Сколько заживает перелом нижней или верхней челюсти: симптомы с фото, лечение посредством шинирования, последствия. Виды переломов челюсти и длительность восстановления после них

Каждый человек стремится к тому, чтобы его лицо выглядело безупречно — любое раздражение, воспаление, а тем более травма может испортить его. Одной из наиболее тяжелых травм лицевой части головы, считается перелом челюсти: нижней или верхней. Травма предполагает повреждение целостности костей в связи с воздействием травматического фактора, который превосходит их прочность.

Чаще всего подобные увечья случаются от прямого удара в область челюсти или в результате падения. Симптомы перелома достаточно просто выявить, так как пострадавший не в состоянии широко открыть рот, у него меняется прикус, а в момент заговорить он испытывает сильную боль. При данной травме очень важно уметь правильно оказать первую помощь, а лечение перелома должно проводиться только квалифицированное.

Виды и причины сломанной челюсти

Переломы челюстей относятся к наиболее частым травмам лицевого скелета. На перелом нижней челюсти припадает по статистике около 70% всех случаев переломов костного скелета лица человека. В связи с анатомическими особенностями кости нижней челюсти, которая по форме напоминает подкову, могут иметь место одиночные, двойные и даже множественные переломы. Зачастую травма сопровождается сотрясением головного мозга . Местом локализации переломов чаще всего становится область клыков (клыковый перелом), резцов (серединный или резцовый перелом), области подбородка (ментальный перелом), дальше 8-го зуба (угловой перелом), у основания мыщелкового отростка, около венечного отростка (цервикальный перелом) и т.д.

Основными причинами травмирования можно назвать прямые удары, когда непосредственно в область челюсти прикладывается травмирующая сила, или отраженные удары, полученные в результате изгиба. Переломы в области зубного ряда, как правило, являются открытыми.

Перелом нижней челюсти можно классифицировать на следующие виды:

• полный — со смещением отломков костей и самой челюсти;
• неполный — без смещения;
• открытый — при котором повреждается слизистая оболочка ротовой полости, а также мягкие ткани в области лица;
• закрытый — когда сломанная кость остается внутри и не прорывает мягкие ткани лица;
• оскольчатый — который возникает только в результате воздействия очень большой силы и требует обязательного хирургического вмешательства.

Перелом верхней челюсти составляет по данным медицинской статистики порядка 30% всех случаев повреждений челюсти. Как правило, травма классифицируется в зависимости от линии перелома.

На практике это может быть:

• нижняя линия, когда перелом имеет направление от грушевидной аперуты (ее начала) до отростка клиновидной кости;
• средняя линия, когда перелом происходит вдоль кости носа, захватывая дно глазницы и крыловидный отросток;
• верхняя линия, при которой перелом направляется к области скулы, через кости носа.

Симптомы сломанной челюсти

Для переломов нижней челюсти можно отметить такие симптомы, как сильная и резкая боль, которая будет усиливаться при попытках двигать челюстью, говорить или при пальпации места травмирования, приоткрытое положение рта, нарушение естественного соотношения зубов между верхней и нижней челюстью, слюнотечение с примесью крови, образование отечности, кровоизлияния, которое провоцирует ассиметрию лица.

Симптомы также могут быть дополнены повышением чувствительности зубов. При особенно тяжелых травмах может иметь место болевой шок, сильное кровотечение, расстройство дыхательной функции.

Если травма сопровождается массовым смещением отломков, что чаще всего случает при ДТП, то возможен даже летальный исход. Это связано с попаданием в дыхательные пути крови, а также в результате повреждений головного мозга.

При переломе верхней челюсти, могут наблюдаться следующие симптомы:

• появление отечности губ, носа, щек и кровотечения в области между зубами и губой, что чаще всего имеет место при разломах под сводом неба, с переломом носа и отломом гайморовой пазухи;
• ощущение онемения и образование гематомы в области под глазами, назальное кровотечение и слюнотечение изо рта, отсутствие обоняния либо его нарушение, что часто происходит при отрыве верхней челюсти от основания черепной коробки и при пересечении линии разлома переносицы и глазницы;
• нарушение зрительной функции, отсутствие возможности отрыть рот, заметная ассиметрия лица с образованием гематом вокруг глаз, а также опущенные вниз глазные яблоки, что характерно для травмы с отрывом челюсти и переломом основания черепа.

Независимости от вида перелома и места его локализации пострадавший будет ощущать сильные боли, тошноту (порой с возникновением рвотного рефлекса). Жизненно важные функции, включая жевательную, дыхательную и речевую будут усложнены. В этой связи, очень важно уметь правильно и своевременно оказать пострадавшему первую помощь.

Как оказывать первую помощь?

Если у пострадавшего незначительные повреждения челюсти, а симптомы травмы выражены не значительно, то можно ограничиться первой помощью, которая предполагает создание максимального покоя до приезда скорой помощи. Обе челюсти травмированного человека можно аккуратно зафиксировать вместе, с помощью бинта или другой повязки. До приезда скорой помощи больной должен находиться в лежачем положении на спине .

Если повреждения более сложные и имеет место быть нарушение дыхательной функции, значительная кровопотеря и интенсивная головная боль, то необходимо действовать более решительно. В данной ситуации нужно попытаться остановить кровотечение, используя для этого подручные средства или просто прижимая рану пальцами. Далее следует устранить факторы, которые осложняют дыхание. Для этого пострадавшего можно разместить лицом вниз или сместить язык вперед. В полости рта не должно присутствовать никаких наполнителей, например, рвотных масс или сгустков крови. Если у больного имеются признаки отсутствия дыхания, то необходимо проведение искусственного. Скорая помощь должна быть вызвана незамедлительно.

Пострадавшему можно предложить принять обезболивающее, например, анальгин. Если принять таблетку не представляется возможным, то ее необходимо растворить в воде и дать выпить или сделать инъекцию. Для уменьшения болевого синдрома, сужения сосудов и снятия отечности можно использовать холод, например, лед, обвернутый любой тканью.

Лечение и его особенности

Лечение перелома челюсти после поступления пострадавшего в больницу, начинается с его тщательного обследования.

Как правило, диагностические мероприятия в данном случае предполагают:

1. визуальный и ручной осмотр на предмет наличия деформации лица, болезненности при пальпации, целостность зубной дуги, присутствие гематомы в подъязычной области.
2. рентгенологическое исследование челюсти в нескольких разных проекциях или обзорный снимок, что позволяет определить место локализации перелома и наличие смещений.

Лечение первым долгом будет направлено на сопоставление костных отломков, проведение иммобилизации по средству специальной шины, шинирование путем наложения проволочных зубных шин, нитей или металлических стержней. В дальнейшем производится ушивание ран, а при серьезных повреждениях накладываются пластиночные швы. Для профилактики травматического остеомиелита проводится курс антибиотикотерапии. Весь процесс лечения может занимать в зависимости от тяжести полученных увечий от 1-го месяца до 2-х.

При травмах челюсти очень важно обеспечить больному полноценное питание, так как прием пищи во многих случаях может быть затруднен. Рацион питания должен состоять из высококалорийной пищи, а ее прием может происходить из специального поильника или по средству кормления из чайной ложки.

Могут ли быть последствия

Во время диагностики травм челюсти необходимо исключить сопутствующее поражение позвоночного столба. Для этого дополнительно проводится рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Также обязательно необходимо исключить наличие внутричерепного кровотечения и сотрясения головного мозга. Эти травмы лечатся параллельно.

Основными и очень опасными последствиями неправильного и неквалифицированного лечения перелома челюсти, может стать смещение зубного ряда, образование межзубных промежутков, образование неправильного прикуса в результате смещения зубов, развитие менингита, остеомиелита. Таким образом, чем раньше будет начато лечение травмы и чем квалифицированнее оно будет, тем больше у пациента шансов избежать неприятных последствий и вернуться к полноценной жизни.

Челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости.

Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями.


Предрасполагающими к перелому челюсти факторами являются:

• анатомические особенности кости, формирующей челюсть, которая образует дугу, подвижно закрепленную в крайних точках;
• передняя часть нижней челюсти (подбородок ) является одной из наиболее выступающих частей лица;
• в большинстве случаев, при падении с мотоциклов или других движущихся объектов, первоначальный удар приходится именно на подбородок (поэтому рекомендуется ношение закрытых шлемов );
• молодые люди ведут более активный образ жизни, ввиду чего более подвержены риску травматизма;
• употребление алкоголя увеличивает риск травматизма как вследствие падений и дорожно-транспортных происшествий, так и вследствие разнообразных конфликтов с применением физической силы.

Перелом челюсти является крайне опасной патологией, так как из-за травматизма, смещения костных отломков или последующей реакции может возникнуть окклюзия (закрытие ) верхних дыхательных путей с развитием удушья, могут быть повреждены крупные кровеносные сосуды и нервы головы и шеи, может быть поврежден ствол мозга (как сопутствующая травма ). При переломе верхней челюсти страдает непосредственный скелет лица, что чревато не только эстетическими дефектами, но также и рядом немедленных и поздних осложнений.

Необходимо понимать, что перелом челюсти - это серьезная патология, лечением которой должен заниматься компетентный челюстно-лицевой хирург. Чем раньше начато адекватное лечение - тем меньше риск развития различных осложнений и тем выше шанс полностью восстановить структуру и функцию челюсти. В клинической практике переломы челюсти старше 10 дней считаются застарелыми, а переломы, для которых время от момента травматизма превысило 20 дней - неправильно сросшимися. Подобные ситуации представляют значительные трудности для дальнейшего лечения.

Следует отметить, что челюсти предрасположены не только к различным травматическим повреждениям, но и к дополнительным инфекционным осложнениям. Связано это, в первую очередь, с тем, что кости, формирующие челюсти, располагаются довольно поверхностно в ротовой полости и отделяются от потенциально инфицированной среды всего лишь тонкой слизистой оболочкой (по этой причине около 80% переломов нижней челюсти считаются открытыми ). Вторым фактором риска являются зубы, дефекты и заболевания которых тем или иным образом отражаются и на состоянии челюстной кости и расположенных вблизи образований. Нередко именно нелеченая зубная инфекция выступает в роли источника инфицирования и провоцирует развитие остеомиелита (инфекционное поражение тканей кости ), что имеет значение как до травмы, так как ослабляет кость, так и после, так как повышает риск развития осложнений.

По различным данным уровень смертности при переломе челюсти колеблется в районе 10%. Однако данная цифра отражает не столь реальную опасность данной патологии, сколько факт ее частого сочетания с другими, опасными для жизни повреждениями. Во многих случаях травматизм высокой интенсивности сопровождается еще и повреждением основания черепа и ствола мозга, что является смертельно опасным состоянием. Изолированный неосложненный перелом челюсти редко выступает в роли угрожающей жизни человека патологии.

Анатомия нижней челюсти

Нижняя челюсть (mandibula ) является подвижной костью черепа, основной функцией которой является пережевывание пищи. Форма нижней челюсти близка к подковообразной, что связано с особенностями ее построения в периоде внутриутробного развития, а также с функциональной нагрузкой.

Клиническое значение имеют следующие образования нижней челюсти:

• кость нижней челюсти;
• жевательные мышцы;
• нервы и сосуды, питающие челюсть;
• височно-нижнечелюстной сустав.

Кость нижней челюсти

В отличие от многих млекопитающих, у которых нижняя челюсть является парной костью, состоящей из двух симметричных половинок, у человека она представлена одной костью. Однако, так как в процессе своего развития нижняя челюсть формируется из двух половин, в области подбородка существует так называемый подбородочный симфиз. Следует отметить, что нижняя челюсть срастается примерно в двухлетнем возрасте и, соответственно, в более ранние периоды она представлена двумя костьми (что видно на рентгенографии ).

Нижняя челюсть представляет собой подковообразную кость, в которой выделяют следующие части:

• Тело нижней челюсти. Тело нижней челюсти представлено горизонтальной частью кости, в верхней части которой располагаются зубные альвеолы, а в нижней расположено костное основание. Зубные альвеолы представляют собой небольшие полости, в которых помещаются корни зубов, и которые разделены друг от друга при помощи костных перегородок. Нижняя челюсть несет на своем теле 16 постоянных зубов, которые полностью формируются к зрелому возрасту. Данные зубы представлены двумя парами резцов, расположенных впереди, одной парой клыков, расположенных немного кзади, двумя парами малых коренных зубов и тремя парами больших коренных зубов, которые находятся позади всех остальных зубов. В основании нижней челюсти находится канал нижнечелюстной кости, в котором располагаются нервы и сосуды. В области между вторым и первым малым коренным зубом находится подбородочное отверстие, которое представляет собой место выхода нерва из канала.
• Ветви нижней челюсти. Ветви нижней челюсти представляют собой поднимающиеся кверху (под углом 120 - 150 градусов ) отростки кости, верхняя часть которых участвует в формировании височно-нижнечелюстного сустава. На внутренней поверхности обеих ветвей находится отверстие, через которое нервы и сосуды входят в канал нижней челюсти. Верхняя часть ветвей представлена двумя выраженными отростками - венечным, к которому прикрепляется одна из жевательных мышц, и мыщелковым, который образует суставную поверхность височно-нижнечелюстного сустава.

Мыщелковый отросток нижней челюсти состоит из шейки, которая представляет собой место сужения кости, и головки, часть которой покрыта хрящом, благодаря чему она формирует суставную поверхность.

Место схождения тела и ветвей нижней челюсти носит название угла нижней челюсти. Данная область характеризуется наличием выраженных костных бугристостей, что обусловлено прикреплением большого количества мощных жевательных мышц.

Следует отметить, что в ходе своего развития нижняя челюсть претерпевает ряд серьезных возрастных изменений, которые отражаются как на ее строении, так и на ее прочности. В детском возрасте угол, образуемый телом и ветвями нижней челюсти, больше, чем в зрелом и составляет примерно 150 градусов. Связано это с недостаточным развитием жевательной мускулатуры, а также с некоторыми особенностями зубов. Зубы у детей начинают прорезаться на первом году жизни, однако до 7 - 10 лет представлены преимущественно молочными зубами, которые в отличие от постоянных не имеют корней. В пожилом возрасте отмечается некоторое обратное развитие нижней челюсти, которое проявляется выпадением и стиранием постоянных зубов, что приводит к изменению прикуса, увеличению нижнечелюстного угла, а также к нарушению физиологического акта жевания. Кроме того, с возрастом происходит постепенное ослабевание жевательной мускулатуры. Гормональные и метаболические изменения приводят к постепенному истончению и ослабеванию костной ткани, что значительно снижает ее прочность.

Жевательные мышцы

Жевательная мускулатура представлена четырьмя основными мышцами, каждая из которых одним концом прикрепляется к нижней челюсти, а другим - к костям черепа. Благодаря этому при сокращении этих мышц возникает тяга, которая увеличивается пропорционально плечу силы, которое зависит от места прикрепления мышц и от нижнечелюстного угла. Жевательная мускулатура выполняет движение, направленное кверху, таким образом, обеспечивая выполнение наиболее важной части физиологического акта жевания.

Жевательная мускулатура представлена следующими мышцами:

• Собственно жевательная мышца одним концом прикрепляется к скуловой кости и ее дуге, а другим - к наружной поверхности угла нижней челюсти в области описанной ранее бугристости.
• Височная мышца по своей форме напоминает треугольник, который одним из оснований прикрепляется к поверхности височной кости черепа, а противоположной вершиной - к венечному отростку ветви нижней челюсти. Перед прикреплением к нижней челюсти данная мышца формирует сухожилие, которое проходит под скуловой дугой.
• Медиальная крыловидная мышца располагается у внутренней поверхности нижней челюсти. Одним концом данная мышца прикреплена к крыловидно-небной ямке (щелевидное пространство между верхней челюстью, небной и крыловидной костью ), а другим - к внутренней поверхности жевательной бугристости угла нижней челюсти.
• Латеральная крыловидная мышца начинается у внешнего края нижней поверхности клиновидной кости (одна из костей основания черепа ) и тянется до шейки мыщелкового отростка нижней челюсти. Благодаря сокращению этой мышцы происходит сдвигание нижней челюсти вперед. При одностороннем сокращении возникает одностороннее боковое смещение челюсти.

Большая часть жевательных мышц прикрепляется к задней поверхности нижней челюсти, за счет чего создается момент силы, необходимый для поднятия челюсти и для пережевывания твердой пищи. На основании этого все четыре перечисленные мышцы нередко относят к задней группе мышц нижней челюсти. Передней группой называются мышцы, которые, в той или иной степени, способны обеспечить опускание нижней челюсти и, соответственно, открытие ротовой полости.

Нижняя челюсть опускается за счет сокращения следующих мышц:

• челюстно-подъязычная мышца;
• двубрюшная мышца;
• подбородочно-подъязычная мышца;
• подбородочно-язычная мышца.

Знание точек прикрепления мышц и направления их волокон необходимо для понимания механизмов смещения костных отломков при переломе нижней челюсти. Необходимо понимать, что мышцы находятся в постоянном тонусе, который образует определенный силовой вектор между точками прикрепления. При переломе или какой-либо травме к простому тоническому сокращению может прибавиться сокращение спастическое, то есть может возникнуть чрезвычайно мощное и направленное сокращение, которое способно значительно сместить костные отломки. Тем не менее, смещение костных отломков возникает далеко не всегда и связано это с тем фактом, что далеко не во всех случаях образуется полный перелом, так как иногда может возникнуть только частичная трещина кости.

Следует отметить, что к нижней челюсти крепятся не только жевательные мышцы и мышцы, открывающие челюсть, но также и ряд других, не менее важных мышечных волокон, которые, однако, не имеют большого значения при смещении костных отломков при переломах.

Сосуды и нервы нижней челюсти

Нижняя челюсть и жевательные мышцы кровоснабжаются ветвями наружной сонной артерии, которые также питают лицевые мышцы и ряд других образований.

Кровоснабжение нижней челюсти обеспечивают следующие сосуды:

• Нижняя альвеолярная артерия является ветвью верхнечелюстной артерии, которая берет свое начало от наружной сонной. Данный кровеносный сосуд проходит в нижнечелюстной канал через отверстие на внутренней поверхности ветвей нижней челюсти. На своем протяжении артерия отдает множество ветвей к альвеолам нижней челюсти, обеспечивая таким образом кровообращение на уровне зубов и слизистых оболочек челюсти. По выходу из нижнечелюстного канала сосуд формирует подбородочную артерию, которая, разветвляясь в области подбородка, обеспечивает кровоснабжение кожи и мышц соответствующей зоны.
• Лицевая артерия находится в области угла нижней челюсти. Частично обеспечивает кровоснабжение жевательной мускулатуры. Однако важность лицевой артерии при переломах челюсти связана с ее расположением, так как она нередко оказывается травмированной вместе с костями лицевого скелета. Повреждение лицевой артерии, несмотря на ее относительно небольшой диаметр, может стать причиной довольно серьезного кровотечения.

Нервы нижней челюсти представлены нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. Данный нерв отходит от ствола мозга и обеспечивает регуляцию двигательной активности жевательной мускулатуры, участвует в формировании чувствительного восприятия с поверхности слизистой оболочки щеки, дна полости рта, зубов. Кроме того, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва участвует в восприятии общей чувствительности с поверхности всего языка (чувство прикосновения, болевое ощущение, температура ), а также вкусовой чувствительности его передних двух третей.

Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой подвижное сочленение, при помощи которого нижняя челюсть прикрепляется к черепу. Как видно из названия данного сустава, в его образовании принимает участие головка мыщелкового отростка нижней челюсти и суставная впадина височной кости. Особенностью данного сочленения является то, что между суставными поверхностями находится соединительно-тканный хрящ, который формирует так называемый диск, необходимый для увеличения амплитуды возможных движений без снижения прочности сустава.

Суставная капсула, которая представляет собой соединительно-тканную сумку, окутывающую сустав, крепится по краям суставных поверхностей костей и состоит из двух полостей, разделенных внутрисуставным диском.

Поддерживают стабильность височно-нижнечелюстного сустава три связки, одна из которых (латеральная связка ) ограничивает заднее смещение головки мыщелкового отростка при движениях сустава, а две другие (крыловидно-нижнечелюстная и шилонижнечелюстная связка ), образованные утолщением фасции, удерживают нижнюю челюсть в подвешенном состоянии, тем самым уменьшая нагрузку на сустав.

Необходимо понимать, что в связи с целостностью костного скелета нижней челюсти оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно и сочетано. Движения, возникающие на одной стороне (при одностороннем мышечном сокращении ), так или иначе, отражаются на положении суставных поверхностей на другой стороне.

Височно-нижнечелюстной сустав способен совершать следующие движения:

• Опускание и поднятие нижней челюсти. При опускании и поднятии нижней челюсти движение осуществляется, благодаря перемещению суставных поверхностей под внутрисуставным диском, то есть в нижней части сустава. Данный тип движений обычно сочетается с открытием и закрытием рта.
• Смещение нижней челюсти кпереди и кзади. Движение переднего и заднего смещения нижней челюсти осуществляется, благодаря перемещению суставных поверхностей верхней части сустава, которая расположена над внутрисуставным диском.
• Смещение нижней челюсти влево и вправо. Боковые смещения нижней челюсти являются наиболее сложными, так как при данном типе движения головка мыщелкового отростка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском со стороны, противоположной смещению, выходит из суставной ямки и смещаются в сторону, в то время как головка противоположного сустава совершает вращательное движение вокруг собственной оси.

Благодаря комбинации из этих трех движений нижняя челюсть способна совершать комплексные движения, тем самым пережевывая, разрывая и размалывая пищу. Кроме того, осуществление данных движений в сочетании с движениями языка и вибрацией голосовых связок позволяет артикулировать многие звуки, а также в той или иной степени влияет на мимику и эмоциональное выражение лица.

Причины переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы.

В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика.


Выделяют следующие виды переломов:

• Патологический перелом. Термин "патологический перелом" подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов ). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
• Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.

В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно - в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти ). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g ), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается.

Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон ), при мотоциклетных авариях - в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти ), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия - в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти.

Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:

• область между первыми резцами;
• область прикрепления клыков;
• область между малыми коренными зубами;
• область угла нижней челюсти;
• мыщелковый отросток нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости.

Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:

• Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой ), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями , которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового ) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
• Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных ) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.

В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:

• Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц ) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении ) факторов.
• Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома ), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
• Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком ), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.

Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства.

Одонтогенный остеомиелит

Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению.

При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание ) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть.

Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы перелома нижней челюсти

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре.

Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:

• Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний ), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
• Кровотечение. Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
• Отек лица. Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
• Повреждение кожных покровов. Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости ), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
• Изменение рельефа кости нижней челюсти. Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении ), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной ), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
• Отраженная боль. При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.

Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Диагностика перелома челюсти

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления.


Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур.

Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:

• простая рентгенография ;
• ортопантомография;

Клиническое обследование

Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем ) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом ) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия.

К объективным симптомам перелома челюсти относятся:

• одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
• патологическая подвижность челюсти;
• визуализация костных отломков в глубине раны;
• нарушение рельефа кости;
• асимметрия при открытии рта;
• спазм жевательных мышц;
• крепитация (хруст ) костных отломков при движении.

Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления ) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения.

Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой , рвотой , головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения.

Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс ). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации.

Простая рентгенография

Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах.

В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований.

При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование.

При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них ).

Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости.

Ортопантомография

Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата - ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований.

Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной.

Компьютерная томография (КТ )

Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета.

КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме.

Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:

• при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
• переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
• подозрение на переломы соседних костных образований;
• перед оперативным лечением переломов челюсти.

Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения - он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний.

Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ )

Магнитно-резонансная томография - это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани.

При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов.

Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Первая помощь при подозрении на перелом челюсти

Нужно ли вызывать скорую помощь?

Обращение в скорую медицинскую помощь при подозрении на перелом челюсти является обязательным, так как самолечение может привести к необратимым осложнениям, вплоть до саморазрушения костной ткани. Часто в результате получения травмы больные находятся в бессознательном состоянии и требуют срочной транспортировки в больницу скорой помощи. При сравнительно удовлетворительном состоянии пострадавшего транспортировка возможна и в самостоятельном порядке, но только после заранее оказанной адекватной доврачебной помощи.


Доврачебная помощь предполагает:

• сердечно-легочную реанимацию (при необходимости );
• остановку кровотечения;
• обезболивание;
• обездвиживание и фиксацию челюсти.

Сердечно-легочная реанимация (при необходимости )

Сердечно-легочная реанимация представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизненных функций организма пострадавшего человека до прибытия специализированной медицинской помощи.

При травматическом переломе нижней челюсти нередко возникает закупорка верхних дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности, что без должной и своевременной помощи может привести к летальному исходу. Кроме того, черепно-мозговые травмы нередко сочетаются с нарушением регуляции сердечной и дыхательной деятельности, что также требует немедленных мер.

Сердечно-легочная реанимация предполагает:

• Проверка и обеспечение проходимости дыхательных путей. Проверка проходимости дыхательных путей в обычных условиях осуществляется путем открывания нижней челюсти и ревизии ротовой полости. Однако в условиях перелома нижней челюсти, когда при ее открытии может возникнуть смещение отломков с повреждением сосудов и нервов, а также может присутствовать спастическое сокращение жевательных мышц, препятствующих открыванию рта, данная процедура может быть затруднена. Наличие рвотных масс в полости рта и западение языка являются наиболее частой причиной закупорки дыхательных путей и развития асфиксии (отсутствия дыхания ). Для предотвращения этого, если пациент находится в бессознательном состоянии, следует зафиксировать его язык. Для этого язык необходимо проколоть в 1,5 - 2 см от кончика и привязать к нему нить, другой конец которой следует пришить снаружи к одежде или воротнику так, чтобы язык упирался во внутреннюю поверхность зубов. Важно, чтобы нить была все время в натянутом состоянии. Больного следует уложить на горизонтальную поверхность набок на случай возникновения рвоты вследствие возможного сотрясения головного мозга .
• Проверка дыхания и искусственное дыхание. Дыхание проверяется путем выслушивания легких или наблюдения за дыхательными движениями грудной клетки. Если дыхание отсутствует и пациент находится в бессознательном состоянии, то следует приступить к процедуре искусственного дыхания "рот в рот". Для этого рот пациента приоткрывают, покрывают чистым платком или любой другой тканью и, закрыв ему нос, вдувают воздух. Данная процедура не позволяет эффективно вентилировать легкие пострадавшего, однако способствует восстановлению его собственного дыхания.
• Проверка пульса и непрямой массаж сердца. Для оценки функции сердечной мышцы необходимо прощупать пульс на лучевой артерии (на ладонной поверхности запястья со стороны большого пальца ) или на сонной артерии (немного вбок от щитовидного хряща на горле ). При отсутствии пульса следует выполнить непрямой массаж сердца, который предполагает ритмичные надавливания на грудную клетку в области сердца с частотой 90 - 100 в минуту.

Согласно современным рекомендациям, касающимся сердечно-легочной реанимации, непрямой массаж сердца следует чередовать с искусственным дыханием в соотношении 30 к 2 (30 надавливаний на грудную клетку на 2 вдувания ). Подобный ритм требует большой физической выносливости, поэтому по возможности необходимо выполнять данную процедуру с чьей-либо помощью.

Остановка кровотечений

Так как травма данной области часто сопровождается обильным артериальным или венозным кровотечением, своевременные меры могут иметь решающее значение. Остановка кровотечения осуществляется путем прижатия либо тампонирования раны с помощью чистой (в идеале - стерильной ) салфетки. Наложение холода также способствует остановке кровотечения и, кроме того, снижает воспаление.

Обезболивание

Обезболивание является крайне важным этапом доврачебной помощи, так как позволяет уменьшить негативные переживания больного, а также несколько стабилизировать его состояние.

Обезболивание может быть осуществлено следующими препаратами:

• анальгин в дозе 500 мг;
• напроксен в дозе 500 - 750 мг;
• ревалгин в дозе 1 - 2 мл.

Учитывая специфику повреждения и невозможность принятия лекарства в таблетированной форме, предпочтительна инъекционная форма введения, то есть в виде внутримышечных уколов. В случае наличия только таблеток их можно измельчить до состояния порошка и, растворив в небольшом количестве воды, дать выпить пострадавшему. При этом важно заранее очистить ротовую полость от выбитых (при наличии ) зубов, сгустков крови и инородных тел.

С целью обезболивания также можно прикладывать лед к области повреждения. Благоприятный эффект вызван тем, что локальный холод снижает чувствительность нервных окончаний, а также уменьшает отек и кровотечение.

Обездвиживание и фиксация челюсти

Обязательный компонент при транспортировке больного - это иммобилизация челюсти. При переломе верхней челюсти под верхние зубы подкладывается пластинка или линейка, которая подручным материалом фиксируется к голове. Иммобилизацию можно производить также и здоровой нижней челюстью, прижав ее к верхней челюсти до анатомического смыкания зубов с последующей фиксацией пращевидной повязкой к голове. Этот же метод фиксации актуален и при переломе нижней челюсти. Смыкание и иммобилизация челюстей противопоказана при бессознательном состоянии больного, так как увеличивает риск вдыхания рвотных масс или западения языка.

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости.

Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:

• Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
• Внутрикостный остеосинтез осуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
• Накостный остеосинтез предполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
• Чрескостный остеосинтез. При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.

Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга.

Показаниями к остеосинтезу являются:

• наличие крупных и мелких костных осколков;
• сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
• переломы за зубным рядом;
• патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
• реконструктивные операции;
• малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение.

Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков.

Противопоказаниями к данному методу являются:

• воспалительный процесс в зоне перелома;
• наличие множества мелких костных осколков;
• остеомиелит;
• огнестрельные ранения в данной области;
• наличие дефектов кости.

Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны ), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам.

Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована.

Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы ), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера.

Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты.

На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления.

Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти.

Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 - 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики.

Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 - 50 градусов.

Какие физиопроцедуры показаны после перелома?

Для ускорения заживления кости, а также для нормализации состояния локальных тканей и всего организма на период реабилитации больным рекомендуется пройти курс физиотерапии. Физиотерапия представляет собой один из методов лечения, который основывается на воздействии физическими факторами (тепло, холод, электромагнитные волны, вибрация и пр. ) на организм или поврежденную область. Под действием этих факторов активируется ряд механизмов, которые оказывают благоприятное воздействие на местные ткани и весь организм.

При переломе челюсти показаны следующие физиопроцедуры

Вид процедуры	Механизм лечебного действия	Длительность лечения
Воздействие электромагнитного поля ультравысокой частоты.	Электромагнитное поле с высокой частотой колебаний вызывает вибрацию заряженных молекул и клеточных структур в организме человека, что в результате приводит к усиленной выработке тепла и, как следствие, оказывает локальное согревающее действие. За счет этого улучшается местное кровообращение, стимулируется продукция и образование новых кровеносных сосудов. Также снижается интенсивность воспалительной реакции, снижается отек, уменьшается болевое ощущение.	Процедуру назначают через 3 - 4 дня после перелома или хирургического вмешательства. Лечение рассчитано на 9 - 10 сеансов.
Низкочастотная импульсная магнитная терапия.	Магнитные импульсы низкой частоты производят эффект индукции в тканях, другими словами, продуцируют электрический ток. Данный ток оказывает воздействие на клетки, молекулы и ионы, изменяя их свойства и устраняя ряд неблагоприятных факторов. Как следствие возникает обезболивающий эффект, который развивается за счет снижения активности воспалительного очага.	Курс лечения состоит из 9 - 10 сеансов продолжительностью в 20 - 30 минут.
Ультрафиолетовое облучение места перелома.	Под действием ультрафиолета в кожных покровах происходит выработка витамина D , который необходим для нормального всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта. Стимуляция синтеза витамина D приводит к усиленному поступлению кальция, который необходим для нормального метаболизма, роста и развития костной ткани.	Облучение осуществляется короткими сеансами по 20 - 30 минут каждые 3 - 4 дня.
Электрофорез кальция в месте перелома.	Электрофорез представляет собой явление медленного перемещения заряженных частиц в постоянном электрическом поле. Благодаря этому явлению лекарственные средства могут быть доставлены вглубь тканей без инъекций. Доставка кальция к месту травмы способствует не только более быстрому восстановлению кости, но также улучает локальный иммунитет и способствует скорейшему заживлению мягких тканей.	Лечение длится 10 - 15 дней, каждый сеанс предполагает двадцати - тридцати минутную процедуру.

Физиотерапию нельзя рассматривать как основной метод лечения перелома челюсти, однако данный метод позволяет значительно ускорить процесс восстановления и заживления.

Перелом челюсти – нарушение целостности костей лицевого скелета. Различают травмы нижней и верхней челюсти. В 7 из 10 случаев, повреждается именно нижняя челюсть. Она может ломаться одновременно в нескольких местах. Такая подверженность травмам объясняется ее строением и возложенными на нее функциями.

Особенности

От такого перелома не застрахован никто, но больше всего он встречается у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет.

Причины, которые приводят к данным травмам:

• особенности строения кости (подвижная дуга, закрепленная в крайних точках);
• выступающий подбородок (на него приходится основной удар);
• падения, удары.

Перелом челюсти достаточно опасная травма, так как в случае смещения костей и их отломков могут перекрыться дыхательные пути, повредится сосуды, нервы головы, шеи и даже ствол мозга. Во время перелома возможны инфекционные осложнения от больных зубов, которые приводят к остеомиелиту (поражение костей).

Нарушение целостности костей челюсти может повлечь за собой смертельный исход. Такая опасность возникает при сложных переломах, которые приводят к другим серьезным нарушениям и сопровождаются попутными травмами.

Сам же по себе перелом челюсти, опасная, но не смертельная травма.

Нижняя челюсть имеет определенные места, подверженные переломам вследствие тех или иных травм. Переломы бывают:

• открытыми;
• закрытыми;
• со смещением;
• без смещения отломков;
• оскольчатый.

Симптомы перелома нижней и верхней челюсти

Точная диагностика перелома, его тип и степень тяжести определяют дальнейшее лечение.

Симптомы, указывающие на нарушение целостности костей челюсти достаточно обширны. Их можно определить визуально, а также по ощущениям пострадавшего. Довольно часто перелом сопровождается черепно-мозговой травмой и потерей сознания, поэтому очень важно получить своеременную квалифицированную медицинскую помощь.

И так, основные признаки, указывающие на серьезную травму костной ткани:

• сильная боль в месте повреждения, усиливающаяся при попытке движения, если задеты нервные окончания, то болевые ощущения нестерпимые;
• кровотечение в ротовую полость или во внешнюю поверхность через поврежденный сосуд кожи;
• отечность лицевой части. Отек выражен достаточно сильно в районе переломов, отличается пастозностью, местным повышением температуры, покраснением;
• при повреждении нижней челюсти, вследствии внешнего воздействия, на коже возможны проявление ран, ссадин, гематом;
• деформация челюсти (после смещения) и нарушение рельефа кожи;
• возникновение боли при надавливании на подбородок;
• кровотечение из носа или ушей, бывает сопровождается вытеканием спинномозговой жидкости (увидеть можно с помощью салфетки, которую прикладывают к носу и, если на ней различается желтоватое пятно, это свидетельствует о наличии в крови спинномозговой жидкости).

Для установления точного диагноза, врач не только изучает симптомы, но и проводит дополнительные обследования, которые позволяют определить степень тяжести травмы, возможные осложнения, сопутствующие повреждения. Для этого используют рентген, ортопантомографию, компьютерную томографию, МРТ.

Первая помощь при травме челюсти

Заниматься самолечением при травмах челюсти опасно для жизни и грозит возможными осложнениями. Поэтому получение любой травмы челюсти, в результате которой проявились признаки перелома, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Можно выделить, на чем базируется первая помощь, до приезда специалистов. Это:

• сердечно-легочная реанимация (при остановке дыхания);
• остановка кровотечения;
• обезболивание;
• фиксация челюсти.

Перелом со смещением может привести к перекрытию костными отломками трахеи, в результате чего может возникнуть удушье и смерть. Поэтому, прежде всего, необходимо очистить рот от сломанных зубов, рвотных масс (делать это нужно крайне осторожно, дабы смещенными отломками не нанести еще большего вреда). Также следует зафиксировать язык. Сделать это можно с помощью металлической ложки, марли. Если человек без сознания, тогда делается прокол в языке в двух см от кончика и через него протягивается нить, второй конец пришивается к воротнику. Язык должен упираться во внутреннюю часть зубов. Положения пострадавшего должно быть горизонтальным с повернутой в сторону головой.

При отсутствии дыхания делают искусственное — «рот в рот». Рот пострадавшего прикрывают платочком и вдувают воздух, при этом пальцами зажав нос. Если не нащупывается пульс, то делают непрямой массаж сердца (90-100 надавливаний в минуту). Правильным будет сочетание этих двух реанимационных манипуляций. Проводится оно путем 30 надавливаний и 2х вдуваний.

Открытый перелом сопровождается сильным кровотечением. Первая помощь для его остановки заключается в прижатии ватного тампона к ране или салфетки и прикладывании холодных компрессов, способствующих замедлению кровотока.

Поскольку перелом кости челюсти проявляется сильными болевыми ощущениями, то до того пока приедет скорая помощь, нужно облегчить состояние травмированного и, по возможности, снять сильные болевые симптомы. Вряд ли человек сможет принять обезболивающую таблетку, поэтому нужно прибегнуть к введению препарата внутримышечно. Если такой возможности нет, тогда можно попробовать растереть таблетку в порошок и развести ее в малом количестве воды и дать выпить. Рекомендовано использовать следующие препараты: анальгин, напроксен, ревалгин. Так же помните, что холод хорошо снимает болевые симптомы. До прибытия медицинской помощи, можно прикладывать холод на 15-10 мин, делать перерыв на пару минут и повторять процедуру.

Иммобилизацию челюсти для транспортировки проводят только тогда, когда пострадавший находится в сознании. Зафиксировать челюсть — это значить предотвратить дальнейшие повреждения и сократить болезненные ощущения. При переломе верхней челюсти под верхние зубы подкладывается пластинка из плотного материала и с помощью куска ткани завязывается на голове (см. фото 1).

фото 1

Такого же плана фиксацию выполняют и при травме нижней челюсти.

Первая помощь иногда настолько важна, что может спасти человеку жизнь. Особенно это касается открытых переломов со смещением и травмами головы. Первая минута важна для остановки кровотечения и реанимационных действий по восстановлению сердечного ритма и дыхания.

Лечение перелома

Лечение зависит от вида травмы и степени тяжести перелома. Выделяются основные этапы:

• устранения источника кровотечения (перевязка поврежденного сосуда, обшивание);
• обработка раны и шинирование. Прежде нужно устранить последствия травмы во рту (убрать осколки костей, зубов, кровяных сгустков) и только потом накладываются швы;
• лечение антибиотиками при открытом переломе;
• при нарушении дыхательного ритма, врач вытягивает язык и закрепляет челюсть в нужном положении;
• в зависимости от тяжести перелома проводится и фиксация обломков кости. Вначале требуется их сопоставление в целостную композицию. Бываю случаи, когда вначале используют межчелюстное вытяжение с последующим наложением шины;
• для крепления сломанных кусков челюсти врачи используют специальное межчелюстное скрепление. Для этого к целой и поломанной челюсти крепятся специальные крючки, между которыми устанавливается резиновое кольцо, которое выполняет роль механизма для скрепления обломков кости.
• устанавливаются шины для фиксации костных обломков. Шинирование выполняется из специальной проволоки (см фото 2).

Остановимся подробно на такой процедуре, как шинирование. Выполняется она квалифицированным стоматологом. Основная ее задача — это фиксация костных обломков. Шинирование показано при смещении костей. Перед выполнение данной манипуляции, делается рентгенный снимок челюсти, по которому определяют степень повреждения, после чего проводится лечение. Первые последствия нарушения целостности челюсти – это удаление всех зубов в области перелома перед наложением шины. Пострадавшая кость собирается по кусочкам и скрепляется специальными фиксаторами.

Шинирование бывает нескольких видов. Выбор зависит от тяжести перелома. Это может быть одностороннее, двухстороннее или двухчелюстное шинирование. Наложение шины – эффективный способ достичь полной иммобилизации челюстных отломков костей.

Последствия переломов челюсти в большинстве случаев устраняются оперативным путем. Такое лечение направлено на восстановления целостности кости (остеосинтез). Его методы определяются тем, какая степень тяжести перелома у пострадавшего. Это может быть наружный остеосинтез. Он позволяет частично возвращать челюсти ее функциональность до полного восстановления. Проводится он с помощью фиксации костей специальными спицами. Лечение с помощью внутрикостного остеосинтеза заключается в ведении специального проводника в мозговой канал кости. Накостное восстановление позволяет лечить перелом методом наложения металлической пластины с помощью шурупов и винтов. Такой метод позволяет проводить лечение без наложения гипсовой повязки. Чресткостный остеосинтез – это соединение отломков специальными средствами, которые проводятся под углом через перелом.

Лечение не ограничивается только перечисленными методами. Сегодня существует много других техник и методик, которые применяются для лечения переломов челюсти. Как и чем лечить перелом выбирает лечащий доктор, опираясь на возможности клиники, собственные навыки, а также на основании тяжести полученной травмы.

После сопоставления костей и наложения фиксирующих повязок, лечение не заканчивается. В зависимости от тяжести перенесенной травмы, операции, возможных осложнений назначается курс терапии. Обязательным считается лечение противовоспалительными препаратами и антибиотиками. Это нужно для предупреждения развития инфекций, воспалений и для общего укрепления организма.

Лечить самостоятельно перелом челюсти в домашних условиях строго запрещено. Это может привести к серьезным осложнениям. Лечить данные травмы должен только профессиональный лицевой хирург. Который сможет правильно диагностировать, собрать по кусочкам поврежденную челюсть, что позволит не только восстановить в полном объеме ее функции, но и сохранить форму лицевой части головы.

Сколько потребуется времени на восстановление зависит от многих факторов:

• сложности перелома и тяжести оперативного вмешательства;
• возраст и общее состояние пациента;
• наличие сопутствующих болезней и травм;
• выполнение рекомендаций доктора.

Заживает челюсть в среднем около двух месяцев. Шины снимают через полтора, без проведения остеосинтеза. Если же данный метод использовался, то через две недели.

Большую роль в скорейшем выздоровлении играет реабилитационный период. В зависимости от того какая степень тяжести перелома назначают специальные упражнения и физиотерапевтические процедуры. Лфк показано начинать не раньше, чем через месяц после травмы и, конечно же, после снятия шин и фиксирующих повязок. Упражнения направлены на возвращение мимики, речи, жевательной и глотательной функции. Сколько потребуется времени для полного восстановления челюсти, также зависит от индивидуальных особенностей пациента, тяжести перенесенных травм и личного упорства в достижении поставленной цели.

Особенности организации питания

Нарушение целостности кости челюсти и все выше описанные манипуляции, направленные на ее восстановления, влекут за собой большие трудности в осуществлении естественных процессов. Питание в данный период должно быть жидким, но при этом содержать все необходимые человеку вещества. Есть можно только перетертую пищу и разбавленную до жидкого состояние. Питание осуществляется следующими методами:

• поильник с резиновой трубкой, которую вводят прямо в желудок. Его можно использовать также в домашних условиях для кормления пострадавшего;
• желудочный зонд, его устанавливают в больнице;
• капельница, используется когда пациент находится без сознания;
• питательные клизмы, при тяжелых случаях, когда у больного в бессознательном состоянии не обнаруживаются вены для введения поддерживающих препаратов.

Питание также предполагает наличие в рационе определенных продуктов. В данный период пища, приготовленная в домашних условиях должна полностью восполнять суточную потребность организма в микроэлементах, белках, жирах. Это должно быть полноценное питание с содержанием высококалорийными блюдами. Больному для восстановления полезно есть отварное мясо, молочные продукты, овощи и фрукты. Все должно быть перетерто до кашеобразного состояния и разведено жидкостью. Нужно есть блюда с большим количеством растительных жиров. Пища должна быть подогрета до 40-45 градусов. Дома ее можно принимать через соломинку. Запрещен прием алкоголя.

Самая распространенная травма лица – это перелом челюсти, да и вообще кости челюсти входят в десятку наиболее часто ломаемых костей человеческого организма. Так же следует отметить, что переломы, чаще всего, случаются на нижней челюсти и бывают они двойными или даже тройным. Это обусловлено подковообразной формой челюсти. Как же помочь человеку, если Вы подозреваете, что у него сломана челюсть, и к кому обращаться за помощью?

Причины и симптомы

Все причины, по которым случается перелом нижней или верхней челюсти можно разделить на несколько групп. Первая группа – это травматические переломы, к ним относятся дорожно-транспортные происшествия, физическое насилие (нападения), падения, спортивные травмы. Вторая группа – патологические переломы, которые возникают вследствие некоторых болезней, таких как, например, остеомиелит, опухоль, то есть тогда, когда кость патологически изменена.

Томография перелома нижней челюсти.

Итак, как узнать, сломана ли у человека челюсть? Выделяют следующие симптомы:

• первые признаки — сильные боли;
• у человека сразу же возникают такие симптомы, как невозможность полностью открыть рот, нарушение речи и прикуса (верхние и нижние зубы не соответствуют друг другу);
• симптомы, связанные исключительно с переломом нижней челюсти – онемение нижней губы и подбородка;
• кроме того, можно обнаружить признаки сильной гематомы под языком, кровотечения в ротовой полости.

Чтобы узнать точный диагноз, врач делает рентген, осматривает лицо, проводит пальпацию челюсти сквозь кожу, проверяет подвижность челюстей и делает несколько простых тестов. Например, доктор может попросить пациента сжать зубы или поместит между зубами пациента плоскую деревянную пластинку, проверяя, сможет ли пациент удержать ее зубами.

Классификация

Как уже было сказано выше, переломы челюсти делятся на травматические и патологические, но кроме этого, существует еще несколько классификаций переломов:

• в зависимости от степени повреждения переломы бывают полные и неполные (трещины, вдавливания);
• линия перелома может быть косой, поперечной и зигзагообразной;
• относительно места удара, переломы могут быть прямыми, то есть находящимися непосредственно в месте удара и непрямые, локализирующиеся на противоположной от удара стороне;
• по количеству отломков переломы делятся на двойные (кость сломана в одном месте), множественные (несколько крупных отломков) и оскольчатые (множество мелких отломков);
• кроме того, перелом может быть как открытый, так и закрытый;
• классификация переломов нижней челюсти: перелом клыков, резцов, венечных отростков, перелом в области угла (по-другому он называется ангулярный перелом нижней челюсти).

Семьдесят процентов всех переломов челюстей приходятся именно на нижнюю челюсть. К слабым местам нижней челюсти относятся зона угла в области третьего моляра и зона ментального отдела в области клыка.

Одиночный перелом бокового отдела нижней челюсти

В данном случае образуется два отломка, причем меньший отломок смещается вверх под действием силы мышц, а больший – вверх и в сторону (перелом со смещением). Часто последствия такой травмы – это потеря чувствительности в подбородке и нижней губе. Лечение начинается с остановки кровотечения (которое, как правило, бывает очень сильным), репонирования костных отломков и закрепление их в нужном положении.

Одиночный перелом нижней челюсти в области угла

Происходит такая травма между третьим большим коренным зубом и вторым моляром. Это так же перелом со смещением: меньший осколок не только смещается вверх, но еще и поворачивается по своей оси (основание угла – наружу, передний край – вовнутрь).

Возможные места перелома нижней челюсти (указаны зигзагом).

Поперечный перелом в области угла

Достаточно редкая травма. Если площадь поперечного сечения сломанной кости достаточно широкая – смещения можно избежать, если же нет – произойдет перелом со смещением, больший из отломков сместится вниз и развернется по своей оси. Чем сильнее изменит свое положение нижний отломок, тем значительнее будут дефекты речи у пациента. Опасность данного вила травмы в том, что в области угла челюсти, между фрагментами сломанной кости нередко попадают мышечные волокна.

Двусторонний перелом нижней челюсти

Происходит разделение кости на три части со смещением средней части вниз, в боковых – вверх и вовнутрь. Двойной перелом нижней челюсти имеет такие последствия, как западение языка, затруднение дыхания.

Верхняя челюсть

К переломам верхней челюсти относится всего тридцать процентов всех челюстных переломов. Происходит такой перелом по одной из линий, описанных Ле Фором. В честь него эти линии и названы:

• лефор один, нижняя линия — направлена от основания грушевидной аперуты к крыловидному отростку клиновидной кости;
• лефор два, средняя линия — проходит через носовые кости, дно глазницы, крыловидный отросток клиновидной кости;
• лефор три, верхняя линия (слабое место верхней челюсти) — проходит через носовые кости и направлена к скуловой дуге.

По своей сути, перелом верхней челюсти – травма очень опасная, ведь она может иметь такие последствия, как остеомиелит, менингит, сотрясение мозга. Чем выше линия перелома верхней челюсти, тем тяжелее состояние пациента и тем больше вероятность возникновения неприятных последствий.

Переломы верхней челюсти делят на три типа, в зависимости от их сложности.

Первый тип

Для первого типа характерен разлом под сводом неба, этот тип сопровождается отломом дна и, довольно часто, переломом носа. Главные симптомы такого перелома – нарушение симметрии лица (отек губ, щек, носа) и кровотечения между губами и зубами.

Второй тип

Оторвана часть верхней челюсти и носовых костей от основания черепа. Линия разлома проходит через стенку глазницы и переносицу. Симптомы такого перелома гораздо более значительные. Это и онемение кожи под глазами, и потеря обоняния, и сильные гематомы под глазами (со стороны внутреннего угла глаз и нижнего века), и чрезмерно обильное слюноотделение, и кровотечения из носа. Кроме того, на рентгене будет отчетливо видны нарушения структуры кости в области переносицы.

Второй тип перелома верхней челюсти.

Третий тип

Полный отрыв верхней челюсти, сопровождаемый переломом основания черепа. Отрыв проходит вместе с костями скулы и носа по внутренней стенке глазницы.

Признаки такой травмы – это нарушение зрения, невозможность нормально открывать рот, существенное нарушение симметрии лица, гематомы вокруг газ (в отличие от предыдущего типа, появляются гематомы не в углах глаз, а, как бы, по форме очков), смещение глазных яблок вниз и аномальное расширение глазной щели.

Лечение

Если у человека сломана челюсть, лечить ее врачи будут в несколько этапов, каждый из которых крайне важен во избежание опасных последствий:

• лечение начинается с обезболивания, анестетики вводятся в место перелома;
• после этого необходима остановка кровотечения, если Вам нужно оказать первую помощь пострадавшему – прижмите кровоточащий сосуд к кости или приложите лёд, доктора же останавливают кровотечение путем накладывания швов или повязок;
• далее следует предотвратить удушье — при двусторонних переломах нижней челюсти язык может запасть вовнутрь, язык нужно аккуратно извлечь из дыхательных путей и удерживать с помощью салфетки или марли;
• важнейший этап в лечение – репозиция обломков — тут используется различное лечение: накладка костных швов с помощью проволок, металлических скоб, пластин, иногда врачи используют особые фиксирующие аппараты, в случае невозможности восстановления кости, хирурги могут применять имплантаты из натуральных или искусственных материалов;
• после репозиции обломков проводится иммобилизация, для этого используют назубные проволочные или пластмассовые шины, либо же обычные тканевые повязки;
• лечение антибиотиками применяется в случае, если перелом открытый, либо же проходящий сквозь лунку зуба — это так же один из важнейших этапов в лечение, ведь через рану в организм могут проникнуть болезнетворные бактерии, которые приведут к травматическому остеомиелиту;
• следующий момент в лечение – это особое питание больного, следует понимать, что с фиксирующей повязкой пациент просто не может принимать твердую пищу, поэтому питание у больного должно быть полужидким или жидким, но при этом, содержащим достаточное количество питательных веществ, правильное питание должно сосчитаться с прохождением курса витаминотерапии;
• и, наконец, заключительный этап в лечение – физиотерапевтические процедуры — это период реабилитации и профилактика возникновения опасных последствий.

Физиотерапия

Поскольку физиотерапия является ключевым моментом в период восстановления здоровья больного, остановимся на ней подробней.

Лечить пациента после оказания необходимой медицинской помощи врачи предлагают следующими методами:

• прикладывания льда на вторые-третьи сутки после лечения;
• УФ-облучения (при сильных болях и нарушении целостности кожи);
• микроволновая терапия при небольших отеках;
• электрическое поле УВЧ (на вторые-третьи сутки для снятия сильного отека и уменьшения болевых ощущений);
• парафинотерапия;
• инфракрасное облучение (на пятые-шестые сутки);
• электрофорез для обезболивания (на протяжение семи-десяти дней);
• массаж воротниковой области (начиная с пятого-шестого дня после перелома).

Кроме основных физиопроцедур, иногда врачи назначают и дополнительные, например, грязелечение, ультразвук, парафиновые аппликации.

Дорогие друзья! На дворе четверг, а это значит, что в сегодня мы поговорим о стоматологии. Точнее - о точке соприкосновения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а именно - о переломах нижней челюсти и том, как это можно и нужно лечить.

Предвижу скепсис некоторых моих коллег и возгласы: "Переломы - это челюстно-лицевая хирургия, а не стоматология!","Больные с переломами должны лечиться в стационарах!", "Переломы нельзя лечить в поликлинике!" и т. д. Это - Ваше мнение, живите с ним, как хотите. Я же предпочитаю поступать несколько иным образом и ниже докажу Вам, что такая тактика местами оправдана.


Большинство стоматологов-хирургов при обращении к ним пациента с переломом нижней челюсти предпочитают один подход - побыстрее написать направление в отделение челюстно-лицевой хирургии и отправить пациента подальше от себя. Есть небольшое число сознательных докторов, которые проводят хоть какую-то диагностику (делают рентгеновские снимки), еще меньшее число моих коллег способно оказать первую помощь - зафиксировать отломки челюсти с помощью шин и далее - при необходимости отправить лечиться в стационар.
При этом, большинство не только стоматологов, но и челюстно-лицевых хирургов считают шинирование оптимальным способом лечения переломов челюсти. Я даже помню по своим университетским книжкам, что шинами Тигерштедта возможно вылечить 98%переломов челюстей. Однако, я считаю сей тезис явно устаревшим и не учитывающим современные реалии.
В связи с этим, уместно будет привести несколько доводов, которые, в основном, определяют тактику лечения переломов челюсти:
1. В современной челюстно-лицевой хирургии шинирование может рассматриваться исключительно как временный способ фиксации отломков челюстей.
2. При современном развитии методики накостного остеосинтеза лечить переломы челюстей наложением шин на 1,5-2 месяца является издевательством над пациентом, иначе не назовешь. Попробуйте сами походить четыре недели со связанными челюстями - может, поумнеете?
3. По негативному влиянию на зубочелюстную систему с шинами (абсолютно любой конструкции) мало что сравнится. Оставив шины в полости рта более чем на две недели, мы обрекаем пациента на последующее пародонтологическое, хирургическое или ортодонтическое лечение. Воистину - одно лечим, другое калечим.
4. Шины Тигерштедта , которые мы все так "любим", придуманы военным врачом Р. Тигерштедтом в начале 20-го века. Придуманы были только потому, что других способов лечения переломов просто не существовало. Подумайте сами, при современном развитии медицины, уместно ли пользоваться методами столетней давности?
5. Подбородочная праща, которой некоторые очень любят лечить переломы "без смещения" - также временное средство. Очень часто впоследствии мы получаем смещение - просто от того что пациент случайно зевнул или халатно отнесся к собственному здоровью и шину не носил.
6. Наложение гипсовой повязки на голову - издевательство над пациентом, даже не буду этот метод обсуждать.
7. Любимое некоторыми межчелюстное связывание по Айви , равно как и межзубное связывание при переломах челюстей приносит больше вреда, нежели пользы. Во-первых, тонкой проволокой не удается обеспечить полную неподвижность отломков, а, следовательно, обеспечить их консолидацию. Во-вторых, нередко после снятия лигатур мы обнаруживаем вывихи зубов, периодонтиты, пародонтиты и т. д. А это опять же к вопросу: "Не навреди!".

Далее, давайте рассмотрим причины направления пациентов с переломами челюстей в стационар.
Первая причина и основная: "Не хочу связываться".
Вторая: "Не умею".
Третья: "Нет условий и возможности провести лечение в поликлинике (нет материалов, инструментов и т. п.)".
И только последняя, четвертая причина: "Это сложный случай, требующий вмешательства квалифицированного челюстно-лицевого хирурга" . Такие пациенты - редкость на стоматологическом приеме, поскольку чаще всего они обращаются в стационар напрямую.

Очень краткие требования к лечению переломов нижней челюсти можно свести к следующим пунктам:
1. Минимум дискомфорта для пациентов. Другими словами, через неделю после перелома наш пациент должен нормально открывать рот и жевать пищу. Очень уважаемый человек, профессор Сысолятин П. Г., которого я с гордостью могу называть своим Учителем, еще более сжимает эти сроки: "Полноценная жизнь - на следующий день после перелома!". Я с ним полностью согласен.
2. Минимум прогнозируемых и непрогнозируемых осложнений в ходе лечения. Помимо частого травматического остеомиелита, которым "пугают" пациентов челюстно-лицевых отделений, к осложениям следует отнести вывихи зубов, переломы зубов, пародонтит, периодонтиты и пульпиты зубов, неправильную консолидацию отломков и т. д. То есть все то, что мы "долечиваем" после того, как наш пациент два месяца носил шины Тигерштедта.
3. Максимально быстрая реабилитация. Время - деньги, и большинство людей не может уделять лечению долгое время. Поставив на хотя бы на месяц шины, мы, фактически, лишаем пациента общения, работы, нормального приема пищи и т. д. Естественно, мало кто готов месяц ходить в отшельниках и ничего не делать. А уж четыре недели лежать в больнице согласны разве что бомжи в холодное время года.
4. Работа без переделок. Иначе говоря, если мы накладываем шины при переломе со смещением (или хотя бы при угрозе этого смещения), практически в 90 процентах случаев мы получаем неправильную консолидацию отломков - по-русски, они срастаются криво. В итоге - проблемы с суставом, проблемы с прикусом, потеря зубов и т. п. Лучше этого избежать.

Оптимальным способ лечения переломов челюстей, отвечающий всем требованиям и лишенный недостатков - это накостный остеосинтез. Других вариантов, увы нет.
Опять же, некоторые мои коллеги на этой фразе скептически прищурили глазки: "Остеосинтез возможен только в стационаре".
Отвечаю: "Не всегда!"
Действительно, переломы челюсти в области мыщелковых отростков, множественные переломы, случаи сочетанной травмы и т. д. лучше лечить в условиях стационара. Если же линия перелома проходит в пределах зубного ряда - провести операцию остеосинтеза можно в условиях стоматологической поликлиники. Поверьте, это несложно.
Отсюда и показания к направлению в стационар:
- Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, а также множественные переломы челюстей и сочетанная травма.

Как раз о таком случае я хотел бы Вам рассказать:
Однажды после какого-то шумного праздника ко мне обратилась женщина 30 лет. Жалобы такие: упала, ударилась челюстью, теперь все болит, зубы двигаются и не смыкаются. Отправляем пациентку на снимок, видим следующее(рис 1):

Открытый двухсторонний перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка слева и 42-43 зубов справа со смещением отломков. Линии переломов обозначены красными стрелками. Что характерно - линия перелома в области мыщелкового отростка без смещения - можно надеяться, что она заживет без какого-либо стороннего вмешательства (еще потому что перелом здесь закрытый). В случае линии перелома в области 42-43 зубов, смещение отломков очевидное, на слизистой оболочке полости рта - кровоточащая рана. Не обеспечив здесь качественную репозицию отломков и без надежной фиксации мы легко можем получить остеомиелит или чего похуже.
Обратите внимание на состояние зубочелюстной системы у этой пациентки. Практически полное отсутствие жевательных сегментов предполагает то, что качественнно наложить фиксирующие шины здесь не представляется возможным, а длительное их ношение неизбежно приведет не только к повреждению оставшихся зубов, но и, вполне возможно - к их потере.
Не забываем также, что перед нами - молодая, трудоспособная девушка, работающая секретарем в крупной организации - социальный аспект очень важно учитывать при планировании лечения.

Итак, с учетом этих данных, планируем лечение:
1. Временное шинирование с использованием шин Васильева и межчелюстной резиновой тягой. Максимум - на две недели.
2. Через неделю после наложения шин - операция остеосинтеза во фронтальном отделе.
3. Еще через неделю - снятие шин. При необходимости - пародонтологическое лечение, профессиональная гигиена полости рта.
4. В течение шести месяцев - наблюдение, полная санация полости рта, ортодонтическое лечение, рациональное протезирование (на имплантах).

Возражения по плану лечения есть? Думаю, нет.

Приступаем.

Первым делом проводим репозицию и фиксацию отломков челюсти шинами Васильева с межчелюстной резиновой тягой. Можно использовать шины Тигерштедта - здесь не принципиально. Проволоку используем ортодонтическую, резинки мы тоже одолжили у ортодонтов.
Самое главное на этом этапе, как, впрочем, и на всех последующих - КАЧЕСТВЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Если Ваш пациент терпит - это пытка, а Вы - не стоматолог, а садист.
После шинирования проверяем зубки по прикусу и делаем контрольную ортопантомографию (рис 2):

Как видите, щель перелома уменьшилась, а с левой стороны исчезла вовсе, все зубки в контакте.
Теперь даем пациентке рекомендации, делаем назначения и отпускаем на неделю домой. Из назначений - антибактериальная, противовоспалительная терапия, не лишними будут витамины C, P и D3.

Через неделю встречаемся, осматриваем пациентку и делаем операцию остеосинтеза.
Как это делается - смотрите в фотографиях ниже:

Для начала - КАЧЕСТВЕННО ОБЕЗБОЛИВАЕМ (местная анестезия). Я специально акцентирую внимание на этом пункте, поскольку есть некоторые стоматологи, которые считают, что хорошо привязанный больной в анестезии не нуждается.
Снимаем резиновые тяги и намечаем место разреза (рис 3):

Обратите внимание, какая рецессия десны произошла в области клыка. А представьте, если бы мы обязали носить шины не две недели, а восемь? Пациентка бы просто потеряла половину зубов...

Делаем разрез (рис 4), послойно добираемя до кости и открываем линию перелома (рис 5):

На пятом рисунке ее очень хорошо видно.

Теперь примеряем пластину, выгибаем ее по форме (рис 6):

и фиксируем микровинтами. Для этого с помощью сверла делаем отверстия в кости, а сами винтики закручиваем отверткой (рис 7 и 8):

Убеждаемся, что все зафиксировано правильно (рис 9 и 10):

Проверяем, хватает ли нам слизистой оболочки для наложения швов без натяжения. Это очень важно - иначе пластина прорежется, а швы разойдутся (рис 11):

Укрываем пластину FRP-мембраной, которую готовим заранее. Это необходимо для ее изоляции предотвращения ее прорезывания и изоляции места операции (рис 12 и 13):

и, наконец, накладываем швы. Используем нерассасывающийся шовный материал - мононить (рис 14):

Все. Операция закончена. В общей сложности, мы потратили на нее 30 минут. У некоторых врачей шинирование по Тигерштедту занимает больше времени.
Отправляем пациента на контрольный снимок. Что мы теперь на нем видим (рис 15):

К сожалению, снимок не совсем четкий - пациентка шевельнулась в ортопантомографе. Однако, основные нюансы мы увидим. Микропластину Вы видите все, черными стрелками обозначены фиксирующие винты. На такой перелом их должно быть не меньше четырех. Красной стрелкой обозначено ментальное отверстие - место выхода подбородочного нерва. Мы это знали и видели, поэтому и позиционировали пластину с винтами таким образом - опусти мы ее чуть ниже, повредили бы нерв. Синей стрелкой обозначена линия перелома в области мыщелкового отростка слева. Как видите, проблем там никаких нет.

В послеоперационном периоде пациентка продолжает антибактериальную, противовоспалительную терапию (еще дня три-четыре, с учетом того, что антибиотики она принимает уже неделю, с момента шинирования). В течение месяца она также будет принимать увеличенные дозы витаминов - для ускорения заживления перелома. Швы снимаем на десятый-двенадцатый день. После снятия швов встречаемся с пациенткой через месяц - на осмотр.
В дальнейшем, пластину можно убрать примерно через год, а можно и оставить - большого вреда от нее не будет (это касается, в основном. импортных пластин).

Давайте подведем краткое резюме:
1. Мы лечили перелом две недели, причиним минимум дискомфорта пациентке и не испортив ей состояние полости рта. Традиционным же способом лечение заняло бы минимум полтора месяца.
2. Пациентке не потребовалась госпитализация в стационар. Все лечение прошло в амбулаторных условиях - и без всяких проблем.
3. Мы избежали издевательства над зубами, пародонтом и прикусом. Соответственно, пациентка не будет тратить деньги на "долечивание" того, что мы испортили.
4. Самое главное - девушка осталась довольна! А это многого стоит.

Вот такая это работа. Как видите, операции остеосинтеза при переломах челюстей вполне осуществимы в условиях стоматологической поликлиники. Была бы у доктора голова и руки на нужных местах...

Под конец - небольшое лирическое отступление.
Меня иногда укоряют, зачем я пишу про стоматологию и показываю такие "кровавые" фотографии. Типа, люди итак боятся.
Моя же политика в отношение медицины (не только стоматологии) - пациент должен знать о своем лечении все! Чем больше он знает - тем лучше. Если пациент информирован о способах лечения болезней, видит, что есть разные варианты лечения - он меньше волнуется и переживает, а самое главное - имеет возможность выбора! Он лучше разбирается во врачах и сразу видит, если недобросоветный доктор пудрит ему мозги. Он строже выполняет рекомендации и назначения врача. А это - прямое влияние на результат лечения.
Впрочем, делайте то, что нравится. Не нравится - не смотрите))).

Желаю удачи!
С уважением, Станислав Васильев.