Характерным осложнением спонтанного пневмоторакса является. Спонтанный пневмоторакс: причины симптомы и лечение

Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость.

Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение.

С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия).

Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

Под спонтанным пневмотораксом в пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами.

Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.

), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют частичный (малый, средний) и тотальный спонтанный пневмоторакс. При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2, при тотальном – более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.

Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания.

Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких.

Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы.

Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга заболеваний легких (ХОБЛ, муковисцидоза, бронхиальной астмы), инфекций дыхательных путей (пневмоцистной пневмонии, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза), интерстициальных болезней легких (саркоидоза Бека, пневмосклероза, лимфангиолейомиоматоза, гранулематоза Вегенера), системных болезней (ревматоидного артрита, склеродермии, синдрома Марфана, болезни Бехтерева, дерматомиозита и полимиозита), злокачественных новообразований (саркомы, рака легких). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневмоторакс.

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации.

Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез спонтанного пневмоторакса

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата.

В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению.

В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной.

Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы. В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается.

Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко.

Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку.

Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища.

У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее. К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких.

Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление ого дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации – отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов.

Первостепенное значение в диагностике отводится лучевым методам: рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки, которые позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса.

Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность.

В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.

Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса требует как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной.

Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике.

Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз при спонтанном пневмотораксе

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами.

При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики.

Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/spontaneous-pneumothorax

Спонтанный пневмоторакс является патологическим состоянием, которое характеризуется внезапным нарушением целостности плевры. При этом воздух поступает из легочной ткани в плевральную область.

Появление спонтанного пневмоторакса может отмечаться острой болью в грудной клетке, а кроме того, у пациентов наблюдается одышка, тахикардия, бледность кожных покровов, акроцианоз, подкожная эмфизема и стремление принять вынужденное положение.

В рамках первичной диагностики этого заболевания проводят рентгенографию легких и диагностическую плевральную пункцию. В целях установления причин спонтанного пневмоторакса (МКБ J93.1.

) больному необходимо пройти углубленное обследование, к примеру, компьютерную томографию или торакоскопию.

Процесс лечения спонтанного пневмоторакса предполагает дренирование плевральной области с эвакуацией воздуха наряду с видеоторакоскопическим или открытым вмешательством, в рамках которого осуществляется удаление булл, резекция легкого и так далее.

Причины спонтанного пневмоторакса рассмотрим в данной статье.

Что это такое?

Под данным состоянием в пульмонологии понимается самопроизвольный пневмоторакс, который не связан с травмой или ятрогенным лечебно-диагностическим вмешательством.

Недуг, по статистике, чаще возникает у мужчин, преобладая среди лиц трудоспособного возраста, что обуславливает не только медицинскую, но и общественную значимость проблемы.

При травматической и ятрогенной форме спонтанного пневмоторакса четко отслеживается причинно-следственная связь между болезнью и внешним воздействием, в качестве которой могут выступать различные травмы грудной клетки, пункция плевральной полости, катетеризация вен, биопсия плевры или баротравма.

Но в случае возникновения спонтанного пневмоторакса подобная обусловленность отсутствует. В связи с этим выбор адекватного диагностирования и лечебной тактики представляется предметом повышенного внимания со стороны пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов.

Классификация

По этиологическому принципу выделяют первичную и вторичную форму спонтанного пневмоторакса (код МКБ J93.1.). О первичном типе говорят на фоне отсутствия информации о клинически значимой легочной патологии. Возникновение вторичной спонтанной формы происходит в результате сопутствующих заболеваний легких.

В зависимости от коллабирования легкого различают частичный и тотальный спонтанный пневмоторакс. При частичном легкое спадает на одну треть от первоначального объема, а при тотальном – более чем наполовину.

По уровню компенсации дыхательного и гемодинамического расстройства, которое сопровождает патологию, выделяют три следующие фазы патологических изменений:

• Фаза стойкой компенсации.
• Фаза компенсации неустойчивого характера.
• Фаза недостаточной компенсации.

Фазу стойкой компенсации наблюдают после спонтанного пневмоторакса частичного объема. Она отмечается отсутствием признаков дыхательной и сердечной недостаточности.

Уровню неустойчивой компенсации сопутствует развитие тахикардии, а кроме того, не исключена одышка при физических нагрузках наряду со значительным уменьшением показателей внешнего дыхания.

Фаза декомпенсации проявляет себя наличием одышки в состоянии покоя, при этом также наблюдается выраженная тахикардия, микроциркуляторные нарушения и гипоксемия.

Причины развития

Первичная форма спонтанного пневмоторакса может развиваться у лиц, которые не имеют клинически диагностированного заболевания легких. Но при выполнении видеоторакоскопии или торакотомии у данной категории больных в семидесяти процентах случаев выявляют эмфизематозные буллы, расположенные субплеврально.

Отмечается взаимная связь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональной категорией пациентов. Таким образом, учитывая это фактор, описываемая патология чаще всего возникает среди худых и высоких молодых людей. Стоит также отметить, что курение увеличивает риск появления недуга до двадцати раз.

В чем еще состоят причины спонтанного пневмоторакса?

Вторичная форма

Вторичная форма патологии может формироваться на фоне широкого круга патологий легких, к примеру, такое возможно при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе, ревматоидном артрите, склеродермии, болезни Бехтерева, злокачественных новообразованиях и так далее. В случае попадания в плевральную область абсцесса легкого, как правило, развивается пиопневмоторакс.

К более редким разновидностям спонтанного пневмоторакса можно отнести менструальную и неонатальную. Менструальный пневмоторакс связан с грудным эндометриозом и может развиваться у молодых женщин в первые два дня после начала менструации. Помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть своевременной.

Вероятность наступления рецидива менструального пневмоторакса, даже в рамках консервативного лечения эндометриоза, составляет около пятидесяти процентов, поэтому непосредственно после установления диагноза в целях предотвращения повторного недуга выполняют плевродез.

Неонатальный пневмоторакс

Неонатальный пневмоторакс является спонтанной формой, которая возникает у новорожденных. Встречается эта разновидность патологии у двух процентов детей, чаще всего ее наблюдают у мальчиков.

Это заболевание может быть связано с проблемой расправления легкого или наличием респираторного синдрома.

Кроме того, причиной возникновения спонтанного пневмоторакса может оказаться разрыв ткани легкого, пороки развития органа и тому подобное.

Патогенез

Степень выраженности структурного изменения напрямую зависит от времени, которое прошло с момента появления недуга. Кроме того, это зависит от наличия исходного патологического нарушения в легком и плевре. Не меньшее влияние оказывает динамика воспалительного процесса в плевральной области.

На фоне спонтанного пневмоторакса имеет место легочно-плевральное сообщение, которое определяет проникновение и накопление воздуха в плевральной области. Может также наблюдаться частичный или полный коллапс легких.

Воспалительный процесс развивается в области плевры через четыре часа после спонтанного пневмоторакса. Он характеризуется наличием гиперемии, инъекции сосудов плевры и образованием некоторого количества экссудата.

На протяжении пяти суток может нарастать отечность плевры, преимущественно это происходит на участке ее контакта с попавшим воздухом. Также происходит увеличение количества выпота наряду с выпадением фибрина на плевральную поверхность.

Прогрессирование воспаления может сопровождаться разрастанием грануляций, а, кроме того, происходит фиброзная трансформация выпавшего фибрина. Спавшееся легкое оказывается зафиксированным в поджатом состоянии, поэтому оно становится неспособным расправиться.

В случае попадания инфекции со временем может развиться эмпиема плевры. Не исключено формирование бронхоплеврального свища, который будет поддерживать течение эмпиемы плевры.

Симптомы патологии

По характеру клинических симптомов данной патологии различают типичный вид спонтанного пневмоторакса и латентный. Типичный спонтанный может проходить с умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве ситуаций первичный спонтанный пневмоторакс может возникать внезапно на фоне абсолютного здоровья. В первые минуты болезни может отмечаться острая колющая или сжимающая боль в соответствующей половине груди. Наряду с этим появляется одышка.

Выраженность болевых ощущений варьируется от слабо интенсивных до крайне сильных. Усиление боли происходит при попытках глубокого вдоха, а, кроме того, при кашле. Болевые ощущения могут распространяться на шею, плечи, руки, район живота или поясницу.

В течение суток болевой синдром, как правило, заметно уменьшается или полностью пропадает. Боль может пройти даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс (МКБ 10 J93.1.) не разрешился. Чувство дыхательного дискомфорта наряду с нехваткой воздуха появляется лишь при физических нагрузках.

На фоне бурных клинических проявлений патологии болевой приступ с одышкой выражены крайне сильно. Могут появляться кратковременные обмороки, бледность кожи, а кроме того, тахикардия.

Нередко у больных при этом возникает чувство страха. Пациенты пытаются щадить себя, ограничивая движения, принимая лежачее положение.

Зачастую происходит развитие и прогрессирующее нарастание подкожной эмфиземы наряду с крепитацией в районе шеи, туловища и верхних конечностей.

У пациентов со вторичной формой спонтанного пневмоторакса, ввиду ограниченности резервов сердечной системы, патология протекает намного тяжелее. К осложненным вариантам стоит отнести развитие напряженной формы пневмоторакса наряду с гемотораксом, реактивным плевритом и двусторонним коллапсом легких.

Скопление, а, кроме того, продолжительное нахождение инфицированной мокроты в легком ведет к абсцессам, развитию вторичного бронхоэктаза, а кроме того, к повторным эпизодам аспирационной пневмонии, которые могут произойти в здоровом легком. Осложнения спонтанного пневмоторакса, как правило, развиваются в пяти процентах случаев.

Они могут представлять серьезную угрозу для жизни больных.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Осмотр грудной клетки может выявить сглаженность рельефа межреберий, а кроме того, определить ограниченность дыхательной экскурсии. Помимо этого, можно обнаружить подкожную эмфизему наряду с набуханием и расширением вен шеи.

Со стороны коллабированного легкого может отмечаться ослабление ого дрожания. При перкуссии может наблюдаться тимпанит, а при аускультации полное отсутствие или значительное ослабление дыхательных шумов.

Первостепенное внимание в рамках диагностики отводят лучевым методам. Чаще всего используют рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки, которые дают возможность оценить количество воздуха в плевральной области наряду со степенью спадания легкого в зависимости от локализации спонтанного пневмоторакса.

Контрольное рентгеновское исследование проводят после лечебных манипуляций, будь то пункция или дренирование плевральной полости. Рентгеновское исследование дает возможность оценить эффективность лечебных методик.

В дальнейшем с помощью компьютерной томографии высокого разрешения, проводимой наряду с магнитно-резонансной терапией легких, удается установить причину появления данной патологии.

Высокоинформативной методикой, которая используется в диагностике спонтанного пневмоторакса, служит проведение торакоскопии. В процессе данного исследования специалистам удается определить субплевральные буллы наряду с опухолевыми или туберкулезными изменениями на плевре. Кроме того, проводится биопсия материала для морфологических исследований.

Спонтанный пневмоторакс, имеющий латентное или стертое течение, необходимо уметь дифференцировать в первую очередь от присутствия бронхолегочной кисты, а кроме того, от наличия диафрагмальной грыжи. В последнем случае диагностированию отлично помогает проведение рентгенографии пищевода.

Лечение заболевания

Рассмотрим алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе.

Терапия недуга требует прежде всего проведения как можно более быстрой эвакуации воздуха, который скопился в полости плевры. Общепринятым в медицине стандартом служит переход от диагностической тактики к лечебным мерам.

Получение в рамках торакоцентеза воздуха служит показанием к проведению дренирования плевральной полости.

Таким образом, плевральный дренаж устанавливают во втором межреберье по уровню среднеключичной линии, после чего проводится активная аспирация.

Улучшение бронхиальной проходимости наряду с эвакуацией вязкой мокроты значительно облегчают задачу в расправлении легкого. Больным проводят лечебные бронхоскопии, трахеальную аспирацию, ингаляцию с муколитиками, дыхательную гимнастику и оксигенотерапию в рамках лечения спонтанного пневмоторакса.

В том случае, если в течение пяти суток не наступит расправление легкого, специалисты переходят к применению хирургической тактики. Она, как правило, заключается в выполнении торакоскопической диатермокоагуляции спаек и булл.

Кроме того, может при лечении спонтанного пневмоторакса производиться ликвидация бронхоплевральных свищей наряду с осуществлением химического плевродеза.

При развитии рецидивирующего пневмоторакса, в зависимости от его причины и состояния тканей, может быть назначено проведение атипичной краевой резекции легкого, лобэктомии, а в некоторых случаях и пневмонэктомии.

При спонтанном пневмотораксе неотложная помощь должна быть оказана в полном объеме.

Прогноз для пациентов при данной патологии

При наличии первичного пневмоторакса прогнозы, как правило, бывают благоприятными. Как показывает практика, расправления легкого удается достичь минимально инвазивными методами.

При развитии вторичного спонтанного пневмоторакса рецидивы болезни могут развиваться у пятидесяти процентов пациентов. Что требует обязательного устранения первопричин, а кроме того, предполагает избрание более эффективной лечебной тактики.

Пациенты, которые перенесли спонтанный пневмоторакс, должны постоянно находиться под строгим наблюдением пульмонолога или торакального хирурга.

Заключение

Таким образом, спонтанный пневмоторакс является недугом, вызванным проникновением воздуха в плевральную область из окружающей среды в результате нарушения поверхностной целостности легкого. Эта патология регистрируется преимущественно среди мужчин в молодом возрасте. У женщин это заболевание происходит в пять раз реже.

В первую очередь при развитии спонтанного пневмоторакса люди в основном жалуются на боль, которая возникает в грудной клетке. При этом у больных может происходить затруднение дыхания и возникает кашель, который, как правило, бывает сухим. Кроме того, может отмечаться снижение переносимости физических нагрузок.

Спустя несколько дней может появляться повышенная температура тела.

Постановка диагноза обычно не вызывает каких-либо затруднений у опытных специалистов. Для точного подтверждения данного заболевания проводят рентгенографию грудной клетки, которая выполняется в двух проекциях. В случае необходимости осуществляется оперативное вмешательство, которое выполняется под общей анестезией.

Заболевание, когда воздух либо газы скапливаются между висцеральной и париетальной плеврой, называется самопроизвольный или же спонтанный пневмоторакс. Он не связан с механическим травмированием легочной материи, не развивается в результате врачебных манипуляций в грудной полости, а возникает неожиданно как приступ вследствие патологии респираторных путей или внутренних болезней.

Такой случай требует обязательного обследования. Первичная диагностика включает Rg-графическое исследование легких, пункцию плевральной полости. Причины устанавливают при углубленном обследовании с помощью магнитно-резонансной либо компьютерной томографии, а также торакоскопии.

Почему, каким образом формируется приступ?

При спонтанном пневмотораксе причины зависят от скрытых заболеваний дыхательных каналов и легочной материи. Недуг бывает идиопатический (первичный) или же (симптоматический) вторичный.

1. Первичный спонтанный пневмоторакс– появляется внезапно, может развиться у практически здорового человека, чаще всего в молодом организме при наличии булл, кист в легких, когда воздушные пузырьки скапливаются в большом количестве. Изменённая альвеолярная ткань иногда разрывается от сильной нагрузки, смеха, неукротимого кашля, другое. Образуется свищ, который нарушает целость плевры, что ведёт к развитию приступа. Редко причиной становится смена давления при нырянии, падении с высоких опор, подъеме в горы, полете на самолёте . Симптомы идиопатического пневмоторакса склонны к рецидиву.
2. Вторичный спонтанный пневмоторакс – появляется, если целостность плевры нарушается вследствие осложнения бронхолегочных болезней. Среди них выделяют хроническую обструкцию легочной материи, абсцесс, гангренозные изменения, муковисцидоз, врождённые патологии, злокачественные образования на легких или плевральной поверхности. Причины возникновения обеих форм пневмоторакса развивают один и тот же механизм. Воздух, газы проникают в полость плевры: вместо отрицательного давление становится положительным, развивается , средостение смещается в другую сторону от патологии. Такое состояние ведет к нарушению кровоциркуляции, появляется недостаток дыхательной и сердечной деятельности.

Пневмоторакс как осложнение туберкулеза легких

Нередко происходит возникновение спонтанного пневмоторакса при туберкулезе. Вследствие разрыва небольших булл образуется закрытый пневмоторакс. Формирование открытого спонтанного плевро-легочного сообщения происходит в том случае, если после разрыва каверн, казеозных полостей осталось отверстие. Лёгкое не может полностью расправиться, зарождается фибринозная ткань. Вместе с соединительно-тканными волокнами фибрин вызывает симптомы плеврогенного цирроза. Больному требуется неотложная помощь для того, чтобы предупредить угрожающее состояние для жизни.

Какие виды болезни выделяют?

Кроме пневмоторакса открытого и закрытого спонтанного типа существует клапанный вид приступа, когда свищ на выдохе закрывается порванными краями раны. Конструкция клапанного свища на вдохе способствует проникновению атмосферного воздуха в плевральную полость, а на выдохе клапан полностью перекрыт, воздух не высвобождается наружу.

Плевральная полость при этом испытывает чрезвычайную нагрузку, давление стремительно растет, значительно превышает атмосферное. При этом легкое полностью выключается из дыхания . Это патология угрожает жизни, кроме того могут наступить другие нежелательные последствия.

Через несколько часов после формирования свища плевральные листки воспаляются, отекают, становятся толще. Три-четыре дня хватает для того, чтобы листки плевры срослись друг с другом, расправление легочной ткани становится затруднительным или же совсем невозможным.

Помимо этого по распространению выделяют следующие виды спонтанного состояния:

• Тотальный пневмоторакс – отсутствуют плевральные сращения;
• Парциальный пневмоторакс – происходит частичная облитерация (закрытие ) плевральной полости.

От наличия или отсутствия осложнений недуг подразделяют на осложненный и неосложненный: приступ может спровоцировать кровотечение, воспаление листков плевры (плеврит ), медиастинальную эмфизему, когда воздух скапливается в клетчатке средостения.

Помимо всего прочего встречается неонатальный пневмоторакс новорожденных младенцев. Эта патология чаще встречается у детей мужского пол а. Симптомы формируются, если лёгкое не расправляется по инфекционным, респираторным причинам либо влияют врожденные дефекты.

Как проявляются признаки?

Симптомы бывают явными либо скрытыми. Чаще при приступе признаки проявляются умеренно или ярко выражено.

Первичный тип характеризуется резким возникновением приступа, удушье приходит внезапно. С первых секунд человека пронзает острая боль в грудной области . Иногда болезненность терпимая, в других случаях боль невозможно терпеть, пациенту требуется неотложная помощь, следует вызывать медицинскую бригаду.

Основные проявления при пневмотораксе спонтанного вида кроме боли следующие:

• Пациента беспокоит одышка;
• Попытка кашлянуть либо вздохнуть вызывает усиление боли;
• Болезненность иррадиирует в руку, плечевую область, шею, постепенно страдает вся часть тела с поврежденной стороны;
• По прошествии суток боль стихает, даже в том случае, когда воздух из плевральной полости не уходит;
• При нагрузке, физическом напряжении удушье повторяется;
• Кожные покровы больного бледнеют, сердце бьется часто, сильно, нарастает страх, тревога за свою жизнь;
• Человек принимает вынужденное положение, полусидя или лежа на боку;
• Если симптомы проявляются очень бурно, боли могут вызвать потерю сознания.

При вторичном пневмотораксе спонтанного типа приступ переносится значительно хуже. Это объясняется тем, что сердце и сосуды имеют ограниченный резерв . Симптоматика сходная, но осложняется общей ослабленностью человека. В редких ситуациях существует вероятность поражения здоровой ткани второго легкого.

Видео

Видео - спонтанный пневмоторакс

Как помочь человеку?

Первая помощь при спонтанном пневмотораксе сводится к облегчению дыхательных движений, снятию болевого синдрома, восстановлению сердечно-сосудистых функций.

Алгоритм действий для спонтанного плевро-легочного сообщения такой:

1. Вызвать бригаду медицинских специалистов;
2. Придать человеку полусидячее положение, обеспечить широкую опору для спины. Можно уложить пострадавшего на кровать, приподняв головной конец;
3. Расстегнуть ворот одежды, снять ремень, убрать предметы, мешающие дыханию;
4. Открыть окно в помещении, обеспечить доступ воздуха в комнату.

Обычно эти манипуляции значительно облегчают участь пациента. Любой вид пневмоторакса нуждается в экстренной госпитализации. При перевозке учитывают возможность самостоятельного дыхания, порой используют кислородные ингаляции.

При очень тяжелом состоянии пострадавшего доставляют сразу в операционный блок, минуя приемный покой, так как каждая минута на счету.

Если приступ прекратился во время транспортировки, всё равно следует провести тщательное обследование пациента.

Как обследовать?

Чтобы диагностировать спонтанный пневмоторакс, наиболее часто используют Rg-графию. Обследование позволяет выявить факт присутствия недуга, локализацию поврежденной ткани, сдавление легкого, смещение средостения. На снимке также видны сращения между плевральными листками, наличие жидкости в полости.

Зачастую легкие исследуются на компьютере, таким образом, определяется точная локализация и масштабы свища. Наиболее часто КТ и МРТ проводится, когда ставится вопрос о хирургическом вмешательстве, для выбора типа операции. Также на компьютере виден характер изменений в легких, заметны буллы, кисты, другие образования.

УЗИ для определения правильного диагноза используется нечасто. Когда есть подозрение, что свищ сформировался как осложнение рака или же туберкулеза, пациенту проводят фибробронхоскопию. В некоторых медучреждениях до сих пор делают пункцию плевры для диагностики. Обязательно всем больным с пневмотораксом назначается полный клинический анализ крови, мокроты, мочи.

В чём заключаются лечебные мероприятия?

Для спасения жизни используется комплекс мер. При спонтанном пневмотораксе лечение заключается в снятии нарушений дыхания, кровообращения, болевого синдрома. Сильные боли купируются Морфином, Фентанилом, другими анальгетиками, наркотическими препаратами.

Необходимо дренирование плевральной полости. Для этого ставится дренажная трубка во втором межреберьи по среднеключичной линии. Через это сообщение воздух постепенно откачивают. Второй конец трубки находится в колбе с дезраствором. Пациента подключают к специальному аппарату, воздушные пузырьки выходят из трубки и попадают в раствор.

Неукротимый кашель осаждается противокашлевыми средствами: Либексином, Кодеином, Тусупрексом , другими препаратами.

Все пациенты, хоть однажды перенесшие приступ, наблюдаются у пульмонолога или торакального хирурга. Вторичный тип для предупреждения рецидива нуждается в устранении основного заболевания, для этого выбирается более активная лечебная тактика. Лёгкие полностью расправляются через 2-5 суток, при этом полностью восстанавливается их функция.

Каков прогноз?

Вне зависимости от тяжести состояния последствия пневмоторакса очень опасны, иногда развивается внутриплевральное кровотечение, плеврит, гнойная эмпиема, но в целом прогноз благоприятен.

Современные пульмонологи полностью нейтрализуют заболевания на начальной стадии, после этого пациента живет нормальной жизнью. Но всё равно для исключения рецидива не рекомендуются умственные и физические перегрузки, курение.

При травматическом пневмотораксе, сопровождающемся повреждением грудной клетки, воздух поступает в плевральную полость также из легких, реже снаружи через париетальную плевру. Пневмоторакс ведет к резкому нарушению нормальных соотношений, если воздух поступает в больших количествах, главным образом в связи с так называемым клапанным характером пневмоторакса, когда во время вдоха при растяжении легкого, воздух входит и накапливается в плевральной полости, повышая давление выше атмосферного.

Начинается внезапно.

Причины пневмоторакса

• Первичный/спонтанный. Здоровые пациенты, не имеющие заболеваний легких. Чаще наблюдают у высоких, курящих молодых мужчин. Возможной причиной может быть разрыв субплеврально расположенного пузырька или буллы на верхушке легкого.
• Вторичный/спонтанный. Разрыв плевры на фоне предшествовавшего заболевания легких: эмфизема, фиброзирующий альвеолит, кистозный фиброз, саркоидоз.
• Инфекция. Деструктивная пневмония, например стафилококковая, абсцесс легкого, туберкулез, пневмоцистная пневмония.
• Травма. Травма грудной клетки при дорожно-транспортном происшествии.
• Ятрогенные. После биопсии плееры или аспирации, трансбронхиальной биопсии, чрескожной биопсии легких, катетеризации подключичной вены, при искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях.

Симптомы и признаки пневмоторакса

У большинства госпитализируемых пациентов со спонтанным пневмотораксом не выявляют никаких предшествовавших заболеваний легких. Чаще всего наблюдают следующие симптомы:

• Одышка обычно возникает внезапно (у молодых здоровых пациентов одышка может быть слабо выражена, но у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой состояние может ухудшаться резко).
• Боль в груди тупого характера, интенсивная, локализуется по центру грудной клетки; иногда плевритического характера.

Если пациент до появления вышеизложенных симптомов уже находился в больнице, пневмоторакс с высокой долей вероятности следует предполагать в следующих случаях:

• одышка возникла после инвазивного вмешательства в области грудной клетки (например, катетеризация подключичной вены);
• нарастающая гипоксия и высокое давление на вдохе возникает при проведении ИВЛ.

Клиническая картина клапанного спонтанного пневмоторакса складывается из резкой начальной боли с коллапсом, быстро нарастающей тяжелой одышки с ортопноэ, цианозом и характерных объективных изменений со стороны грудной клетки.

Резкая, «кинжальная» боль ощущается чаще у соска, повидимому, вследствие внезапного раздражения плевры, с явлениями плеврального шока и рефлекторным угнетением периферического кровообращения; обычный механизм плевральных болей при воспалении плевры не может иметь здесь места, поскольку листки оказываются сразу разъединенными и при. сухом плеврите наложение пневмоторакса, наоборот, прекращает боли. Само медленное поступление воздуха в плевру как при лечебном пневмотораксе или при эвакуации выпота через иглу шприца без герметизма проходит для больного почти незаметно, если не считать ощущения прокола кожи и подплевральной фасции. В ближайший же срок происходят резкие нарушения нормальных соотношений органов в грудной клетке. Отслоенное от грудной стенки воздухом под высоким давлением легкое максимально сокращается собственной эластической силой к корню. Мало того, и в здоровом легком вступает в действие эластичность ткани легкого, не сдерживаемая присасывающей силой плевры в другом легком. Здоровое легкое перетягивает и средостение и само несколько сокращается, не будучи в состоянии достаточно вентилироваться, что и составляет главную причину одышки и цианоза при пневмотораксе; при резком повышении давления в пузыре пневмоторакса, которое может быть на 5-15 см водяного столба выше атмосферного, возможно и активное сдавление этим пузырем средостения. Одышка усиливается от прогибания средостения.

В первые часы больной находится в тяжелом, агонизирующем состоянии, в полусидячем положении. Тело его покрыто холодным потом, лицо бледно, цианотично, пульс неощутим; позже, по миновании коллапса, кровообращение может улучшиться, но остается мучительная одышка; обычно вскоре присоединяется лихорадка или смерть наступает в первые же часы.

Объективные изменения сводятся к следующему: пораженная сторона в дыхании не участвует, дыхательные шумы отсутствуют, легкое почти неподвижно при отсутствии тупости (над пораженным легким имеется тимпанит или нормальный, даже слегка приглушенный перкуторный тон). Находят резкое смещение органов, как при выпотном плеврите; толчок сердца определяется по левой подмышечной линии или, наоборот, сердце пульсирует справа от грудины; исчезает нормальная печеночная тупость, особенно в лежачем положении. (при правостороннем пневмотораксе), или нормальная сердечная тупость (при левостороннем пневмотораксе), грудина дает ясный звук (за счет захождения воздуха в плевральную пазуху). Над здоровым легким, дыхательные движения которого несколько ограничены, выслушивается жесткое дыхание.

Вскоре в пораженной плевре образуется выпот и вместе с тем феномен бутылки, или гиппократова плеска, а при перемене положения-резкое смещение в силу тяжести тупого звука (в результате выпота) и максимального тимпанита (от пузыря воздуха). Размер выпота скрадывается тимпанитом, а также большей глубиной плевральной полости. Рентгеноскопия обнаруживает исчезновение легочного рисунка на стороне пневмоторакса, смещение края легкого к воротам, часто неправильный контур сократившегося легкого из-за сращений, выпот с горизонтальным уровнем (если он успел образоваться), обычно большего размера, чем можно было думать по области тупости, смещение средостения и, в частности, сердца.

Симптомы выраженного пневмоторакса

Напряженный пневмоторакс: смещение средостения в противоположную от пневмоторакса сторону, набухание шейных вен, гипотензия, тахикардия, шок.

Объем воздуха, скопившегося в легких при пневмотораксе: трудно определить; обычно ориентируются на размер просветления между грудной стенкой и краем легкого на рентгенограмме в прямой проекции:

• малый пневмоторакс - видимое просветление меньше 2 см;
• большой пневмоторакс - видимое просветление больше 2 см. Обратите внимание! При большом пневмотораксе объем легкого уменьшается примерно на 50%.

Гипоксия: РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом (но может быть отражением основного заболевания легких).

Выраженная одышка.

Диагностика пневмоторакса

Классические клинические симптомы наблюдают не всегда.

На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, нелегко обнаружить признаки пневмоторакса. Обращают внимание на повышенную прозрачность одного из легочных полей, четкую границу сердца и на параллельную стенке грудной клетки линию.

У пациентов с ХОБЛ и большим количеством булл пневмоторакс следует дифференцировать от большой тонкостенной буллы: при пневмотораксе тень плевры обычно выпуклая по направлению боковой части грудной клетки; буллу характеризует вогнутая по отношению к боковой стенке грудной клетки тень плевры.

Течение, формы и осложнения спонтанного пневмоторакса

Начало спонтанного пневмоторакса, как сказано, бывает острым или, приблизительно в равной части случаев, постепенным, мало заметным.

Течение болезни, помимо выраженности начального шока и степени дыхательной недостаточности, определяется степенью инфицирования плевры.

При прорыве гнойного, а тем более гнилостного очага бурно развивается пиопневмоторакс тяжелого септического течения, приводящий в случаях недостаточно энергичного лечения, как правило, к смерти.

При туберкулезном обсеменении плевры наблюдается специфическая вспышка с различным дальнейшим течением, при образовании гнойного туберкулезного плеврита (пневмоплеврита) прогноз не менее тяжел, поскольку консервативное лечение до последнего времени не давало результатов, а вскрытие полости считалось противопоказанным.

Наконец, при редких минимальных туберкулезных поранениях легких или при разрыве легких не на почве инфекционного заболевания (буллезная эмфизема, кистозное легкое), даже при бурных начальных явлениях может быть благоприятное дальнейшее течение, без лихорадки и плеврального выпота.

Даже повторные разрывы плевры при доброкачественном, так называемом привычном пневмотораксе заканчиваются благоприятным исходом.

Травматический пневмоторакс при отсутствии серьезного повреждения легких часто сопровождается гемотораксом и дает удовлетворительное предсказание. Небольшие ранения легко закрываются; такой небольшой закрытый пневмоторакс, характеризующийся легким течением, очень част, но обычно не распознается. Широко открытый пневмоторакс протекает гораздо тяжелее-сердце и вообще средостение резко смещаются при каждом дыхательном движении здорового легкого, причем раздражаются нервные сплетения средостения и резко нарушается вентиляция здорового легкого. Кроме того, он угрожает опасностью вторичной инфекции.

При затяжном раневом осложненном пневмотораксе после закрытия раны может наступить пропотевание тканевой жидкости в остаточную плевральную полость и держаться там годами.

Закрытый искусственный пневмоторакс дает мало жалоб и объективных признаков. При перкуссии и выслушивании часто трудно обнаружить даже заведомо имеющийся воздушный пузырь при искусственном пневмотораксе.

Диагноз и диференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс легко распознать при выраженной картине, особенно при бурном начале; малые осумкованные пневмотораксы, возникающие по ходу таких болезней, как бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, протекающие без значительного смещения органов, часто остаются долгое время нераспознанными и имеют меньшее значение, если не наступает гнойного поражения плевры, резко ухудшающего течение основной болезни.

Спонтанный пневмоторакс ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы или за инфаркт миокарда из-за внезапно наступающей одышки и острых болей вблизи верхушки сердца (при левостороннем пневмотораксе). Боль при спонтанном пневмотораксе не иррадиируот в левую руку, а главное, налицо одностороннее отсутствие дыхания, повышенная область легочного резонанса и другие признаки.

Иногда, напротив, спонтанный пневмоторакс распознают там, где его ист, именно при резко выраженной эмфиземе, пневмосклерозе.

Лечение пневмоторакса

1. Кого можно выписать из отделения неотложной помощи?

• Больных с небольшим спонтанным первичным пневмотораксом с зоной просветления на рентгенограмме размером менее 2 см, отсутствием выраженной одышки и хронических заболеваний легких.
• Больных с выраженным спонтанным первичным пневмотораксом, который устранен после плевральной пункции (на повторной рентгенограмме зона просветления размером менее 2 см), отсутствием выраженной одышки и хронических заболеваний легких.

2. Кого следует госпитализировать для наблюдения?

• Всех пациентов со вторичным пневмотораксом, возникшим на фоне травмы или предшествовавших заболеваний легких, пациент выписывается через 24 ч, если воздух не накапливается в плевральной полости по результатам контрольной рентгенограммы.
• Пациентов, у которых после плевральной пункции не удалось добиться полного расправления легких.

Назначают оксигенотерапию (концентрация кислорода >35%; при ХОБЛ начинают с 24-28% кислорода под контролем газов артериальной крови). Это способствует реабсорбции воздуха из плевральной полости и может уменьшить объем пневмоторакса в 4 раза. В большинстве случаев при пневмотораксе в плевральной полости скапливается воздух, содержащий азот, поэтому дополнительное поступление кислорода снижает парциальное
давление азота в крови, тем самым увеличивая градиент реабсорбции из плевральной полости.

После герметизации грудной клетки реабсорбция воздуха из плевральной полости проходит со скоростью 1,25% объема гемиторакса в сутки. Таким образом, если пневмоторакс занимает 15% грудной полости, полная реабсорбция воздуха произойдет примерно за 3 нед.

3. Кому следует проводить плевральную пункцию?

• Пациентам с первичным пневмотораксом: при всех больших пневмотораксах независимо от наличия симптомов. Повторная аспирация успешна более чем у 50% пациентов. Пациентам со вторичным пневмотораксом: все малые вторичные пневмотораксы в случае бессимптомного течения и возраста пациента младше 50 лет. Пациента следует госпитализировать для наблюдения и выписать через 24 ч при отсутствии или минимальном скоплении воздуха в плевральной полости на повторной рентгенограмме, рекомендовав обратиться в торакальное отделение и выполнить рентгенограмму.

4. Кому выполняется дренирование плевральной полости?

• Пациентам с первичным пневмотораксом и отсутствием эффекта от 1-2 плевральных пункций.
• Пациентам со вторичным пневмотораксом: при малом пневмотораксе, сопровождаемом клинической симптоматикой или у пациента старше 50 лет; неэффективная попытка плевральной пункции.
• Пациентам с сопутствующим гидро- и гемопневмотораксом, при возникновении пневмоторакса на фоне проведения ИВЛ, при необходимости проведения межгоспитальной транспортировки.

Если легкое расправилось и воздух перестал отходить по дренажу, наблюдают за пациентом 24 ч, повторяют рентгенографию органов грудной клетки и удаляют дренаж.

Если легкое коллабировано и воздух продолжает отходить по дренажу, то это свидетельствует о сохраняющемся просачивании воздуха и требует проведения активной аспирации с помощью аспиратора низкого давления (2-5 кПа) или модифицированного настенного отсоса: обсуждают этот вопрос с торакальным хирургом.

Коллапс легкого при отсутствии сброса воздуха возникает при блокаде, пережатии или смещении дренажа. Если требуется установка нового дренажа, то его устанавливают через новый разрез.

Если утечка воздуха сохраняется более 3-5 дней и легкое не расправляется в течение этого времени, требуется решение вопроса о проведении хирургического плевродеза (консультируются с торакальным хирургом или кардиоторакальным хирургом). Открытая торакотомия и плеврэктомия или хирургический плевродез с тальком более эффективны, чем терапевтический плевродез (с тальком, блеомицином или тетрациклином), который может быть применен только в случае нежелания пациента или невозможности проведения хирургического вмешательства.

Пациент находится под постоянным наблюдением. Обеспечиваю максимальную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе с целью ликвидации гипоксии.

Вводят периферический венозный катетер размером 18G (зеленого цвета) во втором межреберье по среднекпючичной линии перпендикулярно к поверхности грудной клетки на стороне, где по данным осмотра предполагают пневмоторакс (ослабление дыхательных шумов и смещение трахеи в противоположную сторону). Сразу же послышится шум выходящего через катетер воздуха. Катетер не удаляют, пока ощущают выход воздуха.

Чтобы сделать импровизированный дренаж по Бюлау, пока не будет доступен стандартный набор, используют систему для внутривенного вливания, присоединяя ее к катетеру, а свободный конец опускают в емкость, заполненную жидкостью.

Устанавливают плевральный дренаж как можно раньше.

Если после введения венозного катетера в плевральную полость воздух по ней не поступает, у пациента без признаков напряженного пневмоторакса катетер извлекают.

Практические положения

При стандартном лечении пневмоторакса НЕ существует показаний для пережатия плеврального дренажа. Если пациенте необходимо транспортировать, закрепляют дренажную систему ниже уровня грудной клетки, но НИКОГДА НЕ ПЕРЕЖИМАЮТ дренаж.

НИКОГДА не пережимают дренаж, если только этого не предусматривает методика лечения.

Профилактика и лечение спонтанного пневмоторакса

Обычно наблюдают у пациентов при проведении ИВЛ.

Обычно состояние пациента тяжелое, отмечают тахипноэ, цианоз, профузное потоотделение, выраженную тахикардию и гипотонию.

Требует немедленного лечения.

Профилактика спонтанного пневмоторакса сводится к ограничению физических напряжений при деструктивных заболеваниях легких, при привычном пневмотораксе.

В самом остром периоде, при тяжелой сосудисто-сердечной и дыхательной недостаточности, важны срочные мероприятия: против коллапса- новокаиновая блокада, особенно ваго-симпатическая блокада на шее, папаверин внутривенно, другие нервно-сосудистые средства; против дыхательной недостаточности-снижение внутриплеврального давления до атмосферного путем перевода пневмоторакса в открытый. Для этого делают прокол полости плевры толстой иглой с надетой на нее резиновой трубкой около 1 м длины, свободный конец которой опускают в сосуд с водой (подводный дренаж). Иглу удаляют лишь тогда, когда прекратится отхождение пузырьков воздуха через воду, или выпускают воздух под контролем внутриплеврального давления манометром пневмотораксного аппарата.

Лечение широко открытого пневмоторакса состоит в срочном герметическом закрытии раны грудной клетки, затем в отсасывании воздуха и крови, которые замещаются раствором пенициллина или других антисептиков.

Задача лечения в дальнейшем-предотвращение инфекции плевры или лечение уже развившегося пиопневмоторакса (стрептомицин, пенициллин, сульфонамиды), лечение кислородом-обычное или под давлением. Больной должен длительно соблюдать строгий постельный режим.

Нередко в медицинской практике встречается такое патологическое состояние, как пневмоторакс спонтанный. Возникает он вследствие попадания в плевральную полость воздуха. Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Выделяют париетальный и висцеральный листок плевры. Первый является частью стенки грудной полости, а висцеральный расположен внутри полости. Им покрыты снаружи легкие. Пространство между наружным и внутренним листком и называется плевральной полостью. В норме у здорового человека эта полость герметична. В ней поддерживается постоянное давление. При пневмотораксе это равновесие нарушается вследствие поступления воздуха в ту или иную плевральную полость. Какова этиология, клиника и лечение пневмоторакса?

Особенности спонтанного пневмоторакса

Под пневмотораксом подразумевается патологическое состояние, возникающее вследствие скопления воздуха в плевральной полости, приводящее к смещению органов средостения и спадению легкого. Поступившие газы резко увеличивают давление в полости, что становится причиной коллапса легкого. Различают 3 формы этого состояния: спонтанный пневмоторакс, искусственный и посттравматический. Спонтанный пневмоторакс отличается тем, что он возникает сам по себе без какого-либо травмирующего фактора извне. Данная патология в большинстве случаев диагностируется у взрослых лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины страдают от данного недуга чаще женщин.

Спонтанный пневмоторакс бывает первичным, вторичным и рецидивирующим. В первом случае причина не определяется. Вторичный тип может возникать на фоне различных заболеваний нижних дыхательных путей, системных болезней, новообразований. Данное патологическое состояние может быть осложненным и неосложненным. При осложненном пневмотораксе возможно появление кровотечения или развитие плеврита. Выделяют 3 стадии этого состояния: полной компенсации, частичной компенсации и декомпенсации.

На 1 стадии организм справляется с дыхательными и гемодинамическими нарушениями.

Эта стадия характерна для малого или среднего пневмоторакса, при котором спадение легкого составляет 1/3 или 1/2 от нормального объема. Если это значение превышает 50%, имеет место тотальный спонтанный пневмоторакс. При стойкой компенсации жизненная емкость легких снижается до 75%. При этом отсутствуют симптомы дыхательной недостаточности. В стадию неустойчивой компенсации состояние больных усугубляется. Появляется одышка, более сильно снижается ЖЁЛ. Наиболее опасна стадия декомпенсации. При ней одышка появляется в покое. Наблюдается снижение насыщаемости крови кислородом.

Вернуться к оглавлению

Этиологические факторы

Каковы причины развития спонтанного пневмоторакса? Основными этиологическими факторами первичного спонтанного пневмоторакса являются:

• врожденная нехватка альфа 1-антитрипсина;
• слабость плевры;
• резкие перепады давления.

Первичный пневмоторакс развивается на фоне нормального состояния легочной ткани. Перепады давления могут наблюдаться при проведении водолазных работ, полете на самолете или вертолете, а также у скалолазов и лиц, занимающихся кессонными работами. Если у человека с момента рождения наблюдается слабость плевры, сильный кашель или чихание могут спровоцировать ее разрыв и развитие спонтанного пневмоторакса. К предрасполагающим факторам развития этой патологии относится курение, астенический тип телосложения. Что же касается вторичного спонтанного пневмоторакса, то причины его возникновения связаны с различными заболеваниями. Причинами могут быть:

• ХОБЛ;
• бронхиальная астма;
• муковисцидоз;
• гранулематоз Вегенера;
• буллезная эмфизема;
• абсцесс легкого;
• туберкулезная инфекция;
• пневмония;
• альвеолит;
• саркоидоз;
• рак легкого;
• системные заболевания (волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит);
• пневмосклероз;
• болезнь Бехтерева;
• врожденные заболевания (синдром Марфана);
• эндометриоз.

У новорожденных малышей спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен дистресс-синдромом, повреждением легких и плевры в ходе ИВЛ, врожденными пороками развития легочной ткани.

Вернуться к оглавлению

Клинические проявления

При наличии у человека пневмоторакса спонтанного симптомы будут зависеть от степени спадения легкого. Пневмоторакс может протекать в стертой форме. Основные признаки включают в себя:

• колющие или давящие боли в груди;
• затруднение дыхания;
• одышку;
• ощущение нехватки воздуха;
• бледность кожных покровов;
• цианоз;
• появление чувства страха.

В тяжелых случаях пострадавшие могут терять сознание. Первичный спонтанный пневмоторакс протекает менее бурно. Основной симптом — боль. Она имеет следующие характеристики:

• острая или сжимающая;
• локализуется в левой или правой части груди;
• имеет различную интенсивность;
• может иррадиировать в плечо, шею, руки и даже поясницу;
• постепенно уменьшается.

Не менее важным симптомом является одышка. В фазу компенсации одышка возникает при нагрузке. В тяжелых случаях она беспокоит больного человека в покое. Для облегчения своего состояния такие больные нередко принимают вынужденное положение тела (сидя или лежа). Боли уменьшаются, когда человек лежит на больной стороне. При врачебном осмотре может выявляться крепитация (хруст) в месте расположения шеи или в области туловища. У каждого пятого больного человека пневмоторакс протекает в атипичной форме, не доставляя большого дискомфорта. В случае развития плеврита при пневмотораксе возможно появление сухого кашля. Вторичная форма спонтанного пневмоторакса протекает наиболее тяжело. Она может привести к коллапсу легкого, развитию реактивного плеврита, гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости), бронхоэктазам и пневмонии. Пневмоторакс всегда требует безотлагательной помощи.

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, для которого характерно скопление воздуха в плевральной полости, вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс не связанн с механическим (травматическим или ятрогенным) повреждением грудной клетки или легких.

Он чаще встречается у мужчин астеничного телосложения в возрасте от 20 до 40 лет. Курение многократно увеличивает риск развития пневмоторакса.

При разрыве легочной ткани уже через 4-5 часов отмечается и нарастает воспалительная реакция, характеризующаяся гиперемией и отеком плевры, серозным экссудатом. В дальнейшем количество экссудата увеличивается, может присоединяться геморрагический или инфекционный компонент. Легкое сдавливается воздухом и жидкостью, коллабируется, участвующий в газообмене объем альвеол уменьшается. На поверхности плевры выпадает фибрин, который в дальнейшем прорастает грануляциями и трансформируется в соединительную ткань. Фиброзное перерождение фибрина фиксирует легкое в поджатом состоянии, не давая ему расправляться.

Классификация и причины

• Вторичный спонтанный пневмоторакс – является осложнением легочных заболеваний, к которым относятся туберкулез , саркоидоз и рак легкого, пневмонии (пневмоцистная, абсцедирующая), ХОБЛ, бронхиальная астма , муковисцидоз, хронический бронхит с частыми обострениями, абсцесс легкого (с формированием пиопневмоторакса). Спонтанный пневмоторакс может развиться при поражении легких на фоне таких заболеваний, как гранулематоз Вегенера, болезнь Бехтерева, синдром Марфана, саркоидоз Бека, ревматоидный артрит, дермато- и полимиозит, прогерия, дефицит α1- антитрипсина, некоторых других патологических состояниях.
  

К исключительно редким случаям относятся менструальный – у женщин в первые два дня менструации при наличии грудного эндометриоза, и неонатальный спонтанный пневмоторакс, встречающийся чаще у мальчиков и связанный с трудностями расправления легочной ткани, ОРДС.

По степени коллапса легкого в зависимости от первоначального объема

• Частичный: малый – до 1\3 и средний – до 1\2 V

• Тотальный, или большой – более 1\2 V
  

По степени компенсации функций дыхания и кровообращения

• Фаза стойкой компенсации – при малом и среднем пневмотораксе. Отсутствуют внешние проявления нарушения гемодинамики и дыхания. При этом ЖЕЛ и МВЛ могут быть снижены до 75%

• Фаза неустойчивой компенсации – одышка и тахикардия только при физической нагрузке

• Фаза недостаточной компенсации (декомпенсации) – одышка и тахикардия в покое, цианоз, ФВД снижены на 2\3 и более от нормальных показателей.

Симптомы пневмоторакса

Клинические проявления спонтанного пневмоторакса развиваются внезапно, часто не фоне полного благополучия, нередко после предшествующей физической нагрузки или приступа кашля. К основным симптомам относятся резкая боль в грудной клетке и одышка. Боли от умеренных до выраженных, могут иррадиировать в шею, надключичное пространство, поясничную область на стороне поражения. Усиление болевых ощущений отмечается при глубоком вдохе и кашле. Больные нередко принимают вынужденное положение полусидя или лежа на больном боку, облегчающее состояние.

Дыхание частое, поверхностное. Выраженная одышка сопровождается акроцианозом, тахикардией, обморочным состоянием. Непостоянным симптомом является сухой кашель. Спонтанный пневмоторакс часто сопровождается чувством страха, беспокойством больных. Состояние пациентов при вторичном пневмотораксе тяжелее и зависит от течения основного заболевания. Кроме того, спонтанный пневмоторакс может осложнятся кровотечением (гемопневмоторакс) или истечением гноя (пиопневмоторакс) в плевральную полость.

Как правило, такие симптомы, как боли и одышка уменьшаются к концу первых суток.

Диагностика пневмоторакса

Основана на жалобах, анамнезе и данных объективного осмотра.

При осмотре может обращать на себя внимание отстающая в акте дыхания заинтересованная половина грудной клетки. При перкуссии на пораженной стороне отмечается тимпанический звук, при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхания. Иногда, на здоровой стороне можно выслушать коробочный перкуторный звук из-за викарного (заместительного) увеличения объема интактного легкого. При развитии подкожной эмфиземы крепитация в области грудной клетки, шеи, верхних конечностей.

Инструментальные методы исследования помогают выявить наличие свободного газа в плевральной полости, наличие и количество экссудата, смещение органов средостения, наличие патологических изменений в легких, степень их спадения. С этой целью применяют рентгеноскопию и рентгенографию, КТ и МРТ. Высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является инвазивный метод исследования – торакоскопия, которая также помогает провести биопсию.

Осложнения спонтанного пневмоторакса

• напряженный спонтанный пневмоторакс;
• клапанный спонтанный пневмоторакс;
• гемопневмоторакс, иногда до 1.5л и более с развитием геморрагического шока;
• пиопневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• реактивный плеврит

Лечение спонтанного пневмоторакса

Необходимо как можно раннее удаление воздуха из плевральной полости, способное привести к расправлению легкого. С этой целью выполняют пункцию и дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии, при необходимости с дальнейшим осуществлением активной аспирации.

Одновременно проводят мероприятия по улучшению бронхиальной проходимости, что способствует полному расправлению легких и препятствует развитию инфекционных осложнений. Больным показано проведение оксигенотерапии, ингаляции с муколитиками, дыхательная гимнастика, в некоторых случаях – санационная бронхоскопия.

Активную хирургическую тактику применяют при отсутствии положительной динамики на 4-5 день от начала пневмоторакса. Может использоваться химический плевродез, рассечение спаек, диатермокоагуляция булл, иссечение свищей.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе выполняют оперативные вмешательства: от краевой резекции легкого – до пульмонэктомии.

Прогноз

В неосложненных случаях выздоровление наступает на 7-10 день при условии своевременной и адекватной помощи. При вторичном спонтанном пневмотораксе состояние пациентов значительно более серьезное и обусловливается тяжестью и характером основного заболевания.