Какой тканью представлена слизистая оболочка полости рта. Строение слизистой оболочки языка

Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутству­ют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мел­ких слюнных желез. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта - многослойным плоским неороговевающим. Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне могут способствовать смещению зубов - возникно­вению диастемы.

Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагаются множество мелких сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти обра­зования принимают за патологические. На слизистой оболоч­ке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной слюнной железы, эпителий которого не ороговевает.

Десны. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, или краевую, альвеолярную, или при­крепленную, и десневой сосочек. В десне отсутствует подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плот­но соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.

Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток подслизистая основа отсутствует и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем - слизистые желе­зы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней че­люсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В пе­редней трети твердого неба в обе стороны от небного шва расходятся 3-4 складки.

Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характе­ризуется наличием значительного количества эластических волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпите­лий не ороговевает, а в отдельных участках приобретает признаки мерцательного.

Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта очень подвижна за счет выраженного подслизистого слоя, а эпителий в норме не ороговевает.

Язык. Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а так­же верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном полости рта.

Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плос­кого неороговевающего или частично ороговевающего (ните­видные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослой­ным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря нали­чию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На зад­ней трети языка имеетсяскопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по харак­теру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные.

Рис. 3.3. Строение языка: 1 - нитевидные сосочки; 2 - грибовидные; 3 - желобовидные; 4 - листовидные.

Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы - сосочки языка (рис. 3. 3). Различают нитевидные, грибовидные, лис­товидные и желобоватые сосочки языка.

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) - самые мно­гочисленные (до 500 на 1 см 2). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта, на языке образуется белый налет - «обложенный» язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевид­ные сосочки обладают тактильной чувствительностью.

Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснаб­жение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовид­ных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).

Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди же­лобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусо­вые почки (луковицы).

Желобоватые сосочки (papillae vallatae - сосочки языка, окруженные валом) - самые крупные сосочки языка - рас­полагаются в один ряд (по 9-12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2-3 мм и окружен же­лобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).

Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный от­ток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.

С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблю­дается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эла­стические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целост­ности базальной мембраны, следствием чего может быть прорас­тание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.

Методическая разработка

ПО СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(Для студентов 5 курса стоматологического факультета I Х семестра)

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № ________

Вводный тестовый контроль. Анатомо-физиологические возрастные особенности слизистой оболочки полости рта у детей. Элементы поражения СОПР. Методы обследования СОПР у детей

Общее время занятия – 6.0

академических часов

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Выявить уровень подготовки студентов к тематике семестра по смежным дисциплинам, оценить степень усвоения материала, полученного на смежных стоматологических кафедрах и при изучении предыдущих разделов пропедевтики детской терапевтической стоматологии и поликлинической детской стоматологии. Полученные ранее знания обеспечат студентам полноценное понимание и усвоение материала нынешнего семестра.

Научиться понимать взаимосвязь особенностей строения СОПР у детей с клиническими проявлениями патологических состояний в полости рта в различные возрастные периоды. Освоить методы обследования слизистой оболочки полости рта. Научиться диагностировать травматические повреждения СОПР у детей, дифференцировать их со сходными заболеваниями, освоить методы лечения и профилактики.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ:

Таблицы, муляжи, слайды, рентгенограммы, образцы.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

Знать	Уметь
1. В результате освоения теоретической части данного занятия студент должен вспомнить и осмыслить в приложении к материалу, изучаемому в семестре, знания полученные из ранге полученных дисциплин.	1. Обследовать ребенка в соответствии с тематикой изученной патологии, изученных в предыдущих семестрах. Оказать необходимую стоматологическую помощь.
2. Особенности строения СОПР у детей в различные периоды	2. Обследовать ребенка с заболеваниями СОПР.
3. Клинические методы обследования СОПР	3. Собрать жалобы и анамнез болезни у ребенка и родителей.
4. Элементы поражения СОПР	4. Дифференцировать элементы поражения СОПР.
5. Лабораторные методы обследования СОПР	5. Взять материал с элементов поражения методом: А) соскобы; Б) мазок-отпечаток; В) мазок-перепечаток.

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для усвоения материала, предлагаемого в изучении семестра, студенту необходимо повторить:

Из нормальной анатомии - строение СОПР и тканей периодонта.

Из гистологии и эмбриологии - гистологическое строение СОПР и тканей периодонта, их функции.

Из патологической физиологии - воспалении (признаки, стадии, химические реакции).

Из микробиологии - состав микрофлоры полости рта и зубной бляшки.

Из педиатрии - клинические проявления ЖКТ, почек, ССС, крови.

Из терапевтической стоматологии - клинические проявления и патогенез воспаления десны.

Из профилактики стоматологических заболеваний - стоматологическое обследование пациента, состояние гигиены полости рта, методы и средства индивидуальной профилактики.

Из детской терапевтической стоматологии - кариес временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней, некариозные поражения твердых тканей зуба, пульпит и апикальный периодонтит временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ

1. Строение СОПР у взрослых.

2. Методы обследования при заболеваниях СОПР.

3. Элементы поражения при заболеваниях СОПР у взрослых (первичные, вторичные).

4. Признаки и стадии воспаления.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин и ранее изученных разделов пропедевтики детской терапевтической стоматологии предлагаются студентам в виде тестового контроля исходного уровня знаний.

На практической части занятия студенты после написания тестового контроля обсуждают с преподавателем вопросы, вызвавшие затруднение или непонимание.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Особенности строения СОПР у детей:

а) до года;

б) в возрасте 1 – 3 лет, 4 – 12 лет.

2. Методы обследования при заболеваниях СОПР у детей.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СОПР. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОПР У ДЕТЕЙ.

Современные ученые выделяют 3 типа слизистой оболоч­ки: покровную (слизистая оболочка губ, щек, переходных скла­док, дна полости рта, мягкого неба), жевательную (слизистая оболочка десен и твердого неба) и специализированную (тыль­ная поверхность языка).

На всем протяжении слизистая оболочка полости рта (СОПР) выстлана многослойным плоским эпителием, состо­ящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое небо, язык, десна, которые подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой, а дно полости рта и переходные складки - преимущественно развитой подслизистой основой.

Эпителий непосредственно обращен в полость рта и вследствие слущивания верхнего слоя подвергается посто­янному обновлению. В некоторых участках эпителий способен ороговевать в результате механических, физических и химических воздействий. Наиболее сильно ороговение вы­ражено на твердом небе, языке и деснах, где можно наблю­дать несколько рядов безъядерных клеток. К слою безъядер­ных клеток примыкает зернистый слой, клетки которого вытянуты и содержат в своей цитоплазме зерна кератогиалина. Этот слой бывает только там, где выражен процесс ороговения. в области щек, губ, дна полости рта, переходных складок, в десневой борозде и на нижней поверхности языка в норме ороговения не наблюдается. Здесь поверхность обра­зована уплощенными клетками. К ним примыкают несколь­ко рядов и1иповидных клеток полигональной формы, плот­но соединенных друг с другом.

Самым глубоким слоем эпителия является ростковый, об­разованный клетками цилиндрической формы. Они распола­гаются в один ряд на базальной мембране, поэтому называют­ся базальным слоем. Базальные клетки содержат округлое ядро с ядрышком и цитоплазму с многочисленными митохондрия­ми. Кроме цилиндрических клеток в базальном слое встреча­ются клетки звездчатой формы с длинными отростками ~ клетки Лангерганса. Они выявляются только с помощью им­прегнации серебром. Регенерация эпителия происходит за счет росткового слоя.

Базальная мембрана образована густым сплетением тон­ких аргирофильных волокон и является связующим звеном между эпителием и собственной пластинкой слизистой обо­лочки.

Собственно слизистая оболочка состоит из соединитель­ной ткани, представленной основным веществом, волокнис­тыми структурами и клеточными элементами. Этот слой в виде сосочков волнообразно вдается в эпителий. Здесь располага­ются капиллярная сеть, нервные сплетения и лимфатические сосуды. Защитная функция соединительной ткани заключа­ется в создании механического барьера. В этой связи для нор­мального состояния соединительной ткани большое значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота ос­новного вещества - гиалуронидаза. При увеличении количе­ства тканевой или микробной гиалуронидазы происходит де­полимеризация гиалуроновой кислоты, в результате чего уве­личивается проницаемость соединительной ткани.

Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и аргирофильными волокнами. Наибольшее количество коллагеновых волокон располагается в слизистой оболочке десны и твердого неба.

Клеточные элементы собственной пластинки слизистой представлены в основном фибробластами, макрофагами, туч­ными и плазматическими клетками, гистиоцитами (оседлыми макрофагами).

Фибробласты - главная клеточная форма соединительной ткани. Они выделяют преколлаген, проэластин и др.

Макрофаги выполняют защитную функцию. Они фагоцитируют инородные частицы бактерий, погибшие клетки, активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. При воспалении гистиоциты превращаются в макрофаги, а после воспаления вновь в покоя1Г1иеся клеточные формы.

Тучные клетки - функциональные клетки соединитель­ной ткани - характеризуются наличием в протоплазме гра­нул. Чаще они локализуются вдоль сосудов. Этих клеток больше в области слизистой губ и щек, меньше - в области языка, твердого неба, десен, т.е. там, где эпителий ороговевает. Тучные клетки служат носителями биологически актив­ных веществ, являющихся пусковыми механизмами при вос­палении; гепарина и гистамина. Они регулируют проницае­мость сосудов, участвуют в процессе аллергических реак­ций.

Плазматические клетки осуществляют защитные, имму­нологические процессы слизистой оболочки, содержат в боль­шом количестве РНК. Образуются под действием антигена из лимфоцитов. Вырабатывают иммуноглобулины.

При возникновении патологических процессов в СОПР появляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты. Гистио­циты могут трансформироваться в эпителиоидные клетки, ко­торые, в свою очередь, могут образовывать гигантские клетки. Эпителиоидные клетки выявляются при специфических забо­леваниях слизистой оболочки и кандидозе.

Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью. В слизистой оболочке языка, десен и частично твер­дого неба подслизистая основа отсутствует, а в области дна полости рта, переходных складок губ, щек - хорошо выраже­на. В этом слое располагается большое количество мелких со­судов, малые слюнные железы и сальные железы Фордайса.

От степени выраженности подслизистoгo слоя зависит под­вижность СОПР (кроме языка, где подвижность обусловлена мышцам).

Ткани полости рта, губ, зубов и передних 2/3 языка иннервирует тройничный нерв (периферические отростки не­рвных клеток Гассерова узла). С передних 2/3 языка вкусо­вую чувствительность воспринимает лицевой нерв (7-я пара). Чувствительным нервом задней 1/3 языка является языкоглоточный нерв (9-я пара). Симпатические волокна проника­ют вдоль артерий из верхнего шейного узла. Они влияют на кровоснабжение слизистой оболочки и секрецию слюнных желез.

Особенности строения слизистой оболочки полости рта у детей

У детей выделяются 3 возрастных периода развития СОПР (Мергембаева Х.С., 1972):

I - период новорожденности (от 1 до 10 дней) и грудной (от 10 дней до 1 года).

II ~ ранний детский период (1-3 года).

III - первичный (4-7 лет) и вторичный (8-12 лет) дет­ские периоды.

У новорожденных эпителиальный покров слизистой обо­лочки тонкий и состоит из 2 слоев - базального и шиповидного. Сосочковый слой не развит. Базальная мембрана очень тон­кая и нежная. В эпителии содержится большое количество гликогена и РНК.

В собственном слое СОПР соединительная ткань рыхлая, неоформленная. Волокнистые структуры малодифференцированны, однако выявляется их резкая фуксинофилия, что сви­детельствует о наличии в тканях зрелых белковых структур. Этот факт можно расценивать как результат плацентарной передачи белковых структур плоду от матери. В грудном пе­риоде начинают утрачиваться иммунные свойства ткани, при­обретенные в антенатальный период.

В подслизистом слое содержится значительное количество клеточных элементов, в основном фибробластов. Имеется не­большое количество гистиоцитов, лимфоцитов и молодых туч­ных неактивных клеток.

Такие особенности строения СОПР у новорожденных обусловливают ее легкую ранимость и высокую способность к регенерации, а также высокую резистентность к вирусным и бактериальным стоматитам.

В грудном возрасте эпителий утолщается, появляется па-ракератоз в области жевательной слизистой и на вершинах нитевидных сосочков, уменьшается количество гликогена в этих участках. Базальная мембрана остается тонкой, соедини­тельная ткань собственного слоя СОПР - низкодифференцированна.

В ранний детский период (1-3 года) четко оформляются регионарные отличия СОПР. В эпителии языка, губ, щек выявляется сравнительно низкое количество гликогена. Базаль­ная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению.

Большое количество клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки, а также вокруг кровеносных сосу­дов в специализированной и покровной слизистой оболочке способствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях. Это может служить одной из причин частого поражения именно этих участков при острых герпетических стоматитах.

Эпителиальный покров жевательной СОПР утолщается. В нем выявляются процессы ороговения и паракератоза.

В первичный детский период (4-7 лет) снижается интен­сивность обменных процессов, уменьшается количество кро­веносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое СОПР Эпителий утолщается, и в нем несколько увеличива­ется содержание гликогена и РНК, что объясняется уменьше­нием их расхода в данный период.

Во вторичном детском периоде (8-12 лет) наблюдаются уменьшение количества гликогена и увеличение числа белко­вых структур в эпителии. Базальная мембрана становится плотной, в собственном слое увеличивается количество рети­кулиновых, эластических и коллагеновых волокон.

Возрастает количество лимфоидно-гистиоцитарных ин­фильтратов вокруг сосудов, что говорит о наличии сенсибили­зации в организме ребенка и формировании защитных механиз­мов (выработке антител). В этот период уменьшается склон­ность к диффузным реакциям в полости рта и появляются за­болевания СОПР, связанные с аллергией. Происходят количе­ственные и качественные изменения в тучных клетках - коли­чество их снижается, а активность увеличивается из-за накоп­ления в их цитоплазме гепарина моносульфата, который дей­ствует как неспецифический фактор защиты, блокирует протеолитические и муколитические ферменты крови и тканей, нор­мализует проницаемость капилляров.

Морфологические особенности СОПР, свидетельствующие о понижении в этот период ее проницаемости, создают предпо­сылки к затяжному хроническому процессу в полости рта.

В возрасте 12-14 лет под влиянием гормональной пере­стройки в полости рта преобладают такие заболевания, как юношеские гингивиты и мягкая лейкоплакия.

Отдельные части СОПР (десна, твердое и мягкое небо и др.) у детей могут иметь ряд особенностей строения, но в це­лом мало отличаются от таковых у взрослых.

Десна - часть слизистой оболочки, непосредственно ок­ружающая губы. Она изолирует пародонт от внешней среды и участвует в фиксации зуба. Десна подразделяется на 3 эле­мента: межзубные сосочки, маргинальную часть, свободно прилежащую к шейке зуба, и прикрепленную часть, которая прочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка. Между маргинальной десной и шейкой зуба находится десневой желобок, выстланный неороговевающим многослой­ным плоским эпителием и заполненный десневой жидкостью. На дне десневого желобка находится эпителиальное прикреп­ление к зубу.

Десна у детей характеризуется рядом признаков:

1. Более васкуляризованна, эпителий имеет более тонкий слой ороговевающих клеток (до 2,5-3 лет ороговевающий слой

отсутствует или слабо выражен), в связи с чем окраска десны более яркая.

2. Имеет менее выраженную зернистую поверхность из-за незначительного углубления эпителиальных сосочков (сосочкового слоя).

3. Отличается небольшой плотностью соединительной ткани.

4. Характеризуется большей глубиной десневых бороздок, чем у взрослых.

5. В период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и гиперемии.

6. Базальная мембрана более тонкая и имеет нежное строение.

7. У детей до 2,5-3 лет СОПР, в том числе и десна, содержит много гликогена. К окончанию формирования временно­го прикуса появление гликогена в десне свидетельствует о воспалении данной области. На этом основана диагностика с использованием пробы Шиллера-Писарева.

8. Коллагеновые волокна собственного слоя слизистой оболочки десны расположены неплотно, недостаточно ориен­тированы, эластические волокна отсутствуют.

9. В период сменного прикуса слой эпителия десны утол­щается, поверхностный слой его ороговевает, происходит со­зревание коллагена и уменьшается склонность к диффузным реакциям. Проницаемость гистогематических барьеров снижа­ется также в связи с появлением периваскулярных скоплений лимфоцитов и гистиоцитов, что создает предпосылки к хро­ническому течению патологического процесса в десне.

10. В период постоянного прикуса десна у детей имеет зре­лую дифференцированную структуру. Поверхностный слой ее ороговевает, за исключением эпителия, выстилающего десневую борозду, что является слабым местом при возникновении гингивита.

Твердое небо покрыто многослойным плоским ороговевающим эпителием и неподвижно сращено с надкостницей небных костей. Выделяют 4 зоны слизистой оболочки неба:

1. Жировая зона - располагается в передней трети твердого неба, его подслизистая основа содержит жировую ткань. В этой зоне под прямым углом к небному шву расходятся небные складки, в основе которых лежат толстые пучки коллагеновых волокон. Эти складки наиболее выражены у плода и значительно разглаживаются после рождения.

2. Железистая зона - располагается в средней и задней третях твердого неба и содержит концевые отделы слизистых небных слюнных желез. Подслизистая основа выражена слабо.

3. Зона небного шва - тянется в виде узкой полоски по центру твердого неба спереди назад. Под слизистый слой в этом участке отсутствует. Характерной особенностью слизистой оболочки твердого неба в области шва является наличие в соб­ственной пластинке округлых скоплений эпителиальных клеток (эпителиальных жемчужин), которые представляют собой остатки эпителия с эмбрионального периода при сращении небных отростков.

4. Латеральная (краевая) зона - соответствует участкам перехода твердого неба в десну. В этой зоне подслизистая ос­нова отсутствует.

В основе губы лежит круговая мышца рта. Губа состоит из 3 отделов:

1. Кожный отдел - имеет строение кожи, покрыт много­слойным плоским ороговевающим эпителием, содержит воло­сы, потовые сальные железы, мышечные волокна.

2. Красная кайма - покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит единичные сальные желе­зы. Хорошо выражен сосочковый слой с капиллярными пет­лями, которые придают губе красный цвет. Имеется большое количество нервных окончаний. Слюнные железы в данной области отсутствуют, что может вызывать пересыхание губ. Зона перехода красной каймы в слизистую называется лини­ей Клейна. Эпителий этой зоны подвергается паракератозу, а у новорожденных она покрыта эпителиальными выростами (ворсинками), которые считают приспособлением для сосания.

3. Слизистый отдел - выстлан неороговевающим много­слойным плоским эпителием, который содержит значительное количество гликогена. Собственная пластинка слизистой состоит из волокнистой соединительной ткани и капилляров. Подслизистая основа примыкает к мышцам и содержит боль-пюе количество сосудов, жировую ткань и концевые отделы смешанных слюнных желез, выводные протоки которых от­крываются в преддверие полости рта.

Щека ограничивает боковую стенку полости рта, в основе ее лежит щечная мышца. В дерме и подслизистом слое имеет­ся большое количество жировой ткани и эластических воло­кон. Эпителий слизистой щеки многослойный, плоский, неороговевающий. По линии смыкания зубов эпителий может ороговевать и иметь более бледный цвет. В клетках эпителия содержится большое количество гликогена.

Собственная пластинка слизистой образует невысокий сосочковый слой, который внедряется в эпителий на 1/4 его тол­щины и содержит коллагеновые волокна.

В подслизистом слое располагаются смешанные щечные слюнные железы, которых больше в задних отделах. В сли­зистой щеки подэпителиально могут встречаться сальные же­лезы (железы Фордайса), которые имеют вид желтоватых крупинок на поверхности СОПР, чаще в дистальных отде­лах.

Мягкое небо - это складка слизистой оболочки с мышечно-фиброзной основой. Оно имеет более яркую окраску по сравнению с твердым небом, так как покрыто сравнительно тонким слоем многослойного плоского эпителия, через кото­рый просвечивается капиллярная сеть. Есть собственная сли­зистая пластинка. В переднем отделе мягкого неба имеется подслизистый слой, в котором находятся концевые отделы сли­зистых слюнных желез.

Задняя (назальная) поверхность мягкого неба покрыта однослойным многорядным призматическим реснитчатым эпителием. В собственной пластинке встречаются лимфатические узелки и протоки мелких слюнных желез.

Слизистая оболочка дна полости рта покрыта тонким многослойным плоским неороговевающим эпителием, под ко­торым располагается собственная пластинка, пронизанная большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов. Подслизистый слой хорошо выражен, содержит дольки жиро­вой ткани и мелкие слюнные железы.

Нижняя поверхность языка покрыта тонким многослойным плоским неороговевающим эпителием. Имеются собственный слизистый и подслизистый слои. В переднем отделе находятся смешанные слюнные железы.

Верхняя поверхность языка (специализированная сли­зистая оболочка) покрыта однослойным плоским ороговевающим эпителием. Подслизистый слой отсутствует. На зад­ней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани розового цвета или с синюшным оттенком. Это язычная миндали­на, которая входит в состав лимфоэпителиального глоточного кольца и выполняет заш,итную функцию. Язычная миндалина достигает наибольшего развития в детстве и подвергается ин­волюции после полового созревания. Под слизистой оболоч­кой, особенно в заднем отделе, располагаются мелкие слюн­ные железы, выводные протоки которых открываются на по­верхность. По характеру секрета выделяют серозные, слизис­тые и смешанные железы.

Эпителий и собственно слизистую оболочку на спинке языка образуют сосочки: нитевидные, листовидные, грибовид­ные и желобоватые.

Нитевидные сосочки покрывают всю поверхность языка, не содержат вкусовых луковиц и формируют прочную абра­зивную поверхность, с помощью которой язык прижимает пи­щевой комок к твердому небу. Эпителий в области вершин сосочков подвергается ороговению и слущиванию. При замед­лении слущивания язык становится обложенным. При ускорении слущивания эпителия образуются десквамативные уча­стки розового цвета.

Листовидные сосочки хорошо развиты у детей, распола­гаются в виде 8-15 складок на боковых поверхностях языка в дистальных отделах и содержат вкусовые луковицы.

Грибовидные сосочки располагаются среди нитевидных в области кончика языка в виде красных точек и содержат вку­совые луковицы. Они покрыты тонким слоем неороговевающего многослойного плоского эпителия. Кровь в сосудах про­свечивается через тонкий слой эпителия, придавая этим со­сочкам красную окраску.

Желобоватые сосочки (окруженные валом) - самые круп­ные сосочки языка - располагаются в виде буквы V ближе к корню и окружены валиком и бороздкой. В их стенках имеет­ся большое количество вкусовых луковиц.

На границе тела языка и корня, позади желобоватых со­сочков, располагается слепое отверстие - следствие заросше­го щитоязычного протока.

Патологические процессы

Патологические процессы в СОПР можно разделить на 2 группы: воспалительные поражения и опухоли.

Воспаление является защитной сосудисто-тканевой реак­цией организма на действие раздражителя. По морфологии различают 3 фазы воспаления: альтеративную, экссудативную и пролиферативную. По течению воспаление бывает острое, подострое и хроническое. При остром течении преобладают альтеративные и экссудативные изменения, а при хроничес­ком - пролиферативные.

Альтеративная фаза воспаления характеризуется преоб­ладанием дистрофических и некротических процессов в клет­ках, волокнистых структурах и в межуточном веществе сли­зистой.

Экссудативная фаза воспаления характеризуется преоб­ладанием гиперемии, отека и инфильтрации. Вслед за кратко­временным рефлекторным сужением просвета капилляров на­ступает их стойкое расширение. Замедление тока крови ведет к стазу и тромбозу сосудов слизистой. Тонус сосудов снижает­ся, и нарушается проницаемость их стенок. За пределы сосу­дов выходят плазма крови (экссудация) и форменные элемен­ты крови (эмиграция).

Нарушение проницаемости сосудов обусловливается вы­делением большого количества биологически активных веществ (ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов) в ре­зультате лизиса клеток. При этом наблюдается отек и инфиль­трация стенок сосудов и соединительной ткани СО ПР. Ин­фильтрат может быть лейкоцитарный, лимфоидный, из плаз­матических клеток и с преобладанием эритроцитов.

Пролиферативная фаза воспаления характеризуется про­цессами размножения и трансформации клеток. Размножение соединительнотканных клеток лежит в основе образования грануляционной ткани. В процессе фибробластической про­лиферации происходит новообразование соединительных во­локон. Таков исход острого процесса.

Хроническое воспаление слизистой оболочки характери­зуется размножением соединительнотканных клеток (лимфо­цитов, плазматических клеток, фибробластов и др.). Затем образуется молодая, богатая клетками грануляционная ткань. Исходом продуктивного воспаления является формирование зрелой соединительной ткани, т.е. развитие склероза и фибро­за.

В результате нервно-сосудистых расстройств в соедини­тельнотканных структурах слизистой часто появляются оча­говые некрозы. Поверхностные дефекты - эрозии - образу­ются при нарушении целостности только поверхностных сло­ев эпителия. Если повреждается соединительнотканный слой, то в результате заживления образуется рубец.

Слизистая оболочка ротовой полости (СОРП) уникальна по своим свойствам. Она хорошо переносит влияние механических, химических и иных раздражителей, инфекционных агентов, обладает высокой регенеративной способностью. В одних зонах она отличается податливостью и подвижностью, в других - оказывается упругой и статичной. Участок между ними называется переходной складкой. Уникальное строение помогает слизистой оболочке выполнять серьезные задачи.

Понятие слизистой оболочки полости рта

В норме слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность щек, губ, складку преддверия, альвеолярные отростки, небо, дно, язык. Увлажнению тканей способствует секрет, выделяемый слюнными железами. Особенности строения слизистой оболочки полости рта состоят в том, что она неоднородна. Благодаря этому ткани могут участвовать во многих важных процессах жизнедеятельности.

Строение

Строение чувствительной слизистой оболочки полости рта довольно сложное. За ее иннервацию отвечают тройничный и языкоглоточный нерв. По гистологии слизистой оболочки полости рта выделяют 3 слоя:

• Плоский эпителий, обращенный внутрь ротовой полости. Включает в одинаковых пропорциях ороговевшие и не ороговевшие клетки. Первые выстилают оболочку в местах нагрузки - твердом небе, нитевидных сосочках, спинке языка, десне. Ороговевший эпителий включает базальный, шиповидный, роговой и зернистый слои. Не ороговевшие клетки покрывают щеки, мягкое небо, складки преддверия ротовой полости, губы, нижнюю часть языка. Они имеют шиповидный, базальный и поверхностный слои.
• Непосредственно оболочка. Имеет сетчатый и сосочковый слои, переход между которыми размыт. Сосочковый слой соприкасается с расположенным выше эпителием, сетчатый состоит из мелких лимфососудов, нервных сплетений, небольших слюнных желез.
• Подслизистый слой. В нем содержатся слюнные и сальные железы, мелкие сосуды.

Функции

У слизистой оболочки полости рта уникальное развитие и функции. Наиболее значительные из них:

Классификация заболеваний слизистой ротовой полости и их симптоматика

Заболевания слизистой оболочки полости рта делят на воспалительные, опухолевые и патологии, аналогичные дерматозам. Их диагностика требует знания анатомии тканей, выстилающих рот, и умения анализировать их состояние с учетом работы организма.

Отдельно выделяют травмы вследствие несчастных случаев, вредных привычек, неквалифицированных действий стоматологов, протезистов, челюстных хирургов. В предотвращении недугов важны знания профилактики слизистой полости рта и пародонта.

Инфекционные заболевания

Слизистая часто подвержена влиянию инфекционных агентов, которые прогрессируют при ослабленном иммунитете. Классификация СОРП:

• вирусные: ящур, бородавки, афтозный стоматит, опоясывающий лишай;
• грибковые: кандидозы, актиномикоз;
• бактериальные: туберкулез, стрептококковый стоматит;
• язвенно-некротический стоматит;
• венерические заболевания.

Аллергия

При аллергии эпителий слизистой оболочки человеческой полости рта подвергается изменениям. Они могут проявляться на слизистой оболочке области рта и губ, возможна гиперемия языка, изменение сосочков, язвы (рекомендуем прочитать: строение языка и анатомия ротовой полости человека). Классификация таких поражений у детей и взрослых:

Травмирование

Механические травмы, которые приводят к патологии рта и утрате сенсорной функции, бывают хроническими и одномоментными. Последние возникают под влиянием кратковременных факторов (укола вилкой или иным острым предметом). Хронические повреждения происходят под постоянным влиянием травмирующего фактора (протез, обломок зуба).

Обычно патологии сопровождаются воспалительным процессом, который провоцируют патогенные микробы. Лечение подразумевает исключение травмирующего фактора, антибактериальную терапию, полоскания антисептиками, применение компрессов.

Дерматозы

Ряд кожных заболеваний у детей и взрослых проявляется как патологии эпителия. Например, при пузырчатке во рту пострадавшего образуются пузыри с жидким содержимым. Лопаясь, они формируют очаги обширных эрозий, некротических изъязвлений. Предположительно, подобные недуги носят аутоиммунное начало. Комплексное лечение включает использование иммуномодуляторов, кортикостероидов. Дополнительно используют гормональные мази, полоскания.

Интоксикация тяжелыми металлами и отравление медикаментами

Подобные отравления происходят по неосторожности. Обычно их провоцируют ртуть, свинец, при случайном попадании которых во рту появляется привкус металла. На осмотре выявляют воспаленную слизистую оболочку, пораженную изъязвлениями, зонами некроза. На фоне интоксикации возникают стоматиты, которые требуют симптоматического лечения, профилактики инфекции.

Лечение сводится к детокс терапии, применении местных анестетиков и полоскания антисептическими препаратами. Снизить отек слизистой позволят гормональные мази и сосудосуживающие средства. Профилактика отравлений – соблюдение мер безопасности при приеме медикаментов, работе с химическими веществами.

Врожденные патологии развития

Аномалии СОРП, касающиеся патологии глубины преддверия полости рта, мелкого преддверия у детей, встречаются регулярно. Они могут служить симптомом сложного порока развития, нередко выступают доминирующим видом аномалий. Выделяют такие патологии:

Причинами врожденных патологий выступают генетические аномалии и влияние тератогенных факторов во время формирования тканей плода. Лечение часто хирургическое, требует пластики ротовых структур для восстановления анатомического положения. Операции идут поэтапно по графику, нуждаются во времени на реабилитацию.

Самостоятельные хейлиты

Самостоятельный хейлит - это воспалительный процесс на губах, который затрагивает и слизистую, и красную кайму. Он развивается после воздействия ветра, жары, низких температур, иных погодных факторов. Губы могут опухать, болеть, покрываться налетом, трескаться. При лечении обеспечивают защиту губ и эпителия специальными мазями. В тяжелых формах патологии применяют антибиотики и гормоны.

Предраковые состояния и онкология

Предраковые формы развиваются вследствие длительного воздействия табачного дыма, регулярного вдыхания ртом паров химических и токсических веществ, ультрафиолета. Время развития онкопроцесса зависит от здоровья и генетической предрасположенности пациента.

К предраковым относят лейкоплакию, радиационный стоматит, папилломатоз, хронические язвы и другие. Вредные привычки резко увеличивают вероятность перехода предрака в рак. Онкологические заболевания выглядят как плотные язвочки, опухоли, которые быстро растут.

Элементы поражения слизистой оболочки ротовой полости

Заболевания проявляются на слизистой подобно тому, как и на коже. Однако из-за особых условий (влажность, негативная микрофлора) внешний облик морфологических элементов слегка меняется. Существует классификация по времени появления признаков - первичные и вторичные. Первичные высыпают на чистой и неизмененной болезнью слизистой оболочке. Вторичные часто развиваются из первичных, особенно при отсутствии своевременного лечения.

Первичные

К первичным элементам поражения относят гнойнички, папулы, бляшки, пятна, изменения окраски на участке слизистой. Патологии имеют воспалительную и невоспалительную природу, возникают вследствие травм. Узелки папулы представляют собой ограниченное уплотнение до 2 мм диаметром. Достигая больших размеров, они превращаются в бляшки. В пузырьках эпителиального слоя скапливается жидкость или гной. Они лопаются и образуют эрозии.

Вторичные

К вторичным поражающим видам относят язвы, эрозии, трещины, корки, чешуйки. Если наблюдается проявление одного типа, диагностируют моноформное поражение. При комбинации элементов первичного и вторичного типа наблюдают полиморфное поражение. Определение морфологических элементов выступает дополнительным методом при диагностике.

Профилактика заболеваний слизистой оболочки ротовой полости

Заболевания во рту нередко протекают бессимптомно. Однако внимательное отношение к своему здоровью помогает распознать особенности недуга на ранней стадии. Особенно это касается врожденных аномалий, таких как мелкое преддверие детской полости рта.

Основное лечение обеспечивает стоматолог, пародонтолог, инфекционист и другие специалисты. К развитию патологий приводят разные причины, и предотвратить их с помощью регулярной профилактики заболеваний слизистой оболочки полости рта всегда проще, чем лечить последствия.

Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта должна начинаться уже в детском возрасте. Среди основных мероприятий:

• правильный выбор зубной пасты, щетки, средств по уходу;
• регулярные стоматологические осмотры;
• защита антибактериальными ополаскивателями;
• протезирование у опытного специалиста;
• использование крема для фиксации протезов;
• отказ от курения и других вредных привычек;
• отказ от слишком холодных и горячих блюд (вызывают ожоги);
• правильный прием лекарственных препаратов;
• устранение раздражающих факторов, защита от травм.

При воспалениях рта, сильной боли, сыпи, припухлости эпителия на языке и сосочков следует срочно обратиться к стоматологу. Врач установит диагноз и назначит правильное лечение, порекомендует меры профилактики слизистой полости рта.

Эпителий слизистой оболочки полости рта - толстый (200- 600 мкм) многослойный плоский неороговевающий с участками ороговения в отделах, испытывающих повышенную механическую нагрузку (дорсальная поверхность языка, твердое небо, десна). Около 50 % всей площади поверхности полости рта выстлано ороговеваю-

щим эпителием, 30 % - неороговевающим (остальные 20 % приходятся на долю зубов). Эпителий слизистой оболочки полости рта обладает очень высокой способностью к регенерации.
В эпителии, помимо собственно эпителиальных клеток (эпителио- цитов), постоянно обнаруживаются лейкоциты и три типа отростча- тых клеток.
Поддержание целостности эпителиального пласта обеспечивается тем, что эпителиоциты непрерывно образуются в самом глубоком слое благодаря делению малодифференцированных предшественников, затем смещаются в вышележащие слои, подвергаются диффе- ренцировке и в конечном итоге слущиваются с его поверхности. Механизмы, контролирующие неодинаковый характер дифференци- ровки эпителия слизистой оболочки полости рта в различных ее участках, остаются малоизученными. Предполагается, что степень созревания эпителиоцитов регулируется гуморальными факторами, выделяемыми клетками подлежащей соединительнотканной собственной пластинки.
Ороговевающий эпителий покрывает поверхность жевательной слизистой оболочки (твердого неба, десны), а также некоторых участков выстилающей слизистой оболочки (щеки по линии смыкания зубов) и специализированной слизистой оболочки (на дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков). Он состоит из четырех слоев: I) базального, 2) шиповатого, 3) зернистого и

1. рогового (рис. 1-1).

I) Базальный слой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеется одно или два ядрышка, базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы, многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Последние занимают до 20 % объема цитоплазмы. Агрегаты тонофила- ментов, образующиеся при фиксации, выявляются на светооптическом уровне в виде тонофибрилл.
Базальные клетки: а) играют роль камбиальных элементов эпителия (среди них имеются стволовые клетки, встречаются фигуры митоза) и б) обеспечивают соединение эпителия и подлежащей соединительной ткани (связаны с соседними клетками десмосома- ми, а с базальной мембраной - полудесмосомами). От пластин прикрепления десмосом и полудесмосом в цитоплазму клеток отходят крупные пучки тонофиламентов. Помимо десмосом, между эпите- лиоцитами имеются щелевые и плотные соединения. Первые обеспечивают ионную химическую и электрическую связь между клетками, вторые образуют элементы непроницаемого барьера между клетками.

Рис. 1-1. Ультраструктурная организация многослойного плоского ороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.
БМ - базальная мембрана; БС - базальный слой; ШС - шиповатый слой; ЗС - зернистый слой; PC - роговой слой; ТФ - тонофиламенты; КС - кератиносомы; КГ Г- керато* гиалиновые гранулы; ПД - полудес- мосомы; Л - дбсмосомы.
Делящиеся клетки обычно располагаются мелкими группами и чаще всего концентрируются на вершине эпителиальных гребешков (в наиболее защищенных участках). При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый объем эпителиоцитов нарастает.

1. Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Последние занимают до 30% объема цитоплазмы. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах могут встречаться делящиеся клетки. По мере приближения к зернистому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.
2. Зернистый слой - тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро - плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме - многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. Содержание митохондрий, рибосом, ГЭС и элементов комплекса Гольджи резко снижается по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов:

а) кератогиалиновые - крупные (0,5-1 мкм), базофильные (элек- тронно-плотные), неправильной формы, содержащие предшественник рогового вещества (кератина). Они образуют матрикс рогового вещества, в который проникают тонофиламенты;

б) пластинчатые (кератиносомы) - мелкие, удлиненные, размером около 250 нм (видны только под электронным микроскопом), с пластинчатой структурой. Содержат ряд ферментов и липидов, которые при экзоцитозе выделяются в межклеточное пространство, обеспечивая барьерную функцию и водонепроницаемость эпителия.
Десмосомы клеток зернистого слоя - меньших размеров, чем клеток шиповатого слоя, межклеточные пространства расширены. По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, приобретая шестиугольную форму, их органеллы и ядро исчезают, происходит дегидратация цитоплазмы, которая заполняется филаментами, связанными с матриксом, внешняя клеточная мембрана утолщается вследствие отложения белков на ее внутренней поверхности.

1. Роговой слой - наиболее поверхностный - образован плоскими шестиугольными роговыми чешуйками, которые имеют утолщенную внешнюю клеточную мембрану, не содержат ядра и орга- нелл и заполнены кератиновыми филаментами, погруженными в плотный матрикс. В отличие от роговых чешуек эпидермиса, в орого- вевающем эпителии полости рта они заполнены более гомогенным содержимым, в котором отдельные кератиновые филаменты различимы с трудом. Чешуйки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. В наружных частях слоя десмосомы разрушаются, и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия. Роговой слой в эпителии полости рта может содержать до 20 слоев роговых чешуек; он толще, чем аналогичный слой эпителия кожи (эпидермиса), за исключением - покрывающего область ладоней и подошв.

Ортокератоз и паракератоз. В некоторых участках эпителия, покрывающего жевательную слизистую оболочку, например, на твердом небе и десне, помимо описанного типа ороговения - ортокератоза (от греч. orthos - истинный и keratos - рог), встречается другой тип, называемый паракератозом (от греч. para - около и keratos - рог). В эпителии, подвергающемся паракератозу, на поверхности пласта находятся плоские клетки, содержащие кератин, однако в них сохраняются ядра, обычно пикнотизированные. В таких клетках обнаруживаются также и остатки органелл. В подлежащем зернистом слое могут присутствовать кератогиалиновые гранулы, однако их содержание обычно ниже, чем в клетках, находящихся в участках ортокератоза, отчего и сам слой выявляется с трудом. В слизистой оболочке полости рта, в отличие от кожи, паракератоз представляет собой физиологическое явление и не связан с каким- либо заболеванием.

Неороговевающий эпителий покрывает поверхность выстилающей слизистой оболочки - дна полости рта, вентральной поверхности языка, щеки (за исключением линии смыкания зубов), большей части губы, а также некоторых участков специализированной слизистой оболочки на дорсальной поверхности языка. Как правило, пласт неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта значительно толще, чем пласт ороговевающего эпителия.
Он представлен тремя слоями: I) базальным, 2) шиповатым и

1. поверхностным (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Ультраструктурная организация многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.
SM - базальная мембрана; БС - базальный слой; ШС - шиповатый слой: ПС - поверхностный слой; ТФ - тонофиламенты; КС - кератиносомы; КГГ - кератоги- алиновые гранулы; ПД- полу- десмосомы; Д - десмосомы;
ГГ - ,ч.нулы гликогена.

также различается в ороговевающем и неороговевающем эпителиях. В цитоплазме более наружно расположенных клеток шиповатого слоя н поверхностного слоя накапливается кератогиалин в виде гранул мелких размеров и округлой формы.

1. Поверхностный слой в неороговевающем эпителии нерезко отделен от шиповатого. Он образован уплощенными клетками, содержащими рыхло распределенные цитокератиновые филаменты, которые в глубоких участках слоя занимают до 40 % объема цитоплазмы, а в поверхностных - до 70-75 %. По химическому составу они отличаются от филаментов, заполняющих роговые чешуйки. Содержание органелл снижено по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя, внешняя клеточная мембрана утолщена, межклеточные пространства редуцированы.

Ядро - светлое (везикулярное) или (чаще) темное, с плохо различимыми гранулами хроматина (пикнотическое). В клетках поверхностного слоя происходит накопление гликогена. На цитологических мазках может выявляться небольшое число мелких кератогиалино- вых гранул.
Дифференцировка эпителиоцитов сопровождается изменением химических особенностей синтезируемых ими цитокератинов, образующих промежуточные филаменты. В настоящее время идентифицировано более двух десятков цитокератинов, причем установлено, что для каждой стадии нормального развития эпителиоцитов характерны сочетания определенных цитокератинов. В связи с этим экспрессию цитокератинов рассматривают как маркер дифференцировки эпителиальных клеток. Характер экспрессии цитокератинов в клетках базального слоя одинаков во всех многослойных эпителиях. В зависимости от направления последующего хода дифференцировки эпителия возникают различия, которые обнаруживаются уже в пара- базальном слое. Конкретный тип экспрессии цитокератинов зависит от стадии дифференцировки и регионарной специфики эпителия. В связи с этим определение характера синтезируемых цитокератинов может иметь диагностическое значение, а нарушение их нормальной экспрессии - служить признаком предопухолевого и опухолевого процессов.
Барьерная функция эпителия слизистой оболочки полости рта достигается благодаря ряду факторов: значительной толщине, наличию многочисленных межклеточных связей, малопроницаемого, химически и механически устойчивого рогового слоя (там, где он имеется), постоянному удалению его поверхностных слоев и быстрому обновлению, выработке противомикробных соединений. Важным фактором, способствующим поддержанию барьерных свойств эпителия, служит постоянное смачивание его слюной, которая также содержит противомикробные соединения и факторы роста (см. ниже).
Эпителиоциты слизистой оболочки полости рта содержат каль- протектин - пептид, обладающий мощным противомикробным действием, который выявляется и в нейтрофильных гранулоцитах. Экспрессия кальпротектина наиболее характерна для участков слизистой оболочки, выстланных неороговевающим эпителием; в ороговеваю- щем эпителии она выражена слабее и свойственна только клеткам, расположенным непосредственно под роговым слоем.
Регенерация (обновление) эпителия слизистой оболочки полости рта обеспечивает его барьерную функцию благодаря постоянной замене и удалению клеток наружного слоя, повреждающихся и содержащих на своей поверхности микроорганизмы. Сведения о сроках обновления эпителия в отдельных участках слизистой оболочки полости рта человека, полученные различными методами, не одинаковы. Период обновления эпителия слизистой оболочки составляет 41-57 сут для десны, 10-12 сут - для твердого неба и 25 сут (по некоторым данным, - 10-14 сут)-для щеки (в коже он равен 20-90 сут, варьируя в зависимости от области тела и возраста). Наименьший период обновления (4-10сут) характерен для эпителия области зубодесневого прикрепления (см. главу 9). Период обновления эпителия резко сокращается при воздействии на слизистую оболочку раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях (например, псориазе).
Скорость пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток регулируется рядом биологически активных веществ. Наиболее важными из них являются цитокины, в частности эпидермальный фактор роста (ЭФР), который в высоких концентрациях присутствует в слюне, интерлейкины (ИЛ) I и 6, а также трансформирующий фактор роста-a (ТФР-а).
Цитологическое исследование эпителия слизистой оболочки полости рта и его клиническое значение. Благодаря доступности и легкости получения материала эпителий слизистой оболочки полости рта является традиционным объектом цитологических исследований. Для их осуществления материал, получаемый методом соскоба, мазка или отпечатка с помощью шпателя или тампона, переносят на покровное стекло, фиксируют и окрашивают одним из принятых полихромных (по Папаниколау, Романовскому-Гимзе и др.) или специальных методов. Наибольшее распространение получило диагностическое цитологическое исследование эпителия полости рта с целью выявления:

1. нарушений нормального течения процесса дифференцировки эпителия при развитии воспалительных, дистрофических, предопухолевых или опухолевых процессов;

1. природы микробных агентов, связанных с поверхностью слизистой оболочки и обусловливающих ее инфекционное поражение;
2. генетического пола индивидуума.

Цитологическая оценка характера течения процесса дифференцировки эпителия полости рта осуществляется на основании тех же основных критериев, которые используются применительно к более детально цитологически изученному эпителию слизистой оболочки влагалища. Существенным отличием эпителия полости рта от эпителия влагалища являются более отчетливо выраженные устойчивые регионарные особенности его дифференцировки. Это обстоятельство предъявляет строгие требования к топографической точности взятия цитологического материала для последующего изучения.
В соответствии с цитологической классификацией, в эпителии полости рта выделяют базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки, а в участках, подвергающихся ороговению, - также и роговые чешуйки (рис. 1-3).
Базальные клетки - мелкие, резко базофильные, с темными ядрами, содержащими хорошо различимые глыбки хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, на мазках имеют округлую форму.
Парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шиповатого слоя на гистологических срезах) - мелкие, округлые или овальные, с цитоплазмой, менее базофильной, чем у базальных клеток, и

часто образующей вытянутые участки - «хвосты»; ядерно-цитоплаз- матическое отношение ниже, чем в базальных клетках, ядра везикулярные с мелко распыленным хроматином.
Промежуточные клетки (соответствуют поверхностным отделам шиповатого слоя) - крупные, полигональные, со светлой базо- фильной или эозинофильной цитоплазмой, круглым или овальным везикулярным ядром с хорошо выраженными глыбками хроматина. Промежуточные клетки составляют абсолютное большинство клеточных элементов в цитологических препаратах.
Поверхностные клетки - крупнее промежуточных, плоские, полигональные, с эозинофильной (изредка базофильной) цитоплазмой, иногда содержащей мелкие гранулы кератогиалина, небольшим темным (пикнотическим) ядром. В ядрах нередко встречаются мелкие неокрашенные вакуоли, отмечаются кариолизис, кариопикноз и кариорексис. В конечном итоге фрагменты ядра полностью элиминируются из цитоплазмы.
Роговые чешуйки - крупные плоские многоугольные оксифиль- ные структуры, не содержащие ядра (в некоторых определяется участок, где оно располагалось ранее, - «ядерная тень»).
Значение содержания клеток разных типов в мазке: базальные клетки могут оказаться в мазке лишь при травме эпителия и поражении его глубокими воспалительными процессами; парабазальные обнаруживаются только при его резко выраженной атрофии. Преобладание в мазке промежуточных клеток считается признаком созревания эпителия; максимальный уровень созревания неороговевающего эпителия соответствует появлению поверхностных клеток, а ороговева- ющего эпителия - роговых чешуек. При гиперкератозах содержание последних резко увеличивается.
Критерии идентификации клеток эпителия полости рта различных типов не столь строги и общеприняты, как те, что применяются при анализе влагалищных мазков. Некоторые исследователи используют критерии, отличающиеся от приведенных выше; в основном это касается характеристик, позволяющих разграничить промежуточные и поверхностные клетки. В связи с этим количественные показатели созревания эпителия полости рта могут не полностью совпадать в различных исследованиях.
Индекс созревания - соотношение парабазальные/промежуточные/поверхностные клетки/роговые чешуйки, выраженное в процентах, оценивает степень дифференцировки и полноту созревания эпителия. Этот показатель для всех отделов слизистой оболочки полости рта всегда более сдвинут вправо, нежели для слизистой оболочки влагалища. Например, для щеки он составляет, в среднем, О/96/2,5/1,5, а для десны - 0/60/8/32.

Для оценки уровня созревания эпителия используют и другие количественные показатели - кариопикнотический индекс (относительное содержание клеток с пикнотическим ядром) и эозинофильный индекс (доля клеток с эозинофильной цитоплазмой). Эти показатели для эпителия полости рта также значительно выше,чем для влагалищного, эпителия.
. Изменение характера созревания и дифференцировки, свойственного в норме определенному участку слизистой оболочки полости рта, может указывать на существенные локальные или системные расстройства и требует дальнейшего пристального исследования. В частности, такие изменения могут явиться следствием метаболических и гормональных нарушений (например, при железодефицитной анемии, дисбалансе половых стероидов, сахарном диабете, дисфункции щитовидной железы, гиперпродукции кортикостероидов), воздействия механических факторов (например, вследствие приема грубой пищи, пользования жесткими зубными щетками, трения поверхности протеза), химических веществ (при курении, частом употреблении крепких алкогольных напитков). Они могут возникать в качестве реакции на микробную колонизацию поверхности эпителия или инвазию микроорганизмов в его пласт.
Нарушение нормальной дифференцировки эпителиоцитов, появление атипичных клеток могут свидетельствовать о развитии предопухолевых и опухолевых процессов. При раке слизистой оболочки полости рта цитологическое исследование является высокоэффективным методом диагностики: оно выявляет заболевание в 90-95 % случаев.
Созревание эпителия слизистой оболочки полости рта, так же как и эпителия слизистой оболочки влагалища, у женщин зависит от гормонального фона и изменяется в течение менструального цикла. При максимальной насыщенности эстрогенами (в периовуляторный период) большинством исследователей отмечено усиление степени созревания эпителия с нарастанием содержания в цитологическом мазке поверхностных эозинофильных клеток (в участках с неорого- вевающим эпителием) и роговых чешуек (в участках с ороговеваю- щим эпителием). При гормональной недостаточности, например, в постменопаузальный период, показатели созревания и ороговения эпителия полости рта снижаются. Указанные изменения в эпителии полости рта, однако, не столь выражены, как в эпителии влагалища, поэтому изучение окрашенных вагинальных цитологических мазков значительно информативнее для заключения о насыщенности организма гормонами.
Микроорганизмы, связанные с эпителием слизистой оболочки полости рта. Клетки поверхностного слоя эпителия слизи
стой оболочки полости рта всегда покрыты многочисленными микроорганизмами, которые относятся к так называемой резидентной микрофлоре полости рта и хорошо выявляются при цитологическом исследовании. Преобладают разнообразные бактерии, имеющие на цитологических препаратах вид палочек, кокков, нитчатых и извитых организмов мелких размеров, прикрепленных к поверхности эпи- телиоцитов. Реже обнаруживаются более крупные округлые клетки дрожжеподобных грибов. В норме количество микробов, связанных с эпителием слизистой оболочки полости рта, максимально на дорсальной поверхности языка (особенно в задних отделах) и в области десневой борозды. Число микробов на поверхности отдельных эпите- лиоцитов может существенно варьировать даже в пределах одной топографической зоны.
Основным механизмом удаления микроорганизмов с поверхности эпителия служит десквамация (слущивание) клеток его наружного слоя; важную роль играют ток слюны, содержащей антимикробные вещества, а также нейтрофильные гранулоциты, фагоцитирующие микроорганизмы на поверхности эпителиального пласта. Обнаружение очень значительного количества микроорганизмов, прикрепленных к поверхности эпителиоцитов, может иметь диагностическое значение, свидетельствуя о подавлении активности нормальных механизмов очищения слизистой оболочки и высокой вероятности развития инфекционного процесса, при котором микробы нарушают целостность эпителия и подлежащих тканей, внедряясь в них или воздействуя своими токсинами.
Определение генетического пола индивидуума по данным цитологического исследования. Буккальный тест. Изучение клеток слизистой оболочки полости рта - так называемый буккальный тест (от лат. Ьисса - щека) - является простейшим неинвазивным методом определения генетического пола. Он основан на выявлении в ядрах эпителиоцитов тельца Барра - скопления гетерохроматина, соответствующего спирализованной и функционально неактивной одной из двух Х-хромосом у женщин. Тельце Барра в ядрах эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта имеет вид плотной гранулы диаметром менее I мкм, расположенной непосредственно под ядерной оболочкой (рис. 1-4).
Рис. 1-4. Тельце Барра (светлая стрелка) в ядре эпителиальной клетки слизистой оболочки полости рта на цитологическом мазке.
Ядро клетки справа не содержит тельца Барра. Темная стрелка - ядрышко.

Для повышения надежности тестирования помимо определения тельца Барра проводится идентификация Y-хромосомы путем ее окрашивания хинакрином и выявления с помощью флюоресцентного микроскопа. Пол индивидуума определяется как женский в случае положительного результата первого теста и отрицательного - второго, а как мужской - при обратных результатах. С 1968 г. по решению Международного Олимпийского комитета буккальный тест является обязательным для всех участников Олимпийских Игр.
Базальная мембрана располагается между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки. Базальная мембрана на светооптическом уровне имеет вид бесструктурной полоски, не окрашивающейся гематоксилином и эозином и дающей интенсивную ШИК-реакцию. На ультраструктурном уровне (рис. 1-5) в базальной мембране выявляется светлый мелкозернистый слой толщиной около 45 (30-50) нм, прилежащий к внешней клеточной мембране эпителиоцитов базального слоя (светлая пластинка), а также более глубоко лежащий слой толщиной около 50-60 нм, образованный мелкозернистым или фибриллярным материалом (плотная пластинка). Эпителиоциты прикреплены к базальной мембране полудесмосомами, от которых вглубь светлой пластинки, пересекая ее, направляются тонкие якорные филаменты. В плотную пластинку вплетаются якорные фибриллы, имеющие вид петель, в

Рис. 1-5. Ультраструктурная организация базальной мембраны эпителия.

CA/ - светлая пластинка; ПП - плотная пластинка; РП - ретикулярная пластинка; KM - внешняя клеточная мембрана эпителиоцита; ПД- полудесмосома; ПФ - промежуточные филаменты; ЯФМ - якорные филаменты; ЯФБ - якорные фибриллы; КФ - коллагеновые фибриллы.

которые продеты коллагеновые фибриллы подлежащей соединительной ткани.
Светлая пластинка (lamina Iucida или lamina гага) образована гликопротеинами, в том числе сульфатированным гликопротеином ламинином, и антигеном пузырчатки (способствующим прикреплению базальной части эпителиоцитов), а также протеогликанами (ге- паран сульфатом).
Плотная пластинка (lamina densa) содержит коллаген IV типа и энтактин - сульфатированный гликопротеин, связывающийся с ламинином. Якорные фибриллы образованы коллагеном VII типа, а связанные с ними фибриллы - коллагенами I и III типов (фибриллы, состоящие из коллагена III типа, именуют также ретикулярными). В состав базальной мембраны входят (непостоянно) коллаген V типа и адгезивный гликопротеин фибронектин. Понятию базальной мембраны, выявляемой ШИК-реакцией на светооптическом уровне, соответствует совокупность светлой и темной пластинок в сочетании с подлежащими коллагеновыми волокнами (иногда описываемыми как третья пластинка - ретикулярная - lamina reticularis).
Базальная мембрана выполняет ряд функций:

1. способствует дифференцировке и поляризации эпителия, поддерживает его нормальную архитектонику;
2. опосредует прочную связь эпителия с подлежащей соединительной тканью: к ней прикрепляются, с одной стороны, базальные клетки эпителия (с помощью полудесмосом), с другой - коллагеновые волокна соединительной ткани (посредством якорных фибрилл);
3. играет роль молекулярного сита, осуществляющего избирательную фильтрацию питательных веществ, поступающих в эпителий.

Базальная мембрана может задерживать ряд молекул с высокой массой, например, комплексы антиген - антитело. При одной из форм пузырчатки (заболевание аутоиммунной природы) образуются антитела к компонентам базальной мембраны, что вызывает разрушение последней и отделение эпителия от соединительной ткани с его гибелью и формированием подэпителиальных пузырей, откуда и произошло название болезни.
Лейкоциты постоянно обнаруживаются в эпителии, выстилающем полость рта, а также на его поверхности. Единичные лейкоциты легко выявляются при цитологическом исследовании мазков со слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто в мазке присутствуют отдельные сегментоядериые нейтрофильные гранулоциты, обычно дегенеративно измененные (с гиперсегментированным ядром, без перемычек между сегментами, утратившие специфическую зернистость). Как правило, чем значительнее ороговение эпителия в тех или иных участках, тем ниже содержание в нем нейтрофильных гранулоцитов.
Предполагают, что повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов в эпителии и на его поверхности служит дополнительным защитным противомикробным механизмом в участках слизистой оболочки, не защищенных роговым слоем. Появление в цитологических препаратах нейтрофильных гранулоцитов в количестве, равном или превышающем 10 % общего числа клеток (в особенности, морфологически не измененных), свидетельствует об остром воспалительном процессе в ротовой полости.
Кроме нейтрофильных гранулоцитов, в пласте эпителия постоянно обнаруживаются отдельные лимфоциты, как правило, малые. Большая их часть относится к Т-клеткам, причем соотношение CD4/CD8 (хелперы/супрессоры) составляет 4:1 - 6:1. Для 40 % лимфоцитов, расположенных в пределах эпителиального пласта, характерны морфологические признаки, указывающие на их движение. Единичные лимфоциты существенного диагностического значения не имеют, однако увеличение их количества в цитологических препаратах свыше 5 % свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы организма и о переходе острой воспалительной реакции в хроническую. Моноциты в мазках встречаются очень редко.
Отростчатые клетки в эпителии слизистой оболочки полости рта (рис. 1-6) по своему происхождению отличаются от самого эпителия, однако тесно связаны с ним функционально. К ним относятся три типа клеток (в порядке убывающей численности): I) меланоци- ты, 2) клетки Лангерганса (внутриэпителиальные макрофаги) и 3) клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты).

1. Меланоциты имеют нейральное происхождение - их предшественники в течение внутриутробного развития мигрируют из нервного гребня в эпителий, где они делятся и дифференцируются, образуя самоподдерживающуюся популяцию. Их тело лежит в базальном слое, а длинные ветвящиеся отростки идут в шиповатый. Меланоциты не связаны межклеточными соединениями с окружающими их эпителиоцитами. Они выявляются с помощью специальных методов окраски; при использовании стандартных методов их тело окрашивается слабее, чем окружающие эпителиоциты, и определяется неотчетливо, а отростки не обнаруживаются.

Основная функция меланоцитов заключается в выработке меланинов - пигментов черно-коричневого (эумеланины) или желто-красного (феомеланины) цвета. Характер меланинов, образуемых у того или иного человека, сугубо индивидуален и определен генетически. Меланин синтезируется и накапливается в теле меланоцита вgt; мембранных пузырьках - меланосомах, которые транспортируются в его

M - меланоцит; MC - меланосома; KJI - клетка Лангерганеа; ГБ - гранулы Бирбека;
KM - клетка Меркеля; Г - гранулы; ИВ - нервное волокно.

отростки. Из последних они поступают в эпителиоциты, располагаясь над их ядром, а в дальнейшем разрушаются лизосомами. Функция меланина в эпителиоцитах слизистой оболочки полости рта остается неясной,однако она, вероятно, отличается от таковой в эпидермисе (защита от воздействия ультрафиолетового облучения).
Синтез ме^йнина и его транспорт в эпителиальные клетки стимулируются меланоцитостимулирующим гормоном (МСГ) и в меньшей степени адренокортикотропным гормоном (АКТГ) аденогипофиза. На эти процессы влияют также тироксин, андрогены и эстрогены. Они интенсивнее у темных рас, чем у.светлых, однако количество мела- ноцитов в эпителии слизистой оболочки полости рта, как и в эпидермисе, существенно не различается у представителей темных и светлых рас. Пигментация, связанная с накоплением меланина, наиболее отчетливо обнаруживается в слизистой оболочке десны, твердого неба, щеки и языка. Обычно существует прямая связь между выраженностью обусловленной меланином пигментации кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, которая у людей со светлой кожей очень незначительна.

1. Клетки Лангерганса - дендритные антиген-представляющие клетки. Развиваются из предшественников, происходящих из стволовой клетки крови. На препаратах на светооптическом уровне выявляются специальными методами окраски, а также с помощью гистохимических и иммуноцитохимических реакций. Захватывают антигены, проникающие в эпителий слизистой оболочки, осуществляют их процессинг и транспорт в лимфатические узлы, представляя лимфоцитам и вызывая развитие иммунной реакции. Возможно представление антигенов лимфоцитам и в пределах самого эпителия. Для 70 % клеток Лангерганса, находящихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, характерны морфологические признаки, свидетельствующие об их перемещении.

Клетки Лангерганса лежат в базальном или (чаще) шиповатом слое, их длинные ветвящиеся отростки достигают зернистого слоя (в ороговевающем эпителии) и располагаются между эпителиоцита- ми, не образуя с ними межклеточных соединений. Форма отростков, степень их ветвления и длина могут быстро изменяться в зависимости от функционального состояния клетки. Клетки Лангерганса содержат крупное ядро с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки, сравнительно большим количеством гетерохроматина. В цитоплазме располагаются умеренно развитые органеллы, многочисленные промежуточные виментиновые филаменты и особые мембранные гранулы (Бирбека), имеющие форму дубинки или теннисной ракетки с поперечной исчерченностью и являющиеся ультраструк- турным маркером этих клеток. Функция гранул Бирбека остается неясной.
Плотность расположения клеток Лангерганса неодинакова в различных участках полости рта. В эпителии слизистой оболочки вентральной поверхности языка, мягкого неба, губы и щеки она составляет около 500 клеток/мм2 площади эпителия; в эпителии твердого неба и десны она равна приблизительно 200 клеткам/мм2. В слизистой оболочке твердого неба встречаются участки, не содержащие клеток Лангерганса. Число этих клеток выше у женщин, чем у мужчин, оно снижается с возрастом и увеличивается при воспалительных процессах. Их количество значимо увеличено в слизистой оболочке полости рта у курящих.

1. Клетки Меркеля - имеют нейральное происхождение (происходят из нервного гребня), связаны с афферентным нервным волокном и осуществляют рецепторную функцию. Их тело лежит в базальном слое эпителия, а отростки связаны десмосомами с эпителиоцитами базального и шиповатого слоев; ядро - с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки. Органеллы умеренно развиты; в базальной части клетки накапливаются гранулы диаметром 70-120 нм с электронно-плотным центром и прозрачным ободком, содержащие нейромедиатор, который при механической деформации отростков выделяется в синаптическую щель. В качестве возможных медиаторов указывают на вещества белковой природы - вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), пептид гистидин-изолейцин (ПГИ), пептид, связанный с кальцитониновым геном (ПСКГ), и вещество (субстанцию) Р. В этой связи клетки Меркеля следует отнести не только к’механорецепторам, но и к элементам диффузной эндокринной системы.

В некоторых участках слизистой оболочки полости рта (например, в десне) клетки Меркеля могут располагаться в виде скоплений. Нередко встречаются агрегаты неиннервированных клеток Меркеля.
Взаимосвязь клеток различных типов в эпителии полости рта. Несмотря на различия происхождения и функций, неэпителиальные клетки, находящиеся в эпителии слизистой оболочки полости рта, постоянно взаимодействуют с эпителиоцитами, образуя с ними единую систему связанных элементов. Деятельность клеток каждого типа регулируется факторами, которые влияют и на клетки других типов. В частности, эпителиоциты вырабатывают ИЛ-1, колониестимулирующие факторы и фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), которые оказывают влияние на деятельность клеток Лангерганеа. В свою очередь, клетки Лангерганеа продуцируют ИЛ-1, который активирует Т-лимфоциты, секретирующие ИЛ-2. Последний необходим для пролиферации Т-клеток, способных отвечать на антигенное воздействие. ИЛ-1 вызывает также увеличение содержания рецепторов к МСГ на меланоцитах, что может влиять на пигментацию. Эпителиоциты влияют и на прилежащую соединительную ткань, в которой цитокины эпителиального происхождения способны воздействовать на рост и функциональную активность фибробластов.

У детей структура слизистой оболочки полости рта резко меняется в зависимости от возраста.

У новорожденных отмечается сходное строение слизистой оболочки рта во всех областях которое обусловлено низкой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпителиальный покров тонкий и состоит из двух слоев – базального и шиповидного, эпителиальные сосочки не развиты. Во всех отделах полости рта содержится большое количество гликогена и РНК. Базальная мембрана очень тонкая и нежная. В собственном слое определяется рыхлая неоформленная соединительная ткань, содержимое клеточных элементов в подслизистом слое довольно значительное.

Указанные особенности СОПР у новорожденных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее в этом возрасте, в то же время качественный состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации.

В грудном возрасте (10 дней-1 год) – наряду с увеличением объема эпителия появляются регионарные отличия в строение различных отделов СОПР. Происходит полное исчезновение гликогена, в области жевательной слизистой оболочки сохраняется рыхлая составляющая тканей, в то же время происходит значительное уплотнение волокнистых структур базальной мембраны и собственного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Соединительная ткань собственного слоя слизистой оболочки представляется низкодифференцированной.

В ранний детский период (1-3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко оформляются регионарные отличия обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период. В этом возрасте в эпителии языка, губ и щек отмечается сравнительно низкое количество гликогена. Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению составляющих ее волокон, представляется плотной, что обусловлено ориентированным положением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке. В собственном слое слизистой рта высокое содержание клеточных элементов. Таким образом, образом морфологические особенности СОПР в период 1-3 года вероятно могут явиться одним из факторов, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них.

В первичный детский период (4-7 лет) – происходит количественные и качественные изменения СОПР, обусловленные характером обменных процессов организма ребенка в этот возрастной период. Наблюдается некоторое увеличение объема эпителия и вместе с тем увеличение содержания в нем гликогена и РНК по сравнению с ранним детским периодом, а также значительное уменьшение количества кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое слизистой рта. Характерно уплотнение и углубление базальной мембраны.

Во вторичный детский период (8-12 лет) отмечается падение уровня гликогена и увеличение белковых структур в эпителиальном пласте.

Полость рта. Ротовая полость, язык, небо, глотка, губы, щеки, дно рта хорошо развиты с раннего постнатального периода, так как участ­вуют в акте сосания, а после проре­зывания зубов - в акте жевания, пищеварении, дыхании и речи. Со­сательный рефлекс возникает с мо­мента рождения ребенка, кусательный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка, функ­ции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувстви­тельность появляется в первые ме­сяцы жизни (более выражена в об­ласти губ, языка), термическая чув­ствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая - по всей поверхно­сти языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвот­ный и кашлевой рефлексы.

Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками - уплотнением сли­зистой оболочки. Дно полости рта мелкое. В сравни­тельно небольшой полости рта по­мещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются до­вольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира - так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

У новорожденного и детей ран­него возраста полость рта распола­гается ближе к глазнице из-за сла­боразвитой верхней челюсти, в ча­стности из-за недоразвития верхне­челюстной пазухи и альвеолярного отростка. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтова­то-белые точки, называемые боновскими узелками.

В связи с тем что период ранне­го развития ребенка (до 4-5 мес) характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, слабой мест­ной иммунологической защитой, травмы слизистой оболочки могут быть источником инфекции, рас­пространяющейся гематогенным пу­тем, и привести к развитию острых гнойных заболеваний, в частности к гематогенному остеомиелиту.

Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначи­тельная, что обусловливает некото­рую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые меся­цы жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значитель­но усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглаты­вать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). При различных воспалительных процессах, возни­кающих в полости рта, саливация заметно увеличивается. Секрет слюнных желез обеспечивает нор­мальные функции жевания и глота­ния, формирование пищевого ко­мочка. Чем раньше ребенок перехо­дит на твердую форму пищи, тем активнее саливация. Слюна содер­жит множество ферментов, иммун­ные средства местной защиты. Вяз­кость и объем ее могут меняться на фоне острых инфекционных забо­леваний, повышения температуры тела, обезвоживания при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта. Секрет околоушных и подчелюст­ных слюнных желез различается по плотности, вязкости, скорости от­тока, иммунозащитным компонен­там.

Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от пе­реднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и до­ходит до угла нижней челюсти. Ли­цевой нерв лежит более поверхно­стно, особенно на расстоянии меж­ду шилососцевидным отверстием иоколоушной железой. Это имеет большое практическое значение, так как, не зная данной особенно­сти, можно легко повредить лице­вой нерв при оперативном вмеша­тельстве.

Развитие костей черепа и лицево­го скелета.

Закладка и образование костей происходят на 5-6-й неделе внут­риутробного периода. После рожде­ния интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Одновре­менно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) ко­стной ткани: у плода и новорож­денного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3-4 годам - пластинчатое. На первом году жиз­ни перемоделируется до 50-70 % костной ткани. Процессы образова­ния и рассасывания кости соверша­ются более энергично, поэтому ре­генерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим - минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податли­вость костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у де­тей более толстая, особенно внут­ренний ее слой; переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что является самым типичным видом перелома нижней челюсти.

Челюстные кости у детей млад­шего возраста богаты органически­ми веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэто­му они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластическиеиостеобластические процессы челю­стных костей у детей протекают особенно энергично, что объясня­ется хорошо развитой у них систе­мой кровообращения. Однако кос­ти челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфици­рованию. Инфицированию челю­стей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми рас­полагается большое количество миелоидной ткани, и красный кост­ный мозг, менее устойчивый к раз­личным раздражителям, чем жел­тый костный мозг взрослых.

Рост верхней челюсти осуществ­ляется путем перихондрального окостенения, протекающего в обла­сти срединного небного и соединя­ющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отде­лов сошника.

У новорожденных верхняя че­люсть слабо развита, коротка, ши­рока и состоит главным образом из альвеолярного отростка с располо­женными в нем фолликулами зу­бов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молоч­ных зубов располагаются непосред­ственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.

У новорожденного верхнечелю­стная пазуха представлена в виде небольшой ямки - вдавления в наружную стенку носа, обнаружи­ваемого лишь на 5-м месяце внут­риутробного периода. Верхнечелюстные пазухи осо­бенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребен­ка. В период от 5 до 15 лет их раз­витие замедляется. У детей с про­резавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5-3 лет) контуры верх­нечелюстных пазух на рентгено­граммах в прямой проекции час­то определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Ниж­ний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформиро­вавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зу­бов проецируются и на внутрен­нюю стенку пазухи. Верхнечелюст­ная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех по­стоянных зубов, т.е. в 13-15 лет.

Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8-9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезы­вания всех постоянных зубов ста­билизируется, становится на одном уровне с дном полости носа.

Рост продольных размеров ниж­ней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости, в области ветви челюсти от­мечается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему - построение костной ткани надкостницей. Увеличение толщи­ны и формирование рельефа повер­хности нижнечелюстной кости про­исходят оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.

Рост ветви челюсти в длину со­провождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105-110°.

Нижняя челюсть новорожденно­го имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челю­сти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3- 4 мм. У взрослого - высо­та альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви корот­кие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и ве­нечными отростками; углы челюсти очень тупые.

В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие распо­лагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5-4 лет - на 1 мм ниже жева­тельной поверхности зубов, в воз­расте от 6 до 9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже - примерно на 3 мм. Знание возрастной топогра­фии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при производстве мандибулярной анесте­зии у детей.

Очевидно, акт соса­ния не представляет настолько сложной функциональной нагруз­ки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челю­стей. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в пе­риод прорезывания зубов.

В возрасте 1-2 лет появляются признаки функциональной структу­ры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости за­метно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо вид­ны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле че­люсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области мо­лочных моляров - крупнопетли­стое.

Интенсивный рост нижней челю­сти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней че­люсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти проис­ходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и закан­чивается в основном к 15-17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование посто­янного прикуса. В это время кост­ная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирова­ния.

Рост альвеолярного отростка вер­хней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезы­ванием зубов. Количество и сте­пень формирования зубов опреде­ляют возрастные размеры этих от­делов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут.

В период прорезывания вер­шины межальвеолярных перегоро­док срезаны в сторону про­резывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у корон­ки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная плас­тинка в верхнем отделе межальвео­лярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого ве­щества нечеткий. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой ком­пактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило, плоские. У детей 7-11 лет по сравнению с детьми старшего возраста межальвеолярные перегородки иногда бы­вают более узкими. Ширина межальвеолярных перегородок из­меняется в связи с возрастными из­менениями кривизны челюсти.

Знание анатомической и функ­циональной перестройки структуры кости альвеолярного отростка име­ет важное значение в клинике. На­пример, многие врачи, не будучи знакомы с этими особенностями у детей, крупнопетлистый рисунок межальвеолярных перегородок в области передних зубов расценива­ют как начальные стадии патологии пародонта.

Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Зубы.

У новорожденного в каж­дой челюсти залегает 18 фоллику­лов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком корти­кальной пластинки по периферии. Контуры коронки будущего зуба можно проследить только с нача­лом процесса минерализации, ко­торый начинается от эмалево-дентинной границы. Во время форми­рования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул на­чинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвео­лярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с зало­женной в нем коронкой зуба и ро­стковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.

Прорезывание зубов - физиоло­гический акт. Признаком правиль­ного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательно­сти - вначале на нижней челюсти, затем на верхней и в соответствую­щие сроки. Прорезывание зубов - показатель правильного развития, который находится в тесной связи с общим состоянием здоровья и кон­ституцией ребенка.

Существует много теорий, объясняющих про­цесс прорезывания зубов (выталки­вание зуба растущим корнем, раз­вивающейся лункой, пульпарная, сифонная, гормональная теория и др.).

Механизм прорезывания сложен. К моменту прорезывания зуба про­исходят атрофия и рассасывание участка кости, покрывающего ко­ронку зуба. Такие же процессы от­мечаются и в десне. При прорезы­вании зуба одновременно с расса­сыванием костной ткани в одних участках наблюдается ее образова­ние в других. Во время роста корня также идут перестройка кости и по­степенное углубление зубной альве­олы.

Прорезывание молочных зубов начинается в 6-7-месячном возра­сте. К этому времени заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его кор­ня. По мере проре­зывания зуба в окружности его воз­никает край десны, где эпителий полости рта соединяется и перехо­дит в редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий еще не прорезавшуюся часть коронки зуба. Этот эпителий плотно срастается с насмитовой оболочкой эмали и по­степенно отделяется от нее лишь в процессе прорезывания коронки зуба. Однако даже после окончания прорезывания зуба этот эпителий сохраняется в области нижней тре­ти или четверти коронки зуба. Рас­полагаясь в виде тонкой каймы в окружности шейки зуба, он образу­ет так называемое эпителиальное прикрепление или десневую кайму. Там, где эпителий отходит от по­верхности эмали, возникает дно десневой щели, или кармана.

Усиленное слюноотделение у де­тей в возрасте 5-6 мес в опреде­ленной степени обусловлено меха­ническим раздражением чувстви­тельных нервов десны готовящими­ся к прорезыванию зубами.

К 30 мес заканчивается прорезы­вание вторых молочных моляров (вторых больших молочных корен­ных зубов). К 2,5-3 годам у ребен­ка должны прорезаться все 20 мо­лочных зубов.

Иногда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще все­го это центральные нижние резцы, очень редко - верхние резцы. Внутриутробно прорезавшиеся зу­бы неполноценны по своей струк­туре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общеприз­нанного объяснения причин такого преждевременного прорезывания пока нет.

Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнени­ям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может стать причиной мастита. Эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это молочные зубы, и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6-7 лет.

Таблица 1. Сроки прорезывания зубов.Молочный прикус.

Формирование корня молочного зуба. В процессе формирования корня принято различать две ста­дии:I- несформированной вер­хушки иII- незакрытой верхуш­ки. ВIстадии стенки корня тон­кие, идут параллельно друг другу. Канал широкий, у верхушки еще расширяется и переходит в ростко­вую зону, которая представлена в виде очага разрежения костной тка­ни, ограниченного по периферии четко выраженной кортикальной пластинкой. ВоIIстадии наблюда­ется незакрытие верхушки у корня, заканчивающего свое формирова­ние. В этой стадии стенки канала сформированы, закруглены и сбли­жаются у верхушки, у апикального отверстия канал сужается, ростко­вой зоны у верхушки нет. На месте ростковой зоны остается незначи­тельное расширение периодонтальной щели, которая сохраняется около года после окончания фор­мирования верхушки.

Анатомические особенности мо­лочных зубов. Вклинике имеют значение следующие их особенно­сти. В молочном прикусе насчиты­вается 20 зубов; премоляры отсутст­вуют.

Отличия временных зубов от постоянных.

1. Временные зубы голубовато-белого цвета, постоянные желтоватого цвета.

2. На режущем крае временных резцов, даже после прорезывания отсутствует зубчатый край в виде пилочки.

3. величина коронок временных зубов намного меньше, чем постоянных.

4. Режущие края и жевательная поверхность временных зубов постепенно стираются. Особенно это заметно к моменту рассасывания корней.

5. во временном прикусе к моменту рассасывания корней фронтальных зубов появляются промежутки между коронками резцов (тремы).

6. В период рассасывания корней временных зубов они становятся подвижными.

7. У временных зубов переход коронки в шейку резкий за счет эмалевого валика, у постоянных зубов плавный.

8. У временных зубов самая широкая часть коронки пришеечная, у постоянных экваториальная.

9. У временных зубов фиссуры неглубокие, ямки отсутствуют.

Рассасывание корней молочных зубов . После 5 лет начинается смена молочного при­куса на постоянный. Этому предшествуют рост зачатков постоян­ных зубов и физиологическое рас­сасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Рассасывание корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Зачатки постоянных зубов передней группы располагаются у язычной поверхно­сти корня молочных зубов, причем зачаток клыка находится значите­льно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки премоляров расположены между кор­нями молочных моляров: на ниж­ней челюсти ближе к заднему кор­ню, а на верхней - ближе к задне-щечному корню, поэтому в однокоренных молочных зубах рассасыва­ние начинается с язычной поверх­ности корня, а затем охватывает ко­рень со всех сторон. У молочных моляров рассасывание начинается с внутренней поверхности корней, т.е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где рас­положен зачаток постоянного зуба. При рассасывании корней пульпа молочных зубов замещается грану­ляционной тканью, которая прини­мает участие в процессе рассасыва­ния. При значительном замещении пульпы грануляционной тканью рассасывание идет дополнительно от центра. Заканчивается оно к мо­менту прорезывания постоянного зуба.

В норме процессы прорезывания и рассасывания полностью уравно­вешены, но иногда этот физиологи­ческий процесс сопровождается от­клонениями. Наблюдается ускоре­ние или замедление процесса ре­зорбции. Ускорение рассасывания отмечается чаще всего в молочных зубах с мертвой пульпой, после хронической травмы, при наличии опухоли, в результате давления, оказываемого соседними зубами. Замедленная резорбция обнаружи­вается при отсутствии зачатков по­стоянных зубов.

Сроки прорезывания постоянных зубов . Время прорезыва­ния постоянных зубов, заменяю­щих молочные, при правильном развитии ребенка совпадает со вре­менем выпадения молочных зубов. Проре­зывание постоянных зубов начина­ется с первого моляра в 6-летнем возрасте. В это время на рентгеног­рамме можно увидеть 3 ряда зубов. Первый ряд включает молочные зубы, стоящие в дуге, иногда уже и первый постоянный моляр, во вто­ром ряду располагаются зачатки постоянных зубов различных фаз развития, в третьем ряду стоят клы­ки верхней челюсти, локализующи­еся под глазными орбитами, на нижней челюсти - непосредствен­но под кортикальным слоем ниж­него края тела челюсти.

К 12-13 годам все молочные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью форми­рования корней. Детскому стомато­логу для решения вопросов, связан­ных с распознаванием заболевания, и выбора тактики лечения следует помнить основные периоды разви­тия постоянных зубов:

В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в обла­сти верхушки корня представляют­ся заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Компактная пластинка стенки лун­ки четко выражена на всем протя­жении корня. Эта стадия наблюда­ется в возрасте 8 лет для централь­ных и боковых резцов верхней че­люсти, в 6 лет - для централь­ных резцов нижней челюсти, в 7- 8 лет - для боковых резцов нижней челюсти и в 8 лет - для первых мо­ляров нижней челюсти.

Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широ­кое апикальное отверстие. Корне­вой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9- 13 лет для центральных резцов верхней челюсти, в 9-12 лет - для боковых ее резцов, в 7-11 лет - для центральных и в 8-11 лет - для боковых резцов нижней челю­сти, а в 8-10 лет - для первых мо­ляров нижней челюсти. После за­крытия верхушки корня периодонтальная щель около года продолжа­ет оставаться расширенной, осо­бенно в области верхушки корня.

Таким образом, окончание фор­мирования корней постоянных зу­бов происходит в возрасте от 10 до 15 лет. Окончание формирования корней зубов определяется рентге­нологически, когда на снимке не выявляется верхушечного отверстия и имеются четкие контуры периодонта. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-18 годам. Анатомически у детей в постоян­ных зубах полость зуба и пульпа значительно больше по объему при соответственно меньшем количест­ве твердых тканей, поэтому силь­ные экзогенные раздражения пред­ставляют для пульпы большую опасность

Постоянный прикус:

Зуб	Сроки закладки фолликула	Сроки прорезывания, год	Сроки формирования корней, год
		6-8
	8-й мес внутриутробного развития	6-8
	8-й мес внутриутробного развития	10-11
	2 года	9-10
	3 года	11-12
	5-й мес внутриутробного развития
	3 года	13-13
	5 лет	Не ограничены	Не ограничены