Глава VIII. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

В современном неспокойном мире нужно быть готовым к любой ситуации. И иногда просто надо знать несколько простых правил, которые могут спасти жизнь человеку. В данной статье следует рассказать о том, что же такое ранение огнестрельное и какую помощь можно оказать раненному человеку до приезда «скорой помощи».

О терминологии

В самом начале нужно разобраться с понятиями, которые будут активно использоваться в статье. Итак, рана - это повреждение органов и тканей, которое сопровождается нарушением целостности кожного покрова. Ранам сопутствуют боль, кровотечения, расхождение краев поврежденных участков и, конечно же, нередко нарушение нормального функционирования поврежденной части тела. Рана огнестрельная - это повреждение, полученное при помощи огнестрельного оружия.

О видах ран

Стоит также сказать о том, что ранение огнестрельное может быть разным. Первая классификация - в зависимости от наличия входного и выходного отверстия:

1. Слепая рана. В таком случае предмет, нанесший ранение, застревает в теле человека.
2. Сквозная рана. В таком случае предмет, ранящий тело, проходит через ткани насквозь.

Вторая классификация, в зависимости от предмета ранения:

1. Ранение мягких тканей - кожи, мышц, нервных окончаний, сухожилий, сосудов.
2. Повреждения костей.

Следующая классификация - в зависимости от проникновения ранящего предмета:

1. Проникающее в полость тела ранение. В таком случае пуля проникает в брюшную, черепную, суставную и др. полости человека.
2. Непроникающее в полость тела ранение.

И последняя классификация - по механизму нанесения раны. В таком случае различают резаную, колотую, рубленую, укушенную, скальпированную, размозженную, ушибленную, рваную и, конечно же, огнестрельную раны.

Доврачебная помощь

Очень важной является правильно оказанная первая помощь при огнестрельном ранении. Ведь иногда бывает так, что до приезда неотложки человек может умереть, просто не дождавшись самых простых действий от посторонних. А все происходит из-за того, что люди чаще всего просто не знают, как же правильно поступить и что нужно делать, чтобы уберечь человека от смерти. Как же можно помочь пострадавшему, если у него ранение огнестрельное?

1. В самом начале рану нужно освободить от одежды. Это необходимо для того, чтобы оценить ее и понять, насколько серьезным является кровотечение.
2. Далее надо обязательно остановить кровотечение, даже если оно на первый взгляд и незначительное. Если крови уходит немного, можно просто поднять место ранения так, чтобы она не смогла вытечь (если ранены конечности). В противном случае место кровотечения нужно зажать пальцем (передавив кровеносную артерию). Далее нужно постараться наложить жгут немного выше самой раны. Если ничего подходящего под рукой нет, нужно оторвать от одежды полоску ткани и сильно пережать место выше ранения.
3. Обработка раны. Только в том случае, если кровотечение остановилось, рану нужно постараться промыть, продезинфицировать. Для этого хорошо использовать спирт или же перекись водорода. Далее место вокруг можно обработать йодом, чтобы избежать заражения. И только после этого рану можно перевязать стерильным бинтом. Все эти медикаменты должны быть в любой автомобильной аптечке. Так что если произошло огнестрельное ранение, нужно постараться остановить любой автомобиль и попросить аптечку у водителя.
4. Если пуля попала в кость (определить это «на глаз» очень тяжело), место ранения нужно хорошенько зафиксировать. Так, нужно будет наложить шину. Для этого могут пригодиться любые подручные материалы.
5. Важно помнить о том, что человека с огнестрельным ранением не всегда можно передвигать, самостоятельно транспортировать. Иногда пуля повреждает внутренние органы так, что малейшее неквалифицированное движение может сильно навредить человеку. Так что до приезда «скорой» раненого лучше всего не трогать. Единственное, его нужно постараться защитить от переохлаждения, перегрева или дождя.

Ранение конечности

Отдельно также надо рассказать о том, какие опасности несут огнестрельные ранения конечностей. Так, это наиболее часто встречающиеся раны. К тому же они очень опасны, ведь чреваты сильнейшей потерей крови. Поэтому в случае огнестрела конечности у человека в самом начале нужно найти саму рану и сделать все, чтобы кровь остановилась. Кстати, по ее цвету можно определить, венозная она или же артериальная. Венозная кровь имеет темный цвет. Артериальная же чаще всего алая, также она выходит из тела раненого фонтаном. Если кровотечение венозное, лучше наложить не жгут, а давящую повязку. В любом случае стоит помнить о том, что все эти вспомогательные предметы можно накладывать не более чем на два часа на тело (чаще всего за этот промежуток времени раненого уже передают в руки медиков «скорой помощи»). Также нужно определиться с тем, не нарушена ли у человека целостность костей. Если кость сломана, ее нужно зафиксировать в недвижимом положении. Стоит также помнить о том, что если у человека ранение огнестрельное, у него может случиться В таком случае нужно дать Если же таковых под рукой нет, не стоит паниковать. Через время сознание к раненому вернется. Бить по щекам, приводя человека в чувство, не нужно.

Ранение головы

Самым, наверное, опасным, является огнестрельное ранение головы. Ведь процент выживаемости в таких случаях не слишком высок - около 16%. Но оказать при таком ранении помощь потерпевшему также нужно. Тут стоит сказать о том, что при ранении лица у человека будет очень много крови, так как именно здесь располагаются множественные сосуды. Потеря сознания человеком еще не означает его кончину, об этом стоит помнить. Порядок шагов при ранении головы:

1. Рану нужно накрыть стерильной салфеткой. Если она сильно кровоточит, можно попробовать остановить кровотечение при помощи ватного тампона.
2. Лучше всего, чтобы тело человека располагалось горизонтально.
3. Транспортировать раненого самостоятельно не стоит, лучше дождаться приезда «скорой помощи».
4. Если у человека остановилось сердце, нужно делать искусственное дыхание и массаж сердца.

Шея и позвоночник

Несложно разобраться, как выглядят огнестрельные ранения, фото в этом случае - первые подсказчики. Так, в случае ранения шеи или же позвоночника нужно помнить о том, что человека категорически нельзя транспортировать. Единственное, нужно положить его на твердую поверхность. Если кровоточит шея, нужно очень быстро постараться остановить кровь. Ведь если пробита от потери крови можно умереть уже через 15 секунд. Так, на шею нужно наложить повязку. Если не помогает, артерию надо зажать пальцем и находиться в таком положении до приезда «скорой помощи».

Ранение в грудь, живот

Отдельно также нужно рассмотреть огнестрельное ранение в живот и грудь. Так, в самом начале тут нужно сказать о том, что тело человека разделено на три основные зоны: плевральную, брюшную и органы малого таза. Если ранение у человека внутреннее, кровь начинает скапливаться в данных областях. Остановить кровотечение в таком случае самостоятельно невозможно. Осложнения ранений внутренних органов:

1. Пневмоторакс. Это попадание воздуха в плевральную полость через место огнестрела.
2. Гемоторакс. Это попадание крови в плевральную полость.
3. Пневмогемоторакс. Это попадание в плевральную полость воздуха и крови вместе.

Постараться предотвратить можно только лишь попадание воздуха. Так, для этого рану нужно накрыть плотным материалом или же зажать рукой.

Извлечение пули

Как уже было выше сказано, очень опасными для жизни человека являются огнестрельные ранения (фото раненых - первое этому подтверждение). Однако в некоторых случаях, если совершенно нет возможности получить квалифицированную медицинскую помощь, можно попробовать самостоятельно извлечь пулю. Но делать это нужно очень аккуратно и только в том случае, если приезд медиков по определенным причинам невозможен. Алгоритм действий:

1. Сначала готовится тот, кто будет проводить все действия. Руки нужно обработать антисептиком.
2. Антисептиком обрабатывается кожа вокруг раны.
3. По возможности нужно дать обезболивающее средство раненому. Это может быть препарат «Спазмалгон» или же ампула средства «Новокаин». Если и этого нет, в зубы человеку нужно дать твердый предмет.
4. С помощью ножа нужно немного увеличить размер пулевого отверстия. Далее все обработать опять же антисептиком.
5. При помощи обработанного пинцета нужно постараться достать пулю. Нужно стараться не задевать больших кровеносных артерий, так как человек может умереть из-за т. е. потери крови.
6. Рану после операции снова надо обработать, наложить повязку.

Экспертиза

Если произошло ранение человека, нужно вызывать не только «скорую помощь» (хотя ее - в первую очередь), но и работников милиции. Так, обязательной будет также судебно-медицинская экспертиза огнестрельных ранений. Она призвана отвечать на следующие вопросы:

1. Характер ранения.
2. Направление раневого канала, выстрела.
3. Дистанция, которая была между преступником и пострадавшим.
4. Вид примененного оружия.
5. Количество пулевых ранений.
6. Последовательность нанесения пулевых ранений (в том случае, если оно было не одно).
7. Чьей рукой было нанесено повреждение: собственной или рукой иного человека.

Стоит сказать о том, что судебно-медицинская экспертиза огнестрельных ранений дает следствию множественные важнейшие ответы на вопросы, благодаря которым оно может продвинуться на несколько шагов вперед.

Приезд медиков

Очень важной является именно при огнестрельном ранении. Так, только специалисты могут оказать ту помощь человеку, которая может спасти ему жизнь. Однако нисколько нельзя умалять важности Ведь это тоже может спасти жизнь пострадавшему.

Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) делятся на три группы: ранения тканей, непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей с повреждением апоневроза следует расценивать как открытые повреждения черепа, которые могут приводить к возникновению инфекционно-воспалительных внутричерепных процессов (менингиты, энцефалиты и др.). ОЧМР с переломом кости без повреждения ТМО относятся к непроникающим повреждениям. ОЧМР с переломами кости, повреждением ТМО относятся к проникающим повреждениям. При повреждениях ТМО всегда имеется опасность возникновения внутричерепных инфекционно-воспалительных осложнений.

По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения делятся на пулевые и осколочные (металлические осколки, шарики, стреловидные элементы и др.) и ранения вторичными снарядами (осколки скального грунта, стекла, кирпича, цемента, древесины и др.).

Непроникающие ранения мягких тканей черепа приводят к тяжелым черепно-мозговым повреждениям в результате сотрясения или ушиба мозга и образованию внутричерепных кровоизлияний.

Проникающие ЧМР всегда вызывают тяжелые сопутствующие повреждения мозга как локальные на месте травмы, так и генерализованные. Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают значительные разрушения мозга в окружности раневого канала изза ударно-сотрясающего молекулярного разрушения мозга и окружающих тканей. Гидрофильность мозга способствует образованию больших зон его клеточного разрушения и сотрясения. Раневой канал всегда значительно превышает размеры пули.

Осколки вызывают разрушение кости и мозга имеющейся кинетической энергией и своей массой. На излете или при ударах о металлический шлем они приводят к сотрясению, ушибу мозга и менее значительным повреждениям мозга. Опасность осколочных ранений в их значительной инфицированное и множественности ран.

По виду раневого канала различают ранения: сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие.

Слепые ранения черепа характеризуются раневым каналом, который заканчивается слепо и, как правило, содержит инородное тело.

Слепые ранения подразделяются на простые (раневой канал и инородное тело располагаются в той же части мозга, к которой прилежит дефект черепа) (рис. 73, 1); радиарные (инородное тело достигает серповидного отростка и, потеряв «силу», останавливается у него) (рис. 73,2); сегментарные (инородное тело проходит 2 – 3 доли мозга и останавливается у внутренней поверхности кости, раневой канал при этом составляет сегмент по отношению к округлой форме черепа) (рис. 73,3); диаметральные (инородное тело проходит через мозговое вещество и останавливается у внутренней поверхности кости, противоположной входному отверстию и перелому кости) (рис. 73, 4).

В оценке ранения черепа важно учитывать локализацию, сторону, одиночность, множественность, сочетание с другими повреждениями и комбинации с другими травмирующими факторами.

По областям мозга ранения делятся так: лобная, теменная, височная, затылочная. Парабазальные ранения подразделяются на передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные, с повреждением придаточных пазух носа, ранениями глазного яблока), средние (височно-сосцевидные, с повреждением придаточных пазух носа) и задние (задняя черепная ямка, краниоспинальные). Парабазальные ранения часто бывают сочетанными.

Рис. 73.

1 – простое; 2 – радиарное; 3 – сегментарное; 4 – диаметральное

Ранения черепа могут быть одиногные и множественные, изолированные и согетанные.

Вид огнестрельного перелома черепа зачастую определяет характер ранения и выбор нейрохирургической тактики. Среди огнестрельных переломов различают:

– неполный – характеризуется повреждением одной пластинки черепа;

– линейный (трещина) – часто соединяет два дефекта;

– вдавленный – может быть импрессионный и депрессионный;

– раздробленный – характеризуется образованием мелких костных отломков, заполняющих дефект черепа или смещающихся внутрь черепа;

– дырчатый – характеризуется небольшим дефектом черепа, глубоким смещением костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и отвесными. В зависимости от расположения инородного тела дырчатый слепой перелом может быть простым, радиарным, сегментарным, диаметральным и оскольчатым (рис. 73). При сквозных ранениях черепа и мозга входное отверстие обычно небольшое, невдалеке от него по ходу раневого канала располагаются мелкие костные отломки. Выходное отверстие значительно больше по размеру и характеризуется большим повреждением кости и смещением костных отломков экстракраниально. Дырчатый отвесный перелом возникает в результате травмы кости и при рикошетирующем отскоке ранящего снаряда. При таком механизме ранения костные отломки устремляются интракраниально и повреждают на большую глубину мозговое вещество. На краниограммах выявляются небольших размеров дефект черепа и глубоко расположенные (по отвесу) костные отломки;

– оскольчатый – характеризуется обширным фрагментированием кости с образованием крупных костных отломков и отходящих от дефекта зияющих трещин.

Для пулевых ранений мирного времени характерна близость выстрела (суицидальная попытка, криминогенная ситуация, случайные выстрелы) с наличием копоти на входе пули. При этом раневой канал чаще в мозге узкий сквозной или слепой, с малой зоной повреждения кости.

При взрывах самодельного оружия характерно сочетание повреждений лица, шеи, челюстей, глаз, кистей. Дробовые ранения, как правило, множественные и слепые. В огнестрельной ране различают три зоны: зону первичного раневого канала, зону контузии (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения. Раневой канал заполнен обрывками мертвых тканей, сгустками крови, инородными телами. Стенки раневого канала образуют зону контузии (первичного некроза). К периферии от этой зоны располагаются ткани, подвергшиеся воздействию ударной волны, а не самого ранящего снаряда (зона молекулярного сотрясения). Образно говоря, огнестрельная рана представляет собой «кладбище нервных клеток, проводников и свертков крови». При неблагоприятных условиях ткани этой зоны могут частично некротизироваться (вторичный или последующий некроз).

Все огнестрельные раны с момента их нанесения содержат разнообразные микроорганизмы и могут считаться первично инфицированными. При неадекватном оказании медицинской помощи микробы могут попадать в рану и из окружающей среды (вторичное микробное загрязнение).

Бактериальное загрязнение раны необходимо отличать от раны инфицированной, когда микробы, внедрившиеся в нежизнеспособные ткани, оказывают патогенное воздействие на раневой процесс и организм в целом.

Острый период огнестрельного ранения зависит от тяжести ЧМТ и продолжается от 2 до 10 нед. Все пострадавшие с огнестрельными ранениями рассматриваются как наиболее тяжелые, ургентные, требующие специализированной помощи. Поэтому таких пострадавших необходимо как можно скорее доставить в специализированный стационар, где имеются необходимые условия для оказания помощи в полном объеме. При отсутствии возможности транспортировки и противопоказаниях к ней оперативное вмешательство на этапе квалифицированной помощи проводится только при нарастающем кровотечении и сдавлении мозга.

Неотложная помощь больным с огнестрельными ранениями состоит в нормализации дыхания и гемодинамики, профилактике и купировании нарастающего отека-набухания мозга, инфекционновоспалительных осложнений.

Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельных герепно-мозговых ранениях.

1. Обеспечение адекватного газообмена (дыхания). При необходимости интубация и ИВЛ.

2. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления, ОЦК, ЦВД.

3. С целью повышения резистентности мозга к возможным расстройствам газообмена и кровообращения внутривенно болюсно вводится 5 мг веропамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг/ч. Кроме того, с инфузионными средами вводится сернокислая магнезия 10 мг/кг, лидокаин 4 – 5 мг/кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.), антиоксиданты (Vit Е – 5млв/м2 – 3 раза в сутки).

4. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм/л), так как она ведет к отеку мозга, и гиперосмолярности (320 мосм/л), так как она ведет к дегидрации, гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии в первую очередь поврежденных структур. Гематокрит поддерживать на уровне 30-35 %.

5. При повышенном внутричерепном давлении (ВЧП) – возвышенное положение головного конца на 30°, умеренная гипервентиляция, маннит 20 % – 0,5 – 1,0 г/кг массы тела за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид 0,5-1,0 мг/кг.

6. Кортикостероиды: метипед – 20 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг, затем в/м каждые 6 ч по 0,2 мг/кг.

7. Стабильное кислотно-основное состояние.

8. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эсенциале).

9. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).

11. При судорогах – тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др.

12. При гипертермии – литические смеси и физические методы охлаждения.

13. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, антибиотики, ПХО раны.

14. Обеспечение питания примерно 30 ккал/кг массы тела в сутки.

15. Контроль сопутствующих повреждений, осложнений.

Техника и сроки хирургической обработки огнестрельных ран черепа и мозга

При огнестрельной ране нет объективных критериев прогнозирования возможного перехода микробного загрязнения в раневую инфекцию, поэтому все огнестрельные раны следует рассматривать как инфицированные и подвергать их хирургической обработке. Таким образом, хирургическая обработка огнестрельных ран является основным лечебным мероприятием.

Хирургическая обработка раны способствует профилактике раневой инфекции, успешному заживлению раны и получению более благоприятных результатов. Качество хирургической обработки зависит от уровня квалификации специалиста, четкого знания топографической анатомии поврежденной области, хороших практических навыков и наличия соответствующего оборудования и инструментария.

Основные виды хирургической обработки раны:

первичная – первое по счету у раненого оперативное вмешательство, проведенное по поводу повреждения тканей. Основной его задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции;

вторичная – вмешательство, предпринимаемое по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных различными осложнениями;

повторная – операция вторая по счету, проводимая еще до развития раневых осложнений при неполноценности первичной обработки.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран головы тем эффективнее, чем раньше она проводится. Она способствует ускорению заживления раны и улучшению результатов лечения. Чем раньше и радикальнее произведена хирургическая обработка, тем лучше результаты. Появление признаков нагноения раны не препятствует оперативному вмешательству, которое предупреждает более тяжелые инфекционные осложнения. Промедление с хирургической обработкой раны даже под защитой антибиотиков может приводить к развитию инфекционных осложнений.

В зависимости от сроков проведения ПХО является:

ранней – вмешательство, проведенное в первые сутки после ранения, когда в большинстве случаев удается предупредить развитие инфекции;

отсроченной – от первых до вторых суток (24 – 48 ч);

поздней – после 48 ч.

Отсроченная и поздняя первичная хирургическая обработка ран требует раннего применения антибиотиков, уменьшающих опасность возникновения инфекционных осложнений.

Первичная и вторичная хирургические обработки раны проводятся одинаково. Исключение иногда составляют поздняя первичная и вторичная хирургические обработки, которые могут сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны при уже развившихся инфекционных осложнениях преимущественно путем вскрытия гнойных затеков, наложения контрапертур и хорошего дренирования. Иссечение мертвых тканей в эти сроки удается произвести более полно, так как уже к этому сроку отчетливо намечается отграничение их от живых тканей (демаркация).

До хирургической обработки необходимо уточнить характер ранения, определить направление раневого канала при сквозных ранениях, изучить рентгеновские снимки, выполнить эхоэнцефалоскопию и наметить предварительно план операции с учетом общего состояния больного и имеющейся неврологической симптоматики.

Первичную хирургическую обработку следует проводить при строгом соблюдении асептики, антисептики и при адекватном обезболивании.

При выборе метода обезболивания необходим индивидуальный подход, основанный на учете состояния пострадавшего и характера ранения. Часто операции предшествуют и сопутствуют противошоковая, инфузионно-трансфузионная и противоотечная терапии.

Основными элементами хирургигеской обработки огнестрельной раны являются:

а) рассечение;

б) бережное иссечение нежизнеспособных тканей;

в) по возможности восстановление анатомических взаимоотношений в ране;

г) адекватное ее дренирование.

Поиск и удаление инородных тел, расположенных вдалеке от раневого канала, не должны быть опаснее для раненого, чем само ранение, особенно это касается металлических предметов в полости черепа.

Необходимо учитывать, что даже радикально и в ранние сроки выполненная ПХО огнестрельной раны не гарантирует отсутствия появления новых очагов некроза и развития инфекционных осложнений. Поэтому ПХО ран дополняется различными химическими и физическими методами ее очищения.

Как уже говорилось, наилучшие результаты дает ранняя обработка раны. Это позволяет добиться гладкого заживления раны, свести к минимуму инфекционные осложнения, применить первичную пластику ТМО и дефекта черепа. Чем раньше раненный в череп доставлен в специализированное отделение, чем раньше он оперирован, тем больше возможностей для неосложненного течения ранения.

Подготовку операционного поля начинают с бритья головы. Обязательно нужно брить всю голову, чтобы не пропустить множественных мелких ран, часть из которых может оказаться проникающими. Обработка кожных покровов проводится по общепринятым правилам с соблюдением всех правил асептики и антисептики. На подготовленной области производится разметка планируемых хирургических разрезов.

После этого операционное поле изолируют стерильным бельем.

Помимо стандартного набора нейрохирургических инструментов необходимо иметь штифт-магнит для извлечения металлических осколков.

Большинство непроникающих ран черепа можно обрабатывать под местной анестезией с потенцированием. С этой целью перед операцией раненому вводят по 1 – 2 мл 2% раствора промедола, димедрола, анальгина. У больных с проникающими ранениями обработка проводится под общим обезболиванием. Местное обезболивание производят 0,5 – 1 % раствором новокаина с добавлением неэпилептогенного антибиотика.

Выбор вида разреза должен учитывать расположение, направление хода сосудов и нервов, а также косметические соображения. Обычно проводят окаймляющий или дугообразный разрез. Сквозные раны, имеющие короткий кожный мостик, иссекают единым разрезом.

Подковообразные разрезы применять нецелесообразно во избежание инфицированности огнестрельных ран.

В проекции перелома мягкие ткани иссекаются сразу на всю глубину до кости одним блоком. Надкостницу отслаивают к периферии для более удобного раскусывания кости. Неполные переломы черепа в виде поверхностных царапин, выбоин или узур обрабатываются острыми ложками, выравниванием дефекта кости и приданием ему ладьевидной формы. В ранние сроки травмы рану можно зашивать наглухо.

Трепанация черепа не показана при наличии изолированных трещин свода без зияния и видимого загрязнения (волосы, грязь, частицы головного убора), при отсутствии признаков внутричерепной гематомы.

Хирургическая обработка вдавленных переломов без значительного смещения отломков производится по правилам, изложенным в главе VII. При обработке раздробленных переломов вначале с помощью острой ложечки удаляются мелкие костные отломки наружной пластинки, затем пинцетом осторожно извлекаются отломки внутренней пластинки черепа. Дырчатые переломы осторожно очищаются от свободных костных отломков и инородных тел. В дальнейшем дефект кости последовательно расширяется кусачками до появления неизмененой твердой мозговой оболочки.

Производя трепанацию ъерепа, необходимо обрабатывать трещины, отходящие от дефекта, особенно если они зияют. Для этого производят полуовальное иссечение краев в начале отходящей трещины на расстоянии 0,5 – 1 см по ходу последней.

Сквозные ранения обрабатываются начиная с входного отверстия. При дырчатых сквозных переломах сегментарного типа, когда имеется небольшой костный мостик между входным и выходным отверстиями (при короткой хорде раневого канала), во избежание остеомиелита этот мостик следует удалить. Если же расстояние между входным и выходным отверстиями большое, то костный мостик целесообразно сохранить и закрыть мягкими покровами. Мелкие дырчатые дефекты кости при множественных ранениях и расположении близко друг от друга соединяют в общий трепанационный дефект.

Оскольчатые переломы с разрушением обширных участков кости и образованием множественных трещин и крупных костных фрагментов создают большие трудности для трепанации черепа. Крупные отломки кости, уходящие глубоко под мягкие ткани и не потерявшие связи с надкостницей, удалять не следует. В подобных случаях проводится сведение краев костных отломков, обращенных в сторону раны. Подвижные отломки кости во избежание отрыва их от надкостницы фиксируются костными щипцами. И затем освежаются их края.

Ответственным является решение о необходимости рассечения неповрежденной ТМО. Показания к ее рассечению изложены в разделе общих принципов трепанации черепа.

При проникающем ранении первичная обработка глубоких отделов раны более сложна. Вначале из дефекта ТМО осторожно удаляют заполняющие его костные отломки («костная пробка»). Этим устраняется препятствие для оттока из раневого канала. Затем наконечник аспиратора или хлорвиниловую трубку вводят в раневой канал и, постепенно погружая его, отсасывают содержимое раневого канала: разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки крови, костные отломки, волосы, кусочки головного убора и другие инородные тела. При этом глубину внедрения аспиратора или трубки соотносят с данными краниографии о глубине залегания костных отломков и их локализации. Аспирация содержимого раневого канала осуществляется лучше при постоянном промывании раны. Это позволяет вместе с жидкостью эффективнее удалять мелкие частицы кости, сгустки крови и др. Манипуляции в раневом канале должны быть осторожными и деликатными, чтобы не повредить мозговое вещество и не вызвать кровотечение из тромбированных сосудов.

При отсутствии признаков вспучивания мозга можно применить прием, искусственно повышающий внутричерепное давление. Временное сдавливание яремных вен пострадавшего способствует перемещению содержимого раневого канала в более поверхностные отделы раны. При этом мозговой детрит, сгустки крови и костные отломки выдавливаются из раневого канала, после чего их удаляют. В дальнейшем рану осторожно промывают из резиновой груши изотоническим раствором хлорида натрия, при этом удаляются остатки содержимого раневого канала. Появление пульсации мозгового вещества после указанных мероприятий свидетельствует о полноценности обработки раневого канала.

Как поступать в тех слугаях, когда при указанных выше приемах металлигеские осколки и глубоко расположенные костные отломки не перемещаются самостоятельно на поверхность раны? Нужно осторожно расширить раневой канал мозговыми шпателями и осветить его, чтобы удалить осколок под контролем зрения пинцетом или с помощью аспиратора. Возможно также и применение специального магнита.

Можно ли проводить пальцевую ревизию мозговой раны в поисках инородных тел? Лишь в исключительных случаях инородное тело нащупывают кончиком мизинца. С этой целью кончик мизинца осторожно вводят в раневой канал. Определив локализацию инородного тела в мозге, по мизинцу вводят пинцет с длинными браншами или изогнутый под углом носовой пинцет, которым захватывают пулю или осколок. Затем убирают палец и вслед за ним очень осторожно извлекают инструмент с инородным телом. Такую процедуру иногда приходится повторять несколько раз. Только после удаления всех костных и доступных металлических инородных тел рана мозга считается радикально обработанной.

При проникающих ранениях необходимо выполнять радикальную ПХО – удаление всех нежизнеспособных тканей: детрита, сгустков крови, доступных инородных тел, очагов размозжения. Последующую пластику дефектов ТМО можно выполнять искусственной или консервированной твердой мозговой оболочкой. Целесообразно использовать постоянную промывную систему для обработки раневого канала. Промывная жидкость вымывает некротические ткани, сгустки крови, мозговой детрит, продукты распада мозга, не нанося дополнительной травмы мозгу. Приточный дренаж, по которому проводится инфузия растворов с антибиотиками, ежедневно подтягивается на 1 – 2 мм до полного его извлечения из раневого канала, и после этого система полностью удаляется.

Гемостаз осуществляется по общепринятым правилам, изложенным в главе VI.

Как завершить операцию? Можно ли зашивать рану наглухо? В практике мирного времени общепризнано глухое закрытие мягких тканей. Широкое распространение получает первичная пластика дефекта искусственной ТМО аллопластическими пленками (полиэтиленовой и др.) или лиофилизированной оболочкой. При отсутствии противопоказаний дефект кости может быть закрыт быстротвердеющими пластмассами (протакрил, бутакрил, норакрил и др.). Однако первичную пластику целесообразно выполнять в специализированных отделениях, при ранних операциях и длительном наблюдении за ранеными в послеоперационном периоде. Глухой шов на черепномозговую рану накладывается в тех случаях, когда нейрохирург обрабатывает раненного в череп и мозг в ранние сроки, когда операцию удается произвести бережно и радикально. Глухой шов накладывают на покровы в один ряд. Между швами оставляют выпускник на 1 – 2 дня. Обязательно применение антибиотиков с профилактической целью, а также систематическое наблюдение оперировавшего специалиста.

Таким образом, ПХО огнестрельной раны черепа и головного мозга сводится к решению 4 основных вопросов: показаний, сроков, техники и места первичной трепанации.

ПХО не проводится раненым с нарушением витальных функций и при налигии обширных ранений, несовместимых с жизнью. При шоке в до– и послеоперационном периоде осуществляется противошоковая терапия. Раненых с угнетением сознания до комы следует оперировать только в том случае, когда тяжесть их состояния обусловлена нарастающей компрессией или расширением зоны ушиба головного мозга.

Мы согласны с мнением многих авторов, что черепно-мозговые раны должен обрабатывать только нейрохирург. Для этого в случаях нетранспортабельности пострадавшего на этап квалифицированной помощи в обязательном порядке должен вызываться нейрохирург из областного центра медицины катастроф. Это позволяет значительно снизить число ошибок, допускаемых общими хирургами и травматологами, и тем самым улучшить исходы.

При хирургической обработке непроникающих огнестрельных ранений можно ограничиться только удалением костных отломков, при необходимости – резекцией кости, удалением костных фрагментов, сместившихся в эпидуральное пространство, удалением эпидуральных гематом с последующей установкой промывной системы и наложением глухого шва. О показаниях к рассечению ТМО и ревизии субдурального пространства уже говорилось в предыдущих главах.

Основные правила хирургической обработки огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

1. При отсутствии противопоказаний обработку огнестрельной раны следует провести в первые 24 ч после ранения.

2. При необходимости транспортировки использовать современные, полноценно оборудованные транспортные средства: вертолеты, самолеты, реанимобили.

3. Раннее проведение комплекса интенсивной терапии на этапе «скорой помощи» с целью стабилизации жизненно важных функций и подготовки к операции: анальгетики, интубация, кардиотоники и т. д.

4. Профилактика инфекционных осложнений путем раннего введения антибиотиков на догоспитальном этапе.

5. Применение полного комплекса диагностики и стабилизации витальных функций в дооперационном периоде.

6. Обработка ранений должна выполняться только нейрохирургом и желательно в специализированных учреждениях.

7. Общее обезболивание.

8. ПХО должна быть по возможности радикальной.

9. Глухой шов на рану можно накладывать только после радикально выполненной хирургической обработки в первые 24 ч в специализированном стационаре.

10. Использование приливно-отливных систем.

Тактика ведения раненых в послеоперационном периоде

Пострадавшие с огнестрельными ранениями требуют тщательного постоянного ухода и квалифицированного лечения.

Больной должен быть уложен с приподнятым головным концом кровати с таким расчетом, чтобы место травмы черепа, где проводилась операция, не оказалось придавленным к подушке. Возвышенное положение головы на 15 – 30° снижает внутричерепное давление за счет улучшения венозного оттока.

Пища должна быть высококалорийной и хорошо усваиваемой.

Во избежание рвоты рекомендуется кормить раненых 5 – 6 раз в день малыми порциями. При нарушении глотания питание осуществляется через зонд. У раненных в череп и головной мозг часто нарушены функции мочеиспускания и дефекации, что требует необходимых лечебных и гигиенических мер.

Больные после обработки раны головы и мозга бывают сонливы, заторможены, не просят пить и есть, могут длительное время находиться без движения. Внимательный уход за ними, заботливое кормление, наблюдение за чистотой постели являются необходимым условием при лечении нейрохирургических раненых, способствуют профилактике пролежней.

Принципы патогенетической терапии у таких больных после операции изложены в главе IX.

Особое внимание должно быть уделено ведению послеоперационной раны. Рана осматривается на следующий день после операции, удаляется скопившаяся кровь, подтягиваются дренажные трубки. Инфицированная рана осматривается каждый день. Часто огнестрельные раны заживают вторичным натяжением: они зияют вследствие значительного дефекта тканей и наличия некрозов с образованием грануляций, что может сопровождаться выделением гноя. При снижении сопротивляемости организма микробное загрязнение приводит к развитию инфекционных осложнений.

После обработки повреждения только мягких тканей черепа швы рекомендуется снимать на 7 – 8-й день. Если ранение носит проникающий характер, при тенденции к образованию протрузии мозга или послеоперационной ликвореи швы снимаются на 9 – 10-й день. При «открытом ведении» раны частота осмотра ее зависит от выраженности инфекционных процессов. Так, при наложении мазевой повязки-тампона (типа повязки Микулича) и гладком течении перевязку и осмотр раны производят не чаще чем один раз в неделю. При инфицированной ране со зловонным запахом и гнойным отделяемым следует применять рыхлые повязки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия. Такие повязки приходится менять ежедневно, а то и 3 – 4 раза в день. Желательно использовать сорбенты, гигроскопическую марлю. Кварцевое облучение раны, рекомендуемое через 7 – 10 дней после ранения, способствует быстрейшему отторжению некротических участков и появлению грануляций. При наличии ликвореи показано наложение повязки без смены ее в течение 10 – 12 дней. Проводятся люмбальные пункции или наложение люмбального дренажа.

Особого внимания требует ведение раненых со вторигным пролапсом мозга, развивающимся под влиянием травматиъеского отека мозга или в результате инфекционных осложнений. При перевязках протрузия мозга осторожно промывается 3 % раствором перекиси водорода или слабым антисептическим раствором.

Недопустимо отсекать протрузию во избежание генерализации энцефалитигеского процесса в глубину мозга или перфорации желудогка мозга с развитием порэнцефалии. В зависимости от состояния протрузии мозга выбирают и вид повязки. При «доброкачественном пролапсе» (по терминологии Н. Н. Бурденко), когда выбухающее вещество мозга не имеет видимых повреждений или покрыто грануляциями, рекомендуется применение эмульсий и мазей, содержащих антибиотики или антисептики.

При «злокачественном пролапсе» мозга, имеющем вид распадающегося и некротизирующегося мозгового вещества, показаны влажно-высыхающие повязки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия. Если «доброкачественные» протрузии рекомендуется перевязывать один раз в 5 – 6 дней, то распадающиеся (гнойнонекротические, геморрагические) нуждаются в ежедневных перевязках.

Применение ультрафиолетового облучения способствует отторжению гнойно-некротических масс и появлению грануляций. После наложения повязки протрузию мозга необходимо защитить ватно-марлевым «бубликом», укрепленным поверх повязки. Это особенно важно при беспокойном поведении раненных в голову.

При лечении раненных в голову очень важным является вопрос преемственности. Каким должен быть минимальный срок пребывания раненого в стационаре, где проводилась операция? Перевод такого больного на следующий этап медицинской помощи может быть осуществлен только после образования спаек в области оболочек в черепно-мозговой ране и развития защитного биологического вала в мозговом веществе. Это значительно снижает или исключает опасность генерализации раневой инфекции при эвакуации раненого.

При непроникающих ранениях черепа транспортировка в большинстве случаев возможна через 1,5 – 2 нед. Срок обязательной госпитализации при проникающих черепно-мозговых ранениях составляет 3 нед., если послеоперационное течение гладкое. При развитии протрузии мозга, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, пневмонии и других осложнениях срок госпитализации должен быть увеличен.

Наиболее характерными ошибками хирургигеской помощи раненным в голову являются:

1. Проведение нерадикальной хирургической обработки огнестрельной раны с оставлением нежизнеспособных тканей, крупинок инородных тел, костных фрагментов, гематом и некачественный гемостаз.

2. Обработка проникающих черепно-мозговых ранений не в специализированных учреждениях хирургами общего профиля.

3. Иссечение поврежденной кожи в виде «пятаков» при множественных поверхностных ранениях мелкими осколками.

4. Необоснованное расширение показаний к неотложным хирургическим вмешательствам на этапе квалифицированной медицинской помощи раненным в голову, проведение оперативного вмешательства раненым в состоянии шока при нарушениях витальных функций без соответствующей противошоковой инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии.

Все это ведет к увеличению числа неблагоприятных исходов при лечении раненных в голову.

Соблюдение основных правил хирургии и патогенетического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями в голову, изложенных в данной главе, позволит улучшить качество медицинской помощи и повысить процент выживаемости.

Ранение головы очень опасно, так как высока вероятность повреждения головного мозга. При этом очень быстро возникает отек мозговой ткани, что приводит к вклиниванию части мозга в большое затылочное отверстие. В результате нарушается деятельность жизненно важных центров, отвечающих за дыхание и кровообращение, при этом человек может быстро потерять сознание и даже погибнуть.

Другой причиной высокой опасности ранений головы является хорошее кровоснабжение этой части тела, поэтому при повреждениях сосудов высока вероятность быстрой кровопотери.

При возникновении такой травмы необходимо как можно быстрее остановить кровотечение и обратиться за медицинской помощью. Расскажем о первой помощи при ранении головы.

Ушибы головы и повреждения мягких тканей

К мягким тканям головы относят кожу, мышцы, подкожную клетчатку. При их ушибе возникает болезненность, позднее – припухлость («шишка»), покраснение кожи, а затем образование кровоподтека (синяка).

При ушибе необходимо приложить к пострадавшей области холод (бутылка с холодной водой, грелка со льдом), наложить давящую повязку и доставить больного в медицинское учреждение. Дополнительное обследование необходимо для того, чтобы исключить и повреждение черепных костей.

Повреждения мягких тканей сопровождаются интенсивным кровотечением. Вероятно также отслоение кожных лоскутов, так называемые скальпированные раны.

Если кровь течет медленно, она темного цвета, необходимо наложить тугую повязку стерильным материалом (например, хорошо проглаженным бинтом).

Если кровь бьет струей – значит, повреждена артерия. Давящая повязка в этом случае не поможет. Если повреждена , можно наложить резиновый жгут горизонтально надо лбом и над ушами. При незначительной кровопотере пострадавшего доставляют в больницу в положении сидя или лежа.

Если кровопотеря обширная, кожа пострадавшего бледнеет, покрывается холодным потом, наступает возбуждение, а затем заторможенность, необходима срочная транспортировка.

Следует осторожно положить пострадавшего на ровную поверхность, предварительно постелив на нее одеяло, одежду и т. п. Под голени рекомендуется подложить валик (подушку, куртку). Если пострадавший без сознания, осторожно положить ладони с двух сторон под нижнюю челюсть и без значительных усилий отклонить голову назад, выдвигая подбородок вперед. Очистить ротовую полость от слюны или другого содержимого чистым носовым платком, затем постараться повернуть голову набок для предотвращения попадания рвотных масс или другой жидкости в дыхательные пути.

Любое инородное тело, находящееся в ране, нельзя шевелить, а тем более пытаться извлечь. Эти действия могут увеличить объем поражения мозга и усилить кровотечение.

Для остановки кровотечения сначала нужно попытаться очистить кожу вокруг места поражения с помощью полотенца, при возможности быстро обработать поверхность вокруг раны раствором бриллиантового зеленого или . Затем на рану наложить давящую повязку: сначала несколько слоев чистой ткани или марли, сверху желательно положить твердый предмет (пульт от техники, кусок сухого мыла, расческу и т. п.) и хорошо забинтовать, чтобы этот предмет сдавливал поврежденный сосуд.

Если кровотечение сильное, а наложить повязку нет возможности, следует прижать пальцами кожу возле края раны, чтобы кровь перестала течь. Пальцевое прижатие сосуда нужно осуществлять до приезда «Скорой помощи».

Инородное тело, выступающее из раны, следует зафиксировать. Для этого необходима длинная лента из бинта, разорванной простыни, связанных вместе платков и так далее. Ленту кладут так, чтобы инородное тело приходилось на ее середину, а концы оборачивают вокруг несколько раз и закрепляют, чтобы образовался плотный узел.

После остановки кровотечения и иммобилизации инородного тела необходимо приложить ближе к ране лед или грелку с холодной водой, пострадавшего хорошо укрыть и срочно транспортировать в положении лежа в лечебное учреждение.

Если имеется оторвавшийся кожный лоскут, его необходимо завернуть в стерильную ткань, желательно поместить в холодное место (но не в лед) и отправить вместе с пострадавшим. Врач-травматолог, вероятнее всего, сможет использовать его для восстановления мягких тканей.

Закрытые травмы головы

Пострадавшему с травмой головы необходимо оказать первую помощь и как можно быстрее доставить в больницу.

При повреждении костей верхней части черепа определить, есть ли перелом, очень трудно без рентгенологического обследования. Поэтому, если удар пришелся на волосистую часть головы, не стоит думать, что это простой ушиб. Пострадавшего нужно положить на носилки без подушки, приложить к голове лед и перевезти в больницу. Если такая травма сопровождается , рвотой, нарушением сознания, дыхания и кровообращения, помощь нужно оказывать соответственно симптомам, вплоть до выполнения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Одна из тяжелейших травм – перелом основания черепа. Она возникает при падении с высоты, при таком переломе повреждается мозг. Характерный симптом этой травмы – выделение бесцветной жидкости (ликвора) или крови из ушных раковин или ноздрей. Кроме того, при травме лицевого нерва появляется асимметрия лица. Может отмечаться редкий пульс. Через сутки развивается еще один характерный симптом: кровоизлияния в области глазниц, напоминающие глаза панды или очки.

Транспортировка такого пострадавшего должна быть максимально осторожной, без сотрясения носилок. На них можно расположить больного двумя способами: лежа на животе, но под строгим контролем, чтобы не было рвоты. Второй способ – нести человека в положении лежа на спине, но при этом приколов язык в 2 см от его края простерилизованной (прокаленной) английской булавкой к воротнику. Также можно приоткрыть рот пострадавшего и проложить бинт над языком, прикрепив его к нижней челюсти для профилактики западания языка и удушья.

При рвоте голову больного осторожно поворачивают набок.

Челюстно-лицевая травма

Ушиб сопровождается отеком и болью. Губы быстро отекают и становятся малоподвижными. Первая помощь – давящая повязка и холод на место ушиба.

При переломе нижней челюсти человек не способен разговаривать. Наблюдается обильное истечение слюны из полуоткрытого рта. Даже если сознание сохранено, при переломе челюсти есть опасность западения языка и удушья.

Перелом верхней челюсти наблюдается реже. Он сопровождается сильной болезненностью и очень быстрым накоплением крови в подкожной клетчатке, изменяющим форму лица.

Первое действие в такой ситуации – зафиксировать язык и предотвратить его западение. Затем пальцем, обмотанным чистой тканью, следует очистить ротовую полость.

Иногда развивается сильное кровотечение, не останавливающееся после наложения повязки. В таком случае необходимо прижать пальцем одну из двух точек:

• спереди от козелка уха у скулы;
• на нижней челюсти спереди от переднего края жевательной мышцы (примерно на уровне под углом рта).

В случае неэффективности придется до приезда врачей придавить на пострадавшей стороне сонную артерию.

Нужно закрепить обломки челюсти. Для этого какую-либо палочку или линейку оборачивают чистой тканью и проводят через рот, а выступающие концы плотно фиксируют бинтом вокруг головы.

Перевозка пострадавшего проводится лежа на животе, чтобы он не захлебнулся кровью. Если больной побледнел, у него закружилась голова, следует поднять нижний конец носилок, чтобы улучшить кровоснабжение мозга. При этом надо следить, чтобы не усилилось кровотечение.

Вывих нижней челюсти

Он может развиться в результате сильного зевания, смеха, при ударе. У пожилых людей бывает привычный вывих челюсти.

Признаки:

• открытый рот;
• сильное слюнотечение;
• затрудненные движения в челюсти;
• речь практически невозможна.

Помощь при привычном вывихе заключается в его вправлении. Оказывающий помощь человек встает перед пострадавшим, который сидит на стуле. В рот вводятся большие пальцы по нижним коренным зубам. Челюсть с усилием вправляют назад и вниз. При удачной процедуре восстанавливаются движения в челюсти и речь.

Ранение, в результате которого в человеческое тело попадают осколки от снарядов, пули и дробь, называется огнестрельным. Такое травмирование относится к разряду смертельно опасных, поэтому человека нужно немедленно доставить в медицинское учреждение.

Первую помощь при огнестрельном ранении оказывают по общему алгоритму, независимо от поражающего предмета, его вызвавшего. Однако существуют незначительные отличия действий неотложного характера в зависимости от локализации ранения.

Вызов медицинских работников

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях – единственная возможность спасти пострадавшему жизнь, поэтому обращение в учреждение здравоохранения должно быть обязательным. Однако перед тем, как звонить диспетчеру скорой помощи, нужно определить степень тяжести ранения и общее состояние потерпевшего. При сильном кровотечении, когда наблюдается большая потеря крови, нужно немедленно ее остановить. Для этого при артериальном кровотечении , а при венозном – давящую повязку. После того, как опасность смертельной кровопотери предотвратили, можно звонить в скорую помощь.

В разговоре с диспетчером нужно указать на такие факты:

• Тип ранения;
• Вид и наличие кровотечения;
• Локализация раны.

Тип ранения крайне важен для определения степени тяжести пострадавшего. Медики разделяют пулевые ранения на 2 типа:

1. Изолированное (повреждена одна полость человеческого тела);
2. Сочетанное (травмированы 2 или более полости).

Сочетанные ранения крайне опасны для жизни: летальный исход после них достигает 80 %.

Обратите внимание!

Если диспетчер укажет на то, что машина скорой помощи не сможет прибыть на место происшествия в течение получаса, то транспортировку потерпевшего нужно осуществлять самостоятельно! Для этого используют личный транспорт или автомобили, следующие по попутному маршруту.

После того, как вопрос о доставке пострадавшего решен, приступают к предоставлению первой помощи при пулевом ранении.

Ранения головы

Огнестрельные ранения головы разнообразны. Их производят из пистолетов, ружей, самопалов. Не менее опасны ранения, произведенные предметами, не относящимися к разряду огнестрельного оружия: приспособлениями для подводной охоты, арбалетами или пневматикой.

Характерная особенность «современных» ранений головы – «точечное» расположение множественных ран (не более 2-3 мм в диаметре). Чаще всего они получены в результате попадания дроби. Если выстрел произведен в голову с дальнего расстояния и пуля попала в волосистую часть головы, определить ранение при первичном осмотре сложно. При выстреле в упор или с близкого расстояния раны глубокие, имеют большой объем.

Обратите внимание!

Специфика пулевой травмы головы состоит в том, что ее величина не свидетельствует о тяжести повреждения. Минимальное отверстие раны может скрывать глубокое повреждение мозга. Тогда как касательное с глубокими повреждениями кожных и мягких тканей будет не так опасно.

В случае ранения в голову состояние пострадавшего оценивают по 3 факторам:

1. Реакция глаз на раздражение звуком и болью;
2. Словесные ответы на задаваемые вопросы;
3. Двигательная возможность.

Ранения в область головы часто сопровождаются . Его появление спровоцировано большими наружными или внутренними кровопотерями. Поэтому пострадавший впадает в бессознательное состояние и вывести его из него крайне сложно.

Обратите внимание!

Если у пострадавшего зафиксировано снижение количества сокращений сердца, то это свидетельствует о развивающейся внутричерепной гематоме. Спасти человека в этом случае может только экстренное хирургическое вмешательство.

При огнестрельном ранении в голову важно постараться вывести пострадавшего из состояния шока. Для этого используют анальгетики, не имеющие в составе наркотических компонентов. Также показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов с обезболивающим действием.

Обратите внимание!

Обломки костей или посторонние предметы, попавшие в рану, самостоятельно удалять нельзя. Так будет спровоцировано обильное кровотечение. До приезда скорой помощи или доставки пострадавшего в больницу можно только наложить на рану стерильную повязку. При используют давящую повязку.

Учитывая то, что посторонние предметы (пули, осколки) во время перемещения больного в медицинское учреждение меняют свое местоположение, транспортировка проводится с соблюдением повышенной осторожности. При отсутствии сознания больного укладывают на бок. При наличии в ротовой полости рвотных масс, крови и слизи ее нужно очистить перед транспортировкой.

Ранения грудной клетки, живота, конечностей

Оценивают общее состояние человека с помощью опроса. Задайте ему простой вопрос о том, как его зовут или сколько ему лет. После огнестрельного ранения в грудную клетку, живот или конечности человек чаще всего находится в сознании.

Что нельзя делать до приезда скорой помощи:

• Если человек находится в бессознательном состоянии, не пытайтесь привести его в чувство;
• Во время оказания неотложной помощи нельзя предлагать пострадавшему питье или еду (разрешено обтирать ему губы тканью, смоченной в воде);
• Доставать из раны пулю и другие посторонние предметы;
• Вправлять выпавшие внутренние органы;
• Не пытайтесь очистить рану от грязи или запекшейся крови.

Помните о правильном положении человека, который находится без сознания: его голова должна быть повернута на бок. Если пострадавший реагирует на вопросы, аккуратно согните его ноги в коленях.

Обратите внимание!

Помогая человеку после огнестрельного ранения, старайтесь двигать его как можно меньше.

Остановка кровотечения

При наличии кровотечения определите его вид.

1. Артериальное кровотечение. Кровь имеет ярко-красный цвет, «выходит» из тела пульсирующим фонтаном. Чтобы остановить потерю артериальной крови, сосуд прижимают пальцем в ране. Для этого вставьте пальцы прямо в пулевое отверстие. Если кровь продолжает бить фонтаном, медленно перемещайте их в ране до тех пор, пока не нащупаете поврежденный сосуд. Затем накладывают жгут, если рана находится на конечности, или проводят тампонаду раны на других частях тела.
2. . Характеризуется тягучей темной кровью, которая выходит из раны без пульсации. Для его остановки нужно захватить часть кожного покрова вместе с поврежденным сосудом и зафиксировать в таком состоянии. При расположении раны выше сердца пережатие сосуда проводят выше раны. В ситуации, когда она находится ниже сердца, сосуд зажимают ниже раны. При повреждении сосудов на конечностях накладывают давящую повязку. При ранении грудной полости или живота используют тампонаду.
3. Капиллярное кровотечение. Из поврежденных сосудов кровь вытекает каплями. Как правило, ее количество незначительное. Остановить потерю капиллярной крови сможет наложение давящей повязки или пережатие капилляра пальцем. Перед этим кожу вокруг раны необходимо обработать антисептиком.

Обратите внимание!

При пулевом ранении мягких тканей голени и рук остановка кровотечения необходима. Если нет возможности наложить жгут или давящую повязку, перекрывайте сосуды пальцами до тех пор, пока не приедут медицинские работники.

Обработка раны и наложение повязки

После того, как остановка кровотечения произведена, проводят наложение давящей асептической повязки. Перед этим необходимо продезинфицировать поверхность около раны. Обработать ее нужно в такой последовательности:

• На участок кожи возле раны наливают немного антисептика;
• Аккуратно обтирают его бинтом или тканью;
• Следующий участок, находящийся возле раны, обрабатывают также, но уже другим бинтом или тканью;
• При отсутствии антисептического средства используют обычную воду.
• Затем очищенную кожу смазывают йодом или зеленкой.

Обратите внимание!

В саму рану заливать антисептики запрещено! Ее можно присыпать порошком Стрептоцида.

Повязка накладывается на все пулевые отверстия, имеющиеся на теле: входящие и выходящие. Вначале на рану кладут чистый бинт или материю, затем прикрывают их ватой. При торакальных ранениях (повреждениях грудной клетки) вату заменяют пакетом или клеенкой. Если они отсутствуют, материю обильно смазывают жирным кремом, мазью или вазелином. «Промасленную» ткань кладут вместо полиэтилена.

Готовую конструкцию плотно приматывают к телу с помощью бинта или другого подручного перевязочного материала (разорванной одежды, кусков материи, даже скотча).

При ранениях живота, когда внутренние органы выпали из брюшной полости, их собирают в целлофановый пакет и аккуратно прикрепляют к телу бинтом. До приезда медицинского персонала их нужно постоянно поливать водой.

После того, как повязка наложена, положите на нее холодный предмет. Однако помните, что использовать снег или сосульки нельзя. Придайте пострадавшему то положение, которое, на ваш взгляд, будет для него удобнее всего. При ранениях грудной клетки обязательно согните ноги человека в коленях, придав ему полусидящее положение.

Согрейте больного, укутав его одеялами. Это действие необходимо выполнить независимо от времени года.

Обратите внимание!

Если наложенные бинты пропитала кровь, не снимайте их, чтобы наложить новые. Достаточно поверх уже имеющейся повязки наложить еще один слой бинта.

При позволяется ввести пострадавшему внутримышечно антибиотик, обладающий широким спектром действия. Если пулевое ранение было в грудь, ногу или руку, можно дать пострадавшему антибиотик в таблетированной форме. Обязательно дают анальгетики, не содержащие наркотические компоненты.

До того, как приедут медики или пострадавший будет доставлен в медицинское учреждение, с ним нужно постоянно разговаривать. Желательно все это время фиксировать жизненно важные показатели: и частоту сердечных сокращений.

Тампонада

Правильно наложить жгут для новичка, который впервые столкнулся с критической ситуацией, крайне сложно. Любая неточность в этом случае может вызвать некроз (омертвление) тканей на перетягиваемой конечности. Поэтому медики рекомендуют использовать тампонаду как способ остановки кровотечения и на конечностях.

Рассмотрим, как правильно использовать этот способ остановки кровопотери.

• Приготовить бинты или материалы, их заменяющие (ткань, чистую одежду);
• Разорвите или разрежьте их на полосы, ширина которых не превышает 10 см;
• Край полученной ленты поместите в рану, затолкайте ее как можно глубже;
• Затем последовательно, собрав пальцами 2-3 см нового куска ткани, погружайте ее в рану;
• Так делают до тех пор, пока отверстие полностью не закроется «пробкой» из материала.

Обратите внимание!

До тех пор, пока рана полностью не будет закрыта тканью, сосуд перекрывают пальцем.

Пулевые ранения – опасное травмирование, которое приводит к смертельному исходу за счет . При этом распознать и остановить внутреннее кровотечение в условиях первой помощи нельзя. Поэтому такое травмирование требует немедленной госпитализации пострадавшего.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Огнестрельным называется ранение, полученное в результате попадания в тело человека осколков снарядов, пуль или дроби. Поэтому если человек оказался ранен любым фактором, имеющим отношение к огнестрельному оружию, то такое ранение следует расценивать в качестве огнестрельного и первую помощь оказывать соответственно. Первая помощь пострадавшему при огнестрельной ране оказывается по одним и тем же правилам вне зависимости от того, каким именно поражающим фактором было произведено ранение (пулей, осколком или дробью). Кроме того, правила оказания помощи одинаковы при огнестрельном ранении в различные части тела.

Правила вызова "скорой помощи" при огнестрельном ранении

Первым этапом оказания первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения является оценка ситуации и его осмотр на предмет имеющегося наружного кровотечения . Если у человека имеется видимое сильное кровотечение, когда кровь вытекает из раны струей, то, в первую очередь, его нужно остановить и только после этого вызывать "скорую помощь". Если кровотечение не имеет вид струи, то сначала вызывают бригаду "скорой помощи". После вызова "скорой помощи" следует приступить к выполнению всех остальных этапов первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения.

Если "скорая помощь" не приедет на место происшествия в течение 30 минут, то следует самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу. Для этого можно пользоваться любыми средствами – собственный автомобиль, попутный транспорт и т.д.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в любую часть тела кроме головы

1. Окликните пострадавшего с целью определить, находится ли он в сознании или в обмороке . Если человек находится без сознания, то не пытайтесь привести его в чувство, поскольку для оказания первой помощи в этом нет необходимости;

2. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;

3. Старайтесь минимизировать количество передвижений пострадавшего, поскольку ему необходим покой. Не пытайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, а его передвигайте минимально;

4.

5. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;

6. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!

7. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:

• Артериальное – кровь алого цвета, вытекает из раны струей под напором (создает впечатление фонтана), пульсирует;
• Венозное – кровь темно-красного или бордового цвета, вытекает из раны слабой струйкой без напора, не пульсирует;
• Капиллярное – кровь любого цвета вытекает из раны каплями.

Если на улице темно, то вид кровотечения определяется по тактильным ощущениям. Для этого под вытекающую кровь подставляют палец или ладонь. Если кровь "бьет" по пальцу и ощущается явная пульсация, то кровотечение артериальное. Если кровь стекает постоянной струйкой без давления и пульсации, и палец чувствует только постепенное увлажнение и тепло, то кровотечение венозное. Если же нет четкого ощущения вытекающей крови, а оказывающий помощь на своих руках чувствует только липкую влагу, то кровотечение капиллярное.
При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.

8. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, поскольку каждая секунда в такой ситуации может стать решающей. Увидев фонтанирующую струю крови, не нужно пытаться искать материалы для жгута и вспоминать, как его правильно накладывать. Необходимо просто засунуть пальцы одной руки прямо в рану, из которой льется кровь, и заткнуть ими поврежденный сосуд. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны.

Для тампонирования раны нужно найти куски чистой ткани или стерильный перевязочный материал (бинты, марли). До начала тампонирования раны пальцы, прижимающие сосуд, убирать нельзя! Поэтому если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты. Порвите вещи на длинные полосы шириной не более 10 см. Для тампонирования раны возьмите свободной рукой один конец ткани и всуньте его глубоко в рану, второй рукой по-прежнему удерживая сосуд зажатым. Затем по несколько сантиметров ткани плотно заталкивайте в рану, утрамбовывая ее, чтобы получилась своеобразная "пробка" в раневом канале. Когда почувствуете, что ткань оказалась выше уровня поврежденного сосуда, убирайте пальцы, прижимающие его. Затем Быстро продолжайте заталкивать ткань в рану, утрамбовывая ее, до того момента, пока не заполните канал до самой поверхности кожи (см. рисунок 1). С этого момента кровотечение считается остановленным.

Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения

Тампонада раны может быть выполнена при ее локализации на любой части тела – конечности, шея, туловище, живот, спина, грудь и т.д.

Если артериальное кровотечение имеется на руке или ноге, то после зажатия сосуда пальцами, можно наложить жгут. В качестве жгута подойдет любой длинный предмет, которым можно 2 – 3 раза обернуть вокруг конечности и туго завязать, например, ремень, галстук, провод и т.д. Жгут накладывается выше места кровотечения. Непосредственно под жгут накладывается плотная повязка или оставляется одежда (см. рисунок 2). Жгут очень плотно закручивают вокруг конечности, максимально сильно сжимая ткани. Сделав 2 – 3 оборота, концы жгута плотно связывают и под него подкладывают записку с точным временем его наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу. Поэтому оптимальным способом остановки артериального кровотечения является зажимание сосуда пальцами в ране + последующая тампонада.

Рисунок 2 – Наложение жгута

Важно! Если тампонаду или жгут наложить невозможно, то придется сжимать сосуд вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.

9. Если кровотечение венозное , то для его остановки нужно сильно сжать кожу с подлежащими тканями, сдавливая, тем самым, поврежденный сосуд. При этом необходимо помнить, что если рана находится выше сердца , то сосуд пережимают выше точки повреждения. Если же рана находится ниже сердца, то сосуд пережимают ниже точки повреждения. Удерживая сосуд сдавленным, необходимо выполнить тампонаду раны (см. пункт 5) или наложить давящую повязку. Тампонада раны является оптимальным способом, поскольку она обладает высокой эффективностью и не требует каких-либо специальных навыков, а потому может применяться любым человеком в критической ситуации. Тампонаду можно выполнить на любой части тела, а давящую повязку накладывают только на конечности – руки или ноги.

Для наложения давящей повязки необходимо найти чистый кусок ткани или стерильного бинта, по размерам полностью закрывающий рану, и любой плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.), который будет давить на сосуд. Также необходима лента перевязочного материала, например, бинт, марля, куски одежды или любой чистой ткани. Сначала кусок чистой ткани положите на рану и примотайте его 1 – 2 оборотами бинта или перевязочной ленты, сделанной из подручных материалов (разорванная одежда, куски ткани и т.д.). Затем на рану положите плотный предмет и сильно примотайте его к конечности, буквально вдавливая в мягкие ткани (см. рисунок 3).

Рисунок 3 – Наложение давящей повязки

Важно! Если невозможно ни сделать тампонаду раны, ни наложить давящую повязку, то сжимать сосуд пальцами придется вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.

10. Если кровотечение капиллярное , то достаточно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. В принципе, капиллярное кровотечение можно игнорировать, наложив повязку на рану, не останавливая его.

11. Если есть возможность, то следует ввести в ткани возле раны по одной ампуле Дицинона для остановки кровотечения и Новокаина , Лидокаина или любого другого обезболивающего препарата ;

12. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны;

13. Если из раны на животе выпали внутренние органы, то их просто аккуратно собирают в пакет или чистую тряпочку и приклеивают ее к коже скотчем или лейкопластырем;

14. Если есть какой-либо антисептический раствор, например, Фурацилин , марганцовка, перекись водорода , Хлоргексидин , спирт, водка, коньяк, пиво, вино или любой алкогольный напиток, следует аккуратно обмыть им кожу вокруг раны. При этом нельзя наливать антисептик в рану! Необходимо произвести только обработку кожи вокруг раны. Если нет антисептика, то можно воспользоваться просто чистой водой (ключевая, колодезная, минералка из бутылок и т.д.). Наиболее простым и эффективным способом такой обработки кожи является следующий: налить на небольшой участок кожи антисептик и быстро вытереть ее чистым кусочком ткани в направлении от раны к периферии. Затем облить еще один участок кожи и обтереть его либо новым чистым куском ткани, либо чистой частью уже один раз использованной ткани. Таким образом обработать всю кожу вокруг раны;

15. Если обработать рану невозможно, то этого не нужно делать;

16. После обработки раны при наличии возможности следует смазать кожу вокруг нее зеленкой или йодом . Ни йод, ни зеленку наливать в рану нельзя!

17. Если имеется порошок Стрептоцида, то можно его насыпать в рану;

18. После остановки кровотечения и обработки раны (по возможности) следует наложить на нее повязку. Для этого рану накрывают стерильным бинтом, марлей или просто куском чистой ткани. Сверху прикладывают слой ваты или небольшой скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Затем все это приматывают к телу любым перевязочным материалом (бинтами, марлей, кусками ткани или одежды). Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;

19. Если на животе имеются выпавшие органы, то перед наложением повязки их обкладывают валиками из ткани и бинтов. После чего повязку накладывают поверх валиков, не сдавливая органы. Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;

20. После наложения повязки можно положить лед в пакете на область раны, чтобы уменьшить болевые ощущения. Если льда нет, то ничего класть на рану не нужно;

21. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;

22. Укутайте пострадавшего одеялами или имеющейся одеждой. Если пострадавший ранен не в живот, дайте ему сладкое теплое питье (при наличии такой возможности).

23. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, ее не нужно снимать и менять. В этом случае поверх повязки, пропитанной кровью, просто накладывается еще одна;

24. Если имеется возможность, принять какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.);

25. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.

Важно! При ранении в живот нельзя давать человеку есть и пить. Также нельзя давать ему какие-либо лекарственные препараты через рот.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в голову

1. Посмотрите, в сознании ли пострадавший. Если человек в обмороке, то не приводите его в сознание, поскольку это не нужно;
2. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и одновременно немного поверните набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
3. Минимально передвигайте пострадавшего, обеспечив ему покой. Человеку с огнестрельным ранением показано, как можно меньше двигаться. Поэтому не старайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, стараясь не двигать его самого;
4. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;
5. Не пытайтесь очистить рану от грязи, мертвых тканей или сгустков крови, поскольку это опасно;
6. На раневое отверстие в черепе просто положите стерильную салфетку и не туго примотайте ее к голове. Все другие повязки при необходимости следует накладывать, не затрагивая этого участка;
7. Осмотрите голову пострадавшего на предмет кровотечения. Если таковое имеется, его необходимо остановить, зажав сосуд пальцами или наложив давящую или простую повязку. Простая повязка заключается в плотном обматывании головы любым подручным перевязочным материалом, например, бинтами, марлей, тканями или разорванной одеждой. Давящая повязка накладывается следующим образом: на участок с кровотечением кладут кусок чистой ткани или марлю, сложенную в 8 – 10 слоев, затем приматывают ее к голове 1 – 2 турами. После этого поверх повязки на место кровотечения кладут любой плотный предмет с плоской поверхностью (пульт, кусок мыла, мыльница, футляр от очков и т.д.) и плотно приматывают его, тщательно придавливая мягкие ткани;
8. После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.