Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Катетеризация яремной вены техника Пункция наружной яремной вены техника

26.06.2020 | Препараты

Рис. 27. Техника катетеризации подключичной вены. 1 - точка пункции

подключичной вены (на! см ниже ключицы на границе внутренней и средней трети ее); 2 - введение в вену капронового проводника послеснятия шприца с иглы; 3 - введение катетера в вену по проводникуи извлечение проводника; 4- фиксация катетера ккоже липким пластырем.

ного кровотока,что предупреждаетпоявление эрозии илиперфорации вены, правого предсердия ижелудочка. Это соответствуетуровню сочленения 11-го ребра с грудиной, где образуетсяверхняя полаявена.

Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной вко-ла иглы с прибавлением величины расстояния от грудин о-ключичного сочленения до нижнего края 11-го ребра (Ю.Ф.Исаков, Ю.М.Лопухин, 1989). В наружный конец катетера вставляют иглу-канюлю, которая служит переходником для соединения со шприцем или инфузиониоЙ системой. Производят контрольную аспирацию крови. Правильное местонахождение катетера распознается по синхронному движению крови в нем с размахами до 1 см. Если уровень жидкости в катетере с каждым вдохом больного уходит от наружного конца катетера - внутренний находится в нужном месте. Если жидкость активно выходит обратно -катетер достиг предсердия или даже желудочка.

По завершении каждой инфузии катетерзакрывают специальной заглушкой-пробкой, предварительнозаполнив егораствором гепарина 1000-2500 ед. на 5 мл изотонического раствора хлориданатрия. Это можно сделать и путем проколов пробки тонкойиглой.

Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже шелковым швом, лейкопластырем и т.д.. Фиксация катетера препятствует его движению, способствующему механическому и химическому раздражению интимы, и уменьшает инфицирование путем миграции бактерий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо следить за тем. чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это может привести к его быстрому тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оценивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактерицидный пластырь.

2. Надключичный способ:

Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Иоф-фа. Точка вкола находится в углу, образованном наружным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Игру направляют под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной. На глубине 1-1,5 см фиксируется попадание в вену. Преимущество этого доступа перед подключичным состоит в том, что пункция более доступна анестезиологу в ходе операций, когда он находится со стороны головы больного: ход иглы при пункции соответствует направлению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной артерии и плевры, что снижает риск их повреждения; место вкола скелетото-

пически четко определяется; расстояние от кожи до вены короче, т.е. при пункции и катетеризации препятствий практически нет.

Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:

1. Связанные с техникой пункции и катетеризации: пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, прокол плевры и легкого с развитием пневмо-. гемо-, гидро- или хилоторакса (ввиду опасности двухстороннего пневмоторакса попытки пунктировать вену должны проводиться лишь с одной стороны (М.Роузен и соавт., 1986), повреждение плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, воздушная эмболия, пункция подключичной артерии.

Прокол подключичной артерии возможен:

а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается;

б) артерия, как вариант расположения, может находиться не позади, а впереди вены (Р.Н.Калашников, Э-В.Недашковский,П.П.Савин, А.В.Смирнов 1991).

Неправильное продвижение катетера может зависеть от величины угла Пирогова (слияние подключичной и внутренней яремной вен), который, особенно слева, может превышать 90°. Величина угла справа составляет в среднем 77° (от 48-103°), слева - 91° (от 30 до 122°) (Р.Н.Калашников, Э.В.Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов 1991). Это иногда способоствует проникновению катетера во внутреннюю яремную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока венозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи (С.И.Елизаровский, 1974; С.С.Антонов с соавт., 1984). Если против венозного тока вводятся лекарственные вещества, возможно расстройство мозгового кровообращения, появляются боли в области шеи, иррадиирующие в наружный слуховой проход. Во внутреннюю яремную вену может мигрировать случайно отсеченная иглой леска-проводник (Ю.Н.Кочергин, 1992).

2. Вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены или предсердия, миграция катетера в полости сердца или легочную артерию, выхождение из вены наружу, паравазальное введение жидкости, срезание лески проводника краем острия иглы и эмболия им полости сердца, длительное кровотечение из пункционного отверстия в пене;

6 Зек- 2399

3. Обусловленные длительным нахождением катетера в вене: флебот-ромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, нагноение мягких тканей по ходу катетера, «катетерный» сепсис, септицемия, септико-пиемия.

Ю.М.Лубенский (1981) связывает причину тромбирования катетера с затеканием в него крови у больных с приступообразным кашлем, беспокойных пациентов, часто меняющих положение в постели. Перед началом кашля больной делает форсированный вдох. В этот момент реч-ко падает ЦВД, инфузат изливается из катетера в подключичную вену. При последующем кашлевом толчке уровень ЦВД резко поднимается и кровь "затекает в катетер и систему трубок вплоть до контрольного стекла. Кровь свертывается раньше, чем успевает возвратиться в кровеносное русло.

В наружную яремную вену впадают затылочная, задняя ушная, передняя яремная, надлопаточная и поперечная вены шеи, яремная венозная дуга. Главный ствол наружной яремной вены начинается позади ушной раковины, затем располагается под подкожной мышцей, пересекает наискось грудино-ключично-сосцевидпую мышцу, спускается по заднему ее краю. В надключичной области (середина ключицы) вена прободает вторую фасцию шеи и впадает в подключичную вену на 1-2 см латеральиее венозного угла. Она анастомозирует с внутренней яремной веной ниже угла нижней челюсти.

Проекция вены: от угла нижней челюстикнаружи и вниз через брюшко и середину заднего краягрудино-ключично-сосцевидной мышцы к

середине ключицы, У тучных больных и пациентов скороткой шеейвена не всегда видна и не пальпируется.Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижнейчасти, поднаркозом: легкие оставляют в состоянии вдоха.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в противоположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдипгера, проводя его до уровня грудипо-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части над ключицей.

Наружную яремную вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до уровня грудино-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

· вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под угломградусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

· одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

Катетеризация внутренней яремной вены

Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% - опытными.

Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.

Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.

Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.

Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.

Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.

Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.

Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.

хорошие внешние ориентиры
повышение шансов на успех при использовании УЗИ
возможно, меньший риск пневмоторакса
кровотечения быстро диагностируются и контролируются
редко встречается неправильное расположение катетера
почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
сонную артерию легко определить
предпочтительный подход у детей младше 2 лет

немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
возможно, более высокий риск инфицирования

Противопоказания

Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.

Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.

Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.

Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.

Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.

Анатомия яремной вены

Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.

Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.

Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.

При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.

Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.

Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.

Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.

Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.

Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.

Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.

Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.

Положение пациента

После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.

Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° - 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.

Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.

Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.

У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены;

Рис. 27. Техника катетеризации подключичной вены. 1 - точка пункции

подключичной вены (на! см ниже ключицы на границе внутренней и средней трети ее); 2 - введение в вену капронового проводника послеснятияшприца с иглы; 3 - введение катетера в вену по проводникуи извлечениепроводника; 4- фиксация катетера ккоже липким пластырем.

ного кровотока,что предупреждаетпоявление эрозии илиперфорации вены, правого предсердия ижелудочка. Это соответствуетуровню сочленения 11-го ребра с грудиной, где образуетсяверхняя полаявена.

По завершении каждой инфузии катетерзакрывают специальнойзаглушкой-пробкой, предварительнозаполнив егораствором гепаринаед. на 5 мл изотонического раствора хлориданатрия. Это можно сделать и путем проколов пробки тонкойиглой.

2. Надключичный способ:

Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:

Прокол подключичной артерии возможен:

а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается;

б) артерия, как вариант расположения, может находиться не позади, а впереди вены (Р.Н.Калашников, Э-В.Недашковский,П.П.Савин,А.В.Смирнов 1991).

Неправильное продвижение катетера может зависеть от величины угла Пирогова (слияние подключичной и внутренней яремной вен), который, особенно слева, может превышать 90°. Величина угла справа составляет в среднем 77° (от°), слева - 91° (от 30 до 122°) (Р.Н.Калашников, Э.В.Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов 1991). Это иногда способоствует проникновению катетера во внутреннюю яремную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока венозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи (С.И.Елизаровский, 1974; С.С.Антонов с соавт., 1984). Если против венозного тока вводятся лекарственные вещества, возможно расстройство мозгового кровообращения, появляются боли в области шеи, иррадиирующие в наружный слуховой проход. Во внутреннюю яремную вену может мигрировать случайно отсеченная иглой леска-проводник (Ю.Н.Кочергин, 1992).

Ю.М.Лубенский (1981) связывает причину тромбирования катетера с затеканием в него крови у больных с приступообразным кашлем, беспокойных пациентов, часто меняющих положение в постели. Перед началом кашля больной делает форсированный вдох. В этот момент реч-ко падает ЦВД, инфузат изливается из катетера в подключичную вену. При последующем кашлевом толчке уровень ЦВД резко поднимается и кровь ‘затекает в катетер и систему трубок вплоть до контрольного стекла. Кровь свертывается раньше, чем успевает возвратиться в кровеносное русло.

В наружную яремную вену впадают затылочная, задняя ушная, передняя яремная, надлопаточная и поперечная вены шеи, яремная венозная дуга. Главный ствол наружной яремной вены начинается позади ушной раковины, затем располагается под подкожной мышцей, пересекает наискось грудино-ключично-сосцевидпую мышцу, спускается по заднему ее краю. В надключичной области (середина ключицы) вена прободает вторую фасцию шеи и впадает в подключичную вену на 1-2 см латеральиее венозного угла. Она анастомозирует с внутренней яремной веной ниже угла нижней челюсти.

Проекция вены: от угла нижней челюстикнаружи и вниз через брюшко и середину заднего краягрудино-ключично-сосцевидной мышцы к

середине ключицы, У тучных больных и пациентов скороткой шеейвена не всегда видна и не пальпируется.Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижнейчасти, поднаркозом: легкие оставляют в состоянии вдоха.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Вернуться к номеру

Катетеризация наружной яремной вены

Авторы: Пивоваров Г.Н. Черниговская городская больница № 2

Катетеризация наружной яремной вены коротким венозным катетером обеспечивает надежный сосудистый доступ. Применение этого метода позволило избежать серьезных осложнений.

Венозный доступ, катетеризация вен, наружная яремная вена.

Необходимость в постоянном (многократном) или экстренном введении лекарственных средств, отборе проб венозной крови для лабораторных исследований требует обеспечения надежного и безопасного венозного доступа. Эта проблема особенно актуальна при отсутствии удобных для пункции и/или катетеризации периферических вен. Одной из распространенных причин этого является интервенционное поражение периферических вен у лиц с опийной (инъекционной) наркотической зависимостью.

Традиционно используемые для сосудистого доступа методики катетеризации подключичной (ПВ), бедренной, внутренней яремной вены (ВЯВ) имеют хорошо известные противопоказания, осложнения и определенный процент неудачных попыток, особенно при отсутствии аппарата для УЗ-контроля . В то же время сведений о широком использовании наружной яремной вены (НЯВ) в отечественных лечебных учреждениях (в доступной нам литературе) практически не встречается , хотя есть опыт европейских клиник . В Интернете есть краткие упоминания о возможности катетеризации НЯВ (http://ambulance.ucoz.ua) на догоспитальном этапе.

Приводим собственное наблюдение успешного применения НЯВ в качестве венозного доступа. В 2001 г. на базе Черниговской городской больницы № 2 организован Специализированный центр по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД-больным, где за период с 2001 по 2010 г. на лечении находилось 2542 пациента. Средний возраст больных составил 29,8 ± 3,6 года (возрастной диапазон от 18 до 52 лет). Средний срок пребывания в стационаре 11,7 ± 1,8 дня. Катетеризация ПВ, ВЯВ и НЯВ выполнена у 1343 (52,6 %) пациентов, 1316 (98 %) из них имели в анамнезе опийную наркоманию, с выраженным интервенционным поражением периферической венозной сети. Основным показанием для катетеризации являлось отсутствие пригодных для пункции и/или катетеризации периферических вен верхних конечностей (т.е. отсутствовали классические для интенсивной терапии показания к катетеризации центральной вены - контроль ЦВД, массивная, высокообъемная инфузия, применение гиперосмолярных растворов и т.д.). Произведена катетеризация ПВ у 691 (51,45 %), ВЯВ - у 125 (9,3 %) больных (по стандартной методике Сельдингера).

НЯВ выбрана в качестве сосудистого доступа у всех пациентов с достаточно выраженной веной (визуальная оценка с применением приема Вальсальвы) - всего у 527 (39,25 %) пациентов. Для катетеризации НЯВ применялись венозные катетеры типа «катетер на игле» диаметром 20–16 G, длиной 35–45 мм. Необходимости в местной анестезии не было. После установки катетер фиксировался к коже полосками лейкопластыря типа Miсropore с ежедневной сменой стерильной повязки. Среднее время удовлетворительного функционирования катетера в НЯВ составило 6,9 ± 1,8 суток (максимально - 18 дней). Безуспешных попыток катетеризации НЯВ при условии удовлетворительного контурирования вены и адекватного соотношения диаметра катетера к диаметру вены не наблюдалось. Зафиксированы следующие осложнения при катетеризации НЯВ (всего 41 - 7,77 %):

Тромбирование катетера (как правило, в случае несанкционированного использовании катетера пациентом, без последующей гепаринизации) - 8 случаев;

Механические повреждения катетера (без фрагментации) - 6;

Миграция катетера с экстравазальной инфузией - 7 больных;

Местные воспалительные явления (в том числе флебит) - 11;

Гематома в месте пункции - 9 наблюдений.

Переносимость пациентами катетера в НЯВ удовлетворительная.

Таким образом, вполне возможно использование НЯВ в качестве сосудистого доступа, учитывая ряд преимуществ по сравнению с ПВ и ВЯВ:

1. Простота, скорость и минимальная инвазивность манипуляции.

2. Отсутствие тяжелых осложнений.

3. Постоянный визуальный контроль (без сонографии).

4. Небольшой риск травматизации персонала.

5. Низкая стоимость расходных материалов.

1. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д. и др. Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 4. - С. 62-64.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Преимущества и недостатки.Большинство исследователей

указывают на низкую частоту успешной установки катетера в

центральную позицию. Единственным противопоказанием яв-

ляется локальное инфицирование места введения катетера. Мо-

гут возникнуть трудности при фиксации катетера, введенного че-

Предпочтительная сторона.Катетеризацию можно выпол-

нять с любой стороны.

Положение больного(рис. 7.1.а). Головной конец стола опу-

щен на 25°. Голова больного повернута в сторону, противопо-

ложную месту пункции, руки вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего(см. рис. 7.1.а). Стоя за головой

Инструменты.Набор для введения катетера через канюлю.

Анатомические ориентиры(рис. 7.1.6). Наружная яремная

вена и грудиноключично-сосцевидная мышца. (Наружную ярем-

ную вену не всегда можно увидеть или пропальпировать -

в этих случаях следует отказаться от попытки катетеризации.)

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,

применяя при необходимости местную анестезию.

зом, для расширения вены на короткое время легкие оставляют

в состоянии вдоха, а если пациент в сознании, его просят выпол-

нить прием Вальсальвы. Для расширения вены ее прижимают в

нижней части пальцем, создавая препятствие оттоку крови.

Место пункции(см. рис. 7.1.6). Над местом, где вена лучше

видна. Во избежание пневмоторакса пункцию выполняют высо-

ко над ключицей.

Направление введения иглы и методика катетеризации

изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанав-

ливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой кау-

дально (А). Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были

направлены вдоль оси вены (из положения А в положение Б).

Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, созда-

вая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену

иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный кате-

тер Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивле-

ние введению катетера, производят инъекцию изотонического

раствора во время его введения, катетер вращают вокруг

своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Если провес-

ти катетер в центральную вену не удается, его оставляют в том

положении, которого удалось достичь, потому что чаще всего

этого достаточно для измерения центрального венозного давле-

ния и взятия крови на анализ во время наркоза.

Частота успешных катетеризации.У 50 больных провести ка-

тетер в центральную позицию удалось в 72 % случаев.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

2. выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

3. больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

4. обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

5. местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

6. ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

8. хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют …

вену по ходу сосуда сверху вниз;

9. по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции сонной артерии велика.

Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на три группы: наружные, центральные и внутренние.

Независимо от способа пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают наградусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и предупреждают развитие воздушной эмболии.

Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

1. голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

2. иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

3. игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

1. вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

2. продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

1. пункция производится под наркозом с релаксантами;

2. вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

4. одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).

Венепункция большой скрытой вены в области голеностопного сустава
Из апоневроза наружной косой мышцы живота
Из апоневроза наружной косой мышцы живота
Из апоневроза наружной косой мышцы живота
Из апоневроза наружной косой мышцы живота
Катетеризация артерий

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под угломградусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

Катетеризация вен - центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (околосм), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
Установка электрокардиостимулятора.
Введение зонда в сердечные камеры.
Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
Переливания крови, особенно многократные.
Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария - набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при «подключичке», на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены

Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,

Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену - на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),

Проверить наличие венозной крови в шприце,

Вывести из вены иглу,

По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Видео: катетеризация подключичной вены - обучающее видео

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции - треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
Вкол иглы осуществляется под угломградусов по направлению к пупку,
Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
Полученную величину делят на три трети,
Находят границу между внутренней и средней третями,
Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под угломградусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен - обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку - фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики - персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов - подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия - проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором - системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях - боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Катетеризация внутренней яремной вены

хорошие внешние ориентиры
повышение шансов на успех при использовании УЗИ
возможно, меньший риск пневмоторакса
кровотечения быстро диагностируются и контролируются
редко встречается неправильное расположение катетера
почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
сонную артерию легко определить
предпочтительный подход у детей младше 2 лет

немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
возможно, более высокий риск инфицирования

Противопоказания

Анатомия яремной вены

Положение пациента

Центральный венозный доступ: катетеризация внутренней яремной вены - два доступа

a. Мониторинг ЦВД.

b. Парентеральное питание.

c. Длительная инфузия лекарственных средств.

d. Введение инотропных агентов.

f. Затруднения при пункции периферических вен.

a. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).

b. Нелеченный сепсис.

c. Венозный тромбоз

a. Антисептик для обработки кожи.

b. Стерильные перчатки и салфетки.

c. Иглы 22 и 25 калибра.

d. Шприцы 5 мл (2).

e. Подходящие катетеры и расширитель.

f. Система для переливания (заправленная).

g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см), п. 0.035 J-образный проводник.

i. Стерильные бинты, j. Скальпель

к. Шовный материал (шелк 2-0).

Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону (рис. 2.5).

6. Техника - центральный доступ:

а. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 2.6).

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.

c. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку в точке на вершине треугольника. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, потому что вена может располагаться очень поверхностно.

d. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону.

e. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.

g. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите манипуляцию и см. раздел I.B.8 ниже.

i. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано в (е) и (f), и под тем же самым углом (рис. 2.7).

j. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

к. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

l. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

n. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

о. Введите центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.

q. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

a. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы) (рис. 2.8).

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.

с. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены. Всегда Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.

d. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно продвиньте ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце (рис. 2.9).

e. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных попыток перейдите на противоположную сторону.

g. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.

h. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом, как описано в (d) и (е), и под тем же самым углом.

i. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

l. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.

m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

n. Введите центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

a. Прокол сонной артерии

Немедленно извлеките иглу и прижмите это место пальцем.

Если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.

Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.

При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните реанимацию и решите вопрос о торакатомии.

При стабильной гемодинамике поверните пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенографическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном количестве и может быть использовано для динамического контроля.

Воздух постепенно исчезнет.

Если подозревается напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.

Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевральную полость.

В правом предсердии (ГШ) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены - подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены.

В подключичной вене - зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.

Пункция каротидного клубочка может привести к временному развитию синдрома Горнера, который обычно проходит самостоятельно.

Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену.

Продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.

1. Показания: a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов. c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

1. Показания: a. Мониторинг ЦВД. b. Парентеральное питание. c. Длительная инфузия лекарственных средств. d. Введение инотропных агентов. e. Гемодиализ. f. Затруднения при пункции периферических вен.

1. Показания: a. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов. b. Гемодиализ.

Видео о реабилитационном санатории Upa, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Ассоциация Анестезиологов Запорожской области (ААЗО)

В помощь

Новости сайта

19-20 жовтня 2017 р.,Запоріжжя

Катетеризация внутренней яремной вены

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации внутренней яремной вены показания расширены. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии внутреннй яремной вены, техники выполнения этой манипуляции. Преимущества катетеризации внутренней яремной вены заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна.

Чрескожная пункция и катетеризация внутренней яремной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации внутренней яремной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.

Золотое правило при любой катетеризации - Вам должно быть удобно, все необходимое должно быть под рукой с доминантной стороны.

Клиническая анатомия внутренней яремной вены

Внутренняя яремная вена парная, диаметроммм, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии верхним расширением луковицей. Ствол вены, окруженный глубокими лимфатическими узлами шеи, прилежит сзади сначала к внутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясь вместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозный угол, а затем плече-головную вену. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечные отростки шейных позвонков, у основания шеи - подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры.

Вена обладает способностью к значительному рас ширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединяющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Притоки внутренней яремной вены разделяются на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга, sinus durae matris, и впадающие в них вены мозга, vv. cerebri, вены черепных костей, vv. diploicae, вены органа слуха, vv. auditivae, вены глазницы, vv. ophtalmicae, и вены твердой оболочки, vv. meningeae. Ко вторым относятся вены наружной поверхности черепа и лица, впадающие во внутреннюю яремную вену по ее ходу:

V. facialis, лицевая вена. Притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis и несут кровь от различных образований лица.
V. retromandibular, позадичелюстная вена, собирает кровь из височной области. Далее книзу в v. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из plexus pterygoideus (густое сплетение между mm. pterygoidei), после чего v. retromandibularis, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis. Наиболее коротким путем, связующим лицевую вену с крыловидным сплетением, является анастомотическая вена (v. anastomotica facialis), которая расположена на уровне альвеолярного края нижней челюсти. Соединяя поверхностные и глубокие вены лица, анастомотическая вена может стать путем распространения инфекционного начала и потому имеет практическое значение. Имеются также анастомозы лицевой вены с глазничными венами. Таким образом, есть анастомотические связи между внутричерепными и внечерепными венами, а также между глубокими и поверхностными венами лица. Вследствие этого образуются многоярусность венозной системы головы и связь между различными ее подразделениями.
Vv. pharyngeae, глоточные вены, образуя на глотке сплетение (plexus pharygneus), вливаются или непосредственно в v. jugularis interna, или впадают в v. facialis.
V. lingualis, язычная вена, сопровождает одноименную артерию.
Vv. thyroideae superiores, верхние щитовидные вены, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.
V. thyroidea media, средняяя щитовидная вена, отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis interna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение, plexus thyroideus impar, отток из которого происходит через vv. thyroideae superiores в v. jugularis interna, а также по vv. thyroideae interiores и v. thyroidea ima в вены переднего средостения.

Между внутричерепными и внечерепными венами существуют связи посредством так называемых выпускников, vv. emissariae, проходящих через соответственные отверстия в черепных костях (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Показания к катетеризации внутренней яремной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

Темп и объем вливаний;

Своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

4. Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации внутренней яремной вены

Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).
Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса)

Основные средства и организация проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены

Медикаменты и препараты:

раствор местного анестетика;
раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

Укладка стерильных инструментов и материалов :

шприцмл – 2;
иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
игла для пункционной катетеризации вены;
внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
общехирургический инструментарий;
шовный материал.

простыня – 1;
пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
маска хирургическая – 1;
перчатки хирургические – 1 пара;
перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

Местная инфильтрационная анестезия.
Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Существует три доступа к внутренней яремной вене.

Задний доступ: При заднем доступе иглу вводят по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы в краниальном направлении, непосредственно в области пересечения с наружной яремной веной, по направлению к яремной вырезке грудины - иглу в вену вводят на расстоянии 5 см от места вкола на коже

Передний доступ: При переднем доступе голову удерживают в нейтральном положении или слегка поворачивают (только на 5°) в контрлатеральную сторону (после исследования шейного отдела позвоночника) - пальпируют и локализуют сонную артерию, чтобы избежать ее случайной пункции - под углом 60° к коже иглу вводят в вершину треугольника, который сформирован двумя ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, и направляют к соску на этой же стороне- иглу в вену вводят на расстоянии 1,5 см от места вкола на коже

Центральный доступ: Наиболее удобен и распространен центральный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15- 25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Легкого разгибания шеи достигают с помощью валика, подкладываемого под плечи. Врач, стоящий у головы больного, вкалывает иглу в центр треугольника, образуемого ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25- 1см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 30- 40° к коже во фронтальной плоскости. При проведении иглы дважды возникает ощущение «проваливания» - при проколе шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2- 4см.

Техника чрескожной пункции и катетеризации внутренней яремной вены

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Показаны основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Показаны наиболее часто применяемые точки пункциипередний доступ; 2 - центральный доступ; 3 - задний доступ; 4 - надключичный доступ. Возможны различные вариации, например, пункцию в точке, лежащей между точками 2 и 4, некоторые руководства именуют центральным нижним доступом и т.п. Можно найти еще не менее трех упоминаемых в руководствах точек пункции. Запомните, если Вам удалось четко нащупать пульсацию сонной артерии на стороне пункции и даже получается сместить ее пальцем в медиальном направлении, это не гарантирует успешной пункции вены, но спасет Вас от пункции сонной артерии практически в 100% случаев. Вспомните как проходит ВЯВ по отношению к сонной артерии после выхода из полости черепа. В верхней трети позади артерии, в средней трети латерально, в нижней трети переходит кпереди, соединяясь с ипсилатеральной подключичной веной приблизительно на уровне переднего отрезка первого ребра.

Пункция вены из заднего доступа (или латерального) осуществляется из точки вкола расположенной в месте пересечения наружной яремной вены и латерального края кивательной мышцы, если наружная яремная вена не выражена можно ориентироваться на верхний край щитовидного хряща. Игла проводится под мышцу в направлении яремной вырезки, в шприце поддерживается разрежение. Вена пунктируется на глубине от 2 до 5 см. Если в избранном направлении не получилось пунктировать вену, можно изменить угол атаки как в более краниальном направлении, так и в каудальном направлении. Соображения безопасности требуют осторожности; при повторных попытках пункции старайтесь контролировать положение сонной артерии, используйте методику поисковой пункции иглой меньшего калибра.

В данном примере направление проведения иглы было изменено в более каудальную сторону, однако, игла все равно направляется под кивательной мышцей. После получения крови в шприце оцените ее цвет (при большом объеме раствора в шприце или при наличии местных анестетиков в растворе, кровь может показаться алой из-за разведения или взаимодействия с местным анестетиком). Попробуйте ввести кровь обратно, оценивая сопротивление - тем самым Вы вернете больному несколько миллилитров теплой крови и сможете заподозрить пункцию артерии при значительном сопротивлении.

Аккуратно отсоедините шприц от иглы. Для того чтобы рука, удерживающая пункционную иглу, не дрожала пока Вы кладете шприц на столик и берете J-образный проводник старайтесь опираться кистью на пациента. Проводник необходимо заранее привести в рабочее положение и расположить в пределах досягаемости, так чтобы Вам не пришлось картинно изгибаться в попытке достать его, при этом Вы наверняка обнаружите, что игла вышла из вены, т.к. Вы утратили контроль над иглой.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше. При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае "разлохматиться", в худшем варианте - проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник. Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Если повторная попытка заканчивается тем же, можно перевернуть проводник и попытаться ввести его в иглу прямым концом. При неудаче измените точку пункции. После успешного проведения проводника на расстояние не более 20 см (во избежание провокации предсердных аритмий) удалите иглу, придерживая проводник.

В данном примере осуществляется двойная пункция внутренней яремной вены, поскольку практически на любую операцию с искусственным кровообращением мы ставим интродьюсер и дополнительный катетер. Внутренняя яремная вена используется в связи с тем, что легко доступна пункции, компрессионному гемостазу и по ряду других причин. Подключичная вена из подключичного доступа практически не пунктируется, т.к. катетер часто зажимается между ребром и ключицей при ретракции грудины. В связи с установкой двух катетеров первый проводник оставляем на месте для предотвращения срезывания или повреждения катетера иглой при пункции и используем его как дополнительный ориентир, указывающий на положение вены.

Точка пункции из центрального доступа - классическая, т.е. угол, образованный грудинной и ключичной ножками кивательной мышцы. Игла проводится под угломградусов в направлении ипсилатерального соска. При отсутствии вены в этом направлении можно попробовать слегка изменить направление в медиальную или латеральную сторону. Помните, что обычно вена находится на глубине 1-3 см, у субтильных пациентов может лежать практически под кожей.

Аккуратно отсоединив иглу контролируйте ее положение кладя шприц на столик и беря проводник. Заведите проводник в вену не более, чем на 20 см, соблюдая выше описанные правила.

Придерживая проводник, удалите иглу. Теперь получилась симпатичная картинка - две струны торчат из шеи человека. Можно приступать к последовательному введению катетера и интродьюсера.

Для установки интродьюсера необходимо ввести в его просвет дилятатор, если боковой отвод интегрирован в корпус интродьюсера на него стоит надеть трехходовой краник, чтобы не потерять кровь после удаления дилятатора. Все эти манипуляции проводятся заранее на манипуляционном столике. Перед введением системы интродьюсер-дилятатор необходимо рассечь кожу и подлежащую клетчатку скальпелем в точке входа в кожу проводника, в направлении его дальнейшего прохождения. Глубина рассечения зависит от расстояния на котором Вы вошли в вену, если это случилось непосредственно под кожей, скальпелем следует лишь рассечь кожу на достаточном для проведения интродьюсера протяжении. Приложите все усилия чтобы не рассечь вену.

По проводнику вводится система интродьюсер-дилятатор. Старайтесь брать катетер пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить жесткий дилятатор с интродьюсером до упора, после попадания дистального конца интродьюсера в вену он легко соскользнет дальше без дилятатора, а Вы удалив последний избавите себя от риска порвать вену. Помните, что следует одновременно удалять и проводник и дилятатор, после чего интродьюсер герметизируется гемостатическим клапаном.

Удаление дилятатора и проводника.

Положение интродьюсера верифицируется аспирацией венозной крови. Интродьюсер промывается раствором натрия хлорида. Фиксируется к коже лигатурой. Рекомендуем делать петлю вокруг самого интродьюсера и вторую петлю набрасывать на боковой отвод для пущей его фиксации по оси.

Использование ультразвукового контроля пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвуковая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. За тем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений, число неудач при установке катетера и время, необходимое для катетеризации. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Как и в случае всех новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены, у льтразвуковой контроль обычно должен предполагаться.

Пункция вены по короткой оси методикой «треугольников». Методика «треугольников» основана на расчете катетов и углов прямоугольного треугольника. Датчик ставится строго перпендикулярно коже, образуя угол 90⁰. Отмечается глубина расположения стенки вены (на рис. 11 представлен пример с глубиной залегания вены 1,5 см). Такое же расстояние откладывается на коже. Равные катеты прямоугольного треугольника определяют угол в треугольнике у гипотенузы равным 45⁰. Соблюдение угла вкола 45⁰ позволит достигнуть места входа иглы в вену как раз в плоскости визуализации.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

с выходом катетера из вены;
с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).

Мази, подкожные манжеты и повязки. Нанесение мази с антибиотиком (например, Базитрамицином, Мупироцином, Неомицином или Полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотикорезистентных бактерий и не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Такие мази использовать нельзя. Использование импрегнированных серебром подкожных манжет также не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно, не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязки, противоречивы.

Втулки и системы для безигольных инъекций. Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения, особенно при длительной катетеризации. Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В некоторых стационарах внедрение систем для безигольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций. Такое повышение стало следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и всю систему для безигольной инъекции каждые 3 дня ввиду того, что более частая смена заглушки потребовалась прежде, чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню.

Смена катетера. Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален как только в нем не будет необходимости. В первые 5–7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но затем начинает повышаться. Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника, и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций. Кроме того, постановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации. Метаанализ результатов 12 исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника, ни в пользу запланированной рутинной переустановки катетера на новое место. Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.

Ранение сонной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.
Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).
При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия , а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.
Эмболия проводником и катетером . Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.
Воздушная эмболия . В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.
Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице наградусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.
Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.
Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены . Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.
Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.
Непроходимость катетера . Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).
Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Алгоритм ведения пациентов с Катетер -ассоциировных инфекций кровотока (КАИК)

АМП - антимикробные препараты

Алгоритм ведения пациентов с бактериемией или фунгемией.

АМП - антимикробные препараты

"Антибактериальный замок " - введение малых объемов раствора антибиотиков в высокой концентрации в просвет ЦВК каттерера с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 часов в ночное время, когда ЦВК не испльзуется). В качестве "замка" могут быть использованы: Ванкомицин в концентрации 1-5мг/мл; Гентамимин или Амикоцин в концентрации 1-2мг/мл; Ципрофолоксацин в концентрации 1-2мг/мл. Антибиотики растворяют в 2-5мл изотонического NaСl с добавлением ГепаринаЕД. Перед последующим использованием ЦВК "Антибактериальный замок" удаляют.

Особенности пункции и катетеризации внутренней яресной вены у детей

Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.
Телу ребенка во время пункции и катетеризации должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.
Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.
Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).
Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.
При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

Особенности пункции и катетеризации внутренней яремной вены у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции яремной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей.

Проекция наружной яремной вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз через брюшко и середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы. У тучных больных и пациентов с короткой шеей вена не всегда видна и не пальпируется. Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части над ключицей.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в противоположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Венесекция - операция вскрытия просвета и канюлирования периферической вены. Показания к венесекции. Необходимость периферического венозного...
Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены? При хирургическом лечении подавляющего числа наших...
Вопросы травм вен довольно скупо освещены, хотя они встречаются не так уж редко....
Показания к катетеризации легочной артерии Аномалии развития легких - для уточнения диагноза и выбора рационального...

Передний доступ . Позволяет пальпировать внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. На вершине пальпируют сонную артерию и сдвигают ее в медиальном направлении. Иглу направляют к пересечению 4-го ребра с парастернальной мышцей под углом 45° (скос иглы направлен кверху). Глубина - 5 см. Если в игле не появляется кровь после ее продвижения, медленно извлекают иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если вновь кровь не появляется, не меняя точки прокола, изменяют направление иглы на 1-3 см латеральнее.
При проколе сонной артерии кровь красная и пульсирует. В этом случае иглу удаляют и тампонируют область на 10-15 минут.
Задний доступ . Хотя он менее удобен, но при этом доступе меньше риск попадания в сонную артерию.

Облегчает пункцию задержка дыхания на вдохе и применение пробы Вальсальвы (увеличивает наполнение вены и уменьшает опасность пневмоторакса).

Низкий (или центральный) доступ . При этом дважды возникает ощущение препятствия и последующего «проваливания» иглы при проколе фасций шеи и вены.

Осложнения :
1. Прокол сонной артерии. Немедленно извлекают иглу и зажимают место пальцем.
2. Воздушная эмболия. В этом случае пытаются извлечь воздух аспирацией через катетер. При остановке сердца начинают реанимацию. Если состояние гемодинамики стабильное, больного поворачивают в позе Тренделенбурга на левый бок для «запирания» воздуха в правом желудочке. Воздух постепенно исчезает.
3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичнои линии для декомпрессии. В других случаях при необходимости дренируют плевральную полость.

Наружная яремная вена

Преимущества . Вена расположена поверхностно, и вследствие этого нет опасности травматических осложнений пункции, нет риска пневмоторакса. Вена хорошо контурируема даже у тучных больных. Возможно использование у больных с различными нарушениями в свертывающей системе. Также необходимо отметить удобное для больного положение головы при катетеризации и пункции этой вены и легкую контролируемость кровотечения.

Показания :
1. Для введения центрального венозного катетера.
2. При длительном парентеральном питании.
3. При недостаточности периферических вен руки и при отсутствии достаточного опыта пункции внутренней яремной и подключичной вен.

Недостатки . Технические трудности при катетеризации (особенно у молодых и апоплексичных больных). Затрудненный уход при длительной катетеризации. Эта процедура может повлечь нарушение подвижности шеи.

Анатомия. Начавшись позади ушной раковины в области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи, по наружной поверхности груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискосок книзу и кзади. Затем она проходит за этой мышцей и грудино- ключичным сочленением и под острым углом соединяется подключичной веной. Именно это место является основным препятствием для введения катетера из наружной яремной вены.
Вена имеет различную величину, и ее выраженность зависит от конституционных особенностей пациента.

Положение больного . Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, головной конец стола опущен на 25°. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.
Положение врача. Стоя за головой больного.
Инструменты. Игла № 14-16, длина - 40 мм.
Ориентиры . Грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружная яремная вена.
Ход пункции. Условия асептические, при необходимости применяется местная анестезия.

Пункцию производят в месте, где вена лучше всего видна. Она слабо фиксирована соседними тканями и отодвигается от иглы. Вену сдавливают выше места пункции пальцем (на 1-2 см выше ключицы), в результате чего происходит ее наполнение и лучшее контурирование. Скос иглы при пункции направлен кверху, сама игла - по ходу сосуда. Вену перестают сдавливать над ключицей лишь после поступления крови из просвета иглы и присоединения системы для трансфузий. Это предохраняет от развития воздушной эмболии, так как в венах шеи отрицательное давление.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Катетеризация яремной вены техника Пункция наружной яремной вены техника

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Статьи по теме:

Катетеризация внутренней яремной вены

Противопоказания

Анатомия яремной вены

Положение пациента

Пункция и катетеризация наружной яремной вены;

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Вернуться к номеру

Катетеризация наружной яремной вены

Авторы: Пивоваров Г.Н. Черниговская городская больница № 2

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Катетеризация вен - центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Преимущества и недостатки методики

Показания для постановки катетера в вену

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Как проводится процедура?

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

Видео: катетеризация подключичной вены - обучающее видео

Катетеризация бедренной вены

Видео: катетеризация центральных вен - обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

Катетеризация внутренней яремной вены

Противопоказания

Анатомия яремной вены

Положение пациента

Центральный венозный доступ: катетеризация внутренней яремной вены - два доступа

Ассоциация Анестезиологов Запорожской области (ААЗО)

В помощь

Новости сайта

Катетеризация внутренней яремной вены

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Наружная яремная вена

Как правильно определить период, необходимый для придания гражданину статуса налогового резидента

Киселев александр яковлевич

Тихонов, николай александрович Тихонов совет министров

Тесты для госслужащих рф Повышение зарплаты гражданским госслужащим в

Рубрики