Интенсивное изучение эпидемиологии ХПН началось в 60-е годы, тем не менее вплоть до настоящего времени судить об истинной распространенности ХПН в достаточной степени сложно, поскольку нет единой методики выявления и системы регистрации больных с ХПН, нет договоренности о градациях изучаемых групп населения по возрасту, полу, характеру заболеваний, лежащих в основе ХПН, и т. д. В большинстве сообщений о частоте ХПН в разных странах авторы исходят из результатов анализа смертности от хронических заболеваний почек, и лишь сравнительно недавно стали появляться публикации, основанные на данных обследования больших групп населения (таблица 5). Приводимые в них сведения, несомненно, более ценны для планирования дальнейшего развития нефрологических центров, занимающихся лечением больных с ХПН. Результаты эпидемиологических исследований позволили установить, что проблема программного гемодиализа и трансплантации почки все еще далека от своего разрешения в социально-экономическом аспекте: ни одна страна в мире не может обеспечить этими видами терапии всех нуждающихся в них больных. Так, в США из 55000 человек, погибающих ежегодно от ХПН, 7500 являются кандидатами для лечения программным гемодиализом, но только 2600 из них могли быть им обеспечены (Burton, 1969).

По сводным данным, в Западной Европе имеется возможность продлить жизнь с помощью этих наиболее радикальных средств лечения ХПН лишь 20% нуждающимся в них больным (Curtis, 1971).

Как следует из таблицы, число больных с ХПН, выявляемое различными авторами, значительно колеблется (от 19 до 109,2 на 1 млн. населения в год), что определяется прежде всего отсутствием общепринятого подхода к изучению эпидемиологии ХПН. Не вызывает сомнения, что при такого рода исследованиях необходимо, наряду с выяснением общей распространенности ХПН, отдельно регистрировать лиц, перспективных для программного гемодиализа и трансплантации почек, с учетом выраженности ХПН, возраста и пола больных, природы поражения почек, наличия сопутствующих заболеваний. Иллюстративны в этом отношении результаты обследования населения Шотландии в возрасте до 65 лет (Pendreigh и др., 1972). Было выявлено 775 больных с ХПН (371 мужчина и 404 женщины). Из них 275 (35,5%), судя по выраженности ХПН, гемодиализ и трансплантация почек не были показаны в течение ближайшего года. Остальные 500 больных нуждались в этих видах терапии «немедленно или на протяжении ближайших 12 месяцев». Исходя из этого числа больных, авторами и были выведены данные о распространенности ХПН в стране: 109,2 на 1 млн. жителей в год. В то же время они отметили вариабельность этого показателя в зависимости от пола и возраста больных (таблица 6).

Таблица 5. Распространенность хронической почечной недостаточности

Авторы	Страна	Число случаев (млн/в год)	Возрастные группы (гг.)	Использованные источники	Примечания
de Wardener (1966)	Великобритания	40	16-55	В основном свидетельства о смерти
Thaysen (1966)	Дания	43 19	15-54 15-44	То же	Учтено все население Дании данных возрастных групп
Alwall (19661	Швеция	75	Не учитывались	На основании свидетельств о смерти среди 400 тыс. населения	Большинство больных в возрасте 40-70 лет
Morrin (1966)	Канада	22-33	До 50	По данным опроса врачей, обслуживающих около 728 тыс. населения	Учитывались только больные, перспективные для программного гемодиализа или трансплантации почек.
Kessner, Florey (1967)	США	51	15-55	Свид-ва о смерти	-
Gottsclialk (1967)	США	35	Не учитывались	В основном свид-ва о смерти	Установлено, что в США ежегодно регистрируется около 7000 новых больных ХПН
Hood (1967)	Швеция	26 49	До 50 » 60	Свид-ва о смерти	Учитывались только кандидаты для лечения гемодиализом
Dubach (1968)	Швейцария	19	15-49	То же	То же
Burton 1968)	США	40	До 60	»
Scheil (1968)	Австралия	45-50	15-55	По данным нефрологк-ческих центров	Результаты обследования 2 млн. населения
Modan (1970)	Израиль	122	Не учитывались	Свид-ва о смерти	Расчет производился на основании данных, собранных за 6 лет
Branch и др. (1971)	Южный Уэльс	39 28	До 60 » 50	По данным лабораторн. исследований (мочевина крови выше 100 мг%), больничных историй болезни, опроса врачей	Результаты обследования 120 тыс. населения
Pendreigh et al." (1972)	Шотландия	109,2	0-65	Учитывались все больные с уровнем мочевины кровн выше 100 мг% (данные письменного опроса врачей)	Результаты обследования 5,2 млн. населения в течение 1 года
McGeown (1972)	Сев. Ирландия	38 33,3	5-60 5-55	То же	Результаты обследования 1,5 млн. населения за 3-летний период
Ahlmen et al. (1972)	Швеция (Гете-борг)	103 87	16-55 16-55	По данным обследования (с Рсг > 5 мг%), свидетельствам о смерти По данным регистрации смертности	Обследовано все население города в возрасте 16-75 лет
Dulz, Mebel (1973	ГДР	120	Без учета возраста	Учтены все лица с Рсг выше 1,5 мг%	Обследовано все население ГДР

Таблица 6. Частота ХПН у мужчин и женщин (на 1 млн. в год) а различных >возрастных группах (Pendreigh и др., 1972)

Нуждаемость в гемодиализе	Возраст
	0-14		15-14		15-54		55-64		0-64
	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж
Немедленная	7,2	4,5	52,7	57,4	142,3	119,6	131,7	195,5	60,2	70,2
В течение 1 года.....	8,6	6,0	42,6	18,8	108,4	85,9	110,4	121,0	49,2	38,8
Всего. . .	15,8	10,5	95,3	76,2	250,7	205,5	242,1	316,5	109,4	109

Однако дальнейший анализ материала обнаружил, что из 500 больных у 230 были различные противопоказания для гемодиализа. Большинство из них были в возрасте 55-64 лет и в 64,1 % случаев страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, по исключении этих больных число лиц с ХПН в возрасте до 65 лет, являющихся полноценными кандидатами для гемодиализа, уменьшилось до 270, что составило 59 на 1 млн. в год. При ограничении возрастной группы 55 годами эта цифра снизилась до 49,1 на 1 млн. в год, приблизившись к показателям (в тех же возрастных группах), полученным другими авторами, которые пользовались при изучении распространенности ХПН свидетельствами о смерти больных с хроническими заболеваниями почек.

А.А. Татаркин*, О.Н. Матвеев**, Н.Д. Татаркина ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Военный госпиталь ТОФ, Хабаровский край, п. Ванино*;

Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, г. Владивосток**;

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наличие повреждения почек или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. Для разграничения стадий ХБП используется величина СКФ. Авторами выявлена связь почечной патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволило говорить о кардио-ренальном континууме.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, кардио-ренальный континуум.

Понятие о хронической болезни почек (ХБП) было разработано Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation -NKF). ХБП – это «наличие повреждения почек

или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» . В таблице 1 приведены критерии определения ХБП.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек

Таблица 1

Группы Факторы

Функционально-адаптивные механизмы Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках Внутриклубочковая гипертензия Гипоперфузия почек Гипоксия интерстиция Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

Структурно-клеточные Адаптивные механизмы Увеличение диаметра капилляров клубочка Гипертрофия структур почек Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек Гломерулосклероз Тубуло-интерстициальный склероз

Изменения экспрессии Медиаторов клеточного и структурного повреждения Цитокины Факторы роста Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Нарушения минерального обмена Гиперпаратиреоидизм Гиперурекимия Анемия

Врожденные и генетические факторы Врожденное уменьшение количества нефронов Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ

Для введения понятия ХБП послужило несколько ние годы раскрыто единство ключевых звеньев па-причин. Одной из главных явилось то, что в послед- тогенеза различных заболеваний почек (табл. 2) .

Таблица 2

Критерии определения хронической болезни почек

Критерии Описание

1 Повреждение почек продолжительностью > 3 мес., которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо: патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек

2 СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Классификация ХБП представлена в табл. 3.

Таблица 3

Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)

Стадия Характеристика СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска >90 Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек

I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ >90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 Оценка скорости прогрессирования

III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений

IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии

V Почечная недостаточность

Текущая версия страницы пока

не проверялась

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП ) - повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная классификация основана на двух показателях - скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН ) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М. Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Лопаткина и Кучинского (комплексная).

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) - клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также полиурия, никтурия и изостенурия.
2. Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) - появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспепсические нарушения - диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, аритмия.
3. Стадия декомпенсации - присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
4. Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации - радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.

Лабораторная диагностика

• КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
• креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
• мочевина более 8,3 ммоль/л

При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Причины

Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Ожирение
• Курение
• Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
• Аутоиммунные заболевания
• Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
• Системные инфекции, острая почечная недостаточность
• Лекарственные поражения почек
• Пожилой возраст
• Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)

Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология) и болезнь Фабри.

Основные клинические симптомы

• Азотемия
• Повышенное артериальное давление
• Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
• Ацидоз
• Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

Лечение

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей - антибиотики. При диабетической нефропатии - коррекция уровня глюкозы крови.

Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия (часто необходим приём эритропоэтина, витамина Д, так как их производство в организме прекращается, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Эта лекция была прочитана в рамках конференции, приуроченной к всемирному Дню почки и прошедшей 11 марта 2011 года в Москве. Она посвящена хронической болезни почек (ХБП), ее современной классификации, эпидемиологии, факторам риска развития ХБП и тактике лечения больных. В первую очередь лекция предназначена для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, студентов медицинских ВУЗов.

Уважаемые председатели, уважаемые коллеги, позвольте вашему вниманию представить доклад по эпидемиологии хронических болезней почек и фактором риска их развития как по международным, так и по данным московского городского регистра.

Давайте прежде всего рассмотрим, что такое ХБП и какие она имеет стадии.

Существует несколько маркеров заболевания почек. Это: изменения в анализах крови, такие, как повышение мочевины, креатинина, электролитные нарушения; снижение скорости клубочковой фильтрации; изменения в анализах мочи, которые здесь перечислены, либо изменение структуры почек при визуализирующих методах.

Не всегда, к сожалению, в поликлинической практике применяется понятие скорость клубочковой фильтрации, поэтому давайте скажем несколько слов о ней. Это показатель, который отражает массу действующих нефронов, и на его основании можно более точно определить функцию почек, чем только по уровню креатинина, потому что все формулы расчета скорости клубочковой фильтрации учитывают не только креатинин, но и вес, возраст, пол пациента, то есть уже адаптированы под индивидуального больного. Существует несколько формул, которые вы перед собой видите. Они совершенствуются и становятся более точными.

Самая простая формула Кокрофта-Голта, она приведена на экране, но запоминать ее совершенно необязательно, потому что существуют бумажные линейки-калькуляторы для ее расчета, которые удобные для применения на амбулаторном приеме, компьютерные программы, и даже калькулятор для мобильного телефона, в том числе и русифицированные ().

Если у пациента имеется поражение почек любой этиологии, длительностью от 3 месяцев и более, имеются те функциональные нарушения, о которых я сказал, либо структурные нарушения, то у нас есть основания поставить пациенту диагноз «хроническая болезнь почек». Надо подчеркнуть, что это надназологическое понятие, и оно применяется вне зависимости от основного заболевания почек.

Давайте посмотрим, насколько хроническая болезнь почек распространена, насколько она важна и какие факторы риска для нее существуют.

По данным ВОЗ в 2005 году среди почти 53 млн. зарегистрированных смертей основную массу составляли хронические неинфекционные заболевания. В первую очередь это кардиоваскулярная патология и онкологические заболевания. Урогенитальная патология являлась причиной почти 830 тысяч смертей.

И точно такая же ситуация наблюдается и в России, где большинство смертей происходит от хронических неинфекционных заболеваний. И опять же ведущими являются кардиоваскулярные и онкологические заболевания.

Надо сказать, что, как уже Наталья Аркадьевна подчеркнула (ссылка на предыдущий доклад), существует тесная связь между патологией почек и патологией сердца, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На эту тему есть много работ, и здесь приведены данные одного из наиболее представительных исследований, которое включало почти миллион человек со сроком наблюдения почти 3 года. И мы видим, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации у пациентов в общей популяции, тем выше и уровень смертности, и уровень кардиоваскулярных осложнений. Причем по сравнению с базовым уровнем в общей популяции, частота этих осложнений на ранних стадиях хронической болезни почек увеличено в разы, а на поздних стадиях ХБП — в десятки раз.

Связь патологи почек и патологии кардиоваскулярной признана всеми, в том числе и рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Научного общества кардиологов. Поражение почек, те признаки, о которых мы уже сказали, является критерием стратификации риска при кардиоваскулярной патологии.

Какова же классификация хронической болезни почек? Есть несколько классификаций ХБП. Но самая последняя и самая актуальная – это классификация KDOQI, принятая в 2002 году, в которой выделяется 5 стадий хронической болезни почек. Если у пациента имеются признаки нефропатии, то есть то, о чем мы говорили – либо изменения в анализах мочи, либо изменение структуры почек, а функция – скорость клубочковой фильтрации нормальная, то пациенту ставится 1-я стадия ХБП. При сочетании нефропатии и умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации от 60 до 90 мл/мин, ставится 2-я стадия. Если у пациента скорость клубочковой фильтрации снижена и составляет от 30 до 60 мл/мин, то уже независимо от наличия или отсутствия признаков нефропатии пациенту выставляется 3-я стадия. При скорости клубочковой фильтрации от 15 до 30 — 4-я стадия. И, наконец, при скорости меньше 15 ставится 5-я стадия, или терминальная хроническая почечная недостаточность. В рамках российской классификации стадии ХБП с 3-ей по 5-ю соответствует хронической почечной недостаточностьи.

При формулировке диагноза в терапевтической практике учитывается как основное заболевание почек, так и стадия ХБП. Вы видите, здесь приведены формулировки. Например, указывается: хронический гломерулонефрит и соответствующая стадия ХБП. Если у больного имеется нефропатии неясной этиологии, то указывается хроническая болезнь почек неутонченная, и, опять же, стадия ХБП, соответствующая тому или иному уровню скорости клубочковой фильтрации либо наличию признаков поражения почек.

Чем ценна и чем важна эта классификация KDOQI? Тем, что каждая стадия определяет риск осложнений, риск метаболических нарушений и тактику ведения больного.

Мы видим, что здесь в такой краткой форме суммированы данные многочисленных исследований, проведенных по всему миру. Уже начиная с первой стадии хронической болезни почек риск осложнений возрастает, и он прогрессивно увеличивается с каждой стадией ХБП. Метаболические нарушения на 1 и 2 стадии не вполне характерны для наших пациентов, однако уже со скорости клубочковой фильтрации 60 и ниже, то есть с 3 стадии и далее, они закономерно у пациентов наших выявляются, и, соответственно, их необходимо активно диагностировать.

И в зависимости от этого, в зависимости от стадии ХБП, также меняется и тактика лечения, и тактика диагностики у больных. Если на 1 стадии основным является лечение и диагностика специфической нефропатии наряду с нефропротекцией, кардиопротекцией и сопутствующими патологиями, то на 2 стадии, там, где уже отмечается некоторое снижение клубочковой фильтрации, необходимо присоединение к этим мероприятиям также оценки прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации. На 3 стадии, начиная с которой нарастает частота метаболических нарушений, необходима их активная диагностика и, соответственно, лечение. С 4 стадии необходима подготовка больного к заместительной почечной терапии. И на 5 стадии показаны либо диализ, либо трансплантация. Надо сказать, что с 4 стадии абсолютно необходимо направление пациентов к нефрологу, потому что только нефрологические консультации позволяют адекватно подготовить пациента к заместительной почечной терапии.

Если посмотреть на то, с какой частотой распространены отдельные стадии ХБП в общей популяции, можно обратиться к данным скринингового исследования одного из наиболее представительных – это исследования NHANES, проведенное в США. Мы видим, что 1 и 2 стадия выявляются при скрининге почти у 3,5 % всего взрослого населения. 3-я стадия почти у 4,7%, 4-я – у 0,2%, 5-я стадия, терминальная ХПН – менее чем у 0,1%. В целом ХБП в США выявляется у почти 12% больных, и абсолютных цифрах – это миллионы и миллионы людей.

Почему существует такая разница между распространенностью ранних стадий и распространенностью более поздних стадий ХБП? В первую очередь из-за того, что у пациенов с хронической болезнью почек существенно повышена летальность, и многие больные до более поздних стадий не доживают — они умирают на более ранних стадиях ХБП.

На предыдущем слайде мы видели данные скрининга в США. И надо задаться вопросом: характерно ли это только для США, или такая же картина наблюдается и в других странах? Для этого мы обратимся исследованиям в Австралии и Норвегии. Опять же, это данные скрининга, проведенные в общей популяции, которые говорят о том, что частота выявления отдельных стадий ХБП примерно сопоставимы вне зависимости от того, в какой стране происходит диагностика и в какой именно популяции. Более 10% всего взрослого населения по данным этих скринингов имеют хроническую болезь почек в той или иной стадии.

Если экстраполировать эти данные на весь мир, то среди более 6 млрд. человек населения всего земного шара хронической болезнью почек страдает от 300 до 600 млн. человек. Нас, конечно, больше интересует Россия. Опять же, экстраполяция дает нам цифру 7-14 млн. больных с ХБП, живущие в России. Для Москвы примерное число составляет от полумиллиона до миллиона человек с той или иной стадией ХБП. Безусловно, эта экстраполяция, основанная на очень хороших данных международных, но истиной распространенности хронической болезни почек в Москве или России мы не знаем. Поэтому необходимо проведение скринингового обследования и выявление в реальной практике больных с ХБП.

Надо сказать, что существует ренопротективное лечение, которое позволяет существенно затормозить прогрессирование ХБП и приостановить и развитие терминальной ХПН, и связанные с этим осложнения. Здесь вы видите данные нескольких исследований по эффективности ренопротективной стратегии. Исследование REIN было проведено у больных с недибетическими нефропатиями, CAPTOPRIL — у больных с сахарным диабетом 1 типа. И как видите, риск развития терминальной ХБП у больных при ренопротективной стратегии снижается почти на 50%. Исследования RENAAL и IDNT были проведено у больных с диабетической нефропатией при втором типе диабета с артериальной гипертензией, и у них удалось добиться снижения риска порядка 20-30%.

Надо сказать, что по оценкам ВОЗ только в России и только за текущее десятилетие потери национального бюджета от основных хронических неинфекционных заболеваний составят порядка 300 млрд. долларов. Тем ценнее данные фармако-экономического анализа, которые на данном слайде приведены. Это фармако-экономический анализ, проведенный в США. И если мы посмотрим на правую часть слайда, то увидим, что, если начинать нефропротективное лечение у больных со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60, то можно за десятилетие добиться экономической выгоды почти 60 млрд. долларов за счет предотвращения числа дней временной нетрудоспособности, снижения частоты осложнений и снижения расходов на лечение этих осложнений. Если начинать ренопротективную терапию у больных при скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин, то экономический эффект будет почти в 2 раза меньше. То есть чем раньше мы диагностируем больных, тем эффективнее мы у них можем провести и ренопротективную, и кардиопротективную терапию, и тем лучше в том числе мы обеспечиваем для них выживаемость. И это еще раз подчеркивает необходимость активного скрининга, активного выявления больных с ХБП в общей популяции, поскольку не все пациенты знают, что у них есть патология почек.

Давайте рассмотрим данные по распространенности заболеваний ХБП в Москве.

Как уже сказала Наталья Аркадьевна, существует московский городской нефрологический регистр, который основан на обращаемости к нефрологу. Она работает с 1995 года, а с 2001 года мы учитываем в нем больных со всеми стадиями ХБП.

Примерно 0,3% от общего числа населения обращаются к нефрологу, и приведенные здесь данные о распространенности и заболеваемости отражают именно обращаемость к нефрологу. Рост, который мы видим на графике, он обусловлен прежде всего расширением нефрологической службы, а не собственно ростом реальной заболеваемости.

О соотношении стадий Наталья Аркадьевна уже сказала, у нас за последние 7 лет идет увеличение числа доли больных с ранними стадиями ХБП, и за счет этого снижение доли пациентов с более поздними стадиями. Однако абсолютное число пациентов и с ранними, и с поздними стадиями хронической болезни почек увеличивается.

На этом слайде мы видим распространенность отдельных нозологий в Москве. Наталья Аркадьевна уже прокомментировала, может быть, не всегда адекватную диагностику инфекции мочевых путей и диагноз «хронический пиелонефрит». Примерно 400 больных на миллион населения имеет гломерулонефрит, и примерно 300 больных на миллион населения имеет либо диабетическую нефропатию при диабете 2-го типа, либо гипертензивный склероз. (Следует еще раз подчеркнуть что эти цифры основаны только на обращаемости в нефрологическую службу)

Однако если мы посмотрим не на абсолютные цифры, а на темпы прироста, то картина будет совершенно другая. Если при инфекциях мочевых путей, при хроническом пиелонефрите, при гломерулонефрите рост за последние 5 лет числа больных в Москве составил порядка 50%, то при гипертензивном склерозе и при диабете второго типа рост числа больных почти двукратный, и даже больше. И эта тенденция, скорее всего, будет продолжаться. И, судя по всему, мы приближаемся к той картине нефрологической заболеваемости, которая уже имеется в большинстве развитых стран, где лидирующее место в структуре почечных заболеваний занимают именно васкулопатии — гипертензивный нефросклероз, атеросклеротические поражения и диабетическая нефропатия.

Если посмотреть на распространенность хронической болезни почек среди жителей разных округов, то мы видим, что здесь выделяется Северо-Западный округ на общемосковском уровне. В первую очередь за счет того, что он наиболее обеспечен нефрологической амбулаторной помощью за счет московского городского нефрологического центра в 52 больнице. Можно только приветствовать озвученные планы, будем надеяться, что они осуществятся, по открытию и по усилению нефрологической службы в каждом из округов, чтобы имелась возможность обеспечить адекватную диагностику и адекватное лечение жителей всего города.

Если мы сравним те данные, которые получаются в Москве по обращаемости к нефрологу и данные скрининга в других странах, то увидим, что процент взрослого населения с пятой стадией ХБП, требующей заместительной почечной терапии, примерно сопоставим и в Москве, и в США, и Норвегии. Однако ранние стадии по данным обращаемости к нефрологу в Москве менее существенно распространены чем по данным скрининговых обследований. Опять же, именно потому что московский регистр — это регистр по обращаемости. И значительная часть пациентов с хронической болезнью почек приходит к терапевтам, к эндокринологам и к врачам других специальностей, которые лечат в том числе и ХБП.

Давайте посмотрим, какая доля населения имеет те или иные факторы риска развития хронической болезни почек. Здесь приведены данные департамента здравоохранения Москвы (отмечены одной звездочкой), либо исследования MONICA, проведенного в Москве под эгидой ВОЗ (обозначены двумя звездочками). На слайде процент населения указан в колонке слева, а справа приведено количество человек в абсолютных цифрах, имеющих тот или иной фактор риска. Мы видим, что более миллиона человек имеет тот или иной факторы риска развития хронической болезни почек, которые здесь перечислены.

Давайте посмотрим на сведения о распространенности факторов риска по данным разных источников. Если посмотреть на то, сколько человек обращается в амбулаторную службу Москвы, это данные обозначены желтыми столбцами, это данные департамента здравоохранения, то среди обратившихся к к врачам почти десять процентов взрослого населения Москвы имеют артериальную гипертензию. Для сравнения приведены данные опроса москвичей о факторах риска, то есть что люди знают, собственно, о своих заболеваниях — это оранжевые столбцы. И третий столбец – красный – это данные о распространенности в частности, артериальной гипертензии и ожирения, которые получены при активном скрининге. Это результаты московской ветви исследования MONICA под эгидой ВОЗ, которое было проведено почти 15 лет назад, но, тем не менее, данные по нему все еще актуальны. По данным этого скринингового исследования артериальная гипертензия выявлялась почти у 20% взрослого населения, причем надо отметить что за порог были приняты цифры 160/85 мм рт.ст., т.е. в действительности распространенность артериальной гипертензии по современной классификации может быть еще выше. На слайде мы видим существенную разницу цифр этих трех источников, которая говорит о том, что значительная часть больных, которые имеют факторы риска, не обращаются к врачам. А значительная часть больных, обратившихся к врачу как с минимум с факторами риска ХБП, не попадает к нефрологу.

Еще одним фактором риска является демографический фактор – это возраст. В Москве по данным Госкомстата порядка 20% населения страше 60 лет, и этой пожилой группе, конечно, необходимо уделить повышенное внимание при выявлении ХБП, просто назначая анализы мочи и анализ креатинина в общетерапевтической практике.

Таким образом, говоря о Москве, мы можем констатировать, что больше 1 миллиона человек имеют факторы риска развития хронической болезни почек. На учете у нефролога состоит только 0,3% населения, что очень сильно контрастирует и с более 10% населения, имеющими факторы риска, и с 1,4% взрослого населения, которые по данным Департамента здравоохранения обратились за медицинской помощью в больницы или поликлиники. И понятно, что значительная часть пациентов с хроническими болезнями почек лечится, минуя нефрологов, — у терапевтов, у эндокринологов, у кардиологов, у врачей других специальностей. И тем актуальнее введение современной классификации ХБП, тактики диагностики и лечения, современных принципов нефропротекции в общую поликлиническую практике.

Я не буду зачитывать выводы, потому что все они прозвучали в докладе. Спасибо за внимание.

• Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП широко распространены, в том числе в Москве
• ХБП – фактор риска сердечно-сосудистой патологии и смерти в общей популяции
• Для поздних стадий ХБП характерно развитие метаболических нарушений (анемия, минеральный обмен, и т.д.), требующие специального внимания

• Для эффективного лечения на ранних стадиях необходимо активное выявление больных с ХБП (скрининг в группах риска)

• Необходимо дальнейшее расширение нефрологической службы для возможности как доступа к специализированной помощи на ранних стадиях, так и ведения больных на поздних стадиях ХБП

Другие лекции данной конференции уже представлены или появятся в ближайшее время на сайте

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

Современное обследование ребенка с периода новорожденности и даже в антенатальном периоде, несомненно, очень важно для ранней диагностики возможных почечных заболеваний, а следовательно, их профилактики и лечения, что стало возможным в связи с достижениями фетальной хирургии.

Однако в настоящее время не менее важным является изучение сущности почечных заболеваний и механизмов распространения нефропатий, т. е. эпидемиологии заболеваний ОМС. Эта проблема в последние годы оказывается одной из ведущих в детской нефрологии.

Она не имеет узкорегионального значения и поэтому была предметом широкого обсуждения на IV Международном симпозиуме по детской нефрологии в Хельсинки (1977 г.) и на IV Международном симпозиуме социалистических стран по детской нефрологии в Москве (сентябрь 1986 г.).

Подчеркивается многофакторность понятия «эпидемиология» применительно к нефрологическим заболеваниям. Указывается на роль возраста, пола, наследственности, географического расположения места жительства, распространенности инфекционных АГ в той или иной популяции в развитии нефропатий.

Сравнительный анализ характера основных заболеваний в странах Европы и Северной Америке показал близость частоты указанной патологии у детей этих континентов. Своеобразие отмечается в виде преобладания в тех или иных регионах различных вариантов наследственных нефропатий.

В частности, ни в одной из стран мира, включая и СССР, не регистрируется столько случаев почечного цистиноза, как в Испании. Причины этого явления были представлены в докладе L. Callis на симпозиуме в Москве (1986 г.).

Практически нигде, кроме Финляндии, не встречается своеобразный тип врожденного нефротического синдрома (НС), связанного с микрокистозом почек, который и получил название «финского типа врожденного НС». Превалирующим среди наследственной патологии в Швеции оказывается нефронофтиз, развитие которого отличается определенными особенностями у различных семей этой страны.

Относительно большое распространение нефронофтиз Фанкони имеет в Канаде и в северных районах США.
Балканская эндемичная нефропатия длительно изучалась как заболевание,’ причиной которого является интоксикация каким-то веществом, возможно кремниевой кислотой, в больших количествах поступающей в питьевую воду.

В последние годы развивается клиникогенетический подход к изучению балканских нефропатий, который позволяет рассматривать эту патологию как заболевание генетически-детерминированное, имеющее четкое распространение на Балканах в связи с малой миграцией населения в этих регионах на протяжении последних двух столетий. Болгарские коллеги на IV Международном симпозиуме социалистических стран в Москве (1986) показали перспективность современных цитогенетических исследований при балканской нефропатии.

Большое распространение в европейских странах и в США имеет наследственный нефрит, включая синдром Альпорта. Больные с этим заболеванием, которые обследовались в нефрологическом отделе Московского научно-исследовательского ордена Трудового Красного Знамени института педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, поступали практически из всех регионов нашей страны.

При сравнении данных эпидемиологии почечных заболеваний в Африке со сведениями из Европы и Северной Америки выявился широкий спектр врожденных нефро- и уропатий на Африканском континенте по сравнению с меньшей, чем в Европе, распространенностью наследственных почечных заболеваний.

Данные ряда африканских стран, суммированные отделом тропической педиатрии Ливерпульского университета, позволили отметить и другие особенности патологии ОМС в указанном регионе. К ним относятся большая, чем в Европе, частота инфекций мочевой системы (ИМС), преимущественное развитие постстрептококкового нефрита после кожного инфицирования, нередкое развитие НС после малярийной инфекции.

В тех же климатических зонах Африки, что и в Южной Америке, частота гормонорезистентного НС значительно выше. Во многих африканских странах распространены поражения мочевого пузыря и обструктивные уропатии в связи с шистосомозом. Многие почечные заболевания связаны с нарушениями белкового питания и сфероцитозом.

Сравнение эпидемиологических данных в Австралии и Малайзии не выявило различий в частоте ИМС в детской популяции, причем приблизительно у 30% рентгенологически обследованных девочек ИМС была связана с наличием везикоуретерального рефлюкса. Отличия отмечены в распространенности постстрептококкового нефрита, частота которого резко уменьшилась в Австралии, как и во многих европейских странах, в 70-х годах текущего столетия.

Распространенность этой патологии в Новой Зеландии остается довольно высокой, как и во многих странах Африки, что, возможно, связано с широкой инфицированностью стрептококком в указанных районах. НС у детей в Австралии встречается примерно так же часто, как в США и Европе; с той же частотой наблюдаются гормонорезистентные формы.

Последние чаще можно отметить у детей в Малайзии, в Новой Гвинее, где это связано, по-видимому, с большой распространенностью постмалярийного НС. Особенностью нефропатий в Австралии оказывается довольно большая распространенность у взрослых и у детей свинцовых нефропатий.

Анализ данных по эпидемиологии заболеваний ОМС по 15 ведущим нефрологическим центрам латиноамериканских стран позволил выделить основные нефропатии, ведущие к развитию почечной недостаточности у детей. Оказалось, что ОПН чаще развивается в связи с различными сосудистыми заболеваниями, включая ГУС, причем Аргентина - эндемична в отношении этого синдрома.

Сравнительно реже причиной ОПН бывает тубулоинтерстициальный почечный процесс (3,04 %), однако частота летального исхода при этом состоянии очень велика: она достигает 53,9 % у детей данной группы.

ХПН, по данным латиноамериканских нефрологов, развивается примерно с равной частотой после гломерулонефрита и обструктивного пиелонефрита (36 и 30% соответственно). Наследственные нефропатии и почечные дисплазии дают синдром ХПН также с приблизительно равной частотой (9,3 и 8,7 % соответственно).

На XVI Международном конгрессе педиатров в Барселоне (1980) также рассматривались вопросы распространенности и эпидемиологии почечных заболеваний у детей различных континентов. Однако они были представлены главным образом на основании изучения манифестных форм патологии.

Истинное представление о частоте почечных заболеваний в популяции может быть получено при проведении массовых обследований практически здорового детского населения. Подобного рода обследования для выявления патологической бактериурии, гематурии, протеинурии осуществляются во

многих странах (Великобритания, США, Финляндия, Швеция и др.). Как сообщалось на 7-м Международном симпозиуме педиатров-нефрологов (Токио, сентябрь 1986 г.), во многих городах Японии практически все дети школьного возраста ежегодно обследуются для своевременного выявления патологии ОМС. На первом этапе обследования применяются скрининг-тесты для выявления патологии в моче.

Эпидемиологические исследования системны [Черкасский Б. П., 1988]. Параллельно происходят два процесса: изменение характера заболеваний ОМС, в определенной мере зависящее от экологических сдвигов, и эволюция наших представлений о болезнях, что связано с активным влиянием достижений теоретических дисциплин, в том числе молекулярной биологии .

В каждый момент сложно ответить на вопрос, что имеет более важное значение - изменение нозологии нефропатий или нашей интерпретации сущности патологического процесса, особенно если эпидемиологические исследования осуществляются в популяции с близким генофондом, среди лиц, проживающих в однотипных климатогеографических и социально-экономических условиях.

Для того, чтобы преодолеть указанную сложность, специальные эпидемиологические исследования осуществлялись в 13 регионах РСФСР (от Ленинграда до Владивостока), а также в странах социалистического содружества (ВНР, ГДР, МНР, ЧССР).

Сравнительное изучение методов химического скрининга, разработанного в институте 1 для выявления изменений в моче, показало целесообразность их использования наряду с обычными анализами мочи для своевременной диагностики тех форм патологии, которые сопровождаются мочевым синдромом.

Частота заболеваний ОМС оказалась в среднем 29: 1000 с колебаниями в различных регионах (12…54): 1000.
Близкие результаты получены и в других республиках [Наумова В. И. и др., 1985].

В Калуге, где с помощью химического скрининга в течение 1 года исследовано 43 тыс. детей в возрасте от 0 до 15 лет, распространенность нефро- и уропатий в детской популяции оказалась 22: 1000. Однако массовый скрининг на выявление патологического мочевого синдрома не решает проблему своевременной диагностики всех случаев заболеваний ОМС, так как далеко не все они на ранних этапах развития проявляются изменениями в моче.

Параллельно массовому скринингу проводился селективный скрининг на патологию ОМС. Его проведение предусматривало полное нефрологическое исследование детей из семей с нефропатиями и детей с рецидивирующим абдоминальным синдромом, с тенденцией к артериальной гипер- или гипотензии и с наличием 5 или более стигм дизэмбриогенеза.

Результаты по казали, что частота заболеваний ОМС более чем в 20 раз превышает общепопуляционные данные (рис. 1), причем у 2/з детей с патологией ОМС при проведении селективного скрининга не отмечалось изменений в моче.

Однако в тех случаях, когда у ребенка одновременно имелось 2 - 3 из указанных признаков селективного скрининга, частота патологии ОМС превышала 80 % и проявлялась в основном в виде врожденных или наследственных нефро- или уропатий [Игнатова М. С. и др., 1988].

Сравнение структуры патологии почек и органов мочевыделения в детской популяции на модели областного города (Калуга) показало, что при проведении популяционного и выборочного исследования выявляются различные нозологические группы (рис. 2).

При ориентации на патологический мочевой синдром в основном определяются приобретенные заболевания, чаще микробно-воспалительного характера; при обращении внимания на признаки селективного скрининга появляется возможность раннего выявления наследственных и врожденных заболеваний ОМС, нередко на стадии пограничного состояния (см. гл. 2).

Представление об эпидемиологии заболеваний ОМС будет неполным, если не дифференцировать степень информативности методов, которые применяются для обследования детей. Именно поэтому наиболее точная расшифровка диагноза происходит в тех случаях, если нефрологическое

обследование ребенка осуществляется в однодневном стационаре при специализированной нефрологической клинике или в самой клинике (табл. 1).

Представление об эпидемиологии манифестных форм патологии ОМС дает сравнение структуры нефропатий в специализированных клиниках Москвы, Будапешта, Кошице, Улан- Батора.

При сравнении мы ориентировались на выделение основных классов патологии: врожденных, наследственных и приобретенных.

Частота заболеваний, включенных в эти группы, варьировала в довольно больших пределах. Наибольшее число врожденных и наследственных нефро- и уропатий определялось в Москве, Кошице, Будапеште, наименьшее - в Улан-Баторе (табл. 2).

Последнее, очевидно, связано с тем, что в развивающихся странах довольно высок удельный вес заболеваний, непосредственно связанных с внешними, главным образом бактериальными, воздействиями.

Правда, данные вскрытий по Улан-Батору (МНР) говорили о том, что если заболевание ОМС имело неблагоприятный исход, то в основе его был почечный дизэмбриогенез. Детальный анализ структуры нозологических форм патологии в обследованных регионах показал, что имеются различия в их частоте как в группах наследственных и врожденных, так и приобретенных заболеваний.

Имеются различия и в выраженности основных клинических проявлений (табл. 3). Преобладающими среди при-обретенных оказываются гломеруло- и пиелонефрит (табл. 4).

Однако в ВНР и МНР отмечается довольно высокая частота нефрита, связанного с геморрагическим васкулитом (ГВ). Среди наследственных заболеваний ОМС следует отметить довольно высокий процент больных с нефропатиями, связанными с хромосомными аберрациями (Кошице), а также оксалатной нефропатией, диагностируемой в Москве.

Имеются особенности патологии ОМС в разных регионах нашей страны. В частности, преобладание своеобразного почечного синдрома после геморрагической лихорадки выявляется на Дальнем Востоке.

Эндемичными по МКБ (мочекаменной болезни) и оксалатной нефропатии оказываются Дагестанская АССР, республики Средней Азии.

Причины своеобразия структуры заболеваний ОМС в различных регионах не однозначны. Очевидно, необходимо иметь в виду особенности генофонда, но нельзя также исключать и роль внешних воздействий. В частности, в различных регионах может отмечаться разная степень аллергизации детей.

Нельзя не обращать внимание на своеобразие бактериальной, в частности условно-патогенной, флоры, выделяемой у детей с различными нефропатиями. При обследовании 183 детей с высокой степенью бактериурии была выявлена следующая микрофлора:

Сравнение значимости самых различных факторов, которые могут оказать влияние на возможность развития нефро- и уропатий у детей, показало, что среди 30 изученных, включающих социально-экономические, биологические и медицинские, наиболее существенными оказались патология беременности и наличие нефрологических заболеваний в семье (рис. 3).

Эти данные подчеркивают общебиологические закономерности, заключающиеся в том, что возможность развития различных заболеваний, особенно связанных с почечным дизэмбриогенезом (см. гл. 8), увеличивается при неблагоприятном течении беременности, наличии профессиональных вредностей.

Правда, действие этих факторов проявляется при наличии предрасполагающих моментов к развитию заболеваний ОМС (см. гл. 2).

Частота выявления МКН-ХБП зависит от степени почечной недостаточности (табл. 1.1): среди пациентов с ХБП с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 59-30 мл/мин/1,73 м 2 МКН выявляют в среднем у 4,2% больных, в то время как среди пациентов с ХБП с уровнем СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м 2 - у 21,3% больных, среди больных с терминальной стадией ХБП - практически у всех.

МКН имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих групп больных. Поданным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней (УКБ № 3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), сердечно-сосудистая летальность в течение 1 -го года диализной терапии составила 1% среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл (1,93 ммоль/л) и 30% среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл (2,1 ммоль/л) (Милованова Л.Ю. и соавт., 2002).

Частота минеральных костных нарушений в зависимости от стадии хронической болезни почек (KDIGO, 2009)

Стадия	Описание	мл/мин/1,73 м 2	Частота
	Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ		Не отмечено
	Повреждение почек с начальным снижением СКФ		Не отмечено
	Умеренное снижение СКФ	30-59 45-59 30-44
	Выраженное снижение СКФ
	Тяжелая почечноя недостаточность
	Терминальная почечная недостаточность

Примечание. ХБП - хроническая болезнь почек; KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MKH на преддиализных стадиях ХБП встречаются главным образом при системных заболеваниях и диабете, улиц, не соблюдающих МБД, с высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес). Одним из наиболее частых проявлений МКН у пациентов с ХБП на преддиализных стадиях является гиперфосфатемия (фосфор более 6 мг/дл; 1,93 ммоль/л). Гиперфосфатемию при ХБП рассматривают как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО.

В настоящее время особое значение в регуляции гомеостаза фосфора, витамина D и минерализации костной ткани придают морфогенетическим белкам, продуцируемым костью и почками, - FGF-23 и Klotho. Уровень FGF-23 заметно увеличивается уже в преддиализных стадиях ХБП, опережая увеличение уровня фосфора и ПТГ.

Данные проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что повышение уровня FGF-23 у пациентов с ХБП на момент начала ГД ассоциировано с более высокой летальностью и сосудистой кальцификацией независимо от установленных факторов риска, уровня фосфора и интактного ПТГ (ИПТГ) в сыворотке. То есть FGF-23 является потенциальным независимым «уремическим токсином» и фактором риска ССО.

У диализных пациентов увеличенный сывороточный уровень FGF-23 является предиктором развития ВГПТ, рефрактерного к терапии каль- цитриолом.

Белок Klotho существует в двух формах - трансмембранной и экс- трацеллюлярной (секретируемой). Он продуцируется и секретируется клетками проксимальных почечных канальцев, трансмембранная форма - также клетками паращитовидных желез (ПЩЖ).

В экспериментальном исследовании К. Makoto (2009) было установлено, что трансмембранная форма белка Klotho является корецептором для FGF-23 и в этом качестве участвует в регуляции обмена фосфора, кальция и витамина D. Экстрацеллюлярная часть белка Klotho, секре- тируемая в кровоток, функционирует как эндокринный фактор, кодирует многие факторы роста, в том числе инсулиноподобный фактор роста-1 и Wnt (сигнальный путь, с которым связаны основные этапы костеобразования). Как показали дальнейшие исследования, экстрацеллюлярная форма Klotho оказывает нефро- и кардиопротективные эффекты.

В последние годы все больший интерес вызывает также белок скле- ростин - продукт гена SOST, расположенного на хромосоме 17q 12-q21 у людей. Изначально предполагали, что склеростин является неклассическим антагонистом костных морфогенетических белков. Сравнительно недавно склеростин был идентифицирован как ингибитор Wnt-сигнального пути. Склеростин, связываясь с LRP5/6 рецепторами, противодействует образованию кости. Продукция склеростина остеоцитами в норме ингибируется ПТГ, механической нагрузкой и цитокинами, включая онкостатин М, кардиотропин-1. Продукцию склеростина повышает кальцитонин, фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) (англ. Tumor necrosis factor-alpha).

Таким образом, активность остеобластов является саморегулируемой системой, основанной на механизмах обратной связи. ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 через Wnt и протеинкиназу А - РКА (англ. Protein Kinase А) сигнальные пути (рис. 1.1). При этом, действуя через Wnt сигнальный путь, ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 в результате блокирования тормозящего влияния склеростина.

На додиализных стадиях ХБП МКН особенно характерны для больных с нефротическим синдромом (потеря с мочой 25(OH)D 3 и диабетической нефропатией (невропатия желудочно-кишечного тракта - ЖКТ - с нарушением всасывания).

Признаки МКН обнаруживаются в среднем у 74,5% пациентов с ХБП, находящихся на ЗПТ (регулярном ГД, ПАПД). Частота и тяжесть МКН коррелируют с «диализным стажем». МКН встречается у пациентов с ХБП на ПАПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняют более выраженной потерей витамина D с перитонеальным диализирующим раствором, рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахождением диализирующего раствора в брюшной полости и всасыванием из диализирующего раствора глюкозы.

Рис. 1.1.

(Lavi-Moshayoff V. и соавт. A.J.P-Renal Physiol. 2010; 299 (4): F882-F889)

Нарушению минерального обмена отводят ведущую роль среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии.

По данным эпидемиологических исследований, кальцификацию сосудов у больных из групп риска (пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет, повышенный уровень С-реактивного белка (СРВ), ИПТГ и костного фрагмента ЩФ) отмечают уже на додиализных стадиях ХБП в 47-53% случаев (Levin А., 2003; Hu М. и соавт., 2011). С началом диализа частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается: кальцификаты обнаруживаются в коронарных артериях у подавляющего большинства больных, в клапанах сердца - у 20-47% больных (Gutierrez О. и соавт., 2009).

В то же время высокая распространенность ССО у пациентов с ХБП перед началом лечения ГД позволяет предположить, что механизмы реализации факторов риска ССО начинают функционировать уже в преддиализных стадиях ХБП. По данным эхокардиографического исследования Levin A. et al. (2003) частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца у пациентов в начальной стадии ХБП (клиренс Сг = 50-75 мл/мл) составила 27%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения СКФ. Так, среди пациентов, начинающих диализ, гипертрофию ГЛЖ выявляют (Hu М. и соавт., 2011) у 80%, диффузную артериальную кальцификацию - у более чем у 60% пациентов, впервые начавших диализ, и у 83% пациентов, длительно получающих гемодиализ (Semba R. и соавт., 2011).

При этом ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий, обусловленная МКН, будучи общими проявлениями ССО, относятся к мощным независимым факторам риска летальности у пациентов с ХБП (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с хронической болезнью почек (Block G. и соавт. Am. J.Soc. Nephrol. 2004; 15: 2208-18)

Понимание ранних механизмов развития ССО у пациентов с ХБП имеет важное значение для разработки новых терапевтических стратегий.