэклампси-ей высока вероятность коагулопатии (что распознается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тром-боцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэкламп-сия - показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.
При таких пороках сердца, как аортальный стеноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказываются от эпидуральной анестезии, либо вводят анестетик очень медленно.
Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно блокированы при эпидуральном введении анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее крупных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дер-матомов L 5 и S 1 (голень и стопа). При кратковременных вмешательствах на голени и стопе в случае наличия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.
^ В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозговой анестезией.
Г. Премедикация. Премедикация перед эпидуральной анестезией фактически идентична премедикации перед спинномозговой. Одновременно роль премедикации возрастает, потому что используется игла большего диаметра. Кроме того, эпиду-ральное пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное. Перед пункцией необходимо получить информированное согласие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести ан-ксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС.
^ Оборудование и безопасность
Безопасность
Эпидуральную анестезию можно выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения. Эпидуральную анестезию можно выполнять поэтапно. Первый этап, проведение которого допускается вне "анестезиологической территории", включает пункцию эпидурального пространства и введение катетера без инъекции тест-дозы и, разумеется, полной дозы. Даже этот этап следует проводить в обстановке, обеспечивающей хотя бы ми-
Нимальный уровень безопасности, так как возможны аллергические реакции на местный анестетик, которым инфильтрировали кожу, а также усиление активности блуждающего нерва в ответ на боль. Такие меры предосторожности особенно оправданы в акушерстве, поскольку нарушения кровообращения и дыхания быстро вызывают декомпенсацию как матери, так и плода.
Перед инъекцией необходимо удостовериться, какой препарат вводят в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер следует четко маркировать и не вводить в него неидентифицированных препаратов.
Оборудование
А. Иглы для эпидуральной пункции (рис. 16-14). Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки - игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи , а изогнутый конец получил название изгиб Губера. Некоторые клиницисты рекомендуют новичкам для первых попыток использовать иглу с концом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твердой мозговой оболочки.
Рис. 16-14. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)
Другая распространенная эпидуральная игла - это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существуют затруднения в проведении катетера в эпиду-ральное пространство.
Павильоны эпидуральных игл новых одноразовых модификаций имеют втулки, которые облегчают введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили название игл Скотта.
К последним разработкам относятся одноразовые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабженные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезиологу восприятие тактильных ощущений, необходимое для контроля положения иглы. Прототип известен как игла Вейсса.
Методика эпидуральной анестезии
^ А. Идентификация эпидурального пространства.
Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" - наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.
Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям - находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.
Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.
^ 2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости - чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.
^ Б. Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Эпидуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она будет рассмотрена отдельно.
^ 1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.
а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток L IV -L V находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между L III -L IV и L IV -L V Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).
б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.
Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем - все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.
Рис. 16-15. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ
Рис. 16-16. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ
Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.
^ 2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.
а. Срединный доступ (рис. 16-17). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесъ следует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидуральной) пространства крани-альнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидуралъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.
Рис. 16-17. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: срединный доступ
б. Околосрединный доступ (рис. 16-18). Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниаль-нее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.
^ 3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне (рис. 16-19). На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя с согнутой шеей. Эпидуральную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке C V -C VI или C VI -C VII , и продвигают почти горизонтально в эпидуральное пространство, которое идентифицируют с помощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли".
Рис. 16-18. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ
Рис. 16-19. Эпидуральная анестезия на шейном уровне: срединный доступ
^ Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3- 5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.
Введение местного анестетика дробными дозами - важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой суб-арахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.
^ Выбор местного анестетика
Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады (табл. 16-5). Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию (гл. 18). Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3 % раствор хлоро-прокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина - при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой pi моторной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.
^ Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию Дозировка
Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы - примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.
Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и конфигурация эпидурального пространства весьма ва-риабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения: 1) расположенные эпидураль-нонервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия; 2) субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.
Доза местного анестетика определяется объемом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объем и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объеме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.
Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.
Эффективность эпидуральной анестезии выявляют отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную - с помощью укола иглой, двигательную - по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставах как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".
Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является "время двухсегментарной регрессии", т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома, табл. 16-6). По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.
^
ТАБЛИЦА 16-6.
Время двухсегментарной регрессии
Возраст
Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта - лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.
^ Масса тела и рост
При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила - лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.
Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.
^ Положение больного
Раньше считали, что положение больного во время введения анестетика может иметь значение для распространения препарата в эпидуральном пространстве вследствие воздействия силы тяжести или в результате изменения размеров самого пространства. Последующие исследования показали, что различия в клиническом эффекте обусловлены, скорее всего, индивидуальными особенностями конфигурации эпидурального пространства, а не положением больного.
При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L 5 -S I и S 2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.
Вазоконстрикторы
Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпиду-ральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слишком краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.
рН растворов местных анестетиков
Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хло-ропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, пре-ципитирует при рН выше 6,8.
^ Неэффективная эпидуральная анестезия
Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.
Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпиду-рального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.
Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъем головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.
Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.
Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости: анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.
Редко встречающееся, но очень коварное явление - катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируются. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада в отсутствие двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. В отсутствие миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.
Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является ка-нюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирирует-ся кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.
Еще одна причина неэффективной эпидуральной блокады - ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидураль-ное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кис-тозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.
Осложнения
Многие осложнения, наблюдаемые при спинномозговой анестезии, возникают и при эпидуральной. Ниже представлены некоторые специфические осложнения эпидуральной анестезии.
^ Головная боль
Так как при эпидуральной пункции применяются иглы достаточно большого диаметра, то риск появления головной боли при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки чрезвычайно высок и варьируется от 40 до 80 %. Некоторые исследователи указывают, что установка эпидуральной) катетера на другом уровне после случайной пункции твердой мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли на 50 %. Иногда для лечения требуется эпидуральное пломбирование кровью.
^ Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией
Если игла или катетер случайно введены в эпидуральную вену и при аспирации получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от гепарино-терапии. При исследовании большой группы больных, которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем проводили гепариноте-рапию, было установлено, что в отсутствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологических осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно низок. Риск возникновения осложнений уменьшается при тщательном наблюдении и мониторинге в послеоперационном периоде. Внезапная утрата чувствительности или двигательной активности, восстановившейся после анестезии, а также потеря тонуса сфинктеров могут быть обусловлены эпидуральной гематомой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепа-ринотерапии применяют пролонгированную эпидуральную аналгезию, то следует периодически прекращать введение анестетика и оценивать неврологический статус.
Если больному с эпидуральным катетером необходимо проводить интраоперационную и послеоперационную гепаринотерапию, то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпидурального кровотечения. Возможным решением является следующая последовательность мероприятий (ее необходимо обсудить с хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление катетера, подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление гепаринотерапии.
Инфекция
Катетеризация эпидурального пространства требует тщательного соблюдения методики. Место пункции необходимо осматривать, регулярно менять повязки; вводить растворы и манипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симптомы менингита - ригидность затылочных мышц, лихорадка, озноб - требуют немедленной верификации диагноза и соответствующего лечения во избежание тяжелых осложнений, Эпидуралъный абсцесс - это опасное для жизни осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства, может проявляться снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня абсцесса.
^ Каудальная анестезия
Каудальное пространство - это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуществляется через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной соответствующей надостистой и межостистой связкам в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не определяются, в отличие от других отделов позвоночника.
Показания
Каудальная анестезия показана при хирургических вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия особенно хорошо подходит для операций вблизи заднепроходного отверстия, потому что их часто выполняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дермато-мов можно обеспечить без избыточного краниального распространения анестетика. Раньше кау-дальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный катетер в поясничном отделе, для сегментарной аналгезии промежности во втором периоде родов - катетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.
Каудальная анестезия находит широкое применение в педиатрии, главным образом для обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей кау-дальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.
Противопоказания
Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианалъной области требует исключить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным противопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказанием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковои связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.
^ Анатомия каудальной анестезии
Крестец состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков. Краниально крестец соединяется с пятым поясничным позвонком, каудально -- с копчиком. На передней поверхности крестца по обеим сторонам от средней линии располагаются передние крестцовые отверстия, через которые выходят крестцовые нервы. На задней поверхности крестца открываются задние крестцовые отверстия, они меньше передних и полностью закрыты мышцами (рис. 16-20). Рудименты остистых отростков с первого по четвертый сегмент представлены бугорками, а вместо остистого отростка пятого сегмента находится вдавление - крестцовая щель.
Существует много вариантов анатомического строения крестца. ^ Важная деталь для анестезиолога: у 5-10 % людей крестцовая щель отсутствует, и у них проведение каудалъной анестезии невозможно. Крестцовая щель закрыта крестцово-копчиковой связкой, которую при выполнении каудальной анестезии перфорируют иглой (рис. 16-21).
Рис, 16-20. Дорсальная поверхность крестца
Вентральнее крестцово-копчиковой связки находится крестцовый канал. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых обычно заканчивается на уровне второго крестцового сегмента, редко продолжаясь ниже), а также передние и задние крестцовые нервы и спинномозговые узлы, заключенные в дуральные муфты. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью. Вентрально от канала находится мощный костный массив крестца. При случайном попадании пункционной иглы в костный мозг инъекция анестетика может вызвать токсическую реакцию, потому что в этом случае препарат быстро поступает в кровоток.
^ Физиология каудальной анестезии
Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Выраженность блокады находится в зависимости от достигнутого уровня анестезии, который в свою очередь определяется объемом анестетика. Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады сред-негрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца - особенно конфигурации крестцового канала - практически исключает возможность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.
Рис. 16-21. Каудальная блокада
Методика каудальной анестезии Безопасность
Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на поясничном уровне.
Оборудование
В отличие от эпидуральной анестезии на поясничном уровне, требования к оборудованию менее строги. У взрослых применяют иглы длиной 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) размером 22 G; для длительной анестезии используют внутривенный катетер размером 20-22 G, который вводят по методике "катетер на игле". Применение эпидуральной иглы Туохи в принципе возможно, но ее большой размер затрудняет попадание в крестцовый канал. Если же пункция иглой Туохи удалась, то через нее можно ввести стандартный эпидуральный катетер.
Пункция
Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", единственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стерильных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 16-21). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вводят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продвигают через связку. Когда возникает ощущение утраты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное пространство без риска повреждения дурального мешка. Раствор анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каждый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто применяют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают ге-модинамические расстройства.
У детей методику немного модифицируют. После обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном направлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона сокращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу почти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введения иглы и соблюдать угол наклона, так как в противном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появлению анестетика в крови в высокой концентрации.
Осложнения
Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной испинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, которое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.
^ Случай из практики: непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии
Спортсменка, 26 лет, без сопутствующих заболеваний доставлена в операционную в связи с острым разрывом передней крестообразной связки колена для проведения пластики. Больная заявила, что предпочитает регионарную анестезию и послеоперационную аналгезию, поэтому анестезиолог запланировал длительную эпидуральную анестезию 2 % раствором мепивакаина с адреналином. В положении сидя после обработки места пункции анестетиком была введена игла Туохи размером 18 G, использовалась методика утраты сопротивления. После кратковременного ощущения утраты сопротивления из иглы началось свободное истечение цереброспинальной жидкости.
^ Каков предполагаемый диагноз?
Исходя из вышеизложенного, можно констатировать непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой.
^ Какова распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?
Распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии составляет приблизительно 1-2 %. Риск выше во время обучения врача и снижается по мере приобретения им опыта.
^ Какой должна быть тактика анестезиолога в данной ситуации?
Существует несколько вариантов. Во-первых, можно извлечь иглу, пунктировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, установить катетер и продолжать запланированную анестезию. Исследования показывают, что при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки установка эпидурального катетера на другом уровне снижает риск появления постпунк-ционной головной боли на 50 %. Установленный катетер можно использовать не только для обеспечения анестезии, но и для введения изотонического раствора натрия хлорида, что снижает риск постпункционной цефалгии. Эта тактика имеет недостаток (главным образом теоретический) - некоторое количество местного анестетика может проникать в субарахноидальное пространство через дефект в твердой мозговой оболочке. Попадание анестетика в субарахноидальное пространство вызывает блокаду выше ожидаемой, хотя обычно этого не происходит.
Во-вторых, можно трансформировать эпидуральную анестезию в спинномозговую, применяя такие анестетики, как бупивакаин и тетракаин. Следует помнить, что диаметр эпидуральной иглы велик, поэтому после инъекции анестетика иглу с присоединенным шприцем следует некоторое время удерживать в этом же положении во избежание значительной потери анестетика через прокол и снижения эффекта.
^ Что можно предпринять для профилактики постпункционной головной боли?
Значительный дефект твердой мозговой оболочки у молодой женщины сочетан с очень высоким риском постпункционной цефалгии. Ранее было отмечено, что чем больше диаметр пункционного отверстия, тем интенсивнее головные боли. Консервативные мероприятия состоят в назначении 24-часового постельного режима по окончании операции, слабительных средств для профилак-
Тики напряжения мышц живота, в массированной инфузионной терапии с целью увеличения выработки цереброспинальной жидкости и, возможно, использовании бандажа-набрюшника. Существуют различные мнения относительно профилактики головной боли у таких больных. Так, одно из предложений заключается в болюсном, постоянном или комбинированном введении изотонического раствора натрия хлорида через эпидураль-ный катетер в течение 24 ч. Предполагается, что давление введенной жидкости противодействует истечению цереброспинальной жидкости из дефекта твердой мозговой оболочки.
Другое предложение - уже описанная ранее процедура введения аутокрови через эпидураль-ный катетер в ближайшем послеоперационном периоде. Существует вероятность, что воспалительная реакция в месте дефекта будет вялой (поскольку прошло слишком мало времени) и ад-гезия тромбоцитов при введении крови не возникнет. Таким образом, эффективность немедленного эпидурального пломбирования кровью ниже, чем выполненного по истечении 24 ч после пункции.
^ Какова клиническая картина постпункционной цефалгии?
Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровождаться выраженной тошнотой, рвотой, нарушениями равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференциро-вать постпункционную цефалгию средней интенсивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интенсивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами головной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци-ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную цефалгию трудно перепутать еще с чем-либо.
^ В чем состоит лечение постпункционной цефалгии?
Консервативное лечение включает постельный режим, инфузию жидкости, назначение смягчающих каловые массы слабительных во избежание напряжения мышц живота при дефекации и, возможно, использование бандажа-набрюшника. Также может быть эффективен кофеин, назначенный внутрь или внутривенно. В отсутствие улучшения в течение 24 ч показана более активная тактика. Методом выбора становится эпидуральное пломбирование кровью, которое выполняется иглой Туохи размером 18 G. В эпидуральное пространство того же межпозвоночного промежутка, где была непреднамеренно пунктирована твердая мозговая оболочка, вводят до 15 мл крови, взятой из вены больного в стерильных условиях. После выполнения процедуры больной должен лежать на спине и получать массированную инфузию жидкости. Эффективность эпидуральной) пломбирования кровью достигает 95 %, при повторной процедуре - более 99 %.
^ Как снизить риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?
Описано много способов выполнения эпидуральной анестезии, большинство из них разработано
Именно для снижения риска перфорации твердой мозговой оболочки. При использовании методики потери сопротивления важно, чтобы поршень совершенно свободно двигался в цилиндре шприца. Важно уметь хорошо различать специфические ощущения от попадания иглы в желтую связку, так как она прилегает непосредственно к эпидураль-ному пространству. Попав в эпидуральное пространство, нельзя продвигать иглу вперед, крутить или смещать любым другим образом, потому что конец иглы находится рядом с твердой мозговой оболочкой и любое неосторожное движение может привести к перфорации. Надо предупредить больного о необходимости воздержаться от глубокого дыхания, кашля, резких движений.
Избранная литература
Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. Neuroblockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.
Greene N. M. Physiology of Spinal Anesthesia, 4th ed. Williams & Wilkins, 1993.
Katz J. Atlas of Regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.
Эпидуральная и спинальная анестезия
Compilated by Virus
Глава I. ПОНЯТИЕ О НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ
В представлении об общих физиологических механизмах боли существуют две точки зрения.
Теория специфических болевых рецепторов (М.Фрей,1894) - имеются специфические болевые рецепторы, представленные свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками. Отличительной особенностью этих окончаний является их высокая хемочувствительность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобождением аллогенных химических веществ, которые подразделяются на три типа - тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, к активации свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии.
Теория интенсивности А.Гольдшейдера (1894) - боль возникает вследствие избыточной активации всех типов рецепторов (главенствующим является интенсивность воздействия).
Основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются гонкие миелиновые А-5 и безмиелиновые С-волокна. (табл.1)
Таблица 1 Типы и функции нервных волокон
А- ?
Диаметр (мкм) 12-20
Скорость импульса (м/с) 70-120
Функция волокна Иннервация скелетной мускулатуры. Проприоцепция
А- ?
Диаметр (мкм) 5-15
Скорость импульса (м/с) 30-70
Функция волокна Прикосновение Давление
A
-
?
Диаметр (мкм) 3-6
Скорость импульса (м/с) 15-30
Функция волокна Поддержание тонуса скелетной мускулатуры
А- ?
Диаметр (мкм) 2-5
Скорость импульса (м/с) 12-30
Функция волокна Проведение быстрой боли Прикосновения Температурная чувствительность
B
Диаметр (мкм) 3
Скорость импульса (м/с) 3-15
Функция волокна Преганглнонарные волокна вегетативной нервной системы
С
Диаметр (мкм) 0,4-1,2
Скорость импульса (м/с) 0,5-2,0
Функция волокна Проведение медленной боли Прикосновения Температурная чувствительность Постганглпонарные симпатические волокна
Кратковременная активация С- волокон вызывает ощущение умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном.ноцицептивном воздействии в С - афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога раздражения С- волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.
С импульсной активностью в А- ? - волокнах связано ощущение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи (локальный ожог, прикосновение к горячему предмету).
Следует подчеркнуть, что А- ? и С- волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими (холодовы-ми и тепловыми) и механическими (прикосновение, небольшое сдавливание) воздействиями.
После входа в спиной мозг А- с и С- волокна в составе "факта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дррзальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (I слой серого вещества спинного мозга) активируется исключительно ноци цептивными стимулами или раздражениями А- ? и С- волокон. Вторая группа (IV, V и, частично, VI слои) отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представленная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны желатинозных нейронов оканчиваются в I, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга.
Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в теории "входных ворот" Р. Мельзака и П. Уолла (1965), которая объясняет формирование ноцицептивного потока на сегментарном уровне на основе центрального взаимодействия быстропроводящей миелиновой (неноцицептивной) и медлен-нопроводящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах спинного мозга.
В желатинозной субстанции обнаружено большое количество опиатных рецепторов, которые расположены как на наружной, так и на внутренней поверхностях клеточной мембраны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представлены в таблице 2.
Таблица 2 Характеристика опиатных рецепторов
? (мю)
Супраспинальная аналгезня, угнетение дыхания, миоз. гипотермия, орадикардия. эйфория, каталепсия, снижение активности барорецепторов дуги аорты, парез кишечника, запоры
?
(дельта)
Тахикардия, тахипноэ, дисфория, галлюцинации, мидриаз, тошнота, аналгезия отсутствует
к
(каппа)
Спинальная аналгезия, дистрофия, седатация, миоз. уменьшение аппетита. Рецепторы активируются при геморрагическом шоке.
? (сигма)
Спинальная аналгезия. стресс-индуцированная аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия, гипотензия. Рецепторы активируются при септическом и геморрагическом шоке
В зонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноцицептивные сигналы, выявлено наличие значительного количества адренорецепторов, причём?
2-адренорецепторы преобладают в поверхностных участках. Экспериментально, с использованием интратекальных микроинъекций адренолитиков, имеющих разное сродство к?
1- и?
2-адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через?
2-адренорецепторы.
Оценивая действие адренопозитивных соединений (прежде всего "эталонного" препарата - клофелина) на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блокируется налоксо-ном и устраняется адреноблокаторами?
2-рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменений моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Всё это позволило опробировать введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболивающий эффект, причём на фоне толерантности к морфину (D. Coombs et al.,1986).
Выявление аналгетического эффекта адренопозитивных соединений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиатной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли, независимой от опиоидергической и других нейромедиаторных механизмов (Ю.Д. Игнатов и др., 1994).
Изучение эффектов совместного применения адренопозитивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетельствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адрено- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем рецепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с последующим запуском общего аналгетического механизма. (А.А.Зайцев, Ю.Д.Игнатов, 1990, Ю.Д. Игнатов и др., 1994).
Следует отметить, что в ЦНС не существует специализированных путей проведения болевой чувствительности. Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемнисковых проекций.
Путь проведения так называемой первичной боли (быстрой, хорошо локализуемой) представляется следующим образом. Боль активирует быстро проводящие миелинизированные волокна. Ноцицептивная информация передаётся по неоспиноталамическому тракту и, частично, по системе дорсолатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает соматосепсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечивает точную локализацию боли, оценку ее длительности и интенсивности.
Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передаётся по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептивной системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопалидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный поток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференциированную по качеству и локализации боль и её висцеромоторные и эмоционально-аффектные проявления.
Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ
Краткая характеристика местных анестетиков
Большинство местных анестетиков состоит из ароматического кольца, соединённого при помощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углеродной группы различают местные анестетики эфирного (новокаин, хлорпрокаин и др.) и амидного (лидокаин, мепивакаин, маркаин и др.) типов. Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизируются в организме псевдохолинэстеразой крови. Одним из продуктов их распада является парааминобензоат, с которым связывают аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансформация происходит в печени путём диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать максимально допустимую дозу.
В тканях организма местные анестетики приобретают либо ионизированную, либо неионизированную форму, причём соотношение форм будет зависеть от рН раствора и рК конкретного препарата. Неионизированное основание затем диффундирует через периневральные ткани, оболочку нерва и ней-рональную мембрану, достигая аксоплазмы, где частично ионизируется вновь. В ионизированной форме местные анестетики проходят (изнутри нервного волокна) через натриевые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и либо блокируют их, либо соединяются с рецепторами, расположенными во внутреннем устье натриевого канала.
Учитывая, что для соединения с рецептором местному анестетику необходимо проникнуть в липидную фазу мембраны, то наиболее эффективным будет тот анестетик, который лучше растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах сила и продолжительность действия анестетика будет зависеть от сродства анестетика к рецептору (Б.И.Ходоров, 1976). Анестетики уменьшают скорость и степень деполяризации синаптической мембраны до такого уровня, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи и возбуждение не распространяется по нервному волокну.
Местные анестетики представляют собой основания почти не растворимые в воде. Их растворимость увеличивается путём соединения с соляной кислотой и образованием гидрохлоридов. Растворы местных анестетиков имеют кислую реакцию (рН 4,0-5,5) и содержат стабилизаторы (метабисульфит натрия, пиросульфит натрия и др.) и фунгицид.
В связи с тем, что анестетики вызывают вазодилятацию и быстро абсорбируются, для увеличения силы и продолжительности действия к ним часто добавляют вазоконстрикторы. Последние уменьшают системную токсичности, увеличивают безопасность, снижая скорость абсорбции, которая зависит от местного кровотока в тканях.
Одним из наиболее часто используемых вазоконстрикторов является адреналин, применяемый в концентрации 1:200000 (5 мкг/мл). Для достижения необходимой концентрации 0,1 мл (0,1 мг) адреналина добавляют к 20 мл раствора местного анестетика или одна капля из иглы для подкожного введения на 5 мл раствора местного анестетика.
Точность соблюдения дозировки адреналина должна быть обязательной, так как при увеличении его концентрации возможны гипертензивные реакции (вплоть до гипертонических кризов), нарушения сердечного ритма, а также неврологические последствия, связанные с локальной ишемизацией нервных тканей (А.Ю. Пащук, 1987, М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, 1993).
Адреналин увеличивает продолжительность действия эпи-дуральной анестезии при добавлении его к мепивакаину, лидокаину, тримекаину, но практически не изменяет продолжительность действия прилокаина, бупивакаина и этидокаина.
Удлинение аналитического эффекта местных анестетиков при эпидуральной анестезии симпатомиметиком адреналином происходит не только за счёт уменьшения резорбции из эпидурального пространства путём локального спазма сосудов, но реализуется через активацию?
2-адренорецепторов спинного мозга.
Применение в качестве вазоконстриктора мезатона или эфедрина значительно менее эффективно, а норадреналин вызывает слишком интенсивное и генерализованное сужение сосудов (Ж.Адриани, 1978).
Другой вазоконстриктор - фелипрессин (октапрессин) добавляется к местным анестетикам (в частности, к прилокаину) в концентрации 0,003 ЕД\мл. Он химически сходен с гормоном задней доли гипофиза, но не является катехоламином. Растворы местных анестетиков с фелипрессином выпускаются официнально.
Увеличить продолжительность обезболивающего эффекта тримекаина при эпидуральной анестезии можно за счёт использования тримекаин-альбуминового комплекса, который состоит из равного количества 5% раствора тримекаина и 10% раствора донорского альбумина. Длительность действия 8-10мл указанной смеси составляет от 4 до 13,5 часов (В.А.Корячкин, 1994).
Применение пломбированных аутокровыо растворов местных анестетиков, ранее широко используемых в практике, в настоящее время признано нецелесообразным ввиду возможности развития спаечных процессов в эпидуральном пространстве (P.G.Tarkkila et al., 1988).
Современное состояние фармакологии местных анестетиков открывает широкие возможности для дифференцированного подхода к достижению анестезии и аналгезии. При минимальных концентрациях местных анестетиков развивается блокада симпатических волокон, увеличение концентрации препарата приводит к развитию сенсорного блока, а затем к блокаде моторной и проприоцептивной иннервации (табл. 3).
Таблица 3 Фармакологические основы и препараты выбора для дифференцированною проводникового блока (В. А. Светлов, С. П. Козлов, 1996)
Лидокаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +++
Тримекаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +
Бупивакаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +
Этидокаин
симпатическая ++
сенсорная ++
моторная +++
Ультракаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +++
Для получения симпатической блокады с лечебно-диагностической целью используется раствор лидокаина в концентрации менее 0,75%, для достижения аналгезии при острой и хронической боли применяют 1,0-0,75% раствора лидокаина, для анестезии во время оперативного вмешательства используются растворы лидокаина в концентрации 2-4%.
Местные анестетики эфирного типа.
Незакаин (хлорпрокаин).
а. Очень быстрое начало действия, короткий обезболивающий эффект, низкая токсичность.
б. Быстрая гидролизация холинстеразой обусловливает непродолжительность действия препарата и его низкую токсичность.
в. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов и для эпидуральной анестезии.
г. Субарахноидальное введение препарата не показано, т.к. незакаин имеет низкий рН раствора, а в качестве стабилизатора используется метабисульфит натрия.
д. Незакаин является препаратом выбора, когда региональная анестезия показана больному со склонностью к злокачественной гипертермии.
Тетракаин (дикаин, понтокаин).
а. Длительный эффект, высокие силы действия и токсичность.
б. Используется в основном для спинномозговой анестезии.
в. По длительности и глубине моторный блок превышает сенсорный.
Местные анестетики амидного типа.
Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин).
а. Быстрое начало и относительно непродолжительный обезболивающий эффект, средние сила действия и токсичность.
б. Используется для всех видов местной анестезии.
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин).
а. Средние сила действия и токсичность, обезболивающий эффект более длительный, чем у лидокаина.
б. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов, для эпидуральной анестезии.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин).
а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие, высокие силы действия и токсичность.
б. Используется для всех видов местной и региональной анестезии.
в. Сенсорная блокада более интенсивная и длительная, чем моторная.
г. Случайное внутривенное введение препарата может вызвать резистентную к терапии остановку сердечной деятельности. Особенно чувствительны к препарату беременные.
Этидокаин (дуранест).
а. Быстрое начало и длительный обезболивающий эффект, высокие сила действия и токсичность.
б. Применяется доя блокады нервных стволов и ятя эпидуральной анестезии.
в. Моторная блокада более интенсивна, чем сенсорная.
В связи со слишком быстрым метаболизмом хлорпрокапна определить степень его связывания с белками не представляется возможным.
Ропивакаин (наропин).
а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие. Сила действия высокая. Кардиотоксичность менее выражена, чем у бупивакаина.
б. Используется для эпидуральной, спинномозговой анестезии, для проводниковых блокад.
в. Сенсорная блокада менее интенсивна и длительна, чем моторная.
Наркотические аналгетики
Первое сообщение об эпидуральном введении морфина с целью обезболивания принадлежит M.Behar и соавт. (1979).
Наркотические аналгетики, введённые эпидурально, быстро абсорбируются венозными сплетениями, оставшаяся часть (2,0-3,6% введённой дозы) через твёрдую мозговую оболочку достаточно медленно проникает в спинномозговую жидкость. Пик концентрации морфина в ликворе достигается через 20-120 минут, причём его концентрация в спинномозговой жидкости в 25 раз превышает концентрацию в плазме. Через 4 часа после введения в ликворе присутствует 80% введённой дозы, через 12 часов - около 50%.
Наркотические аналгетики путём диффузии проникают в желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга, где связываются с опиатными рецепторами и вызывают блокаду болевой чувствительности. Время наступления и продолжительность аналгезии зависят от сродства наркотического аналгетика к опиатным рецепторам спинного мозга и дозы используемого препарата.
Для эпидурального обезболивания могут применяться любые наркотические аналгетики кроме пиритрамида (дипидоло-ра), при случайном попадании которого в ликвор вследствие низкого рН препарата (рН пиритрамида равен 3,96) происходит выпадение белков. У других опиатов рН более 4-6.
Важное значение для достижения эффективной послеоперационной аналгезии имеет подведение наркотического анал-етика к заинтересованному сегменту спинного мозга. Эффективность такого вида обезболивания составляет 85-97%. Однако, у больных, оперированных па органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, возможно введение аналгетика на поясничном уровне без учёта сегментарности. В этом случае доза аналгетика должна быть увеличенной (максимальная доза морфина 8 - 10 мг).
Фармакологической основой данного метода является возможность продолжительной циркуляции опиатов (в виде морфинглюкоронида) в субарахноидальном пространстве и связывание их с опиатными рецепторами на уровне грудного отдела спинного мозга. Основным преимуществом этого метода является то, что пункция и катетеризация эпидурального пространства на поясничном уровне технически проще, чем на грудном.
Первое сообщение о спинальном введении наркотических аналгетиков сделано J.Wang в 1977 году.*
Интратекальное применение опиатов имеет ряд преимуществ: простота, надёжность, низкие дозы, возможность введения через катетер. Дозозависимые побочные эффекты наркотических аналгетиков при интратекальном введении снижены до минимума, т.к. аналгезия достигается использованием доз в 10-16 раз меньших, чем при эпидуральной анестезии (при эпиду-ральном введении на количество препарата, достигающего рецепторов спинного мозга через твёрдую мозговую оболочку, влияют системная абсорбция и секвестрация опиатов в жировой ткани эпидурального пространства).
Следует отметить, что комбинация местных анестетиков и наркотических аналгетиков (лидокаин + морфин, лидокаин + фентанил) при эпидуральной и спинномозговой анестезии значительно повышают качество анестезии во время операции и эффективность аналгезии в послеоперационном периоде.
Адренергические средства
Работами Ю.Д. Игнатова и А.А.Зайцева (1984-1996) убедительно показано, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли. Аналгетический эффект центральных адренопозитивных средств получил полное подтверждение в клинике при лечении болевого синдрома различной этиологии (В.И.Страшное с сотрудниками, 1987-1999, В.А.Михайлович с сотрудниками, 1991-1996).
Среди различных химических соединений, обладающих центральным адренопозитивным эффектом, наибольшее применение получил клофелин (клонидин, катапрессан, гемитон). Эпидуральное введение клофелина вызывает достаточно качественную и длительную аналгезию, нормализует показатели кровообращения и дыхания при боли. Достоинства и преимущества клофелиновой анестезии наглядно подчёркивает её сопоставление с болеутоляющим эффектом эпидурально введённого морфина (табл.5).
Таблица 5 Сравнительная характеристика эпидуральной аналгезии морфином и клофелином
Морфин
Оптимальная аналгетическая доза 5мг
Латентный период аналгезии 30 - 60 минут
Максимальная выраженность 60 - 90 минут
Максимум аналгезии снижение проявлений боли на 70%
Продолжительность аналгезии 13,5 часов
Изменения гемодинамики отсутствуют
Брадипноэ без нарушения газообмена
Изменение гормонов «стресса» в крови отсутствуют
Побочные эффекты задержка, мочеотделения, тошнота, рвота, кожный зуд
Толерантность быстро развивается
Клофелин
Оптимальная аналгетическая доза 100мг
Латентный период аналгезии 15 минут
Максимальная выраженность 30 минут
Максимум аналгезии снижение проявлений боли на 90%
Продолжительность аналгезии 5 часов
Выражена индивидуальная вариабельность
Нормализация гипердинамических сдвигов
Изменения дыхания отсутствуют
Снижение гормонов «стресса» в крови отсутствуют
Побочные эффекты сухость во рту
Толерантность отсутствует или медленно развивается
Следует подчеркнуть два важных обстоятельства. Первое, опасения развития гипотонии при клофелиновой аналгезии необоснованны, т.к. клофелину присуще не столько гипотензивное, сколько антигипертензивное действие. Опасения снижения артериального давления могут возникнуть при использовании клофелиновой аналгезии только у больных с предрасположенностью к этому (гиповолемия, кахексия). И второе, у клофелина отсутствует наркогенный потенциал.
Использование клофелина для спинномозговой анестезии позволяет значительно улучшить качество обезболивания. Так, спинномозговая анестезия с применением комбинации 75 мкг клофелина, 100 мг лидокаина и 50 мкг фентанила позволяет проводить оперативные вмешательства длительностью до 2,5-3,0 часов с сохранением послеоперационного обезболивания в течение 5,0-6,5 часов.
Глава III. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Показаниями к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам нежелательно проведение других методов анестезии.
Относительными противопоказаниями могут быть сердечная недостаточность, гиповолсмия, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.
Абсолютными противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некоррегированная гиповолемия, тяжёлая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания.
Больные, которым предлагается проведение спинномозговой анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, т.к. гемодинами-ческие эффекты являются неотъемлемыми компонентами течения данного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность,пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии.
Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психогенная подготовка больных, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30-40 минут до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально.
За 30 минут до спинномозговой пункции подкожно вводят 2 мл 20% раствора кофеина. Достаточно эффективно превентивное назначение дигидроэрготамина в два приёма по 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора), который повышает тонус венозных сосудов и увеличивает венозный возврат.
Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии является инфузия 800-1200 мл коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, проводимая непосредственно перед спинномозговой анестезией.
Техника спинномозговой анестезии
Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не рекомендуется использовать, поскольку даже его следы, занесённые в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит (спинальная и эпидуральная анестезия требуют тщательной ассептики и антисептики. Непременным условием является работа в перчатках, а при длительной (с катетером) анестезии - использование бактериальных фильтров).
Анестезию области пункции осуществляют либо с использованием за два часа до манипуляции крема ЭМЛА, либо, непосредственно перед манипуляцией, местного обезболивания.
Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Игла для спинномозговой анестезии (рис.1) проводится строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15-20 градусов) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, колеблется от 4,5 до 6,0 см, в среднем 5,5 см, размеры игл для спинномозговой анестезии представлены в таблице 6.
Таблица 6 Наружный диаметры и цветовой код игл для эпидуральной и спинномозговой анестезии
Оливково-коричневый 10G; 3,4мм.
Желто-зеленый 11G;3,0 мм.
Бледно-голубой 12G;2,7 мм.
Фиолетовый 13G;2,4 мм.
Светло-зеленый 14G;2,1 мм.
Серо- голубой 15G; 1,8 мм.
Белый 16G; 1,6 мм.
Красно-фиолетовый 17G; 1,4 мм.
Розовый 18G; 1,2 мм.
Кремовый 19G; 1,1 мм.
Желтый 20G;0,9 мм.
Темно-зеленый 21G; 0,8 мм.
Черный 22G; 0,7 мм.
Темно-синий 23G; 0,6 мм.
Сиреневый 24G; 0,55 мм.
Оранжевый 25G; 0,5 мм.
Коричневый 26G; 0,45 мм.
Серый 27G; 0,4 мм.
Бирюзовый 28G; 0,36 мм.
Красный 29G; 0,33 мм.
Желтый 30G; 0,3 мм.
При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола жёлтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твёрдую мозговую оболочку.
К моменту прокола твёрдой мозговой оболочки плоскость среза иглы должна быть направлена продольно волокнам оболочки. Игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их. Истечение ликвора из павильона иглы - абсолютный признак её точной локализации в субарахноидальном пространстве.
Пункция субарахноидального пространства тонкими (25-26G) иглами представляет определенные технические трудности, связанные с высокой вероятностью изгибания иглы, вплоть до ее перелома, при прохождении через плотные оссифицированные связки или при попадании в костные образования позвоночника.
Для облегчения субарахноидальной пункции были предложены интродьюсеры (проводники), представляющие собой коротки толстые иглы размером 18-20G) с заточкой Crawford, впервые описанные J.L.Corning (1894). Позднее свои варианты интродьюсеров предложили L.S.Sise (1928), J.S.Lundy (1942). В настоящее время интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии, выпускаемые фирмами "Sims Portex", "Braun". При отсутствии штатного интродьюсера допускается использование игл для вливаний размером 18 - 20G и длиной 40 мм.
Интродьюсер вводится строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3 - 4 см проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и останавливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируется субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, необходимо ее удалить, изменить направление интродьюсера и повторить пункцию.
В другом варианте с использованием более длинного интродьюсера к последнему присоединяется шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха и пунктируется эпидуральное пространство, попадание в которое определяется методами "утраты сопротивления" и "воздушного пузырька". После этого шприц отсоединяют и через просвет интродьюсера выполняют пункцию субарахноидального пространства.
Для спинномозговой анестезии можно использовать парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступая на 1,5-2,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25 градусов к сагитальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях. Вариантом парамедианного доступа является люмбосакральный, описанный T.A.Taylor в 1940 году. Пункцию выполняют на уровне L5 -S1. Вкол иглы осуществляется на 1 см медиальнее и 1 см каудальнее точки проекции на кожу задневерхней ости гребня подвздошной кости (рис.3).
Рис. 3. Люмбосакральный доступ по Т.А. Taylor
Достоинствами парамедианного доступа является отсутствие на пути плотных связок, более чёткое ощущение прокола твёрдой мозговой оболочки и снижение риска ранения венозного plexus spinalis posterioris, наиболее крупная ветвь которого заложена в клетчатке между костной стенкой позвоночника и твёрдой мозговой оболочкой, как раз по средней линии. Главный недостаток - возможность попадания иглы в брюшную полость при отклонении от необходимой траектории движения.
Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами. Во-первых, возможно не весь срез иглы прошёл через твёрдую мозговую оболочку спинного мозга. В этом случае иглу следует продвинуть на 1-2 мм вперёд. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов твёрдую мозговую оболочку, прошло до тела позвонка. При этом обычно ранится венозная сеть, и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм назад и выпускают 1-2 мл спинномозговой жидкости до очищения её от примесей крови. Возможно, срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси.
При отсутствии ликвора рекомендуется прочистить иглу мандреном, попросить больного покашлять или попробовать аспирировать ликвор шприцем.
Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появился, следует либо изменить доступ и направление, либо произвести пункцию спинномозгового пространства в соседнем межпозвонковом промежутке.
Пункцию спинномозгового пространства необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подёргиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведённая спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного.
Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен. Выполнение этого простого приема способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома (Vilming, 1988).
Следует отметить, что в последнее время высокая и средняя спинномозговая анестезия (в смысле пункции) практически не используются из-за опасности травмы спинного мозга. Для блокады сегментов спинного мозга выше уровня Тh12 пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ниже L1, вводят гипербарический раствор местного анестетика (Баричность - соотношение массы 1 мл раствора местного анестетика к массе 1 мл ликвора при температуре 4° С.), больного укладывают на спину и головной конец операционного стола опускают на 10 градусов. После достижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное положение.
Традиционно растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от удельного веса подразделяются на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл.6).
Таблица 6 Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии
Гипербарические растворы
Лидокаин
Концентрация 5% на 7,5% растворе глюкозы
Дозировка 60 мг (1,2 мл)
Длительность действия (ч) 0,75 - 1,5
Бупивакаин
Концентрация 0,75% на 8,25% растворе глюкозы
Дозировка 9 мг (1,2 мл)
Тетракаин
Концентрация 0,5% на 5% растворе глюкозы
Дозировка 12 мг (2,4 мл)
Длительность действия (ч) 2,0 - 3,0
Изобарические растворы
Лидокаин
Концентрация 2% водный раствор
Дозировка 60 мг (3,0 мл)
Длительность действия (ч) 1,0 - 2,0
Бупивакаин
Дозировка 15 мг (3,0 мл)
Длительность действия (ч) 2,0 - 4,0
Тетракаин
Концентрация 0,5% водный раствор
Дозировка 15 мг (3,0 мл)
Гипобарические растворы
Тетракаин
Концентрация 0,1% водный раствор
Дозировка 10 мг (10 мл)
Длительность действия (ч) 3,0 - 5,0
При введении растворов с различным удельным весом обязательно следует учитывать их гидродинамические свойства
в субарахноидальном пространстве. Так, в положении Трен-деленбурга гипобарический раствор будет распространяться каудально, а гипербарический раствор - краниально, при поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор будет распространяться краниально, гипербарический раствор - каудально (рис.4)
В последние годы всё шире применяется комбинированная спинномозговая анестезия, включающая введение наряду с местными анестетиками наркотических аналгетиков и центральных адреномиметиков. (табл.7).
Таблица 7 Дозировки наркотических аналгетиков и клофелина для спинномозговой анестезии
Морфин 1 - 2мг
Фентанил 50 - 100 мкг
Петидин 1,0 мг/кг
Клофелин 50 - 100 мкг
Наиболее рациональные их сочетания представлены в таблице 8.
Таблица 8 рациональные комбинации препарапов для спинномозговой анестезии
2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила
длительность операции до 90 мин
длительность послеоперационной аналгезии 60 - 70 мин
2 мл 5% раствор лидокаина + 75 мкг клофелина
длительность операции до 120 мин
длительность послеоперационной аналгезии 4 - 5 часов
2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила + 75 мкг клофелина
длительность операции до 180 мин
длительность послеоперационной аналгезии 6,0 - 6,5 часов
Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются артериолы и венулы, снижается общее периферическое сопротивление (на 5-20%), венозный возврат и сердечный выброс (на 10-30%). Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда.
Обычно это имеет место при высоком уровне спинального блока (выше Th IV. Артериальное давление снижается на 15-30%. У больных с гипертонической болезнью или гиповолемией снижение артериального давления более выражено, чем у больных с нормальным артериальным давлением или нормоволемией.
Спинномозговая анестезия не оказывает клинически значимого влияния на дыхательный объём, частоту дыхания, минутную вентиляцию, парциальное давление СО
2в альвеолярном воздухе, РаСО
2и РаО
2Потребность в кислороде сокращается на 10%, продукция СО
2также уменьшается за счёт снижения активности метаболических процессов в мышцах.
В качестве анестетика целесообразно использовать бупивакаин (маркаин, анекаин) в виде 0,5% раствора. Начальная доза составляет 15-20 мг. Сенсорный блок развивается через 7-8 минут, моторный - несколько позже. Повторную дозу препарата приходится вводить, как правило, через 3-3,5 часа, она составляет 0,5-0,75 от первоначальной. За время операции, продолжающейся 7-8 часов, расходуется не более 40 мг бупивакаина.
Стабилизация гемодинамики осуществляется по общим дія спинальной анестезии правилам: инфузионная поддержка в сочетании с клиническим титрованием эфедрина.
Эмоциональный комфорт, весьма необходимый при длительных и травматичных вмешательствах, следует обеспечить мидазоламом (дормикумом) - водорастворимым бензодиазепином с коротким периодом полувыведения, обладающим прекрасным седативным, анксиолитическим, амнестическим эффектами.
Обезболивание в послеоперационном периоде.
Пациенты с катетером в субарахноидальном пространстве должны находиться только в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога.
С целью аналгезии применяются три типа препаратов: местные анестетики, наркотические аналгетики и клофелин.
Местные анестетики применяются в концентрации вдвое меньшей, нежели для операционного обезболивания. Маркаин в виде 0,25% или даже 0,125% раствора, лидокаин в виде 1% раствора. Более целесообразно применение бупивакаина, как длительно действующего и обладающего менее выраженным, чем у лидокаина, свойством создавать моторный блок, необходимость в котором в послеоперационном периоде отсутствует. Начальная доза бупивакаина - 3,0 - 4,0 мл, повторные дозы аналогичного объёма вводятся через 3,5 - 4 часа. В течение суток расходуется 50 - 60 мг анестетика, в течение двух суток - не более 110 мг. Подобные дозы практически исключают возможность развития интоксикации. При использовании 0,25% бупивакаина аналгезия полная, но возможно некоторое ограничение движений в ногах, при работе с 0,125% раствором двигательных нарушений нет. Применение растворов местных анестетиков с пониженной концентрацией в послеоперационном периоде не вызывает заметных сдвигов гемодинамики, однако доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатического блока и развития гипотензии.
Из опиоидов предпочтительно использование фентанила в дозе 50 мкг, создающего адекватную аналгезию в течение 3-5 часов. Аналгезия не сопровождается дыхательными и двигательными расстройствами. Не характерно развитие задержки мочеиспускания, тошноты и рвоты, кожного зуда, свойственных применению морфина.
Клофелин в дозе 50-75 мкг создаёт достаточную аналгезию, продолжающуюся 5-6 часов, которая не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания.
На фоне продлённой спинальной аналгезии рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить газы. Кашель и эвакуация мокроты эффективны, что является профилактикой осложнений в бронхо-лёгочной системе. Этот вариант послеоперационного обезболивания позволяет избежать применения больших доз опиатов, обладающих известными негативными эффектами.
Представляется, что продлённая спинальная анестезия имеет некоторые преимущества перед широко распространённой продлённой эпидуральной анестезией ввиду:
– использования тонкого и мало травматичного инструмента,
– значительно меньших доз препаратов, следовательно, более низкой токсичности и стоимости,
– высокой интенсивности анестезии и аналгезии,
– редко встречающейся "мозаичности" анестезии.
Глава IV. ДЛИТЕЛЬНАЯ СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Впервые длительную спинномозговую анестезию описал лондонский хирург Н.P.Dean (1907), затем ее применяли Aburel Е. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy Е. (1944), Мо-стовый М.И.(1949).
Техника анестезии заключалась во введении иглы в субарахноидальное пространство и присоединении к ней гибкой трубки для инъекции местного анестетика. Больного укладывали на операционный стол, имеющий специальную вырезку для спинномозговой иглы.
Использование такого метода анестезии ограничивали не только технические сложности (специальный операционный стол), но и высокая, до 20%, частота развития постпункционных головных болей.
В 1944 году Е.Tuochy описал технику катетеризации субарахноидального пространства с использованием мочеточникового катетера. С появлением катетеров из пластмасс интерес к длительной спинномозговой анестезии возродился. Через иглы размером 22-23G в субарахноидальное пространство вводили катетер размером 28G (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Однако в связи с развитием тяжелых осложнений в виде синдрома "конского хвоста" (Rigler et al., 1991) в США комитетом по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств с 1992 года использование микрокатетеров для длительной спинномозговой анестезии было запрещено. Примеру США последовали и другие страны, что привело к значительному уменьшению числа исследований по длительной спинномозговой анестезии. В дальнейшем было установлено, что не микрокатетер был причиной данного осложнения, а использовавшийся 5% гипербарический раствор лидокаина.
В настоящее время длительную спинномозговую анестезию в клинике вытесняет метод спинально-эпидуральной анестезии.
Показаниями к проведению продлённых спинальных анестезий являются оперативные вмешательства любой продолжительности и травматичности, выполняемые в зоне иннервации Th
10- S
5: на толстой кишке, мочевом пузыре, женских половых органах, промежности, аорте и подвздошных сосудах, нижних конечностях, при трансплантации почек. Необходимость качественного послеоперационного обезболивания также является показанием к этой методике региональной анестезии.
Противопоказания не отличаются от таковых при рутинной спинальной анестезии.
Техника катетеризации субарахноидального пространства
В положении сидя или на боку на уровне ниже L, в межостистую связку вводится интродьюсер. Через интродьюсер иглой Крауфорда пунктируется субарахноидальное пространство, которое верифицируется по появлению ликвора в павильоне иглы. Учитывая малый её диаметр, следует проявить некоторое терпение. Микрокатетер вводится на 3 см дистальнеє конца иглы, после чего удаляется игла и мандрен из катетера. Проксимальный конец катетера соединяется с адаптером и фильтром. Следует иметь в виду, что для свободного введения микрокатетера необходимо расположить конец иглы Крауфорда как можно ближе к дорсальной стенке дурального мешка, ибо в противном случае катетер будет упираться в вентральную стенку. Категорически запрещено извлекать уже введённый катетер через иглу ввиду опасности его срезания.
Анестезию начинают при наличии доступа в венозное русло и создании объёмной нагрузки в размере 1000,0-1500,0 мл кристаллоидов. Исключение составляет контингент пациентов с ХПН при трансплантации почек, находящихся в состоянии гипергидратации.
Двухсегментный метод
Спинальная и эпидуральная анестезия осуществляются в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответствующем уровне выполняется спинномозговая анестезия.
Для обеспечения спинального компонента спинально-эпидуральной анестезии используются 2% водные растворы лидокаина, 1% гипербарические растворы лидокаина, 0,5% растворы бупивакаина, сочетание растворов лидокаина с фентанилом (100мкг) и/или клофелином (100мкг).
В случае необходимости расширения зоны анестезии эпидурально дробными дозами вводят растворы местного анестетика (5-8мл 2% раствора лидокаина). Характерно, что расширение зоны анестезии на один сегмент требует меньшей
дозы анестетика, чем при обычной эпидуральной анестезии (Э. Ю. Галлингер, 1995).
Существенной особенностью спинально-эпидуральной анестезии является уменьшение частоты развития постпункционных головных болей до 1,3% (L.E.S.Carrie, 1990). Связано это, с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер "шинирует" твёрдую мозговую оболочку к паутинной, с другой - введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство препятствует истечению ликвора из субарахноидального пространства.
Таким образом, спинально-эпидуральная анестезия позволяет получить надёжный спинальный блок, быстро начать оперативное вмешательство, продлить при необходимости анестезию, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Клиническое применение спинально-эпидуральной анестезии. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальных операциях
Показаниями для спинально-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии являются оперативные вмешательства на желудке, поджелудочной железе, желчевыводящих путях, кишечнике, при больших вентральных грыжах.
Вначале катетеризируется эпидуральное пространство на уровне Тh
7-8и катетер фиксируется лейкопластырем, затем однократно интратекально на уровне L
2-3вводится 8-12 мл 2% раствора лидокаина в сочетании со 100 мкг фентанила и 100 мкг клофелина. Через 5-7 минут развивается сенсорная блокада, достигающая уровня Тh
2-4. Операция выполняется на фоне 70-100 мг/кг ГОМКа в условиях ИВЛ (МОД-70-75 мл/ кг, FiO,»0,3). Поддержание показателей центральной гемодинамики на адекватном, стабильном уровне осуществляется инфузионно-трансфузионной терапией, приданием больному положения Тренделенбурга (10-15°), введением холинолитиков и по показаниям (брадикардия, снижение артериального давления) - адреноми.метиков (В. И. Страшнов и др., 1997).
Длительность комбинированной спинномозговой анестезии составляет 3,5-4,5 часа. В качестве препаратов для эпидуральной анестезии используют l - 2% растворы лидокаина или его сочетание с 50 мкг клофелина и 50 мкг фентанила. Возможно использование комбинации 0,25% - 0,125% раствора бупивакаина с фентанилом (50 мкг фентанила на 50мл раствора местного анестетика), вводимая постоянно шприцом-дозатором со скоростью 6-8мл/час.
Глава V. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ
Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии
1. Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях.
2. Оперативные вмешательства у больных с тяжёлой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с "полным" желудком.
3. Компонент сочетанного обезболивания.
4. Тяжёлые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы рёбер, костей таза, нижних конечностей).
5. Послеоперационное обезболивание.
6. Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.
7. Борьба с хроническим болевым синдромом.
Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии
1. Деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющая пункцию эпидурального пространства.
2. Заболевания нервной системы.
3. Гиповолемия.
4. Артериальная гипотензия.
5. Не показано эпидуральное введение наркотических аналгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии
1. Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции.
2. Тяжёлый шок.
3. Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии.
4. Сепсис и септические состояния.
5. Нарушение свёртывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).
6. Повышенное внутричерепное давление.
7. Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.
Психологическая подготовка больного к эпидуральной анестезии включает обязательную доверительную беседу с пациентом перед операцией, в которой анестезиолог должен в простой и тактичной форме объяснить ему, почему именно этот метод выбран для обезболивания, как анестезия будет выполняться, какие могут возникнуть ощущения и как больной должен будет себя вести. Недостаточная информированность больного о возможностях и преимуществах эпидуральной анестезии, личный негативный опыт, отрицательное отношение людей, окружающих больного, часто приводят к настороженному отношению пациента к этому виду обезболивания. Однако, опыт показывает, что, как правило, негативное отношение к эпидуральной анестезии после доверительной беседы удаётся преодолеть, особенно у пожилых, уравновешенных больных, у лиц с высоким интеллектом, у длительно болеющих. В целом, установление доверительного контакта между анестезиологом и больным представляется крайне важным.
Медикаментозная подготовка включает назначение на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. За 30 минут до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводится дормикум в дозах 0.1 мг/кг, что создаёт хороший фон для выполнения анестезии, так как препарат обладает прекрасным анксиолитическим, амнестическим и седативным эффектами. Наркотические аналгетики (промедол) использовать не рекомендуется из-за выраженного седативного действия. Атропин, при возникновении соответствующих показаний, лучше использовать на операционном столе.
Наиболее целесообразным мы считаем выполнение пункции и катетеризации эпидурального пространства не в день операции, а накануне. В этом случае создаётся спокойная обстановка, анестезиолог не лимитирован во времени, что позволяет тщательно, без спешки выполнить все необходимые манипуляции. Дефицит времени в день операции, торопливость, ожидающие начала оперативного вмешательства хирурги и риск снижения личного "рейтинга" в глазах операционного персонала при неэффективной эпидуральной анестезии не способствуют выполнению качественного анестезиологического пособия.
Техника эпидуральной анестезии
Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.
Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.
Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).
Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).
Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства
Th
2- Th
4Грудная клетка (сердце, легкие)
Th
5- Th
7Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа
Th
7- Th
9Тощая и подвздошная кишка
Th
8- Th
10Слепая и восходящий отдел толстой кишки
Th
10- Th
12Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка
L
2- L
5Прямая кишка, промежность
Th
10- L
1Матка, почки, мочеточники
L
2- L
4Предстательная железа, мочевой пузырь
L
2- L
5Нижние конечности
Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.
Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.
Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции
С
7остистый отросток VII шейного позвонка
Th
2соединение тела и рукоятки грудины
Th
4сосок молочной железы
Th
7 - 8линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток
Th
10пупок
Тh
12XII пара ребер
L
1лонное сочленение
L
4 - 5линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости
После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.
Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.
Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).
Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм
Шейный 1,0 - 1,5
Верхнегрудной 2,5 - 3,0
Нижнегрудной 4,0 - 5,0
Поясничный 5,0 - 6,0
Идентификация эпидурального пространства
1.Признак потери сопротивления. При осторожном продвижении иглы с присоединённым наполненным физиологическим раствором или воздухом шприцем через жёлтую связку ощущается лёгкий щелчок или провал. Свободное движение поршня шприца вперёд свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное пространство.
2. Воздушный пузырёк. В шприце с физиологическим раствором, присоединённом к пункционной игле, находится небольшой пузырёк воздуха. Во время пункции при периодическом надавливании на поршень пузырёк сжимается. При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает, т.к. раствор без сопротивления проходит через иглу.
3. Индикатор эпидурального пространства. Индикатор представляет собой отрезок стандартного внутривенного катетера длиной около 15 см. Индикатор заполняют 1 мл анестетика или изотонического раствора хлорида натрия, затем осторожно встряживают с тем, чтобы столбик жидкости превратился в капли, смешанные с пузырьками воздуха. После этого индикатор соединяется с пункционной иглой, введенной в межостистую связку, и игла проводится дальше через желтую связку в эпидуральное пространство. Попадание кончика иглы в эпидуральное пространство сопровождается резким движением пузырьков воздуха в сторону иглы. Столбик жидкости и воздуха в индикаторе начинает колебаться синхронно с сердечными сокращениями. Иногда наблюдаются колебания большей амплитуды в такт дыханию больного.
4. Признак подвешенной капли. При прохождении иглы в толще жёлтой связки на павильон иглы навешивается капля раствора местного анестетика. При попадании в эпидуральное пространство, благодаря отрицательному давлению в нём, капля втягивается в просвет иглы, особенно на вдохе.
5. Если во время пункции эпидурального пространства из иглы начинает выделяться ликвор, иглу следует оттянуть на 2-3 мм назад до прекращения выделения ликвора, что указывает на нахождение кончика иглы в эпидуральном пространстве. При катетеризации вероятность того, что катетер попадает в субарахноидальное пространство, невелика, т.к. направление движения катетера определяется скосом иглы.
У больных пожилого и старческого возраста в связи с дегенеративными изменениями в межостистых связках, образуются полости, попадание в которые иглой ощущается как потеря сопротивления, симулирующее пункцию эпидуралыюго пространства. В этом случае полезна проба с "обратным заполнением шприца": 1мл физиологического раствора и 1,0 -1,5мл воздуха быстро вводят через пункционную иглу, сразу после этого снимая палец с поршня. При правильном расположении иглы обратного поступления жидкости не будет или её количество не превышает 0,2мл. Возможно также выполнение пробной катетеризации, т.к. прохождение катетера в эпидуральное пространство характеризуется специфическими тактильными ощущениями в виде лёгкого упругого сопротивления.
Использование для идентификации эпидурального пространства различных приспособлений (индикаторы, капиллярные трубки и т.п.) широкого применения в практике не получили.
Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через её просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное пространство ощущается лёгкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 3-5 см (рис.9), после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всём протяжении.
К концу катетера присоединяется специальный адаптер, или в его просвет вводится тонкая игла для соединения со шприцем. Введение растворов местных анестетиков должно осуществляться через бактериальный микрофильтр.
Для уточнения характера расположения катетера в эпидуральном пространстве используют рентгенографию, вводя в катетер водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (урографин) в объёме 0,6-0,9мл. Рентгенограмма позволяет отчётливо проследить наружную часть катетера, место прохождения катетера через ткани, внутреннюю часть, располагающуюся в эпидуральном пространстве. В некоторых наборах для эпидуральной анестезии имеются рентгеноконтрастные катетеры, что значительно облегчает определение места нахождения катетера. При сомнении в том, что катетер расположен в эпидуральном пространстве, извлекать его следует обратно только вместе с иглой. В противном случае кончик катетера может срезаться и остаться в тканях, в том числе и в эпидуральном пространстве, что потребует оперативного его извлечения.
Рис.9. Определение длины катетера в эпидуральном пространстве.
Пример №1. Полная длина эпидуральной иглы - 11,5см. Катетер проведён через просвет иглы до тронной метки (на 15см). Длина катетера в эпидуральном пространстве: 15-11,5 = 3,5см.
1 - эппдуральный катетер. 2- пункционная игла. 3- кожа. 4- подкожная клетчатка. 5- надостистая связка, 6- остистый отросток, 7- жёлтая связка. 8 -эпндуральное пространство, 9 - наружный листок твёрдой мозговой оболочки. 10 - субарахноидальное пространство.
После катетеризации эпидурального пространства вводят "тест-дозу" местного анестетика в объёме 2,0-3,0 мл. Тщательное наблюдение за больным в течение 5 минут позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока (см. гл. IV). При отсутствии данных за развитие спинномозговой анестезии вводят основную дозу местного анестетика.
Дозировка местных анестетиков для эпидуральной анестезии
I. Расчёт по номограмме Доза /мл/сегм./
Пример расчёта: Больной 55 лет, рост 180см.
Операция - устранение паховой грыжи. Иннервация: Th
8
-
122 - 5 дерматомов
L
I
- 5- 5 дерматомов
S
I
- 5- 5 дерматомов
Всего: 15 дерматомов
Объём анестетика (мл) = 15 х 1,1 = 16,5
II Расчёт по формуле
V на 1 сегмент = 3,113 - 0,0252 х возраст (лет)
III Расчётна массу тела
V= 15 - 17 мг/кг/час
Таблица 11 Сегментарная дозировка 2% раствора лидокаина
V= мл/сегмент х число сегментов
20 - 30 лет 1,75 - 1,6 мл/сегм
40 - 50 лет 1,50 - 1,4 мл/сегм
60 - 70 лет 1,25 - 1, 1мл/сегм
80 лет 1,0 мл/сегм
IV. Дозировка местных анестетиков у детей
Таблица 13 Дозировка тримекаина для эпидуральной анестезии у детей
Новорожденные
0,5 %; 5 - 7 мл; 10 - 15 мг/кг
Менее
1
года
1,0 %; 4 - 9 мл; 8 - 15 мг/кг
1
- 4
года
2,0%; возраст + 2 мл; 4 - 6 мг/кг
5 - 9
лет
2,0%; возраст + 1 мл; 4 - 6 мг/кг
9 - 13
лет
2,0%; до 10 мл; 4 - 6 мг/кг
Особенности применения некоторых местных анестетиков для эпидуральной анестезии
Максимальная разовая доза лидокаина без адреналина для эпидуральной анестезии составляет 400мг (4,5 мг/кг), с адреналином - 500мг (7мг/кг). Для анестезии в грудном отделе позвоночника используют 10-15мл 2% раствора лидокаина (200-300 мг). В поясничном отделе 2% раствор лидокаина используется в объёме 15-20мл (300-400мг), 1,5° о раствор лидокаина - 20-25мл (300-375мг).
Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 150мг, а в сочетании с адреналином - 200мг. Максимальная суточная доза - 400мг. При использовании 0,75% раствора бупивакаина первое введение препарата осуществляется в объёме 10-20мл (75-150мг), повторные введения - по 3-5мл. Длительность анестезии достигает 6-9 часов. При использовании 0,25-0,5% раствора бупивакаина начало действия отмечается на 10-12 минуте, длительность анестезии достигает 4-6 часов. В послеоперационном периоде интервал между введениями должен быть не менее 3 часов.
Мепивакаин для эпидуральной анестезии используется в 1%, 1,5% и 2% растворах. Максимальная разовая доза препарата 400мг, суточная - 1000мг. Начало действия 2% раствора мепивакаина отмечается на 7-15 минуте, длительность анестезии составляет до 3-5 часов. Интервал между введениями не должен быть менее 1,5 часов.
Однократная доза незакаина - 800мг, а в сочетании с адреналином - 1000мг. Для эпидуральной анестезии в грудном отделе применяют 1,5-2,0 мл/сегм. (30-60мг), в поясничном отделе - 2,0-2,5 мл/сегм. (40-75мг) 2-3% раствора незакаина. Повторное введение препарата в дозе на 3-6мл меньшей, чем первоначальная, выполняется через 40-50 минут после первой инъекции. Общий объём раствора составляет 15-25мл (300-750мг). Длительность действия анестезии незакаином составляет 30-60 минут, а при сочетании с адреналином 60-90 минут.
Разовая доза 1% раствора этидокаина составляет 300мг (4,0мг/кг), при использовании адреналина - 450мг (5,5 мг/кг).
Обычно используемая дозировка - 0,7-1,7 мл/сегм. Повторное введение препарата выполняется через 2-3 часа после первой инъекции.
Общая характеристика местных анестетиков представлены в таблице 14.
Таблица 14 Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии
Лидокаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 400
Сила 1,0
Токсичность 1,0
Начало (мин) 8 - 12
Длительность (часы) до 1,3
Тримекаин 2,5%
Макс. разовая доза (мг) 400
Сила 0,45
Токсичность 1,0
Начало (мин) 7 - 10
Длительность (часы) 1,0 - 1,5
Бупивакаин 0,5%
Макс. разовая доза (мг) 150
Сила 4,0
Токсичность 2,0
Начало (мин) 10 - 12
Прилокаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 900
Сила 0,65
Токсичность 0,77
Начало (мин) 10 - 13
Длительность (часы) 2,0 - 3,0
Мепивакаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 400
Сила 1,0
Токсичность 1,8
Начало (мин) 7 - 15
Длительность (часы) 3,0 - 5,0
Этидокаин 1%
Макс. разовая доза (мг) 300
Сила 4,0
Токсичность 5,5
Начало (мин) 10 - 12
Длительность (часы) 4,0 - 6,0
Азакаин 0,75%
Макс. разовая доза (мг) 420
Сила 3,5
Токсичность 3,6
Начало (мин) 25 - 30
Длительность (часы) 5,0 - 10,0
Незакаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 800
Сила 0,5
Токсичность 0,3
Начало (мин) 1 - 2
Длительность (часы) 0,5 - 1,0
Ропивакаин
Макс. разовая доза (мг) 150
Сила 4,0
Токсичность 2,0
Начало (мин) 10 - 12
Длительность (часы) 3,0 - 3,5
Однако, местные анестетики не лишены недостатков. Длительность действия наиболее распространённых из них (тримекаин, лидокаин) достаточно невелика, что увеличивает нагрузку на медперсонал, а также вероятность инфицирования эпидурального пространства при частых введениях в послеоперационном периоде. Первоначальное введение больших доз препаратов, увеличение количества больных с множественными сопутствующими заболеваниями приводит к тому, что развиваются тяжёлые осложнения, преимущественно глубокая артериальная гипотензия.
Клинический опыт последних лет показал, что применение для эпидуральной аналгезии наркотических аналгетиков даёт мощный и продолжительный болеутоляющий эффект. Максимальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 и более часов), минимальную - фентанил (до 4 часов). Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения аналгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы препарата (табл.15).
Таблица 15 Дозировка наркотических аналгетиков, используемых для эпидуральной аналгезии
Морфин 2мг - 0,1 мг/кг
Фентанил 100 - 200мкг
Петидин 25 - 100мг
Альфентанил 15 - 30мкг
Лофентанил 5 мкг
Метадон 4 - 6 мг
Бупренорфин 60 - 300 мкг
Буторфанол 1 - 4мг
Фенопиридин 2 мг
Налбуфин 5 мг
Омнопон 10мг
Пентазоцин 0,2 - 0,4 мг/кг
Просидел 5 - 10 мг
Промедол 20мг
У больных с хроническим болевым синдромом достаточно введения 2-Змг морфина, у больных с острой болью в послеоперационном периоде 4-5мг.
Примечательно, что осложнения, возникающие в период проведения эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками, носят дозозависимый характер. При использовании морфина в дозе 5 мг у 60% больных отмечается задержка мочеиспускания, а при использовании 7мг - у 100%.
Следует отметить, что разрешёнными фармакопеей России к эпидуральному применению являются морфин и фентанил.
Было отмечено и снижение болеутоляющей активности эпидурально введённого морфина, который на 6-7 сутки был практически не эффективен.
Подобного рода недостатков лишена эпидуральная аналгезия клофелином, который используется в дозе 100-200 мкг.
Начало действия клофелина отмечается на 5-6 минуте, достаточная аналгезия развивается через 15-30 минут. Болеутоляющий эффект клофелина длится от 3,5 до 24 часов, в среднем - 8,5 часов. Причём, длительность аналгезии и её качество оставались такими же и на 5-6 сутки введения. Хорошие результаты эпидуральной аналгезии клофелином достигнуты в 83-90% случаев.
Эпидурально введённый клофелин через 15 минут снижал систолическое артериальное давление на 10-15%, максимум снижения приходится на 60 минуту - на 15-18%. Снижаются на 6,1% среднединамическое давление, на 8,6% частота сердечных сокращений, на 8,9% общее периферическое сопротивление. Минутный объём сердца, ударный объём и сердечный индекс не меняются. Частота дыханий уменьшается на 19%,возрастают дыхательный объём на 31% и жизненная ёмкость лёгких на 50%. РаО
2возрастает на 8%, РаСО2 уменьшается на 9,5%.
Таким образом, изменения показателей гемодинамики и дыхания при эпидуральной аналгезии клофелином носят нормализующий характер и способствуют гладкому течению послеоперационного периода.
Глава VI. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ
Эффекты эпидуральной аналгезии не ограничиваются только выключением проводимости в спинальных корешках в результате введения местноанестезирующего препарата или наркотика. Под влиянием эпидуральной блокады в организме происходят разнообразные и сложные физиологические реакции многих органов и систем, лечебные эффекты которых значительно шире и глубже, чем обезболивающие свойства.
Использование эпидуральной аналгезии в терапии - это относительно новый подход к лечению тяжёлых заболеваний и состояний, в основе которых лежит спазм гладкой мускулатуры (бронхиолоспазм, спазм сфинктеров, артериоспазм и др.), основанный на сегментарной десимпагизации органов и систем в комплексе с другими специфическими методами воздействия на основные звенья патогенеза страдания. Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренергических и холинергических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилятации и увеличения кровотока, релаксации гладкой мускулатуры и бронходилятации, расслаблении сфинктеров и протоков желёз.
Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе
Симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной аналгезией у больных, находящихся в астматическом статусе, увеличивает внутрилёгочный кровоток, улучшает газообмен в лёгких, уменьшает артериальную гипоксемию. Бронходилятирующий эффект аналгезии основан на законе Кеннона-Розенблютта: "в результате денервации органа его чувствительные структуры делаются во много раз чувствительнее к своему медиатору" (Кеннон У., Розенблют А., 1951).
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Тh
З
-
4. Объём вводимого местного анестетика (2% раствор лидокаина) определяется необходимостью блокады 7-8 верхнегрудных сегментов (от С
7до Тh
6
-8) из расчёта 1мл/сегм., т.е. 6-8мл. Через 30-40 минут после введения местного анестетика дыхание больных становится свободнее, уменьшается одышка, выдох делается более полным, облегчается отхождение мокроты, уменьшается сопротивление дыхательных путей, уменьшаются явления гипоксии, работа дыхание резко снижается. На фоне эпидуральной аналгезии у больных увеличиваются дыхательный объём на 50%, минутный объём дыхания на 45%, жизненная ёмкость лёгких на 126%. Увеличиваются рН и РаО
2, снижается РаСО
2. Происходит нормализация показателей гемодинамики: артериальное давление снижается на 22,5%, частота сердечных сокращений урежается на 25%, ударный объём, минутный объём сердца и сердечный индекс увеличиваются соответственно на 22,3%, 13% и 37%. Общее периферическое сопротивление снижается на 13,7%.
Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда
Выполнять катетеризацию эпидурального пространства у больных с острым инфарктом миокарда следует до начала терапии антикоагулянтами и фибринолитиками. В противном случае - абсолютно противопоказано. Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда вызывает прерывание афферентной патологической импульсации, сопровождается дилятацией артерий и артериол, уменьшением общего периферического сопротивления, давления в правом предсердии и крупных венах, работы миокарда, частоты аритмий и фибрилляций.
Показанием для применения эпидуральной аналгезии у больных с острым инфарктом миокарда является стойкий, некупирующийся наркотическими аналгетиками, болевой синдром.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне Th
З
-
4. В качестве препарата для аналгезии применяют 2% раствор лидокаина в дозе 0,5-1,0 мл/ сегм. Для блокады 8 сегментов (С
5-Th
5) обычно используют 5-8мл раствора местного анестетика. Длительность болеутоляющего эффекта составляет 4 - 5 часов. При сочетанном применении раствора местного анестетика с 3 - 4мг морфина длительность аналгезии возрастает до 8-12 часов.
Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом
У больных с панкреатитом эпидуральная аналгезия полностью купирует болевой синдром, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков, за счёт чего увеличивается отток панкреатического секрета и желчи, увеличивается перфузия поджелудочной железы, ускоряется нормализация амилазы крови и мочи.
Больным с панкреатитом, которым предполагается выполнение эпидуральной аналгезии, в первую очередь необходимо возместить дефицит ОЦК инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации ЦВД и гематокрита.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Th
7-8. Доза вводимого анестетика определяется необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга (Th
5
- 12) из расчёта 1,2-2,0 мл/сегм. Обычно используют 6-10мл 2% раствора лидокаина. Для увеличения длительности эффекта в раствор местного анестетика добавляют 50-100 мг фентанила.
Эпидуральная аналгезия корешкового болевого синдрома
Показанием для применения эпидуральной аналгезии является упорный, жестокий корешковый болевой синдром, не поддающийся обычным методам консервативного лечения.
Под местной анестезией на уровне L
1
-2пунктируется эпидуральное пространство и вводится сначала смесь, состоящая из 5-6 мл 2% раствора лидокаина или 0,5% раствора маркаина, 50-100 мкг фентанила и 100-200 мкг клофелина, а затем глюкокорортикоид. В качестве последнего используются метилпреднизолон (60-120 мг), гидрокортизон (100-150 мг)
или триамцинолон (75-50 мг). Кортикостероид перед введением разводится в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Перед извлечением из эпидурального пространства иглу необходимо промыть во избежание образования свищей, т.к. даже следовые концентрации кортикостероидов способствуют их образованию.
Болевой синдром купируется через 15-20 минут после эпидуральной инъекции. При необходимости повторное введение вышеуказанной смеси препаратов выполняют через 24-48 часов. Обычно достаточно 1-2 инъекций.
Эпидуральная анестезия и аналгезия у больных с облитерирующим эндартериитом и ишемическими нарушениями в нижних конечностях
Эпидуральная блокада у больных с облитерирующим эндартериитом выключает патологическую импульсацию из области поражения, улучшает местный кровоток, снимает спазм артериол и гладкой мускулатуры, что приводит к разрыву порочного круга: спазм - ишемия -боль - спазм.
Показания к проведению эпидуральной анестезии и аналгезии у больных с облитерирующим эндартериитом:
1. С лечебной целью - в спастической стадии заболевания.
2. С прогностической целью - при определении показаний к выполнению симпатэктомии. В случае, если имеется положительный эффект (потепление конечности, исчезновение болей, улучшение цвета кожных покровов и др.) симпатэктомия показана, если же эпидуральная анестезия не эффективна -симпатэктомия не показана.
3. Подготовка больных к операции на сосудах нижних конечностей (эпидуральная блокада эффективно купирует тяжёлый болевой синдром, улучшает кровоток в нижних конечностях, трофические процессы, снимает психоэмоциональное напряжение, нормализует сон).
4. Анестезия во время оперативного вмешательства.
5. Послеоперационная аналгезия.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне L1-2. В спастической стадии заболевания эпидурально вводят по 15мл 2% раствора лидокаина, причём, в первые 2-3 суток интервал введения составляет 4 часа, затем Р течение 7-10 дней через 6 часов. Для предоперационной подготовки используют эпидурально 3-7 мг морфина в суточной дозе не менее 10мг, клофелина 100-200 мкг в суточной дозе не менее 400 мкг или сочетание 4мг морфина с 50-100 мкг клофелина. Во время операции используются растворы местных анестетиков совместно с клофелином.
В послеоперационном периоде хороший обезболивающий эффект получен после введения 5-7мг морфина, 100-200 мкг клофелина или комбинации 4мг морфина и 50-100 мкг клофелина. Примечательно, что клофелин как после первого эпидурального введения, так и на 5-6 сутки непрерывного применения не изменял выраженности и длительности аналгетического эффекта. В среднем болеутоляющий эффект клофелина продолжается 5 часов.
Эпидуральная анестезия у больных сахарным диабетом
Эпидуральная анестезия, не вызывая стрессорной продукции контринсулярных гормонов, выраженного гликогенолиза и угнетения инсулинопродуцирующей функции поджелудочной железы, предупреждает избыточную катаболическую реакцию в ответ на хирургическую агрессию и сохраняет рациональные адаптационные механизмы углеводного обмена. Все выше указанное является основанием для применения эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах у больных сахарным диабетом.
Показанием для использования эпидуральной анестезии у этой категории больных являются длительные травматические операции на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.
После установки на соответствующем уровне в эпидуральном пространстве катетера и проведения тест-дозы, основная доза местного анестетика вводится дробно в два этапа. На первом этапе объем 2% раствора лидокаина составляет 7-10 мл, на втором, через 10-15 минут - 5-7 мл.
Двухэтапность введения основной дозы местного анестетика позволяет своевременно восполнить ОЦК, подобрать оптимальную дозу местного анестетика и избежать артериальной гипотензии.
Поддержание анестезии в интраоперационном периоде осуществляется введением 5-7 мл 2° о раствора лидокаина с интервалом 1,0-1,5 часа. Для аналгезии в послеоперационном периоде целесообразно использовать комбинацию наркотических аналгетиков с центральными адреномиметиками.
Эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде
Болевой синдром поддерживается четырьмя источниками болевой импульсации - кожным, глубоким соматическим, висцеральным и гуморальным, а они, в свою очередь, вызывают рефлекторный сосудистый спазм, образуя порочный круг, ведущий в конечном итоге к общей и органной гиподинамии и развитию разного рода осложнений.
По своему механизму действия Эпидуральная аналгезия способна полностью предотвратить влияние первых Ірех компонентов, что существенно сказывается на течении послеоперационного периода. В условиях эффективной эпидуральной аналгезии полностью купируется болевой синдром, увеличивается двигательная активность больных, они могут свободно дышать и откашливать мокроту, самостоятельно себя обслуживать. Облегчается проведение дыхательной гимнастики.
Симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии способствуют снятию рефлекторного вазоспазма, усилению кишечной перистальтики, увеличению перфузии органов и тканей.
Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства производится в зависимости от области оперативного вмешательства. В качестве препаратов для аналгезии используют растворы местных анестетиков, наркотические аналгетики, центральные адренопозитивные препараты.
Примечательно, что предоперационное эпидуральное введение наркотических аналгетиков, вызывающих блокаду модуляции ноцицептивных импульсов в нейронах задних рогов спинного мозга, сопровождается более длительной послеоперационной аналгезией, чем при введении опиатов после операции. Так, при эпидуральном введении 4 мг морфина за 45-60 мин. до операции длительность послеоперационной анальгезии составляет 15-20 и более часов, тогда как та же доза морфина введенная непосредственно по окончанию операции вызывает обезболивание около 10-12 часов.
Эпидуральная анальгезия является наиболее физиологическим методом п/о обезболиванияпо своей эффективности значительно превосходящим рутинное введение парентеральное введение наркотических анальгетиков и обладающее нормализующим влиянием на показатели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество послеоперационных осложнений облегчающим проведение послеоперационною периода.
Эпидуральная аналгезия для обезболивания родов
Показаниями для применения эпидуральной аналгезии служат любые роды при отсутствии противопоказаний к этому виду обезболивания, особенно роды с дискоординированными сокращениями матки, роды двойней, родоразрешение при помощи наложения акушерских щипцов, при позднем токсикозе беременных, а также при наличии тяжёлой сопутствующей эк-страгенитальной патологии (сахарный диабет, болезни печени, почек, пороки сердца, гипертоническая болезнь). Используется эпидуральная анестезия и при операции кесарева сечения.
Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков представлена в таблице 16.
Таблица 16 Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков
Лидокаин 0,45 - 0,7
Тримекаин 0,46 - 0,67
Бупнвакаин 0,26 - 0,45
Мепивакаин 0,7
Прилокаин 1,0 - 1,2
Этидокаин 0,14 - 0,35
Для обезболивания родов пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняется на уровне L
3-4. Аналгезию начинают при раскрытии маточного зева на 5-6 см. В первом периоде родов вводят 10-12 мл 1% раствора лидокаина. По окончании сгибания и внутреннего поворота головки плода дополнительно вводят 10-12 мл 2% раствора лидокаина.
При операции кесарева сечения объём вводимого местного анестетика должен быть достаточен для блокады сегментов с Th5 до L5.
Эпидуральная аналгезия при хроническом болевом синдроме у онкологических больных
Для борьбы с болевым синдромом при инкурабельных онкологических заболеваниях, помимо наркотических аналгетиков, используют эпидуральную химическую денервацию.
Методика эпидуральной химической денервации.
– Катетеризация эпидурального пространства
– После введения пробной дозы местного анестетика определяют границы кожной анестезии.
– Через 30 минут после введения обычной дозы местного анестетика эпидурально вводят (медленно!) 1-2 мл 96 спирта.
Исчезновение или значительное уменьшение болей происходит на 5-7 сутки. Если болевой синдром сохраняется, инъекцию спирта повторяют. Обычно достаточно 2-3 введений спирта.
Глава VII. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ
При грамотном выполнении эпидуральная и спинномозговая анестезия являются простыми и безопасными методами обезболивания. Основной причиной развития осложнений при их проведении является низкая квалификация врача-анестезиолога, который, помимо желания овладеть этими методами, должен иметь глубокие теоретические знания по вопросам эпидуральной и спинномозговой анестезии, а также в совершенстве владеть методикой проведения реанимационных мероприятий. Практика показывает, что с накоплением опыта частота неудач и осложнений при выполнении регионарной анестезии значительно снижается.
Осложнения эпидуральной анестезии
Перфорация твёрдой мозговой оболочки встречается в 0,4 - 0,8% случаев и диагностируется по вытеканию тёплой спинномозговой жидкости из павильона иглы. Опасность этого осложнения минимальная, если оно вовремя установлено. В этом случае возможен либо отказ от выполнения эпидуральной анестезии, либо проведение длительной спинномозговой анестезии, либо выполнение пункции эпидурального пространства на сегмент выше, либо, оттянув иглу на 2-Змм назад до прекращения истечения ликвора, катетеризируют эпидуральное пространство и относятся к анестезии как к спинномозговой (тест-доза вводится в объёме 2-Змл и, если в течение 10-15 минут спинномозговая анестезия не развивается, вводят основную расчётную дозу местного анестетика). Перфорация твёрдой мозговой оболочки в любом случае диктует необходимость отказа от эпидурального применения морфина. Допустимо использование фентанила в дозе не более 50 мкг.
Осложнения со стороны катетера. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального пространства составляет 3-5 см. При глубокой катетеризации возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, выход его через межпозвоночные отверстия за пределы эпидурального пространства, повреждение венозных сплетений. Во многих случаях это определяет развитие мозаичности, неадекватности анестезии, односторонность обезболивания. Глубокая катетеризация эпидурального пространства чревата опасностью перегиба и узлообразования катетера. При проведении катетера на расстояние менее 2 см возможен выход его из эпидурального пространства, особенно, при изменении положения тела больного.
Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления более чем на 30% от исходного расценивается как осложнение, которое встречается у 9% больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии. Артериальная гипотензия чаще возникает у больных со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией).
Непосредственными причинами гипотонии являются:
– Введение относительно большой дозы местного анестетика, блокирующего более 10 сегментов спинного мозга.
– Введение раствора местного анестетика на фоне не замеченной перфорации твёрдой мозговой оболочки и проникновение анестетика в субарахноидальное пространство.
В результате широкой симпатической блокады снижается тонус сосудов и общее периферическое сопротивление, увеличивается ёмкость сосудистого русла, что ведёт к развитию тяжёлой гипотензии.
Субарахноидальное попадание местного анестетика в дозе значительно превышающей используемую для спинномозговой анестезии, приводит к развитию в течение 2-5 минут тяжёлой гипотензии, резко выраженному "ладьевидному животу", диафрагмальному дыханию с последующим апноэ, потерей сознания, параличу нижних конечностей. Такое состояние называется тотальный спинальный блок.
Сущность изменений, происходящих в организме больного при развитии тотального спинного блока, объясняется тем, что анестетик, распространяясь в краниальном направлении, последовательно блокирует корешки спинномозговых нервов, в составе которых проходят преганглионарные симпатические волокна и волокна, иннервирующие межрёберную дыхательную мускулатуру. В результате развивается гипогензия, выраженность которой зависит от степени вазодилятации. При достижении анестетиком уровня Тh
1выключается иннервация всех межрёберных мышщ и дыхание поддерживается одной диафрагмой. Выключается также симпатическая иннервация сердца, что приводит к брадикардии, снижению сократимости миокарда и сердечного выброса.
Профилактические мероприятия по борьбе с отрицательными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательном отборе больных, точной дозировке местных анестетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах. С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации сердца и обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, наиболее целесообразно использовать смешанный адреномиметик эфедрин, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию и оказывает положительное инотропное влияние.
Значительно менее эффективен при развитии артериальной гипотензи "чистый" ?-адреномиметик мезатон, который не увеличивает ни венозного возврата, ни ударного объёма и, кроме того, способствует развитию брадикардии.
В критических ситуациях препаратом выбора является адреналин, который способен восстановить кровообращение даже при остановке сердечной деятельности.
Использование вазопрессоров обеспечивает анестезиологу время для первичного диагноза, позволяет начать массивную инфузионную терапию, а в случае развития тотального спинного блока - ИВЛ. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то прогноз, как правило, благоприятен.
Специфическим осложнением проведения эпидуральной анестезии в родах является развитие синдрома Бернара-Горнера, который проявляется миозом, сужением глазной щели, энофтальмом, а также нарушением слезоотделения, анизокорией, инъекцией сосудов склер, гиперемией кожи, потоотделением с одновременной анестезией отдельных участков кожи верхних конечностей и двигательными нарушениями в них на стороне блокады. Это осложнение связано с широким распространением анестетика по уменьшенному в объёме эпидуральному пространству и блокадой симпатической иннервации зоны шейных сегментов. Уменьшение объёма эпидурального пространства обусловлено сдавливанием маткой сосудов нижней полой вены, расширением венозных сплетений эпидурального пространства, препятствующих оттоку анестетика через межпозвоночные отверстия, использованием окситоцина для усиления схваток.
В положении на спине у беременных может развиться синдром аортокавальной компрессии, при котором нарушается венозный возврат к сердцу. Синергизм синдрома нижней полой вены и эпидуральной анестезии приводит к тяжёлым гемодинамическим нарушениям, в связи с чем, в период родоразрешения рекомендуется роженицу повернуть на левый бок или подложить под правую ягодицу валик.
Во время пункции возможно повреждение иглой вен эпидурального пространства, что может привести к кровоизлиянию и развитию гематомы. Хотя кровь, как правило, свободно покидает эпидуральное пространство через межпозвоночные отверстия, существует опасность сдавливания гематомой спинного мозга с тяжёлыми неврологическими последствиями в виде стойких параличей и парезов.
Аллергические реакции на местноанестезирующие средства встречаются относительно редко и в основном носят характер кожных высыпаний (крапивница, волдыри). Преимущественно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Редкие аллергические реакции, возникающие в ответ на введение амидных анестетиков, связаны чаще всего не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящимся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которого может достигать до 2 мг/мл (Дж. Леви, 1990).
Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики или больным с полиаллергией, рекомендуется выполнение кожных тестов для определения лекарственных средств, которые являются для них безопасными.
Тест проводится по истечению месяца после аллергической реакции. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, метилксантины, средства от кашля и простуды. Местные анестетики разводят непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хлористого натрия. Кожу предплечья обрабатывают спиртом и с помощью шариковой ручки или фломастера наносят клеточки размером 2,5x2,5см.
Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр квадрата до появления волдыря размером 1-2мм (0,01-0,02мл раствора). При отрицательных результатах готовят и вводят растворы местных анестетиков, имеющих в 10 раз большую концентрацию (табл.17).
Таблица 17 Дозы местноанестезирующнх средств, вводимых при кожных тестах
Внутрикожный 0,02 мл 1:100
Подкожный 0,1 мл 1:100
Подкожный 0,1 мл 1:10
Подкожный 0,1 мл не разведенный
Подкожный 0,5 мл не разведенный
Подкожный 1,0 мл не разведенный
Реакция считается положительной при появлении в течение первых 10 минут инфильтрата диаметром не менее 7мм и существование его не менее 30 минут, при возникновении и сохранении в течение 30 минут очагов гиперемии кожи, при генерализованных кожных реакциях (кожный зуд).
Наиболее грозным осложнением эпидуральной аналгезии опиатами является депрессия дыхания (до 0,4% случаев). Она может развиться впервые 30-60 минут (ранняя депрессия) и спустя 6-48 часов (отсроченная депрессия). Большинство авторов отмечают, что самый опасный период это 6-12 часов после эпидуральной микроинъекции.
Причиной развития дыхательной депрессии является незамеченная перфорация твёрдой мозговой оболочки во время пункции эпидурального пространства, эпидуральное введение завышенных доз опиатов, применение опиатов на фоне эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками.
Механизм развития дыхательной депрессии заключается в том, что эпидурально введенный наркотический аналгетик проникает в задние отделы субарахноидального пространства, с током ликвора поднимается в ростральном направлении и связывается с опиатными рецепторами в области дыхательного центра.
Клинически депрессия дыхания проявляется состоянием сомнолентности больного, наличием точечных "морфиновых" зрачков и постепенным урежением дыхания до 4-6 в минуту, вплоть до апноэ.
Угнетение дыхания, вызванное эпидурально введенным морфином, устраняется инфузией налоксона в дозе 5 мкг/кг.ч, причем ослабление аналгезии наступает только при увеличении дозы налоксона до 10 мкг/кг.ч. Примечательно, что на-локсон в дозе 5-10 мкг/кг.ч не только устраняет нарушения дыхания, но и значительно снижает глубину аналгезии при эпидуральном введенном фентаниле.
Острое нарушение дыхания купируется болюсным введением 0,4 мг налоксона. При необходимости 0,4 мг налоксона вводят повторно через 2-3 минуты. В крайнем случае после кратковременной масочной вентиляции больного интубируют и переводят на ИВЛ.
При проведении эпидуральной аналгезии опиатами целесообразно соблюдать следующие правила:
1. При подозрении на повреждение твёрдой мозговой оболочки от введения морфина следует отказаться. При необходимости можно использовать 25-50 мкг фентанила.
2. Не следует предпринимать попыток к усилению эпидуральной аналгезии опиатами путём парентерального введения наркотических аналгетиков.
3. Не превышать расчётные дозы эпидурально вводимых наркотических аналгетиков.
К числу "малых" осложнений эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками относятся кожный зуд (до 8% случаев), тошнота и рвота (до 12% случаев).
Кожный зуд может ограничиваться зоной сегментарной аналгезии, однако, чаще он отмечается на лице, шее, туловище, иногда бывает генерализованным. Частота зуда резко возрастает при использовании морфина в дозе 5мг и более. Продолжительность и интенсивность кожного зуда варьируется от нескольких десятков минут до многих часов.
Тошнота и рвота, как правило, возникают после появления кожного зуда, причём тошнота отмечается через 4, а рвота - через 6 часов после эпидуральной микроинъекции.
Кожный зуд, тошнота и рвота специального лечения не требуют.
Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпидуральной аналгезии морфином в дозе 5мг и более отмечаются у 60% больных, однако, это не является сложной проблемой, так как в отделениях реанимации и интенсивной терапии большинству больных с тяжёлой патологией для учёта диуреза выполняется катетеризация мочевого пузыря.
Частота проявлений общетоксического действия препаратов, используемых для регионарного обезболивания, составляет 1-5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением при случайной катетеризации вен эпидурального пространства. Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающего остановку сердца, резистентную к терапии.
Клинические проявления токсичности местных анестетиков.
Лёгкая степень тяжести. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, онемение вокруг рта. Отмечается спутанность сознания, расширение зрачков, тошнота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания.
Средняя степень тяжести. У больного возникают подёргивания мышц лица, гримасы, затем развиваются генерализованные тонико-клонические судороги, рвота, тахикардия снижение артериального давления до 60-80 мм рт.ст., нарушение дыхания (до апноэ).
Тяжёлая степень. Сознание больного утрачено до комы мидриаз, остановка дыхания, глубокая гипотензия, синусовая брадикардия, нарушение проводимости миокарда, развитие желудочковых экстрасистол с последующей остановкой сердечной деятельности.
Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается в первую очередь в использовании противосудорожных препаратов (барбитураты), осуществлении интубации трахеи и проведении ИВЛ при FiO2=l,0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолоц до 30 мг/кг). При развитии брадикардии используется атропин (0,5 - 1,0 - 1,5 мг). В случае остановки сердечной деятельности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, сердечно-лёгочно-церебральная реанимация должна проводиться не менее 60 минут.
Не рекомендуется оставлять катетер у больного более 4-7 суток, так как пропорционально увеличению этого срока возрастает опасность инфицирования эпидурального пространства.
Одним из наиболее грозных осложнений эпидуральной и спинномозговой анестезии является развитие гнойного эпидурита. Первые признаки этого осложнения возникают на 3-7 сутки после начала анестезии и проявляются слабостью, головной болью, гипертермией, болями в области местонахождения катетера или пункции при движениях, при поколачивании по остистым отросткам, при введении местного анестетика или наркотика. В более поздний период боли носят разлитой характер, и отмечается появление кожной гипертезии. По мере прогрессирования процесса кожная чувствительность уменьшается, в связи со сдавливанием корешков снижаются рефлексы, иногда возникает симптом Кернига. В некоторых случаях отмечается развитие парапареза со снижением чувствительности и нарушением функций тазовых органов.
При подозрении на возникновение гнойного эпидурита катетер необходимо удалить и произвести его микробиологическое исследование. Диагноз и локализация эпидурита уточняется эпидуральной пункцией, для чего используется методика трёх игл (В.И. Костюнин, 1977). Одна игла вкалывается в место предыдущего вкола, вторая - выше на один позвонок, третья ниже на позвонок. Введение игл должно быть очень осторожным, шаг иглы не более 1,5-2,0 мм. Для идентификации эпидурального пространства следует использовать шприц, наполненный воздухом (изотонический раствор хлорида натрия, расширяя эпидуральное пространство, разрушает воспалительный барьер, который, как правило, ограничивает распространение гнойного процесса). Наличие густого гноя указывает на развитие эпидурального абсцесса, мутноватой жидкости - гнойного эпидурита.
После эвакуации отделяемого в эпидуральное пространство вводятся антибиотики группы аминогликозидов (1г канамицина или 80мг гентамицина или 3 мг/кг нетилмицина). Введение антибиотиков повторяют 2-3 раза через 2-3 дня. Помимо этого, проводится курс массивной антибактериальной терапии, включающий назначение цефалоспоринов II - III поколения в сочетании с аминогликозидами 2-3 поколения, в максимальных дозах.
В начальный период заболевания такие больные должны быть осмотрены нейрохирургом, поскольку оптимальным сроком для оперативного вмешательства является период локальной болезненности и корешковых болей до развития симптомов спинальной дисфункции (И.М.Иргер, 1988).
Осложнения спинномозговой анестезии
Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии. Степень его выраженности определяется уровнем анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий. Проведение предоперационной инфузионной "подпорки" (М.Добсон, 1989), интраоперационной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование эфедрина, медленное введение анестетика в субарахноидальное пространство исключают развитие тяжёлых гемодинамических нарушений.
В случае развития тяжелой гипотензии и отсутствии возможности значительно увеличить темп и объем инфузионной терапии показано внутривенное струйное введение 3,0-3,5 мл/ кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут. Быстрое повышение уровня натрия в плазме создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем, эффективно коррегируя гипотензию.
Если профилактические меры не предпринимались, то в 80% случаев при спинномозговой анестезии внезапно развивается глубокая гипотензия, требующая коррекции путём немедленного введения коллоидных растворов и адреномиметических средств.
При использовании для спинномозговой анестезии наркотических аналгетиков возможно развитие угнетения дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина пропорционален его введённой дозе и резко выражен после интратекальной инъекции более 1-2мг.
Для профилактики дыхательной депрессии следует строго соблюдать дозировку наркотических аналгетиков, помещать больного в полусидячее положение. В качестве антагониста морфина используется налоксон (0,4 мг), который устраняет нежелательные эффекты опиатов. По показаниям больного переводят на ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.
Одним из основных факторов, обусловливающих развитие неврологических осложнений при спинномозговой анестезии, является травма спинного мозга или его корешков во время пункции. Травмирование иглой корешка спинного мозга сопровождается появлением резких болей по ходу нервных стволов в виде "прострелов" в нижние конечности, что должно всегда настораживать, так как это может привести к серьёзным неврологическим последствиям типа радикулита с парестезиями, остаточными параличами или синдрома "конского хвоста".
Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями в спине (не только в области пункции, но и на протяжении всего позвоночного столба). Развитие этого осложнения связано с травматическими манипуляциями, повторными пункциями, асептическим воспалением. Как правило, боли в спине специального лечения не требуют и самостоятельно исчезают к 5-7 дню. При стойком болевом синдроме эффективно применение дарсанвализации места пункции или электрофореза магния.
Во избежание подобных осложнений следует строго соблюдать максимальную осторожность и анатомичность при пункции субарахноидального пространства.
Головная боль после спинномозговой анестезии встречается от 1,5% до 14% случаев. Патофизиологической основой головной боли принято считать грубый прокол твёрдой мозговой оболочки и связанную с ним ликворею (С.С.Юдин,1925, Б.А.Петров, P.C.Lund, 1969). Причинами головной боли в постпункционном периоде могут быть понижение ликворного давления и раздражение мозговых оболочек.
Постпункционная головная боль в три раза чаще встречается у больных, страдающих головныи болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до 30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота постпункционных головных болей достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки только в 0,24% (Morris M.C. et al, 1989). При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10-15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин » бупивакаин » тетракаин (Naulty J.S. et al, 1985). Наш опыт показывает, что использование комбинаций местных анестетиков с наркотическими аналге-тиками и клофелином частота головных болей и их интенсивность значительно снижаются.
Для профилактики постпункционной головной боли следует использовать пункционные иглы небольшого диаметра (25 G и менее), типа "pencil point". После введения местного анестетика игла извлекается на 0,5-0,6 см до прекращения поступления ликвора из павильона и эпидурально вводится 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия (изотонический раствор хлорида натрия коррегирует отрицательное давление в эпидуральном пространстве и тем самым препятствует истечению спинномозговой жидкости).
Головные боли могут возникнуть на 2-3 сутки после операционного периода и длиться не более 1-2 дней. Обычно они хорошо купируются обильным питьём. В случае стойких головных болей, усиливающихся в вертикальном положении, помимо обильного питья, назначается инфузионная терапия в объёме 1,5-2,0 л в сутки, аналгетики, спазмолитики, витамины группы В, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 20% раствора кофеина, 25% раствора сернокислой магнезии, 20% раствора пирацетама.
Хороший эффект показан при внутривенном введении 500-1000 мг кофеина в 1000 мл раствора Рингера, приводящий в 80% случаев к уменьшению интенсивности головных болей (Cammann W.R. et al, 1990).
При тяжелых цефалгиях, не поддающихся консервативным методам лечения, с целью уменьшения ликвореи показано эпидуральное введение "пломбировочных" растворов, в качестве которых используется аутокровь. Иглой Туохи пунктируется эпидуральное пространство на уровне предшествующей люмбальной пункции и эпидурально вводится 15-20 мл аутокрови (Gormley J.B., 1960). Эффективность " пломбировки" аутокровью достигает 90% (Choi A. et al, 1996).
При стойких головных болях хороший эффект получен от применения физиотерапевтических процедур: эндоназального электрофореза глютаминовой кислоты, электрофореза магния в область шейного отдела позвоночника, применение синусоидального модулированного тока на область шейных симпатических узлов (Л.А.Рыбаков, 1996).
Ведущим в профилактике головной боли в постпункционном периоде является использование для спинномозговой анестезии игл наименьшего диаметра (22-28G) и недопущение излишнего истечения ликвора из иглы.
Примечательно, что при парамедианном доступе пункциопные отверстия в твёрдой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадают, что препятствует ликвореи.
Иногда, головная боль, носящая характер цефалгии, сопровождается нарушениями зрения и слуха. Это связано с тем, что при снижении давления ликвора несколько смещается мозжечок и мост мозга, что обусловливает натяжение отводящего нерва, который фиксирован в каменистой части височной кости. Парез отводящего нерва приводит к развитию сходящегося косоглазия и диплопии.
После спинномозговой анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся вестибулярными расстройствами, в том числе и односторонней. Это объясняется снижением ликворного давления и соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.
Методом лечения этих осложнений является "пломбирование" аутокровью эпидурального пространства и инфузионная терапия.
Асептический менингит проявляется гипертермией, головной болью, ригидностью шейных мышц, фотофобией. Симптомы асептического менингита возникают в течение 24 часов после спинномозговой анестезии и сохраняются не более недели.
Синдром "конского хвоста". В 90% случаев развитию этого осложнения предшествует возникновение парестезии во время спинномозговой пункции. Клинически синдром проявляется потерей чувствительности в области промежности, различной степенью пареза нижних конечностей, недержанием мочи и кала. Синдром возникает по окончании действия анестезии и постепенно регрессирует за период от нескольких недель до нескольких месяцев.
Адгезивный арахноидит более серьёзное осложнение спинномозговой анестезии, которое развивается постепенно, через несколько недель после анестезии. Отмечается слабость, потеря чувствительности в нижних конечностях и, в конечном итоге, развивается полная параплегия.
Неврологические нарушения обычно проходят в течение нескольких дней, но если симптомы сохраняются 6-12 месяцев, то полное восстановление функций нервной системы представляются сомнительными.
К достаточно редким осложнениям спинномозговой анестезии относят выпадение волос, нарушение зрения с развитием скотомы, внезапная отсроченная остановка сердечной деятельности.
Горакотомического обезболивания инфузиями жирорастворимых опиоидов, однако анатомические особенности этой области создают значительные технические трудности. Во-первых, остистые отростки, особенно с Th -4 по Th-10 являются более длинными и более выражено отклонены книзу, что делает срединный доступ более трудным.
Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией . Анестезия (греч. an - отрицание, aistesis - чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий...- Пациент помешается в положение лежа на боку или сидя с максимальным сгибанием шеи и верхнего отдела спины. Определяются и маркируются остистые отростки. Остистый отросток VII шейного позвонка обычно больше других выступает над поверхностью шеи, что помогает определить этот уровень. Нижний угол лопатки определяется на уровне Th-9. Маркер «X» наносится на кожу на 1-1.5 см латеральнее остистого отростка на выбранном уровне, обычно на 1 дерматомный уровень ниже центральной части области хирургического вмешательства. В грудном отделе остистые отростки располагаются над телами и дугами позвонков нижележащего сегмента. Катетер должен вводиться на один или два уровня ниже намеченного центра блокируемой области, поскольку при введении он будет подниматься вверх по каналу.
- Обезболивание места проведения иглы раствором анестетика проводится иглой диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма. Кончик этой иглы может быть использован для обнаружения пластины тела позвонка. У тучных пациентов для идентификации кости и проведения адекватного обезболивания может понадобиться спинальная игла длиной 3.5 дюйма. Также необходимо выполнить инфильтрационную анестезию периостальной зоны. Поисковая игла продвигается до верхнего края дуги позвонка и, затем, проводится через желтую связку.
Эта методика кажется наиболее простой, однако она предполагает прерывистое продвижение иглы и, соответственно, прерывистую оценку уровня сопротивления, в отличие от его постоянного восприятия при использовании сжатого пузырька воздуха. Кроме этого, беспокойство по поводу введения воздуха в эпидуральное пространство может сделать этот метод нежелательным. Другим способом является использование солевого раствора, однако использование не сжимаемой среды повышает риск искаженного восприятия сопротивления поршня. Ни один из этих способов не дает такого плавного или отчетливого ощущения потери сопротивления как сочетание воздуха и жидкости.
В грудной области эпидуральное пространство испытывает влияние отрицательного давления грудной полости. В этой зоне капля раствора на канюле продвинутой иглы будет резко всасываться в эпидуральное пространство в связи с наличием там отрицательного давления, как только игла пройдет желтую связку. Метод «висячей капли », использующийся в грудной зоне, не подходит для поясничной области, где давление может быть равным атмосферному давлению.
Другие положения пациента
Эпидуральная анестезия может быть также выполнена, если пациент находится в положении сидя или лицом вниз, как было описано ранее для спинномозговой анестезии. Как и при спинномозговой анестезии, положение сидя оказывается полезным у тучных пациентов. Это положение позволяет легче идентифицировать костные анатомические ориентиры и срединную линию.
Эпидуральная анестезия в положении лицом вниз также используется на практике, но не имеет широкого распространения. Методика и доступ в этом случае такие же, как и описанные ранее. Показанием для анестезии в положении лицом вниз может являться необходимость избежать изменения положения тела пациента после проведения блокады, однако при эпидуральной блокаде в течение 5-10 минут, сохраняется адекватная резидуальная чувствительность и двигательная функция, позволяющая безопасно придать нужное положение после инъекции анестетика. Положение лицом вниз может позволить лучше развести остистые отростки и больше отодвинуть твердую мозговую оболочку от связки , однако эти второстепенные преимущества не стоят требуемых в этом случае дополнительных усилий.
Комбинированная спинномозговая эпидуральная анестезия
Преимущества спинномозговой или эпидуральной анестезии могут быть объединены при комбинированной методике — быстрое начало действия и распространение инъекции в крестцовую область, в сочетании с возможностью продолженной анестезии или анальгезии через эпидуральный катетер. Это особенно полезно в акушерской практике, но также применимо в хирургии при таких вмешательствах, как брюшно-промежностная резекция и протезирование коленного сустава, при которых необходимо быстрое начало крестцовой анестезии, а также при обезболивании в послеоперационном периоде. Эта методика обычно ограничена поясничной областью, где субарахноидальная инъекция является более безопасной.
При свободном истечении спинномозговой жидкости спинальная игла фиксируется или закрепляется на канюле эпидуральной иглы (в некоторых наборах). Выбранная доза для субарахноидального введения местного анестетика или опиоида вводится по стандартной для спинномозговой анестезии или акушерской анастезии методике. Затем, спинальная игла извлекается и также по стандартной методике через эпидуральную иглу проводится эпидуральный катетер.
Операции на толстой кишке наиболее часто (до 80%) выполняют в связи с возникновением опухоли. Хирургическое вмешательство требует вскрытия просвета толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных осложнений.
Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.
В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль играет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении нескольких дней (до недели). Принято различать мероприятия общей и специальной (местной) подготовки.
Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и освобождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшлаковой диеты, т.е. лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содержанием энергетических субстратов.
Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые препараты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции больному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами. Опорожнения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности (олигурия). Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспорообразующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами. Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений являются: из аэробов - кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной профилактики ориентируются на этих возбудителей.
Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффективные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки получили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением.
Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подготовка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеинемии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое внимание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с более высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экскреторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков поражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотечения из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполнением операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степени риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при операциях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.
Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большого объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделенбурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызывает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может маскировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть значительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры тела. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и своевременно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.
Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учитывать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза. Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зрения целостности анастомоза. Это обстоятельство, по-видимому, и явилось основанием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы.
Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите. У больных с дивертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. ст. (в норме давление обычно 10 мм рт. ст. с повышением в среднем до 20-30 мм рт ст. после назначения морфина). При дивертикулезе толстой кишки морфин следует исключить, чтобы не вызвать тяжелого болевого приступа и возникновения синдрома «просачивания флоры».
Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несостоятельности анастомоза. Кроме того, прозерин на 50% снижает кровоток в брыжейке. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина (до 1 мг) раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз. Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль частоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После операции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации (не менее 5 сут) и коррекции возникающих нарушений. Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание.
Операции на заднем проходе и прямой кишке (по поводу геморроя, трещин и др.) могут быть выполнены под инфильтрационной анестезией, нижней спинномозговой или эпидуральной анестезией. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов.