Дифференциальная диагностика туберкулеза. Методики дифференциальной диагностики туберкулеза легких

05.05.2019 |

Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.

Диагностические критерии плевропневмонии:

· острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита;
плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная воздушная пневмония) - это пневмония, при которой поражается сегмент, доля или несколько долей легких плевра. Развивается преимущественно остро после переохлаждения, на фоне хронического бронхита, синусита. На рентгенограмме видно гомогенную тень, чаще в 3-м сегмент или нижней части. Необходимо исследование мокроты на МБТ и с меток выделения возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам.

· выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);

· стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;

· четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);

· значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;

· рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

· быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением - клиника таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда имеет постепенное начало. В анализе крови отмечается нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ - до 20 мм / ч. Заболевание иногда имеет длительное течение - до 2 мес.

Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:

· у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;

· рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) - заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма аллергенами различного происхождения:

· лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),

· химические вещества,

· аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.

Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след "ватного тампона". Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.

Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:

· в анамнезе - аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

· клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;

· имеющийся кашель с мокротой "канареечного" ​​(желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов

· большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;

· рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.

· под действием десенсибилизации, а иногда без лечения - быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.

· положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого - это некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно.
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.

На рентгенограмме классическая картина инфаркта легких представлена ​​треугольной тенью повернутой верхушкой к корню, гомогенной структуры с четкими контурами. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние диафрагмы. Излюбленная локализация инфаркта - в нижних отделах справа, хотя возможно его формирования в любой которые ей участке легких. Этим инфаркт отличается от туберкулезного инфильтрата, для которого характерна негомогенная структура, бронхогенные очаги, другая локализация. Иногда инфаркт легкого осложняется плевритом, в частности геморрагическим. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или образуется линейный рубец.

Диагностические критерии инфаркта легкого:

· наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;

· внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;

· типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;

· над зоной инфаркта - притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

· рентгенологически - гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда может кругловатую, овальную или неправильную форму, которая чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу пневмонии, инфильтрата, ателектаза);

· на ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца;

· в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.

Рак легких - злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже - из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно рак, аденоматоз легких). В зависимости от локализации бронхогенного рака различают центральную и периферическую формы.

Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Симптомы рака легких и инфильтративного туберкулеза имеют сходство : рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Но при различных вариантах течения инфильтративного туберкулеза преобладает интоксикационный синдром, а при раке - бронхо-легочно-плевральный (боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, одышка при сравнимо небольших изменениях на рентгенограмме). Выраженные клинические симптомы быстрее развиваются при центральной форме рака, чем при периферической.

Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.

Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

· чаще болеют мужчины старше 40 лет;

· в анамнезе - повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительное курение;

· в клинике преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы - кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный), который может становиться надсадным; кровохарканье (при этом мокрота имеет вид "малинового желе") боль в грудной клетке, (не связан с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Постепенно эти симптомы усиливаются;

· увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;

· физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

· для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;

· первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;

· рентгенологически:

а) эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при полной обтурации - "культю" бронха ("ампутация" бронха). Выраженные клинические симптомы наблюдают только при ателектазах, охватывающих часть или всю легкое. Рентгенологически тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме она соответствует сегменту или доле. Нужно томографическое исследование (иногда компьютерная томография), с помощью которого удается выявить основной раковый узел;

б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками ("симптом метелки"). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.

· Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака
проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

· боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);

· одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;

· кашель, мокрота, кровохарканье - появляются при поражении опухолью крупного бронха;

· рентгенологические признаки:

Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;

Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

Контур тени опухоли также нечеткий, представлен короткими тяжами - "усиками", "лучиками", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" ("злокачественной короны"). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он нежный, радиальный рисунок.

Наличие вырезки Риглера;

Структура тени опухоли неоднородна - она словно состоит из отдельных крутых небольших теней, которые плотно прилегают друг к другу (симптом "многоузловатости");

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

· бронхоскопически - прямые и косвенные признаки:

Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;

· на бронхограмме - сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранения его просвета в других участках;

· течение прогрессирующее.

Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:

Атрофия мышц предплечья;

Плексит - боль в плечевом суставе, плечи, пальцах;

Триада Бернар - Горнера - птоз, миоз, энофтальм;

Рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз - хроническое гранулематозное поражение легких, относится к псевдомикозы. Возбудителем актиномикоза является актиномицеты, которые занимают промежуточное место мим бактериями и грибками и находятся в организме человека как сапрофиты. При снижении сопротивляемости (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) наступает активация эндогенной инфекции и распространение ее из других органов в легкие, хотя случается и экзогенное заражение аэрогенным путем.

В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна- друзы актиномицетов.
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.

При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скорой фибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.

Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Диагностические критерии актиномикоза:

· постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, "огненной"​​, течение волнообразное;

· деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;

· рентгенологически - интенсивное, гомогенное, с четкими контурами затемнение доли или сегмента, утолщение плевры, локализация в нижних отделах; иногда наблюдается остеолиз ребер, позвонков, периостит;

· кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;

· диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.

Кандидамикоз (кандидоз) легких - острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека, их обнаруживают в 30-80% случаев у практически здоровых людей. Активизация и размножения возбудителя наблюдается в условиях снижения сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеdfний, применение больших доз антибиотиков.

Диагностические критерии кандидомикоза:

· развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;

· часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;

· кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,

· кровохарканье;

· сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;

· рентгенологически - инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах
легких;

· выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;

· в крови - положительная реакция агглютинации с антигеном возбудителя при разведении сыворотки 1: 200 и выше;

· быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-12

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики

туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

Дифференциальная различительная диагностика - это рас­познавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетубер­кулезных заболеваний органов дыхания остается сложной за­дачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов - 56 %, диссеминаций - 48-79 % .

Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза лег­ких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микро­скопического исследования мокроты являются сложной за­дачей.

В этих случаях трудности дифференциальной диагно­стики объясняются:

Сходством клинико-рентгенологической картины раз­личных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных - с другой;

    учащением сочетанных заболеваний легких;

    частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и стар­ческого возраста со свойственными им возрастными из­менениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого ор­ганизма;

    появлением ряда новых и учащение ранее редких за­болеваний.

Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:

1-й - семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;

2-й - методы диагностического обследования;

3-й - методологические основы постановки диагноза ту­беркулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диа­гностики.

Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:

    оценка обнаруженных признаков заболевания и выде­ление наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;

    выделение симптомокомплекса, состоящего из досто­верных, информативных и, по возможности, специфи­ческих признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности призна­ков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);

    составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;

    сопоставление симптомокомплекса, выявленного у боль­ного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы.

Решающее значение имеют признаки, наиболее специфич­ные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз.

Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные прояв­ления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводит­ся не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе со­поставления альтернативных симптомокомплексов.

Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза органов дыхания:

    симптомы, ассоциированные с находками на рентгено­грамме: кашель, боль в груди и кровохарканье;

    лихорадка и ночные поты;

    социально-экономическая депривация;

    пациент относится к этнической группе, в которой вы­сока заболеваемость туберкулезом;

    пациенты с внутривенным введением лекарств или нар­команией в анамнезе;

    туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;

    вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, ле­карственных препаратов или гематологических злока­чественных заболеваний;

Недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.

Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:

    необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразо­вание);

    необъяснимые лихорадка и поты;

    лимфаденопатия - лимфатические узлы могут быть го­рячими и напряженными на ощупь, симулируя гной­ную инфекцию;

    рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;

    клинические и радиологические признаки рака легких;

    незаживающие язвы и трещины;

    боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);

    заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;

    рецидивирующая боль в животе, асцит;

    рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;

    симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль напряжения или депрессия.

В Международной классификации болезней 10-го пере­смотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса).

У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыха­ния устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.

При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять допол­нительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клини­ко-рентгенологическими симптомами.

Рентгенологические изменения, характерные для тубер­кулеза органов дыхания, следующие:

    немногочисленные очаговые затенения различной плот­ности;

    долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;

    округлые и шаровидные тени;

    кольцевидные тени и полостные изменения;

    увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

    диссеминированные поражения легких;

    изменения, обусловленные скоплением выпота в плев­ральной полости.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются осно­вой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.

Наибольшее количество ошибок возникает при диффе­ренциальной диагностике пневмонии, рака и очагового или инфильтративного туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что внебольничная пневмония является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания, дающая на рентгено­грамме затенения сегментарного или долевого характера, а также имеет одинаковые с туберкулезом факторы риска (ал­коголизм, курение, иммунодефицитное состояние, ХОБЛ).

Частота онкологических процессов в легких также уве­личивается. В дифференциальной диагностике этой группы заболеваний решающее значение имеют два направления: бактериологические и инструментальные с последующим ци­тологическим и гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции.

Следует отметить, что в последние годы увеличилось чис­ло затяжных пневмоний, вызванных возбудителями, устой­чивыми к воздействию ряда антибиотиков широкого спектра действия, что заставляет внести коррективы в положение о быстрой динамике при лечении этими препаратами.

Выделение возбудителя неспецифической инфекции с определением его чувствительности и устойчивости к анти­биотикам нередко позволяет подобрать рациональную тест-терапию, получить достаточный терапевтический эффект и тем самым внести в ясность в понимание характера процесса. Только в том случае проведение тест-терапии достигает своей цели, если оно целенаправленно. Не следует в этих случаях применять антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью (рифампицин, канамицин, амикацин и т.д.), и комбинировать противотуберкулезные препараты широко­го спектра действий. Незначительное рассасывание воспали­тельных очагов не решает вопросов диагностики и требует дальнейших исследований для исключения онкологического процесса.

У некоторых больных плотные очаговые тени при на­личии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных вос­палительных процессов с образованием ограниченного фи­броза. В этих случаях помощь могут оказать дополнительное рентгенологическое исследование, увеличенный прицельный снимок, компьютерная томография и подробный анамнез.

Решающее значение в диагностике шаровидных образова­ний имеют инструментальные методы - эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплев­ральном расположении образований. Если при цитологиче­ском и гистологическом исследованиях материала, получен­ного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого.

При определении этиологии полостных изменений в лег­ких и дифференциальной диагностике каверны, полости аб­сцесса, распадающегося рака легкого наиболее важную роль играет бактериологическое исследование мокроты, позволя­ющее определить инфекционный агент, а также цитологиче­ское исследование биоптата. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической бо­лезни. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне пораже­ния, увеличивает возможность определения этиологии забо­левания.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов у большинства из них выявляются саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без при­знаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронический текущий первичный туберкулез, а также аденогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться у больных с заболеваниями крови (например, лимфолейкозом), злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

В диагностике туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов большое значение имеют резко выра­женные туберкулиновые реакции, выявление МВТ в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследова­нии биоптата, тщательно собранный анамнез (сведения о кон­такте, больных туберкулезом родственниках, перенесенных заболеваниях).

Отрицательные туберкулиновые пробы нехарактерны для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и требу­ют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с саркоидозом. При подозрении на саркоидоз можно провести радионуклидное исследование с галием-67, который накапливается в саркоидозной ткани лимфатических узлов и легких. Определенное значение имеют иммунологические ис­следования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основ­ном Т-клеток.

Ошибки в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза могут быть связаны с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания.

Для саркоидоза органов дыхания более характерны:

    двустороннее увеличение внутригрудных лимфатиче­ских узлов;

    диссеминация в легких;

    узловатая эритема;

    артралгия;

    развитие внелегочных очагов поражения в 10-18% случаев;

    отрицательная туберкулиновая реакция;

Общее удовлетворительное состояние больного.

Окончательная верификация диагноза саркоидоза осу­ществляется с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 % .

Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатиче­ских узлов, увеличение лимфатических узлов верхнего средо­стения, изменения в легких в виде пневмонических фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика диссеминированных по­ражений легких довольно трудна. Общий симптом этих за­болеваний - появление легочной диссеминации или очаговоподобных теней с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференци­ровать с другими гранулематозными заболеваниями.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит - тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание. Рентгенологиче­ски проявляется диссеминацией в нижних отделах легких, деформаций легочного рисунка по сетчатому типу и частыми просветлениями, выраженными деструктивными изменени­ями в легких, рано появляющейся гипоксемией и прогресси­рующей дыхательной недостаточностью, наличием в крови антинуклеарных антител, антител к базальным мембранам и циркулирующих иммунных комплексов.

В группе фиброзирующих альвеолитов при проведении дифференциальной диагностики следует помнить о фиброзирующем альвеолите при различных коллагенозах (ревма­тоидное легкое, поражение легких при системной красной волчанке и др.), а также изменениях легких при хроническом активном гепатите.

Экзогенный аллергический альвеолит - это экологиче­ски обусловленное заболевание, поэтому в его диагностике очень важно выяснить возможности длительного и массив­ного контакта с вредными веществами, санитарно-гигиени­ческую оценку условий труда и проживания, а также должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологи­чески значимым аллергенам (антигенам табака, куриному антигену, древесине и т.д.) или к предполагаемому лекарству (амидарен, антибиотики и др.). В клинической картине за­болевания превалируют симптомы хронического бронхита, часто с обструкцией, приступами удушья (бронхиальная астма), рецидивирующей пневмонией, возможны артралгия и аллергический ринит.

Для верификации диагноза проводится реакция преципи­тации в геле по Оухтерлони, реакция прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диа­гностика (эпителиоидные клетки в биоптате).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез имеет много­образные проявления, в т.ч. и легочную диссеминацию. В диа­гностике этого заболевания значимыми являются следующие показатели:

    наличие бронхиальной астмы с персистирующими ин­фильтратами в легких;

    выделение культуры A fumigatus из мокроты или про­мывных вод бронхов;

    эозинофилия периферической крови;

    определение преципитирующих антител и иммуногло­булина типа Е к A . fumigatus ;

    наличие центральных бронхоэктазов.

Редкие заболевания неизвестной этиологии, дающие при рентгенологическом исследовании диссеминацию в легких , такие как гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, пер­вичный (идиопатический) гемосидероз, гистиоцитоз X, лейомиоматоз, легочный протеиноз, могут быть диагностированы только на основании результатов цитологического и гистоло­гического исследований биопсийного материала.

Гранулематоз Вегенера характеризует наличие в лег­ких одиночных или множественных очаговых и инфильтративных теней, нередко с деструкцией, сопровождающихся гнойными выделениями из носа, носовыми кровотечениями, синуситами, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и пора­жением почек.

Синдром Гудпасчера проявляется диссеминацией в лег­ких, легочным кровохарканьем и кровотечением, лихорад­кой, гематурией, протеинурией, цилиндроурией. В биоптате легкого выявляется некротизирующий альвеолит с наличием гемосидерофагов.

Первичный (идиопатический) гемосидероз - диссеминация в легких, сопровождающаяся кровохарканьем, гипохромной анемией, в мокроте и биоптате легкого - гемосидерофаги.

Гистиоцитоз X (болезнь Леттерера-Сиве, болезнь Хенда-Крисчена-Шюллера, эозинофильная гранулема).

Комплексное обследование больных: ФБС с биопсией, трансторакальная пункция, бактериологическое и цитологическое исследования бронхиального содержимого и пунктатов лёгкого, диагностический пневмоторакс.

Туберкуломы

Туберкуломы, как и любая другая форма туберкулеза, могут быть в фазе инфильтрации, распада, обсеменения или в фазе рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Этим и определяются клинико-рентгенологические проявления. В фазе инфильтрации (обострение) у больного четко выражен синдром интоксикации, размеры туберкуломы могут увеличиваться, напоминая рост опухоли. Контуры ее нечеткие, от них вглубь легкого и к корню идут широкие, линейные тяжи, а в самой туберкуломе появляется просветление. Своеобразные черты имеет этот распад. Если для опухолей характерно появление распада по достижении ими диаметра 3 см и больше, то деструкция в туберкуломе появляется независимо от ее размеров. На рентгенограмме распад в туберкуломе виден в периферических отделах тени, серповидной формы с четким внутренним контуром. Вокруг туберкуломы в легочной ткани появляются очаги бронхогенного обсеменения.

В фазе уплотнения, рубцевания, рассасывания, обызвествления (стабилизация) клинически и рентгенологически туберкулома сходна с доброкачественной опухолью.

Доброкачественные опухоли легкого

Доброкачественные опухоли легкого внебронхиального происхождения, неосложненные включают: гемартохондрому, липому, фиброму, псевдоопухолевые образования, тератому, ангиомы и др.

Клинических проявлений, как правило, не бывает, а если они появляются, то всецело зависят от локализации опухоли, степени нарушения дренажной функции бронха и вследствие этого неспецифического воспаления. На ранних стадиях заболевания трудно доказать принадлежность округлого фокуса к доброкачественной или злокачественной опухоли. Диагноз можно поставить только после пункционной биопсии. С большой осторожностью можно считать признаками злокачественности новообразования нечеткость контуров, полигональный характер тени, отсутствие кальцинатов. Принято считать, что у больных в возрасте до 40 лет редко выявляются фокусы в легких злокачественной природы, чаще это туберкуломы или доброкачественные опухоли. В возрасте старше 40-50 лет, наоборот, округлые фокусы в легких считаются потенциально злокачественными образованиями и требуют верификации. Кальцинированные фокусы рассматриваются как доброкачественные образования, так же как и фокусы не увеличивающиеся в течение 2-х и более лет.

Затянувшаяся пневмония

Затянувшаяся пневмония на рентгенограммах и особенно на томограммах выглядит как неоднородная тень неправильной округлой формы с множественными просветлениями, окруженная усиленным легочным рисунком. Клинические проявления болезни разнообразны, но как правило, стертые: легкое недомогание, периодический субфебрилитет, тупые боли в боку, сниженная трудоспособность. Кашель незначительный, мокроты нет. Если очаг пневмонии располагается в глубине легочной ткани и невелик (часто определяется только томографически), то перкуторных изменений нет, и только при тщательной аускультации можно услышать слегка измененное дыхание и отдельные влажные хрипы на ограниченном участке. В крови очень умеренный лейкоцитоз и СОЭ.

Ответом на эти вопросы будет правильный диагноз у больного.

Очаговая пневмония и очаговый туберкулез представляют нередко трудности для дифференциальной диагностики в условиях поликлиники и стационара.

Тщательно собранный анамнез, клиническое, рентгенологическое, лабораторное и инструментальное обследование больного, даже начинающему врачу позволяют диагностировать легочные заболевания.

Диссеминация

Диссеминация – латинское латинское слово, обозначающее сеяние, распространение болезни из первичного очага по кровеносным или лимфатическим сосудам. В последние годы число таких заболеваний и синдромов неуклонно увеличивается и уже описано более 150. этиология многих из них неизвестна. Единой классификации также нет. Наиболее характерен синдром диссеминации для заболеваний:

С патологоанатомической точки зрения вне зависимости от этиологии и патогенеза диссеминированных болезней, все гранулемы построены по единому плану: возникновения, течения и исходов воспалительного процесса, чем и объясняются, в большей мере, трудности клинической и особенно дифференциальной диагностики. Основной структурной единицей являются макрофаги, мононуклеарные клетки, фагоциты. Накапливаясь в очаге поражения, макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки (иммунные маркеры), которые, сливаясь образуют гигантские клетки Пирогова-Лангганса. Их функции координируются лимфокинами, монокинами, секретируемых активированными лимфоцитами. Все это происходит в сенсибилизированном организме в ответ на повторяющееся воздействие инфекта с образованием соответствующих антител и иммунных комплексов. В основе таких типов воспаления лежит ПЧЗТ – повышенная чувствительность замедленного типа (синоним – ГЗТ гиперчувствительность замедленного типа). Однако, гранулемы могут возникать на фоне ПЧНТ – повышенной чувствительности немедленного типа характерных для некоторых инфекционных заболеваний.

Клинически и рентгенологически для диссеминированных легочных заболеваний характерны следующие особенности:

  • в анамнезе: длительные контакты с больными туберкулезом, вирусными инфекциями, реактогенной пылью, парами кислот, щелочей, лаков, работа с компьютером, аппаратурой СВЧ, длительное курение, наличие лихорадки, бактериальной флоры в мокроте, воспалительных очагов в стенках сосудов, соединительной ткани, положительные аллергологические тесты (туберкулин, реакция Квейма, бактериальные и грибковые аллергены), положительные ревматоидные пробы и др.;
  • симметричное, зеркальное поражение обоих легких;
  • преимущественно продуктивный характер воспаления по ходу сосудов в интерстициальной межальвеолярной ткани с разрастанием грануляций;
  • развитие склероза в виде мелкой сетки;
  • развитие диффузной эмфиземы и недостаточность кровообращения в малом круге.

Как видно из приведенного при диссеминированных процессах происходит перестройка легочной ткани с деформацией бронхо-сосудистой системы, со значительными нарушениями капиллярного кровообращения, приводящих уже на ранних (начальных) этапах болезни к гипертрофии и недостаточности правого сердца, что и проявляется симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Предположение о наличии у больного диссеминированного процесса должно возникнуть у врача при наличии следующего синдрома:

  1. Одышка, возникающая и, или усиливающаяся при физической нагрузке.
  2. Сухой кашель или со скудной мокротой.
  3. Цианоз, возникающий и, или усиливающийся при физической нагрузке.
  4. Спорадическое повышение температуры тела до субфебрильной или даже высокой.
  5. Крепитирующие хрипы в межлопаточном пространстве.
  6. Укорочение вдоха и выдоха и учащение дыхания как следствие этого.
  7. Наличие на обзорной рентгенограмме грудной клетки расширения корней, усиленного легочного рисунка вследствие интерстициальных и очаговых изменений.

Для дифференциальной диагностики особо важное значение имеет фактор одышки, которая, раз возникнув у больного с диссеминированным процессом в легких, не исчезает, а постепенно нарастает. Она не зависит от времени суток, температуры окружающей среды, воздуха и других факторов. Особенность дыхания у такого больного – укорочение фазы вдоха и выдоха и учащение его в единицу времени (гипервентиляционный синдром), а при попытке глубоко вдохнуть возникает кашель. Приведенная характеристика одышки уже при расспросе больного позволяет исключить из дифференциально-диагностического ряда такие заболевания как: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизему легких. Несмотря на антибактериальную терапию (обычно антибиотики широкого спектра действия), перечисленные симптомы прогрессируют, что также является одним из дифференциально-диагностических критериев. После констатации у больного диссеминированного заболевания, наиболее трудно установить его природу с патоморфологической верификацией для проведения этиопатогенетической терапии.

Чаще всего врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между диссеминированными формами туберкулеза, двусторонней мелкоочаговой пневмонией, саркоидозом, аденоматозом, карциноматозом (метастатический рак легкого), пневмокониозами, экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА), коллагенозами.

Свернуть

В ходе диагностики туберкулеза особое значение имеет ее дифференциальная составляющая, так как данное заболевание имеет несколько нетипичную симптоматику, и при некоторых формах протекания и симптоматики сложно отличимо от других заболеваний. При этом данная болезнь требует крайне тяжелого и специфического лечения, потому поставить правильный диагноз очень важно. Достаточная квалификация лечащего врача, зачастую, играет основную роль, но также и пациент должен понимать о каких симптомах следует сообщать фтизиатру незамедлительно. О том, как проводится, и какие особенности имеет дифференциальная диагностика туберкулеза рассказано в этой статье.

Что такое дифференциальная диагностика?

Дифференциальная или сравнительная диагностика – понятие, применимое к любой болезни. Это раздел обыкновенной диагностики, в ходе которого врач пытается установить, какие именно индивидуальные черты и особенности имеет симптоматика при данном заболевании, которые помогают наверняка сказать, что именно это за болезнь и отличить ее от других патологий со схожей симптоматикой. То есть, одна и та же поверхностная симптоматика может быть характерна для двух и более заболеваний, и необходимо найти дополнительные симптомы, характерные только для одной патологии из этого списка, чтобы поставить диагноз.

В зависимости от того, какое состояние или патологию мы рассматриваем, такой процесс может быть проще или сложнее, так как некоторые заболевания имеют характерную симптоматику, тогда как другие – нет. Что касается болезней легких, то в целом, такой процесс особого труда не вызывает, и отличить туберкулез от других патологий легких часто бывает достаточно просто. Сложнее определить тип туберкулеза, его форму и т. д. Однако многие десятилетия наблюдения за данной болезнью позволяют определять ее более или менее успешно даже в самом начале и на ранних стадиях.

В каких случаях необходима?

Как уже говорилось выше, дифференциальная диагностика – обязательный этап при обследовании пациента и постановке диагноза. Этот процесс является важной частью любой диагностики. На первом этапе дифференциации основной задачей врача становится отличить протекающую патологию от других заболеваний, и установить, что это именно туберкулез. На следующем этапе врачу нужно отличить друг от друга типы туберкулеза, чтобы подобрать самую эффективную терапию, ведь некоторые его типы требуют специфического лечения.

Как проводится?

Дифференциальная (сравнительная) диагностика туберкулеза легких проходит в несколько этапов, и такое ее ведение характерно для любого состояния и любой формы вне зависимости от того, как протекает болезнь:

  1. Определение симптоматики, характерной именно для заболеваний легких (в ходе осмотра и выслушивания жалоб пациента);
  2. Проведение лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить наличие патологии в легких;
  3. Составление списка заболеваний, которые могут сопровождаться такими симптомами и такими изменения на результатах исследований;
  4. Определение наличия симптоматики, наиболее характерной для того или иного типа заболевания, назначение дополнительных диагностических исследований при необходимости;
  5. Сужение списка возможных патологий путем поиска дополнительных симптомов и признаков, которое ведется до тех пор, пока диагноз не будет точно поставлен;
  6. В некоторых случаях для его подтверждения назначаются исследования;
  7. Далее проводится сбор необходимого анамнеза и проведение исследований с целью установить, какой тип патологии и форма ее развития имеет место (обычно, это проще, чем первый этап дифференцирования).

Например, отличить туберкулез можно по положительной реакции на пробу Манту или Диаскинтест – это первый признак наличия такого поражения (в большинстве случаев). Это диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки, в ходе которой обнаруживаются характерные для болезни изменения в легочной ткани. В некоторых случаях обнаружение состояния может начаться с явной симптоматики – кашля, потери веса и т.д. В этом случае, при таких симптомах назначается проба Манту.

Как только в ходе диагностики было установлено, что имеет место именно туберкулез, врач переходит к тому, чтобы определить, в какой форме он протекает. О формах протекания патологии рассказано ниже.

Учет типа заболевания

Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулез – такая форма заболевания, при которой в легочной ткани формируются небольшие полости с твердыми внутренними стенками – каверны. Достаточно сложно дифференцировать состояние от деструктирующего онкологического процесса, локального воспалительного процесса, бронхоэктазов, кист с воздухом и т. п.

Миллиарный туберкулез

Отличается от тифа (брюшного), который имеет определенные аналогичные признаки тем, что начинается не так резко. Кроме того, при туберкулезе отсутствует сыпь и расстройств со стороны ЖКТ, которые имеют место при тифе. Кроме того, при туберкулезе наблюдается тахикардия, которая отсутствует при тифе.

Инфильтративный туберкулез

Эта форма патологии характеризуется очень многообразной клинической картиной, которая может иметь большую или меньшую выраженность, потому диагностика его достаточно сложна. Важно отличать такую форму протекания туберкулеза от инфильтрата, неспецифической пневмонии, грибка того или иного типа, онкологии. Поражение же легочной ткани при этой болезни может иметь самый разнообразный характер, что еще больше усложняет определение.

Все симптомы могут быть как сильно, так и слабо, и средне выражены. Затемнение на рентгенограмме неоднородное по плотности и состоит из совокупности плотных и светлых участков. Отличительной чертой является темная полоса от основного пятна, идущая к центру органа.

Важную роль играет время появления инфильтрата – раньше, чем при любом типе пневмонии, но позже, чем при грибке и онкологии. Изучение мокроты на наличие атипичных клеток позволяет отличить туберкулез этой формы от раковой патологии. Воспаление легких же в данном случае отличается тем, что при лечении антибиотиками со временем наступит улучшение, кроме того, пневмония, в отличие от туберкулеза, начинается остро.

Диссеминированный туберкулез

Это заболевание имеет множество сходств с саркоидозом второй степени, пневмокониозом, альвеолитом аллергической этиологии, онкологическими поражениями, заболеваниями соединительной ткани и неспецифическими воспалениями в легких. С точки зрения анамнеза, наиболее типичным симптомом считается то, что в большинстве случаев такой форме туберкулеза предшествовало раннее перенесение плеврита и наличие внелегочных очагов поражения.

От саркоидоза процесс отличается тем, что при нем наблюдаются хрипы в грудной клетке, тогда как при саркоидозе даже в очень сильной степени развития, хрипы отсутствуют. Основное отличие от пневмонии в том, что изменение не локализовано вблизи корня органа, кроме того, пневмонии на флюорографии проявляется менее четко. Также может наблюдаться рост лимфоузлов во всех системах, а общее течение болезни более острое.

Характерной чертой кониоза считается долговременное наличие симптоматики бронхита или эмфиземы.

Таблица

Признаки Острое протекание Подострое протекание Хроническое протекание
Старт клинической картины Острый Острый или подострый нарастающий Бессимптомный, постепенно прогрессирующий
Клиника Лихорадка, одышка, интоксикационные признаки Интоксикационные признаки, бронхолегочный синдром Интоксикационные признаки, бронхолегочный синдром, но только в периоды обострений
Развитие без лечения Прогрессирование, смерть через месяц-полтора Прогрессирование, смерть через полгода Волнообразное течение со спонтанными периодами затишья
На рентгене Тотальная диссеминация Сливные очаги с признаками распада Очаги разного размера, фиброзная сетка, каверны
Исход лечения Рассасывание очагов Остаточные очаги либо переход в хроническую стадию Остаточные очаги, переход в двухсторонний цирроз или фиброзно-кавернозный туберкулез

Очаговый туберкулез

Этот процесс нужно отличать от очаговой пневмонии неспецифической этиологии, периферического онкологического процесса в легком, микотического поражения того или иного типа. Преимуществом диагностики данной болезни является то, что дифференциальный диагноз ставится на основе рентге6нографического исследования, так как оно дает четкие результаты, диагностируя очаговую форму болезни, даже в случае, когда клиническая картина не проявляется вовсе или проявляется очень слабо.

От пневмонии отличается тем, что воспаления легких носят более острый характер возникновения. В случае очагового туберкулеза же, обычно, не бывает повышения температуры, одышки, хрипов, активного выделения больших количеств мокроты и т. п.

На рентгенографии характерно появление нескольких очагов с нечеткими некруглыми очертаниями, локализованных в нижней части органа. Но такие черты довольно сильно усложняют дифференциацию от рака, так как это заболевание может проявляться также. Но отличительной чертой является то, что при раке затемнения будут наблюдаться на рентгене и в верхней части органа.

От грибка заболевание отличают с помощью анализа мокроты, которая при туберкулезе не будет содержать клеток мицелия. Иногда бывают сложности с дифференциацией такого туберкулеза от вегетососудистой дистонии и тиреотоксикоза. Но в случае с этими заболеваниями нет реакции на средства для снижения температуры тела.Цирротического туберкулеза

Чаще всего это финальный этап длительного течения острого, хронического или подострого туберкулеза, который достаточно легко диагностировать именно с учетом такого течения. Сравнительная характеристика воспаления легких и туберкулеза такого типа требуется только тогда, когда развивается посттуберкулезный склероз. При цирротическом поражении наблюдается больше патологий фиброзного характера, чем туберкулезного.

Саркоидоз

Иногда очень похож на цирротический туберкулез спецификой своего протекания. При саркоидозе изменения обнаруживаются внизу и во второй трети органа. При проверке реакции Манту или Диаскинтеста реакция бывает отрицательной или слабовыраженной. Четкую картину, обычно, дают КТ или МРТ.

Вывод

Дифференциальная диагностика довольно сложна, потому важно подобрать квалифицированного и опытного врача при подозрении на туберкулез. Но и сам пациент должен быть в достаточной степени внимательным для того, чтобы своевременно уведомить врача о наличии какой-либо характерной или специфической симптоматики.

Несмотря на успехи в изучении патогенеза и клиники туберкулеза легких и внедрение в практику новых методов исследования, при дифференциальной диагностике все же часто встречаются значительные трудности.

В предыдущих разделах уже говорилось о дифференциальной диагностике отдельных форм туберкулеза с рядом заболеваний. Здесь же эти данные суммированы и дополнены для того, чтобы представить дифференциальную диагностику туберкулеза легких в более развернутом виде.

Клиническая картина некоторых форм туберкулеза легких нередко подобна симптоматике гриппа.

При атипичных проявлениях гриппа, затянувшегося или рецидивирующего, рекомендуется обязательно обследовать больного с целью исключения у него туберкулеза легких, при этом следует учитывать некоторые особенности клинического течения гриппа, с одной стороны, и инфильтративного и диссеминированного туберкулеза - с другой.

Для гриппа характерны более острые проявления интоксикации: головные боли, выраженная слабость, воспаление слизистых оболочек, что приводит к коньюнктивиту, риниту, фарингиту, ларингиту, трахеиту и т. д.

В крови больного гриппом отмечаются лейкопения, анэозинофилия и нейтропения.

При активном туберкулезе с симптомами интоксикации отмечаются со стороны крови лимфопения, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, повышена СОЭ.

Во всех случаях атипичного и затянувшегося гриппа необходимы рентгенологическое исследование легких и анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Гриппозная инфекция может также вызвать обострение туберкулезного процесса, протекающего до этого без выраженной симптоматики.

Наблюдающиеся при гриппе или после него бронхопневмонии необходимо дифференцировать с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом. Для бронхопневмонии характерно наличие признаков гриппозной инфекции, а также тяжелое состояние больного. В легких больного пневмонией выслушивается большое количество влажных и сухих хрипов, преимущественно в нижних долях. При рентгенологическом исследовании для бронхопневмонии характерны различной величины очаговые расплывчатые тени в нижних отделах легких и в прикорневой зоне. Эти изменения в отличие от туберкулезных сравнительно быстро исчезают или превращаются в склеротические изменения, что создает сетчатость легочного рисунка на рентгенограмме. При бронхопневмонии могут быть изменения в крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза и повышенной СОЭ, но эти изменения быстро нормализуются.

При дифференциальной диагностике острой диссемини-рованной формы туберкулеза (милиарного туберкулеза) необходимо помнить, что симптомы милиарного туберкулеза в начале болезни могут быть подобны признакам брюшного тифа. Следует учесть характерное для милиарного туберкулеза острое начало заболевания с ознобом и иногда со рвотой, в то время как брюшной тиф начинается постепенно.

Весьма важно проведение исследования глазного дна с целью уточнения диагноза: при милиарном туберкулезе на дне глаза обнаруживается высыпание серовато-белых или желтоватых, округлых или удлиненных бугорков. При подозрении на брюшной тиф необходимо провести реакцию Видаля; положительная реакция будет указывать на брюшной тиф. В гемограмме больного милиарным туберкулезом характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, появление в периферической крови юных форм и даже миелоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, а при брюшном тифе отмечается лейкопения с более резким сдвигом влево, т. е. с более значительным увеличением количества палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, несмотря на тяжелое состояние больного, следует проводить обязательно; на рентгенограмме при милиарном туберкулезе обнаруживаются двусторонние равномерные мелкие высыпания. При брюшном тифе на рентгенограмме рисунок легких нормальный.

При милиарном туберкулезе иногда ошибочно ставится диагноз сепсиса, для которого, так же как и для милиарного туберкулеза, характерно тяжелое состояние больного. При дифференциальной диагностике этих заболеваний следует учитывать, что при сепсисе отмечаются суточные колебания температуры в 2-3°, причем падение температуры сопровождается изнуряющим больного обильным потоотделением. При сепсисе могут быть разнообразные высыпания на коже (эритемы, розеолы, геморрагии). В гемограмме больного сепсисом отмечается лейкоцитоз с резким увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов и выраженным снижением числа лимфоцитов.

Подострые и хронические формы диссеминированного туберкулеза нередко приходится дифференцировать от пылевых заболеваний, мелких метастатических образований при раке легкого, а также от редко встречающегося актиномикоза.

При сердечных пороках, особенно митральных, могут быть симптомы, симулирующие легочный туберкулез: одышка, цианоз, упорный кашель с мокротой, повторные кровохарканья. Эти симптомы обусловлены застойными явлениями в легких. В анамнезе таких больных имеются перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (ангина, ревматизм). При обследовании больных обнаруживают изменения, характерные для митрального порока сердца, в легких прослушиваются застойные хрипы в нижних отделах. В период субкомпенсации сердечной деятельности печень увеличена и могут быть отеки на нижних конечностях. При рентгенологическом исследовании корень легких при застойных явлениях значительно расширен, определяется диффузное помутнение рисунка легких, в прикорневой зоне и в медиальных отделах среднего и нижнего легочного поля имеются расплывчатые очаговоподобные тени. При диссеминированном туберкулезе легких очаговые изменения локализуются главным образом в верхних полях легких. Под влиянием соответствующей терапии застойные явления в легких уменьшаются, а рентгенологические изменения исчезают, рисунок легких становится нормальным.

Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, нормальная СОЭ и отсутствие выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле крови подтверждают нетуберкулезный характер заболевания.

Инфильтративные формы туберкулеза приходится отличать от неспецифических пневмоний, в том числе атипично протекающих, вирусных и эозинофильных, а также от доброкачественных и злокачественных новообразований легких.

Для неспецифических пневмоний более характерно острое или подострое начало заболевания, нередко с тяжелым состоянием больного (одышка, цианоз). Часто наблюдаются герпетические высыпания в области губ и носа, не характерные для туберкулезной инфекции. При перкуссии определяется более выраженное притупление перкуторного звука, чаще над нижними отделами легких; там же выслушиваются характерные для пневмонии обильные сухие и влажные хрипы. Для неспецифических пневмоний характерны при рентгенологическом исследовании тени бронхолобулярных и лобулярных изменений и относительно быстрое их рассасывание (через 2-3 нед).

При крупозной и бронхолобулярной пневмонии обнаруживаются высокий лейкоцитоз, анэозинофилия, большое увеличение числа нейтрофилов и появление юных форм в крови, но гемограмма сравнительно быстро нормализуется. Туберкулиновые реакции при инфильтративных туберкулезных процессах обычно положительны и нередко резко выражены. При крупозной и бронхолобулярной пневмониях наблюдается быстрое угасание туберкулиновых реакций.

Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике вирусных пневмоний и эозинофильных инфильтратов с инфильтративным туберкулезом легких.

Вирусная пневмония сравнительно быстро рассасывается (через 1-2 нед); при рентгенологическом исследовании больных вирусной пневмонией обнаруживаются участки диффузного, но малоинтенсивного затемнения, перифокальные и периваскулярные тени.

Эозинофильные инфильтраты в отличие от туберкулезных протекают большей частью без симптомов интоксикации; для них характерны быстрое рассасывание и восстановление нормального легочного рисунка на рентгенограмме.

При исследовании крови у больных с эозинофильным инфильтратом обнаруживается резкое увеличение количества эозинофилов (15-30-60%), но эозинофилия также быстро исчезает (в течение 2-3 нед). Эозинофильные пневмонии могут возникать повторно.

При инфильтративном туберкулезном процессе наблюдаются быстрый распад легочной ткани и бронхогенная диссеминация в другие отделы легкого. При неспецифических пневмониях также может происходить, хотя и значительно реже, чем при туберкулезе, распад легочной ткани в результате осложнения абсцессом, но при этом наблюдаются определенные симптомы.

Для абсцедирующих пневмоний характерны острое начало заболевания, выделение большого количества гнойной трехслойной мокроты с запахом, отсутствие микобактерий туберкулеза при наличии эластических волокон в мокроте, лейкоцитоз и выраженный нетрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, резко повышенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость с уровнем жидкости среди массивного пневмонического уплотнения. Следует, однако, иметь в виду, что уровень жидкости в полости может отмечаться не только при абсцессах, но и при туберкулезной каверне.

При абсцедирующей пневмонии могут произойти обострение старых туберкулезных изменений и возникновение прогрессирующего туберкулезного процесса с выделением микобактерий туберкулеза в мокроте. В этих случаях при рентгенологическом исследовании обнаруживаются наряду с неспецифическими изменениями в легких также очаговые туберкулезные изменения. Такое сочетание требует своевременного распознавания болезней в целях проведения комбинированного лечения антибактериальными препаратами.

Современные методы диагностики с применением томографии и прицельных, а также суперэкспонированных рентгеновских снимков позволяют в большинстве случаев правильно распознавать кавернозные туберкулезные процессы.

Кольцевидные тени различного происхождения в легком могут симулировать легочную каверну, и нередко возникают диагностические трудности, в особенности при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте. Так, рентгенологическое исследование при буллезной эмфиземе обнаруживает тонкостенные просветления без перифокальных изменений. Для дифференциальной диагностики имеет значение, что буллезная эмфизема обычно располагается с двух сторон. На серийных рентгенограммах при буллезной эмфиземе можно установить стабильный характер размеров круглых просветлений.

Кистозное легкое, являющееся врожденной аномалией развития, также может давать на рентгенограмме кольцевидные тени. Просветление легочной ткани на месте кисты может симулировать каверну. В некоторых случаях большие кисты могут симулировать спонтанный пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз ставится на основании отсут-вия клинических данных, характерных для кавернозной формы туберкулеза, отсутствия микобактерий туберкулеза в мокроте и изменений в гемограмме. Наполненная воздухом кишечная петля после прохождения через отверстие диафрагмы в полость грудной клетки при образовании диафрагмальной грыжи может симулировать каверну. В этих случаях диагноз уточняет рентгенологическое исследование кишечника с применением контрастного вещества.

Хронические формы туберкулеза чаще всего приходится дифференцировать от бронхита, бронхоэктатической болезни, абсцедирующих пневмоний, пылевых заболеваний легких (пневмокониозы), опухолей легких, кистозных образований, актиномикоза, сифилиса легких и лимфогранулематоза.

Хронические бронхиты могут встречаться как самостоятельное заболевание, но обычно наблюдаются при застойных явлениях в малом круге кровообращения (при пороках сердца), эмфиземе и пылевых заболеваниях.

Для уточнения диагноза важно установить связь бронхита с указанными заболеваниями. При бронхите не обнаруживаются перкуторные изменения, при аускультации в легких выслушиваются свистящие хрипы. Обычно признаки бронхита проявляются с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах и паравертебрально. На рентгенограмме отмечается только усиленный легочный рисунок без очаговых изменений. Крайне важно повторное исследование мокроты для исключения туберкулезного характера бронхита. При бронхоскопии можно иногда обнаружить изолированные специфические поражения слизистой оболочки бронха, уточняющие туберкулезный характер бронхита. У лиц преклонного возраста обширный туберкулезный процесс может маскироваться симптомами хронического бронхита и эмфиземы.

В этих случаях решающее значение могут иметь рентгенологическое исследование и анализ мокроты.

Бронхоэктатическая болезнь может быть следствием различных специфических и неспецифических воспалительных процессов в легких. По клиническому течению она напоминает хронические формы кавернозного легочного туберкулеза (фиброзно-кавернозный и диссеминированный).

Для дифференциальной диагностики важно прежде всего путем многократных исследований исключить наличие микобактерий туберкулеза в мокроте.

Бронхоэктатическая болезнь может возникнуть в детском возрасте как осложнение легочных и инфекционных заболеваний. В анамнезе в таких случаях можно установить повторные пневмонии. В легких при бронхоэктатической болезни выслушивается большое количество звучных «грубых» хрипов, чаще всего под углом лопатки. Хрипы иногда напоминают хруст снега и слышны на расстоянии. Рентгенологическим исследованием часто выявляются усиленный рисунок легкого, мешотчатые и цилиндрические расширения бронхов. Диагноз бронхоэктазов подтверждается бронхографией.

У больных бронхоэктатической болезнью выделяется большое количество гнойной мокроты, преимущественно по утрам, иногда с неприятным запахом, часто с примесью крови. Мокрота нередко отхаркивается полным ртом; при стоянии ее в пробирке через некоторое время заметны три слоя. Характерным для бронхоэктатической болезни является изменение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».

Для кониоза в отличие от диссеминированных форм туберкулеза характерны длительность заболевания с симптомами бронхита и наличие эмфиземы (нарастающая одышка, цианоз), при продолжительном сроке работы, связанной с пылью, содержащей различные минеральные вещества.

Рентгенологическая картина при пневмокониозах напоминает двусторонние изменения при диссеминированных (гематогенных) формах туберкулеза. Однако для пылевого заболевания легких характерны резкость очертаний очагов, наличие выраженных фиброзных и интерстициальных изменений в легких.

Обращают на себя внимание хорошее общее состояние больного при наличии обширных рентгенологических изменений, отсутствие выраженных сдвигов в гемограмме, нормальная СОЭ. Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии описанных рентгенологических изменений у больного, длительно работающего в контакте с пылью, является доказательством смешанного заболевания - кониотуберкулеза.

Клинические симптомы в начале развития опухоли в легком могут быть скудными, но затем появляются субфебрильная температура, слабость, боли в грудной клетке, кашель. Нередко наблюдаются легочные кровохарканья и кровотечения, но они могут возникать как при опухоли, так и при туберкулезе.

Диагностические ошибки возможны при туберкулезных процессах, исходящих из корня легких, при лобитах, округлых инфильтратах и диссеминированных процессах.

Эти формы туберкулеза приходится дифференцировать от первичного рака бронхов (бронхокарциномы),альвеолярного рака, саркомы легкого и средостения и метастазирующих опухолей.

Дифференциальная диагностика первичного рака бронха и туберкулеза может быть основана на ряде симптомов. Для рака характерны наличие упорного кашля, иногда напоминающего коклюшеподобный при бронхоадените, ранняя одышка, упорные боли в грудной клетке, склонность к периодическим или длительным легочным кровохарканьям, развитие у ряда больных серозно-геморрагического экссудата в плевральной полости, нарастающая анемия. Наличие клеток новообразования, обнаруживаемых при гистологическом исследовании мокроты в нативном препарате или после предварительного замораживания, а также при исследовании пунктата лимфатического узла, подтверждают диагноз опухоли. Туберкулиновые пробы при раке отрицательные или слабо положительные; при туберкулезных процессах, исходящих из корня легкого, чаще наблюдаются резко положительные туберкулиновые реакции.

Наиболее важным рентгенологическим признаком рака, исходящего из корня легкого, является гомогенная с неправильными очертаниями тень, тесно связанная с корнем легкого. При многоосевом исследовании тень определяется в области корня легкого, а не в легочной ткани. Бугристость очертания тени заметнее при боковом исследовании грудной клетки. При перибронхиальном распространении рака обнаруживается тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корня легкого к периферии. Развивающаяся опухоль вызывает ателектаз вследствие закупорки или сдавления бронха, отображающийся гомогенной тенью в легком; при этом во время рентгеноскопии видны смещение сердца и сосудов на вдохе в сторону пораженного легкого, парадоксальное движение диафрагмы (подъем ее купола на стороне ателектаза во время вдоха). На ранних этапах развития рак может протекать под видом очаговых туберкулезных изменений, туберкулезного инфильтрата небольшой протяженности.

Альвеолярный рак напоминает по рентгенологической картине большой инфильтрат. Эти опухоли легких приходится дифференцировать не только от туберкулеза, но и от неспецифических пневмоний, в частности абсцедирующих, от эхинококка и кисты легкого. Решающее значение в распознавании альвеолярного рака и туберкулезных инфильтратов имеют отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, крупные размеры и округлость рентгеновской тени с бугристостью очертаний при многоосевом исследовании, отсутствие дорожки от нее к корню легкого. При туберкулезном инфильтрате в благоприятных случаях наступает частичное или полное рассасывание и уплотнение очага, а в неблагоприятных- распад с образованием каверны (обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте); при раке обычно наблюдается прогрессирующее течение процесса с нарастающей кахексией и метастазами.

Значительные диагностические трудности возникают иногда при распознавании туберкуломы легкого, которую можно принять за круглой формы опухолевое образование. Нередко правильный диагноз ставится лишь во время операции на легком.

Повторные исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, обнаружение туберкулезных изменений в других отделах легких, выраженные туберкулиновые реакции, стойкость рентгенологических изменений, отсутствие метастазов - все это указывает на туберкулезный характер образования в легком.

Метастатические опухоли легких могут быть приняты за диссеминированные или инфильтративные формы туберкулеза. Большей частью это может быть при лимфосаркоме, исходящей из лимфатических узлов корня легких и средостения, или при ее внелегочной локализации, когда на рентгенограмме в обоих легких обнаруживаются метастазы в виде круглых образований.

Злокачественные опухоли, к которым относится саркома, характеризуются резкими болями в груди, тяжелым состоянием больного, быстро нарастающей кахексией, увеличением периферических лимфатических узлов, не спаянных с кожей и не склонных к размягчению, а также симптомом нарушения лимфообращения (расширение вен грудной клетки, шеи).

При лимфосаркоме, исходящей из средостения, рентгенологически определяются двусторонние увеличенные бугристые лимфатические узлы корня и средостения, а в легочной ткани - метастазы, которые нередко носят характер монето-образных образований, хорошо очерченных и не сливающихся между собой. Крупные метастазы иногда по форме и очертаниям напоминают разбросанные круглые инфильтраты или множественные эхинококки легкого.

Если при рентгенологическом исследовании не удается установить первичных изменений в средостении, то первичный очаг нередко локализуется в брюшной полости, половых органах и т. д.

При дифференциальной диагностике заболеваний легких, характеризующихся образованием округлых теней, необходимо отличать туберкулезные инфильтраты от эхинококка легкого или дермоидной кисты. Диагностика таких заболеваний основывается на оценке клинического течения болезни, на рентгенологических данных и внутрикожной реакции на эхинококк.

В клиническом течении процесса в I и II стадиях развития эхинококкового пузыря могут иметься симптомы, характерные и для туберкулеза: кровохарканье, кашель, небольшие повышения температуры тела, потливость, боли в груди. Решающее значение имеют рентгенологические изменения. Мелкие кровохарканья предшествуют прорыву эхинококка, а во время прорыва пузыря наблюдаются легочные кровотечения. Прорыв в плевру сопровождается острыми болями в груди, повышением температуры, одышкой и цианозом.

Рентгенологически при эхинококке обнаруживается интенсивная округлой или овальной формы тень без перифокальных изменений и без дорожки к корню легкого.

Положительная внутрикожная реакция Каццони имеет определенное диагностическое значение. В крови при эхинококке нередко отмечается эозинофилия.

В ранних стадиях развития актиномикоза легкого дифференциальная диагностика его и туберкулеза крайне трудна. Решающее значение имеет обнаружение друз в мокроте. При прогрессировании актиномикоза, в особенности при переходе его с легкого на плевру и стенку грудной клетки, распознавание не представляет значительных трудностей.

Для легочно-торакальной формы актиномикоза характерны очень плотная инфильтрация грудной стенки, склонность к образованию множественных свищей с выделением крупинкообразного гноя, упорные боли в груди.

При актиномикозе легких чаще поражаются средняя и нижние доли легких. Хроническое течение легочного процесса без обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте, иногда напоминающее атипичную картину хронической и абсцедирующей пневмонии, обязывает подумать о грибковом заболевании легких и произвести тщательное исследование мокроты на друзы.

Рентгенологические очаговые изменения в легких при актиномикозе трудно отличить от специфических, а тени инфильтративных изменений напоминают туберкулезную или неспецифическую пневмонию.

При хронических легочных процессах, когда повторные и тщательные исследования мокроты не обнаруживают микобактерий туберкулеза, но имеются сифилитические изменения в других органах (нейросифилис, аортиты, поражения костей и других органов), можно предположить сифилис легкого. Диагноз может быть подтвержден положительной серологической реакцией и наличием выраженных интерстициальных или интерстициально-пневмонических изменений преимущественно в средних и нижних отделах легких (гуммозная форма). Противосифилитическая терапия дает лечебный эффект, что подтверждает правильность диагноза - сифилис легкого.

Системные заболевания организма, чаще всего лимфогранулематоз, приходится дифференцировать от туберкулезных процессов, исходящих из корня легких и средостения, а также от туберкулезного мезаденита.

Трудны для диагностики случаи лимфогранулематоза легких, когда клинико-рентгенологические исследования указывают на наличие инфильтративного процесса, иногда с распадом легочной ткани (но без микобактерий туберкулеза в мокроте). При распознавании этого заболевания надо учитывать поражение всех групп лимфатических узлов средостения и корня легкого, что при рентгенологическом исследовании получает свое выражение в двусторонних изменениях области корня и средостения, отсутствие или редкое обнаружение перифокальных изменений, резкую очерченность и отграниченность тени увеличенных лимфатических узлов.

Больных лимфогранулематозом беспокоят кожный зуд, повышенная потливость, увеличение селезенки, пот, похудание; в крови выраженный лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией, в то время как при туберкулезе лимфатических узлов лейкоцитоз нерезко выражен и наблюдается лимфоцитоз.

Сходно с туберкулезом по своей патоморфологии и клинико-рентгенологическим проявлениям системное заболевание неясной этиологии - capкоидоз. Наиболее часто при саркоидозе поражаются легкие и лимфатические узлы (примерно в 85% случаев).

Общепринято деление саркоидоза легких на три стадии. I стадия характеризуется поражением только внутригрудных лимфатических узлов. Увеличение их двустороннее, более или менее симметричное; помимо бронхопульмональных, часто увеличиваются и лимфатические узлы верхнего средостения. Клиника при I стадии заболевания мало выражена. При II стадии проявляются более распространенные изменения в легочной ткани в виде очагов разной величины, чаще мелких, на фоне усиленного сетчатого легочного рисунка. Сохраняется и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Изменения, как и при I стадии, имеют симметричный характер. Клинически заболевание во II стадии проявляется чаще всего одышкой. III стадия характеризуется конгломерированием очагов с развитием фиброза в легких и появлением постепенно нарастающей одышки. В III стадии саркоидоза изменения носят необратимый характер и могут привести к развитию легочно-сердечной недостаточности.

От I стадии саркоидоза легких часто приходится дифференцировать туберкулезный бронхоаденит. Важным дифференциально-диагностическим признаком в этом случае является разница в чувствительности к туберкулину при этих процессах: туберкулезный бронхоаденит характеризуется высокой чувствительностью, тогда как при саркоидозе в большинстве случаев (примерно в 75%) наблюдаются отрицательные реакции на туберкулин. Существенную помощь может в этом случае оказать и трахеобронхоскопическое исследование, которое при туберкулезном бронхоадените в 25-30% случаев выявляет специфические изменения в бронхах. Кроме того, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще бывает односторонним.

II стадию саркоидоза легких необходимо дифференцировать с диссеминированным туберкулезом легких. В этих случаях туберкулиновые пробы мало помогают в дифференциальной диагностике, так как диссеминированный туберкулез часто протекает при сниженной чувствительности к туберкулину. Наиболее важным отличительным признаком саркоидоза И стадии от диссеминированного туберкулеза (как и от многих других рассеянных поражений легких) является выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Этот симптом при саркоидозе II стадии наблюдается примерно в 70% случаев и отсутствует у взрослых больных диссеминированным туберкулезом. Помогает в дифференциации этих процессов также разница в локализации легочных изменений: преимущественно в верхних отделах легких- при туберкулезе и в средних и нижних - при саркоидозе; при последнем в отличие от туберкулеза верхушки легких остаются свободными от очагов.

В клиническом аспекте туберкулез отличается от саркоидоза наличием симптомов интоксикации организма в виде повышения температуры тела, слабости, ночного пота, что в равной степени касается и туберкулезного бронхоаденита, и диссеминированного туберкулеза. При саркоидозе легких указанные симптомы отмечаются редко. II и III стадии саркоидоза легких приходится дифференцировать также с силико-туберкулезом. В этих случаях большое значение имеет тщательное выяснение профессиональной патологии у больного: наличие в анамнезе работы, связанной с вдыханием силикозоопасной пыли, дает основание думать с большей вероятностью о пневмокониозе. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при этом заболевании менее выражено, чем при саркоидозе II стадии. Кроме того, при кониотуберкулезе часто можно видеть весьма характерное обызвествление внутригрудных лимфатических узлов в виде яичной скорлупы.

При дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза легких необходимо обратить внимание на наличие внелегочных проявлений заболевания, биопсия которых позволяет получить гистологическое уточнение диагноза. Наиболее целесообразна биопсия шейных, в первую очередь надключичных, лимфатических узлов. Они могут поражаться при саркоидозе легких любой стадии и иногда при туберкулезном бронхоадените. Кожные изменения иногда сопутствуют саркоидозу легких; чаще всего это мелкоузелковые саркоиды Бека в виде буровато-розовых узелков и бляшек диаметром до 1 см.

Во всех случаях дифференциально-диагностических затруднений, если клинико-рентгенологические и лабораторные данные не дают возможности достаточно достоверно установить туберкулезный или другой характер заболевания легких, следует широко прибегать к биопсийным методам исследования.

Эти методы значительно расширяют границы дифференциальной диагностики, позволяя уточнить этиологию поражения легких у подавляющего большинства больных.

Как правильно определить период, необходимый для придания гражданину статуса налогового резидента

Как правильно определить период, необходимый для придания гражданину статуса налогового резидента

2022-10-03 01:09:29

Киселев александр яковлевич

Киселев александр яковлевич

2022-10-03 01:09:29

Тихонов, николай александрович Тихонов совет министров

Тихонов, николай александрович Тихонов совет министров

2022-10-03 01:09:29

Тесты для госслужащих рф Повышение зарплаты гражданским госслужащим в

Тесты для госслужащих рф Повышение зарплаты гражданским госслужащим в

2022-10-03 01:09:29



error: Контент защищен !!