Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2). Синдром раздраженного кишечника

Нервная система, иннервация внутренних органов представляют собой, пожалуй, один из самых сложных разделов медицины. Но знание ее основ, хотя бы самый минимум, поможет в дальнейшем лучшему пониманию деятельности мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта, их патологии и болезней. Действительно, какой механизм, например, перемещает пищу в кишечник? Кто управляет процессами внутренних органов? Со школьных лет каждому из нас известно, что главный орган - центральная нервная система, т. е. головной и спинной мозг. Но оказывается, что дело это не такое простое, как представляется в школе. Центральная нервная система - это именно центральный аппарат управления, а есть еще и, как теперь модно говорить в парламенте, "местное самоуправление", т. е. автономная система регуляции работы внутренних органов человеческого тела. В одном только желудочно-кишечном тракте нервных клеток десятки миллионов. Много это или мало?

Конечно, мало, если сравнивать с 15-20 млрд нейронов головного мозга. Даже в современных учебниках по физиологии мы встречаем лишь краткое упоминание об этих, так называемых интрамуральных ("замурованных" в стенках внутренних органов) нейронах. Однако о существовании сплетений морфологи знают еще с середины XIX столетия. Их находили в самых различных органах, а больше всего в желудочно-кишечном тракте, где они образуют непрерывную многоэтажную сеть на всем его протяжении, начиная от пищевода и кончая гладкой мускулатурой заднепроходного отверстия. Нейроны здесь расположены

группами, образуя в этой сети утолщения - нервные узелки, или ганглии. Нервная система состоит из центральной нервной системы (ЦНС) и периферической. Значение ЦНС чрезвычайно велико как для здоровых, так и особенно для больных, о чем в книге будет неоднократно говориться. Но в данном случае рассмотрим только периферическую нервную систему. Она делится на соматическую, которая иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру и которая нам "подчиняется" (можем поднять руку, ногу, повернуть голову), чувствительную нервную систему (чувствуем тепло, холод, прикосновение и т. д.) и, наконец, вегетативную (растительную) нервную систему, которая иннервирует внутренние органы, их гладкую мускулатуру и которая нам "не подчиняется" (мы не можем заставить сильнее двигаться желудок или кишечник и т. д.). Нас же будет интересовать в данном случае именно вегетативная нервная система, которая, в свою очередь, делится на симпатическую и парасимпатическую. Важным и очень сложным моментом является передача сигнала с нерва, нервного окончания на мышечное волокно, на мышцу и в целом на рабочий орган. По одной гипотезе, на нервном окончании создается электрический потенциал около 1 мВ, и в результате сложных процессов отмечается сокращение мышечного волокна и всей мышцы. По другой гипотезе, на нервном окончании вырабатывается очень малое количество химического вещества - ацетилхолина, который и способствует сокращению мышечных волокон. Интересно заметить, что ацетилхолин растворяется алкоголем, это особенно необходимо помнить большим любителям выпить. Сил от этого с годами не прибавляется. Кровь человека способна инактивировать ацетилхолин при температуре 40 °С уже через 15 с. Возможно, отсюда выраженная адинамия у больных с высокой температурой. Следует также указать, что действие ацетилхолина, выделяемого нервными окончаниями в поперечно-полосатой мускулатуре, немедленно, строго локализованно и чрезвычайно кратковременно, что и способствует возможности выполнения многими костно-мышечными органами тонких движений (кисти рук, голосовые связки, язык и др.). Напротив, во внутренних органах, в том числе в гладкой мускулатуре кишечника, действие наступает медленнее, менее локализованно и более длительно.

Таким образом, нервный контроль над гладкой мускулатурой внутренних органов менее точен, более замедлен, или, как говорят физиологи, более пластичен, чем, например, в поперечно-полосатых мышцах, что и объясняется особенностью работы вышеописанных ганглиев.

Существует группа веществ, потенцирующих, усиливающих действие ацетилхолина. Увеличению количества ацетилхолина и потенцирующих его действие веществ способствуют стрессы, нервное напряжение, уныние и т. п. Напротив, разрушению, утилизации ацетилхолина помогают значительная мышечная работа, двигательная активность. Поэтому гиподинамия, постоянные нервные напряжения и стрессы являются причиной различных спастических явлений и кишечных дискинезий.

Заболевания органов пищеварения,

Дистония или дискинезия кишечника - это нарушение функций тонкого и в большей степени толстого кишечника, которое сопровождается изменением тонуса и двигательной активности кишечной стенки, состоящей из нескольких слоев гладких мышц. Это заболевание не представляет угрозы для жизни больного, но причиняет заметный дискомфорт.

Виды дискинезии

Современная классификация дискинезии разделяет первичную (врожденную) и вторичную форму (приобретенную) этого функционального расстройства. По клиническому течению различают приобретенную дискинезию:

• с преимущественным развитием кишечных расстройств (запор или диарея);
• с манифестацией болевого синдрома в животе;
• с преобладанием общих невротических симптомов.

В зависимости от двигательных нарушений кишечника, выделяют два вида дистонии:

• гипертоническая (спастическая);
• гипотоническая.

В зависимости от типа дискинезии и назначается тот или иной тип лечения, конечно, при отсутствии свидетельств органических заболеваний кишечника (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Причины дистонии толстого кишечника

Заболевание локализуется в пределах восходящей, поперечно-ободочной и нисходящей кишок, которые страдают от функциональных нарушений иннервации с последующим формированием характерной симптоматики.

Причины нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта:

• Нервное перенапряжение и хронический стресс - приводят к формированию патологической импульсации в головном мозге, которая ведет к расстройствам функционирования внутренних органов.
• Погрешности в питании. Нехватка клетчатки, витаминов и минералов часто провоцирует нарушение двигательной активности толстой кишки с развитием характерной клинической картины.
• Малоподвижный образ жизни. Недостаток физических нагрузок ведет к застою пищевого комка и развитию дистонии кишечника.
• Эндокринные нарушения, гипертония, патология вегетативной нервной системы.
• Злоупотребление медикаментозными средствами.
• Воспалительные или инфекционные процессы в организме.
• Генетическая предрасположенность к функциональной недостаточности толстой кишки.

Поскольку дискинезия кишечника вызывается рядом факторов, то сначала определяются с причиной (выставляется точный диагноз), а потом уже выбирают методы лечения и коррекции состояния больного.

Симптомы

Характерные для дискинезии признаки возникают в разной временной последовательности и отличаются степенью выраженности. Распространены следующие симптомы:

• Болевые ощущения в области живота. Носят спастический, колющий, ноющий характер, возникают на фоне приема пищи, сопровождаются нарушением процесса дефекации. Характерная особенность - отсутствие болей в ночное время и сразу после пробуждения.
• Диспепсические симптомы: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм (вздутие живота).
• Нарушение процесса дефекации. В зависимости от типа поражения толстой кишки (гипертонический или гипотонический) прогрессирует диарея или запор.
• Симптомы неврозов. На фоне дискинезии человек отмечает эмоциональную неустойчивость, тревожность, расстройство сна.

Между спастической и гипотонической формой дистонии существует следующая разница:

1. Если речь идет о гиперкинезе мышечной стенки органа, то происходит ее чрезмерное сокращение. Возникают участки спазмированной кишки, которые вызывают запор из-за затруднения дальнейшего продвижения кала либо диарею на фоне усиленной перистальтики. Человека при этом беспокоят сильные, чаще внезапные боли в животе. Наблюдаются многочисленные скудные дефекации или одномоментное выделение большого количества каловых масс.
2. Гипотонический тип дискинезии толстой кишки сопровождается снижением моторной активности кишечника. Больной жалуется на ноющие, тянущие боли в животе, метеоризм, запор. Отмечает усталость, слабость. Патология может стать причиной развития динамической кишечной непроходимости, которая может даже потребовать срочного оперативного вмешательства.

Диагностика дистонии кишечника

Определить симптомы дискинезии (дистонии) кишечника в типичных случаях просто. Врач заподозрит наличие патологии, основываясь на жалобах пациента и собрав анамнез заболевания. Намного длительнее протекает процесс дифференциальной диагностики, то есть исключение вероятного «кандидата» на диагноз состояний с похожей симптоматикой. Для этого и требуются различные инструментальные исследования и сдача анализов.

Особое внимание при опросе уделяется описанию характера болевого синдрома, его взаимосвязи с приемом пищи. О многом расскажет нарушение процесса дефекации.

Дистония толстого кишечника иногда становится «маской» для других заболеваний. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• Острая пищевая интоксикация или токсикоинфекция.
• Инфекционные заболевания. Гастроэнтероколиты, которые вызываются патогенными микроорганизмами (шигеллой, амебой, сальмонеллой), часто развиваются по типу нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Не исключен и хронический амебиаз, или амебная дизентерия.
• Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона - серьезные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются дискинезией.
• Злокачественные новообразования.

Для дифференциальной диагностики используются вспомогательные методы обследования:

• ректороманоскопию;
• колоноскопию;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (редко);
• анализ кала (копрограмму).

Установление точного диагноза - залог подбора оптимальной терапии и устранения патологии.

В лечении дистонии кишечника врач исходит из типа поражения при подборе терапии.

• При гипотонии назначается повышенное содержание клетчатки в рационе, массаж живота, увеличение физической нагрузки. Активизация образа жизни ведет к улучшению перистальтики и уменьшению жалоб. Прекращаются гниение и брожение в кишечнике вследствие долгого нахождения пищи в его просвете, нормализуется пассаж по толстой кишке, уменьшаются признаки аутоинтоксикации, улучшаются настроение и работоспособность.
• В случае гипертонуса кишечника также назначается массаж, но релаксирующий. Показаны прием слабительных, обильное количество воды, которая размягчает каловые массы, прием спазмолитических препаратов.

Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров осуществляется по типу иннервации мочевого пузыря (рис. 86). Различие состоит в том, что в прямой кишке нет мышцы-детрузора, а его роль выполняют мышцы брюшного пресса.

При двустороннем поражении грудных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных не возникает позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса наружного сфинктера (как и при центральном параличе любой мышцы) возникает гипертония и наступает задержка кала (retentio alvi). Спастическое состояние сфинктера можно обнаружить при попытке ввести палец в задний проход. Иногда может появляться периодически рефлекторное опорожнение кишечника (больной этого не ощущает и не может произвольно повлиять на такой рефлекс).

При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов развивается вялый паралич мышц наружного сфинктера. При этом возникает недержание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), так как внутренний сфинктер остается закрытым (иннервируется симпатическими волокнами). Истинное недержание кала (incontinentio alvi или энкопрез) бывает при одновременном страдании как крестцовых, так и верхних поясничных сегментов и их корешков.

Рис. 86. Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров (схема):

1 - наружныйсфинктер; 2 - внутренний сфинктер; 3 - интраорганный парасимпатический узел; 4- подчревный нерв; 5 – gangl. mesentericus inferius; 6 - tr. sympathicus; 7 -пирамидный путь; 8 - парацентральная долька (чувствительная и пирамидная клетки); 9 - клетка таламуса; 10 -клетка ядра тонкого пучка; 11 - тонкий пучок; 12 -симпатическая клетка бокового рога; 13 - клетка спинномозгового узла; 14 - парасимпатическая клетка бокового рога; 15 - половой нерв.

При частичном нарушении регуляторных механизмов у больных могут развиваться так называемые императивные (повелительные) позывы на дефекацию, иногда требующие немедленного опорожнения кишечника.

При органических заболеваниях центральной нервной системы, в частности спинного мозга, расстройства дефекации и мочеиспускания обычно развиваются одновременно, так как вегетативные центры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. Об одномоментном возбуждении этих центров и в норме свидетельствует сопровождение акта дефекации синхронным выделением мочи.

ДЕРМОГРАФИЗМ

После штрихового раздражения кожи появляется местная ответная вазомоторная реакция в виде покраснения или побледнения различной интенсивности и длительности. Особенности реакции определяются как состоянием сосудов и их регуляторных механизмов, так и характером наносимых раздражений. Различают дермографизм местный и рефлекторный. Первый характеризует главным образом местную возбудимость концевых нервных аппаратов сосудов. При рефлекторном дермографизме в реакцию включается сегментарный аппарат спинного мозга. Исследуют дермографизм при хорошем освещении и комнатной температуре в помещении. Каждый штрих следует наносить с одинаковым усилием.

Местный дермографизм можно вызвать тупым, твердым, но не царапающим предметом (пластмассовой палочкой, рукояткой неврологического молоточка). В норме через 5-20 с появляется белая полоса шириной в несколько миллиметров, исчезающая через 1 -10 мни (белый дермографизм). Если штриховое раздражение производить сильнее и медленнее, возникает красная полоса, которая держится дольше (от нескольких минут до 1-2 ч) - красный дермографизм. Обычно красная полоса ограничена по краям белой каймой /смешанный дермографизм). Сравнительно редко на месте красного дермографизма возникает белый валик отека высотой 1 -2 мм, обрамленный красными полосками - возвышающийся дермографизм.

Красный дермографизм наиболее выражен на коже в верхней части туловища; продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам. Белый дермографизм более отчетливо определяется на нижних конечностях; здесь он может держаться дольше, чем красный дермографизм. При исследовании местного дермографизма отмечают его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный), интенсивность окраски, ширину полоски (узкая, широкая, разлитая), продолжительность реакции (стойкая, средняя, нестойкая), которую лучше определять в минутах.

Наклонность к вазоконстрикции, которая зависит от преобладания симпатического влияния, ведет к усилению белого дермографизма, к появлению его в местах обычного возникновения красного дермографизма и при усилии нанесения раздражения, которое превышает необходимое усилие для получения белого дермографизма. Усиление реакции мышц сосудов кожи (вазодилататоров), связанных с парасимпатической иннервацией, повышает интенсивность и длительность красного дермографизма, а в отдельных случаях сопровождается возвышенным дермографизмом, увеличением проницаемости сосудистой стенки и образованием отека. Основываясь на результатах изучения одного лишь дермографизма, не следует спешить с заключением о состоянии возбудимости или даже о «преобладании тонуса» симпатического или парасимпатического отдела нервной системы.

На участках кожи, где трудно вызывать дермографизм (лицо, шея, тыл кисти и стопы), можно применить другой способ - пробу бледного пятна (проба Леньель-Лавастина): давление пальцем на кожу в течение 3 с вызывает появление белого пятна, которое держится к среднем 2-3 с. В ряде случает более длительный срок до исчезновения белого пятна указывает на наклонность сосудов кожи к спазму.

Рефлекторный дермографизм получают нанесением достаточно сильного (но не нарушающего целость кожных покровов) штрихового раздражения острием булавки. Через 5-30 с по обе стороны от черты появляется иона из сливающихся красных и розовых (реже белых) пятен с неровными границами шириной до 6 см (обычно 2-3 см), которая удерживается в среднем 2-10 мин. Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне иннервации пораженных нервов и задних корешков (где проходят сосудорасширяющие волокна) или соответствующих им спинномозговых сегментов. Зоны рефлекторного дермографизма совпадают с сегментарной иннервацией кожной чувствительности.

Нарушения проводникового аппарата спинного мозга также отражаются на рефлекторном дермографизме; ниже уровня поражения он усиливается или ослабляется. В таких случаях важно найти верхнюю границу изменения, соответствующую верхнему уровню очага поражения.

Для изучения местных кожных вазомоторных реакций, кроме механических действий, иногда применяют и химические раздражители (горчичники, скипидар и др.).

ПИЛОМОТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Воздействие холодного воздуха на кожу вызывает сокращение волосковых мышц - феномен «гусиной кожи Тома». Эта рудиментарная для современного человека реакция имела когда-то большое значение в терморегуляции. Пилоэрекция возникает также при механических воздействиях на кожу (растирание, щипки, уколы). Реакция может быть локальной, ограниченной участком раздражения, и распространенной, выходящей за пределы зоны холодового или механического раздражения, иногда по всей половине тела на стороне раздражения.

Местная пиломоторная реакция - результат механического раздражения волосковых мышц или аксон-рефлекса. Она нередко наблюдается, например, при вызывании поверхностных брюшных рефлексов или дермографизма.

Реакция, распространяющаяся по половине тела, связана с включением спинальных пиломоторных рефлексов, которые вызываются и с отдаленных рефлексогенных зон. Таковыми являются участки кожи в области задней поверхности шеи, над трапециевидной мышцей, около заднего прохода, на подошве.

Распространенная пиломоторная реакция, охватывающая обычно обе половины тела, сопутствует некоторым отрицательным эмоциям (испуг, гнев ит. п.). Ее можно вызвать и «неприятными» слуховыми раздражениями (вроде скрипа металла по стеклу, внезапного лая собаки). В таких случаях речь идет о церебральной природе рефлекса, об участии корковых, таламических и гипоталамических механизмов.

Пиломоторный рефлекс в норме подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Легкость возникновения и значительная выраженность его рассматриваются как показатель повышенной возбудимости симпатического отдела нервной системы.

Методика исследовании пиломоторного рефлекса следующая. На кожу задней поверхности шеи или предплечья наносятся эфир или лед - холодовые раздражители - или применяют растирание, щипки - механические раздражители, реже применяют электрический ток. Кожа и перианальной области раздражается при нанесении эфира или сильных уколов. Волосковые рефлексы целесообразно исследовать в прохладном помещении, тогда они лучше вызываются.

По механизму возникновения к пиломоторному рефлексу близки сосково-ареолярный и мошоночный рефлексы. Первый из них вызывается раздражением или охлаждением кожи соска, второй - раздражением кожи мошонки. Сокращение tunica dartos мошонки можно получить и с более отдаленных рефлексогенных зон (сосок, подошвенная поверхность стопы, внутренняя поверхность бедра).

Исследования пиломоторных рефлексов имеют топико-диагностическое значение главным образом при поражениях спинного мозга, симпатических узлов и периферических нервов. Рефлекс отсутствует в области как сегментарной, так и нервной иннервации (зоны сегментарной иннервации пилоэрекции и потоотделения совпадают). Поперечное поражение спинного мозга сопровождается усилением пиломоторного рефлекса ниже уровня поражения. В таких случаях целесообразно вызывать рефлекс с двух рефлексогенных зон; в области шеи - надплечья он возникает только в верхних сегментах до верхней границы вегетативно-трофических и чувствительных расстройств, в перианальной области или подошвенной области он будет отчетлив и даже усилен, но лишь и сегментах ниже уровня поражения.

ПОТООТДЕЛЕНИЕ

Состояние потоотделения бывает различным при органических и функциональных заболеваниях нервной системы. Сравнительная простота метода и наглядность результатов привлекли заслуженное внимание клиницистов к этой вегетативной реакции. Иногда одного простого осмотра и пальпации бывает достаточно, чтобы выявить патологию потоотделения (ангидроз или гипергидроз, местный или общий). Однако значительно отчетливее распределение зон с нарушенным потоотделением выясняется с применением контрастных методов, среди которых наиболее распространен йодкрахмальный метод Минора.

Метод Минора основан на том, что йод и крахмал в присутствии влаги дают сине-фиолетовое, в некоторых местах - почти черное окрашивание в зависимости от интенсивности потоотделения. Сухие участки остаются светло-желтыми. В раствор входят Jodi puri 15; Ol. Ricini 100; Spiritus aethylicus 70. Этим раствором равномерно покрывается исследуемый участок кожи. Через 10-15 мин на кожу наносят тонкий слой хорошо растертого крахмала. Затем испытуемый принимает 1 г ацетилсалициловой кислоты, запивая несколькими стаканами горячего чая. Если это не вызовет потоотделения, обследуемого помещают под накидную световую ванну. В ряде случаев назначают гидрохлорид пилокарпина (1 мл 1% раствора подкожно). Результаты пробы (распределение интенсивности окраски по участкам кожи) заносят на специальные схемы (как при исследовании чувствительности) или фотографируют. После опыта обследуемый принимает гигиеническую ванну.

При исследовании потоотделения по методу Минора не рекомендуется одномоментно покрывать раствором слишком большую поверхность. Обычно исследуются передние и боковые поверхности груди, живота и рук. Затем можно повторить пробу наспине и пояснице, на нижних конечностях, лице, шее,

Метод Минора применяется при изучении топографии потоотделения, но дает лишь ориентировочные данные о количественной характеристике потливости. Количественные показатели потоотделения (влажность кожи) можно получить электрометрическим методом с помощью аппарата Мищука.

Таблица 6

Соотношение зон общей чувствительности и симпатической иннервации кожи

Для топической диагностики очень важно, что провоцирующие потоотделение агенты (ацетилсалициловая кислота, местное согревание, пилокарпина гидрохлорид) действуют па разные структуры нервной системы: ацетилсалициловая кислота влияет на потоотделительный центр гипоталамуса, согревание (сухо-воздушные ванны) стимулирует спинальные потовые рефлексы, а пилокарпина гидрохлорид раздражает окончания постганглионарных симпатических волокон в потовых железах. Таким образом, при поражении симпатических узлов, постганглионарных волокон и периферических нервов все эти средства не вызовут потоотделения в соответствующих зонах. В случае поражения спинальных сегментов (боковые рога, передние корешки) зоны их иннервации останутся сухими при назначении ацетилсалициловой кислоты и согревания, эффект дает лишь 10 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. При нарушении проводимости боковых канатиков спинного мозга ацетилсалициловая кислота усилит потоотделение только в зонах выше уровня поражения, в то время как согревание и прием пилокарпина гидрохлорида усиливают его на всех участках.

При распознавании очага поражения в периной системе по данным исследованиям потоотделения приходится учитывать, что симпатическая спинальная иннервация не соответствует сегментарной иннервации для кожной чувствительности, гак как симпатические клетки для иннервации всей кожной поверхности имеются лишь в боковых рогах спинного мозга от С VIII до L II (табл. 6).

Оценивая результаты исследования потоотделения, нужно также иметь в виду, что потовые железы распределены на кожной поверхности неравномерно.

Польше всего их на лице, ладонях, подошвах, в подмышечной, паховой и в коже наружных половых органов. Именно в э тих зонах нередко наблюдается гипергидроз, который может усиливаться в пубертатном и инволютивном периодах.

КОЖНАЯ ТЕМПЕРАТУРА

Данные термометрии являются показателем регионарных особенностей кровоснабжения кожи, от которого зависит уровень теплоотдачи.

Поражения периферического отдела нервной системы, спинного и головного мозга могут отразиться на кожной температуре в соответствующих невральных, сегментарных и проводниковых зонах. В норме кожная температура на различных участках тела подвержена некоторым колебаниям в зависимости от температуры и влажности воздуха, ветра и солнечной радиации, времени суток, физической активности. На симметричных участках тела показатели кожной температуры одинаковы или почти одинаковы; разница не должна превышать 1ºС.

Для измерения региональных показателей кожной температуры пользуются специальным набором термометров для одновременного измерения в разных точках. Еще удобнее электрические приборы с термопарой. Один из таких приборов (аппарат Мищука) позволяет быстро и достаточно точно определить температуру на различных участках кожи. Исследование нужно проводить в теплом помещении (20-22°С) при спокойном положении больного.

Кожная температура, зависящая главным образом от состояния просвета артериол, неодинакова на разных участках тела. Наши данные, полученные с помощью аппарата Мищука у здоровых лиц в возрасте 20-35лет, показывают, что средние температуры кожи варьируют в различных зонах у многих людей и даже у одного испытуемого. При повторных исследованиях наиболее вариабельными оказались показатели в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Однако и в таких случаях регионарные показатели на симметричных участках тела не отличались больше чем на 1ºС (рис. 87).

Рис. 87. Средние показатели температуры тела человека при исследовании в покое (при температуре окружающего воздуха около 22°С).

Кожные покровы в норме испускают инфракрасное излучение, которое возможно определить с помощью термографов (тепловизоры «Рубин», «Янтарь» МГ, БТВ-1 и др.). Термографическое исследование продолжается несколько минут. Больного укладывают в горизонтальном положении. Вблизи от участков кожи передвигается электронная головка аппарата, чувствительная к инфракрасным лучам, которые она преобразует в электрический ток. Электрические колебания дают изображения. На телевизионном экране или на фотографии можно наблюдать целую гамму оттенков, соответствующую различной температуре (рис. 88).

Разработана и химическая термография, основанная на свойстве жидких кристаллов чутко реагировать на изменения температуры. Методика проста по выполнению и чтению результатов исследования. Исследуемый участок кожи мягкой кистью покрывают экранирующим составом. После высыхания другой кистью на кожу наносят раствор жидких кристаллов. По изменению спектра можно на глаз установить распределение температуры с точностью до 0,025° С. Сравнение полученной термограммы с термограммой того же участка кожи здорового человека позволяет сразу же обнаружить болезненные изменения. При упрощенном варианте методики жидкие кристаллы наносят на целлулоидную пленку, которую плотно прикладывают к исследуемой зоне кожи и сразу же получают цветограмму. Такую пленку с кристаллами можно использовать многократно.

Рис. 88. Тепловизионная картограмма верхних конечностей:

а - в норме; б - при полинейропатии.

Для выявления асимметрии кожной температуры при поражениях нервной системы используют термонагрузки (согревание, охлаждение), назначение медикаментозных препаратов (ацетилсалициловая кислота, фенобарбитал и др.).

Существует большое число терморегуляционных рефлексов, дуги которых замыкаются в разных отделах нервной системы. Так, погружение одной конечности в холодную или теплую воду вызывает такую же вазомоторную реакцию на противоположной конечности. Охлаждение стоп отражается на кровообращении носоглотки; согревание рук влечет за собой изменение ректальной температуры (рефлекс Щербака); эти реакции свидетельствуют о центральных нарушениях терморегуляции. Сначала измеряют ректальную температуру (в норме она выше, чем в подмышечной ямке, на 0,5-0,8°С). Затем кисть обследуемого погружают на 20 мин в ручную ванну (температура воды 32°С), после чего в течение 10 мин вода подогревается до 42°С. Вновь измеряют ректальную температуру сразу после ванны и через 30 мин после пробы. В норме первое измерение показывает повышение на 0,5-0,3°С, а второе - возвращение к исходным цифрам. Различают нормальный тип рефлекса (описанный выше), отсутствие его (сдвиги не больше 0,1°С) и извращенный тип. Извращения могут касаться как первой, так и второй фазы после согревания.

Рис. 89. Фотография дистальных фаланг пальцев при Кирлиан-эффекте.

Для выявления ангиоспастических явлений (например, при облитерирующем эндартериите, болезни Рейно) рекомендуется следующая проба: погружение в холодную воду вызывает на пораженной стопе более резкое побледнение и похолодание, а иногда и боли.

По температуре и окраске кожных покровов можно судить о ряде особенностей их кровоснабжения: теплая бледная кожа указывает на расширение артериол и сужение капиллярной сети; холодная цианотичная кожа - на сужение артериол и расширение капилляров; теплая цианотичная кожа - на расширение, а бледная холодная - на сужение всей сосудистой сети.

Состояние кожных вегетативных реакций исследуется также с помощью ультрафиолетового облучения (определение чувствительности кожи к этим лучам).

Важные сведения даст проба Мак-Клюра-Олдрича (определение гидрофильности кожи).

Цепную информацию можно получить с помощью Кирлиан-эффекта - фотографирование участков кожи с помощью высокочастотного электрического поля, которое фиксирует на пленке изображение эманации энергии биологического поля (рис. 89). Получаемые изображения различаются по форме, спектру и динамике. На основе Кирлиан-эффекта создаются новые диагностические экспресс-методы с количественной оценкой состояния различных участков кожи с помощью луча лазера, сфокусированного на зоны Захарьина-Геда или точки иглоукалывания.

ЗОНЫ ЗАХАРЬИНА-ГЕДА

Чувствительные волокна от внутренних органов в составе вегетативных нервов и задних спинномозговых корешков входят в соответствующие сегменты спинного мозга. Тела клеток первого чувствительного нейрона расположены в спинальных ганглиях или их гомологах. Этот нейрон является афферентной частью дуги вегетативного рефлекса. Однако каждый сегмент спинного мозга имеет проводники кожной чувствительности от соответствующих дерматомов. Между этими двумя системами чувствительных волокон существуют коллатеральные связи. Поэтому патологическое возбуждение от внутренних органов (спланхнотом) обычно иррадиирует и на проводники кожной чувствительности (висцеросенсорный рефлекс). В результате в определенных участках возникают болевые ощущения и гиперестезия. Области кожи, в которых при заболевании внутренних органов появляются отраженные боли и изменения чувствительности, обозначаются как зоны Захарьина-Геда (рис. 90). Они имеют вспомогательное клинико-диагностическое значение. Известно много вариантов телалгии (греч. tēle - далеко, algos - боль) - боли вдали от источника ее возникновения. Отраженная боль по ульнарному краю левой руки наиболее часто встречается при приступах стенокардии. Также нередко боль возникает в надплечье (дерматом C IV) при воспалении придатков у женщин (яичник в период эмбрионального развития закладывается на уровне шеи и, спускаясь в малый таз, сохраняет висцеральную иннервацию от шейного сегмента). Такой болевой синдром описан М. Н. Лапинским (1915).

Рис. 90. Зоны Захарьина-Геда - отражение боли при заболеваниях внутренних органов (висцеросенсорный феномен):

а – на лице и голове: 1 и 3 – органы глазницы (при гиперметропии и пресбиопии); 2 – глазное яблоко – при глаукоме, зубы верхней челюсти (при кариесе), желудок; 4 – моляры (при денталгии); 5 – дыхательная часть носа; 6 – третий моляр нижней челюсти, задняя стенка языка; 7 – органы грудной полости; 8 – органы грудной и брюшной полостей; 9 – гортань; 10 – передняя половина языка, передние зубы нижней челюсти; 11 – глазное яблоко (при глаукоме), зубы; 12 – роговица, носовые пазухи, верхние резцы; 13 – органы грудной полости, радужка, глазное яблоко (при глаукоме); 14 – задняя часть языка, органы брюшной полости; 15 – органы грудной и брюшной полостей; 16 – органы грудной полости; 17 – внутренне ухо; б – зоны Захарьина – Геда на теле.

Кожные гиперестезии в зонах Захарьина - Геда и их границы выявляются с помощью уколов и щипков. Объективизировать изменения электропроводимости кожных покровов в этих зонах можно при помощи приборов, которые позволяют выявлять биологически активные точки (БАТ). В острой стадии заболевания внутренних органов в соответствующей зоне Захарьина-Геда электропроводимость повышается ненамного, в подострой - умеренно, а в хронической стадии - еще меньше. Изменения электропотенциалов в проекционных зонах наблюдаются задолго до появления выраженных признаков болезни. В процессе болезни в кожных зонах Захарьина-Геда параллельно с изменением электрических потенциалов отмечается и целый ряд других сдвигов, имеющих информационную ценность: появляется избыточное количество отрицательных и положительных зарядов, накапливаются гормоны, медиаторы и другие активные вещества.

Зоны Захарьина-Геда могут быть использованы не только для целей диагностики, но и для рефлекторной терапии (иглоукалывание, прижигание, новокаиновые и хлорэтиловые блокады и т. п.).

При изучении электропроводности кожи были выявлены биологически активные точки, площадь которых меньше, чем зоны Захарьина-Геда: их диаметр около 1 см [Подшибякин А. К., 1967]. По общему количеству активные точки на коже человека (300 точек) занимают среднее положение между зонами Захарьина-Геда (25 зон) и древнекитайскими точками воздействия (700 точек). Активные точки являются теми участками кожи, на которых наиболее резко отражаются изменения, происходящие во внутренней среде организма и в головном мозге. Выявлены активные точки на коже лица и головы, которые отражают внутричерепную патологию (рис. 91). Диаметр таких точек колеблется (1 - 10 мм) и зависит от эмоционального состояния, степени утомления, сна или бодрствования. В состоянии эмоционального подъема и при обострении заболевания площадь БАТ увеличивается.

Рис. 91. Проекционные точки и зоны в области лица и головы:

а - невральные зоны классический неврологии; б - сегментарные зоны классической неврологии; в - точки воздействия по учению древнекитайской медицины; г - зоныЗахарьина - Геда; д - активные точки (по А. К. Подшибякину, 1967); е - точки и зоны тревоги (по L Stiefvater, 1956); ж - точки канала желчного пузыря (по Д. М. Табеевой, 1981); з - проекционные зоны при заболеваниях зубов (по В. В. Михееву, Л. Р. Рубину, 1966).

Рис. 93. Проекционные точки внутренних органов на наружной поверхности носа и в околоносовой области:

1 - первая линия; 2 - вторая линия; 3 - уши; 4 - третья линия; 5 - грудная клетка; 6 - молочные железы; 7 -затылочная область и спина; 8 - поясничный отдел позвоночника; 9 - верхние конечности; 10 - бедра; 11 - области колена и голени; 12 - стопы; 13 - голова и лицо: 14 - гортань; 15 - легкие; 16 - сердце; 17 - печень; 18 - желчный пузырь; 19 - желудок,- 20 - тонкая кишка; 21 - толстая кишка; 22 - мочевой пузырь; 23 - селезенка; 24 - внутренние половые органы; 25 - почки; 26 - наружные половые органы.

Активные точки ушной раковины, на которой, так же как и на радужке, спроектированы тело и внутренние органы (рис. 92), можно использовать для диагностики. Область мочки и противокозелка соответствует голове и головному мозгу, область ладьевидной ямки - поднятой вверх руке, полость ушной раковины - органам грудной клетки, чаша ее - органам брюшной полости и т. д. Эти точки используют и при иглорефлексотерапии (аурикулотерапия).

При различных болезненных процессах в организме наблюдается изменение электропроводности определенных точек на ушной раковине. Например, при сирингомиелии, рассеянном склерозе и других хронических заболеваниях электропроводность повышается до 70 мкА (в норме она колеблется от 15 до 45 мкА), при острых заболеваниях с выраженным болевым синдромом электропроводность повышается максимально (более 100 мкА). Клиническая значимость этих исследований заключается еще и в том, что изменение электропроводности в проекционных зонах определенных органов обнаруживается задолго до клинически выраженных проявлений болезни. Электропроводность изменяется уже при слабых импульсах от проприо- и интерорецепторов, которые поступают в кожные покровы ушных раковин и другие зоны Захарьина-Геда, но из-за субпороговой величины не достигают коры головного мозга и не воспринимаются в сознании.

Рис. 94. Трофические расстройства при нарушении вегетативной иннервации. Атрофия мышц кисти, ломкость ногтей и акроостеолизис пальцев правой кисти (укорочение дистальных фаланг).

Определенные проекционные точки внутренних органов имеются и на наружной поверхности носа и околоносовой области (рис. 93). От функционального состояния слизистой оболочки полости носа и ее рецепторов в значительной мере зависят нервно-психическая деятельность, гемодинамика и функции эндокринных органов. Рефлекторное лечебное воздействие на различные участки слизистой оболочки носа и кожные точки с успехом применяются при лечении мигрени, болезней сердца и желудка, бронхиальной астмы, ночного энуреза и др.

Таким образом, расстройства вегетативной иннервации имеют целую гамму клинических проявлений. В одних случаях это местные изменения в виде нарушения трофики тканей, в частности пролежни, ломкость ногтей, гиперкератоз, остеопороз, остеолизис (рис. 94), прогрессирующая гемиатрофия лица, липодистрофия и др. У других больных чаще встречаются генерализованные расстройства функции не только отдельных органов, но и систем, особенно сердечно-сосудистой. Последние характеризуются различного рода вегетативно-сосудистыми дистониями, ангиотрофоневрозами с отеком (отек Квинке), болезнью Рейно и т. п.

Рис. 92. Проекция внутренних органов на ушной раковине (по Д. М. Табеевой, 1981):

а - латеральная сторона; б - медиальная сторона.

Отличительной особенностью вегетативной патологии является пароксизмальность возникновения расстройств (болевые висцеральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, приступы так называемых гипоталамических синдромов и др.).

При поражении периферических отделов симпатической нервной системы могут возникать своеобразные боли - симпаталгии. Эти боли обычно мучительные, иногда пульсирующие, склонные к иррадиации. Они усиливаются при охлаждении и под влиянием эмоций, а также при легкой скользящей пальпации артерий (височной, сонной, плечевой, лучевой, бедренной и др.). Симпаталгии в ряде случаев сочетаются с вегетативно-трофическими расстройствами и нарушениями чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» или «носков».

«Заинтересованность» симпатической иннервации весьма ярко выступает в возникновении другого болевого синдрома - каузалгии, которая возникает как осложнение при травмах некоторых нервов конечностей (срединного, большеберцового, реже - локтевого и др.) Отличительные черты каузалгии - интенсивный и жгучий характер болей, заставляющий больного охлаждать и смачивать кожу (симптом «мокрой тряпки»), усиление боли при отрицательных эмоциях, а также при раздражении кожных рецепторов других областей (синестезиалгии) и даже органов чувств (зрения, слуха, обоняния); своеобразное изменение психики, особенно во время усиления болей (повышенная эмотивность, стремление уединиться, изолировать себя от внешних раздражений). Исследование при этом всех видов поверхностной чувствительности постоянно выявляет гиперпатию в зоне болевых ощущений, которая выходит за границы зоны иннервации пораженного нерва. Непременным компонентом клинической картины каузалгии являются вазо-моторно-секреторно-трофические расстройства. Из-за расширения прекапилляров и капилляров кожа становится ярко-красной, температура ее повышается на 3°С и выше (реже наблюдаются цианоз и бледность), усиливаются пиломоторные рефлексы, расстраивается потоотделение (отмечается сухость кожи или гипергидроз). Позже присоединяются трофические изменения кожи и ее придатков, мышц, сухожилий, суставов и костей. Наиболее выраженные изменения при каузалгии развиваются в дистальных отделах конечностей.

Общепринятой схемы исследования вегетативной иннервации нет. Изучение состояния автономного отдела нервной системы обычно проводится на всех этапах клинико-неврологического исследования больного: при анализе жалоб, во время общего осмотра и обследования, при наблюдении за поведением и эмоциональными реакциями больного, во время проверки функции черепных нервов, движения, чувствительности.

Раздел второй

Терминальный отдел кишечника – это прямая кишка (ПК), которая играет важную роль в работе пищеварительного тракта. Связанные с ней заболевания приносят человеку ряд неприятных и болезненных ощущений. К врачу многие приходят уже на запущенной стадии, поскольку вопрос патологий прямой кишки очень деликатный. Особенно опасно позднее обращение за помощью при раке. Как и другие виды опухолей, он отличается бессимптомным или не ярко выраженным течением. По этой причине важно знать признаки не только рака, но и других основных заболеваний ПК.

Почему возникают заболевания прямой кишки

Место расположения прямой кишки – задний отдел малого таза. В длину она достигает около 15–16 см. В прямой кишке выделяют еще несколько частей:

• надампулярный, или ректосигмоидный отдел;
• ампулярный отдел;
• анальный канал.

Прямая кишка имеет равномерно расположение мышц. Заканчивается она анальным каналом длиной 2,5–4 см. Он окружен внутренними и наружными сфинктерами, выполняющих запирательную функцию. ПК предназначена для выведения из организма каловых масс – переработанных продуктов питания. В этом отделе они накапливаются, загустевают и удерживаются благодаря сфинктерам. В силу своего строения, данный орган подвержен травмам и различным заболеваниям. Причины их развития:

• хронические запоры;
• сахарный диабет;
• нарушения иммунной системы;
• генетическая предрасположенность;
• пищевые отравления;
• кишечные инфекции;
• несбалансированное питание;
• пищевая аллергия;
• длительный прием антибиотиков;
• механическое раздражение слизистой органа;
• лишний вес;
• вредный привычки;
• малоподвижный образ жизни, нарушающий венозный отток;
• наличие в анамнезе варикозного расширения вен;
• дисбактериоз, молочница;
• разрывы во время родов у женщин;
• половые инфекции.

Симптомы болезни прямой кишки

Для каждой болезни прямой кишки характерны определенные симптомы. По ним врач дифференцирует патологию и устанавливает предварительный диагноз. Заподозрить же проблемы с прямой кишкой можно по ряду общих признаков, характерных для любого заболевания этого отдела кишечника. Список таких симптомов:

• Урчание в животе, метеоризм. Возникают из-за скопления газов в кишечнике, что характерно для раздражения ПК.
• Нарушение процесса выделения кала. Человек может жаловаться на тенезмы – ложные позывы к дефекации. Такие отклонения отмечаются при язвенном колите, раздражении толстой кишки, проктите.
• Боль в животе. Бывает ноющей, схваткообразной, тупой или резкой. Возникает при раковой опухоли, проктите, геморрое, полипах, трещине анального отверстия, парапроктите.
• Ощущение распирания в области кишечника. Отмечается при опухолях, выпадении ПК.

Клиническая картина болезней этого отдела кишечника у женщин несколько отличается, это обусловлено отличиями в расположении у них органов малого таза. Ощущение распирания распространяется не только на задний проход, но и на влагалище: боль появляется во время полового акта. Из-за этих особенностей болезнь можно перепутать с патологией женских половых органов. Остальные же симптомы заболевания прямой кишки у женщин совпадают с признаками, которые характерны для мужчин. Кроме перечисленных, к ним также относятся:

• недержание кала;
• изменение формы и консистенции стула;
• выделения из анального отверстия после дефекации, в том числе прожилки крови.

Классификация

Для облегчения диагностики и назначения адекватной схемы лечения врачи разделили все заболевания ПК на несколько групп. Критерием для классификации является причина развития недуга. С ее учетом выделяются:

• воспалительные процессы в кишечнике – парапроктит и проктит;
• опухолевые образования – полипы, кондиломы и рак;
• повреждение слизистой оболочки прямой кишки – язвенные поражения, грыжи, трещины анального отверстия, кисты;
• заболевания сосудов – геморрой.

Как проявляется заболевание прямой кишки у женщин и мужчин

Кроме специфических симптомов поражения ПК, у мужчин и женщин могут проявляться признаки общей интоксикации. При тяжелом течении воспалительных процессов поднимается температура, отмечается ломота в мышцах, общая слабость, снижение аппетита. Хронические формы заболеваний сопровождаются такими симптомами только в период обострений. Чтобы дифференцировать одно заболевание прямой кишки и заднего прохода от другого, нужно знать об их характерных признаках и причинах.

Проктит

Заболевание проктит – это воспаление слизистой оболочки ПК. Его вызывают общие или местные факторы. К последним относят механические травмы, введение в задний проход холодных или горячих растворов, переход инфекции с соседних органов, новообразования в кишечнике. Общими причинами проктита выступают:

• нарушения питания;
• расстройства моторики кишечника;
• злоупотребление алкоголем, пряной или острой пищей;
• аутоиммунные заболевания;
• инфекции пищеварительного тракта;
• нарушения иннервации или кровоснабжения нижних отделов кишечника.

Характерный симптом проктита – неприятные ощущения во время дефекации. На их фоне наблюдаются частые позывы к опорожнению кишечника, зуд и чувство инородного тела в области анального отверстия. Проктит вызывает еще ряд неприятных симптомов:

• боль внизу живота и в заднем проходе (она уменьшается после дефекации);
• диарея;
• появление в каловых массах слизи и прожилок крови;
• ложные позывы к дефекации.

Парапроктит

Для парапроктита характерно воспаление подкожной клетчатки, которая располагается рядом с прямой кишкой. Заболевание развивается в результате проникновения бактериальной инфекции в глубокие слои параректальной области. Возбудитель заболевания – смешанная флора, включающая стафилококков, кишечную палочку, стрептококков. Парапроктит часто выступает следствием нарушений стула (запоров или диареи). Клиническая картина заболевания зависит от характера его течения:

• Острое. Для этой формы парапроктита характерны признаки местного гнойного воспаления: гиперемия и отек тканей, гноетечение, боль в промежности.
• Хроническое. Является результатом не долеченного острой формы. Хронический парапроктит – это параректальный свищ, из-за которого в область промежностей постоянно выделяется сукровица и гной. Они вызывают раздражение кожи, что приводит к зуду.

Прокталгия

Под прокталгией понимают болевой синдром в районе ПК, который возникает без веских причин и не вызывает другие специфические симптомы проктологии. Данное заболевание сопровождается приступами спастической боли, проходящей самостоятельно в течение 10–15 минут. Точной причины прокталгии врачи не называют, но выделяются несколько провоцирующих факторов:

• эмоциональные расстройства;
• кратковременные спазмы кишечника;
• воспалительные процессы в мочеполовых органах;
• хирургическое вмешательство на органах малого таза в анамнезе;
• новообразования в кишечнике.

Трещина анального отверстия

Так называют дефекты стенки анального отверстия. Они имеют овальную или линейную форму, а в длину достигают до 1–2 см. Причины появления анальных трещин:

• колиты;
• геморрой;
• хронические запоры;
• тромбоз геморроидальных узлов.

Со временем анальная трещина регенерируется и замещается соединительной тканью. Так дефект становится более грубым и перетекает в хроническую форму. На свежие трещины заднего прохода указывают такие симптомы:

• кровомазание (появление нескольких капель крови после дефекации);
• жжение и ощущение распирания в анальном отверстии;
• резкая боль во время и после дефекации;
• спазмы анального сфинктера;
• боль, иррадиирующая в крестец, промежности, мочеполовые органы.

Выпадение прямой кишки

Если кишка выходит за пределы анального отверстия, то врачи диагностируют ее выпадение. Причины такого отклонения – воспалительные процессы в прямой кишке, геморрой. Клиническая картина зависит от стадии заболевания:

1. Первая. Происходит выпадение только слизистой во время акта дефекации, после чего ПК самостоятельно вправляется.
2. Вторая. Выпадение отмечается уже не только при опорожнении кишечника, но и во время физических нагрузок. На этой стадии больному приходится самостоятельно вправлять кишку.
3. Третья. Выпадение происходит даже после малейших физических нагрузок в вертикальном положении. Кишка выпадает сразу после вправления.

Частые выпадения вызывают кровоточивость и болезненность анального отверстия. На кишке могут появиться изъязвления. Кроме этих признаков, у пациента наблюдаются такие симптомы:

• учащенное мочеиспускание;
• боль в нижней части живота;
• ощущение инородного предмета в анальном отверстии;
• выделения слизи из заднего прохода;
• ложные позывы к опорожнению кишечника.

Опухоли

Самым тяжелым и опасным заболеванием ПК является рак. Это злокачественная опухоль, которая на протяжении длительного времени не дает о себе знать. Только при больших размерах новообразование вызывает у человека такие симптомы:

• запоры;
• кровотечения из заднего прохода;
• дискомфорт в анальном отверстии;
• лентовидный кал;
• примеси крови и слизи в каловых массах;
• снижение работоспособности;
• утомляемость;
• потеря веса;
• частые вирусные заболевания.

В качестве основных причин рака этого отдела кишечника называют наследственность, возрастные изменения, воздействие алкоголя и курения, хронические запоры и дисбактериозы. Фактором риска выступает и избыточное поглощение мясной и жирной пищи. К предраковым состояниям, которые приводят к раку, относятся:

• болезнь Крона;
• полипоз кишечника;
• неспецифический язвенный колит.

Другой вид опухолей – остроконечные кондиломы. Причиной их появления выступает папилломавирус человека. Если пациент хотя бы раз с ним сталкивался, значит этот вирус останется в организме на всю жизнь и на фоне ослабленного иммунитета будет давать о себе знать. Кондиломы – это наросты, напоминающие по форме соцветия цветной капусты. Они появляются не только в прямой кишке, но и по всей паховой области.

Кроме рака и кондилом, существуют опухоли в виде полипов – доброкачественных новообразований на ножках. Полипоз чаще обусловлен наследственностью, хроническими воспалениями кишечника и нездоровым образом жизни. Полипы в зависимости от структуры бывают фиброзными, аденоматозными, ворсинчатыми и смешанными. Вне зависимости от типа они вызывают следующие симптомы:

• болезненный акт дефекации;
• кровотечение их анального отверстия;
• запоры;
• ощущение инородного предмета в заднем проходе.

Геморрой

Так в медицине называется расширение кавернозных телец ПК. В зависимости от того, какие геморроидальные узлы воспаляются, геморрой бывает внутренним и наружным. Основной причиной такого заболевания выступает повышенная нагрузка на область малого таза, которая вызвана:

• хроническими запорами;
• тяжелой физической работой;
• приемом острых раздражающих блюд;
• злоупотреблением алкоголя;
• малоподвижной работой;
• повторной беременностью.

Геморрой чаще протекает в хронической форме. При воспалении внутренних узлов могут развиваться геморроидальные кровотечения. Наружные же не кровоточат, но тромбируются, что вызывает сильный зуд и боль в заднем проходе. Другие характерные признаки геморроя:

• прощупывание узлов в анальной области;
• выделение слизи из заднего прохода;
• редкость дефекации;
• выпадение геморроидальных узлов;
• боль во время дефекации;
• метеоризм;
• трещины в анальном отверстии.

Осложнения

Возможные осложнения перечисленных заболеваний зависят от своевременности начатого лечения и тяжести самого недуга. Каждая патология прямой кишки опасна развитием определенных последствий:

• Проктит. Может вызывать обезвоживание, парапроктит, ректальные свищи, колит, сигмоидит, сужение прямой кишки, язвы, пельвиоперитонит, злокачественные новообразования.
• Парапроктит. Вызывает самопроизвольный прорыв гнойника, перитонит, распространение инфекции на соседние органы: матку, влагалище, уретру, мочеточники.
• Прокталгия. Патология носит временный характер, поэтому не вызывает серьезных осложнений.
• Трещины анального отверстия. При отсутствии лечения приводят к геморрою, проктиту и парапроктиту.
• Выпадение прямой кишки. Может спровоцировать ее воспаление или ущемление, эрозирование и изъязвление слизистой, кровотечение, расширение геморроидальных вен, появление новообразований.
• Рак. Часто протекает с осложнениями, такими как прорастание опухоли в соседние органы, гнойный парапроктит, флегмона клетчатки области малого таза или забрюшинного пространства.
• Кондиломы. Длительное нахождение наростов на слизистой может привести к плоскоклеточному раку.
• Полипы. Вызывают анальное кровотечение, рак, кишечную непроходимость.
• Геморрой. Может приводит к анемии, недостаточности анального сфинктера, надрывам заднего прохода, ущемлению геморроидальных шишек и их некрозу, разрыву вен.

Диагностика

Поскольку заболевания ПК многочисленные, в проктологии используют большой арсенал диагностических методов. Самые точные среди них следующие:

• Ректоскопия. Это визуальное исследование слизистой кишки за счет введения в ее полость оптического прибора. Применяется для выявления язв, опухолей, полипов.
• Анализ кала. Необходим для определения характера патологического процесса и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.
• Бактериологический посев кала, мазок из анального канала. Эти исследования проводятся с целью выявления возбудителя заболевания.
• Биопсия слизистой. Определяет вид опухоли – доброкачественная или злокачественная.
• Колоноскопия. В просвет нижних отделов кишечника вводят колоноскоп – гибкую трубу. С ее помощью выявляют опухолевые образования.
• Ирриография. Проводится для оценки степени проходимости ПК.
• Фоторадиография. Используется для исследования быстро текущих процессов, т.е. кровообращения в области ПК.
• УЗИ. Позволяет определить локализацию патологического процесса и детально изучить изменения в пораженном органе.

Как лечится патология прямой кишки

Терапия осуществляется в нескольких направлениях. Основным является этиотропное лечение, т.е. устраняющее причину заболевания. Дополнительно проводится симптоматическая терапия, которая снижает выраженность симптомов патологии. Выбор схемы лечения определяется видом патологии и тяжестью ее течения. Она отличается для разных заболеваний:

Наименование заболевания	Схема лечения	Используемые препараты и процедуры	Оперативные методы
	проведение противовоспалительное и антибактериальной терапии нормализация питания и опорожнения кишечника	сидячие ванночки с марганцовкой очистительные клизмы с ромашкой, облепихой, коллаголом лекарства, нормализующие стул обезболивающие в виде мазей, свечей или таблеток	Не проводится
Парапроктит	Хирургическое удаление гнойника и внутреннего микроотверстия (свища). После такой операции рецидив парапроктита не возникает.
Прокталгия	снятие болевого синдрома нормализация психоэмоционального состояния прохождение курса физиотерапии (прогреваний, облучения лазером, диатермии, УВЧ)	новокаиновая блокада при очень сильной боли микроклизмы с колларголом или новокаином седативные препараты для улучшения сна	Не проводится
Трещина анального отверстия	снятие болевого синдрома нормализация частоты и консистенции стула	отказ от любых раздражающих продуктов соблюдение растительно-кисломолочной диеты проведение в течение 3–4 недель клизм с последующими дезинфицирующими ванночками с отварами ромашки или раствором перманганата калия	Оперативное удаление показано при хронических трещинах
Выпадение ПК	Лечится только хирургическим путем. Во время операции врач удаляет выпадающий сегмент, осуществляет пластику тазового дна и заднепроходного канала.
	Лечение рака только оперативное. После удаления пораженного опухолью участка ПК пациенту назначают курс лучевой или химиотерапии. Первая применяется при небольших размерах опухоли. Если имеются метастазы в соседние или отдаленные органы, то проводят химиотерапию. Количество курсов определяется тяжестью рака.
Кондиломы	хирургическое удаление самих кондилом поддерживающая противовирусная и иммуномодулирующая терапия	ректальные суппозитории на основе интерферона иммуномодуляторы Изопринозин, Циклоферон	химическое прижигание хирургическое иссечение лазерная, волновая или электрическая коагуляция криодеструкция сведение при помощи препаратов Солкодерм или Подофиллин
	проверка на озлокачествление удаление новообразований	Лечение проводится только хирургическим методом. Небольшие полипы иссекают во время колоноскопии. Крупные опухоли или полипозные группы удаляют хирургическим путем по частям.
Геморрой	отказ от подъема тяжестей нормализация массы тела отказ от курения и алкоголя устранение запоров; занятия лечебной физкультурой	венотоники (Троксерутин, Троксевазин) гемостатики (Фибриноген) антикоагулянты (Гепарин) избегать натуживания во время дефекации; не сидеть длительное время на унитазе; нормализовать двигательную активность; соблюдать правила интимной гигиены; своевременно лечить запоры; больше ходить пешком, поскольку это напрягает мышцы тазовой области и нормализует стул. Видео

Врожденная аномалия развития части толстой кишки. При этом заболевании при обследовании выявляется недостаточное количество или полное отсутствие ганглиев, то есть скоплений нервных клеток. В результате этого отмечается нарушение иннервации пораженного кишечника, следствием чего являются хронические запоры. В легких случаях болезнь Гиршпрунга начинает проявляться только у взрослых людей, в тяжелых сразу у новорожденных детей. Заболевание больше характерно для мальчиков.

Основные причины болезни

Заболевание развивается вследствие нарушения иннервации в нижних отделах толстого кишечника. Это приводит к патологическому снижению или полному отсутствию перистальтики в ангилионарном сегменте кишечника. Вследствие нарушения функционирования этого отдела в расположенных выше него частях начинают постепенно накапливаться каловые массы. А это приводит к развитию хронических запоров и к постоянной интоксикации организма, что и вызывает основные симптомы болезни. Протяженность участка с недостаточным иннервированием различна, от распространенности изменений зависит и тяжесть симптоматики.

Отмечается, что болезнь Гиршпрунга может передаваться по наследству. В семьях, где уже есть ребенок с этой патологией, велика вероятность рождения других детей с подобным заболеванием. Внутриутробное развитие заболевание объясняется нарушением формирования нервных сплетений, которые в дальнейшем должны участвовать в иннервации всех органов пищеварительной системы. Происходит это между пятой и двенадцатой неделей после зачатия. Определенная причина, влияющая негативно на закладку нервной системы в это время, до конца не выявлена.

Формы болезни

Болезнь Гиршпрунга классифицируется по месту поражения толстого кишечника.

• Прямокишечная форма болезни выставляется, когда поражается прямая кишка. При этом иннервация может отсутствовать в промежностном отделе или в ампулярном отделе, то есть в верхней части прямой кишки.
• Ректосигмоидальная форма определяется в большинстве случаев. Патология охватывает не только часть прямой кишки, но и нижние отделы сигмовидной.
• Субтотальная форма – это поражение одной из половин толстого кишечника.
• Тотальная форма – иннервация отсутствует на всем протяжении толстого кишечника.

После установления формы болезни Гиршпрунга определяют и стадию патологии, что также необходимо для определения методики лечения.

• Компенсированная стадия выставляется, когда запор у детей наблюдается с детства. При этом на протяжении нескольких лет дефекация хорошо происходит после очистительной клизмы.
• Сукбкомпенсированная проявляется постепенным отсутствием эффекта от клизм. Состояние человека ухудшается. Появляются такие симптомы, как снижение массы тела, дискомфорт в животе боли. Интоксикация приводит к нарушениям обмена веществ и к развитию анемии.
• Декомпенсированная стадия выставляется, когда клизмы не приводят к полному отхождению каловых масс. У человека после них остается чувство тяжести, метеоризм. В результате резкой физической нагрузки или изменения питания возможно развитие остро проявляющейся непроходимости.

У новорожденных детей заболевание может проявиться и в острой форме, при этом в первые дни после рождения фиксируются симптомы кишечной непроходимости.

Основные признаки заболевания

Определяющие симптомы врожденной патологии кишечника при болезни Гиршпрунга зависят от протяженности зоны поражения в кишечники и от того, сколько ганглиев участвует в иннервации. Чем больше в кишечнике сохранено ганглиев, тем позднее проявляется заболевание. Предварительный диагноз позволяют выставить следующие симптомы:

• Постоянный запор у детей практически с самого рождения. Для того чтобы добиться опорожнения кишечника родители используют клизму раз в несколько дней.
• Отсутствуют физиологические позывы к дефекации.
• На фоне запоров иногда возникает диарея.
• Дети периодически жалуются на боль, локализующуюся по ходу толстой кишки.
• Наблюдается усиленное образование газов и вздутие всего живота.
• После клизмы отходят твердые каловые массы.

В первые дни после рождения у детей с данным заболеванием отмечается затрудненное отхождение мекония. Болезнь Гиршпрунга в старшем возрасте проявляется не проходящими запорами, отмечается увеличение в размерах живота. Нарушение всасывания основных питательных веществ приводит к патологическому нарушению обмена веществ, это у детей проявляется отставанием в развитии, анемиями. На фоне болезни Гиршпрунга часто отмечается присоединение вторичной инфекции и развивается энтероколит. Это вызывает такие симптомы как повышенную температуру тела, колики в животе, рвоту и диарею. Подобное осложнение, как правило, появляется при большом поражении толстого кишечника.

Практически в 90% случаев диагноз выставляется детям в период новорожденности. При этом у 20% деток также выявляются и другие патологии нервной системы, а также врожденные аномалии развития сердечно-сосудистой системы. У малышей с хромосомными нарушениями, такими как болезнь Дауна, врожденное нарушение иннервации кишечника выявляется в 10 раз чаще.

Диагностика

Предварительный диагноз выставляют на основании жалоб. Чем раньше выявлена патология, тем больше шансов на общее и быстрое улучшение самочувствие и на отсутствие осложнений. Осмотр начинают с пальцевого исследования прямой кишки. При этом каловых масс в ней не обнаруживается, даже если стула не было несколько дней. Назначаются следующие диагностические исследования:

• УЗИ. При болезни Гиршпрунга можно увидеть дополнительную петлю в кишечнике, что свидетельствует о сниженной моторике.
• Рентгенография позволяет обнаружить расширенные петли кишечника в результате скопления каловых масс. Этот метод не дает полной диагностической картины у новорожденных.
• Биопсия, то есть исследования кусочка тканей кишечника. Данный метод позволяет определить количество ганглиев, их отсутствие полностью подтверждает заболевание.
• Колоноскопия – эндоскопическое обследование стенок кишечника.

При необходимости больному назначаются консультации и других специалистов.

Методы лечения

Болезнь Гиршпрунга успешно лечится только при помощи хирургического вмешательства. Операция заключается в удалении аганглиарной зоны, то есть того места толстой кишки, где не выявлено ганглиев. Во время хирургического вмешательства необходимо и удалить расширенную под влиянием каловых масс часть кишечника, так как она уже свою функцию выполнять не будет. В подавляющем большинстве случаев все симптомы заболевания постепенно проходят. У части больных на протяжении некоторого времени после хирургической операции отмечаются запоры или наоборот поносы, но все нормализуется с течением времени и под влиянием дополнительной консервативной терапии.

Оперативное вмешательство нужно проводить как можно раньше. Но при выявлении болезни у новорожденных сначала используют медикаментозную терапию:

• Ликвидируют кишечную непроходимость при помощи клизм с изотоническим раствором хлорида натрия.
• Назначают пробиотики, то есть препараты стимулирующие развитие нормальной микрофлоры во всем кишечнике.
• Выбирают специальное питание, способствующее лучшей перистальтике.
• Назначают курс витаминов.
• При выраженном нарушении питания необходимо внутривенное введение белковых препаратов.
• Новорожденным рекомендуется проводить специальный массаж живота.

Успешность выздоровления ребенка и взрослого человека зависит от многих факторов, чем раньше проведена операция, тем больше шансов на то, что не возникнут тяжелые осложнения патологии.

Иногда при выявлении заболевания у взрослых с наименьшей симптоматикой и небольшим участком поражения кишечника можно отказаться от хирургического вмешательства. Но в этом случае на протяжении всей жизни для опорожнения кишечника человеку придется постоянно делать сифонные клизмы.

Осложнения

Врожденная аномалия Гиршпрунга часто приводит и развитию всевозможных осложнений. К их группе относят:

• Развитие острого энтероколита. При быстром прогрессировании подобного воспаления возможен летальный исход.
• «Каловую» интоксикацию. Данное осложнение является результатом отравления организма скапливающимися токсическими веществами.
• Образование «каловых камней». При этом образуются такие твердые массы, что они могут нарушить целостность стенок кишечника.
• Анемию.