Диагностика, особенности лечебной тактики, осложнения. Осложнения грыж
Осложнения. Основными осложнениями грыжи являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление грыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда. Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость - перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации - тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.
Рис. 4
Рис. 5
Особыми формами ущемления грыжи являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.
Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи
Повреждения грыжи отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке.
Новообразования грыжи встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.
В течение заболевания могут возникнуть воспалительные процессы в области самого грыжевого мешка, а также в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке. В результате такого воспаления развиваются спайки и рубцы. При этом сод:ржнмое грыжи перестает вправляться в свободную брюшную полость и возникает невправимая грыжа.
Одним из описанных осложнений грыж различной локализации является ущемление. Ущемление грыжи происходит следующим образом: во время внезапного повышения внутрнбрюшного давления (поднятия тяжести, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание, акт дефекации и т. п.) наступает перерастяжение грыжевых ворот, внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок, а затем вследствие эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения переходят в обычное состояние, суживаются, содержимое же грыжевого мешка при этом не успевает вернуться в свободную брюшную полость. Таким образом возникает так называемое эластическое (или странгуляционное) ущемление грыжи.
От эластического
отличают так называемое каловое ущемление. При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми или жидкими каловыми массами, а иногда только газами. Петля кишки растягивается, теряет способность к перистальтике, и содержимое кишки не может эвакуироваться из пределов грыжевого мешка. Вследствие растяжения петли кишки брыжейка ее оказывается сдавленной между приводящим отрезком, т. е. возникает ситуация, сходная с эластическим ущемлением. Нередко ущемление грыжи вызывает сердечную патологию, такие как .
Экстрасистолия может вызывать значимые нарушения кровообращения, которые могут затушевать общую клинику ущемления грыжи.
Странгуляция брыжейки петли кишки вызывает сначала затруднение венозного оттока; кишка становится синюшной, происходит выпотевание жидкости. Во время операции в грыжевом мешке обнаруживают серозный или серозно-геморрагический экссудат. Далее при усилении странгуляции сдавливаются и артерии, что ведет к некрозу ущемленной петли кишки. Экссудат с бактериями и токсинами проникает через измененную стенку кишки в грыжевой мешок. Серозно-геморрагнчсская жидкость превращается в гнойную. Проникновение инфекции в свободную брюшную полость вызывает развитие общего перитонита.
Однако нередко воспалительный процесс ограничивается лишь грыжевым мешком, что имеет большое практическое значение: во время операции хирург дол-жен сначала вскрыть грыжевой мешок и лишь затем, после осмотра ущемленной петли и соответствующего туалета, рассечь ущемляющее кольцо грыжи. Такая тактика является важным моментом в профилактике инфицирования свободной брюшной полости и развития общего перитонита.
Ретроградное отличается от обычного тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, которая расположена в свободной брюшной полости. Расстройства кровообращения при ретроградном ущемлении бывают более выраженными в петле, расположенной в брюшной полости, и в меньшей степени - в петле, находищейся в самом грыжевом мешке. Благодаря такой особенности ущемления клиническая картина обычно развивается бурно. Расположенная в брюшной полости петля кишки быстро подвергается некрозу с развитием перитонита.
Помимо петель кишки , ретроградно могут быть ущемлены и другие органы брюшной полости, имеющие достаточную подвижность (сальник, червеобразный отросток, маточная труба и др.).
Пристеночное ущемление возникает чаще при косых паховых грыжах во внутреннем отверстии пахового канала. При этом в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а лишь часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.
Копростаз грыжи . Переполнение кишечника и кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, вызывает так называемый копростаз. Он развивается постепенно. Первыми признаками его являются запор, увеличение грыжевого выпячивания, которое становится плотным. В дальнейшем возникают симптомы кишечной непроходимости; вздутие живота, тошнота, рвота. Рвота появляется обычно после приема пиши, но отличается от мучительной, непрекращающейся рвоты, характерной для ущемления грыжи. В отличие от ущемленной грыжи при копростазс отсутствуют явления странгуляции, сосуды брыжейки, а также кишечная стенка длительно не страдают.
К осложнениям относятся:
1)невправимость
2)ущемление
3)воспаление
4)копростаз
Невправимость -невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз., большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.
Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным, гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение: консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.
Ущемление - сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.
Копростаз - каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника. Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.
Причины рецидива : плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст, слабость тканей.
Профилактика :трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.
Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содер-
жимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое наруше-
нием кровоснабжения и иннервации.
Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наруж-
ного отверстия, карманы, щели мешка.
Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели
Узость грыжевых ворот, невправимость.
Механизмы ущемления:
1. эластическое: напряжение брюшного пресса
-> повышение внутрибр. давления
-> при снятии напряжения
-> ущемление.
2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется
плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение
окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.
3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление
грыжевого содержимого.
Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД)
сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора ->
инфициро-
вание -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).
2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохре-
нен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование
гры-
жевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения
->
гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная
гры-
жа.
На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь
обнаруживаются наибольшие изменения.
В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления
выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения
-> раз-
рыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление
грыжи с измененным и инфицированным кишечником.
В отводящем отрезке перистальтика затихает.
! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.
Осложнения ущемленной грыжи:
- абсцесс, - перитонит, - флегмона,
- илеус, - свищ.
РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ
1.пристеночное(рихтеровское)
ущемление стенки кишки,
но нет непроходимости.
2.ретроградное проверить весь
участок от 1 до 2. Д-оз
ставится лишь во время опера-
ции на основании нахождения 2
и>петель кишки в гр. мешке.
3.интерстициальное:если есть признаки ущемленной грыжи и она
вправляется(ущ. большой сальник).
КЛИНИКА:
1.Местные симптомы
-боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение,
около пупка,в подложечной области;
-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);
-пальпаторная болезненность;
-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.
2.Общие симптомы
-явление кишечной непроходимости (илеус);
-воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейко-
цитарной формулы влево;
-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром ин-
токсикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.
Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.
Диагностика: 1.болевой синдром,
2.местные признаки ущемления,
3.пальпаторная болезненность,
4.воспалительный синдром.
Дифференциальная диагностика:
-кишечной непроходимости; -лмфаденита;
-перетонита; -флегмоны паховой области;
-доброкачественные опухоли; -копростаза;
-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.
Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости;
2.нет воспалительного синдрома,повышения t.
Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;
2.очень маленькая грыжевая опухоль.
Прогноз: без операции летальность - 29%
после операции -2-5%
1.В первые 12часов -1%
2.Через 3 суток -20%
3.Старики (60-70лет) -22%
4.От вида грыжи:
-белой линии живота -1,5%
-бедренные грыжи -4%
-диафрагмальные -40%
без резекции кишки -1,5%
c резекцией кишки -18%
Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%
после операции -18%
Противопоказания к операции:
- агональное состояние больного;
- болевой шок (снятие шока -> операция);
- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, ин-
фузионная терапия после - операция).
Операция:-резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;
-анастомоз;
-дренаж всех слоёв пластики.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:
1.Выделение грыжевого мешка;
2.Обложить операционное поле,удалить гр.воду;
3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;
4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);
5.Оживить орган:
а) рассечение гр. ворот,
б) обкладываем орган салфетками с тёплым
раствором фурацилина, новокаина на 15 минут
в) признаки жизнеспособности:
-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;
-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;
-появление перестальтики;
-появление пульсации артериальных сосудов
Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:
1.мыть в ванне;
2.давать слабительное;
3.вводить морфин;
4.вправлять грыжу:
М.Б. -ложное вправление;
-разрыв гр. мешка;
-вправление мёртвх участков внутрь.
В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атро-
пином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое
наблю-
дение.
ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .
Причины:
- наружная травма; - аппендицит;
- насильственное вправление; - диверкулит;
- длительное невправление; - каловый застой;
- воспаление придатков матки (анексит).
Осложнения:
- флегмона оболочек;
- перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)
Клиника:
1. спонтанная боль;
2. боль при пальпации;
3. синдром воспаления;
4. ранние признаки перитонита;
5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.
Диагноз - ставиться на основании клиники.
Диффер. диагноз: от
- вправимой свободной грыжи;
- невправимой свободной грыжи;
- ущемленной грыжи;
- копростаза;
- перитонита;
флегмоны наружных грыжевых оболочек.
Лечение:
1. вначале консервативное
- голодная диета;
- холод местно, вправление;
- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;
- противовоспалительные;
- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;
- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;
- анальгетики с антигистаминными.
2. несложная операция
3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов
бр. полости.
Воспаление грыжи + перитонит:
1. лапаротомия,
2. ревизия органов бр.полости,
3. лаваж бр. полости,
4. дренирование резиновыми трубками,
5. пластика грыжевых ворот.
Флегмона:
1. разрез вне флегмоны через 4. лаваж (удаление экссудата)
здоровые ткани, 5. дренирование,
2. ревизия бр.полости, 6. удаление некротич. масс,
3. удаление источника, 7. редкие швы,
8. дренирование.
КОПРОСТАЗ
Застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли.
Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки,
2. большая грыжа,
3. невправимость,
4. пожилой возраст.
Клиника: - невправимость,
- увеличение в размерах и уплотнение,
- метеоризм,
- чувство тяжести и легкой болезненности,
- деформация грыжи при пальпации,
+ воспалительный синдром -> каловое ущемление.
Дифф.диагноз:
- ущемленная грыжа; - опухоль; - невравимая грыжа.
Лечение:
1. вправить грыжу,
2. комплекс противовоспалительных мероприятий,
3. клизмы с гипертоническим раствором,
4. сердечные для профилактики легочных осложнений,
5. операция в плановом порядке,
6. при каловом ущемлении - срочная операция.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale
наружное отверстие пахового канала
прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis
косая - через f.inguinale laterale
Косая - кнаружи от элементов семенного канатика
1. врожденные - яичко и гр. опухоль составляют одно целое
2. приобретенные - гр.опухоль отделена от яичка.
Прямая - кнутри от элементов семенного канатика.Прямая грыжа не
опускается в мошонку.
Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)
+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста
семенного канатика)
+ варикоз вен семенного канатика.
Методы пластики:
1. по Жирару-Спасокукоцкому,
2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Ниже пупартовой связки, кнутри от бедренной вены.
- через мышечное окно; - позади бедренных суставов;
- кнаружи от бедренной артерии; - через жимбернатову связку;
- корона мортис.
Клиника: сопровождается симптомами сосуд-нервного пучка. Труд-
но дифференцировать от лимфоденита паховой области. М.б. скользящими.
Методы пластики: 1. Бильрот-Бассини, 2. Руджи-Парловеччи.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
У детей: 1. врожденная: - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная
(сразу после рождения)
2. приобретенная.
У взрослых: только приобретенная
- пупочная, - околопупочная, - прямая, косая.
1. на врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить
пуговицу или монету и прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.
2. при пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.
3. при эмбриональной грыже операция сразу.
Анатомические особенности:
1. короткие ворота,
2. брюшина прикрепляется прочно к фибр. ткани с образованием
перемычек,
3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.
Пластика:
1. кисет Лекслера
2. Сапежко (чаще рецидивы)
3. Мейо - Дьяконова
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ
Клиника:
1. бессимптомное течение,
2. болевые ощущения,
3. диспептические расстройства,
4. приступ колики.
Inguinnalis - congenita (врожд.)
- femoralis - aeguisita (приобрет.)
- umbilicalis - reponibilis (вправимая)
- h. linea alba - inreponibilis (частично
- postoperativae или полностью невправ.)
- posttraumaticae - anreponibilis (невправ.)
- artificialis (искусств.) - incorcerata (ущемленн.)
H.inguinalis abliguae (косая)
-"- directa (прямая)
h.abciominalis externa (наружные)
-"- interna (внутренние)
Грыжа Littre - флегмонозно воспаленный меккелев диверкул, ущем-
ленный вместе с тонким кишечником в послеоперационной грыже.
Грыжа Майделя - (ретроградное ущемление) - 2 петли тонкого ки-
шечника, ущемленные третьей.
– это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.
Общие сведения
Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда - перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% - мужчины, остальные 20% - женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.
По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные - в 3% случаев, а диафрагмальные - менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.
Причины грыж
Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:
- врожденную слабость сухожилий и мышц
- приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).
Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:
- тяжелый физический труд
- опухоли органов брюшной полости
- надсадный кашель при хронической легочной патологии
- метеоризм
- нарушения мочеиспускания
- запоры
- беременность и др.
Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.
Классификация
По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.
- Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
- При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).
Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.
Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:
- обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
- странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
- краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.
В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).
Симптомы грыжи живота
Паховая грыжа
Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа - врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).
Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.
Бедренная грыжа
Грыжа белой линии живота
Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.
Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).
Послеоперационные грыжи
Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом , асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца . Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.
Диагностика
Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:
- рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику.
- В сложных ситуациях требуется консультация хирурга-эндоскописта, диагностическая лапароскопия .
Лечение грыж живота
Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.
Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.
Плановое грыжесечение
В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики , при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.
При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация , гастрокардиопексия , операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.
Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны - они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.
Экстренное грыжесечение
Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи , при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.
Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.
