Причины острого живота у детей. Острый живот у ребенка

Острый живот – это клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при которых требуется или может потребоваться экстренная хирургическая помощь. Острый живот обычно сопровождается болями в животе различной интенсивности и разного характера, напряжением мышц брюшной стенки, нарушением моторики кишечника. Псевдоабдоминальный синдром может имитировать клиническую картину данного состояния. При псевдоабдоминальном синдроме острая боль в животе обусловлена заболеваниями органов, расположенных в брюшной полости или вне брюшной полости (колит, гастрит, пиелонефрит, острая пневмония, инфаркт миокарда). Эти заболевания сопровождаются рядом симптомов острого живота, однако они подлежат консервативному лечению.

Основные причины развития острого живота

Острая боль в животе может появиться при острых неспецифических воспалительных заболеваниях органов пищеварения (поджелудочной железы, желчного пузыря, червеобразного отростка). Развитие острого живота может быть обусловлено перфорациями какого-либо органа. Перфорации обычно возникают в результате различных воспалительных процессов либо повреждений органов, расположенных в брюшной полости.

Острая боль внизу живота может быть связана с внутренними кровотечениями в забрюшинное пространство и брюшную полость (например, при разрыве маточной трубы при внематочной беременности либо при аневризме брюшной части аорты). Травматические разрывы селезенки, брыжеечных сосудов и печени также могут сопровождаться развитием острого живота.

Внезапная острая боль в области живота может появиться при непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может развиваться при узлообразовании, завороте кишок, ущемлении кишки в наружной или внутренней грыже, инвагинации, обтурации.

Основные симптомы острого живота

Основным признаком острого живота является боль, локализованная и распространяющаяся по всей области живота. При тяжелых и обширных поражениях резко выраженный болевой синдром может сопровождаться развитием болевого шока. Боли бывают незначительными при синдроме острого живота у детей раннего возраста, у истощенных больных.

Рвота – частый симптом острого живота. Она может возникать в первые минуты или часы заболевания. При раздражении диафрагмального нерва иногда появляется упорная мучительная икота, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Данное состояние нередко сопровождается нарушением пассажа содержимого кишечника. Задержка газов и стула может быть связана с динамической или механической непроходимостью кишечника. Важным симптомом острого живота является изменение характера кала. Примесь крови в кале может наблюдаться при острых нарушениях мезентерального кровообращения.

При разлитом перитоните, массивном кровотечении в брюшную полость обычно наблюдается резкая бледность слизистых оболочек и кожи. Для запущенных, тяжелых форм заболеваний, протекающих с клинической картиной острого живота, характерны безучастное выражение лица больного, запавшие глаза, втянутые щеки, серый цвет кожи. Внутрибрюшинное кровотечение обычно сопровождается выраженной тахикардией и снижением артериального давления (вплоть до развития коллапса).

Причины развития острого живота у детей

Острый живот у детей чаще всего развивается в результате кишечной непроходимости и острого аппендицита.

Острая боль в животе – главный признак аппендицита. Ребенок становится вялым, капризным, плохо спит. Аппендицит часто сопровождается появлением жидкого стула со слизью, из-за чего данное заболевание часто путают с кишечной инфекцией или отравлением. В начале болезни боль локализуется не в правой подвздошной области, а в верхней части живота или в околопупочной области. Развитие заболевания не всегда сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

При развитии кишечной непроходимости ребенок кричит, появляется рвота, стул отсутствует, а газы не отходят. Состояние ребенка резко ухудшается. У детей в возрасте от полугода до года причиной кишечной непроходимости часто становится кишечная инвагинация. Кишечная инвагинация может быть вызвана неправильным введением прикорма (избыток фруктов и овощей). При остром животе, связанном с кишечной непроходимостью, может появиться рвота с примесью желчи или с кишечным содержимым. При этом вместо каловых масс из прямой кишки выходит кровь со слизью.

При острой боли в животе до осмотра врача нельзя давать ребенку обезболивающие препараты. До выяснения причины боли нельзя кормить ребенка.

Если острая боль в животе не прекращается в течение часа, то необходимо незамедлительно вызывать медицинскую помощь.

Острый живот в гинекологии

Острый живот в гинекологии – комплекс симптомов, вызванный различными патологиями органов брюшной полости (малого таза). Резкая боль внизу живота – главный симптом острого живота в гинекологии (приступообразная или постоянная, различного характера – колющая, режущая). Возможно появление рвоты, головокружения, слабости, кровотечения, икоты. Острая боль внизу живота может сопровождаться давлением на задний проход и проблемами со стулом.

Наиболее частой причиной развития острого живота в гинекологии является внематочная беременность (более 48% случаев). Острая боль внизу живота может появиться при воспалении яичников в острой форме и апоплексии яичников.

Причиной острого живота могут быть травматические повреждения и нарушение кровообращения в тканях матки, а также острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки кисты или опухоль яичника, некроз миоматозного узла матки).

Данный синдром может появиться после операций на матке и придатках, после абортов, а также на фоне инфекционных заболеваний в запущенной форме.

Видео с YouTube по теме статьи:

Понятие «острый живот» включает в себя группу заболеваний, сопровождающихся болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки и требующих срочного хирургического вмешательства.

Чаще всего в детском возрасте встречаются кишечная непроходимость и острый аппендицит. При жалобах ребенка на боли в животе именно об этих заболеваниях должны в первую очередь думать не только врачи, но и родители, так как это исключит возможность позднего обращения за врачебной помощью.

Аппендицит

Самая частая причина острого живота у детей – острый аппендицит, или воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Главный симптом аппендицита – боль в животе, у детей младшего возраста может быть не выраженной. Ребенок становится капризным, вялым, плохо спит. Часто появляется жидкий стул со слизью, из-за чего аппендицит порой принимают за кишечную инфекцию или отравление.

Родителям следует знать, что в начале заболевания боль локализуется не в правой подвздошной области (место классического расположения аппендикса), а в околопупочной области или в верхней части живота, в области желудка. У некоторых малышей червеобразный отросток располагается в правом подреберье, в области прямой кишки, около мочевого пузыря. В этих случаях течение заболевания будет отличаться от классического и заподозрить аппендицит сможет только опытный хирург. Тошнота, рвота, повышение температуры тела развиваются далеко не у всех детей. Характерное для острого живота напряжение мышц брюшной стенки, так же как и увеличение числа лейкоцитов в крови при тяжелом гангренозном аппендиците, может отсутствовать.

В прошлом году случилась трагедия. Девочка пяти лет на протяжении трех дней жаловалась маме на боли в животе. Так как никаких выраженных изменений в состоянии ребенка мать не заметила, к врачу решила не обращаться. На четвертый день девочку отправили к бабушке в деревню. Через сутки состояние ребенка резко ухудшилось. Из города был вызван хирург по санавиации, но помочь малышке врачи уже не смогли… Диагноз: гангренозный аппендицит, разлитой перитонит.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость может развиться в любом возрасте. У детей первого полугодия жизни причиной часто становится заворот кишечника, у детей 1-3 лет – ущемленная паховая грыжа. Во всех случаях ребенок становится беспокойным, кричит, стул отсутствует, газы не отходят, живот вздут, часто ассиметричен. У многих детей появляется рвота, бледность кожных покровов. Характерно снижение артериального давления. При кишечной непроходимости состояние ребенка быстро ухудшается. При грыже в паховой области определяется грыжевое выпячивание. Ни в коем случае не пытайтесь вправить его самостоятельно! Это может привести к разрыву кишечника и развитию тяжелого перитонита.

У детей в возрасте 6-12 месяцев причиной кишечной непроходимости часто становится кишечная инвагинация, вызванная неправильным введением прикорма (избыток овощей и фруктов). Клетчатка вызывает усиленную перистальтику, которая на фоне незрелости регуляторных механизмов приводит к инвагинации. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

При этом заболевании часть кишечника внедряется в нижележащие отделы (по принципу пенала), что и приводит к нарушению его проходимости. Механизм развития инвагинации определяет особенности клинического течения заболевания. Характерно внезапное начало (ребенок становится беспокойным, плачет, отказывается от еды) и приступообразное течение (беспокойство так же неожиданно заканчивается, а через 3-10 минут все повторяется вновь). Вскоре появляется рвота: сначала остатками пищи с примесью желчи, затем кишечным содержимым с каловым запахом. При этом из прямой кишки вместо каловых масс выходит кровь со слизью (обычно через 6 часов от начала первого приступа).

При инвагинации слепой кишки в ободочную кровь в стуле может отсутствовать. При наличии большого количества слизи выделения из прямой кишки приобретают специфический вид, их обычно сравнивают с малиновым желе. Повышение температуры тела не очень характерно. Если инвагинация развилась у ребенка старше 3-х лет, необходимо провести комплексное углубленное обследование для исключения опухолевого процесса.

Алгоритм действий при болях в животе:

1. Категорически нельзя давать ребенку с болями в животе обезболивающие препараты до осмотра врача! Это может изменить клиническую картину и привести к ошибочному диагнозу. В случае острого живота последствия могут быть самыми трагическими. Можно дать малышу НО-ШПУ (детям до 6 лет – 10 мг, ¼ таблетки, детям 6-12 лет – 20 мг, ½ таблетки, старше 12 лет – целую таблетку).

2. Пока не ясна причина болей, кормить ребенка нельзя (при благоприятном развитии событий подождите 1-2 часа после прекращения болей).

3. Если боли не прекращаются в течение часа, а также если боли усиливаются или ухудшается общее состояние ребенка, не откладывая, вызывайте «Скорую помощь» .

4. Если «Скорая помощь» недоступна или опаздывает, проконсультируйтесь с дежурным врачом по телефону 03 и доставьте ребенка в ближайший стационар, желательно широкого профиля.

5. При возобновлении болей, даже при хорошем самочувствии ребенка, обязательно обратитесь к врачу.

Родители обычно очень боятся операций и всячески оттягивают обращение за медицинской помощью. Но помните, что Ваш неоправданный страх может стать причиной смерти малыша! Никто не станет проводить хирургическое вмешательство без достаточных на то оснований. Совершенно не обязательно, что «Скорая помощь» повезет ребенка в больницу. Дежурный врач может уже при осмотре исключить наличие серьезной патологии. В этом случае Вам дадут необходимые рекомендации и посоветуют обратиться к педиатру или специалисту в участковой поликлинике.

Даже если ребенка доставят в стационар, операция может не понадобиться. У детей измеряется температура, берется общий анализ крови, при необходимости проводится ультразвуковое или рентгенологическое исследование. Иногда за это время боли прекращаются и при нормальных результатах обследования и положительной динамике при повторном осмотре у хирурга ребенка могут отпустить домой.

В сомнительных случаях детей госпитализируют в хирургическое отделение для наблюдения. Каждые три часа проводится осмотр хирургом, и в зависимости от его результатов принимается решение о дальнейшей тактике ведения маленького пациента: выписка или операция. Детям до трех лет обязательно проводят осмотр живота во сне для исключения произвольного напряжения передней брюшной стенки во время крика.

Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, соглашайтесь. При остром животе дорога каждая минута. Ни гомеопат, ни травник, ни заговоры и «чудодейственные» таблетки, а только опытный хирург может помочь Вашему ребенку при этом состоянии.

Страница 52 из 93

Термином „острый живот" обозначают определенный, обычно сильно драматический симптомокомплекс. Основное место в нем занимают следующие симптомы: боли в области живота, рвота с последующим обезвоживанием и острый парез кишечника. Этот симптомокомплекс требует быстрого хирургического вмешательства. В детском возрасте он встречается довольно часто, и уточнение природы заболевания, обусловившего картину острого живота, создает обычно, как врачу- педиатру, так и хирургу, значительные затруднения в отношении постановки точного диагноза.
Мы рассмотрим наиболее частые из тех заболеваний, которые требуют неотложного и точного диагностирования и, соответственно, незамедлительного (как правило, хирургического) лечения, которые включают в понятие острого живота, также и заболевания, протекающие с картиной, близкой к этому симптомокомплексу, но не требующие хирургического вмешательства, хотя и при них необходима неотложная медицинская помощь.

ВРОЖДЕННАЯ АТРЕЗИЯ КИШОК

У новорожденных наиболее частой причиной непроходимости кишечника является атрезия. Она может быть локализована в различных местах по ходу кишечника.

Клиническая картина.

Первым и наиболее ранним признаком непроходимости кишечника является рвота, возникающая уже в первые часы после рождения и прогрессивно увеличивающаяся. Особенно характерна для кишечной атрезии рвота желчью или меконием (в случаях, когда атрезия расположена очень низко) за исключением тех случаев, когда она локализована выше papilla Vateri (исключительно редко), когда ребенка рвет только молоком. Если диагноз не удалось поставить рано, то уже в течение следующих дней появляются признаки обтурационной непроходимости кишечника - не выделяется или выделяется в скудном количестве качественно измененный меконий; живот вздут с ясно видимой перистальтикой, состояние ребенка ухудшается, наступает обезвоживание организма.
Ценные данные для диагноза дает обзорное рентгенологическое исследование живота. В зависимости от локализации атрезии картина бывает различной. При атрезии двенадцатиперстной кишки обнаруживаются два газовых пузыря с уровнями: один большой слева (расширенный желудок) и второй, поменьше, справа и ниже (расширенная двенадцатиперстная кишка). При ниже расположенной атрезии видно несколько уровней с расположенными над ними газовыми пузырями; при атрезии тонких кишок они расположены главным образом в средней части живота, а при атрезии толстого кишечника - периферичнее.

Лечение.

Исключительно оперативное и применять его нужно возможно раньше. Поэтому при малейшем подозрении на кишечную непроходимость следует немедленно консультироваться с хирургом.

МЕКОНИЙ-ИЛЕУС

Это форма непроходимости кишечника, наблюдаемая только у новорожденных, которая, согласно мнению большинства авторов, является одним из симптомов муковисцидоза.

Клиническая картина.

Заболевание выражается в картине острой непроходимости кишечника. Уже в первый день жизни появляется рвота, часто прогрессивно усиливающаяся и вскоре превращающаяся в мекониальную. Состояние новорожденного быстро ухудшается и развивается тяжелая дегидратация; живот вздут, кишечная перистальтика усилена, газов и мекония не выделяется. В некоторых случаях можно нащупать уплотнение в нижней части живота.
При обзорном рентгенологическом исследовании живота обнаруживают вздутые кишечные петли, а иногда и уровни жидкости в них.
При такой картине диагностирование кишечной непроходимости затруднения не составляет, однако определение причин этой непроходимости, а именно закупорки кишечника меконием, возможно не всегда (в особенности если у врача нет личного опыта). Точный диагноз ставят обычно на операционном столе. И здесь при первых симптомах острой кишечной непроходимости требуется неотложная консультация с хирургом.

Лечение.

В легких случаях, когда состояние ребенка относительно неплохое, можно сделать попытку консервативного лечения (обязательно после консультации с хирургом), которое бы способствовало спонтанному выделению мекония. Это лечение сводится к следующему:

1. Промывание желудка теплым физиологическим раствором.
2. Клизма теплым физиологическим раствором, в который добавляют 0,1-0,15 панкреатина - для смывания мекония.
3. Простигмин (синтостигмин) 0,15-0,2 мг подкожно или внутримышечно; дозу можно повторить через 3-4 часа.
4. Панкреатин 0,1-0,15 через рот 3 раза в день.

При тяжелых формах мекония-илеуса необходимо хирургическое лечение.

ИНВАГИНАЦИЯ

Это - наиболее частая форма острой непроходимости кишечника в раннем детском и преимущественно в грудном возрасте. В этом возрасте инвагинация чаще всего наблюдается между четвертым и десятым месяцами жизни, у новорожденных же встречается только как исключение.

Клиническая картина.

Она характеризуется несколькими основными симптомами: боль, рвота и задержание газов и кала. Заболевание начинается внезапно. Ребенок, до тех пор совершенно здоровый (не следует, однако, забывать, что инвагинация может в некоторых случаях явиться осложнением некоторых заболеваний, как дизентерия, абдоминальная пурпура Геноха), упитанный, обычно мальчик, вдруг становится беспокойным, громко плачет, корчится. Боли и плач чередуются с непродолжительными периодами успокоения. Во время приступа у ребенка страдальческий вид, измученное лицо, испуганный, выражающий страдание взгляд. Несмотря на то, что во время затишья ребенок успокаивается и выглядит веселым, испуганно-ожидающий взгляд не исчезает полностью. С учащением болевых приступов вскоре проявляется и второй симптом - рвота и отказ от пищи. В рвотных массах находят содержимое желудка, а затем - желчь и кровь (кровавая рвота, как правило, указывает на позднюю стадию инвагинации). Одновременно с этими симптомами наблюдается и отсутствие газов и стула. Не следует, однако, забывать, что стул, даже диспепсический, возможен (кал, находившийся ниже места инвагинации) и что наличие кала не является указанием, исключающим инвагинацию.
Описываемый многими авторами характерный признак - нащупывание опухоли в животе - встречается не так часто и отсутствие его не говорит против инвагинации. Обычно спустя несколько часов (от 4 до 8) после начала заболевания появляется кровавый стул. В некоторых случаях, однако, его может и не быть. Кровавый стул - важный симптом, указывающий на далеко зашедшую инвагинацию; он является серьезным предупреждением того, что любое промедление в дальнейшем делает исход все более сомнительным, так как за ним следует некроз кишечной стенки. Температура обычно нормальная, но может быть и повышенной.

Важное значение для постановки правильного диагноза наряду с данными анамнеза и клинического исследования имеют пальцевое исследование прямой кишки, обзорная рентгеноскопия живота и ретроградное заполнение бариевой взвесью. Ректальное исследование производят указательным пальцем, смазанным вазелином. Вводить палец следует медленно, без нажима, осторожно. Остающиеся на пальце следы кровавой слизи без кала имеют большое диагностическое значение. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают уровни жидкости в различных местах кишечника; кишки вздуты и наполнены газами (в начале инвагинации, когда еще нет полной закупорки, уровней можно и не обнаружить).
Ретроградное заполнение бариевой взвесью производят под рентгенологическим контролем, следя за движением взвеси; последняя останавливается в месте инвагинации. При помощи этого метода нельзя доказать наличие инвагинации в тонком кишечнике. С другой стороны, метод не вполне безопасен и применять его в далеко зашедших случаях не следует, так как можно вызвать перфорацию пораженной кишечной стенки.

Лечение

Лечение хирургическое. Поэтому при подозрении на инвагинацию нужно тотчас консультироваться с хирургом. Хирург принимает решение в отношении операции, но следует иметь в виду, что педиатр, к которому прежде всего обращаются родители, должен уметь уже в самом начале заболевания правильно разобраться в его характере, так как чем раньше предпринять хирургическое вмешательство, тем больше шансов на успех оно имеет. Операция, предпринятая через 24 часа после начала инвагинации, дает значительно меньше возможности рассчитывать на благоприятный исход.

Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости.

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже.

• Аппендицит.
• Острый холецистит.
• Острый панкреатит.
• Кишечная непроходимость.
• Почечная колика.
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый аппендицит (Appendicitis acuta). В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой подвздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните - тяжёлое.
• Острый холецистит (Cholecystitis acuta). В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болезненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.
• Острый панкреатит (Pancreatitis acuta). В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пищи, иррадиирущая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул. При физикальном обследовании обшее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Возможно развитие шока.
• Кишечная непроходимость (Ileus). В анамнезе запоры, сопровождавшиеся болями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов.
  При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.
• Почечная колика (Colica renalis). Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено.
Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, отмечают положительный симптом Пастернацкого.
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni perforativum). В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, распространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, ребёнок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины.

Действия на вызове

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано назначение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изложенных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождённых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный, схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли - характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболевания, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка.
• Рвота. Однократная рвота наблюдается в начале заболевания. Частая рвота с примесью жёлчи характерна для поздних стадий, при развитии перитонита.
• Температура тела вначале заболевания у детей старшего возраста может быть нормальной или субфебрильной, у детей младшего возраста - чаще достигает 38-39 °С.
• Состояние пульса - объективный показатель, отражающий состояние в брюшной полости. Вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела. При нарастании деструктивных изменений червеобразном отростке прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела.
• Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. При развитии перитонита язык становится обложенный серым налётом.
• Функция кишечника у детей с аппендицитом чаще всего нормальная, возможен предшествующий запор.
• Общее состояние страдает мало, ухудшается с наступлением перфорации: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, глаза ребёнка впалые, заостряются черты лица.
• Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у детей.
• Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка.

Могут встречаться разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроцекальном, подпеченочном расположениях червеобразного отростка.

Острый аппендицит у детей первого года жизни встречается редко. Характерно острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, рвота многократная, температура тела повышается до 38-39 оС, отмечается диспептический стул. Во время естественного сна или медикаментозного определяется пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпации; при проведении глубокой - ребёнок пробуждается, отталкивая руку врача, беспокоится.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с:

• пневмонией;
• плевритом;
• копростазом;
• глистной инвазией;
• почечной коликой;
• предменструальными болями у девочек;
• острыми кишечными заболеваниями.

Действия на вызове

При подозрении на острый аппендицит у ребёнка показана госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!

Из всех общехирургических заболеваний у детей острая патология живота является наиболее трудной для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность и инвалидизацию . Своевременное распознавание и лечение острых процессов брюшной полости (и забрюшинного пространства), а также их осложнений является одной из повседневных и в то же время самых ответственных задач, решаемых хирургом и педиатром. Трудности, возникающие при лечении этой категории больных, обычно усугубляются дефицитом времени. Значительное количество нозологических единиц, проявляющихся чаще всего неожиданно в виде «острого живота», привело к их условной классификационной интеграции в виде воспалительных, механических и травматических острых приобретенных процессов живота. Несмотря на многообразие клинических форм, все они в конечном счете сопровождаются однотипными грозными осложнениями - гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, кровотечением в брюшную полость (забрюшинное пространство) или их сочетанием. Несмотря на определенную условность такого деления (многие заболевания сочетают элементы воспаления, непроходимости и травмы), в настоящий момент оно удовлетворяет большинство практических врачей .

Отдавая безусловную дань уважения современным достижениям науки и ежедневно используя в практической работе возможности рентгенологии, эндоскопии, ультрасонографии, компьютерной томографии и т.д., необходимо помнить основное правило клинической медицины: врач должен провести дифференциальную диагностику и поставить предварительный диагноз в санитарном пропускнике. Лишь после определения предварительного диагноза по показаниям используются те или иные инструментальные методы диагностики.

Целью нашей работы была унификация общих принципов дифференциальной диагностики клинических симптомов заболеваний, вызывающих синдром «острого живота» у детей.

Дифференциальная диагностика у детей заболеваний живота, вызывающих острую хирургическую патологию

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний живота должна проводиться как между группами, то есть между воспалительными, механическими и травматическими процессами, так и внутри них. Сразу оговоримся, что добиваться точной нозологической диагностики, особенно за счет потери времени, следует лишь в тех случаях, когда установление точного диагноза влечет за собой изменение тактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Например, ошибка в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острым неспецифическим мезоаденитом может привести к пролонгации предоперационного периода и возникновению осложнений либо, наоборот, к эксплоративной лапаротомии. В другом случае достаточно установить точный синдромальный диагноз, а клинический диагноз выставляется уже после основного (оперативного) этапа лечения. Примером сказанному может служить ситуация, когда у больного с тупой травмой живота возникает профузное внутрибрюшное кровотечение. Здесь уже не столь важно, повреждение какого органа или органов брюшной полости вызвало кровотечение, так как сам факт профузного кровотечения требует проведения экстренной лапаротомии .

Травматическое повреждение органов живота сопровождается возникновением перфоративного или гемоперитонита, иногда их сочетанием, и характеризуется собственно упоминанием травмы в анамнезе. Поэтому особое значение имеет проведение дифференциальной диагностики между острыми воспалительными заболеваниями органов живота и синдромом кишечной непроходимости.

Характеристика общего состояния и самочувствия при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота. При неосложненном течении острых воспалительных заболеваний живота, т.е. при своевременном обращении больного в стационар, общее состояние и самочувствие страдают значительно меньше, чем у больных с кишечной непроходимостью. Лишь в случае прогрессирования патологического процесса и развития осложнений (перфорация, перитонит, инфильтрат и т.п.) состояние ребенка соответствует тяжелому и очень тяжелому, а самочувствие характеризуется как плохое и очень плохое. Выраженное ухудшение состояния при кишечной непроходимости объясняется теорией абдоминального шока, в основе которого лежит каскадное нарастание эндотоксикоза, а также значительно более выраженный, чем, скажем, при остром аппендиците, болевой синдром . Иногда боль у детей с кишечной непроходимостью настолько интенсивная, что у них возникает первичный болевой (травматический) коллапс. Общее состояние и самочувствие больных с травмой живота зависят от характера повреждающего фактора, места, силы и продолжительности его действия, а также от индивидуальной реактивности организма ребенка .

Жалобы на боли в животе при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота. У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота боль средней интенсивности, склонная к стабилизации, локализованная, не иррадиирует. Иногда боль может мигрировать, как это бывает при остром аппендиците, когда у ряда больных боль изначально появляется в собственно эпигастральной или околопупочной области, а уже потом «опускается» в правую подвздошно-паховую область. Исключение составляют пациенты с острым неспецифическим мезоаденитом, у которых характеристики боли зависят от характера дискинезии кишечника. При атонической форме дискинезии боль средней интенсивности, постоянная, достаточно локализованная. При спастической форме дискинезии боль в животе более выраженная, может быть схваткообразной, зачастую мигрирует .

У детей с синдромом кишечной непроходимости боль в животе очень интенсивная, склонная к нарастанию. За счет этого боль нелокализованная, носит схваткообразный (периодический) характер. Объяснить этот факт можно следующим образом. Чрезвычайно сильная боль вызывает запредельное торможение центральной нервной системы, поэтому выделяются эндорфины, которые временно блокируют болевой центр головного мозга. Наступает период временного «благополучия», когда же концентрация эндорфинов снижается, вновь возникает болевой приступ. Достаточно часто у пациентов с механической кишечной непроходимостью, особенно при странгуляции, боль иррадиирует в наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, под лопатку. Миграция боли у этой категории больных в связи с отсутствием четкой локализации не характерна .

Дети с травмой живота обычно указывают локализацию боли в месте воздействия травматического агента на живот, что особенно характерно при повреждении паренхиматозного органа - селезенки, печени или почки. Боль в таких случаях достаточно интенсивная, постоянная, иногда может иррадиировать. У детей с комбинированной травмой органов живота или повреждением полого органа боль обычно очень интенсивная и нелокализованная. При сочетанной травме, особенно у пациентов с повреждением органов грудной полости и ЦНС, болевой синдром в животе может быть вообще не выражен за счет превалирования конкурентного поражения или угнетения сознания .

Диспептический и дисфагический синдром при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота. К проявлениям дисфагического синдрома относятся тошнота, рвота, икота, отрыжка и изжога.

У детей с острыми воспалительными (хирургическими) заболеваниями живота характерными проявлениями дисфагического синдрома являются тошнота и рвота. Обычно они возникают спустя некоторое время после появления боли в животе и поначалу носят рефлекторный характер. Рефлекторный характер тошноты и рвоты объясняется тенденцией организма к «физиологическому покою», который достигается путем опорожнения кишечной трубки от содержимого. В силу этого у некоторых пациентов на начальных этапах заболевания острым аппендицитом, дивертикулитом или первичным перитонитом может наблюдаться отрыжка. Чаще всего рвота немногократная, рвотные массы представлены содержимым желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае прогрессирования заболевания и возникновения осложнений (перфорация полого органа, перитонит, инфильтрат) возникает парез кишечника, что приводит к многократной, изнуряющей рвоте. В этом случае, особенно у детей с распространенным перитонитом, рвотные массы представлены содержимым тонкой кишки - химусом. Рвотные массы зеленовато-желтого цвета, негомогенные, содержат обилие слизи .

У детей с механической кишечной непроходимостью тошнота и рвота поначалу также носят рефлекторный характер. Однако объем и кратность рвоты у этой категории больных значительно больше, чем у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, рефлекторный характер рвоты очень быстро сменяется морбидным, иначе говоря - застойным. Характер рвотных масс разнится в зависимости от уровня, на котором возникла непроходимость кишечной трубки. Если у ребенка пассаж пищевого комка нарушен на уровне желудка, что на практике наблюдается чаще всего в области пилорического отдела, рвотные массы представлены его содержимым, они водянистые, с характерным «кислым» запахом. При обструкции двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального сосочка рвотные массы представлены вторично ферментированным пищевым комком, однако в отличие от непроходимости на уровне привратника желудка в них присутствует значительное количество слизи, поэтому они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым «щелочным» запахом. В случае когда двенадцатиперстная кишка обтурирована ниже большого дуоденального сосочка, рвотные массы содержат желчь, почему цвет их колеблется от желтого до желто-зеленого, они водянистые, могут содержать белесоватые комочки слизи, со «щелочным» запахом. У детей с синдромом кишечной непроходимости, который развивается на уровне тощей, подвздошной и толстой кишки, возникает рвота содержимым тонкой кишки. В этом случае рвотные массы зеленого цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зеленого, иногда с желтоватым окрашиванием), густые, липкие, содержат белесоватые и желто-коричневые включения в виде комочков и нитей, со «щелочным» запахом. В случае поздней диагностики и возникновения терминальной стадии низкой кишечной непроходимости рвотный секрет гомогенизируется, приобретает желто-коричневый цвет и дурной (сероводородный) запах - такая рвота носит название каловой .

У детей с травмой органов живота качественный и количественный характер рвоты во многом зависит от характера поражения и наличия сочетанных повреждений. Если у пациентов с геморрагическим перитонитом или гематомой забрюшинного пространства в основном наблюдается рефлекторная рвота содержимым верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то при перфоративном перитоните рвотные массы носят застойный характер. При сочетанной травме, особенно при повреждении ЦНС, наблюдается многократная некупируемая рвота центрального генеза.

К проявлениям диспептического синдрома относятся различные нарушения акта дефекации и нарушения отхождения газов.

У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота характерными проявлениями диспептического синдрома являются диарея и запор. Проявление этих симптомов зависит от характера дискинезии толстой кишки, которая всегда возникает у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

У детей с механической кишечной непроходимостью на начальных стадиях болезни могут отходить стул и газы, вплоть до «парадоксальной» диареи, однако вскоре после опорожнения отводящих отделов кишечника (т.е. ниже препятствия) стул и газы не отходят вовсе. Описанное явление закономерно для полной кишечной непроходимости, в случае возникновения частичной кишечной непроходимости экскременты и газы могут отходить в скудном количестве .

При травме органов живота, с учетом ее «точки приложения» и развития осложнений, обычно возникает парез кишечника, что обусловливает склонность к запору и метеоризму.

Пальпация живота и оценка клинических симптомов при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

У детей с острым аппендицитом, дивертикулитом, первичным перитонитом в первые часы с момента возникновения заболевания живот при поверхностной пальпации болезненный чаще всего в правой подвздошной области, реже - в околопупочной и надлобковой областях. Там же отмечается пассивная резистентность (дефанс) мышц передней брюшной стенки. У большинства пациентов с острым аппендицитом оцениваются как положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Думбадзе, Бартомье - Михельсона, Москаленко - Веселого. У детей с острым неспецифическим мезоаденитом дефанс может отсутствовать либо быть слабо выраженным, носить активный характер. Проведение глубокой пальпации живота у этой категории больных нецелесообразно. В результате прогрессирования патологического процесса, возникновения осложнений увеличивается зона болезненной пальпации и резистентности передней брюшной стенки. У детей с распространенными формами перитонита наблюдаются разлитые (по всему животу) болезненность и дефанс. Диагностируются как положительные разнообразные симптомы раздражения брюшины .

Таким образом, боль и резистентность мышц передней брюшной стенки являются обязательными симптомами острых воспалительных хирургических заболеваний живота. Следует знать, что у детей с миастенией, которая часто развивается в результате детского церебрального паралича, спинальной травмы, сухотки и т.п., резистентность мышц живота настолько слабо выражена, что может не ощущаться куратором во время пальпации. Вообще оценка пальпаторных данных определяется не только знаниями врача, но и его физиологическими возможностями, которые необходимо развивать путем постоянной практики, а также сопутствующими факторами .

У детей с синдромом приобретенной кишечной непроходимости на ранних этапах развития заболевания живот обычно мягкий во всех отделах, т.е. пассивной резистентности мышц передней брюшной стенки нет, чаще отмечается локальная болезненность - например, в случае пальпации инвагината или адгезивного (спаечного) инфильтрата. Реже, в основном при странгуляции, болезненность оценивается как разлитая. У пациентов с низкой кишечной непроходимостью оцениваются как положительные симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской больницы. С течением времени болезненность при пальпации становится разлитой, в случае развития осложнений, таких как некроз кишки и перфорация, появляются симптомы перитонита - резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины .

У детей с травмой органов живота и повреждением внутренних органов на первый план выступают явления геморрагического или перфоративного перитонита. На начальных этапах болезни максимальная болезненность при пальпации живота определяется «точкой приложения» травматического фактора. В случае политравмы, первичного травматического коллапса болезненность обычно расценивается как разлитая, различной степени выраженности .

Следует помнить о том, что терминальная фаза любых острых хирургических заболеваний органов живота сопровождается общими симптомами, характеризующими деструкцию органа или органов, перитонит и кишечную непроходимость. Например, терминальная стадия перитонита, Так называемый абсцедирующий перитонит, всегда сопровождается явлениями кишечной непроходимости. Точно так же некроз и перфорация кишечника у детей с кишечной непроходимостью всегда сопровождаются клиническими проявлениями перфоративного перитонита .

Ректальный осмотр и его значение в дифференциальной диагностике воспалительных, деструктивных и травматических болезней живота. Визуальный осмотр перианальной области и ректальное пальцевое исследование - один из наиболее важных компонентов общего исследования ребенка с острым хирургическим заболеванием органов живота, позволяющий выявить клинические признаки болезни, провести дифференциальную синдромную и нозологическую диагностику.

Вначале проводят общий осмотр, который дает представление о физическом развитии ребенка, помогает обнаружить те или иные отклонения. Учитывая характер жалоб, обращают внимание на особенно важные физикальные признаки. Например, при выделении венозной гемолизированной крови через прямую кишку наличие симптоматики синдрома кишечной непроходимости позволяет предположить инвагинацию кишечника и провести целенаправленное исследование для подтверждения диагноза. Отсутствие признаков кишечной непроходимости, особенно на фоне боли в животе, выделение крови по типу «вишневого желе» побуждает к углубленному исследованию пациента для подтверждения кровоточащей язвы дивертикула Меккеля. У детей с терминальной стадией кишечной непроходимости обычно выявляют зияние анального отверстия.

Пальцевое ректальное исследование является необходимым дополнением к визуальному осмотру аноректальной области. Мизинец или указательный палец густо смазывают вазелином и вводят в заднепроходное отверстие. Очень осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют стенку кишки во всех направлениях, обращая внимание на наполнение кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности. Важно уловить тонус наружного и внутреннего сфинктеров. Пальцевое исследование дает возможность поставить диагноз острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка, перитонита (ригидность и выпячивание передней стенки прямой кишки), кишечной непроходимости (можно пропальпировать растянутую петлю кишки), а также других заболеваний - стеноза прямой кишки, полипа, инородного тела, опухоли или кисты малого таза, уточнить характер патологии при травме живота.

Абдоминальный стресс у детей с острыми хирургическими заболеваниями живота

По мнению целого ряда исследователей, во время заболеваний хирургического профиля, травм и операций под воздействием повреждающих факторов происходят существенные сдвиги в организме, которые с известным приближением могут быть названы стрессом либо его крайним проявлением - шоком. Известно несколько определений стресса, однако наиболее удачное, на наш взгляд, принадлежит Г. Селье: стресс представляется как ответная неспецифическая реакция организма независимо от вида и силы повреждающего фактора. При этом последователи Г. Селье разделяют стресс на «общий» и «местный» . С клинической точки зрения выделение различных типов адаптационных реакций нерационально. Известно, что нозологическую сущность болезни определяет этиологический (повреждающий) фактор - значит, и легкие и тяжелые изменения в организме сопровождаются стрессом . Согласно терминологии общего адаптационного синдрома, в зависимости от силы стрессора развиваются стресс-норма, дистресс, шок . При этом возникают как общие, так и местные адаптационные реакции, которые определяются «точкой приложения» патологического процесса, в данном случае это брюшная полость. В зависимости от тяжести течения заболевания преобладают либо местные реакции (иначе диагностика острого аппендицита, кишечной непроходимости, травматического повреждения органов брюшной полости и т.д. была бы невозможна), либо общие. Понятно, что при воздействии очень сильного, экстремального раздражителя преобладают общие реакции, вуалирующие местные проявления. В этом случае превалирование общих адаптационных реакций может развиваться двумя путями. Первый из них соответствует неблагоприятному течению заболевания, например развитию ранней спаечной кишечной непроходимости у больного, оперированного по поводу аппендикулярного перитонита, сопровождающейся выраженной интоксикацией, циркуляторными расстройствами, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, т.е. шоком. Второй путь - это молниеносное развитие первичного травматического коллапса, возникающего за очень короткое время при воздействии чрезвычайно сильного стрессора . Клинические примеры - комбинированный разрыв печени и селезенки с выраженным внутрибрюшным кровотечением или несостоятельность кишечного анастомоза на 4-6-Е сутки до этого «благополучно» протекавшего послеоперационного периода. Таким образом, возникает необходимость выделения такой клинической формы общего адаптационного синдрома, как абдоминальный стресс, что обосновано специфичностью патологических процессов, имеющих единую локализацию («точку приложения») - брюшную полость. Укажем, что использование термина «абдоминальный стресс» обусловлено исключительно практическими соображениями, и это не более чем сокращение, указывающее на конкретную ситуацию, при которой развивается неспецифическая ответная реакция организма ребенка. В клинической практике такая интеграция острых внутрибрюшных процессов помогает выработать новые подходы к оценке тяжести состояния больных, прогнозировать течение и исход заболевания, специализировать и индивидуализировать лечение, а также оценить его эффективность .

диагностика живот патология острый

Список литературы

• 1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Иоффе Ю.С. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой // Хирургия. - 1985. - №11. - С. 34-37.
• 2. Апанасенко Б.Г., Бесаев Г.М., Гальцева И.В. и др. Травматический шок: патогенез, диагностика, прогнозирование и лечение. - М.: Союзмединформ, 1990. - 77 с.
• 3. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та, 1990. - 224 с.
• 4. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1989. - 192 с.
• 5. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций. - М.: Союзмединформ, 1983. - 86 с.
• 6. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. - Т. 2. - Москва-Ленинград: МЕДГИЗ, 1939. - 386 с.
• 7. Москаленко В.З., Веселый С.В. Клиническая стандартизация общего адаптационного синдрома у детей с острыми хирургическими процессами живота // Детская хирургия. - 1997. - №2. - С. 51-55.
• 8. Москаленко В.З., Ельский В.Н., Веселый С.В. Клиническое обоснование динамики адаптационных реакций у детей при возникновении острого воспаления в брюшной полости. О правомочности понятия «абдоминальный стресс» в хирургии // Клінічна хірургія. - 1996. - №4. - С. 38-41.
• 9. Москаленко В.З., Минцер О.П., Веселый С.В., Лосицкий А.А. Диагностика, лечение и клиническое прогнозирование осложненного течения острой хирургической патологии живота у детей. - Севастополь: Вебер, 2003. - 282 с.
• 10. Москаленко В.З., Серов С.П., Веселый С.В. Диагностика и лечение закрытой травмы почек и забрюшинного пространства у детей // Клінічна хірургія. - 2001. - №7. - С. 55-59.
• 11. Мінцер О.П., Москаленко В.З., Веселий С.В. Інформаційні технології в хірургії // Інформаційні технології в охороні здоров"я і практичній медицині: В 10 кн. - Київ: Вища школа, 2004. - Кн. 3. - 423 с.
• 12. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М.: Медицина, 1989. - 288 с.
• 13. Селье Г. Концепция стресса. Как мы ее представляем в 1976 году // Новое о гормонах и механизме их действия. - Киев: Наукова думка, 1977. - С. 27-51.
• 14. Слободин Э.А., Шамис А.Я., Ривин Е.М. Дивертикул Меккеля в ургентной хирургии детского возраста // Вестн. хирургии. - 1991. - №5. - С. 75-76.