При нарушении функции яичников наиболее показательными в диагностическом отношении являются методы определения, гормонов и их метаболитов в моче. Исследование гормонов в крови связано с необходимостью применения сложных биохимических методик , требующих специального оборудования, а также забора больших количеств крови для анализа, что затрудняет наблюдение в динамике.

Несмотря на значительные индивидуальные колебания установлены определенные закономерности выделения этих веществ в динамике нормального менструального цикла. Самая низкая экскреция наблюдается во время менструации. Затем она постепенно повышается, достигая максимума ко времени овуляции, после которой снова снижается. Эстриол выделяется в большем количестве, чем эстрон и эстрадиол, а соотношение уровней эстрона и эстрадиола в течение цикла составляет 2:1.

Поскольку существует два максимума в выделении эстрогенов (первый совпадает по времени с овуляцией, а второй - на 21-22-й день цикла), в крови также выявлен подъем уровня этих гормонов в середине цикла и в позднюю секреторную фазу. Так, если концентрация эстрадиола во время менструации не превышает 0,03 мкг на 100 мл плазмы, то в момент овуляции она составляет 0,1 мкг на 100 мл. Аналогично возрастает во время овуляции и концентрация эстрона и эстриола.

Определение прогестерона. Для диагностики нарушений менструального цикла не менее важным, чем изучение содержания эстрогенов в биологических жидкостях, является определение секреции - гормона, продуцируемого желтым телом. Но так как он присутствует в крови в очень небольших количествах и быстро диффундирует из нее, возможность его выявления появилась лишь недавно. Обнаружено, что в фолликулиновой фазе в 100 мл плазмы содержится 0,1-2,3 мкг прогестерона, а в лютеиновой концентрация его повышается до 1,8-3,7 мкг. Так как эта методика пока что для практических учреждений недоступна, то о состоянии функции желтого тела судят по содержанию в моче основного метаболита прогестерона - прегнандиола.

Определение прегнандиола. Наиболее точным методом определения экскреции прегнандиола является метод Клоппера (Klopper, 1955). В фолликулиновой фазе цикла экскреция этого вещества незначительная - в пределах 1 мг/сут. В это время желтое тело отсутствует и прегнандиол, обнаруживаемый в моче, является продуктом метаболизма . После овуляции экскреция прегнандиола увеличивается и достигает максимума к 21-му дню, составляя 3-4 мг/сут.

Некоторые исследователи для характеристики функции желтого тела рекомендуют определять величину экскреции прегнантриола, которая также изменяется в течение менструального цикла от 1 мг/сут в фолликулиновой фазе до 2 мг/сут в лютейновой. Однако это исследование не получило широкого распространения.

Выделение как эстрогенов, так и прегнандиола подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Так, по данным О. Н. Савченко (1967), в фолликулиновой фазе цикла экскреция эстрона колеблется от 0,0 до 28,2 мкг/сут. Поэтому для определения функции яичников у каждой женщины необходимо проводить исследования в динамике, желательно не менее трех раз в течение менструального цикла. Это позволит выявить наличие овуляторного максимума в экскреции эстрогенов и лютеинового максимума в экскреции прегнандиола.
При 28-дневном менструальном цикле экскрецию половых рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни, что соответствует ранней и поздней фолликулиновым и поздней лютеиновой фазам. При цикле, длящемся меньшее или большее количество дней, время исследования нужно изменить таким образом, чтобы была возможность проведения биохимических анализов как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазы цикла. Следует иметь в виду, что ряд факторов препятствует химическому исследованию эстрогенов в моче. Это прием эстрогенов нестероидной природы, которые также экскретируются с мочой, введение некоторых фармакологических веществ, наличие сахара в моче. Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, присутствие которых может исказить истинные результаты определения содержания эстрогенных гормонов в моче, следует рекомендовать женщинам воздерживаться от медикаментозной терапии в период определения у них функции яичников.

Влагалищная цитогормональная диагностика

Кольпоцитологический метод применяют давно. Изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по исследованию вагинальных мазков позволяет судить о Функциональном состоянии яичников (Н. А. Зайцев, 1966; И. Д. Арист, 1967; М. Г. Арсеньева).

Методика исследования сравнительно проста, но для получения достоверных результатов необходимо точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания препаратов.

Материал нужно брать приблизительно из одного и того же участка с боковых сводов верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию. Не следует брать мазок из заднего свода, так как там скапливаются эпителиальные клетки, отторгнувшиеся ранее, а не только свежие.

Кроме того, в мазках из заднего свода всегда наблюдается большое количество слизи, а иногда и лейкоцитов.Взятое вагинальное отделяемое наносят на предметное стекло тонким равномерным слоем.

Для эндокринологических исследований рекомендуют полихромные методы окраски. При этом эпителиальные клетки окрашиваются в различные цвета в зависимости от гистохимических особенностей их цитоплазмы. В настоящее время общепризнанной для гормональной цитодиагностики является полихромная методика Шорра, при которой эозинофильные элементы окрашиваются в розово-красные тона, а базофильные - в сине-зеленые.

При микроскопии в вагинальных мазках различают четыре типа эпителиальных клеток, исходящих из различных слоев эпителия: поверхностные, или ороговевшие, клетки, промежуточные, парабазальные и базальные.

Поверхностные клетки - полигональные, крупные (30- 60 ц). Ядро их может быть пикнотичным, диаметром менр 6(л, или без явлений пикноза, диаметром более 6ц. При полихромном методе окрашивания эти клетки красятся либо в красный цвет (эозинофилия), либо в сине-зеленый (базофилия). Промежуточные клетки - меньших размеров (25-ЗОул), часто вытянутой, веретенообразной формы, диаметр ядра около 9ц. Окрашиваются базофильно. Парабазальные клетки - овальные или круглые (диаметр их составляет 15-25 ц), ядро крупное. Окрашиваются также базофильно.

По количественному соотношению клеток в мазке и по их морфологической характеристике можно дать заключение о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины. Для интерпретации мазков большинство авторов рекомендуют процентное вычисление следующих показателей (индексов).

Числовой индекс, или индекс созревания («показатель зрелости» по Ш. Милку и А. Дэнилэ-Мустер, 1973), представляющий процентное соотношение трех видов клеток мазка - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое - суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе - промежуточных и третье - поверхностных. Так, например, числовой индекс 12/80/8 означает, что в мазке женщины 12% базальных, 80% промежуточных и 8% поверхностных эпителиальных клеток, а индекс 0/20/80 - отсутствие базальных клеток, 20% промежуточных и 80% поверхностных клеток.

По числовому индексу можно судить о степени пролиферации влагалищного эпителия, которая тем выше, чем больше эстрогенная насыщенность организма, что характеризуется наличием значительного процента поверхностных клеток.

Некоторые исследователи (П. Чамов, 1973) выделяют базальный, или карентный, индекс - процент базальных и парабазальных клеток в мазке. Вычисляют иногда индекс поверхностных клеток, или индекс ороговения, процентное содержание поверхностных клеток.

Индекс кариопикноза (ПК) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 (i) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 ц в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Другие гормоны, вырабатываемые в организме женщины, хотя и вызывают определенную пролиферацию эпителия, но не приводят к кариопикнозу. Индекс кариопикноза важен для диагностики овуляции, а также для контроля в случаях эстрогенами или гестагенами.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Он также характеризует эстрогенное воздействие на влагалищный эпителий. Чем выше секреция эстрогенов яичниками, тем большее количество поверхностных зозинофильных клеток в вагинальном мазке и. следовательно, выше значение индекса эозинофилии.

Для характеристики лютеинового воздействия учитывают расположение клеток в мазке, а также наличие складчатости промежуточных клеток. Если эстрогенная стимуляция организма высока, а прогестероновая активность отсутствует, клетки располагаются раздельно или «розетками», состоящими из 3-5 клеток.

Под влиянием прогестерона клетки скапливаются пластами или большими группами, в которых преобладают промежуточные с завернутыми краями клетки или складчатые. Поверхностные клетки часто также имеют складчатость, и размер их в мазках несколько меньше, чем при высокой насыщенности организма эстрогенами.

Обычно скрученные клетки оценивают по четырехбалльной системе: большое количество скрученных клеток (+ ++), умеренное (Н-\-), незначительное (+). отсутствуют (-).

Кроме женских половых гормонов - эстронов и прогестерона - на слизистую оболочку влагалища влияют андрогены, что необходимо учитывать при патологии, связанной с избытком их в организме женщины (вирильный синдром, и др.). Показано (Zinser, 1957), что при отсутствии эстрогенной стимуляции в организме, когда вагинальный мазок состоит из базальных и парабазальных клеток, введение андрогенных гормонов приводит к умеренной пролиферации эпителия, что характеризуется появлением в мазках промежуточных клеток: клеток поверхностного слоя при этом нет.

При андрогенном воздействии мазок имеет светлый фон, лейкоциты обычно отсутствуют. Промежуточные клетки никогда не бывают скрученными, они имеют четкие контуры, цитоплазма окрашивается в светлые базофильные тона, ядра крупные, без пикнотических изменений. Для характеристики интенсивности андрогенного воздействия рационально описывать степень пролиферативных изменений. Так, при умеренном андрогенном влиянии в мазке наблюдаются парабазальные и промежуточные клетки. Они имеют крупные пузырьковидные ядра, цитоплазма их светлая, прозрачная. При значительном воздействии андрогенов мазок содержит промежуточные клетки с четкими контурами, парабазальные клетки отсутствуют.

Для интерпретации колыгоцитологических исследований используют также классификацию мазков по Гейсту и Салмону, предложенную в 1939 г. и примененную для характеристики мазков женщин, находящихся в менопаузе. Впоследствии эта классификация была распространена на любой возрастной контингент женщин.

Но несмотря на простоту оценки мазков по классификации Гейста и Салмона ее нельзя признать удовлетворительной для суждения о функции яичников у женщин детородного возраста. Она дает скорее качественную, чем количественную характеристику мазков, без которой оценка функции яичника является в значительной мере субъективной. Кроме того, отсутствие информации о размере клеточных ядер и окраске цитоплазмы клеток не дает возможности судить о силе и длительности эстрогенного воздействия в организме. Эта классификация не дает критериев для оценки ни прогестеронового, ни андрогенного влияния, так как не учитывает расположение клеток и их складчатость. Поэтому целесообразнее оценивать функциональное состояние яичников по вычисленным индексам, а не по классификации Гейста и Салмона.

При кольпоцитологических исследованиях мазки необходимо изучать в динамике менструального цикла (не реже 3-5 раз), а при аменорее - еще чаще.

Вычисленные индексы следует записывать либо графически, либо по специальной форме.

Кольпоцитология нормального менструального цикла

В динамике менструального цикла вместе с изменением экскреции половых стероидных гормонов происходит характерное изменение индексов кариопикноза и эозинофилии, а также клеточного состава вагинальных мазков.

В ранней фолликулиновой фазе в мазке преобладают промежуточные клетки, поверхностных - не более 30%. Могут встречаться парабазальные, исчезающие в средней фолликулиновой фазе, когда отмечается увеличение до 40-50% количества поверхностных клеток, по мере приближения овуляции происходит дальнейший рост (до 80-90%) числа поверхностных клеток).

В лютеиновой фазе мазки отражают прогестероновое воздействие: уменьшается количество поверхностных клеток, промежуточные клетки располагаются пластами, приобретают характерную складчатость. В поздней лютеиновой фазе наряду с увеличением содержания складчатых промежуточных клеток появляются лейкоциты), а иногда за 1-2 дня до наступления менструации - эритроциты.

Кроме того, как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушенном, встречаются два типа мазков, трактовка которых невозможна или затруднительна. Это так называемый воспалительный мазок - бывает при воспалительных изменениях стенки влагалища (кольпиты). Он непригоден для анализа, так как при воспалительном процессе происходит десквамация клеток всех слоев влагалищного эпителия, и появление в мазке базальных и парабазальных клеток не является следствием дефицита эстрогенов. В мазках воспалительного типа отмечают большое количество лейкоцитов, часто покрывающих все поле зрения, флора обычно кокковая.

Другой тип мазка - цитолитический. Он встречается у 5-15% обследуемых. Такие мазки состоят из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также обрывков цитоплазмы клеток. Считают, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, богатых гликогеном. Так как большое количество гликогена содержится в клетках промежуточного слоя, то сам по себе цитолитический мазок свидетельствует о преобладании промежуточных клеток, следовательно, об умеренной эстрогенной стимуляции.

Ни базальные, ни парабазальные, ни поверхностные клетки цитолизу не подвергаются. Частота цитолитического типа мазка возрастает при исследованиях женщин в лютеиновой фазе цикла, а также при беременности, когда гестагенное воздействие превышает эстрогенное или в случаях несколько сниженной эстрогенной стимуляции. При цитолизе эпителиальных клеток подсчет индексов невозможен или весьма затруднителен. Однако цитолиза можно избежать, применяя в течение 2-3 дней per vaginum антибиотики (биомицин). Цитолиз при этом полностью исчезает на 10-15 дней. В этот период можно производить все необходимые подсчеты клеток мазка.

По клеточному составу вагинальных мазков можно оценивать реакцию организма на лечение эстрогенами, гестагенами или андрогенами. Это важно для подбора оптимальных доз гормональных препаратов.

Как и многие другие авторы, мы наблюдали четкую взаимосвязь между экскрецией эстрогенов и прогестерона с мочой и кольпоцитологическими данными. М. Г. Арсеньева (1973) считает, что особенно четко корреляция проявляется тогда, когда экскреция эстрогенов с мочой резко отклоняется от нормы. При снижении уровня эстрогенов характерен мазок атрофического типа с преобладанием базальных и парабазальных клеток (слабая степень пролиферации).

При увеличении экскреции эстрогенов мазки показывают высокую степень пролиферации слизистой оболочки влагалища.

Однако связь между уровнем выделения суммарных эстрогенов и величиной кариопикнотического индекса отсутствовала у больных с гиперпластическими процессами матки и молочных желез (П. И. Мезинова, 1973).

Кальпоцитологические данные отражают совместное действие эстрогенов и гестагенов во время менструального цикла. Если уровень эстрогенов в организме высок, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки. В лютеиновой фазе цикла для полноценного проявления действия прогестерона нужна предварительная подготовка слизистой оболочки влагалища эстрогенами. Только в этом случае мазки приобретают характерный вид. Поэтому часто при нарушении гормонального равновесия в организме клеточный состав вагинального мазка трудно сопоставить с секрецией и экскрецией половых гормонов. Это бывает в следующих случаях. Во-первых, при длительном выделении средних количеств эстрогенов и отсутствии прогестерона. Тогда несмотря на невысокий Уровень эстрогенов в организме мазок свидетельствует о высокой пролиферации слизистой оболочки влагалища. Соотношение эпителиальных клеток при этом такое же, как при повышенной эстрогенной насыщенности. Во-вторых, анализ мазка затруднителен, если большое количество андрогенных гормонов подавляет пролиферацию, вызываемую эстрогенами. Поэтому при умеренной секреции яичниками эстрогенов пролиферативное действие их на слизистую оболочку влагалища не проявляется в случае повышения продукции андрогенов при вирилизирующих опухолях яичника или при гиперплазии коры надпочечника. Андрогены как бы нейтрализуют действие эстрогенов, и в мазках могут появиться клетки нижних слоев эпителия, обычно свидетельствующие о гипофункции яичников.

Поэтому для более точного суждения об их функции при подозрении на недостаточность желтого тела рационально наряду с кольпоцитологическими, исследованиями применять и другие тесты функциональной диагностики или проводить определение экскреции половых гормонов биохимическими методами. Уроцитограммы. В тех случаях, когда исследование влагалищного мазка затруднительно или невозможно (при длительных кровотечениях, кольпитах и вульвовагинитах и т. д.), для изучения функции яичников можно рекомендовать исследование уроцитограмм (А. Г. Бунин, 1965; O"Morchoe, 1967). Благодаря эмбриологической близости слизистой оболочки влагалища и треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников.

Обычно для исследования используют утреннюю мочу, так как в ней больше клеточных элементов. 25-40 мл мочи центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 1500 об/мин. Жидкую часть сливают, а осадок пипеткой наносят на сухое стекло и подсушивают на воздухе или фиксируют в смеси Никифорова. Окраску и подсчет индексов производят так же, как и вагинальных мазков, только при заключении о лютеиновом воздействии важно определить количество промежуточных клеток и их складчатость, расположение клеток в мазке имеет меньшее значение. В мазках осадка мочи часто встречаются безъядерные клетки с эозинофильной цитоплазмой. Их относят к самым зрелым поверхностным клеткам и при подсчете индекса кариопикноза (ИК) учитывают вместе с поверхностными клетками с пикнотичными ядрами.

Результаты анализа мазков, одновременно взятых из влагалища и приготовленных из осадка мочи, сходные, лишь индекс эозинофилии обычно выше в мазках осадка мочи. Практически единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы, при которых мазки имеют такой же вид, как и при воспалительных процессах стенки влагалища. Определение гонадотропной функции гипофиза. Несмотря на то что исследование функции гипофиза имеет большое значение для выяснения патогенеза нарушений менструального цикла, до настоящего времени определение ФСГ и ЛГ встречает определенные трудности.

Прежде всего гонадотропины выделяют из мочи путем адсорбции на каолине в кислой среде, элюции из каолина щелочью и осаждения ацетоном.

Экскрецию ЛГ исследуют иммунологическим методом, предложенным Wide и Gemzell в 1962 г. Он основан на том, что ЛГ, содержащийся в моче, тормозит реакцию агглютинации эритроцитов, на поверхности которых адсорбирован гормон соответствующей антисывороткой. Так как по химической структуре ЛГ близок к хорионическому гонадотропину, то в указанной реакции можно использовать один из препаратов разновидностей ХГ (хориогонин, гонабион или хорионический гонадотропин). Для получения антисыворотки одним из указанных препаратов иммунизируют кроликов. Антигеном служат специально обработанные эритроциты барана, «заряженные» ХГ. Реакция торможения гемагглютинации заключается в следующем: кроличья антисыворотка, содержащая антиген против ХГ, агглютинирует эритроциты барана, на поверхности которых адсорбирован ХГ. Если такую антисыворотку сначала инкубировать с мочой, содержащей ЛГ, или с раствором ХГ, а после этого добавить к ней «заряженные» эритроциты барана, то реакция агглютинации не наступает вследствие истощения антител в антисыворотке и эритроциты оседают в виде четкого кольца на дне пробирки. Отсутствие агглютинации свидетельствует о наличии в моче ЛГ. Так как моча содержит небольшое количество гонадотропных гормонов, ее следует концентрировать в 10 раз. Расчет содержания ЛГ производят при сравнении с реакцией торможения агглютинации стандартными растворами ХГ различной концентрации (К. Г. Роганова, 1968).

Экскрецию ФСГ определяют биологическим методом, который основан на сравнении действия стандартного препарата гормона, выделенного из мочи обследуемой женщины, на массу яичников неполовозрелых мышей (Brown, 1955).

Оба метода определения гонадотропных гормонов достаточно сложны и требуют хорошо оснащенных лабораторий и часто дефицитных стандартных препаратов, что затрудняет широкое применение их в диагностических целях.

Уровень выражают в международных единицах (ME) в сутки. 1 ME представляет собой 0,1 мкг стандартного препарата.

Стандартным препаратом для ФСГ является препарат, выделенный из мочи женщин, находящихся в - HMG (Human Menopausal Gonadotropin). Он обладает преимущественно фолликулостимулирующим действием, а также слабым лютеинизирующим. Препарат выпускают под названием «пергонал».

Стандартным препаратом для определения ЛГ служит хориогонин, гормон, выделенный из мочи беременных женщин.

По данным О. Н. Савченко и Г. С. Степанова (1964), экскреция гонадотропинов колеблется в течение менструального цикла. В середине (за 1-2 дня до овуляции) она повышается до 50-80 МЕ/сут. Кроме того, усиление экскреции отмечено и в самом начале менструального цикла (60-90 МЕ/сут). Вероятно, начальный пик связан с регуляцией начала развития фолликула в яичнике.

Исследование функции щитовидной железы

Нарушение менструального цикла может быть как при гипо- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена и радиойодиндикацию.

Определение основного обмена приобрело широкое распространение в клинике. Метод основан на том, что гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин - являются специфическими стимуляторами окислительных процессов в организме. Определяют количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за 10 мин. По этим данным, используя таблицы Гарриса и Бенедикта или номограммы, выведенные из этих таблиц, вычисляют величину основного обмена в процентах. В норме могут быть колебания (±10%) от средних цифр. При гипотиреозах основной обмен снижается до -35%, а при гипертиреозах наблюдается стойкое его повышение, достигающее при тяжелых тиреотоксикозах +75% и выше (3. 3. Цлаф, 1970). Однако следует иметь в виду, что на величину основного обмена может влиять большое количество факторов, не связанных с функцией щитовидной железы. Так, повышение его бывает при гипертонической болезни, новообразованиях, различных неврозах, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов; снижение - при ожирении, недостаточности надпочечников, заболеваниях, протекающих с отечным синдромом и др. Поэтому определение основного обмена является лишь вспомогательным тестом для выяснения функции щитовидной железы (И. Б. Пчелкина, 1970; М. А. Жуковский и др., 1972).

Метод радиойодиндикации дает более достоверные сведения. Он основан на свойстве паренхимы железы усиленно поглощать введенный в организм радиоактивный йод, что обнаруживают с помощью датчика.

Усиление поглощения йода свидетельствует о гипертиреозе, ослабление - о гипотиреозе. Диагностическое значение имеет как величина накопления радиоактивного йода, так и скорость его накопления 1 и выведения (А. В. Цфасман, 1970).

Исследование функции надпочечников

Наиболее простой метод - это определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС).

Как указывалось выше, 17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17-КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адрено-генитальном синдроме.

Метод основан на реакции Циммермана (эти вещества с метадинитробензолом в щелочной среде дают фиолетовое окрашивание). В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сут и не зависит от фазы менструального цикла (Э. Хефтман, 1972).

В последнее время приобрели распространение методы фракционного исследования 17-КС, позволяющие выделить 17-КС, происходящие из надпочечников и яичников (М. А. Крехова, 1965). Хотя метод определения фракций (тонкослойная хроматография на окиси алюминия) довольно сложен, он дает возможность определить дегидроэпиандростерон (ДЭАС), андростерон, этиохоланолон, 11-кетоандростерон, эпиандростерон, 11-оксиэтиохоланолон (Н. В. Самосудова, Ж. Ж. Басе, 1969). Установлено, что при опухолях надпочечников особенно резко увеличивается экскреция ДЭАС, в то время как при вирилизирующих опухолях яичников значительно возрастает концентрация андростерона и этиохоланолона. Большую диагностическую ценность имеет вычисление соотношения между количеством андростерона и этиохоланолона, которое составляет у здоровых женщин 0,7-0,9 и резко возрастает при вирилизме (Н. Т. Старкова, 1973).

При исследовании функции коры надпочечников дополнительно определяют 17-кетогенные стероиды (17-КГС). Метод предложен Norymbersky (1952), модифицирован и апробирован в лаборатории Н. А. Юдаева (1961). Он основан на свойстве некоторых кортикостероидов образовывать при мягком окислении висмутатом натрия 17-КС. Разность между количеством 17-КС, определяемым после окисления, и количеством, полученным без предварительного окисления, представляет собой величину 17-КГС. У здоровых женщин она колеблется в пределах 7-12 мг, средние количества - 10,6 мг (Н. А. Юдаев, 1961).

Так как при нарушениях менструального цикла иногда бывает необходимо исключить надпочечниковую патологию (опухоль и т. д.), желательно хотя бы в общих чертах иметь сведения о содержании глюкокортикоидов в организме женщины. Основной гормон, синтезируемый надпочечниками, - кортизол - выделяется с мочой как в свободном состоянии, так и в виде метаболитов, которые определяют в суточном количестве мочи. Достоверным является исследование экскреции кортикостероидов (17-ОКС) по методу Сильбера - Портера.

Роль гормональных проб в диагностике функции эндокринных желез

Определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, а также изучение состояния органов-мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т. д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Так, и при аменорее, вызванной недостаточным образованием гонадотропных гормонов, и при первичном поражении ткани яичников содержание эстрогенов в организме женщины будет резко сниженным. Точно так же увеличение экскреции 17-КС может наблюдаться как при гиперплазии коры надпочечника, так и при некоторых нарушениях функции яичника. Для уточнения генеза этих нарушений применяются гормональные пробы. Вводят как гормоны периферических эндокринных желез, так и гормоны гипофиза. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают теми же свойствами, что и гормоны, вырабатываемые в организме: гипофизарные гормоны стимулируют гормонопродуцирующие клетки периферических эндокринных желез, а гормоны последних вызывают специфическую реакцию органов-мишеней и по механизму обратных связей тормозят выделение соответствующих гормонов гипофиза.

Для гормональных проб применяют сравнительно небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении. Положительная реакция указывает на рациональность дальнейшего применения используемого гормона в терапевтических целях, а отрицательная - позволяет избежать назначения препаратов, которые не окажут эффекта.

С. Н. Хейфец (1969) все функциональные пробы с гормонами по механизму действия делит на три группы:

1. Пробы на стимуляцию (прямые) позволяют установить, связана ли недостаточность функции периферической эндокринной железы с поражением самого органа или с недостаточностью гипофизарной или гипоталамической стимуляции. Если введение стимулирующего гормона вызывает усиление деятельности периферической железы (проба положительная), то генез заболевания центральный, а если реакция отсутствует (проба отрицательная), то следует диагностировать первичное поражение самой железы.
2. Пробы на подавление (обратные) - дают возможность установить, связана ли гиперфункция или дисфункция периферической эндокринной железы с ее поражением или с избыточной стимуляцией со стороны гипофиза. Если проба положительная (наступает уменьшение секреции гормонов периферической железы), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений функции периферической железы (проба отрицательная) свидетельствует о ее поражении.
3. Пробы на избирательность действия гормона. Они являются разновидностью проб на стимуляцию. Применяют их для решения вопроса о том, какая именно периферическая эндокринная железа поражена. Вводят гормон гипофиза и, если показатели дисфункции усиливаются (проба положительная), это означает нарушение той эндокринной железы, деятельность которой стимулируется введенным гормоном. Отсутствие изменений (отрицательная проба) указывает на иной генез заболевания.

Большинство проб с гормонами не сложны и легко осуществимы даже в условиях женской консультации. Акушеры-гинекологи чаще всего применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичника и гипофиза.

Пробы на определение гормонов

Проба с прогестероном

Применяют при любой этиологии для выявления эстрогенной недостаточности. В течение 3-5 дней больной вводят прогестерон (по 10-20 мг/сут внутримышечно). Если после отмены препарата появится кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона, а также о наличии эстрогенной стимуляции, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (при отсутствии менструальноподобного кровотечения) может быть или при эстрогенной недостаточности, или при маточной форме аменореи. Для исключения последней проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероном.

Иногда пробу с прогестероном проводят для установления генеза (яичниковый или центральный) синдрома Штейна - Левенталя. При этом наблюдается гиперпродукция яичниковых андрогенных гормонов из-за гиперстимуляции яичников гипофизом, о чем судят по величине экскреции 17-КС. Введение прогестерона по принципу обратных связей должно тормозить выработку ЛГ гипофизом, а это в свою очередь снижает образование андрогенов в яичниках. Прогестерон вводят в течение 8-10 дней внутримышечно по 10 мг. Если после этого экскреция 17-КС снижается на 50% и более (положительная проба), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений (отрицательная проба) свидетельствует о яичниковом происхождении этого синдрома.

Проба с эстрогенами и прогестероном

Применяют при аменореях, а также при кровотечениях.

Заключается во введении эстрогенов: эстрона по 1-2 мг (фолликулина по 10-20 тыс. ME) ежедневно в течение 10-14 дней или синэсурола по 2 таблетки ежедневно также в течение 10-14 дней. После такой предварительной эстрогенной стимуляции вводят в течение 3-5 дней прогестерон по 10-20 мг/сут. Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменореи. Отсутствие реакции всегда подтверждает диагноз маточной формы заболевания.

При кровотечениях эстрогены и прогестерон вводят одновременно в соотношении 1:10. Используют как масляные растворы стероидных препаратов (эстрадиол-бензоат 2 мг и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги (синэстрол или микрофоллин в сочетании с прегнином в той же пропорции) 3-4 раза через день. Положительная проба, заключающаяся в остановке кровотечения сразу после приема гормонов или даже во время проведения пробы, свидетельствует о том, что причиной кровотечения является прогестероновая недостаточность. Отрицательная бывает при негормональной патологии (воспалительные процессы, опухоли, нарушение свертывания крови и др.).

Проба с эстрогенами

Также применяют при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней). Если через 1 неделю после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение, тест считают положительным, свидетельствующим об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.

672

Оценка женского цикла требует выяснения характе­ра созревания фолликула и овуляции, качества жел­того тела, а также физиологической динамики со­стояния эндометрия, обеспечивающего возмож­ность имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Необходимо иметь в виду, что все эти показатели лишь косвенно отражают динамику цикла.

Ультразвуковое исследование в диагностике нарушений менструального цикла

Хотя график ба­зальной температуры тела и концентрация гормо­нов в сыворотке, моче и слюне позволяют косвенно судить об овуляции и созревании фолликула, пря­мую информацию об этих процессах дает лишь УЗИ.

Таким образом, УЗИ - основной и незаменимый способ выяснения роли женского фактора при бес­плодии.

Ранее применявшееся трансабдоминальное УЗИ уступило свое место вагинальному исследованию. Большое преимущество такого подхода заключается в том, что он не требует заполнения мочевого пузы­ря для создания «акустического окна» и визуализа­ции матки и яичников.

Вагинальный датчик распола­гается близко к тазовым структурам, что позволяет использовать высокую частоту ультразвука, обеспе­чивающую лучшее разрешение. Кроме классическо­го УЗИ, можно применить допплеровскую сонографию, получая при этом дополнительные сведения о кровотоке.

Повреждение тканей энергией ультраз­вуковых волн при таких исследованиях не отмеча­лась ни разу. Отрицательные эффекты, наблюдав­шиеся в экспериментах на животных, возникают при гораздо более интенсивных воздействиях, чем при клинических УЗИ.

Яичник при УЗИ имеет форму повернутого эллип-соида с объемом менее 6 мл. Патологические из­менения в нем выявляются довольно легко. Важ­ным признаком патологии служит поликистоз яич­ников, патофизиология которого рассматрива­ется ниже. В типичных случаях вдоль оси увеличенно­го яичника видны небольшие расположенные цепоч­кой фолликулы (до 1 см), окруженные увеличенной стромой.

Кроме поликистозных яичников, УЗИ позволяет иног­да обнаружить эндометриоз и другие кистозные изме­нения яичников. Часто удается выявить такие измене­ния маточных труб, как сактосальпинкс, при котором периферическая обструкция трубы приводит к ее ра­стяжению трубной жидкостью.

В таких случаях же­лающей забеременеть женщине перед ЭКО может по­мочь сальпинг-эктомия . Наи­большее преимущество УЗИ заключается в том, что оно позволяет оценить рост фолликулов в ходе нор­мального и стимулированного цикла. Кроме того, это исследование позволяет получить представление о состоянии эндометрия, не прибегая к инвазивным ме­тодам исследования.

Оценка состояния эндометрия на УЗИ

При УЗИ эндоме­трий в пролиферативной фазе выглядит относительно тонким и эхо-гомогенным слоем. В поздней пролиферативной фазе его толщина увеличивается, и передне-задний диаметр слоя достигает примерно 5 мм. Отек стромы часто сопровождается увеличением эхо-плотности краев маточной полости, так что перед овуляцией эндометрий приобретает многослойный вид. В лютеиновой фазе толщина эндометрия колеблется от 7 до 9 мм.

Оценка состояния яичников по УЗИ

В оптимальных слу­чаях УЗИ позволяет идентифицировать структуры яичника размером около 2 мм. Уже на пятый день цикла среди примордиальных фолликулов можно выделить доминантный. Между 8 и 12 днями диаметр доминантного фолликула составляет 14 мм.

В тече­ние последних 4-5 дней перед овуляцией он увели­чивается на 2-3 мм в сутки и достигает 16-28 мм. Одно только изменение размеров фолликула, выяв­ляемое при УЗИ, не позволяет предсказать время овуляции. Поэтому УЗИ всегда следует сочетать с определением уровней эстрадиола и ЛГ в преовуляторной фазе. Результаты УЗИ предсказывают выброс ЛГ столь же неточно, что и день цикла. Тем не менее учет результатов трансвагинального УЗИ в сочетании с эндокринными сдвигами вдвое увеличивает вероят­ность беременности при использовании методов ЭКО.

После овуляторного выброса ЛГ ткань теки все более васкуляризуется, и слой гранулезы отделяется от клеток теки, что можно увидеть при УЗИ прибли­зительно за 24 часа до начала овуляции. Обычно это со­провождается дискретным повышением уровня про­гестерона в плазме.

Кроме того, примерно в 20% крупных фолликулов (более 18 мм) удается разли­чить яйценосный бугорок. Учет результатов цветовой допплеровской эхографии, отражающих кровоснаб­жение фолликула, позволяет более точно оценить качество яйцеклетки и повысить вероятность зача­тия.

Примерно в 25% случаев при УЗИ после овуляции в слепом мешке обнаруживается жидкость. Превра­щение фолликула в желтое тело сопровождается сморщиванием капсулы и увеличением эхо-плотно­сти. Иногда желтое тело становится настолько плот­ным, что при УЗИ не выявляется.

Синдром лютеинизации нелопнувшего фолли­кула

Бесплодие часто обусловлено отсут­ствием овуляции вследствие нарушения созревания фолликулов. Нередко это удается обнаружить толь­ко с помощью УЗИ, так как другие показатели овуля­ции остаются нормальными.

Типичным проявлением такого нарушения является синдром лютеинизации нелопнувшего фолликула, впервые описанный в 1967 г. Несмотря на нормальный гормональный профиль, разрыва фол­ликула не происходит. Считается, что это имеет ме­сто примерно в 5% нормальных циклов.

Значение данного синдрома лютеинизации нелопнувшего яичника в качестве причины беспло­дия остается недоказанным, поскольку он не означа­ет хронической ановуляции. При синдроме лютеинизации нелопнувшего яичника УЗИ через 36 часов после выброса ЛГ обнаруживает сохра­нивший размеры кистозный фолликул.

Менструальный цикл может быть ановуляторным даже при сохранении нормального срока менструа­ции. Однако ановуляторные циклы характеризуются низким уровнем прогестерона и меньшим подъемом уровня эстрадиола в лютеиновой фазе, поэтому определение концентраций прогестерона и эстра­диола во второй половине менструального цикла да­ет важные сведения об овуляции. Исключение, есте­ственно, составляет вышеупомянутый синдром лютенинизации нелопнувшего яичника.

УЗИ позволяет оценить не только рост фолликула и развитие желтого тела, но и состояние эндометрия в лютеиновой фазе. Ученые, сопо­ставляя толщину эндометрия с гормональными пока­зателями, пришли к выводу, что при толщине эндо­метрия менее 10 мм целесообразно вводить гормо­ны, чтобы обеспечить оптимальные условия для им­плантации бластоцисты.

В проспективном когортном исследовании 1186 женщин, обратившихся по пово­ду бесплодия, не удалось обнаружить корреляции между толщиной эндометрия и вероятностью бере­менности при ЭКО или ИКСИ. При внутриматочной инсеминации эта вероятность оказалась выше у женщин с большей толщиной эндометрия.

Биопсия эндометрия

Большинство гинекологов считают гистологиче­ское исследование биоптатов эндометрия основным методом оценки качества лютеиновой фазы. Класси­ческий подход предполагает проведение биопсии тотчас перед началом менструации. В амбулаторных условиях путем выскабливания берут полоску ткани на 27 или 28 день, а при более длительном менстру­альном цикле - за 1-2 дня до начала менструации.

Биоптат должен содержать все слои эндометрия вплоть до миометрия, так как важно оценить состоя­ние не только функционального, но и базального слоя. Биопсия требует точного знания даты следую­щей менструации, которую определяют, исходя из 28-дневной продолжительности цикла. В норме ги­стологическая картина биоптата не должна отста­вать от дня цикла более чем на двое суток.

В против­ном случае диагностируют неадекватность лютеино­вой фазы. У некоторых женщин дефект развития эн­дометрия обнаруживается в более ранние сроки лю­теиновой фазы, а ближе к началу следующего мен­струального кровотечения гистология биоптата нор­мализуется. Таким образом, диагностическое значе­ние может иметь биопсия и на более ранней стадии лютеиновой фазы цикла, поскольку для бластоцисты важно состояние эндометрия на 20-24 дни цикла. Особое внимание нужно обращать на синхронность развития эндометриальных желез и стромы.

Уровни прогестерона и оценка качества лютеиновой фазы

Биопсия эндометрия - стандартный метод оцен­ки качества лютеиновой фазы в клинике. Однако из- за инвазивности этого метода вместо него обычно ис­пользуют определение уровней прогестерона и эс­традиола в лютеиновую фазу цикла.

Поскольку про­гестерон секретируется импульсами, результаты его определения оказываются непостоянными. Но если при однократном определении в середине лютеино­вой фазы уровень прогестерона в сыворотке оказы­вается ниже 10 нг/мл (31,8 нмоль/л) или суммарный его уровень при трехкратном определении - ниже 30 нг/мл (95,4 нмоль/л), то это лучше коррелирует с его интегральной концентрацией, чем график базаль­ной температуры тела, длительность самой фазы или диаметр преовуляторного фолликула.

Согласно некоторым данным, уровень прогестерона в сыворотке характеризует качество лютеиновой фазы даже точ­нее, чем гистология эндометрия.

Прогестерон - основной гормон желтого тела. Он крайне важен для имплантации бластоцисты и сохранения беременности на ранней ее стадии. Уда­ление желтого тела на седьмой неделе беременности приводит к выкидышу. Если желтое тело удалить на девятой неделе, то наблюдается лишь временное падение уровня прогестерона в сы­воротке, а беременность продолжает развиваться.

Она сохраняется и тогда, если падение содержания прогестерона на седьмой неделе компенсировать его экзогенным введением.

У женщин с яичниковой недостаточностью бере­менность после переноса донорской яйцеклетки удается сохранить путем введения им прогестерона в течение первой недели. Достаточно поддерживать его содержание в сыворотке на уровне 20 нг/мл, что достигается при приеме 50 мг гормона в сутки.

В нор­ме суточная продукция прогестерона в лютеиновую фазу составляет примерно 25 мг. Его уровень в сере­дине лютеиновой фазы естественного цикла ниже 3,1 нг/мл свидетельствует об ановуляции. В случае зачатия средняя концентрация прогестерона в цикле равна 17,8 нг/мл, хотя в отдельных случаях зачатие происходит и при гораздо более низких его концен­трациях - около 3,8 нг/мл.

Функция желтого тела считается нормальной, если уровень прогестерона через 8 дней после овуляции превышает 10 нг/мл.

Анализ колебаний уровня прогестерона на про­тяжении суток показывает, что пример­но треть всех показателей, получаемых при опреде­лении этого уровня, лежит ниже 10 нг/мл, даже в случае нормальной лютеиновой фазы. Определение прогестерона вместе с эстрадиолом на восьмой день после овуляции имеет диагностическое значение, позволяя получить первое впечатление о зрелости фолликула.

С указанной выше точностью можно установить, произошла ли овуляция. Чтобы убедить­ся в постоянной неадекватности лютеиновой фазы, необходимо оценить несколько менструальных ци­клов, и прежде чем начинать лечение, выяснить при­чину нарушения созревания фолликулов.

Больных. Нормальный менструальный цикл. Нарушение менструального цикла. (5к.)

Вариант 1(вопросы)

Вариант 2(вопросы)

Вариант 3(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпоскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 4(вопросы)

Вариант 5(вопросы)

Какова цель исследования с помощью зеркал? С какой целью применятся ультразвуковое исследование (УЗИ) органов таза у гинекологических больных? Назовите классификацию нарушений менструального цикла.

Вариант 6(вопросы)

Какова цель влагалищного исследования при гинекологическом осмотре? В каких случаях применяется диагностическая лапаротомия? Какие основные причины нарушений менструального цикла?

Вариант 7(вопросы)

В каких случаях проводится ректальное исследование? Назовите 5 основных звеньев (уровней) регуляции менструального цикла. Назовите классификацию аменореи.

Вариант 8(вопросы)

Какова цель зондирования матки? Какие релизинг-факторы вырабатываются в гипоталямусе? Назовите основные причины дисфункциональных маточных кровотечений?

Вариант 9(вопросы)

С какой целью проводится пункция брюшной полости через задний свод? Какие гормоны вырабатываются в передней доле гипофиза? Какие основные методы исследования применяются для диагностики нарушений менструального цикла?

Вариант 10(вопросы)

В каких случаях применяют биопсию шейки матки? Назовите фазы яичникового цикла. Какие основные принципы лечения применяют при дисфункциональных маточных кровотечениях?

Вариант 11(вопросы)

Для чего применяют диагностическое выскабливание полости матки? Каковы биологические свойства эстрогенов? Какими препаратами проводят гормональный гемостаз у женщин с кровотечением?

Вариант 12(вопросы)

Какие основные жалобы предъявляют гинекологические больные? Назовите основные тесты функциональной диагностики (для оценки функции яичника). Каковы биологические свойства эстрогенов?

Вариант 13(вопросы)

Какие основные типы телосложения женщин Вы знаете? С какой целью производится гистеросальпингография (ГСГ)? Каковы биологические свойства гестогенов (прогестерона)?

Вариант 14(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпаскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 15(вопросы)

Назовите специальные методы исследования гинекологических больных. Что такое лапароскопия? Назовите фазы маточного цикла.

Вариант 1 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 2 (ответы)

Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.). Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 3 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 4 (ответы)

Вариант 5 (ответы)

Цель исследования с помощью зеркал – выявление состояния влагалища и шейки матки. Ультразвуковое исследование (УЗ-исслед.) органов таза позволяет получить данные о размерах матки и яичников, наличие аномалий, опухолей и др. Классификация нарушений менструального цикла следующая: 1) аменорея; 2) дисфункциональные маточные кровотечения; 3) кровотечения, связанные с анатомическими изменениями в половых органах; 4) альгодисменорея (болезненные менструации).

Вариант 6 (ответы)

1. Цель влагалищного исследования – оценить состояние влагалища, шейки матки, матки, придатков и других органов малого таза.

2. Диагностическая лапаротомия применяется, как правило, в тех случаях, когда все применяемые методы исследования не позволили поставить точный диагноз. В настоящее время в связи с применением УЗ-исслед. применяется диагностическая лапаротомия в исключительных случаях.

3. Основные причины нарушений менструального цикла следующие: 1) психические и нервные заболевания (органические и функциональные); 2) эндокринные заболевания; 3) профессиональные вредности; 4) инфекционные и септические заболевания (общие и половых органов); 5) заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем; 6) недоразвитие внутренних половых органов и пороки развития; 7) гинекологические операции; 8) возрастные нарушения развития в период полового созревания; 9) инволюционная перестройка в пременопаузе.

Вариант 7 (ответы)

Ректальное исследование применяют у больных, не живших половой жизнью, для оценки состояния паравагинальной и параректальной клетчатки, при подозрении на опухоли прямой кишки. Различают 5 уровней (звеньев) регуляции менструального цикла: 1) кора головного мозга; 2) гипоталямус; 3) гипофиз; 4) яичники; 5) матка. Аменорея классифицируется:

I. а) ложная – циклические процессы в системе гипоталямус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, но существуют препятствия к оттоку менструальной крови (заращение канала шейки матки, влагалища, девственной плевы); б) истинная аменорея – циклические изменения в системе гипоталямус-гипофиз, яичниках, матке отсутствуют, менструации нет.

II. Физиологическая истинная аменорея: 1) у девочек, до периода полового; 2) во время беременности ; 3) в период лактации; 4) в постменопаузе.

III. Патологическая истинная аменорея – связана с общими заболеваниями и патологией половых желез (отсутствие яичников, матки и др.).

IV. Различают а) первичную аменорею – отсутствие ее у девочек после 16 лет; б) вторичную, когда менструации нет 0,5 года и более.

Вариант 8 (ответы)

Зондирование матки позволяет установить длину матки, наличие в полости матки узлов, перегородки. Зондирование матки применяется при подозрении на заращение маточного зева. В гипоталямусе вырабатываются следующие релизинг-факторы: 1) соматропный релизинг-фактор (СРФ) – соматолиберин; 2) адренокортикотропный релизинг-фактор (АКТГ-РФ) кортиколиберин; 3) тирнотропный релизинг-фактор (ТРФ) – тирнолиберин; 4) фолликулостимулирующий релизинг-фактор (ФСГ-РФ) – фоллиберин; 5) лютеонизирующий релизинг-фактор (ЛРФ) – люлиберин; 6) пролоктиносвобождающий релизинг-фактор (ПРФ) – пролактолиберин. Основные причины дисфункциональных маточных кровотечений атрезия или персистенция фолликулы.

Вариант 9 (ответы)

Пункция брюшной полости через задний свод проводится при подозрении на наличие патологической жидкости в брюшной полости – кровь, гной (внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков и др.). В передней доле гипофиза (аденогипофиз) вырабатывается 1) соматотропный гормон (СТГ); 2) тиреотропный гормон (ТТГ); 3) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); 4) лютионизирующий гормон (ЛГ); 5) адренокортикотропный гормон (АКТГ). Для диагностики нарушений менструального цикла применяют следующие основные методы исследования: 1) тесты функциональной диагностики (симптом «зрачка», «папоротника», измерение базальной температуры); 2) выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба; 3) ультразвуковое исследование; 4) исследование половых гормонов; 5) рентгенологическое исследование (область турецкого седла и др.).

Вариант 10 (ответы)

Биопсию шейки матки применяют при подозрении на рак шейки матки. Яичниковый цикл состоит из следующих фаз (стадий): 10 фолликулиновая (созревание фолликула); 2) фаза овуляции; 3) лютеиновая (фаза желтого тела). Основные принципы лечения дисфункциональных маточных кровотечений следующие: 1) остановка кровотечения (гемостоз); 2) коррекция гормональных нарушений; 3) реабилитация больных.

Вариант 11 (ответы)

Диагностическое выскабливание полости матки применяют для выявления доброкачественных и злокачественных процессов слизистой полости матки (гиперпластические процессы, рак и др.). Биологические свойства эстрагенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывает пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ. Гормональный гемостаз проводят: 1) эстрогенами (синестрол, фолликулин, микрофолин и др.); 2) гестагенами (прогестерон, нарколут и др.).

Вариант 12 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 13 (ответы)

1. Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный.

2. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.).

3. Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 14 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 15 (ответы)

Основные специальные методы исследования гинекологических больных следующие: 1) осмотр наружных половых органов; 2) исследование с помощью зеркал; 3) влагалищное исследование; 4) ректальное; 5) ректо-вагинальное исследование; 6) зондирование матки; 7) пункция брюшной полости через задний свод; 8) выскабливание слизистой матки и цервикального канала; 9) аспирационная биопсия; 10) тесты функциональной диагностики; 11) гистеросальпингография (ГСГ); 12) кольпаскопия; 13) ультразвуковое исследование органов малого таза; 14) гистероскопия; 15) лапароскопия; 16) диагностическая лапаротомия. Лапароскопия – эндоскопический метод исследования органов малого таза и брюшной полости. Лапароскоп вводится в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. В маточном цикле различают следующие фазы: 1) десквамации; 2) регенерации; 3) пролиферации; 4) секреции.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

5 курс.

Тема : «ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ».

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 1

Зав. кафедрой педиатрии,

акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ

К.м.н., Гладкая В.С.

___________________

Составитель:

к.м.н., Гладкая В.С.

1. Тема занятия: Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

2. Форма учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность): Без знания современных исследовательских приемов, без умений применить их на практике невозможно поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и соответствующее лечение гинекологической больной.

4. Цель занятия: изучить основные методы исследования в гинекологии. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

5 . Студент должен знать:

1) схему сбора гинекологического анамнеза;

2) специальные методы исследования гинекологических больных;

3) дополнительные методы исследования;

4) виды обезболивания гинекологических манипуляций;

5) основные симптомы гинекологических заболеваний;

6) деонтологию общения с гинекологической больной;

7) систему исследования гинекологической больной.

6. Студент должен уметь:

1) собирать специальный гинекологический анамнез;

2) провести основные методы гинекологического обследования;

3) оценить данные общеклинического, специального гинекологического и дополнительного обследование больной;

4) применить на практике деонтологические навыки общения с гинекологической больной.

Базовые знания

1. Анатомия и физиология женских половых органов в разные возрастные периоды.

2. Менструальный цикл и основные функции женского организма.

3. Правила асептики и антисептики.

4. Сбор общего анамнеза.

5. Общий осмотр больной, исследование по органам и системами (пальпация, перкуссия, аускультация).

6. Интерпретация основных клинических и биохимических анализов (мочи, крови).

7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете?

2. На какие особенности обращают внимание при осмотре внешних половых органов, осмотре шейки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании?

3. Какие дополнительные методы специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных?

4. Методика проведения и диагностическое значение зондирования.

5. Методика проведения и диагностическое значение пункции через задний свод, прицельной пункции.

6. Методика проведения и диагностическое значение раздельного выскабливания

полости и шейки матки.

7. Методика проведения и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии.

8. Методика проведения и диагностическое значение эндоскопических методов исследования.

9. Какие инструменты необходимые для проведения малых гинекологических операций?

10. Какие методы обезболивания используют при малых гинекологических операциях?

8. Задачи для самостоятельной работы студентов

1. Соберите общий и специальный анамнез у гинекологической больной.

2. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры.

3. Проведите осмотр внешних половых органов.

4. Проведите осмотр шейки в зеркалах.

5. Проведите одноручное и бимануальное обследование больных.

6. Возьмите анализ выделений на посев с цервикального канала.

7. Возьмите анализ выделений на гонорею.

8. Возьмите мазок для кольпоцитологического исследования.

9. Возьмите мазок с цервикального канала для цитологического исследования.

10. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод.

11. Интерпретируйте данные рентгенограммы.

9. Ситуационные задачи

Задача 1. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которое началась в срок менструации. Какое обследование необходимо провести?

Ответ: собрать анамнез, провести осмотр, исследование органов и систем, ректальное и ректоабдоминальное исследование, осмотр внешних половых органов, измерить базальную температуру, определить гормоны в крови, мочи, сделать клинические анализы крови, мазок на чистоту вагинальной флоры.

Задача 2. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет выявленная гиперемия размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной?

Ответ: кровь на РВ, мазок на чистоту влагалищной флоры, на цитологию, кольпоскопию, при необходимости - прицельную биопсию.

Задача 3. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо использовать для исключения опухоли матки?

Ответ: раздельное диагностическое выскабливание пустоты матки, УЗД.

Задача 4. У больной 30 лет с воспалением матки и придатки сделан мазок из заднего свода. В мазке выявленно небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабокислая. Внешний вид слизистой - гнойный. Какая степень чистоты?

Ответ: 3.

Задача 5. В мазке у больной со значительными гнойными выделениями выявлены лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какая степень чистоты?

Ответ: 4.

10. Темы УИРС

1. Составить библиографическую справку о применении лапароскопии в гинекологической практике.

2. Оценить диагностическую ценность УЗД при гидротубации.

3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала и гистологического исследования цервикального канала при выявлении рака шейки матки.

11. Тестовые задания по теме:

Цилиндрическим эпителием выстланы….

а) маточные трубы

б) яичники

*в) цервикальный канал

г) полость матки

д) бартолиновые железы

е) влагалище

Какие внутренние половые органы НЕ покрыты брюшиной ….

б) маточные трубы

*в) яичники

Кровоснабжение матки осуществляется за счет артерии …..

а) внутренняя срамная

*б) маточная

в) яичниковая

г) наружная подвздошная

Артерия, кровоснабжающая яичник проходит ….

а) в круглой связке матки

б) в параметральной клетчатке

*в) в вороно-тазовой связке

г) в собственной связке яичника

Бартолиновые железы находятся …..

*а) преддверие влагалища

б) в области наружного зева шейки матки

в) в парауретральной области

Оплодотворение яйцеклетки происходит …..

а) яичник

*б) маточные трубы

Гонадотропные гормоны, НЕ принимающие участие в регуляции менструальной функции:

В яичниках вырабатываются половые гормоны КРОМЕ …….?

а) эстрогены

б) андрогены

*в) кортизол

г) прогестерон

Гонадотропные гормоны синтезируется …..

а) в гипоталамусе

б) в задней доле гипофиза

*в) в передней доле гипофиза

г) в корковом слое яичников

К достоверным критериям овуляторных циклов относятся КРОМЕ …..

а) положительные шеечные феномены

*б) появление менструальной реакции

в) секреторные изменения в эндометрии

Наиболее чувствительна к изменению уровня эстрогенов ткань …..

а) миометрий

*б) эндометрий

в) паренхима молочных желез

г) корковый слой яичников

Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во II фазе цикла

*г) все перечисленное

Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

*г) релизинг-фактор

Гормональные изменения вызывающие овуляцию у женщин ….

а) высокая концентрация ХГ

б) резкое повышение уровня прогестерона

в) повышение уровня эстрогенов

*г) циклический выброс ЛГ

При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого (нижележащего) звена

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

*д) все перечисленное

ФСГ стимулирует:

*а) рост фолликулов в яичниках

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

*д) ничто из перечисленного

Эстрогены:

*а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков.

в) повышают тонус матки

*д) ничто из перечисленного

Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят диурез

в) усиливают отделение желудочного сока

*в) все перечисленное

Андрогены образуются:

а) в яичнике, интерстициальных клетках, строме, внутренней теке

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

*в) все перечисленное

Тесты функциональной диагностики /ТФД/ позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

*д) все перечисленное

Повышение ректальной температуры во II фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификация биохимических процессов в матке

*г) все перечисленное

Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

*д) все ответы правильные

Пубертатный период характеризуется …..

а) повышением активности гипоталамических центров

б) повышение чувствительности яичников к гонадотропинам

в) повышение выработки гонадотропинов

г) появление вторичных половых признаков

*д) всё вышеперечисленное.

Физиологический климактерический период характеризуется ……

а) снижение продукции стероидов яичниками

б) увеличение выработки прогестерона

*в) исчезновение овуляторных пиков ЛГ

г) дисфункциональные маточные кровотечения

д) появление приливов и чувство жара верхней половины туловища.

Перечислите современные методы исследования в гинекологии:

а) гистероскопия;

б) пневмопельвиография;

в) лапароскопия;

г) УЗИ гениталий;

*д) всё вышеперечисленное.

Для исследования менструального цикла используют:

а) тесты функциональной диагностики;

б) исследование гипофизарных гормонов в сыворотке крови;

в) УЗИ гениталий на 7-9, 14-15, 21-22 дни цикла;

г) лапароскопию;

*д) всё вышеперечисленное.

12. Список литературы:

Основная:

Учебник по гинекологии под редакцией Г.М.Савельевой, М., 2008.

Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. Г.М. Савельевой. Изд. 2.- М., 2008

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.:МИА, 2001

Дополнительная:

Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / Под редакцией А.Н. Стрижакова, Ростов н/Д.: «Феникс», 2000.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.:МИА, 2000

Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2000

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2001

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. – М., Медицина, 2000.

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1.1. Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Жалобы;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.

Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев

1.2. Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

Рис. 1 .3. Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.

Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.

Количественный метод заключается в определении уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Уровень β-ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й нед беременности, достигая 6000-10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.

Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).

1.3. Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты * или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя * , метилтионинием хлоридом (метиленовый синий *), гемотоксили-ном, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль-помикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на:

Внутриматочную патологию;

Аномалии развития матки;

Внутриматочные синехии;

Остатки плодного яйца;

Инородное тело в полости матки;

Перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

Бесплодие.

Привычное невынашивание беременности.

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие (трубно-перитонеальное);

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущение и выпадение матки и влагалища;

Стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

Некорригируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

Поздние сроки беременности (более 16-18 нед);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла

толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.

Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо-ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см 3 . С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см 3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра-фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее

определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

Трубный фактор бесплодия:

Уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри-альный отделы);

Степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);

Состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

Перитонеальный фактор бесплодия:

Характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);

Степень спаечного процесса.

Маточный фактор:

Внутриматочные синехии;

Инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцина-ты, шовный материал);

Пороки развития матки;

Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);

Аденомиоз;

Миома матки.

II. Внутриматочная патология.

Гиперпластические процессы эндометрия:

Полипы эндометрия;

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Аденомиоз:

Диффузная форма;

Очаговая форма;

Узловая форма.

Миома матки:

Оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;

Дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;

Уточнение типа субмукозной миомы матки;

Оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;

Оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.

Внутриматочные синехии:

Локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

Характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).

Пороки развития матки:

Седловидная матка;

Двурогая матка;

Полное удвоение матки;

Перегородки в матке (полные, неполные);

Рудиментарный рог в матке. Противопоказания

Возможная беременность (маточная и внематочная).

Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхогра-фические признаки гидросальпинкса).

Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5-8-го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I-II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера * , раствора глюкозы* 5%) температуры 37 °C. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20-60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80-110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300-500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150-200 мл/мин под постоянным давлением 200-300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3-7 мин, для исследования проходимости маточных труб - 10- 25 мин.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролакти-немии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).

Цитогенетические исследования

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.

Зондирование матки

Это инвазивный метод диагностики (рис. 1.6), используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин *) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность по-

Рис. 1.6. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

лученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

Аспирационная биопсия

Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых.

Дети, особенно при первом обращении к гинекологу, испытывают тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Прежде всего, нужно установить контакт с ребенком, успокоить, добиться расположения и доверия девочки и ее родственников. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка. Нужно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы. После этого можно расспрашивать девочку.

Общее обследование девочек начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение у матери беременности и родов, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Отмечают общую реакцию организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т.д.). Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания: становлению менструальной функции, выделениям из влагалища, не связанным с менструациями.

Объективное обследование девочки начинают с определения основных показателей физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза). Затем проводят общий осмотр по органам и системам. Оценивают внешний вид, массу тела, рост, половое развитие, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование проводят по следующему плану: осмотр и оценка развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопия; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала проводят ректально-абдоминальное исследование, а затем - вагиноскопию.

Перед обследованием необходимо опорожнение кишечника (очистительная клизма) и мочевого пузыря. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек более старшего возраста - на детском гинекологическом кресле, глубину которого можно изменять. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном

осмотре в стационаре необходимо присутствие матери или кого-либо из ближайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их окраску, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме (АГС); рост клитора в период полового созревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли гонад. "Сочный" гимен, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении наружные половые органы недоразвиты, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.

Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора, комбинированного уретроскопа, и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопию производят девочкам любого возраста; она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в "нейтральном" периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде влагалище и шейку матки осматривают детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы.

Двуручное ректально-абдоминальное исследование производят всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: присутствие инородного тела, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела матки и выраженность угла между ними.

Обнаружение одностороннего увеличения яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязательному повторному осмотру после окончания менструации.

У детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек более старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом.

При осмотре девочек необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

Кроме того, в зависимости от характера заболевания применяют следующие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) используют у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки показано для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гематоили пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровяных выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным обезболиванием. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до? 8-9, соскоб эндометрия делают маленькой кюреткой (? 2, 4). При правильном выполнении диагностического выскабливания целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. УЗИ малого таза широко применяют в связи с безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхо-структурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 31 мм, от 9 до 11 лет - 40 мм, от 11 до 14 лет - 51 мм. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем 52 мм.

Яичники у здоровых девочек до 8-летнего возраста располагаются у входа в малый таз и только к концу 1-й фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см 3 , от 9 до 13 лет - 3,87 см 3 , у девушек старше 13 лет - 6,46 см 3 .

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования

В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - ги-стеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.

У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.

Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний применяют цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях соматического и полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и др.).

Лабораторные методы исследования

Материал для бактериоскопического исследования выделений из половых путей берут во время осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обратившихся за помощью девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) - по показаниям (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Отделяемое следует брать желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, обтирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия выделений вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.