Пересадка мочеточника в мочевой пузырь. Способ пересадки мочеточника

19.07.2019 | Симптомы

Владельцы патента RU 2415649:

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для хирургического лечения нарушения пассажа мочи по мочеточнику в результате обструктивного процесса или недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, а также при пересадке почки. Формируют тоннель. Осуществляют укладку в нем мочеточника. Фиксируют дистальный отдел мочеточника к мочевому пузырю. Предварительно по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора с перфорацией по спирали на дистальном ее конце. Операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области. Отсекают мочеточник от мочевого пузыря, из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки. Формируют тоннель между слоями стенки мочевого пузыря. Мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят трубку в него на глубину 2/3 ее длины. Проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник. Фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря. Причем пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами. Помещают остальную часть среза мочеточника в просвет мочевого пузыря. Фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях П-образными «якорными» швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря с последующей протяжкой мочеточника во внутрь мочевого пузыря. Способ позволяет сократить протяженность оперативного доступа, снизить его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия живота, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке, при этом кровообращение и иннервация мочевого пузыря не нарушается. 3 ил.

Известен способ пересадки мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей и взрослых пациентов. Если степень рефлюкса высокая и существует неблагоприятный общий фон, тогда предлагается оперативное лечение - антирефлюксная операция. Суть любой антирефлюксной операции - создание интрамурального отдела мочеточника, длина которого в 4-5 раз превышает его ширину (Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 т. - 2-е изд., перераб. и доп. - Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с.).

Известна экстравезикальная методика пересадки мочеточника, при которой мочеточник фиксируется к основанию мочевого пузыря, а мышца мочевого пузыря прошивается вокруг мочеточника - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия. Производят нижнесрединный или поперечный разрез над лобком. Рассекают поперечную фасцию над мочевым пузырем, пальцем смещают ее вверх, обнажая облитерированные пупочные артерии. Выделяют мочеточник, берут его на резиновые держалки. Перевязывают несколько перфорантных сосудов позади мочеточника, по возможности сохраняя сосуды в адвентиции мочеточника. Мобилизуют мочеточник по направлению к мочевому пузырю. Поднимают его на держалке. Изогнутым зажимом отделяют интрамуральную часть от мышечной оболочки мочевого пузыря до уровня послизистой основы. Скальпелем рассекают мышечную оболочку мочевого пузыря до подслизистой основы, образуя желоб протяженностью 3 см, расположенный почти в вертикальном направлении. Укладывают мочевой пузырь на место, чтобы убедиться, что направление разреза совпадает с естественным ходом мочеточника. Отсепаровывают края мышечной оболочки мочевого пузыря от подслизистой основы, чтобы можно было сшить их над мочеточником. В образованный желоб укладывают мочеточник. Края детрузора нетуго ушивают над мочеточником узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Выбухание слизистой оболочки устраняют вворачиванием внутрь, в полость мочевого пузыря. Проверяют, не сдавливается ли мочеточник у места вхождения в мочевой пузырь. Укладывают мочевой пузырь на место, дренируют зону операции резиновым выпускником, рану послойно ушивают (Ф.Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, - с.817-818).

Известный способ - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия - имеет ряд существенных недостатков.

Способ осуществляется путем достаточно травматичного доступа, оставляющего после себя заметный послеоперационный рубец - нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый доступ. Кроме того, такой доступ имеет худшие условия заживления, поскольку проходит через надлобковую «жировую подушку», ограничивает возможности ревизии, мобилизации и обуживания мочеточника на стороне поражения (чаще слева). Уменьшается возможность выведения дренажных трубок и цистостомы через отдельные проколы, вне зоны послеоперационных швов на мочевом пузыре и коже. Используются две и более дренажные трубки (для интубирования мочеточника и дренирования мочевого пузыря). Мочевой пузырь при этом широко мобилизуется, вскрывается двумя разрезами, что травмирует его стенку, сопровождается гематурией в послеоперационном периоде, удлиняет продолжительность заживления раны, требует дренирования паравезикальной клетчатки для профилактики мочевых затеков.

Известен способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, где проводят выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование в этой зоне двух дефектов мышечного слоя, соединение их между собой тоннелем в надслизистом слое, проведение через тоннель мочеточника с выводом в над мышечный слой с последующим наложением неоуретероцистоанастомоза, погружением его в подмышечный слой, после вывода мочеточника в над мышечный слой через него проводят стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см, один конец его размещают в лоханке почки через срез мочеточника, при этом другой конец погружают внутрь мочевого пузыря, просвет мочеточника в зоне неоуретероцистоанастомоза дилятируют, затем слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря на стенте (Патент РФ № 2226367, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2004 г.).

Недостатки данного способа

1. В данном случае пересадка мочеточника возможна только для донорской почки, а в случае врожденной или приобретенной патологии (мегауретер, ПМР, рубцовый стеноз) способ малопригоден, поскольку не используется отверстие на месте удаленного мочеточника.

2. Недостатком также является то, что для введения стента приходится дополнительно рассекать мочеточник «на протяжении 7 мм», что увеличивает возможность недостаточности швов, стенозирования.

3. Для дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде требуется установка дополнительного катетера в мочевой пузырь.

4. При наличии стента в полости мочевого пузыря невозможно в полном объеме контролировать пассаж и качество мочи из оперированной почки, выполнить послеоперационную уретероцистографию.

5. Слизистая мочеточника и мочевого пузыря сшивается край в край в области анастомоза, что увеличивает опасность прорезывания и недостаточности швов, стенозирования анастомоза.

6. Для удаления стента потребуется дополнительная медицинская манипуляция - цистоскопия, через месяц после оперативного вмешательства. Широкий оперативный доступ и мобилизация мочевого пузыря увеличивает травматичность операции.

Наиболее близким к предлагаемому способу является экстравезикальный подслизистый уретероцистоанастомоз (патент РФ № 2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 27.04.2007 г), предназначенный для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем или кишечным резервуаром после цистэктомии. В указанном способе уретероцистоанастоанастомоза, включающем укладку и фиксацию мочеточника, погружение дистального конца мочеточника в цистотомический разрез, длина которого соответствует половине длины окружности мочеточника, сначала вскрывают наружный футляр мочевого пузыря, состоящий из адвентиции и мышечной стенки, на протяжении четырех диаметров мочеточника, тупо препарируют футляры в стороны от разреза, а укладку мочеточника производят в образовавшийся тоннель, проксимальный отдел мочеточника во входе в тоннель фиксируют к наружному футляру, затем начинают ушивать наружный футляр с заходом наружной стенки мочеточника, цистотомический разрез выполняют на внутреннем футляре и погружают мочеточник в мочевой резервуар так, что в просвете остается 1 см мочеточника, после чего заканчивают ушивать наружный футляр.

Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Способ не предусматривает дренирования и интубирования пересаженного мочеточника, что может вызвать нарушение его проходимости в ближайшем послеоперационном периоде и потребовать экстренной нефростомии, не позволяет контролировать в полном объеме функцию почки на стороне поражения. Значительное количество швов, наложенное на мочеточник и мочевой пузырь, протяженный разрез стенки мочевого пузыря несут в себе угрозу прорезывания, недостаточности швов, образования мочевых затеков, «анастомозита» и стенозирования анастомоза.

При создании экстравезикального подслизистого анастомоза «вскрывают наружный (адвентициально-мышечный) футляр мочевого пузыря на протяжении четырех диаметров мочеточника и тупо препарируют футляры в стороны от разреза», что требует широкого оперативного доступа, протяженного выделения и препаровки стенки мочевого пузыря и мочеточника. «Дистальный конец мочеточника погружают в мочевой резервуар, так что в просвете остается 1 см», при этом выступающий в просвет мочевого пузыря конец мочеточника остается нефиксированным, с непредсказуемыми возможностями рубцовой деформации, что затрудняет катетеризацию и способствует стенозированию. Недостатком данного способа трансплантации является также возможность развития кровотечения со среза мочеточника, т.к. он просто погружается в мочевой пузырь, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и потребовать дополнительного оперативного вмешательства; сопровождаться гематурией в послеоперационном периоде.

Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства - пересадки мочеточника - уменьшения вероятности развития послеоперационных осложнений,

В основу настоящего изобретения положена задача - создать способ внепузырной пересадки мочеточника, который позволил бы уменьшить недостатки известных способов за счет повышения эффективности дренирования мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки и устранения напряжения в мочевыводящей системе, исключения разрезов стенки мочевого пузыря, перекрута и стеноза мочеточника при первичной операции.

Техническим результатом изобретения является возможность осуществлять дренаж чашечно-лоханочной системы почки, исключить вероятность возникновения стриктур мочеточника, его излишней длины, избежать развития мочевого затека, сохранить антирефлюксную методику формирования мочепузырного анастомоза, предупредить возможность дополнительного оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе внепузырной пересадки мочеточника (уретероцистоанастомоза), включающем формирование тоннеля, укладку в нем мочеточника и фиксацию дистального отдела его к мочевому пузырю, вначале по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора, с перфорацией на дистальном ее конце до 2/3 ее длины, операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области, далее отсекают мочеточник от мочевого пузыря, а из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки, формируют тоннель между мышечным и подслизистым слоями стенки мочевого пузыря со стороны устья, мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят в него трубку на глубину 2/3 длины таким образом, чтобы дренажные боковые отверстия располагались в просвете пересаживаемого мочеточника, а два последних отверстия располагались в просвете мочевого пузыря, проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, причем пересадку мочеточника осуществляют вершиной среза в сторону уретры, а слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря. Перфорация в трубке- интубаторе выполнена предпочтительно по спирали.

В предлагаемом способе сокращается протяженность оперативного доступа, снижается его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается, и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке в месте отсечения мочеточника, то есть на месте естественного отверстия, при этом не нарушается кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря.

Оперативный доступ над дистальным отрезком мочеточника позволяет провести его полноценное выпрямление, обуживание и резекцию, что затруднено при надлобковом разрезе. Отсутствие разреза на мочевом пузыре обеспечивает быстрое восстановление его функции и сокращает длительность послеоперационной гематурии.

Использование дренажной трубки со спиралевидным ходом боковых дренажных отверстий улучшает отток мочи из мочеточника, поскольку при любом положении трубки остаются свободными часть отверстий, не соприкасающихся со стенкой мочеточника.

Установка дренажной трубки-интубатора таким образом, чтобы два последних отверстия дистальной части оставались в просвете мочевого пузыря, обеспечивает полноценный отток мочи как из мочеточника, так и из полости мочевого пузыря через единственную дренажную систему.

Проведение через тоннель тренажной трубки с интубацией мочеточника, с последующим наложением неоуретроцистоанастомоза по типу лепестков специальными «якорными швами» позволяет надежно сформировать устье пересаживаемого мочеточника, сделать его легкодоступным для визуального контроля и катетеризации при цистоскопии.

Фиг.1. Схема первого этапа операции - проведение дренажной трубки в мочевой пузырь, резекция мочеточника.

Фиг.2. Схема второго этапа операции - выведение дренажной трубки из мочевого пузыря и интубирование мочеточника.

Фиг.3. Схема третьего этапа операции - формирование устья мочеточника.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство начинают с установки в мочевой пузырь силиконовой дренажной трубки (3) диаметром не менее 10 Fr по шкале Шаррьера, со множественными боковыми отверстиями, на протяжении 10-15 см, для последующего дренирования просвета мочеточника. Дренажную трубку (3) подготавливают из мягкой силиконовой трубки длиной 50-60 см, дренажные боковые отверстия накладывают по спирали, на протяжении дистальной части трубки. Дренажную трубку-интубатор (3) проводят в мочевой пузырь путем троакарной пункционной цистостомии под контролем УЗИ (фиг.1). Для этого, под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем намечают точку прокола. По средней линии в надлобковой области прокалывают кожу остроконечным скальпелем, переднюю брюшную стенку и стенку мочевого пузыря пунктируют троакаром, после чего стилет троакара извлекают, в просвет мочевого пузыря вводят дренажную трубку на 15-20 см длины, проводят УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекают гильзу троакара и промывают мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физиологическим раствором. Повторно обрабатывают операционное поле в области разреза и выполняют разрез кожи в проекции пахового канала, на стороне пораженного мочеточника (2). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, выделяют мочеточник на протяжении дистальной трети, берут на держалку. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника вводят зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья мочеточника, извлекают дренажную трубку-интубатор мочеточника, после отсечения и резекции мочеточника через него проводят трубку-интубатор, один конец его размещаем в лоханке почки через срез мочеточника. Формируют туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см, расслаивая их тупым путем, и проводят через тоннель интубированной трубкой обуженный мочеточник (фиг.2), после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря синтетическими рассасывающимися нитями, с использованием «якорных швов», мочеточник перед имплантацией срезают наискось, под углом 45°, при этом пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении, по типу лепестков, в трех разных направлениях, специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря (фиг.3).

При наложении «якорных» швов на срез мочеточника используют следующий прием: прошивают край срезанного мочеточника со стороны мышечной оболочки атравматической рассасывающейся нитью с двумя иглами стежком, параллельным краю мочеточника, после чего заряжают обе иглы нити в иглодержатель, параллельно друг другу, после чего одновременно, двумя иглами сразу, прокалывают стенку мочевого пузыря через отверстие отсеченного мочеточника, вводя их в просвет мочевого пузыря и выкалывая на наружную поверхность стенки, после чего шов завязывают. Таким образом фиксируется каждая из трех стенок среза мочеточника в развернутом виде, что моделирует устье мочеточника и обеспечивает клапанную функцию. Расстояние между иглами, параллельно захваченными в иглодержатель, составляет 0,4-0,5 см. При этом трубка-интубатор проходит через просвет мочевого пузыря и выходит через прокол брюшной стенки в виде пункционной цистостомы, два отверстия дренажа при этом располагаются в просвете мочевого пузыря. Ушивают дефект стенки мочевого пузыря на месте отсеченного мочеточника, фиксируют мочеточник к стенкам мочевого пузыря на выходе из подслизистого тоннеля узловыми швами. Послойно ушивают послеоперационную рану. Мочевой пузырь дополнительно не дренируют, дренажную трубку промывают физиологическим раствором и фиксируют к коже лигатурами. У девочек при пересадке мочеточника трубку-интубатор можно проводить через уретру, без наложения пункционной цистостомии.

По предлагаемой методике прооперировано 6 пациентов. В послеоперационном периоде не выявлено осложнений, связанных с недостаточностью швов, отсутствовали мочевые затеки.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Б-ной Б-ов Никита Игоревич, 1 год 9 месяцев, находился в отделении детской хирургии ККЦОМД с 15.11.06. Клинический диагноз: ВПР МВС: стенозирующий уретерогидронефроз слева 3 степени. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Сопутствующий диагноз: Аллергический бронхит, период ремиссии. Острый аденовирусный конъюнктивит. Сообщающаяся водянка оболочек левого яичка.

При поступлении: активных жалоб нет. Анамнез заболевания: в периоде новорожденности - интерстициальный нефрит. В дальнейшем изменений в анализе мочи не было. В сентябре 2006 года находился на лечении в стационаре по месту жительства по поводу бронхита, проведено УЗИ брюшной полости, выявлен гидронефроз слева. Консультирован урологом, проведено УЗИ, диагноз подтвержден. Поступил на обследование и лечение в плановом порядке.

Объективно: Общее состояние стабильное, удовлетворительное. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Яички в мошонке. Левая половина мошонки увеличена за счет скопления жидкости.

Клинико-лабораторное обследование.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 25.10.06: Мочеточник расширен на всем протяжении до 1,5 см. ЭХО - признаки гидроуретеронефроза слева.

Дуплексное исследование мочевого пузыря от 21.11.06: получен хороший поток струи из устья правого мочеточника. Поток струи из устья левого мочеточника снижен. Определяется расширенный левый мочеточник на всем протяжении. RI (индекс резистентности) правой почечной артерии 0,6; RI левой почечной артерии 0,72.

УЗИ органов брюшной полости от 1.12.06: левая почка размерами 8,8×3,8×3,5. Толщина паренхимы 1,0 см. Слева расширены чашечки до т1,9-2,0 см, лоханка до 5,8 см верхняя треть левого мочеточника расширена до 2,4 см, нижняя треть мочеточника до 1,8 см. Устье мочеточника диаметром до 1 мм. Гидронефроз левой почки. Мегауретер слева.

Урография обзорная от 20.11.06 - мочеточник слева расширен до 17 мм, удлинен, S-образно изогнут. Экскреция слева замедлена. Гидронефроз слева. Мегауретер слева.

Общий анализ мочи

3. Биохимический ан. крови (Cobas Mira)

Анализ мочи по Зимницкому от 17.11.06: удельный вес 1,006-1,014. Ночной диурез 260,0, дневной 319,0.

Проведено лечение:

23.11.06 - операция под общим обезболиванием - «чрезкожная пункционная нефростомия слева».

8.12.06 - операция под общим обезболиванием - «Цистостома, Уретероцистонеомия внепузырном доступом слева, операция Росса слева».

Под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем наметили точку прокола. После обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через прокол передней брюшной стенки троакаром в мочевой пузырь провели силиконовую дренажную трубку диаметром 10 Fr, длиной 50 см с множественными боковыми отверстиями, наложенными по спирали, на протяжении 10 см, на 15-20 см. длины, для последующего дренирования просвета мочеточника. Провели УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекали гильзу троакара и промыли мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физ.р-ром. Повторно обработали операционное поле в проекции разреза, в проекции пахового канала, параллельно и выше паховой складки, на стороне пораженного мочеточника. Вскрыли переднюю стенку пахового канала, пересекли облитерированную пупочную артерию, выделили мочеточник на протяжении дистальной трети. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника провели зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья отсеченного мочеточника, извлекли интубационную трубку, тупым путем сформировали туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см и провели через него интубированной трубкой обуженный мочеточник, после чего фиксировали устье мочеточника со стенкой мочевого пузыря с использованием «якорных швов». Послойно ушили послеоперационную рану. Дренажную трубку фиксировали к коже лигатурами.

В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную терапию, электростимуляцию на область левого мочеточника № 4; симптоматическая терапия (энтеросорбенты, обезболивание, спазмолитики). Курс ГБО № 8.

Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья. Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеронеостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника “сосочка”, выступающего в полость пузыря на 1,5- 2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.

Операция Матисена - Гилла. После обнажения тазового отдела мочеточника и соответствующей части мочевого пузыря из последнего выкраивают прямоугольной формы лоскут (). Лоскут откидывают в полость мочевого пузыря и на него укладывают мочеточник (). Конец мочеточника по передней его стенке надсекают в продольном направлении и фиксируют к образованному лоскуту. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают (), создавая устье мочеточника в виде “соска”. Мочу отводят через надлобковый свищ.

119. Уретероцистонеостомия по Матисену- Гиллу.

а - линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б - конец центрального отрезка мочеточника уложен на лоскут мочевого пузыря и фиксирован; в - образование “соска”.

Операция Гилла. После пересечения мочеточника в центральный его конец вводят мочеточниковый катетер, на протяжении 1-2 см иссекают адвентицию и мышечную оболочку. Оставшуюся слизистую выворачивают, образуя “сосок” (). “Сосок” через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внутренней поверхности его стенки (). Для отведения мочи в пузырь вводят постоянный катетер или накладывают цистостому.

120. Образование “соска” при уретероиистонеостомии по Гиллу.

а, б, в, г - этапы пластики; д - фиксация культи мочеточника к стенке мочевого пузыря.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе Политано и Лидбеттер сначала на протяжении 1-2 см проводят реимплантированный мочеточник под слизистой пузыря и только после этого выводят на поверхность ее и фиксируют (). Hutsch и Bischoff не прибегают к реимплантации мочеточника. Hutsch оставляет собственное устье без изменения и образует коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря (). Bischoff над зияющим устьем образует навес ().

121. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по методу Политано-Лидбеттера.

122. Операция Хутша.

а - линия разреза; б - коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря.

123. Операция Бишоффа.

а - линия разреза; б, в - образование навеса над зияющим устьем мочеточника.

И. М. Деревянко для предотвращения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса предложил обертывать пересаживаемый мочеточник лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.

Техника операции. На задней стенке мочевого пузыря выкраивают небольшой лоскут () и отбрасывают его назад. Пересаживаемый мочеточник обертывают этим лоскутом, но не по всей окружности, а по типу полуманжетки (

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 4 минуты

А А

При реконструкции мочевыводящих путей специалистами достигается контроль пациента над мочеиспусканием, с сохранением функции почек в течение продолжительного времени и минимальными осложнениями. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь позволяет обеспечить качество жизни пациента, его социальную и медицинскую реабилитацию.

Гетеротопическая цистопластика предназначена для создания искусственного резервуара для мочи из разных отделов кишечного тракта, причем отток урины делается через катетер, выводящийся в стому передней стенки брюшины. Этот способ идеально подходит особенно тем пациентам, у кого есть противопоказания для ортотопического искусственного мочевика и невозможность самостоятельной деуринации по нативному уретральному каналу.

Зачем делают континентные стомы?

Формирование стомы в кожных покровах континентного типа требует для отведения урины клапана, надежного и достаточно устойчивого, чтобы сдержать внутри жидкость без вытекания. Катетеризация таким способом очень проста. Среди методов формирования таких стом есть основные 4, которые отличаются механизмами действия:

используется антиперистальтический направленный сегмент тубулярного типа (из прямовздошной кишки) по отношению к выходной стоме. Применяют в комбинации с клапаном илеоцекального типа, который не допускает вытекания урины из мочевого пузыря искусственного типа;
сужения в просвете части подвздошной кишки, которое используется как континентный мочевыводящий механизм. Таким образом искусственно создается сопротивление пассивного губчатого типа по ходу передвижения урины из мочевика;
континентные стомы по принципу распределения давления, что достигается при помощи выпускных клапанов в подвздошной кишке, гидравлического «чернильного» клапана, а также флюктуирующего;
заслонки клапанного типа, которые создают инвагинационные структуры трубчатого типа в стенках искусственного органа и пр.

В идеале, механизм вывода мочи должен быть сформирован без дополнительных синтетических тканей и материалов. Это необходимо для длительных перспектив, поскольку им обеспечивается:

сдерживание урины при любых давлениях в области резервуара;
простота катетеризации;
возможность проведения обследования эндоскопическими методами;
минимальные осложнения и отсутствие необходимости повторного вмешательства.

Первоначально придуманная стома с течением времени была модифицирована металлическими скрепками, что привело к увеличению давления внутри просвета, суженного до допустимых показателей. Надежность удержания жидкости в таком случае достигает 95% всех случаев.

В других случаях принцип формирования тот же, но длина сегмента толстой кишки различается. Терминальный отдел в подвздошной кишке сужается и укрепляется илеоцекальным клапаном.

При гидравлическом клапане содержимое в резервуаре заполняется между парой входных отверстий, таким образом происходит сжимание внутреннего слоя. Техника подобного обустройства сейчас не применяется в широкой практике урологов, поскольку эффект слишком непродолжительный. Осложнения в данном способе достигают 40%.

С конца прошлого столетия наибольшую популярность приобрела отводящая стома и её разные модификации. При таком способе на кожных покровах делается особый механизм, удерживающий систему по принципу инвагинации части подзвздошной кишки в илеоцекальном сегменте. Есть необычная модификация этого способа, червеобразный отросток, который формирует илеоцекальный сегмент изолированно.

Часть сегмента имплантируется в подслизистую поверхность кишки, что позволяет удерживать урину в 90% всех случаев. Лишь мизерный процент всех операций требует повтора манипуляции из-за стеноза стомы и невозможности установки катетера.

Возможно отведение мочи из искусственного резервуара по аппендикостоме. Этот метод эффективен, пациент удерживает мочу в течение суток, а после операции катетеризация проходит крайне легко. Если континентная стома вводится возле пупка, то в её дистальный отдел должен быть вшит кожный лоскут, перемещенный из другого сегмента кишки. Это минимизирует стенозы, возникающие в стоме и её терминальном отделе.

Какие проблемы возникают при реимплантации мочеточника?

В идеале техника имплантации мочеточников с использованием части кишки проходит без осложнений и сложностей. Этот способ отличается как технической простотой, так и хирургической универсальностью, что делает её применимой для любой возможной патологии мочеточника. При создании учитывают главную цель – поток мочи в одном направлении без обструкции, также соблюдают все правила против образования стеноза или необходимости повторного вмешательства.

Важно в ходе операции не допустить вспомогательных синтетических материалов не рассасывающегося типа. Механизм против рефлюкса формируется из самого короткого кишечного фрагмента. Также важно предусмотреть возможность ретроградного эндоскопического обследования в дальнейшем для обследования мочеточников.

Есть несколько главных принципов в хирургии, которых необходимо придерживаться при обустройстве анастомозов мочеточниково-кишечного типа. Реимплантация мочеточника должна выполняться в соответствие со следующими правилами:

термическая коагуляция в данном случае неприменима;
место формирования анастомоза нужно фиксировать, чтобы трубка мочеточникового канала не поворачивалась при ее искусственном формировании;
если нужна мобилизация мочеточника, то нужно смещать именно кишку к нему, но никак не наоборот;
анастомоз перитонизируется по возможности;
при проведении интубации трубки мочеточника нужно применять стент из мягких материалов нужного размера;
спатуляция должна быть адекватной и широкой, что предотвратит стеноз и стриктуру и снизит мочевой затек.

Почему важно предотвратить рефлюкс?

Как известно, основным фактором при защите ВМП является предотвращение образования рефлюкса на фоне инфекции в кожном резервуаре при континентной стоме. Есть некоторое противоречие при необходимости защиты от рефлюкса у больных с континентной деривацией урины.

Специалисты, которые против антирефлюксных действий настаивают на следующих факторах:

неопузырь при детубуляции представляет собой зону с низким давлением;
все работы, выполняемые для антирефлюксной защиты, слишком трудоемки и кропотливы;
механизм препятствия рефлюксу вызывает большие риски осложнений, в частности, обструкцию просвета;
повреждение почечной системы доказано только на опытах с животными.

Те, кто настаивают на рефлюксе, доказывают практически, что если предотвратить его появление, то не будет неконтролируемой деуринации у всех больных с континентным отведением урины и планами на долгую жизнь. Целесообразность антирефлюксной защиты при операции по формированию мочевого пузыря (неопузыря) делается только после тщательного обследования пациента на основании аналогичных случаев и удачного их исхода.

1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

2 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

В статье представлена оценка результатов оперативного лечения детей с врождённым обструктивным мегауретером в отделении урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина. Наиболее полное восстановление анатомии и функции мочевых путей было достигнуто у детей, которым было выполнено дренирование мочевых путей на поражённой стороне и проведена коррекция дисфункции мочевого пузыря. По нашим результатам внутрипузырная пересадка мочеточника имеет преимущества, по сравнению с внепузырной пересадкой, что обусловлено в первую очередь технической возможностью соблюдения необходимого соотношения диаметра мочеточника к длине подслизистого «тоннеля», во время пересадки.

мегауретер

обструкция

пиелостома

1. Бабанин И.Л. Обоснование и эффективность эндохирургического лечения обструктивного мегауретера у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 1997.

2. Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции верхних мочевыводящих путей: Автореферат дис. докт. мед. наук. / Б.Г. Гулиев; Санкт-Петербург, 2008. – 45с.

3. Меновщикова Л.Б. Оценка состояния верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и способы коррекции выявленных нарушений: Дис.докт. мед. наук. / Л.Б. Меновщикова. – М., 2004. – 194 с.

4. Мудрая И.С. Функциональное состояние верхних мочевых путей при урологических заболеваниях: Автореф. дис…докт. мед. наук. 14.00.35. – М., 2002. – 50 с.

5. Сабирзянова, З.Р. Нарушения сократительной способности мочеточника при обструктивном мегауретере и возможности их коррекции у детей раннего возраста: Дис… канд. мед. наук. 14.00.35. ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министрерства здравоохранения России. – М., 2004. – 137 с.

6. Dawn L., McLellan, Retik Alan B., et al Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing megaureter. // J. Urol. – 2002. – Vol. 168. – P. 2177–2180.

7. Suzuki Y., Eirnasson J.I. Congenital Megaureter // Rev. Obstet, Gynecol. 2008.1(4):152–153.

Врождённый мегауретер - расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. В настоящее время врождённый мегауретер входит в собирательное понятие «обструктивные уропатии» и нередко приводит к значительному нарушению функции почек с исходом в хроническую болезнь почек, особенно при двустороннем поражении . По данным урологического отделения педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина, в последние годы увеличивается количество детей с врождённым мегауретером. Это связано с постоянно возрастающей врождённой патологией мочевыделительной системы у детей, а также с хорошей пре - и постнатальной диагностикой . Впервые термин «мегауретер» был введён в 1923 году J. Coulk, и к настоящему времени насчитывается более 20 рабочих классификаций мегауретера . В нашей повседневной работе мы придерживаемся сводной международной классификации, принятой в 1977 году, которая выделяет три формы мегауретера: обструктивный, рефлюксирующий и пузырнозависимый. Каждая из форм может быть первичной и вторичной. Для обструктивного мегауретера мы используем классификацию, предложенную в 1978 году Pfister R.C. и Hendren W.H., которые выделяют три стадии развития заболевания: ахалазию мочеточника, развитие мегауретера, без расширения чашечно - лоханочной системы (ЧЛС), уретерогидронефроз (УГ) со значительным расширением ЧЛC и истончением паренхимы почки. Радикальное лечение тяжёлых форм врождённого обструктивного мегауретера только оперативное . Основной вид операций, выполняемых при мегауретере называется реимплантацией мочеточника. Смысл операции заключается в отсечении мочеточника от мочевого пузыря выше сужения, и созданию нового анастомоза, свободно пропускающего мочу из мочеточника в мочевой пузырь и препятствующего обратному забросу мочи (рефлюксу) в почку. Для профилактики рефлюкса дистальную часть мочеточника проводят в «тоннеле» под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в результате чего образуется клапан, смыкающийся при заполнении мочевого пузыря. Операцию возможно выполнять как внутрипузырно, так и внепузырно. Очень важно вовремя и с точностью удалить дисплазированный отдел мочеточника и восстановить опорожнение мочеточника и лоханки . Метод оперативного лечения определялся, исходя из диаметра мочеточника и локализации препятствия. Если диаметр мочеточника превышает 1,5 см, то преимущество отдаётся внепузырной пересадке. Если мочеточник меньшего диаметра и менее извитой, выполнялась внутрипузырная пересадка (по методу Коэна). Радикальную операцию по поводу мегауретера технически возможно выполнить на мочевом пузыре достаточного объёма и после коррекции нервно - мышечной дисфункции мочевого пузыря. Это значительно отодвигает временные рамки и позволяет оперировать детей, чаще после года . Но у значительной части детей, особенно с уретерогидронефрозом, промедление с оперативной коррекцией приводит к необратимым нарушениям почечной паренхимы, с потерей функции почки, и в 1 год «спасать уже нечего». Таким детям мы стараемся провести дренирование мочевой системы различными способами. Чаще всего это пиело-, или уретеростомия, или эндоскопическое дренирование дистального отдела мочеточника пузырно - уретеральными стентами.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ результатов внепузырной и внутрипузырной пересадок мочеточника у детей с врождённым обструктивным мегауретером в отделении урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина.

Материалы и методы исследования

С 2008 - 2013 в отделении урологии ПК прооперировано 95 детей с диагнозом врождённый мегауретер. Из них дети с рефлюксирующим мегауретером составили 35 % (33 ребёнка), с уретерогидронефрозом - 26 % (25 детей), с обструктивным мегауретером - 39 % (37 детей). Основную часть составляют мальчики - 74 % (70 детей), девочек - 26 % (25 детей). Дооперационное отведение мочи через пиело-, уретеростому, или дистальный пузырно - мочеточниковый стент проводилось у 26 % (25 детей). Дооперационное дренирование потребовалось только детям с тяжёлым уретерогидронефрозом, в возрасте до 1 года, из - за прогрессирующего нарушение функции почки. Возраст детей составлял от 8 месяцев до 15 лет. Операции выполнялись под общим обезболиванием, с использованием комбинированного интубационного наркоза. Предпочтение отдавалось препаратам с наименьшим нефротоксическим действием (севофлуран, фентанил, пропофол). При проведении вводной анестезии предпочтение отдавалось севофлурану, для детей до 3 лет, детям старшего возраста использовался пропофол. Интраоперационная анальгезия проводилась фентанилом. Данное анестезиологическое пособие приводило к минимальному риску осложнений во время наркоза. Все дети разделены на 2 группы, в зависимости от вида выполненной операции. Первую группу составили дети, у которых выполнена внутрипузырная пересадка (N = 46). Во вторую группу вошли дети, прооперированные по внепузырной методике (N = 49). Во время операции всем детям было выполнено гистологическое исследование иссеченного дистального сегмента мочеточника. В послеоперационном периоде всем детям выполнялось УЗИ почек и мочевого пузыря через 1, 3 и 6 месяцев после операции, для оценки опорожнения мочеточника и ЧЛС. Контрольное обследование всем детям выполнено спустя 6 - 8 месяцев после операции в отделении урологии ПК. Обследование заключалось в проведении экскреторной урографии, микционной цистографии, цистоскопии, УЗИ почек и мочевого пузыря, качественных и количественных анализов мочи.

Результаты исследования и их обсуждение

В 1 группе полное выздоровление отмечалось у 82 % (38 детей) - адекватное опорожнение мочеточника и ЧЛC с восстановлением функции почки по данным экскреторной урографии, отсутствие пузырно - мочеточникового рефлюкса (ПМР), по данным микционной цистографии. Рецидив мегауретера отмечен у 2 % (1 ребёнок). ПМР отмечен у 16 % (7 детей). Во второй группе полное выздоровление отмечалось у 62 % (30 детей). Рецидив мегауретера отмечался у 8 % (5 детей). ПМР у 30 % (15 детей). У детей, которым выполнялось дооперационное дренирование мочеточника (25 детей), мы отмечали адекватное опорожнение мочеточника и ЧЛС на дренаже до операции, после операции у данной группы детей рецидивов не отмечалось. Степень ПМР после операции варьировала от 1 до 3 степени. В течении года мы отмечали выздоровление по ПМР на фоне консервативной терапии у 12 детей. Отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии дало возможность 10 детям выполнить эндопластику устья мочеточника объёмобразующим веществом «Вантрис» с хорошим результатом. По результатам гистологического исследования, в 80 % случаев, в дистальном отделе мочеточника отмечался очаговый фиброз подслизистого и мышечного слоев, элементы нервной и мышечной ткани представлены единично. Величина иссеченного дистального отдела мочеточника определялась из технической возможности мобилизации мочеточника во время операции, для создания подслизистого «тоннеля». Повторная радикальная операция потребовалась всем детям с рецидивом мегауретера. Рецидив мегауретера после операции был обусловлен большим участком дисплазии мочеточника (по результатам повторного гистологического исследования) и технической невозможностью удалить весь дисплазированный отдел во время первой операции.

По нашим результатам, внутрипузырная пересадка мочеточника имеет преимущества перед внепузырной пересадкой, что обусловлено, в первую очередь, технической возможностью соблюдения необходимого соотношения диаметра мочеточника к длине подслизистого «тоннеля» во время пересадки. Техническая сложность при формировании подслизистого «тоннеля», с соблюдением соотношения диаметра мочеточника к длине «тоннеля» (1:4 - 6), обусловливает наличие ПМР после проведённой операции. Регресс ПМР у половины детей на фоне консервативной терапии связан с сократимостью мочеточника после операции и уменьшением его диаметра в подслизистом «тоннеле». Адекватное восстановление анатомии и функции мочевых путей при тяжёлых формах уретерогидронефроза было достигнуто у детей, которым выполнено дооперационное дренирование мочевых путей на поражённой стороне и проведена коррекция нервно - мышечной дисфункции мочевого пузыря.

Библиографическая ссылка

Барская М.А., Гасанов Д.А., Гасанов Д.А., Терёхин С.С., Мелкумова Е.Г., Бастраков А.Н., Алексеева И.Н., Картавцев С.Ф., Ерёмин П.В. ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЁННОГО ОБСТРУКТИВНОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 12-8. – С. 1417-1419;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8162 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Переходя к разбору операций первой группы – пересадки мочеточников на протяжении, мы можем подметить следующие основные виды ее.

1. Мочеточники вставляются в разрез кишки и не фиксируются к стенке кишки и к ее слизистой оболочке, а кишечная рана зашивается швами.

2. Искусственное воссоздание интрамуральной части мочеточника, существующей нормально в мочевом пузыре. С этой v целью стремились подшивать мочеточники косо к слизистой оболочке кишки или, образуя над мочеточником канал путем сшивания серозного покрова кишки, добиваясь, таким образом, как бы подобия косому впадению их в мочевой пузырь.

3. Стремление создать защитные клапаны устьев пересаженных мочеточников на подобие защитно-клапанного образования, существующего у отверстия мочеточников в мочевом пузыре и представляющего собой складку слизистой оболочки пузыря.

Эти способы отличаются разнообразием, но в большинстве случаев результат их получается отрицательный, и атрофия всех, иногда очень тонких приспособлений, неизбежно следует за операцией.

4. Образование нового мочеприемника из кишки, что достигается или простым выключением кишки или образованием отдельной камеры из кишки, односторонне или двухсторонне выключенной.

5. Использование для пересадки мочеточников искусственных приборов и приспособлений, построенных по типу пуговки Мерфи (Murphy). Пуговки эти, соединяя мочеточник с кишкой без швов, прорезаются через 5 – 6 дней и уходят с кишечным содержимым.

Вторую группу составляют способы пересадки мочеточников по принципу Майдля – мочеточники пересаживаются вместе с окружающим их устья лоскутом мочевого пузыря. Способ Майдля был неоднократно видоизменяем различными авторами.

Какой же из этих способов применить в том или другом случае – вот вопрос, который обыкновенно возникает перед операцией, а нередко и во время операции. Ответить на это трудно: единого рационального метода мы не имеем и в зависимости от показаний, должны применять тот или другой. Обычно хирурги считают, что при пороках развития мочевого пузыря у детей до 5 лет показана операция Майдля; при злокачественных новообразованиях пузыря – или полное удаление его с пересадкою мочеточников в прямую кишку, или

«выкючение» пузыря, причем пузырь остается на месте, а мочеточники пересаживаются в прямую кишку. Подобная операция, которая вполне может претендовать на ту роль, какую играет гастроэнтеростомия при неоперируемом раке желудка и противоестественный задний проход при раке сигмовидной кишки, применялась у нас в клинике 3 раза. Во всех случаях успех получился благоприятным: боли и дизурические явления стихали и больные некоторое время чувствовали себя как бы излеченными. Само собою понятно, что такое «выключение» является паллиативом при злокачественных новообразованиях и на развитие их не оказывает влияния.

Такого же взгляда держатся и в клинике проф. П. И. Тихова. «Для каждого заболевания, – пишет в своей прекрасной монографии проф. Н. И. Березнеговский, – имеется определенный способ оперирования, дающий лучшие результаты; при эктопии мочевого пузыря у мужчин – операция Майдля; при том же пороке развития у женщин – раздельная пересадка мочеточников с 2 пузырными лоскутами; при пузырно-влагалищных свищах – способ П. И. Тихова». К тому же выводу приходит и С. Ф. Дерюжинский.