Особенности эссенциальной гипертензии. Эссенциальная артериальная гипертензия

Эссенциальная гипертензия относится к одной из часто встречаемых патологий сердечно-сосудистой системы. Ее фиксируют у людей разных рас, разного возраста. Специалисты еще окончательно не установили основную причину развития болезни, а вот провоцирующие факторы и группу риска они определили довольно точно. Рассмотрим ниже, что такое эссенциальная гипертензия, факторы, которые провоцируют ее развитие, какие диагностические методы используют для ее обнаружения. Также опишем самые эффективные методы лечения патологии.

Эссенциальная первичная гипертензия – это повышение артериального давления (АД), начиная с 140/90 мм рт. ст. и выше. 140 – это показатель верхнего (систолического) давления, а 90 – показатель нижнего (диастолического) давления. При данной патологии может наблюдаться повышение обоих показателей или же рост только первого.

Хроническое повышение АД считается весьма опасной патологией, которая может спровоцировать такие осложнения, как инсульт и инфаркт. Первичная форма болезни развивается в 90 – 95% всех случаев заболевания. Особенностью эссенциальной гипертензии считается отсутствие признаков заболевания других органов.

Раньше специалисты говорили о первичной гипертензии, как о гипертонической болезни, ведь эти термины считаются равнозначными. Но все же отличия есть. В чем же разница между эссенциальной и вторичной (симптоматической) артериальной гипертензией:

• Эссенциальная патология часто прогрессирует без видимой конкретной причины, ее считают первичной формой болезни.
• Артериальная гипертония (вторичная гипертензия) является заболеванием, которое развивается на фоне определенных хронических болезней.

Первичная гипертензия часто фиксируется у пациентов старше 40 лет (примерно 20 – 25% от всех случае болезни). У представительниц прекрасного пола данная патология наблюдается врачами намного реже. Первичная артериальная гипертензия протекает в 3 степени, каждой из которых характерны свои признаки. Опишем их детальней:

Классификация патологии по стадиям

Эссенциальная артериальная гипертензия развивается в несколько стадий, которые опишем ниже более подробно. Каждый этап имеет свои характеристики, особенности проявления.

1 стадия. Повышенное АД не постоянное, его подъем наблюдается при физических нагрузках, эмоциональном напряжении. Данному этапу развития болезни не свойственно появление осложнений, поражение органов-мишеней. Длиться он может несколько лет без видимых признаков.

2 стадия. Этому этапу развития болезни свойственно постоянное повышение давления, которое можно понизить посредством приема гипотензивных препаратов. Специалисты фиксируют периодические гипертонические кризы. На втором этапе развития патологии поражаются органы-мишени, которые считаются более чувствительными к высокому АД. Среди таких поражений укажем:

3 стадия. Ей характерно стойкое повышение АД. Купировать такое состояние поможет лишь комбинация антигипертензивных медикаментов. Пациента часто беспокоят гипертонические кризы. У больного врачи чаще диагностируют следующие виды осложнений:

• нефропатия;
• инфаркт;
• кровоизлияние в сетчатку глаза;
• сердечная недостаточность;
• инсульт;
• расслаивающая аневризма аорты;
• стенокардия.

Причины возникновения и факторы риска

Отличием первичной гипертензии от симптоматической является отсутствие видимых поражений других органов. Эссенциальный тип болезни развивается чаще всего у тех, кто претерпевает длительное психоэмоциональное напряжение. Это касается людей, занимающихся умственным трудом, жителей больших городов, где слишком большое количество психических раздражителей.

Развитию первичной гипертонии подвергаются те, у кого проявляется тревожно-мнительный тип личности, а также люди, находящиеся постоянно в состоянии тревоги, хронического стресса. В таких случаях наблюдается повышение уровня гормонов стресса в составе крови (норадреналин, адреналин), постоянное воздействие на адренорецепторы сосудов.

В стрессовых состояниях сосуды находятся в повышенном тонусе, что способствует росту сопротивления току крови, провоцируя повышение артериального давления. Из-за сужения артерий почек наблюдается сбой в формировании внутри этих органов веществ, регулирующих объем кровяной жидкости внутри системы кровообращения (ангиотензиноген, ренин). Происходит образование порочного круга из-за запуска почками механизма задержки воды, натрия в организме. В этом случае давление повышается еще сильнее.

Психогенные причины развития первичной гипертензии мы уже рассмотрели. Есть и другие факторы риска, повышающие вероятность прогрессирования эссенциального типа болезни:

Симптомы

Повышенное давление может довольно долго не проявляться определенной клинической картиной. А плохое самочувствие все объясняют переутомлением, не связывая его с изменением АД. При эссенциальной гипертонии у пациентов обычно появляются следующие признаки:

• быстрая утомляемость;
• тошнота;
• учащенное сердцебиение;
• покраснение лица;
• раздражительность;
• общая слабость;
• носовые кровотечения;
• головокружение;
• потемнение в глазах;
• постоянная усталость;
• потливость;
• головная боль в районе затылка. Чаще всего болевой синдром усиливается после стресса, физических нагрузок.

Если гипертоническая болезнь затрагивает органы-мишени, могут проявляться различные симптомы:

Диагностика

Для постановки диагноза «первичная гипертония» потребуется полное обследование пациента. Специалист устанавливает наличие видимых изменений внутренних органов, которые могли спровоцировать повышение АД. Если такие нарушения не были обнаружены, врач предполагает развитие «первичной гипертензии». Если данные исследований показали наличие патологии внутренних органов, потребуется тщательная интерпретация результатов.

Когда предполагается злокачественное течение артериальной гипертонии у пациентов младше 30 лет с повышением показателей тонометра к очень высоким цифрам, больного госпитализируют. В терапевтическом стационаре проводят необходимые обследования по той причине, что для исключения первоначальных болезней почек, головного мозга, аорты, сердца, эндокринной системы понадобится много времени.

Чтобы отличить эссенциальную артериальную гипертензию от вторичной специалист назначает проведения дифференциальной диагностики. Врач проводит визуальный осмотр, измеряет давление (на обоих руках). Также он направляет пациента на прохождение лабораторных методов исследования:

• биохимический анализ крови. Специалист обращает внимание на уровень печеночных ферментов, глюкозы, холестерина. Также он дает возможность изучить показатели функционирования почек (креатинин, мочевина);
• общий анализ мочи, крови;
• кровь на гормоны. На них пациента направляются в случае подозрения на гипер-, гипотиреоз, опухоль надпочечников, гипофиза;
• тест на толерантность к глюкозе. Его проводят для обнаружения сбоя в процессе обмена углеводов (сахарный диабет).

Из инструментальных диагностических методов назначают следующие:

Лечение

Для лечения рассматриваемого патологического состояния необходимо скорректировать образ жизни. Устранение гипертензии (первичной) заключается в немедикаментозной, медикаментозной терапии.

Изменение образа жизни

Если диагностирована эссенциальная гипертензия, больному нужно придерживаться таких правил:

Немедикаментозная терапия

В эту группу включены следующие процедуры:

• психотерапия;
• электросон;
• аутотренинг;
• иглорефлексотерапия;
• фитотерапия.

Прием медикаментов

Когда уже поражены органы-мишени, развились осложнения или же наблюдается стойкое повышение АД до высоких цифр, назначают курс приема комбинированных препаратов: «Эксфорж» (амлодипин +валсартан), «Аритель плюс» (бисопролол + гидрохлортиазид), «Лозап плюс» (лозартан + гидрохлортиазид).

Также медикаментозная терапия предполагает прием ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) и АРА II (антагонисты рецепторов к ангиотензину II). Препараты этой группы оказывают воздействие на механизм, ответственный за задержку воды в организме, повышение тонуса сосудов, защищают органы-мишени от негативного воздействия высокого АД. Наиболее популярными лекарствами считаются:

• «Лориста»;
• «Эналаприл»;
• «Фозикард»;
• «Лизигамма»;
• «Валсартан»;
• «Престанс»;
• «Хартил»;
• «Зокардис».

Препараты группы бета-адреноблокаторов, антагонисты кальция способствуют понижению тонуса периферических сосудов, уменьшают сопротивление сосудов. Популярными являются:

Из диуретиков чаще назначают:

• «Арифон»;
• «Верошпирон»;
• «Диувер»;
• «Фуросемид»;
• «Гидрохлортиазид»;
• «Индапамид».

Также при проведении медикаментозного курса терапии назначают средства от стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности (статины, антиагреганты, нитраты).

Возможные осложнения

Если высокое давление оставить без должного внимания, возникает гипертонический криз. При этом состоянии, которое длится несколько часов или даже суток, наблюдается рост показателей тонометра до слишком больших цифр (220 мм. рт. ст.). Если люди плохо переносят повышение давления, у них будет отмечаться ухудшение самочувствия при показателе 150/100 мм. рт. ст.

Гипертонический криз сопровождают нижеуказанные признаки:

• рвота;
• головная боль резкого характера, которую сложно купировать обезболивающими средствами. Иногда боль носит мигренозный характер;
• покраснение дермы лица;
• рвота, после которой на ощущается облегчение;
• головокружение;
• нехватка воздуха;
• боль в сердце;
• одышка.

Облегчить состояние поможет «Каптоприл», «Нифедипин» (1 таблетка под язык).

Гипертонический криз при эссенциальной гипертензии сопровождают другие осложнения:

• отек легких;
• инфаркт миокарда (острый);
• аневризма аорты (расслаивающая);
• острая почечная недостаточность;
• ишемическая атака (транзиторная);
• кровоизлияние внутрь сетчатки глаза;
• острый инсульт (геморрагический, ишемический);
• сердечная недостаточность (острая).

Важно: Появление одного из перечисленных состояний требует экстренной госпитализации в кардиологическое или терапевтическое отделение.

Определение и классификация

АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ — это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия, АГ) - это повышенное АД при от сутствии очевидной причины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) - это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

Термин «эссенциальная гипертензия» впервые использовал E. Frank в 1911 г. для обозначения повышения АД, не обусловленного заболеванием почек (брайтовой болезнью) или другой патологией, вызывающей повышение АД. Этот термин не вполне удачен, так как английское слово «essential» обозначает «существенный, необходимый», в связи с чем понятие «эссенци альная гипертензия» может быть истолковано как повышение АД, необходимое для обеспечения кровоснабжения тканей организма. Поэтому некоторые зарубежные авторы предпочитают термин «первичная гипертензия». Эквивалентом этих названий является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), введенный Г.Ф. Лангом в 1922 г. и применяемый в настоящее время в странах СНГ, в частности в России и Украине. Он более удачен, чем термин «эссенциальная гипертензия», так как отражает сущность повышения АД как болезненного состояния, а не компенсаторного процесса.

ГБ отмечают у 95% лиц с повышенным АД. У остальных 5% АД повышено вследствие различных заболеваний - поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний аорты (коарктация, аортоартериит), почечных артерий и многих других.

Таблица 1.1

Согласно этой классификации, АГ - повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение стабильно, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее чем 2-3 раза в разные дни на протяжении нескольких недель).

Разделение уровней АД на нормальный и высокий условно, так как разграничительная черта между ними отсутствует. Однако известно, что уровень АД и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смертность. Даже АД 120/80 мм рт. ст. сопряжено с более существенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт. ст. Риск прогрессивно повышается, когда АД достигает 140/90 мм рт. ст. и выше.

Для установления стадии АГ используется классификация в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 1.2), рекомендованная Украинской ассоциацией кардиологов (1999; 2004).

Таблица 1.2

1 Критерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова - Лайона >38 мм, Корнелльский критерий >2440 мм/мс; по данным эхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ ≥125 г/м 2 у мужчин, ≥110 г/м 2 у женщин.

2 Микроальбуминурия: экскреция альбумина 30–300 мг/ сут. Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/сут.

Она представляет собой незначительно модифицированную классификацию ВОЗ (1996) и отличается от последней тем, что в нее не включены: ультразвуковые проявления атеросклероза сосудов как критерий II стадии; стенокардия и окклюзивные заболевания артерий как крите-рий III cтадии. Наличие атеросклероза сосудов в значительно большей степени характеризует выраженность атеросклеротического процесса, чем АГ. Использование, например, стенокардии или перемежающейся хромоты в качестве критерия III стадии ГБ может приводить к неоправданному завышению стадии заболевания.

Эту классификацию следует использовать для установления стадии как ГБ (эссенциальной гипертензии), так и вторичной АГ.

Диагноз формулируют с указанием стадии заболевания, его степени, характера повреждения органов-мишеней, а также риска осложнений. Если ставится диагноз ГБ II стадии, необходимо конкретно указать, на основании чего устанавливается эта стадия: наличие ГЛЖ или гипертензивной нефропатии, сужение артерий сетчатки. Диагноз ГБ III стадии также необходимо обосновать (наличием СН, перенесенного мозгового инсульта и т.д).

В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов, диагноз ГБ III стадии при наличии ИМ, мозгового инсульта или других признаков этой стадии следует устанавливать только в тех случаях, когда эти осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развились на фоне длительно протекающей ГБ, что подтверждается имеющимися объективными признаками гипертензивного повреждения органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сетчатки и др.). При отсутствии подобных изменений следует индивидуально подходить к решению вопроса о наличии ГБ и ее стадии. Повышение АД на фоне мозгового инсульта или болевого синдрома у больного с ИМ может быть реактивным, преходящим. Кроме того, ГБ (как и вторичная гипертензия) может быть у таких больных сопутствующим заболеванием в начальной стадии развития. В этих случаях устанавливают диагноз ГБ I стадии, несмотря на острый или перенесенный ранее мозговой инсульт, ИМ или другие заболевания, характерные для III стадии ГБ.

Оценка риска. Повышение АД - фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Чем выше АД, тем выше риск развития инсульта, ИБС и преждевременной смерти. Длительное течение гипертензии приводит к поражению органов-мишеней - сердца, головного мозга и почек. Даже незначительное повышение АД представляет существенную опасность для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают у больных с умеренным повышением ДАД (не выше 95 мм рт. ст.). Ниже приведены данные о влиянии АД на продолжительность жизни 35-летнего мужчины, рассчитанные ассоциацией страховых компаний США (1979):

Наблюдается положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью: чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наоборот. С повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы повышается на 10%.

Максимально полезной для больного признана стратегия лечения, базирующаяся на определении общего риска. Под последним понимают тот риск осложнений, который есть у данного больного вследствие повышения АД, поражения органов-мишеней, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и основных факторов риска (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Можно выделить несколько групп риска (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Метаболический синдром - это сочетание 3 из следующих 5 факторов (см. с. 228):

Абдоминальное ожирение;

Повышение уровня глюкозы натощак;

АД ≥130/85 мм рт. ст.;

Снижение ХС ЛПВП;

Повышение уровня ТГ.

В группу обычного риска относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска. Группа людей, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но он сравнительно невысок, выделена как группа умеренного риска. Ее составляют лица с давлением 140–179/90–109 мм рт. ст., имеющие не более 1–2 факторов риска атеросклероза, без поражения органов-мишеней, сахарного диабета или других показателей, перечисленных в табл. 1.3. Иными словами, это больные с ГБ I стадии, 1–2-й степени, имеющие не более 2 факторов риска. Повышение АД до 180/110 мм рт. ст. и выше повышает вероятность осложнений и такие больные уже составляют группу высокого риска. К группе высокого риска относятся также больные с ГБ II стадии. Пациенты с ГБ III стадии составляют группу очень высокого риска.

В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15%, 15–20%, 20–30% и >30% соответственно. С 2003 г. в практику европейской кардиологии вводится еще одна модель оценки риска - шкала SCORE, которая позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет. Шкала SCORE отвечает такой вероятности фатальных сердечно-сосудистых осложнений: <4% - низкий, 4–5% - умеренный, 5–8% - высокий и >8% - очень высокий риск.

Патогенез

Есть основания полагать, что ГБ - относительно новое в истории цивилизации заболевание. В его развитии участвуют как генные механизмы, так и внешние факторы (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Роль генетических факторов в развитии АГ. Наследственная предрасположенность к АГ считается одним из наиболее достоверных факторов риска возникновения и прогрессирования болезни и часто отмечается у ближайших родственников. У 80% пациентов с АГ близкие или дальние родственники также имеют повышенное АД. Согласно современным представлениям, указанная предрасположенность реализуется во взаимодействии с различными факторами окружающей среды, вероятность наследования АГ составляет около 30%.

В настоящее время существуют несколько теорий наследования предрасположенности к АГ.

Моногенная теория основана на предположении о едином для всех больных дефекте в сердечно-сосудистой системе или в механизмах регуляции АД, обусловленных нарушения-ми на уровне одного гена. Этой теории, однако, противоречат результаты экспериментальных исследований: к настоящему времени получено несколько линий крыс с генетически обуслов-ленной АГ, существенно различающихся по механизмам наследования АГ.

Полигенная теория основана на предположении о дефекте нескольких генов (сочетаний генов), контролирующих развитие сердечно-сосудистой системы (метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воздействия), или же группы генов, ответственных за функционирование систем регуляции кровообращения, в том числе и АД. Допускается возможность, что у конкретного больного какой-либо генный дефект является доминантным и определяет особенности возникновения, развития и исхода АГ.

Теория пороговой модели генетической предрасположенности к АГ предполагает, что повышение АД отражает сумму нарушений активности различных генов, ни один из которых не является доминантным.

В настоящее время наука еще не располагает достаточными фактическими данными, чтобы отдать предпочтение той или иной гипотезе. Не до конца постигнуты также конкретные механизмы реализации наследственной предрасположенности к АГ.

Наиболее важные доказательства того, что в повышении АД задействованы полигенные механизмы, дает биометрический анализ, показывающий существование корреляции между уровнями АД у родственников. Иными словами, у родителей с низким уровнем АД большая вероятность рождения детей с низким АД и наоборот. Эта значимая зависимость может быть объяснена не наличием одного главного опосредующего гена, а лишь полигенных последовательностей, в которых каждый ген оказывает влияние на АД. Регионы хромосом или гены, влияющие на АД, определяются как такие, в которых молекулярная идентичность между сибсами ассоциирована со сходными изменениями АД, наблюдающимися чаще, чем ожидается в соответствии с теорией вероятностей. Сходство может определяться качественно (например оценка случаев АГ у сибсов) или количественно (как производное численных различий уровней АД между сибсами), причем в современных исследованиях для обоих видов оценки используют статистические методы.

Есть ряд заболеваний, сопровождающихся АГ, для которых определены генные последовательности и тип наследования (табл. 1.6).

Таблица 1.6

Ниже приведен перечень агентов, детерминируемых генами, предположительно ответственными за развитие АГ или обусловливающих повышение АД вследствие мутаций:

6-фосфоглюконатдегидрогеназа;

АПФ;

Ангиотензиноген;

Рецептор глюкокортикоидов;

Рецептор инсулина;

Комплемент С3F;

β 2 -адренорецептор;

Липопротеинлипаза;

Тип 1А-допаминовый рецептор;

α 1В -адренорецептор;

Эндотелиальная NO-синтаза;

Панкреатическая фосфолипаза;

α 2 -адренорецептор;

Рецептор ангиотензина II (АТ 1);

G-протеин β 3 -субъединица;

Простациклинсинтаза;

Гормон роста.

Роль симпатической нервной системы в развитии острого и хронического повышения АД. В классических работах Г.Ф. Ланга указывалось, что начальным патогенетическим звеном АГ является чрезмерное тоническое сокращение артериол в ответ на появление очага застойного возбуждения высших центров, регулирующих АД. Его последователь А.Л. Мясников (1954) подтвердил первичность психогенного нарушения функции вазомоторной системы в регуляции АД. В дальнейшем была обнаружена тесная связь симпатической нервной системы с другими прессорными механизмами, зависящая от стадии заболевания и соотношения прессорных и депрессорных механизмов его прогрессирования.

Результаты исследований D.J. Reis и соавторов (1984; 1989) позволили установить роль различных ядер симпатической нервной системы в кратко- и долговременной регуляции АД. Конт роль АД интегрирован в ростральном вентролатеральном ядре (РВЯ) продолговатого мозга, иногда называемом вазомоторным контролирующим центром. Тела клеток эфферентных стимулирующих сердечно-сосудистую систему симпатических нейронов находятся в субрегионе С 1 , который взаимодействует с различными центрами ЦНС, получая от них и посылая в них нерв-ные импульсы. Наиболее важные сигналы в РВЯ приходят из смежного nucleus tractus solitarius (NTS), получающего афферентные волокна из баромеханорецепторов каротидного синуса и дуги аорты (аортокаротидные барорефлексы). Сигналы из NTS подавляют симпатическую ак-тивность РВЯ, уменьшая острое повышение АД.

Ингибирующие барорецепторные системы контролируют активность симпатического звена нервной системы: одна из них отвечает за регулирование АД (аортокаротидные барорефлексы), другая - за изменения сердечного объема (кардиопульмональные барорефлексы). Эти две системы работают согласованно, сохраняя постоянство ОЦК и АД.

Артериальные барорецепторы играют важную роль в процессе «хронизации» АГ из-за присущей им неспособности реагировать на длительные изменения АД (феномен, известный как барорефлекторное переключение). В условиях постоянно повышенного АД барорецепторы сохраняют способность реагировать на кратковременные изменения давления, но не могут возвратить его к нормальным цифрам. Следовательно, симпатическая нервная система не угнетается в должной мере,даже при высоком АД. Хроническая «нечувствительность» барорецепторов связана со старением, повышенной активностью этой системы и избыточным действием ангиотензина II.

Нарушенная чувствительность кардиопульмональных барорецепторов также может иметь большое значение в поддержании длительного повышения активности симпатической нервной системы и АД. На это указывает, в частности, такой факт: при уменьшении МОК у лиц с пограничной АГ активация симпатических нервов более выражена, чем у лиц с нормотензией. В экспериментах на собаках с почечной недостаточностью и АГ при нагрузке объемом отсутствуют как аортокаротидные, так и кардиопульмональные рефлексы. Продемонстрировано также, что нарушение кардиопульмональных рефлексов влияет на повышение активности симпатической нервной системы с возрастом.

Роль стресса в развитии АГ. Стимуляция симпатической нервной системы вследствие психических или физических нагрузок вызывает транзиторное увеличение продукции норадреналина и, соответственно, повышение АД. К наиболее важным стимулам следует отнести физические упражнения, которые кратковременно повышают АД, однако при регулярных занятиях способствуют развитию тренированности и эффективному снижению базальной и стимулированной активности симпатической нервной системы и АД и, следовательно, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1.1).

Рис 1.1. Роль активации CAC

Другим важным стимулятором симпатической нервной системы является курение: несмотря на то, что повышение АД после выкуренной сигареты кратковременное, длительное курение может обусловливать длительное повышение АД.

К сильнейшим стрессовым факторам, вызывающим резкое повышение АД, часто с развитием клиники гипертензивного криза, относятся ожоги, травмы головного мозга, хирургические вмешательства, общая анестезия, каждый из которых приводит к выраженной активации симпатической нервной системы. Холодовые нагрузки или передозировка некоторых лекарственных препаратов (например опиоидов), также могут вызвать резкую активацию симпатической нервной системы и повышение АД.

С конца 70-х годов ХХ в. предметом дискуссий является гипотеза, заключающаяся в том, что у лиц с гиперреакцией на стресс в виде значительного повышения АД и ЧСС и других сердечно-сосудистых реакций высок риск развития хронической АГ. В исследование CARDIA (J.H. Markovitz и др., 1998) были включены более 3300 человек молодого возраста, подвергавшихся эмоциональным нагрузкам (видеоигры). Период наблюдения составил 5 лет. Отмечено, что у мужчин с гиперреакцией на психологическую нагрузку в виде значительного повышения САД (на 10–30 мм рт. ст.) был высок риск развития АГ, в то время как у женщин подобной закономерности не выявлено. Такая же связь обнаружена в исследовании A. Steptoe, M. Marmot (2007) - у нормотензивных людей с замедленной нормализацией САД в постнагрузочный период (использовался ментальный стресс) в течение последующих 3 лет гипертензия развивалась в 3,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным снижением АД в восстановительный период.

РААС относится к основным регуляторам сосудистого тонуса, водно-электролитного баланса и уровня АД. В структурном отношении она представляет собой каскадную «гормональную ось», включающую цепь энзиматических реакций, вследствие которых образуются биологически активные пептиды - ангиотензины I, II и III. Изучение содержания ангиотензина II в крови больных с ГБ показало отсутствие корреляции между уровнем АД и концентрацией этого пептида. Вместе с тем установлено, что угнетение РААС с помощью препаратов, блокирующих образование или действие ангиотензина II, обусловливает у большинства больных с ГБ существенное снижение АД (рис. 1.2).

Рис 1.2. Система ренин - ангиотензин - альдостерон

Эти противоречивые данные находят частичное объяснение в гипотезе, предложенной J. Laragh и соавторами (1973; 1980). Согласно разработанной ими объемно-вазоконстрикторной модели РААС так или иначе принимает участие во всех видах повышения АД. У пациентов с ГБ и высокой активностью ренина в плазме крови РААС непосредственно влияет на вазоконстрикцию и является главным фактором поддержания АГ. У больных с низкой активностью ренина ведущий механизм в повышении АД - это задержка натрия и воды; активность ренина снижена вследствие подавления его секреции увеличенным объемом крови.

У больных с нормальной активностью ренина вазоконстрикторный и объемный механизмы также участвуют в поддержании АГ. У этих больных, несмотря на то что ренин-натриевые профили находятся в нормальных пределах, уровень ренина неадекватно высок для данного состояния натриевого баланса и данного уровня АД, то есть имеет место непропорциональное соотношение между вазоконстрикторным и объемным факторами, что может способствовать поддержанию повышенного уровня АД.

К настоящему времени установлено, что активация РААС, помимо повышения АД, является фактором риска развития осложнений АГ. По данным J. Laragh (1996), у больных с АГ и одинаковым уровнем АД, но различной активностью ренина в плазме крови частота развития ИБС или инсульта в течение 5 лет наблюдения составляет 11% в группе пациентов с умеренным повышением активности ренина и 14% - с его значительной активацией, однако такие осложнения редко бывают у больных с низким уровнем активного ренина в плазме крови. Повышенная активность РААС является также независимым фактором риска развития ИБС и ее осложнений. Очевидно, это связано со значительной ролью РААС в процессах атерогенеза, гипертрофии и патологического ремоделирования миокарда. Установлено, что ангиотензин II оказывает атерогенное действие, стимулируя миграцию макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов в сосудистую стенку, повышая окисление ХС и ЛПНП. В итоге это приводит к эндотелиальной дисфункции с нарушением высвобождения NО и активацией синтеза мощного вазоконстрикторного агента эндотелина-1, цитокинов и факторов роста, играющих важную роль в структурном ремоделировании сердца и сосудов.

Эйкозаноиды играют роль как про-, так и антигипертензивных субстанций. Их вклад в регуляцию АД не поддается однозначной трактовке как из-за многочисленности этих веществ, так и вследствие их разнонаправленного биологического действия. К прогипертензивным эйкозаноидам относятся, в частности, тромбоксан A 2 (TxA 2) и простагландин H 2 (ПГH 2). Во многих исследованиях показано, что изменения в системе простагландинов (ПГ) классов Е 1 и F 2α выявляются еще на этапе пограничной АГ и характеризуются повышением их суммарного уровня и смещением соотно шения в сторону преобладания прессорных фракций. При прогрессировании заболевания суммарный уровень вышеуказанных фракций снижается, од нако сохраняется преобладание прессорных простагландинов, причем отмечается снижение модулирующего влияния ПГЕ 1 на симпатическую нейротрансмиссию.

У здоровых людей чрезмерной активации вышеназванных прогипертензивных эйкозаноидов противостоит система антигипертензивных простагландинов - ПГЕ 2 и ПГI 2 .

Продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают значительное влияние на кровеносные сосуды и транспорт ионов, модуляцию и опосредование действия вазоактивных гормонов. Таким образом, они также являются частью системы контроля АД.

Вторичными посредниками действия ангиотензина II служат и липоксигеназные субстанции, в частности 12-гидроксипероксиэйкозатетраеновая кислота и продукт ее пероксидации 12-гидроксиэйкозатетраено вая кислота, которые способны также подавлять синтез ПГI 2 .

Медиаторы сосудистой стенки и АГ. Известно, что эндотелий является высокоактивным клеточным слоем, осуществляющим многие метаболические функции, в частности регуляцию тонуса сосудов, тромбоцитарного гемостаза, процессов коагуляции, миграции и пролиферации гладкомышеч ных клеток стенки сосудов.

Эндотелиальные клетки способны продуцировать как медиаторы с вазодилатирующей активностью (оксид азота и простациклин), так и вазоконстрикторы (тромбоксан А, эндотелин). Следовательно, изменения функции клеток эндотелия, выработ ки ими специфических медиаторов могут быть существенным звеном патогееза нарушений регуляции тонуса сосудов.

В начале 80-х годов ХХ в. появились сообщения о том, что эндотелиальные клетки, полученные из аорты быка и выращенные в культуре тканей, продуцируют вазоконстрикторный пептид, который был выделен из супернатанта культуры клеток эндотелия и назван эндотелином-1 (ЭТ-1). Эндотелины представляют семейство регуляторных пептидов, состоящих из 21 аминокислоты, и имеют несколько изоформ: ЭТ-1,ЭТ-2, ЭТ-3 и ЭТ-β.

Эндотелины являются мощными вазоконстрикторами, продуцируемыми эндотелием сосудов. Роль ЭТ в патогенезе АГ еще недостаточно изучена: в одних работах отмечено нормальное содержание этих пептидов в плазме крови при экспериментальной АГ, в других - парадоксальное снижение ответа сосудов на их введение. Однако большинство исследователей полагают, что эффекты ЭТ играют важную роль в патогенезе АГ. Исследования, проведенные с использованием ингибиторов эндотелинпревращающего фермента (ЭПФ) или блока торов рецепторов ЭТ, свидетельствуют, что ЭТ вносят существенный вклад в поддержание повышенного АД (Luscher Th. et al., 1993). Однако уровень циркулирующего ЭТ-1 не всегда определяет регуляцию тонуса сосудов при АГ, поскольку основным механизмом его действия является локальное влияние на стенку сосуда.

Роль почек в развитии АГ. Уровень АД регулируется почками посредством механизма давление - натрийурез: повышение системного АД (и соответственно перфузионного давления в почках) вызывает усиление натрийуреза и диуреза, благодаря чему объем внеклеточной жидкости, ОЦК и сердечный выброс уменьшаются до такого уровня, который обеспечивает возвращение АД к исходному. По мнению А.С. Guyton и соавторов, в этом заключается механизм долгосрочной регуляции АД. Он действует по принципу обратной связи, то есть уровень АД влияет на натрийурез, который в свою очередь определяет значение системного АД.

При ГБ функциональные параметры почки относительно системного АД существенно смещены, поэтому полный объем экскреции воды и солей возможен лишь при повышенном уровне АД. Снижение АД по механизму обратной связи активирует прессорные механизмы, возвращая его к требуемому для сохранения водно-солевого гомеостаза, то есть почка становится фактором поддержания постоянно повышенного уровня АД (Постнов Ю.В.) (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Почка - и причина, и жертва гипертензии

Сравнительно недавно B.M. Вrenner и S. Anderson (1992) предложили гипотезу, объясняющую влияние почек на развитие АГ уменьшением количества функционирующих нефронов, которое может быть врожденным или приобретенным вследствие хронического заболевания или хирургического вмешательства. Уменьшение количества нефронов и связанное с этим снижение экскреции натрия и воды неотвратимо приводят к увеличению ОЦК и АД. Эссенциальная гипертензия обусловлена, по крайней мере отчасти, сокращением суммарной фильтрующей поверхности почек вследствие уменьшения количества гломерул или фильтрующей площади в каждой гломеруле. Задержка натрия почками и повышение АД в свою очередь дают толчок к повышению давления в капиллярах клубочков и их склерозированию. Последнее еще больше уменьшает фильтрующую площадь гломерул, замыкая порочный круг.

Каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Их количество может колебаться от 500 тыс. до 1,2 млн. Новые нефроны не образуются после рождения, но их количество начинает уменьшаться в процессе нормального старения после 30-летнего возраста. B.М. Brenner и S. Anderson полагают, что люди, родившиеся с относительно небольшим количеством нефронов (менее 700 тыс. в каждой почке), предрасположены к развитию АГ, в то время как те, у кого количество нефронов находится на верх ней границе распределения, имеют наиболее низкие значения АД в пределах физиологической нормы. Гипертензия может развиваться и при нормальном количестве функционирующих нефронов, если происходит уменьшение фильтрующей площади в каждом нефроне. Уменьшение площади базальной мембраны (и соответственно площади фильтрации) приводит к задержке натрия и воды и повышению АД. Следовательно, основной патогенетической детерминантой эссециальной гипертензии авторы гипотезы считают врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов и/или их фильтрующей поверхности, что приводит к снижению способности почек экскретировать натрий и воду, особенно в условиях нагрузки солью. Вторичная гипертензия, связанная с заболеванием почек, обусловлена приобретенным уменьшением количества функционирующих нефронов.

Клиника

Клиника АГ обусловлена поражением органов- мишеней: головного мозга, сердца, сосудов и почек. Поражение указанных органов длительное время протекает бессимптомно и требует специальных методов для его выявления: эхоКГ для оценки ГЛЖ, УЗИ сонных артерий для оценки гипертрофии сосудов и атеросклероза, расчета клиренса креатинина и определения микро-альбуминурии для выявления гипертензивной нефропатии. Больного необходимо тщательно обследовать для выявления субклинических поражений органов-мишеней, так как они определяют риск осложнений и смерти и влияют на выбор лечения. Длительный период бессимптомных органных поражений заканчивается развитием осложнений, которые можно разделить на две большие группы:

Обусловленные повреждением сосудов вследствие длительного воздействия повышенного АД (гипертензивные осложнения);

Связанные с атеросклеротическим поражением сосудов. Эти осложнения могут развиваться и при нормальном уровне АД, однако наличие АГ обусловливает более раннее появление и более тяжелое течение.

Сосудистые (гипертензивные) осложнения развиваются вследствие прямого механического действия повышенного давления на сердце и сосуды. К ним относятся: гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, ГЛЖ, СН, кровоизлияние в сетчатку, отек соска зрительного нерва и потеря зрения, первичный нефросклероз и почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, фибриноидный некроз артериол и злокачественная АГ (табл. 1.7).

Таблица 1.7

Атеросклеротические осложнения проявляются ИБС, в том числе ИМ и внезапной смертью, атеротромботическим инсультом, атеросклеротическим поражением периферических артерий, стенозом почечной артерии и др. (рис. 1.4).

Рис 1.4. Гипертензия способствует развитию атеросклероза

Поражение головного мозга вследствие повышения АД обусловлено такими причинами:

Атеросклеротическим поражением крупных артерий с последующим атеротромбозом и развитием ишемического инсульта;

Гипертензивным поражением мелких артерий и артериол, приводящим к внутримозговому кровоизлиянию или формированию лакунарных инфарктов мозга, или развитию сосудистой деменции;

Острым нарушением ауторегуляции мозгового кровотока вследствие прямого действия высокого АД на сосуды мозга, что проявляется в острой гипертензивной энцефалопатии.

Мозговой инсульт и ИБС в настоящее время остаются главными причинами смерти больных c АГ. В то время как в развитых странах Европы и Америки смертность от инсульта существенно снизилась, в странах Восточной Европы, Азии, Африки и Южной Америки катастрофически повышается.

Считают, что 75% случаев инсульта связаны с тромбозами или жировой эмболией вследствие атеросклероза, 10–15% геморрагических инсультов - с разрывами аневризм Шарко - Бушара. Лакунарные инсульты обычно происходят вследствие окклюзии пенетрирующих сосудов кольца Виллизиева круга. У значительной части пациентов причина развития инсульта остается неизвестной (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Частота инсульта и ИМ у больных с ГБ

Для снижения частоты развития инсульта в настоящее время применяются различные стратегии, однако несомненный приоритет принадлежит выявлению факторов риска и раз-работке методов их контроля. Основные модифицируемые факторы риска развития инсульта определены в эпидемиологических исследованиях (табл. 1.8).

Таблица 1.8

∗ Низкие дозы алкоголя оказывают защитное действие в плане развития инсульта, тогда как избыточное потребление алкоголя - фактор риска.

Лакунарные инфаркты мозга обусловлены окклюзией мелких пенетрирующих артерий вследствие фибриноидного некроза или (значительно чаще) гиалиновой дегенерации, которую называют липогиалинозом. Лакунарные инфарк ты, отмечаемые в 2–3 раза чаще, чем мозговые кровоизлияния, иногда протекают бес симптомно, их выявляют только при визуа лизирующих процедурах (КТ или МРТ). Они представляют собой небольшие глубокие поражения белого вещества мозга, которые на томограммах имеют вид лакун.

Мелкие пенетрирующие артерии мозга особенно подвержены повреждающему действию высокого АД, так как они отходят прямо от главного артериального ствола. Это способствует формированию аневризм, которые впервые были описаны Шарко и Бушаром в 1868 г. Аневризмы либо разрываются вскоре после образования, вызывая массивную геморрагию, либо растягиваются и утолщаются. В дальнейшем в них может формироваться тромб, который приводит к окклюзии артерии.

Поражение мелких артерий вследствие АГ существенно отличается от атеросклеротического поражения крупных артерий - в первую очередь тем, что оно имеет диффузный характер и охватывает медиальный слой артерии, а не ее интиму, как при атеросклерозе. При этом нарушается нормальное строение сосуда, гладкие мышцы неравномерно атрофируются, медиальная оболочка сосуда некротизируется, что приводит к пенетрации компонентов плазмы крови (фибрина) и моноцитов внутрь сосуда и закрытию его просвета.

Лакунарные инфаркты и внутримозговое кровоизлияние часто осложняют течение АГ у одного и того же больного. Мало того, небольшое кровоизлияние и лакунарный инфаркт могут быть клинически неотличимыми. Для диагностики требуется визуализация мозга и (изредка) его артериография.

Гипертензивная энцефалопатия. Изменения системного АД вызывают расширение или сужение сосудов мозга, что способствует поддержанию постоянного уровня мозгового кровотока. Этот процесс называют ауторегуляцией. Прямые измерения мозгового кровотока в экспериментах на животных показали, что снижение системного АД сопровождается расширением мозговых сосудов. Эта реакция направлена на предотвращение гипоперфузии головного мозга. Повышение АД, напротив, обусловливает сужение сосудов, что предотвращает гиперперфузию мозга.

Внезапное повышение АД, значительно превышающее обычный для данного больного уровень, может приводить к нарушению ауторегуляции, ее «прорыву»: сужение сосуда становится недостаточным для предотвращения гиперперфузии мозга. Это сопровождается появлением в мелких артериях дилатированных участков, которые чередуются с суженными - артерия приобретает вид четок или сосисок. Появляются петехиальные кровоизлияния, очаговый, а затем диффузный отек ткани мозга с развитием клинической картины гипертензивной энцефалопатии, представляющей собой тяжелое осложнение АГ, приводящее, в случае неэффективного лечения, к летальному исходу. Напротив, своевременно начатое лечение способствует полной реверсии клинических симптомов и восстановлению нарушенных функций.

Сосудистая деменция - менее частое, чем инсульт, но столь же тяжелое осложнение АГ. В ее развитии, наряду с АГ, важную роль играют возраст и гиперлипидемия, которая повышает вязкость плазмы крови и замедляет мозговой кровоток. Морфологическим субстратом является поражение мелких артерий (артериосклероз), вызывающее гипоперфузию субкортикальных отделов мозга. Это способствует формированию субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, конечная стадия которой - сосудистая деменция. Клинически она проявляется нарушением памяти, особенность которого заключается во внезапном начале и волнообразном течении в дальнейшем. У пациентов отмечают эмоциональную лабильность, малоподвижность, неустойчивую походку, недержание мочи.

АГ - наиболее значимый фактор риска развития сосудистой деменции. Снижение АД у больных с хронической АГ улучшает перфузию мозга, однако чрезмерное снижение АД может ухудшать ее, так как ауторегуляция мозгового кровотока у таких больных нарушена. Быстрое снижение САД ниже 135–150 мм рт. ст. может усугублять нарушения памяти и познавательных функций. В дополнение к антигипертензивной терапии назначают ацетилсалициловую кислоту: показано, что она стабилизирует течение деменции и на 25% снижает риск развития инсульта. Пентоксифиллин также может замедлять прогрессирование сосудистой деменции благодаря уменьшению вязкости крови.

Поражение сердца вследствие АГ - это ГЛЖ, СН, ИБС. ГЛЖ у больных с АГ является компенсаторным механизмом преодоления повышенной нагрузки, позволяющим в течение длительного времени поддерживать удовлетворительный сердечный выброс. Ее развитие рассматривают как проявление структурной ауторегуляции сердечной мышцы к длительно существующему повышению АД. В условиях острой, внезапно возникшей нагрузки основной механизм поддержания насосной функции заключается в гомеометрической ауторегуляции, то есть усилении сократимости миокарда. Хроническая нагрузка приводит к структурной перестройке миокарда, проявляющейся увеличением его массы - структурной ауто регуляции (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Структурная перестройка миокарда

По мере прогрессирования ГЛЖ утрачивает компенсаторное значение и превращается в важный независимый фактор риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений.

Компенсаторные изменения геометрии ЛЖ называют его ремоделированием. Оно подразумевает утолщение стенки ЛЖ, направленное на нормализацию его напряжения.

Полагают, что развитие ГЛЖ направлено на поддержание постоянного уровня напряжения стенки ЛЖ. При АГ повышение постнагрузки увеличивает систолическое напряжение (стресс) стенки ЛЖ и ведет к развитию концентрической ГЛЖ, для которой характерно параллельное накопление саркомеров в кардиомиоцитах, утолщение стенки ЛЖ при сохранении или уменьшении прежнего размера его полости. В случае увеличения преднагрузки повышается диастолическое напряжение стенки ЛЖ. Развивается эксцентрическая ГЛЖ, для которой характерно последовательное накопление саркомеров и увеличение полости ЛЖ.

Одно из наиболее ранних проявлений дисфункции гипертрофированного ЛЖ заключается в нарушении диастолического наполнения. В последние годы стало очевидным, что застойная СН может быть обусловлена аномальной диастолической функцией, а не снижением систолических свойств ЛЖ. Увеличение массы ЛЖ и развитие интерстициального фиброза приводит к снижению его податливости и нарушению наполнения в диастолу, способствует усилению систолы предсердия, а в дальнейшем, ввиду незначительного компенсаторного потенциала левого предсердия - увеличению его размеров и повышению давления в малом круге кровообращения. Другой фактор, вызывающий нарушение диастолического наполнения ЛЖ в условиях его гипертрофии, - это ухудшение релаксации, нарушение АТФ-зависимого процесса размыкания актомиозиновых связей вследствие удаления Са 2+ из комплекса тропонин – актомиозин. Замедление этого процесса или увеличение числа неразомкнутых связей приводит к неполному расслаблению миофибрилл, нарушению релаксации ЛЖ, замедлению и уменьшению объема наполнения в раннюю фазу диастолы. Для больных с АГ характерно сочетание замедленного расслабления ЛЖ с повышением его диастолической упругости и уменьшением растяжимости.

Чрезвычайно важен с клинической точки зрения вопрос о том, какие из антигипертензивных препаратов наиболее существенно способствуют регрессии ГЛЖ. Установлено, что почти все антигипертензивные средства, в том числе блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, вызывают регрессию ГЛЖ. Однако прямые вазодилататоры - гидралазин и миноксидил - уменьшают массу миокарда ЛЖ менее чем у 50% больных или даже способствуют прогрессированию ГЛЖ. Это связывают с увеличением ОЦК под их влиянием, а также с рефлекторной стимуляцией барорецепторов и вторичным повышением уровня катехоламинов и ренина в крови. Диуретики, за исключением индапамида, несмотря на их выраженное антигипертензивное действие, также не всегда способствуют регрессии ГЛЖ. По-видимому, это связано со стимуляцией САС, а также с повышением уровня ренина и ангиотензина в крови. Блокаторы β-адренорецепторов также менее эффективно, чем препараты, блокирующие РААС, или антагонисты кальция, уменьшают массу миокарда ЛЖ.

На реверсию ГЛЖ влияет не только вид лечения, но и его продолжительность. Как правило, для существенного снижения массы миокарда требуется около 3 мес, хотя есть сообщения и о более быстром достижении этой цели.

К факторам, оказывающим решающее влияние на регрессию ГЛЖ, в последнее время стали относить исходную выраженность конечно-систолического напряжения (стресса) стенки ЛЖ. Больные с исходно нормальным напряжением стенки ЛЖ отвечают на терапию уменьшением массы миокарда, тогда как больные с низким стрессом стенки, то есть с непропорционально высокой по отношению к АД гипертрофией миокарда, реагируют на антигипертензивную терапию прогрессированием ГЛЖ, несмотря на аналогичное снижение АД.

Поражение почек. Поражение почек вследствие АГ или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра называют первичным нефросклерозом, в отличие от вторичного нефросклероза, развивающегося вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструктивные заболевания и др. В зарубежной литературе часто применяют термин «гипертензивная нефропатия», имеющий то же значение, что и «первичный нефросклероз».

Структурные изменения в почках, характерные для первичного нефросклероза, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении сосудов (преимущественно прегломерулярных мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Похожие, хотя и менее выраженные, изменения в почках происходят в процессе физиологического старения у людей с нормальным АД. Поэтому многие исследователи расценивают развитие гипертензивного нефросклероза как ускорение естественного процесса старения сосудистой сети почек. Для злокачественной АГ развитие нефросклероза является одной из ключевых особенностей патогенеза, однако в этом случае он имеет характерную гистологическую картину в виде фибриноидного некроза в мелких артериях и артериолах.

Индивидуальный риск развития ХПН у больных c АГ, не обусловленной заболеванием почек, очень низок. Однако из-за чрезвычайно высокой распространенности АГ среди населения количество случаев ХПН, обусловленных гипертензией, достаточно велико. Это тяжелая проблема для больного и для системы здравоохранения. Больные с терминальной ХПН подлежат хроническому диализу, который является дорогостоящей процедурой. Так, в США в 1997 г. на проведение гемодиализа 300 тыс. больных израсходовано 13 биллионов дол., в Европе - 10 биллионов, в Японии - 9,5 биллиона (Remuzzi G., 2000). Следующий после диализа этап - трансплантация почки - не менее проблематичный с этической и материальной точек зрения. Более дешевый путь - профилактика и лечение АГ. Хотя это не гарантирует отсутствия осложнений, но делает их вероятность значительно меньшей.

Повышение АД оказывает значительное влияние на этот процесс. Наблюдается прямая корреляция между уровнем АД и скоростью снижения функции почек. В соответствии с результатами исследования, проведенного в Балтиморе, скорость снижения функции почек и уровень АД находятся в прямой взаимосвязи, однако она утрачивается у лиц со средним уровнем АД <107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого уровня, то есть нормальное, перестает оказывать отрицательное влияние на функцию почек.

У больных с АГ риск развития ХПН повышается по мере повышения АД: при АД 160/100–180/110 мм рт. ст. в 11 раз выше, чем при оптимальном, а при повышении АД >200/109 мм рт. ст. риск повышается еще в 2 раза (исследование MRFIT).

Клинические маркеры поражения почек. Специфических клинических признаков, которые ясно указывали бы на наличие гипертензивной нефропатии (первичного нефросклероза), нет. Часто далеко зашедший, очевидный гистологически нефросклероз не имеет клинических проявлений.

Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются микроальбуминурия, повышение экскреции с мочой β 2 -микроглобулина, N-ацетилглюкозaминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови (Vermeer S.E. et al., 2002).

Протеинурией считают уровень белка в суточной моче 300 мг и выше, если он имеет постоянный (персистирующий) характер. Содержание белка в моче в пределах 30−300 мг/сут классифицируют как микроальбуминурию. Последнюю регистрируют у 10−30% пациентов с АГ. Считают, что ее наличие указывает на заболевание почек в начальной стадии. Микроальбуминурию расценивают как предиктор явной нефропатии у больных сахарным диабетом, а также как предвестник сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у лиц с сахарным диабетом и без него. В соответствии с данными исследования MONICA вероятность развития ИБС при наличии микроальбуминурии в 2,4 раза выше, чем при нормоальбуминурии. Значение микроальбуминурии при эссенциальной гипертензии до конца не ясно, однако полагают, что ее наличие указывает на начальное поражение почек и/или на риск прогрессирующего нарушения функции почек в будущем. Есть данные о том, что микроальбу минурия отражает нарушенную способность почек адекватно реагировать на избыточное поступление белка с пищей. Полагают также, что она является маркером дисфункции эндотелия почечных сосудов (Kannel W.B., 2000; Vasan R.S. et al., 2002).

Экскреция β 2 -микроглобулина повышается преимущественно у больных с тяжелой гипертензией. Фермент N-ацетилглюкозaминидаза вырабатывается клетками почечных канальцев. Повышение его содержания в моче у больных с эссенциальной гипертензией указывает на вовлечение почек; антигипертензивная терапия уменьшает его уровень. Содержание мочевой кислоты повышено у 25% больных с нелеченой гипертензией; оно прямо коррелирует с сопротивлением почечных сосудов (Vermeer S.E. et al., 2002).

Характерная особенность эссенциальной гипертензии заключается в снижении почечного кровотока, выявляемого с помощью радиоизотопного исследования с 123 I-ортойодгиппуратом уже на ранних стадиях болезни. Скорость гломерулярной фильтрации в начальных стадиях заболевания остается нормальной, постепенно (как правило, очень медленно) снижаясь по мере увеличения длительности и тяжести гипертензии.

К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или повышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появляется при снижении скорости клубочко-вой фильтрации примерно вдвое по сравнению с нормой, то есть когда потеряна половина функционирующих нефронов.

Для оценки скорости клубочковой фильтрации в общеврачебной практике используют расчетный клиренс эндогенного креатинина (рКК), который можно вычислять по различным фор-мулам. Наи более широко используется формула Кокрофта -Гаулта (1976).

Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко "Артериальная гипертензия"

Кардиология – одна из масштабных отраслей медицины, задачей которой является диагностирование и лечение осложнений сердечно-сосудистой системы человека. Заболевания кардиологической сущности считаются наиболее небезопасными для здоровья и жизни пациента. Одной из распространённых во всём мире болезней, относящихся к области кардиологии, . Ещё несколько десятков лет назад болезнь считалась уделом людей пожилого и солидного возраста, однако, в нынешнее время её возрастные показатели существенно снизились, от проблем с сердечно-сосудистой системой страдает всё чаще молодое поколение людей.

Эссенциальная артериальная гипертония не возникает в следствии дисфункции внутренних органов.

В этой статье речь пойдёт об эссенциальной гипертензии как распространённой разновидности гипертонических заболеваний. Это заболевание не является известным значительному кругу людей, потому расскажем, что такое эссенциальная гипертензия, каковы её особенности, причины возникновения, способы излечения и превенции.

Характерные особенности болезни

Чтобы понять специфику заболевания, стоит сначала разобраться, что это такое – повышение артериального давления. Для этого надо произвести экскурс в анатомические особенности организма, разобраться в его функциональных свойствах.

Главным органом, который отвечает за стабильную подачу крови по организму с определённой силой, является сердце. Именно оно выступает своеобразным биологическим «насосом» в организме, задавая необходимое давление биологической жидкости своей ритмичной работой. Поставкой крови к органам занимаются сосудистые структуры по всему организму, которые имеют способность к расширению и сужению благодаря своей эластичности. Динамическая функциональность сердца и сосудов обеспечивает нормальное и стабильное давление крови.

Сосуды, при нормальной их функциональности способны сужаться, когда человек находится в спокойном состоянии, и расширятся при перенапряжениях, таким образом, стабилизируя давление. Модификация сосудов вследствие сопутствующих негативных обстоятельств сказывается на тонусе и работоспособности сосудов, снижая их возможности сокращения, что влияет на артериальное давление.

Эссенциальная гипертензия – это определённая разновидность , которая характеризуется константным, устойчивым повышением давления человека до показателей 140/90 миллиметров ртутного столба. Согласно статистическим данным МОЗ, эссенциальная артериальная гипертензия причисляется к самым распространённым модификациям гипертоний, диагностируется у более 90% пациентов.

Отличительным качеством этого недуга от других видов гипертоний считается отсутствие взаимосвязи между патологическим возрастанием артериального давления и дисфункцией иных органов, которые могут выступать провокаторами развития болезни. Простыми словами, гипертоническая болезнь эссенциального характера не сопровождается заболеваниями органов, имеющих значимое воздействие на процессы циркуляции крови.

Классификация и стадии развития патологии

Проблемы со здоровьем гипертонической группы относятся к категории кардиологических, имеют свою кодификацию в общепринятой Международной классификации заболеваний – МКБ-10. Международная классификация финального пересмотра включает в себя огромный раздел болезней, от I10 до I15, связанных с возрастанием артериального давления. Эссенциальная артериальная гипертензия, она же первичная, имеет код по МКБ-10 – I10.

Диагноз «эссенциальная гипертензия» выставляется пациентам, у которых отслеживается константное повышение давления до параметров 140/90. Рост показателей при этом устанавливается без имеющихся в патогенезе проблем с сердцем, почками, щитовидной железой и другими органами, которые могут стать причиной их возрастания.

Медицина выделяет несколько типов этой болезни в зависимости от её патогенеза:

1. Гиперадренергическая форма недуга характеризуется интенсивным всплеском гормонов, сопровождается ознобом и гиперемией кожных покровов пациента.
2. Норморенинный тип болезни сопровождается масштабной отёчностью.
3. Гиперренинная форма эссенциальной гипертензии проявляет себя скачками артериального давления и сопровождается часто тошнотой с рвотой во время припадков, интенсивными головными болями.

Кроме этого, первичная гипертензия систематизируется на стадии прогрессирования:

1. Первая стадия считается самой лёгкой, не характеризуется патогенным влиянием на состояние центральных органов и их функциональность. На этом этапе болезни характерным считается поднятие артериального давления до критериев 160/105, при этом у больного возникают такие симптомы, как бессонница и головокружение. Могут наблюдаться редкие случаи шума в ушах, носового кровоизлияния.
2. ростом артериального давления до критериев 200/115, при этом возросшие показатели являются константными для больного. Давление в этой ситуации оказывает резонансное влияние на органы, в частности, страдают почки, сердце и глаза. К симптомам первой стадии могут добавиться боли в области сердца, нередкими считаются случаи гипертонических кризов.
3. Наиболее сложной и опасной по своему течению считается третья фаза недуга, характеризующаяся скачками до 230 на 150 миллиметров. Подобные колебания очень часто вызывают , небезопасный для жизни больного. На этом этапе болезни происходит поражение внутренних органов, что отражается на их функциональности.

Причины формирования гипертензии эссенциального типа

Несмотря на высокий уровень распространённости недуга, конкретные первопричины, провоцирующие его прогрессирование, до сих пор достоверно не установлены. Специалисты медицины и учёные склонны называть основными причинами, которые генерируют заболевание, следующие факторы:

1. Регулярные стрессовые и депрессивные состояния человека.
2. Злоупотребление вредными привычками, в частности, спиртными напитками и курением.
3. Возрастные изменения в организме, которые порождают снижения тонуса сосудов.
4. Ожирение как следствие нерационального питания. К особенностям неправильного питания, в первую очередь, относят избыточное употребление соли, а также продуктов, содержащих в себе вредный холестерин. Эти компоненты негативным образом сказываются на состоянии сосудистой системы.
5. Инертный образ жизни, который также обуславливает ожирение и проблемы с сосудами в молодом возрасте.
6. Дефицит важных для жизнедеятельности человека витаминов и микроэлементов.

Кроме этого, некоторые учёные относят первоначальную гипертензию к эпигенетическим заболеваниям, объясняя её прогрессирование наследственным фактором. Основывается такое предположения на статистических данных, подтверждающих цифрами факт более высокой вероятности развития гипертонии у тех людей, которые имеют в роду больных с диагнозом «эссенциальная гипертензия». Наследственность, как причина эволюции гипертонии, является только предположительным провоцирующим фактором, так как эпигенетика не даёт на сегодня подтверждённых научных данных этого феномена.

Симптоматика первичной гипертензии

Гипертония эссенциальной категории, несмотря на свою серьёзность, не имеет отдельных характерных для неё симптомов, что делает её выявление очень сложным на начальных стадиях. Иногда незначительное повышение артериального давления не сказывается катастрофическим образом на общем состоянии больного, а умеренные головные боли и усталость воспринимаются заболевшим как результат переутомления. Нередко эссенциальная гипертония лёгкой степени обнаруживается случайно, при прохождении комиссии с неотъемлемой процедурой фиксации артериального давления.

Вторая и третья стадии недуга могут сигнализировать о наличии проблем со здоровьем такими признаками:

• головокружение, сильные головные боли и повышенная усталость;
• снижение работоспособности;
• повышенная потливость без наличия существенных физических нагрузок;
• отёчность;
• раздражительность;
• симптоматическое появление «мушек» перед глазами с возможным ухудшением зрения;
• изменения цвета лица до красного или пурпурного оттенка.

Дополнительно к вышеописанным признакам могут добавляться существенные симптомы со стороны органов, выступающих мишенями гипертонии. О том, что начинает страдать сердце, свидетельствует появление отдышки, стенокардии, учащённое сердцебиение. Ухудшение памяти, снижение интеллекта и умственных способностей, нарушение координационных способностей – это признаки противоестественных процессов в мозге. Проблемы с сердцем и головным мозгом вследствие развития эссенциальной гипертонии нередко становятся первопричиной возникновения инсультов и инфарктов, которые несут непосредственную угрозу жизни человека.

Изобильное выделение мочи в ночное время суток означает, что недуг начал влиять на функциональность почек. Это в дальнейшем может вылиться в почечную недостаточность или другие, не менее опасные болезни органа. О поражении центральной нервной системы дают знать такие симптомы, как значительное ухудшение памяти и интеллектуальных способностей, критичная апатия или сильная раздражительность, что опасно для больного сбоями циркуляции крови в головном мозге, последствием которых часто является инсульт.

Диагностика и лечение первичной гипертонии

Диагностика заболевания включает в себя, кроме стандартных процедур сдачи анализов и анамнеза болезни, измерения артериального давления, ряд специальных процедур. По симптомам поставить диагноз «эссенциальная гипертония» практически не представляется возможным, однако, доктора склонны подозревать развитие недуга при таких признаках:

1. Возрастной показатель. Недуг чаще всего развивается у взрослых людей работоспособного возраста, дети и престарелые люди чаще подвергаются вторичным разновидностям гипертонии.
2. Стабильно возвышенное артериальное давление, без скачкообразных изменений.
3. Стандартные анализы не имеют отклонений от норм, свойственных другим формам патологии.

Главная задача врача на этом этапе – исключить наличие второстепенных проблем, которые могли бы породить повышения артериального давления. С этой целью пациенту необходимо будет посетить кардиолога, офтальмолога, сделать рентгенографию и компьютерное исследование почек. Узкие специалисты при подозрении на проблемы с внутренними органами могут назначить дополнительные исследования.

Методология лечения эссенциальной гипертонии варьируется в зависимости от стадии её развития. Этот недуг на первом этапе своего прогрессирования не требует медикаментозного лечения. Зачастую стабилизировать состояние пациента и исключить дальнейшее прогрессирование болезни можно с помощью превентивной терапии. Включает терапия такие направления:

1. Корректировка питания. сокращение потребления соли до шести грамм в сутки или абсолютное её исключение из рациона, отказ от острых, жирных, консервированных и копчёных продуктов.
2. Стабилизация веса. При ожирении важно посетить диетолога, а также специалистов, которые помогут справиться с избыточным весом.
3. Урегулирование режима дня. Здоровый полноценный сон и активный каждодневный отдых способны позитивно повлиять на сердечно-сосудистую систему организма. Посильная спортивная деятельность, ходьба, отдых на свежем воздухе – это отличные способы борьбы с лишним весом и профилактики заболевания.
4. Избавление от пагубных привычек.
5. Курортный отдых специализированного направления.

Дополнительно может потребоваться изменение места работы, если сфера деятельности характеризуется повышенными нагрузками и вредными факторами. Если эссенциальная гипертония уже находится на стадии прогрессирования, когда отмечается её влияние на внутренние органы, к вышеописанным методам прибавляются способы медикаментозной терапии. С этой целью могут прописываться препараты таких категорий:

• адреноблокаторы и седативные препараты – лекарства для стабилизации нервной системы;
• ингибиторы назначаются для лечения и профилактики болезней сердца и сосудов;
• диуретики способствуют выведению вредных веществ из организма и восстановлению функциональности почек;
• препараты для нормализации давления;
• вазодилататоры – сосудорасширяющие средства;
• комплексы витаминов и микроэлементов.

При терапии эссенциальной гипертонии основная задача лечащего доктора – подобрать оптимальный комплекс препаратов, которые смогут стабилизировать состояние больного. Акцент в этом случае ставится на назначение как можно меньшего количества медикаментозных средств. Лечение болезни сопровождается сложностью подбора именно тех лекарств, которые максимально подойдут для конкретного пациента, не провоцируя побочного негативного воздействия на его организм.

Действие антигипертензивных препаратов считается сугубо индивидуальным, потому подбирать их иногда приходиться методом проб, и не единожды. Кроме этого, некоторые препараты этих групп могут вызывать привыкание, соответственно, с параллельным снижением их эффективности. Такие показатели делают обязательным для больного систематические посещения доктора с необходимостью корректировки методов лечения.

Подведём итоги

Эссенциальная гипертензия, хоть и относится к серьёзным по последствиям заболеваниям кардиологического класса, имеет благоприятные прогнозы для больного. Эффективность терапии зависит от своевременности обнаружения заболевания и соблюдения пациентом предписаний лечащего врача. Главными методами превенции заболевания являются здоровый образ жизни, сангвинические взгляды на действительность, а также адекватное отношение к своему здоровью, закономерные посещения медицинских учреждений с целью систематического контроля изменений в своём организме.

Гипертоническая болезнь

Профессор Черствый Е.Д., ассистент Захарова В.А.

Термином артериальная гипертензия (АГ ) называют синдром стойкого повышения артериального давления, когда Рсист ≥140 мм рт.ст., а Рдиаст ≥ 90 мм рт.ст.

В настоящее время оптимальным считают уровень АД ≤ 120/80 мм.рт.ст.

Данные о распространенности АГ, полученные при проведении больших скрининговых исследований, показывают, что около 25% населения планеты страдают АГ.

АГ является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, почечной недостаточности, атеросклероза различных локализаций. Заболеваемость АГ прогрессивно увеличивается в старших возрастных группах. Однако следует отметить, что если заболевание развивается в молодом возрасте, то оно имеет тенденцию к более злокачественному течению.

При определении стадии АГ в современных клинических классификациях учитывается не только уровень повышения АД, но также степень поражения органов-мишеней (сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки, периферических сосудов) и наличие факторов риска (например таких, как сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия и др.). Кроме того, гипертензия (вне зависимости от этиологии) по клиническому течению может быть доброкачественной и злокачественной .

Установлено, что около 85-90% всех случаев АГ приходится на долю первичной (эссенциальной или идиопатической) гипертензии (причем около 90% случаев составляет доброкачественная форма, 10% - злокачественная); 5-10% - составляют симптоматические (вторичные) формы гипертензии (при которых на долю доброкачественной формы приходится около 80% случаев, а злокачественной – 20%).

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) использовавшийся ранее термин «гипертоническая болезнь» заменен рубрикой «эссенциальная гипертензия», которую еще называют идиопатической артериальной гипертензией. Термин «эссенциальная» обозначает «болезнь в чистом виде», а «идиопатическая» подчеркивает неясность ее этиологии.

Таким образом, эссенциальная гипертензия представляет собой хроническое заболевание, ведущим признаком которого является АГ, не связанная с какой-либо известной причиной.

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) впервые описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы («болезнь неотреагированных эмоций») русским клиницистом Г.Ф.Лангом.

Симптоматической (или вторичной) гипертензией называют артериальную гипертензию, развившуюся на фоне какого-либо заболевания.

Регуляция АД и объема циркулирующей крови (ОЦК) в физиологических условиях.

В физиологическом выражении АД = сердечный выброс (СВ) х общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Величина СВ определяется ударным объемом (УО) (который зависит от ОЦК, в т.ч. величины венозного возврата к сердцу; сократительной функции миокарда) и частотой сердечных сокращений (ЧСС). А величина ОПСС зависит от просвета сосудов (преимущественно артериол), на который влияет толщина стенки артериолы и степень вазоконстрикции, обусловленная действием нейро-гуморальных факторов.

Основные звенья патогенеза АГ представлены на рис.1 . Вне зависимости от причины, для развития АГ необходимо, чтобы она приводила либо к повышению ОПСС (рис.1. пункт 1) путем вазоконстрикции, либо к увеличению СВ (рис.1. пункт 2), либо к изменению этих двух показателей одновременно. Увеличение объема внутри- и внесосудистой жидкости влияет на уровень АД через увеличение СВ (увеличение венозного возврата к сердцу). Кроме того, в ряде случаев отмечается эффект, когда увеличение объема жидкости способно привести к увеличению ОПСС. Такой эффект наблюдается не часто, однако контроль объема циркулирующей крови может являться одним из методов предупреждения развития АГ.

К факторам вазоконстрикции относятся: ангиотензин II, катехоламины, эндотелин, тромбоксан и лейкотриены. Факторами вазодилятации являются брадикинин, простагландин Е 2 , NO, ионы водорода, молочная кислота, аденозин.

При увеличении СВ происходит спазм артериол (приспособительный процесс), предохраняющий сосуды и ткани органов от гиперперфузии (артериальной гиперемии) и увеличивающий постнагрузку на миокард, что в конечном итоге приводит к уменьшению СВ и нормализации АД.

Постоянные стрессы и психоэмоциональное напряжение (рис.1 пункт 3) приводят к нарушению высшей нервной деятельности → активации гипофизарно-диэнцефальной области (гиперплазии клеток передней и задней долей гипофиза) и периферического отдела симпатической нервной системы СНС) → гиперплазии мозгового вещества надпочечников (с повышением в крови уровня катехоламинов) и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (в результате нарастающей ишемии развивается гиперплазия и гипертрофия клеток ЮГА с увеличением секреции ренина и атрофия интерстициальных клеток мозгового вещества почек).

Таким образом, воздействия, стимулирующие СНС, у лиц с гипертензией или находящихся в предгипертензивном состоянии приводят к повышению АД различными путями:

Вазоконстрикция артериол (при стимуляции α-адренорецепторов) или/и увеличение ЧСС

Повышение уровня катехоламинов (главным образом, норадреналина) в межприступный период вследствие гиперплазии клеток мозгового вещества надпочечников, а также нарушения его депонирования у некоторых больных

Извращение рефлексов с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, когда они скорее поддерживают повышенное АД, нежели нормализуют его (феномен «перенастройки барорецепторов»).

Кроме того, сосудистый тонус, экскреторная и инкреторная функции почек находятся под контролем генетических факторов (рис.1 пункт 5). Доказано, что генетические дефекты мембран гладкомышечных клеток сосудистых стенок, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран для Na + , Са 2+ и Mg 2+ , повышают сократительную способность гладких мышц сосудов. В последнее время выявлены дефекты гена, контролирующего в организме синтез ангиотензина.

Большую роль в регуляции АД играют почки (рис.1 пункт 4) посредством активации РААС, СНС, изменения степени реабсорбции натрия, секреции веществ, обладающих вазодилятирующими свойствами.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС.)

В регуляции объема и давления крови участвует юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Образующийся в гранулах клеток ЮГА протеолитический фермент ренин катализирует превращение ангиотензиногена (одного из белков плазмы) в декапептид ангиотензин I, который не обладает прессорной активностью. Под действием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) он расщепляется (главным образом в легких, почках, головном мозге) до октапептида ангиотензина II , который действует как мощный вазоконстриктор, а также стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников. Альдостерон усиливает реабсорбцию Nа + в канальцах почек и стимулирует выработку антидиуретического гормона. В результате чего происходит задержка Nа + и воды, что приводит к повышению АД. Кроме того, в плазме крови имеется ангиотензин III (гептапептид, не содержащий аспарагиновой кислоты), который также активно стимулирует высвобождение альдостерона, но обладает менее выраженным прессорным действием, чем ангиотензин II. Следует отметить, что чем больше образуется ангиотензина II, тем сильнее выражена вазоконстрикция и, следовательно, тем более выражено повышение АД.

Секреция ренина регулируется следующими механизмами, не являющимися взаимоисключающими:

1) барорецепторами почечных сосудов, которые, очевидно, реагируют на изменение напряжения стенки приносящих артериол,

2) рецепторами macula densa, которые, по-видимому, чувствительны к изменению скорости поступления или концентрации NaCl в дистальных канальцах,

3) отрицательной обратной связью между концентрацией в крови ангиотензина и секрецией ренина

4) симпатической нервной системой, стимулирующей секрецию ренина в результате активации β-адренорецепторов почечного нерва.

Система поддержания гомеостаза натрия. Она включает в себя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и факторы натрийуреза (выведения ионов натрия с мочой). При снижении ОЦК, снижается и СКФ, что приводит, в свою очередь, к повышению реабсорбции натрия в проксмальном отделе нефрона. К факторам натрийуреза относится группа пептидов со схожими свойствами и общим названием – натрийуретический пептид (или атриопептид), вырабатываемых миокардом предсердий в ответ на их расширение. эффект атриопептида заключается в уменьшении реабсорбции натрия в дистальных канальцах и вазодилятации.

Система почечных вазодепрессорных субстанций включает: простагландины, калликреин-кининовая система, NO, фактор активации тромбоцитов, которые своим действием уравновешивают вазопрессорный эффект ангиотензина.

Кроме того, определенную роль в манифестации АГ играют такие факторы внешней среды (рис.1 пункт 6), как гиподинамия, курение, хронические стрессы, избыточное потребление с пищей поваренной соли.

Этиология артериальной гипертензии:

Этиология первичной, или эссенциальной, гипертензии не известна. И вряд ли одна причина смогла бы объяснить такое разнообразие гемодинамических и патофизиологических расстройств, которые наблюдаются при данном заболевании. В настоящее время многие авторы придерживаются мозаичной теории развития АГ, согласно которой поддержание высокого АД обусловлено участием многих факторов, даже если первоначально доминировал какой-либо один из них (например, взаимодействие симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

Не вызывает сомнения, что существует генетическая предрасположенность к гипертензии, однако точный механизм ее до сих пор не ясен. Возможно, что факторы внешней среды (такие как количество натрия в пище, характер питания и образ жизни, способствующие ожирению, хронический стресс) оказывают свое действие только на генетически предрасположенных лиц.

Основные причины развития эссенциальной гипертензии (или гипертонической болезни) на долю которой приходится 85-90% случаев всех АГ следующие:

- активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при изменениях в генах, кодирующих ангиотензиноген или другие белки РААС,

- активация симпатической нервной системы , что приводит к повышению АД преимущественно путем вазоконстрикции,

- нарушение транспорта Na + через клеточные мембраны гладкомышечных клеток кровеносных сосудов (в результате торможения Na + -K + -насоса или повышения проницаемости мембран для Na + с повышением содержания внутриклеточного Са 2+),

- дефицит вазодилятаторов (таких, как NO, компоненты калликреин-кининовой системы, простагландины, предсердный натрийуретический фактор и др.).

Среди основных причин симптоматических гипертензий можно выделить:

- первичное двустороннее поражение почек (которое может сопровождаться АГ вследствие как повышения секреции ренина и активации РААС с задержкой натрия и жидкости, так и снижения секреции вазодилятаторов) при таких заболеваниях, как острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, опухоли почек, обструктивная уропатия, коллагенозы и др.

- эндокринные (потенциально излечимые) заболевания , такие как первичный и вторичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь или болезнь Грейвса), феохромоцитома, ренин-продуцирующие опухоли почек.

- нейрогенные заболевания , в том числе сопровождающимися повышением внутричерепного давления (травма, опухоль, абсцесс, кровоизлияния), поражением гипоталамуса и ствола мозга, связанные с психогенными факторами.

- сосудистые заболевания (васкулиты, коарктация аорты и другие аномалии сосудов), полицитемия, увеличение ОЦК ятрогенного характера (при избыточном переливании препаратов крови и растворов).

Морфология артериальной гипертензии:

Доброкачественная форма АГ:

На ранних стадиях АГ не удается обнаружить никаких структурных изменений. В конечном же итоге развивается генерализованный артериолярный склероз . Учитывая длительное течение болезни, выделяют три стадии , имеющие определенные морфологические различия и согласующиеся со стадиями, предложенными экспертами ВОЗ (указанными в скобках):

1) доклиническая (легкое течение)

2) распространенных изменений артерий (средней тяжести)

3) изменений органов в связи изменением артерий и нарушением органного кровотока (тяжелое течение)

доклиническая стадия.

Клинически проявляется транзиторной гипертензией (эпизодами повышения АД). На ранней, лабильной, стадии болезни СВ увеличен, ОПСС некоторое время остается в пределах нормы, но неадекватно для данного уровня СВ. Затем, вероятно в результате процессов ауторегуляции, ОПСС начинает увеличиваться, а СВ возвращается к нормальному уровню.

В артериолах и мелких артериях выявляется гипертрофия мышечного слоя и эластических структур → постепенное толщины стенки сосуда с уменьшением его просвета, что клинически проявляется в ОПСС. Спустя некоторое время на фоне катехолемии, гематокрита, гипоксии (элементов стенки артерий и артериол) повышается сосудистая проницаемость, что приводит к плазматическому пропитыванию стенки сосудов → уменьшению ее эластичности и еще большему ОПСС. Морфологические изменения на данной стадии полностью обратимы и при своевременном начале антигипертензивной терапии возможно предотвратить развитие поражений органов-мишеней.

В сердце , вследствие транзиторного постнагрузки, возникает умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка при которой размеры сердца и толщина стенки левого желудочка , а размер полости левого желудочка не изменяется либо может несколько уменьшаться – концентрическая гипертрофия (характеризует стадию компенсации сердечной деятельности)

Стадия распространенных изменений артерий

• Клинически проявляется стойким повышением АД

  В артериолах и мелких артериях мышечного типа выявляется распространенный гиалиноз, развившийся в исходе плазматического пропитывания (простой тип сосудистого гиалина ), или артериолосклероз средней оболочки и интимы артериол в ответ на выход плазмы и белков. Артериологиалиноз отмечается в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, кишечнике, капсуле надпочечников. Макроскопически гиалинизированные сосуды выглядят в виде стекловидных трубочек с толстыми стенками и точечным просветом, плотной консистенции. Микроскопически в стенке артериол выявляются гомогенные эозинофильные массы, слои стенки могут быть практически не различимы.

  В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов развиваются: - эластофиброз – гиперплазия и расщепление внутренней эластической мембраны, склероз

- атеросклероз , имеющий ряд особенностей:

а) носит более распространенный характер, захватывает артерии мышечного типа,

б) фиброзные бляшки имеют циркулярный характер (а не сегментарный), что приводит к более значительному сужению просвета сосуда.

В сердце нарастает степень гипертрофии миокарда, масса сердца может достигать 900-1000 г, а толщина стенки левого желудочка – 2-3 см (cor bovinum). Однако, в связи с относительной недостаточностью кровоснабжения (увеличение размеров кардиомиоцитов, гиалиноз артериол и артерий) и нарастающей гипоксией развивается жировая дистрофия миокарда и миогенное расширение полостей – эксцентрическая гипертрофия миокарда, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, появляются признаки сердечной декомпенсации.

3) Стадия изменений органов в связи изменением артерий и нарушением органного кровотока.

Вторичные изменения органов при неосложенном артериологиалинозе и атеросклерозе могут развиваться медленно, что приводит к атрофии паренхимы и склерозу стромы.

При присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза во время криза возникают острые нарушения кровообращения – кровоизлияния, инфаркты.

Изменения в головном мозге:

Множественные мелкоочаговые кровоизлияния (hemorragia per diapedesin )

Гематомы – кровоизлияния с разрушением ткани мозга (hemorragia per rhexin микроанавризм, которые возникают чаще на фоне гиалиноза с фибриноидным некрозом стенки мелких перфорирующих артерий головного мозга преимущественно подкорковых ядер и субкортикального слоя). В исходе кровоизлияний в ткани головного мозга формируются ржавые кисты (окраска обусловлена гемосидерином).

В почках развивается артериолосклеротический нефросклероз или первичное сморщивание почек, в основе которого лежит артериологиалиноз → запустевание со склерозом и гиалинозом капилляров клубочков → склероз стромы вследствие длительной гипоксии → атрофия эпителия канальцев почек.

Макроскопическая картина: почки значительно уменьшены в размерах (вид местной атрофии от недостатка кровоснабжения), поверхность мелкозернистая, плотные, на разрезе отмечается истончение коркового и мозгового слоев, разрастание жировой клетчатки вокруг лоханки. Участки западения на поверхности почек соответствуют атрофированным нефронам, а очаги выбухания – функционирующим нефронам в состоянии компенсаторной гипертрофии.

Микроскопическая картина: стенки артериол значительно утолщены за счет накопления в интиме и средней оболочке гомогенных слабооксифильных бесструктурных масс гиалина (в некоторых случаях структурные компоненты стенки артериол, за исключением эндотелия, не дифференцируются), просвет сужен (вплоть до полной облитерации). Клубочки коллабированы (спавшиеся), многие замещены соединительной тканью или массами гиалина (в виде слабооксифильных гомогенных «медальончиков»). Канальцы атрофированы. Количество интерстициальной ткани увеличено. Сохранившиеся нефроны компенсаторно гипертрофированы.

Артериолосклеротический нефросклероз может закончиться развитием хронической почечной недостаточности.

Злокачественная форма АГ:

В настоящее время встречается редко

Возникает первично или осложняет доброкачественную гипертензию (гипертонический криз)

Клинически: уровень Рдиаст.≥ 110-120 мм рт. ст., зрительные расстройства (из-за двустороннего отека диска зрительного нерва), резкие головные боли и гематурия (реже – анурия)

Уровень ренина и ангиотензина II в сыворотке крови высокий, значительный вторичный гиперальдстеронизм (сопровождающийся гипокалиемией)

Возникает чаще у мужчин среднего возраста (35-50 лет, редко до 30-ти лет)

Быстро прогрессирует, без лечения приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) и летальному исходу в течение 1-2 лет.

Морфологическая картина:

Вслед за короткой стадией плазматического пропитывания следует фибриноидный некроз стенки артериол →повреждение эндотелия → присоединение тромбоза → органные изменения: ишемическая дистрофия и инфаркты, кровоизлияния.

Со стороны сетчатки: двусторонний отек диска зрительного нерва, сопровождающийся белковым выпотом и кровоизлияниями в сетчатку

В почках: злокачественный нефросклероз (Фара) , для которого характерны фибриноидный некроз стенок артериол и капиллярных петель клубочков, отек интерстиция, геморрагии → клеточная реакция и склероз в артериолах, клубочках и строме, белковая дистрофия эпителия канальцев почек

Макроскопическая картина : вид почек зависит от длительности предсуществующей фазы доброкачественной АГ. В связи с этим, поверхность может быть гладкой или гранулированной. Весьма характерны петехиальные кровоизлияния, которые придают почке пестрый вид. Прогрессирование дистрофических и некротических процессов быстро приводит к развитию ХПН и смерти.

В головном мозге : фибриноидный некроз стенок артериол с присоединением тромбоза и развитием ишемических и геморрагических инфарктов, кровоизлияний, отек.

Гипертонический криз – резкое повышение АД, связанное со спазмом артериол – может возникать в любой стадии гипертензии.

Морфологические изменения при гипертоническом кризе:

Спазм артериол: гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия с расположением его в виде частокола

Плазматическое пропитывание

Фибриноидный некроз стенок артериол

• Диапедезные кровоизлияния

Клинико-морфологические формы АГ:

В зависимости от преобладания сосудистых, дистрофических, некротических, геморрагических и склеротических процессов в том или ином органе, выделяют следующие формы:

Сердечная форма – составляет сущность ишемической болезни сердца (как и сердечная форма атеросклероза)

Мозговая форма – лежит в основе большинства цереброваскулярных заболеваний (как и атеросклероз сосудов головного мозга)

Почечная форма характеризуется как острыми (артериолонекроз – морфологическое проявление злокачественной гипертензии), так и хроническими изменениями (артериолосклеротический нефросклероз).

Рис.1. Этиопатогенез артериальной гипертензии.

Факторы окружающей среды : курение, гиподинамия, избыточная масса тела, избыточное потребление NaCl

Список сокращений к лекции «Гипертоническая болезнь»

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ОЦК – объем циркулирующей крови

СВ – сердечный выброс

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

УО – ударный объем

ЧСС – частота сердечных сокращений

СНС – симпатическая нервная система

ПСНС – парасимпатическая нервная система

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ЮГА – юкстагломерулярный аппарат

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ХПН – хроническая почечная недостаточность

Причины столь значительной роли артериальной гипертонии в развитии сердечно-сосудистой патологии определяются физиологическим значением артериального давления. Оно является одной из важнейших детерминант гемодинамики, определяющие кровоснабжение всех органов и систем. Значительное быстрое снижение АД приводит к недостаточности кровоснабжения мозга, сердца, почек, то есть является причиной коллапса кровообращения. Чрезмерное, особенно быстрое повышение АД, представляет угрозу для целостности сосудов мозга и вызывает острую перегрузку сердца.

Поэтому в организме существует сложный механизм регуляции уровня АД, не допускающий критических состояний и резких колебаний АД.

Для регуляции кровообращения необходимо постоянное соответствие объема выброса крови сердцем и ее оттока по артериолам и капиллярам. Закономерности гемодинамики отвечают закону Ома, что соответствует формуле АД=МО*ПС, где МО - минутный объем, а ПС - периферическое сопротивление, зависящее от сопротивления оттоку крови в микрососудах. МО обеспечивается систолическим выбросом, частотой сердечных сокращений и количеством циркулирующей жидкости, то есть объемом внеклеточной жидкости (ОВЖ). Периферическое сопротивление обуславливается просветом мелких сосудов, вязкостью крови, жесткостью крупных артерий.

Регулирующая АД система имеет стимулирующие и тормозящие компоненты. Управление определяется центральными и местными влияниями и наличием обратных связей. Стимуляция повышения АД осуществляется через прямые симпатические влияния на сердце и вазомоторы сосудов, через выброс катехоламинов, а также через местные вазоконстриктивные вещества типа простагландинов, тромбоксана, вазоконстрикторного эндотелиального фактора, других гуморальных веществ.

Очень значительную роль играют в острой гипотонической ситуации вазопрессин, а при длительном снижении - ангиотензин и альдостерон. Тормозящие влияния, то есть снижение повышенного АД, реализуются в результате рефлекторной стимуляции синокаротидных и аортальных зон, возбуждающих тонус парасимпатической системы, и действия натрийуретического гормона предсердий, а также на периферии влияния внутрисосудистых депрессорных веществ типа брадикинина, простациклина, эндотелиального вазодилати-рующего вещества.

Исследования последних десятилетий позволяют составить представление об этиологии и патогенезе артериальной гипертензии.

Общая схема этиопатогенеза артериальной гипертензии может быть представлена 9 виде схемы, из которой следует, что среди этиологических факторов развития артериальной гипертензии установлено несомненное значение наследственности, употребления больших количеств поваренной соли, алкоголя, а также переедания, ожирения, сахарного диабета: Низкая физическая активность, курение, гиперлипидемия, то есть факторы риска атеросклероза, имеют значение в виде усугубляющих факторов развития.

Провоцирующую роль . а также роль стабилизатора артериальной гипертензии играют постоянные психоэмоциональные стрессы. Г. Ф. Ланг, а затем А. Л. Мясников создали нейрогенную теорию развития артериальной гипертензии, определив ее как «гипертоническую болезнь». Однако в дальнейшем было показано, что эти факторы не являются первопричиной, а скорее провокаторами и стабилизаторами артериальной гипертензии.

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ) (Часть 2)

Роль избыточного потребления соли вгенезе эссенциаль¬ной артериальной гипертензии подтверждается данными эпидемиологиче¬ских исследований о связи распространенности этого заболевания с “соле¬вым аппетитом” (INTERSALT Cooperative Research Group, 1988). Так, у некоторых африканских племен и бразильских индейцев, потребляющих ме¬нее 60 мэкв Na+ в сутки (при норме потребления 150-250 мэкв), артериаль¬ная гипертензия встречается редко, а АД практически не повышается с воз¬растом. Наоборот, у жителей Северной Японии, поглощавших до недавнего времени более 300 мэкв Na+, распространенность эссенциальной артери¬альной гипертензии значительно выше, чем в Европе. Известен факт значи¬тельного снижения уровня АД у больных со стойкой эссенциальной артери¬альной гипертензией при резком ограничении употребления соли. Этот эф¬фект, однако, утрачивается при ее приеме более 0,6 г в сутки. Кроме того, у разных больных имеется неодинаковая чувствительность к уменьшению по¬требления соли.

Роль наследственной предрасположенности какважного этиологического фактора эссенциальной артериальной гипертензии не вы¬зывает сомнений. Так, получены специальные линии лабораторных крыс со спонтанным возникновением артериальной гипертензии у всех без исклю¬чения особей после достижения зрелости. Хорошо известен факт накопления случаев эссенциальной артериальной гипертензии в определенных семьях.

Механизмы реализации наследственной предрасположенности окончатель¬но не установлены. Применительно к объемно-солевой модели патогенеза артериальной гипертензии высказывается предположение о генетически де¬терминированном уменьшении количества нефронов и увеличении реабсорбции Na+ в дистальных почечных канальцах.

Схема /7. Патогенез эссенциальной артериальной гипертензии: концепция гиперактивности симпатико-адреналовой системы

Объемная теория Б.Фолкова: роль симпатической части веге¬тативной нервной системы. Согласно этой концепции, в основе

развитая эссенциальной артериальной гипертензии лежит гиперактивация сим¬патико-адреналовой системы, что приводит к гиперфункции сердца с увели¬чением МОС (гиперкинетическому синдрому) и периферической вазоконст-рикции (схема 17). Возможными этиологическими факторами заболевания являются: 1) множество стрессовых ситуаций и склонность к их акцентуации; 2) генетически обусловленное нарушение функции высших нервных регуля¬торов АД, что приводит к его избыточному повышению в ответ на физиоло¬гические стимулы; 3) возрастная нейроэндокринная перестройка с инволю¬цией половых желез и повышением активности надпочечников.

Увеличение МОС, ЧСС, концентрации норадреналина в крови и активно¬сти симпатических нервов скелетных мышц по данным микронейрографии выявлено у больных с пограничной артериальной гипертензией и в ранней стадии эссенциальной артериальной гипертензии, однако не характерно для установившейся гипертензии. Предполагают, что на этапе закрепления ги¬пертензии важную роль приобретает локальный эффект усиленной адренер-гической стимуляции - сужение афферентных почечных артериол - и, как следствие, повышенное выделение ренина, что не сопровождается суще¬ственным увеличением концентрации норадреналина в общем кровотоке.

Роль гуморальных факторов – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышение активности ренина в плазме крови отмечается примерно у 15 % больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Эта так называемая гиперренинная форма заболевания чаше встречается в относительно молодом возрасте и имеет тяжелое и злокаче¬ственное течение. Патогенетическая роль ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы подтверждается выраженным гипотензивным эффектом инги¬биторов АПФ при этом заболевании. У 25 % больных чаще пожилого возрас¬та активность ренина в плазме крови снижена (гипоренинная артериальная гипотензия). Причины этого явления остаются неясными.

Роль нарушения транспорта Ыа+ через клеточную мем¬бран у. В экспериментальных моделях и у больных с эссенциальной арте¬риальной гипертензией показано снижение активности №+-К+-АТФ-азы сарколеммы, которое приводит к увеличению содержания №+ внутри кле¬ток. Посредством №+-Са2+-обменного механизма это способствует повы¬шению концентрации внутриклеточного Са2+ и в результате - увеличению тонуса гладкомышечных клеток артериол и венул. Нарушение функции №+-К+-насоса является, по-видимому, генетически детерминированным и, как предполагают, связано с циркуляцией в крови его ингибитора, который, однако, пока не обнаружен.

Еще одним генетическим маркером и фактором риска эссенциальной ар¬териальной гипертензии является увеличение №+-1л+-трансмембранного обмена, что также приводит к повышению концентрации внутриклеточных N3+ и Са2+.

Артериальная гипертензия и ожирение: принципы рациональной терапии

Consilium Medicum Том 05/N 9/2003 г.

Введение

Известно, что ожирение очень часто сочетается с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2. В 1988 г. G.Reaven был впервые введен термин “метаболический синдром Х”. Данный синдром характеризуется наличием избыточной массы тела, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью. Принято считать, что ожирение является основным звеном, объединяющим нарушения обмена веществ в организме. При этом у разных больных отмечается разная степень выраженности тех или иных нарушений.

Избыточная масса тела и ожирение являются одними из наиболее важных проблем современной медицины. Даже незначительное увеличение массы тела существенно повышает риск возникновения таких заболеваний и синдромов, как сахарный диабет типа 2, кардиоваскулярные нарушения, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и др. (табл. 1), увеличивает риск смертности, снижает продолжительность жизни.

Ниболее изучена связь артериальной гипертензии и ожирения. Большое количество исследований, проведенных в западных странах, показало наличие сильно выраженной положительной корреляции между величинами систолического и диастолического артериального давления (АДс и АДд) и массой тела. Доказано, что гипертензия в сочетании с ожирением в 100% случаев предшествует развитию нарушений коронарного кровообращения. По данным Фрамингемского исследования, у 70% мужчин и 61% женщин повышение артериального давления сопряжено с ожирением. На каждые 4,5 кг (10 фунтов) массы тела систолическое АД увеличивается на 4,5 мм рт. ст.

Проспективные исследования, проведенные в США у 40 000 женщин, показали, что четкими предикторами развития артериальной гипертонии являются:

Увеличение массы тела;

Возраст;

Употребление алкоголя.

В настоящее время в большинстве индустриально развитых стран мира имеет место быстрый рост числа людей, имеющих избыточный вес. В США этим недугом страдает более 1/3 взрослого населения.

Наблюдаемое в последнее время увеличение частоты встречаемости больных с ожирением в популяции является не только проблемой самого пациента, но и медицинской, социальной и общественной проблемами. К сожалению, до настоящего времени популяризация здорового образа жизни, правильного питания и другие превентивные меры не внесли сколь-либо существенного вклада в уменьшение частоты встречаемости ожирения.

Важным аспектом является связь ожирения и сахарного диабета типа 2 (рис. 1). Ожирение приводит к развитию инсулинорезистентности периферических тканей, что играет пусковую роль в развитии сахарного диабета типа 2. При сахарном диабете отмечается снижение процессов метаболизма в тканях, что приводит к усугублению течения ожирения. Особенно выражена эта связь у больных с артериальной гипертензией. По данным ВОЗ (1998 г.), в 2000 г. в мире должно насчитываться более 100 млн людей, страдающих сахарным диабетом типа 2, что коррелирует с увеличением частоты встречаемости ожирения. Показано, что снижение массы тела является важнейшим фактором предупреждения развития сахарного диабета типа 2.

Определение и классификация ожирения

Ожирение – накопление избыточной массы жира в организме человека. Ожирение принято классифицировать в зависимости от степени выраженности. Существуют различные методы оценки степени выраженности ожирения, но наибольшее распространение получили метод вычисления индекса массы тела и измерение окружности талии и бедер.

Индекс массы тела (ИМТ) является одним из наиболее распространенных показателей, используемых для определения степени ожирения. Его рассчитывают по следующей формуле:

ИМТ (кг/м 2) = масса человека в кг/(его рост в м) 2 .

По ИМТ классифицируют ожирение в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO) (1998 г.) (табл. 2). Обнаружены положительные корреляции между ИМТ и величинами систолического и диастолического давления.

По результатам исследования INTERSALT, проведенного в 52 популяционных группах, установлена строгая взаимосвязь между ИМТ и повышением АД независимо от количеств калия и натрия, получаемых с пищей.

Увеличение ИМТ на 1 единицу сопровождается увеличением медицинских затрат на 7% у женщин и на 16% у мужчин. Дополнительные затраты связаны с лечением:

Артериальной гипертензии;

Сахарного диабета.

Показано, что увеличение ИМТ до 27 кг/м 2 и более сопряжено с сахарным диабетом типа 2 и дислипидемиями.

Измерение окружности талии и бедер является важным для определения распределения жира в теле, особенно для больных ожирением. Распределение жира вокруг талии принято называть андроидным, оно связано с более высоким риском возникновения заболеваний, чем распределение жира вокруг бедер (гиноидное распределение). На основании измерения окружности талии и бедер рассчитывают отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ):

ОТБ = окружность талии в см/окружность бедер в см.

Показано, что повышение ОТБ более 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин связано с нарушением метаболических процессов в организме. При этом необходимо следить, чтобы окружность талии у женщин не превышала 80 см, а мужчин – 94 см. Увеличение окружности талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин сопряжено с более высоким риском возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем по популяции в целом. В этом случае контролируемое снижение массы тела позволяет снизить риск возникновения указанных заболеваний, снижает смертность, улучшает качество жизни пациентов.

Необходимо отметить, что для больных с ожирением характерно наличие адаптации к избыточной массе тела. Поэтому им необходимо умеренное контролируемое снижение массы тела; при этом обычно в клинической практике максимальный эффект наблюдается при снижении массы тела на 5–10 кг. Кроме того, доказано, что для больных сахарным диабетом типа 2 с ИМТ>25 кг/м 2 снижение массы тела на каждый килограмм увеличивало среднюю продолжительность жизни на 3–4 мес.

Центральные механизмы регуляции развития ожирения

Масса тела человека находится под сложным контролем нервно-гуморальных влияний, определяющих в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в супраоптических ядрах гипоталамуса. Однако процессы насыщения, голода, интенсивности обмена веществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга: таламуса, лимбической системы и коры. Эффекторными системами являются гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, а также вегетативной нервной системы (табл. 3).

Афферентная регуляция. До настоящего времени слабо изучены биохимические механизмы, лежащие в основе регуляции чувства насыщения, ощущения голода. Известно, что центральная нервная система (ЦНС) реагирует на изменение уровня глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы в крови служит сигналом для высвобождения целого ряда нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина и др.) и физиологически активных пептидов (b -эндорфина, нейропептида Y и др.).

В настоящее время показано, что для ЦНС важен не только уровень глюкозы в крови, но и содержание в ней лактата и пирувата. Высокие концентрации лактата и пирувата подавляют чувство голода даже при малых концентрациях глюкозы.

Афферентная информация в ЦНС поступает с участием и других нейрохимических систем.

Клетки желудочно-кишечного тракта вырабатывают холецистокинин, сигналом для выработки служит механическое растяжение. Холецистокинин, связываясь с A-рецепторами, блокирует их. Это служит афферентным сигналом для ядер солитарного тракта и амгигдалы, из которых он передается в гипоталамус. Установлено уменьшение числа A-рецепторов холецистокинина при ожирении.

Эндостатин (пентапептид, продуцируемый клетками кишечника и разрушаемый под влиянием панкреатической липазы) потенцирует эффекты холецистокинина. Аналогичным действием обладают и другие местные пептиды: бомбезин и гастринингибирующий пептид. Обнаружена мутация генов, кодирующих рецепторы к бомбезину у животных, склонных к ожирению.

Лептин также играет существенную роль в регуляции чувства насыщения. Он вырабатывается жировыми клетками (адипоцитами) и стимулирует выделение нейропептида Y и меланокортина нейронами в синаптическую щель. Установлено наличие мутаций рецепторов к лептину у лиц с ожирением. Некоторые авторы склонны считать ожирение заболеванием, которое исключительно связано с изменением генетического материала в адипоцитах. Обсуждается связь концентрации лептина и инсулинорезистентности. Доказано, что повышение концентрации лептина приводит к положительному балансу энергии (преобладанию поступающей энергии над расходуемой), что в конечном итоге может приводить к ожирению. Особенно тесная взаимосвязь между уровнем лептина и ожирением была установлена у мышей, между тем далеко не у всех людей с ожирением было установлено повышение содержания лептина.

Панкреатические гормоны инсулин и глюкагон уменьшают потребность в пище, ускоряют наступление чувства насыщения.

Центральная регуляция. Повышение содержания серотонина и b -эндорфина воспринимается корковыми структурами как “удовольствие”. Показано, что под влиянием лептина, вырабатываемого жировыми клетками, стимулируется экспрессия промеланокортина (основного предшественника опиоидных пептидов в ЦНС), b -эндорфин и другие эндогенные опиоидные пептиды могут вызывать ощущения наподобие эйфории.

Выделение норадреналина вызывает чувство прилива сил, энергии, увеличивает уровень основного обмен.

Напротив, при голодании, диетах отмечается недостаток выделения серотонина, норадреналина, b -эндорфина и ряда других биологически активных веществ в кровь. Снижение уровня серотонина субъективно может восприниматься организмом человека как состояние депрессии, уменьшение концентрации норадреналина – упадка сил, b -эндорфина – неудовольствия, дискомфорта.

Выделение серотонина является ключевым в формировании ощущения насыщения. Существует два основных механизма стимуляции синтеза серотонина, приводящих к субъективному ощущению сытости (рис. 2):

Поступление с белковой пищей незаменимой аминокислоты триптофана, что приводит к повышению его концентрации в плазме крови и стимуляции биосинтеза серотонина из триптофана в ЦНС;

Поступление глюкозы с углеводной пищей, стимуляции выброса инсулина в кровь из b -клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин стимулирует катаболизм белка в тканях, что приводит к повышению уровня триптофана в крови и стимуляции продукции серотонина.

Таким образом, формирование чувства сытости тесно связано с инсулином, и очень часто (до 90% случаев) инсулинорезистентность сопряжена с нарушением метаболизма. Кроме того, как следует из приведенного механизм, ощущение насыщения возникает только в ответ на прием белковой и углеводной, но не жирной пищи. Между тем жирная пища требует меньших энергетических затрат для своего усвоения, она вкуснее, привлекательней, ее не надо тщательно пережевывать, поэтому многие больные в силу перечисленных причин могут субъективно стремиться к употреблению жирной пищи в количествах больших, чем это рекомендуется диетологами. Употребление жирной пищи приводит к нарушению пищевого поведения и отложению избытка жира в организме в соответствии с формулой:

Поступление энергии – Расход энергии = Отложение жира.

Заметим, что в ряде случаев у больных могут отмечаться нарушения синтеза серотонина, что может препятствовать формированию у них нормальной структуры пищевого поведения. Нарушение синтеза серотонина может иметь врожденный и приобретенный характер. В настоящее время идентифицированы гены, предположительно отвечающие за пищевую мотивацию и алкоголизм, кодирующие серотониновые рецепторы. Установлены два основных аллельных варианта данных генов: A и G. Показано, что склонность к алкоголизму и ожирению возрастает в генотипах AA, AG, GG.

В организме человека серотонин синтезируется из незаменимой аминокислоты триптофана. Несбалансированное питание, приводящее к недостатку триптофана, дисбактериозы, вызывающие повышенное разрушение триптофана в желудочно-кишечном тракте, могут приводить к развитию серотониновой недостаточности. Следует иметь в виду, что в организме есть несколько альтернативных путей метаболизма триптофана, в норме серотониновый – основной из них. Однако при ряде патологических состояний может происходить активация альтернативных путей. По всей видимости, наибольшее значение имеет активация кинуренинового пути метаболизма триптофана, наблюдаемое при беременности и гиперреактивности иммунной системы. При этом может наблюдаться конкуренция между различными путями метаболизма триптофана, что приводит к развитию дефицита серотонина при его нормальном поступлении в организм человека.

У лиц с врожденными или приобретенными дефектами центральной серотонинергической системы могут быть особенно сильно выраженными субъективные негативные реакции на голодание, выражающиеся в снижении продукции серотонина. У таких людей даже незначительное голодание может приводить к развитию выраженной депрессии. Поэтому такие больные употребляют пищу не из потребностей основного обмена, а исходя из стимуляции серотонинергической функции ЦНС, что может приводить к избыточному употреблению пищи и развитию ожирения.

Известно, что центральная серотонинергическая система является основной в регуляции чувства голода и насыщения. В экспериментах на животных показано, что голодание приводит к супрессии этой системы. Напротив, повышенное потребление пищи приводит к увеличению связывания серотонина с рецепторами и повышает эффективность его обратного захвата. Возрастание связывания серотонина приводит к уменьшению его концентрации в синаптической щели. Также концентрация серотонина в синаптической щели уменьшается из-за активации его захвата. Таким образом, развитие ожирения сопряжено с уменьшением уровня серотонина в синаптической щели, что приводит к развитию состояния наподобие депрессивного. Для того чтобы “снять депрессию” за счет индукции синтеза серотонина, человек вынужден употреблять повышенное количество пищи, что усугубляет развитие ожирения. Схема “порочного круга” центральной серотонинергической регуляции при ожирении представлен на рис. 3.

Помимо серотонинергической системы в центральной регуляции массы тела человека принимают участие и другие пептидергические системы. Одна из них – система меланокортина. Показана стимуляция экспрессии гена промеланокортина (предшественник опиоидных пептидов и меланокортина) под влиянием лептина. У 4% больных с ожирением обнаружены мутации генов, кодирующих рецепторы к меланокортину. У лиц без ожирения такие мутации не встречаются.

Важную роль в регуляции пищевого поведения играет нейропептид Y. Показано, что изменения структуры рецепторов нейропептида Y могут быть сопряжены с отказом от пищи и с ожирением.

Эфферентная регуляция. У больных с ожирением установлено наличие дисбаланса вегетативной нервной системы: наблюдается преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению числа желудочковых экстрасистол, снижению вариабельности ритма сердца и к повышению риска внезапной коронарной смерти.

Обнаружено изменение продукции фактора некроза опухолей (ФНО)- a и его генов у больных с ожирением. У больных с ожирением отмечается более высокая концентрация ФНО-a в крови, чем у лиц без ожирения. Показано, что повышение содержания ФНО-a может приводить к инсулинорезистентности и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Кроме того, у больных с ожирением достаточно часто обнаруживается гормональный дисбаланс. Это прежде всего инсулинорезистентность, о которой было сказано выше. Часто ожирение является симптомом эндокринологических нарушений – синдром Иценко–Кушинга, гипотиреоз и др.

Фармакологические основы терапии ожирения

При изокалорийном питании поступающая в виде пищи в организм человека энергия тратится следующим образом:

Основной обмен 60–70%;

Физические нагрузки 25–30%;

Термогенез 10%.

Таким образом, назначая больным с ожирением только физические нагрузки, нельзя добиться существенных результатов. Большинство гипокалорийных диет оказываются неприемлемыми для пациентов, доставляют им дискомфорт. Многочисленными исследованиями доказано, что изменение образа жизни и переход на низкокалорийную диету не способны оказать эффективного воздействия на ожирение: потерянные с большим трудом килограммы заново набираются в течение 0,5–1 года. Ожирение является серьезным заболеванием, и его лечение возможно только с использованием комплекса медикаментозной терапии и нормокалорийной диеты. Медикаментозная терапия рекомендуется при ИМТ>27 кг/м 2 .