Повреждения сердца. Открытые травмы сердца: виды, симптомы, неотложная помощь Ножевое ранение сердца двух желудочков

Классификация:

1)Ранение только перикарда

2)Ранение сердца:

А) непроникающе Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

Клиника:

шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде)

Симптомы острой тампонады сердца:

цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления.

Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.

Физикально:

расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.Rg: расширение тени сердца, (треугольная или шаровидная форма), резкое ослабление пульсации сердца.

ЭКГ: снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда.

Диагноз:

приглушены тоны сердца;увеличение границ сердца;надувание яремных вен;снижение АД;увеличение ЧСС, слабый пульс;есть наружная рана Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.

Лечение:

Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.

Наиболее часто — левостороннюю переднебоковую торакотомию в VI-V м\ж При расположении наружной раны рядом с грудиной- продольная стернотомия Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ранвого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. Шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах ИТ: восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналинПри фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких шва.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, а при возможности – внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Повреждение сердца возникает при закрытых и открытых травмах. После тупого удара происходит сотрясение сердца, разрыв аорты, перикарда, нарушение структуры клапанного аппарата. Огнестрельные и ножевые ранения вызывают кровотечение и тампонаду сердца. Любая из этих патологий крайне опасна для жизни. Требуется экстренная госпитализация и противошоковая терапия, операция.

Читайте в этой статье

Причины появления травмы сердца

На первом месте среди всех факторов, приводящих к травме сердечной мышцы, находятся транспортные аварии (автомобильные, при управлении мотоциклом). За ними следуют падения с высоты, повреждения, связанные с профессиональной деятельностью, природные катастрофы, ножевые и огнестрельные раны, электротравмы.

Есть вероятность травмирования сердца при несчастных случаях в процессе бытовых ремонтных работ (например, металлическим прутом, частью арматуры). Сердечную мышцу может задеть обломок ребра при переломе или электрод электрокардиостимулятора. Особую группу составляют травмы спортивными снарядами, в боксе, карате. Опасными видами спорта для таких ударов являются баскетбол, бейсбол, единоборства, хоккей, футбол.

Классификация

В зависимости от вида полученных повреждений клиническая картина и последствия травмы различаются.

Закрытая (ушиб) сердца

Приводит к очаговому разрушению клеток сердечной мышцы. В легких случаях больные жалуются на боль в груди, но ее нельзя однозначно связать с сердцем, так как имеется сильный ушиб мягких тканей. При интенсивном ударе у пациента:

Спасти человека может только немедленная дефибрилляция. Из-за поздней диагностики и отсутствия профессиональных действий 85% людей, получивших такую травму, погибают. Даже если и удается на некоторое время восстановить ритм при задержке госпитализации, то из-за энцефалопатии изменения в головном мозге остаются необратимыми.

Тупая

Чаще бывает при автомобильной катастрофе, встречается при падении, вследствие удара тупыми предметами, из-за проведенного закрытого массажа сердца. При такой травме может разорваться перикард, и поступившая кровь накапливается в околосердечной сумке. Также отмечаются:

Тяжесть состояния пациента связана с падением сердечной деятельности, гипотонией, остановкой сокращений.

С кровоизлиянием

Поступление крови в перикард при травме (даже при сравнительно небольшом объеме) приводит к . Это препятствует заполнению желудочков кровью, резко снижается сердечный выброс, нарастают признаки падения давления в артериальной сети.

Проникающие ранения

Возникают при ножевых и пулевых ранах, переломах ребер, операциях на сердце. Ножевые повреждения менее обширны, дефект околосердечной сумки может закрыться тромбом, а скопившаяся кровь остается в перикарде, вызывая тампонаду. Стенка левого желудочка толще, поэтому она может сильнее сократиться, пережимая поврежденные сосуды, а травма правых камер и любые пулевые раны становятся причиной массивного внутреннего кровотечения.

Электротравма

Происходит при ударе молнии и контакте с переменным током. Под действием электричества меняется заряд мембраны клеток, что приводит к выделению ацетилхолина и сильному мышечному спазму. В миокарде нарастает , зоны некроза, сбой ритма.

Эти процессы приводят к возникновению и асистолии (остановке сокращений). При этом самое опасное направление – поперечное (от руки к руке), так как одновременно прекращается дыхание.

Действие электрического тока на человека

Высокочастотные переменные электрические импульсы могут вызвать перегревание миокарда, нарушения проводимости, очаговые зоны инфаркта, разнообразные , но такие травмы имеют более благоприятный прогноз.

Осложнения повреждения сердца

Тяжесть состояния пациентов после полученной травмы сердца зависит от того, какие структуры повреждены и насколько опасным является нарушение внутрисердечного и системного кровообращения.

Острая недостаточность клапанов

Менее тяжело протекает недостаточность трехстворчатого клапана . Пациенты жалуются на отечность нижних конечностей, резкую слабость и тяжесть в правом подреберье.

Закупорка венечных артерий

Из-за образования кровяных сгустков и отслоения внутренней оболочки может перекрываться движение крови по коронарным артериям. Травматические инфаркты протекают легче у молодых людей без сопутствующего атеросклеротического изменения сосудов. При тяжелом повреждении сердца они могут привести к формированию аневризмы стенки, и нарушению целостности перегородки между желудочками.

Возникает при получении резкого удара в область сердца. Сопровождается спазмом венечных сосудов, ишемией миокарда. Проявляется болью по типу кратких приступов стенокардии. Они могут возникать сразу после травмы или в более позднем периоде. Типичным нарушением работы сердца является аритмия в виде:

• или ;
• замедления проведения импульсов, вплоть до полной блокады;

Сотрясение сердца и гемодинамические изменения

Особенностью гемодинамических изменений является возрастание венозного и падение артериального давления крови . Удар в грудную клетку (даже не особо сильный) может вызывать остановку сердца, если он попадает в период пресистолы. Такое воздействие приводит к приступу желудочкового учащения ритма или фибрилляции. Остановка сердца наступает внезапно, а проведение в большинстве случаев не дает результата.

Повреждение аорты

Резкое торможение при транспортных авариях или падение с высоты способствуют надрыву или разрыву оболочек аорты. При полном разрушении стенки пациенты погибают . Чаще всего разрушается часть в месте крепления к позвоночнику. Появляется острая боль в груди и резко падает давление. В редких случаях таким пациентам удается сохранить жизнь.

Скопление крови в околосердечной сумке является частым осложнением закрытых и открытых травм грудной клетки. Типичные проявления тампонады составляют симптомокомплекс Бека. К ним относятся:

Диагностика пациента

Особенностями инструментального и лабораторного обследования пациента с подозрением на травму сердца является необходимость быстрой постановки диагноза и проведения реанимационных мероприятий для спасения жизни. Во многих случаях требуется экстренное оперативное лечение. Поэтому чаще используют методы, не требующие длительной подготовки или получения результатов.

Вначале убеждаются в проходимости дыхательных путей, наличии сердцебиения. Определяют , . Больным проводится рентгенография органов грудной клетки, . Берут анализ крови на маркеры разрушения миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общеклинические исследования, определяется группа крови и резус-фактор.

Если отмечается нестабильное кровообращение, новые признаки недостаточности работы сердца, а также в случае обнаружения ишемии миокарда или скопления жидкости в перикарде назначается УЗИ для исключения тампонады, разрыва аорты, повреждения клапанов.

Нужно учитывать, что не всегда даже эти исследования дают полную картину состояния миокарда и нарушения гемодинамики, не все повреждения сердца и аорты удается диагностировать.

Для более позднего периода или в случае незначительных повреждений пациентам показан полный комплекс исследований, включающий стресс-тесты, мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрофизиологическая диагностика для обнаружения скрытой аритмии или ишемии миокарда.

Варианты лечения

Первый этап обычно проводится в отделении реанимации. Больным назначается противошоковая терапия для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания артериального давления, необходимого для питания головного мозга и сердца.

Вводятся плазмозаменители (Реополиглюкин, Волювен), растворы электролитов (Калия хлорид, Рингер), глюкоза, альбумин, эритроцитарная масса или проводят . При необходимости используют препараты для:

• повышения давления (после остановки кровотечения) – Допамин, Адреналин;
• снятия боли – внутривенно вводится Дроперидол, Омнопон, при самостоятельном дыхании назначается вдыхание смеси азота с кислородом;
• нормализации ритма – Изоптин, Новокаинамид и Кордарон, при неполной атриовентрикулярной блокаде используют Атропин;
• устранения отека легких – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон), оксигенотерапия, после восстановления давления назначают мочегонные (Лазикс).

В восстановительном периоде пациентам показано введение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза (Цибор, Фрагмин) с переходом на таблетки . Также рекомендуются средства для улучшения микроциркуляции (Дипиридамол, Пентилин), обменных процессов ( , Ретаболил).

При наличии фибрилляции желудочков вначале проводится дефибрилляция, а затем инфузионная терапия, при электротравме пациентам оказывают неотложную помощь в виде непрямого массажа сердца, искусственного дыхания.

При ранениях, разрыве аорты или тампонаде сердца требуется срочная . Разрыв створок клапана является показанием к протезированию, при поперечной блокаде может понадобиться имплантация кардиостимулятора, при приступах трепетания и фибрилляции – установки кардиовертера.

Травма сердца чаще всего возникает при автокатастрофах. По характеру повреждения бывает: тупой, закрытой или открытой (ранения ножом или огнестрельные), с кровотечением, от электрического тока.

Тяжесть состояния пациентов зависит от целостности аорты, камер сердца, клапанного аппарата, венечных сосудов. Нередко развиваются опасные для жизни состояния – фибрилляция желудочков и тампонада сердца. Для выживания больным требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий и хирургическое вмешательство.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что нужно знать о разрыве сердца:

Читайте также

Возникает кардиогенный шок из-за серьезных проблем с сердцем. Причины могут крыться в опухолях, как последствие инфаркта. Главный симптом - давление менее 90 мм рт. ст. Классификация делит шок на аритмический, истинный и рефлекторный. Только неотложная помощь и своевременная диагностика помогут вернуть пациента к жизни.

Проводится пункция сердца в рамках реанимационных мероприятий. Однако и у пациентов, и у родственников возникает множество проблем: когда она нужна, зачем ее проводят при тампонаде, какая используется игла и, конечно же, возможно ли проколоть миокард во время процедуры.

Причины для развития такой патологии, как тампонада сердца, могут быть разными. Признаки бывают размыты из-за хронических заболеваний миокарда. Неотложная помощь необходима при острой форме, а лечение - при любой. Поможет выявить заболевание триада Бека.

Если выявлен тиреотоксикоз, и сердце начинает шалить, стоит пройти обследование. Учащенное сердцебиение, аритмия, кардиомиопатия при щитовидке - частое явление. Почему возникает поражение сердца?

Ишемия миокарда на ЭКГ показывает степень поражения сердца. Разобраться со значениями может каждый, но лучше оставить вопрос специалистам.

Повреждения сердца разделяют на закрытые и открытые (ранения).

Закрытые повреждения могут возникнуть при ударе по грудной клетке твердым предметом или во время падения с высоты. Повреждения сердца могут быть самого различного характера: и сотрясение сердца, стенок и клапанного аппарата сердца.

Клинически при закрытых травмах сердца могут наблюдаться боли в области сердца, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, брадикардия, частичная или полная блокада сердца), увеличение границ сердечной тупости, падение артериального давления. При ушибе сердца клиническая картина развертывается постепенно. Нарушения в сердечной деятельности устанавливаются .

Все случаи, подозрительные на закрытые повреждения сердца, подлежат консультации врачом. До осмотра специалиста необходимы строгий постельный режим, строгое наблюдение за тонами сердца и пульсом (кровотечение в полость перикарда!). При малейшем подозрении на кровотечение в перикард (см. Гемоперикард) больного транспортируют с соответствующими предосторожностями в хирургическое отделение больницы, желательно в специализированное.

Открытые повреждения (ранения сердца) в мирное время обычно бывают резаными или колото-резаными. В военное время чаще всего встречаются огнестрельные ранения сердца.

При наличии широкого раневого канала при ранении сердца наблюдается обильное кровотечение, быстро приводящее больного к гибели. Но не только кровотечение из наружной обусловливает тяжесть состояния. При ранении сердца даже при наличии узкого раневого канала может возникнуть сильное внутреннее кровотечение в полость или перикарда. Кровотечение в полость перикарда быстро приводит больного к смерти вследствие сдавления сердца излившейся кровью ( сердца).

В плевральную полость вставляют резиновый дренаж. Рану грудной клетки после первичной хирургической обработки и послеоперационную рану зашивают наглухо.

История диагностики и лечения ра­нений сердца, как ни странно, на­считывает много веков. Первые упо­минания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, воз­никает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холо­ден. Дурно пахнущий пот распро­страняется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности стано­вятся холодными, и затем быстро наступает смерть".

Производит впечатление наблюда­тельность Галена: "Когда перфори­руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на мес­те от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердеч­ной мышце, то некоторые из ране­ных выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и после­дующую ночь, но затем они умирают от воспаления".

В конце XIX в., когда уровень вы­живания при ранениях сердца со­ставлял примерно 10 %, авторитет-

ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, бу­дучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей моно­графии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверж­дал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хи­рургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие но­вые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые со­провождают раны сердца".

Однако к этому времени уже был накоплен определенный положи­тельный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филип­пов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября

1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра­
неный умер от пневмонии.

1896 г. L.Rehn, который продемонс­
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине . В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огне­стрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно на­ложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушива­ние раны сердца не является особым хирургическим подвигом".

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех прони­кающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1 %.

В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные поврежде­ния возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий .

Одновременно с сердцем поврежда­ется и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные поврежде­ния перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопро­вождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.

При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные поврежде­ния перикарда составляют 10-20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересечен­ных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ране­ния перикарда может быть установ­лен только после тщательного визу­ального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рас­сматривают вместе.

Как правило, ранения сердца и пе­рикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ране­ниями груди и живота - с повреж­дением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состо­яние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продол­жительность операции и, следова­тельно, существенно влияет на пока­затель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность ос­трой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение ко­ронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у неко­торых авторов летальность при ране­ниях сердца не превышает 10-15 %, у других - достигает 30-40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспи­тальном этапе достигает 40 %, на гос­питальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) - 20-25 %. Наиболее вы­сокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Ранения сердца делят на проника­ющие в полости сердца и не прони­кающие. Проникающие в свою оче­редь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ране­ния левого желудочка (45-50 %), правого желудочка (36-45 %), лево­го предсердия (10-20 %) и правого предсердия (6-12 %).

В 4-5 % случаев встречаются мно­жественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повы­шается вероятность повреждения ко­ронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур - перегородок, клапа­нов, капиллярных мышц и сухо­жильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2 % всех ра­нений сердца.

Диагностика. Характерными при­знаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:

Локализацию раны в проекции сердца;

Признаки острой кровопотери;

Признаки острой тампонады сердца.

При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении уда­ра снизу вверх раневой канал, про­никая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диа­граммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделе­ны в отдельную группу абдоминаль­но-торакальных ранений М.М.Аба­кумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптомати­кой, и если нет отчетливой клини­ческой картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической об­работки раны живота. Хирургичес-

кая тактика при таком ранении име­ет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.

Локализация раны. При располо­жении раны кнутри от следующих границ: сверху - уровень II ребра, снизу - эпигастральная область, сле­ва - передняя подмышечная линия и справа - парастернальная линия - всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения гру­ди с повреждением крупных сосу­дов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогресси­рующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].

Тампонада сердца. Острая тампо­нада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца. Степень тампо­нады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из серд­ца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови

Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скоп­ление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сокра­тительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипо­тония. Ишемия миокарда усугубля­ется вследствие компрессии коро­нарных артерий. При наличии 300- 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Насту­пающие патофизиологические сдви­ги представлены на схеме 11.1. Кровь,

изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятс­твует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Классическую клиническую карти­ну тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым час­тым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Интересно отметить, что при ра­нениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувс­тво страха.

Если состояние больного стабиль­ное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентге­нологическими признаками такого ранения являются шаровидная кон­фигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокра­щений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12-15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).

Однако в настоящее время наибо­лее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (бо­лее чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в об­ласти раны миокарда, а также сни­жение сократительной способности миокарда.

Электрокардиография информа­тивна в основном в случаях повреж­дений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокар­диография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-

Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.

чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коро­нарных артерий), нежели для предо­перационной диагностики.

В последние годы некоторые хи­рурги для диагностики ранения сер­дца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На са­мом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, напри­мер в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследо­вание в динамике, а с другой - опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).

В большинстве случаев целесооб­разность торакоскопии проблематич­на: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике

уточнить диагноз можно при помо­щи неинвазивных методов диагнос­тики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.

Хирургическое лечение. Ясная кли­ническая картина и тяжелое состоя­ние пострадавшего являются абсо­лютным показанием к немедленной операции без дополнительных мето­дов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помо­щи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное от­деление. Установлено, что на догос­питальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилля­цией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быс­трой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности

Дежурная брига­да хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к опе­рации. С учетом того, что время здесь играет действительно решаю­щую роль, служба скорой медицинс­кой помощи по рации или по теле­фону предупреждает дежурную служ­бу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ране­нием сердца.

Нередко еще во время транспор­тировки такого больного возникает необходимость проведения реани­мационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпита­лизации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сер­дца - как можно более ранней опера­ции, являющейся самым эффектив­ным реанимационным пособием.

Крайне тяжелое - предагональное и агональное состояние является ос-

нованием для немедленного выпол­нения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в та­ких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен монито­ринг центрального венозного давле­ния. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном ге­мостазе, при необходимости - вос­становлении сердечной деятельнос­ти и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем опе­рации зависит от наличия поврежде­ний других органов.

При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пя­том межреберье слева, при локализа­ции раны грудной стенки справа - правостороннюю торакотомию. Ес­ли у пострадавшего имеется множес­тво ран грудной стенки и неясно, ка­кое ранение привело к повреждению

Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный до­ступ и методика ушивания раны сер­дца при абдоминоторакальном ране­нии.

а - мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б - на­кладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при раз­ведении держалок; в - видна рана верхуш­ки сердца; г - ушивание раны сухожиль­ного центра; д - частичная продольная стернотомия.

сердца, следует начинать с левосто­ронней торакотомии, так как наибо­лее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пе­ресечением грудины. В случаях абдо­минально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным до­ступом без выполнения, боковой тора­котомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной по­лости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сер­дечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря вре­мени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересече­ния треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зерка­лом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожиль­ный центр диафрагмы. По краям ра­ны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр про­дольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и стано­вится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудоч­ка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).

После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промы­вают и оставляют в ней дренаж, ко­торый выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Ра­ну сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расши­рен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).

Что касается весьма популярного среди американских хирургов досту­па - полной продольной стерното­мии, то следует признать, что этот доступ является действительно иде­альным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в от­сутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огне­стрельных ранениях), поэтому, из­брав продольную стернотомию в ка­честве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является уни­версальным доступом у такого рода пострадавших.

После вскрытия плевральной по­лости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие ма­нипуляции хирурга и его ассистен­тов, всей дежурной бригады, вклю­чая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладыва­ет две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану пе­рикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобожда­ет полость перикарда от жидкой кро­ви и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консер­вантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сер­дца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает воз­врат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-

Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.

а - вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б - тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в - ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г - прием Бека для временного гемостаза.

бы, не несет риска вирусного зараже­ния (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препа­ратов донорской крови.

При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применя­ют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-

ржалки, перекрещивание и натяже­ние которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного ге­мостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осто­рожным натяжением позволяют вре­менно остановить кровотечение.

Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.

Наконец, как крайняя мера вре­менного гемостаза может быть ис­пользовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа пу­тем поперечной стернотомии, а в не­которых случаях - чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить уз­ловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исклю­чительно нерассасывающийся шов­ный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко проре­зываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреб­лять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вмес­то наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основа­ния, предварительно наложив на не­го окончатый зажим Люэра.

Для того чтобы предупредить раз­витие инфаркта миокарда при опас­ной близости к ране ветвей коронар-

ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обхо­дом коронарной артерии (рис. 11.8).

Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они мно­жественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.

Инородные тела, свободно лежа­щие в камерах сердца, следует уда­лять как можно раньше, но в отсро­ченном порядке под прикрытием ис­кусственного кровообращения.

Немаловажное значение для после­операционного течения имеют тща­тельная санация и правильное дрени­рование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный пе­рикардит, приводящий к увеличе­нию продолжительности стационар­ного лечения и в ряде случаев к сни­жению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тща­тельно промывают теплым изотони­ческим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2-2,5 см, формируя так называемое окно, кото­рое открывается в свободную плев­ральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают ред­кие узловые швы для предупрежде­ния вывихивания сердца и "ущемле­ния" его в широкой ране перикарда.

Операцию заканчивают дрениро­ванием плевральной полости и уши­ванием торакотомной раны.

Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения серд­ца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия пове­шенного разбойника обнаружил руб­цы на предсердии и перикарде, сов­падающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давне­го ножевого ранения.

Такого рода наблюдения встреча­ются и в настоящее время, когда то­чечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, кото­рое через какое-то время останавли-

вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление кро­ви в полости сердечной сорочки вы­зывает постепенное развитие сердеч­ной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компо­нентом может достигать З л и более.

Исходя из опыта наблюдений дли­тельного и неинтенсивного кровоте­чения в полость перикарда, амери­канские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применя­ют так называемый метод консерва­тивной хирургии - субксифоидную пункцию полости сердечной сороч­ки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничивают­ся при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) на­коплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонни­ками постоянного дренирования по­лости перикарда на фоне осторож­ной антикоагулянтной терапии.

Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.

Во-первых, тактика отказа от окон­чательного гемостаза при диагности­рованном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна приме­няться лишь вынужденно, при от­сутствии возможности радикального лечения.

Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к боль­шому числу серьезных осложнений.

В-третьих, метод недостаточно эф­фективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной со­рочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозмож­но. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приво­дит к развитию фибринозного слип-

Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сер­дца с прокладками из полос перикарда.

чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.

Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация пери­карда (рис. 11.9) заключается в рас­сечении мягких тканей в области ме­чевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эваку­ации свертков крови открытым спо­собом. Эта операция может быть вы­полнена под местной анестезией и

Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.

Ранения сердца и ранения перикарда встречаются в мирное время у лиц, госпитализированных в стационары с проникающими ране­ниями грудной клетки, в 10,8 — 16,1 % случаев. Более чем в по­ловине наблюдений этот вид травмы сопровождается тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненых в сердце погибают на догоспитальном этапе.

Историческая справка. К осознанию возможности хи­рургического лечения ранений сердца подошли в конце XIX в. До этого времени в медицине господствовало представле­ние о фатальном характере рассматриваемого повреждения. Од­нако ряд все же предпринимали попытки к спасению больных. Так, в 1649 г. Riolanus указал на возможность лечения ранения сердца аспирацией крови из перикардиального мешка. В 1829 г. Larrey впервые декомпрессировал раненое сердце с по­мощью , Marks (1893) добился выздоровления больного с раной сердца после ее тампонирования. Первые уши­вания сердца выполнили Cappelen (1895) в Норвегии, Fariner (1896) в Италии, В. Шаховский (1903) в России, Е. Корчиц (1927) в Беларуси.

Патогенез. Ранения перикарда характеризуются возникновением комплекса гемоциркуляторных нарушений. В основе их развития лежит поступление крови в полость перикарда, что сопрсовождается затруднением деятельности сердца. Одновре­менно происходит сдавление коронарных сосудов и резко нару­шается питание сердечной мышцы. Кроме того, циркуляторные нарушения при ранениях сердца усугубляются продолжающимся кровоте­чением, скоплением воздуха и крови в плевральных полостях, смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т. д. Все перечисленные факторы в комплексе приводят к развитию гиповолемического, травматического и кардиогенного шока.

Объем гемоперикарда зависит от длины раны перикарда и локализации раны сердца. При дефектах в перикарде более 1,5 см, ранениях отделов сердца и прилежащих сосудов с отно­сительно высоким давлением (аорта, легочная артерия) кровь не задерживается в полости сердечной сорочки, а изливается в окружающие пространства, прежде всего в плевральную полость с формированием гемоторакса. В случае небольших ранений пе­рикарда (до 1-1,5 см) кровь скапливается в полости перикарда, вызывая в 30 — 50 % наблюдений развитие синдрома тампонады сердца. Его возникновение связано с небольшим объемом полости перикарда, содержащим у здоровых лиц 20 — 50 мл серозной жидкости и крайне редко 80 — 100 мл. Внезапное накопление в сердечной сумке более 150 мл крови приводит к повышению внутриперикардиального давления.и сдавлению сердца. Это со­провождается увеличением давления в предсердиях, падением градиента давления между легочной артерией и левым предсер­дием. Сердечная деятель­ность останавливается. У лиц с быстрым накоплением крови в полости перикарда смерть от тампонады наступает в те­чение 1 — 2 ч с момента ранения.

Патологическая анатомия. Раны сердца и пери­карда могут быть колотыми, колото-резаными и огнестрельны­ми. Ножевые ранения, как правило, сопровождаются поврежде­нием левых отделов сердца, что связано с более частым направ­лением удара слева направо. При других видах травм преобла­дают ранения правого желудочка и предсердия ввиду их непо­средственного прилегания к передней грудной клетке. Почти у 3 % пациентов отмечается и одновременное ранение межпредсердной перегородки, клапанов сердца. Встречаются случаи повреждения проводящей системы, коронарных артерий, в числе в 5 раз чаще левой коронарной артерии. Более массивные разрушения сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях. Разрывы полостей, повреждение интракардиальных структур в 70 — 90 % случаев ранения сердца сопровождаются поврежденим верхней или нижней доли левого легкого, диафрагмы, крупных сосудов.

Классификация ранений сердца и перикарда

Выделяют изолированные ранения перикарда и ранения перикарда, сочетающиеся с повреждениями сердца. Последние подразделяются на изолированные и сочетанные.

Изолированные ранения сердца делятся на:

I. Непроникающие:

1: а) одиночные;

б) множественные.

2: а) с гемоперикардом;

б) с гемотораксом;

в) с гемопневмотораксом;

3: с повреждением коронарных сосудов;

4: с наружным и внутренним кровотечением.

ІІ. Проникающие:

1; а) одиночные;

б) множественные;

2: а) сквозные;

б) несквозные;

3: а) с гемоперикардом;

б) с гемотораксом;

в) с гемопневмотораксом;

г) с гематомой средостения;

4: а) с наружным кровотечением;

б) с внутренним кровотечением;

5: а) с повреждением коронарных сосудов;

б) с повреждением перегородок сердца;

в) с повреждением проводящей системы;

г) с повреждением клапанного аппарата.

Сочетанные ранения сердца делятся на:

1) проникающие;

2) непроникающие;

3) в сочетании с повреждениями:

а) других органов груди (легкие, бронхи, трахея, крупные сосуды, пищевод, диафрагма);

б) органов брюшной полости (паренхиматозные органы, полые органы, крупные сосуды);

в) органов другой локализации (кости черепа, головного мозга, кости и суставы, сосуды).

Симптомы ранений сердца и перикарда

Проявления ранения сердца разнообразны. Пострадавшие госпитализируются в лечебные уч­реждения в тяжелом состоянии. Вместе с тем известны случаи и стертого, бессимптомного течения ранения. Больные жалуются на слабость, го­ловокружение, одышку, в области сердца. Они воз­буждены, быстро теряют силу. При тяжелом шоке жалобы могут отсутствовать, а в случае сочетанной травмы нередко превали­руют симптомы повреждения смежных органов. Пациенты с вы­раженной тампонадой сердца отмечают чувство нехватки возду­ха. Повреждение коронарных артерий и множественные ранения характеризуются значительными болями в сердце.

Выделяют три клинических варианта (формы) ранений серд­ца: с преобладанием кардиогенного, гиповолемического шока и их сочетаний. Проявления указанных видов шока практически не отличаются от таковых при других заболеваниях.

Диагностика ранений сердца и перикарда. Решая вопросы диагностики при ранени­ях сердца, следует помнить о факторе времени, о том, что ком­плекс диагностических мероприятий должен быть направлен в первую очередь на выявление наиболее достоверных симптомов. При явлениях шока диагностические мероприятия проводятся в операционной параллельно с элементами интенсивной терапии. О ранении сердца свидетельствуют:

Расположение входного отверстия раневого канала на грудной клетке преимущественно в области сердца или в прекардиальной зоне. По данным И. И. Грекова, область возможного ранения сердца ограничена сверху 2 ребром, снизу левым подреберьем и под­ложечной областью, слева средней подмышечной и справа парастернальной линиями.

Признаки венозной гипертензии: цианоз лица и шеи, набухание вен шеи (ЦВД 140 мм вод. ст. и более). Однако у больных с преобладанием кровопотери и при тяжелой сочетанной травме ЦВД обычно снижено. Нарастание ЦВД в динамике является признаком тампонады сердца.

Одышка (более 25-30 дыханий в 1 мин),
Глухость сердечных тонов или их отсутствие. При повреж­дении межжелудочковой перегородки определяется сис­толический шум по левому краю грудины с эпицентром в IV межреберье. При повреждении митрального и трикуспидального клапанов может выслушиваться систолический шум в нижней трети грудины, в точке Боткина и на верхушке(следует помнить о возможности повреждения сердца у лиц, ранее стра­давших заболеваниями сердца).
Расширение перкуторных границ сердечной тупости.
Тахикардия. У больных в терминальном состоянии и в слу­чае выраженной тампонады сердца отмечаются брадикардия, парадоксальный пульс — уменьшение пульсовой волны на вдохе.
Артериальная гипотония со сниженным систолическим и диастолическим и уменьшенным пульсовым давлением. У боль­ных с тампонадой сердца АД в начале появления гемоперикарда может быть умеренно сниженным, но остается некоторое время стабильным. В случае нарастания явлений гемоперикарда АД резко падает. При экстраперикардиальном кровотечении АД прогрессивно снижается.

При ранениях сердца, сопровождающихся гемоперикардом, на ЭКГ наблюдается низкий вольтаж желудочковых комплексов. У лиц с выраженной кровопотерей отмечаются признаки гипоксии мио­карда, преимущественно диффузного характера. Повреждение крупных коронарных арте­рий и желудочков сопровождается изменениями на ЭКГ, иден­тичными таковым при острой стадии инфаркта миокарда. У лиц с ранениями проводящей системы сердца, перегородок и его клапанов отмечаются нарушение ритма и проводимости (блока­да проведения импульса, диссоциация ритма и т. д.), признаки перегрузки отделов сердца. Однако ЭКГ при ранениях перикарда и сердца не позволяет точно определить локализацию раны. Это объясняется тем, что колото-резаные раны сами по себе не вы­зывают значительных изменений в миокарде.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют достоверные и вероятные симптомы ранений сердца. К достоверным симптомам повреждения сердца относят­ся: выраженное расширение его границ; смещение дуг по правому и левому контурам сердца; ослабление пульса­ции контуров сердца (признак гемоперикарда).

Эхокардиографически при гемоперикарде обнаруживают разрыв эхосигналов между стенками сердца и перикардом. Точ­ные размеры гемоперикарда определяются при ультрасонографии.

На основании комплексного обследования больных с ране­ниями сердца выделяют триаду Бека — резкое снижение АД, бы­строе и значительное повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

Лечение ранений сердца и перикарда

Подозрение на ранение сердца и перикарда яв­ляется абсолютным показанием к операции. Подготовка к опера­ции включает проведение самых необходимых диагностических, лабораторных и инструментальных манипуляций, превральных полостей при напряженном пневмотораксе, катете­ризацию центральных вен.

При выборе доступа учитываются локализация входного от­верстия раневого канала и его примерное направление. Чаще всего производится переднебоковая торакотомия. В случае лока­лизации раны в нижних отделах грудной клетки целесообразно выполнить левостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье, а в верхних отделах — в IV межреберье. Расширение раны или вскрытие плевральных полостей через раневой канал не рекомендуется. При ранении магистральных сосудов — восхо­дящей аорты, ствола легочной артерии — производится двухсто­ронняя торакотомия с пересечением грудины. Ряд хирургов при ранениях сердца выполняют продольную срединную стернотомию.

После вскрытия грудной клетки продольно спереди от диафрагмального нерва рассекается перикард. В момент его вскрытия из полости перикарда выделяется большое количество крови и сгустков. Из раны сердца изливается кровь. Для проникающих ранений левых отделов сердца характерно поступление алой крови. Кровотечение из желудочков иногда пульсирующее. Для временной остановки кровотечения рана сердца прикрыва­ется пальцем. Дефект в стенке сердца ушивается нерассасывающимся шовным материалом.

Раны желудочков чаще всего зашивают обычными узловыми или П-образными швами на синтетических прокладках. Проколы делают через всю толщу миокарда, отступив от краев раны на 0,5 — 0,8 см.

При расположении раны вблизи коронарных сосудов исполь­зуют П-образные швы с подведением их под сосудистые пучки. Раны стенки желудочков больших размеров ушиваются с перво­начальным наложением широких П-образных швов, сближаю­щих края раны. Раны тонкостенных предсердий ушиваются уз­ловыми П-образными швами на синтетических прокладках, атравматической иглой, кисетными швами на прокладках, не­прерывным швом после бокового отжатия стенки предсердия зажимом. Раны восходящей аорты длиной менее 1 см ушиваются наложением на адвентицию аорты двух кисетных швов. Внут­ренний кисетный шов проходит не ближе 8 — 12 мм от края раны; Перикард ушивается редкими швами.

При внезапно наступившей во время операции остановке сердца или фибрилляции делают прямой сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

В послеоперационном периоде проводится комплексная те­рапия и при необходимости топическая диагностика возникшей в результате ранения сердца патологии.

Больным с выраженной тампонадой сердца на догоспиталь­ном этапе и в стационаре при крайне тяжелом либо атональном состоянии в случае невозможности проведения экстренной торакотомии показано выполнение пункции перикарда из известных точек. Пункцию перикарда целесообразно осуществлять под контролем или ЭКГ. В этом случае появление на ЭКГ экст­расистол или нарушение ритма свидетельствует о контакте с миокардом, а увеличение вольтажа желудочковых комплексов — об эффективности декомпрессии сердца. После аспирации со­держимого из полости перикарда наблюдаются повышение АД, снижение ЦВД, уменьшение тахикардии. В дальнейшем выполняется операция.

У больных с крайне тяжелой сопутствующей патологией, по­ступивших через 12 — 24 ч с момента ранения, и стабильными показателями гемодинамики пункция перикарда с удалением крови может быть окончательным лечением.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург