Дистрофия сетчатки. Болезнь Беста: причины и лечение Лечение и прогноз болезни Беста

Дистрофия сетчатки – это патологический процесс, часто приводящий к потере зрения.

Причины дистрофии сетчатки

Бывают врожденные или вторичные (приобретенные), по локализации центральные (располагаются в макулярной области) или периферические.

Наследственные дистрофии сетчатки:

1. Генерализованные
- пигментная (тапеторетинальная) дегенерация,
- врожденный амавроз Лебера,
- врожденная никталопия (отсутствие ночного зрения)
- синдром колбочковой дисфункции, при котором нарушено цветовосприятие или присутствует полная цветослепота

2. Периферические
- Х-хромосомный ювенильный ретиношизис
- болезнь Вагнера
- болезнь Гольдмана-Фавре

3. Центральные
- болезнь Штаргардта (желтопятнистая дистрофия)
- болезнь Беста (желточная дистрофия)
- возрастная макулодистрофия

Вторичные возникают вследствие различных травм и заболеваний глаза (миопия, глаукома и др.)

Симптомы дистрофии сетчатки

При пигментной дегенерации сетчатки поражается пигментный эпителий и фоторецепторные клетки. Первые признаки появляются в раннем детском возрасте. Характерные специфические симптомы: пигментные очаги (костные тельца), атрофичный диск зрительного нерва и суженные артериолами.

При врожденном амаврозе Лебера слепота наблюдается с рождения или дети теряют зрение до 10 лет. Особенности: отсутствие центрального зрения, нистагм, кератоконус, косоглазие и др. По всему глазному дну определяются различные дегенеративные очаги (белые и пигментированные типа соль с перцем, костные тельца), диск зрительного нерва бледный, сосуды сужены.

Х-хромосомный ювенильный ретиношизис относится к наследственным витреохориоретинальным дистрофиям. При этом происходит расслоение сетчатки, на периферии образуются кисты, в которые могут происходить кровоизлияния. В стекловидном теле гемофтальм, тяжи, которые способны привести к отслойке сетчатки.

Болезнь Вагнера проявляется миопией, решиношизисом, пигментной дистрофией и преретинальными мембранами при прозрачном стекловидном теле.

Болезнь Гольдмана-Фавре – наследственная дистрофия имеет прогрессирующее течение, основными проявлениями которой являются костные тельца, ретиношизис и дегенерация стекловидного тела.
Болезнь Штаргардта – поражает макулярную область. Характерный признак на глазном дне – «бычий глаз» в центральной зоне, то есть темный участок со светлым кольцом, окруженный округлой гиперемией. Симптомами являются снижение остроты зрения к 20 годам, нарушение цветовосприятия и пространственной контрастной чувствительности.

Желточная дистрофия Беста – в макулярной области образуется желтоватый очаг, напоминающий желток яйца. В возрасте примерно 10-15 лет появляются снижение зрения, искажение формы предметов, «туман» перед глазами. Поражаются оба глаза в различной степени.

Возрастная (инволюционная, сенильная) центральная дистрофия сетчатки – одна из самых частых причин снижения зрения у людей старше 50 лет с наследственной предрасположенностью.

Существует 2 формы:

Неэкссудативная – характеризуется перераспределением пигмента, друзами, участками дистрофии сетчатки. Очаги могут сливаться, напоминая картину «географической карты». Друзы располагаются под пигментным эпителием и имеют желтовато-белый цвет, возможно их проминирование в стекловидное тело. Бывают мягкие (с нечеткими границами), твердые (имеют четкие границы) и кальцифицированные. Течение неэкссудативной формы доброкачественное, развивается медленно

Экссудативная – в своем развитии проходит несколько стадий: экссудативная отслойка пигментного эпителия, экссудативная отслойка нейроэпителия, неоваскуляризация, экссудативно-геморрагическая отслойка, репаративная стадия. Быстро приводит к слепоте.

Факторы риска развития возрастной макулодистрофии: голубые глаза и белая кожа, диета с низким содержанием витаминов и минералов, повышение уровня холестерина, курение, артериальная гипертензия, гиперметропия, катаракта, перенесенные операции на глазу.

Основные жалобы больных с дистрофиями сетчатки : снижение остроты зрения часто на двух глазах, сужение поля зрения или появление скотом, никталопия (плохое зрение в темноте), метаморфопсии, нарушение цветовосприятия.

При появлении любых вышеописанных симптомов необходимо обратиться к специалисту, который поставит правильный диагноз и назначит лечение.

Обследование при дистрофии сетчатки

Для диагностики необходимо провести такие исследования:

Визометрия – острота зрения от нормальной (в начальной стадии) до полной слепоты. Коррекции не поддается;
- периметрия – сужение поля зрения, от появления скотом до трубчатого зрения;
- тест Амслера – простейший субъективный способ диагностики макулодистрофии. Пациента просят закрыть один глаз и смотреть на точку в центре сетки Амслера на расстоянии вытянутой руки, затем медленно приближают тест, не отрывая взгляд от центра. В норме линии не искажаются

Тест амслера: 1. норма 2. Патология

Рефрактометрия – для диагностики аномалий рефракции (дегенерация сетчатки возможна при высокой миопии);
- биомикроскопия позволяет выявить сопутствующую патологию;
- офтальмоскопия проводится после медикаментозного расширения зрачка, желательно с линзой Гольдмана для более детального осмотра сетчатки, в частности периферии. При различных видах дистрофий врач видит разную картину глазного дна;
- определение цветового зрения – таблицы Рабкина и др.;
- электроретинография – показатели снижены или не регистрируется при большинстве наследственных дистрофий;
- адаптометрия – исследование темновой адаптации - снижение или отсутствие темнового зрения при поражении колбочек;
- флуоресцентная ангиография для определения участков, где необходимо провести лазерную коагуляцию сетчатки;
- оптическая когерентная томография сетчатки

HRT (Хайдельбергская ретинотомография);
- УЗИ глаза;
- общеклинические анализы;
- консультация терапевта, педиатра, генетика и других специалистов по показаниям.

Лечение дистрофии сетчатки

В зависимости от клинической картины и вида дистрофии назначают лечение. Практически всегда лечение симптоматическое, так как все дегенерации, кроме вторичных, имеют наследственный характер или предрасположенность.

Используют следующие методы лечения: консервативные, лазерные, хирургические (витреоретинальная хирургия, склеропломбаж при отслойке и др.)

Медикаментозное лечение:

Дезагреганты (Тиклопидин, Клопидогрел, ацетилсалициловая кислота) - принимают внутрь или парентерально;
- сосудорасширяющие препараты и ангиопротекторы (Но-шпа, Папаверин, компламин, аскорутин);
- антисклеротические средства назначают в основном людям пожилого возраста – метионин, симвастатин, аторвастатин, клофибрат и др.;
- комбинированные витаминные препараты (Окувайт-лютеин, Черника-форте и др.), а также внутримышечно витамины группы В;
- средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллинпарабульбарно или внутривенно)
- полипептиды из сетчатки крупного рогатого скота (Ретиналамин) парабульбарно ежедневно в течение 10 дней. В субтеноново пространство вводят 1 раз в полгода;
- биогенные стимуляторы – алоэ, ФИБС, энкад (для лечения тапеторетинальной дистрофии применяют внутримышечно или субконъюнктивально);
- местно применяют капли тауфон, эмоксипин по 1 капле 3 раза в день постоянно или на усмотрение врача.

При экссудативной форме возрастной макулодистрофии дексаметазон по 1 мл вводят парабульбарно, а также фуросемид внутривенно капельно. При кровоизлияниях применяют гепарин, этамзилат, аминокапроновую кислоту, проурокиназу. При выраженном отеке в субтеноново пространство вводят триамцинолон. Пути введения, дозировка и длительность лечения зависят от каждого конкретного случая.

Физиотерапия также эффективна при дистрофиях сетчатки: используют электрофорез с гепарином, но-шпой, никотиновой кислотой и др., магнитотерапию, стимуляцию сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.

Наиболее эффективным методом лечения считается лазерная коагуляция сетчатки , при котором отграничивают поврежденные участки от здоровых тканей, тем самым приостанавливая развитие заболевания.

При образовании витреоретинальных сращений и неоваскулярных мембран рекомендована витрэктомия .

При наследственных дистрофиях сетчатки прогноз неблагоприятный, практически всегда приводят к слепоте.

При возрастной макулодистрофии показано стационарное лечение 2 раза в год, а также рекомендовано ношение солнцезащитных очков и отказ от курения.

Врач офтальмолог Летюк Т.З.

– одна из форм двухсторонней центральной (макулярной) пигментной абиотрофии сетчатки, приводящая к дистрофии фоторецепторов желтого пятна и значительному ухудшению зрения. Характеризуется первоначально бессимптомным течением, со временем падает острота зрения, возникает центральная скотома. Диагностика производится на основании осмотра глазного дна, данных электроокулографии и флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, генетических исследований. Специфического лечения болезни Беста не существует, используется поддерживающее лечение для замедления прогрессирования проявлений патологии.

Общие сведения

Болезнь Беста (центральная пигментная абиотрофия, вителлиформная дистрофия Беста) – генетическое заболевание, характеризующееся развитием кистозных дистрофических изменений в области желтого пятна. Впервые описано в 1905 году Ф. Бестом, который изучил идентичные нарушения зрения у восьми родственников и высказал предположение о наследственной природе патологии. Болезнь Беста с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, встречаемость составляет примерно 3-4:100000. В отличие многих других форм абиотрофии сетчатки болезнь Беста редко приводит к полной слепоте , кроме того, характеризуется длительным многостадийным течением. На первоначальных этапах патологии нарушения зрения не развиваются, и нет практически никаких симптомов, изменения на сетчатке нередко бывают случайной находкой при медицинском осмотре у врача-офтальмолога . Своевременно назначенная поддерживающая терапия может значительно замедлить развитие болезни Беста.

Причины болезни Беста

Причиной дистрофии сетчатки, которая имеет место при болезни Беста, является мутация гена BEST1, локализованного на 11-й хромосоме. Он кодирует белок бестрофин, относящийся к классу анионных каналов пигментного эпителия сетчатой оболочки глаза. Патогенез нарушений при болезни Беста досконально не изучен – выяснено, что при этой патологии происходит медленное разрушение пигментного эпителия в области желтого пятна, и изменяются свойства мембраны Бруха. В результате этого происходит прорастание капилляров в субретинальное пространство, в сетчатке накапливаются гранулы вещества, по своим биохимическим свойствам схожего с липофусцином. Макроскопически при болезни Беста в области желтого пятна медленно нарастают пигментные нарушения, затем возникает киста, которая перекрывает поступление света к большей части фоторецепторов макулярной области. Затем происходит разрыв кисты, ее содержимое резорбируется, на ее месте формируется рубец, который и является причиной стойких нарушений зрения.

Механизм наследования мутаций гена BEST1 – аутосомно-доминантный с достаточно высокой пенетрантностью. Помимо болезни Беста, нарушения структуры этого гена могут быть причиной некоторых других форм пигментной дегенерации сетчатки, бестрофинопатии, вителлиформной дистрофии взрослых. Последняя по своему течению очень похожа на болезнь Беста, но в отличие от нее развивается не в детском, а взрослом возрасте. Это позволяет предположить, что вителлиформная дистрофия взрослых является разновидностью синдрома Беста – современная генетика пока не обнаружила иных мутаций, которые приводили бы именно к этому состоянию.

Симптомы болезни Беста

Первые изменения на глазном дне при болезни Беста возникают в возрасте 2-5 лет, однако субъективных симптомов при этом не наблюдается. Поэтому заболевание диагностируется либо по итогам случайного медицинского обследования, либо в более позднем возрасте, после развития первых нарушений зрения. В целом болезнь Беста характеризуется определенной стадийностью.

Нулевая стадия болезни Беста диагностируется очень редко, так как при ней нет даже незначительных изменений в области желтого пятна. Наблюдается только снижение фовеального рефлекса и изменения электроокулографии . При изучении последней выявляется снижение коэффициента Ардена. Иногда такие проявления регистрируются у взрослых без дальнейшего развития клинической картины болезни Беста – это считается признаком носительства мутации гена BEST1.

В течение первой стадии субъективные симптомы все также не выражены, лишь в некоторых случаях наблюдается незначительное снижение остроты зрения. На глазном дне выявляются несколько желтоватых точек в макулярной области сетчатки. Во время второй стадии точки разрастаются до размеров, сопоставимых с диаметром диска зрительного нерва, и внешне схожи с яичным желтком. Нарушения остроты зрения на этой стадии болезни Беста не соответствуют офтальмологической картине и незначительны – она сохраняется на уровне 0,6-0,9. На третьей стадии болезни Беста происходит разрыв вителлиформных кист, что приводит к резкому снижению остроты зрения. Также распространенными жалобами на этой стадии являются затуманивание зрения, трудности с чтением мелкого текста. Четвертая стадия характеризуется резорбцией продуктов разрыва кист и формированием на их месте рубца. Острота зрения у разных пациентов на этом этапе составляет от 0,02 до 0,7, кроме того, возникает относительная центральная скотома и псевдогипопион. Границы поля зрения, как правило, не изменяются, сохраняется нормальное восприятие цветов.

Длительность каждой стадии у разных больных может колебаться в широких пределах. Кроме того, в некоторых случаях болезнь Беста может развиваться более быстро, поэтому некоторые стадии не диагностируются. Изменения на глазном дне обоих глаз чаще всего имеют асимметричный характер. Как правило, полной слепоты не наступает, одним из осложнений болезни Беста может быть формирование субретинальной неоваскулярной мембраны, значительно снижающей остроту зрения. Кроме того, с возрастом на месте рубцов после вителлиформных кист возможно развитие хориодального склероза.

Диагностика болезни Беста

Диагностика болезни Беста производится при помощи методов современной офтальмологии – осмотра глазного дна, электроокулографии, флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки. При осмотре в зависимости от стадии заболевания выявляются либо желтые точки, либо сформировавшиеся вителлиформные кисты, сконцентрированные в центре. После их разрыва (третья стадия болезни Беста) картина глазного дна напоминает «яичницу-болтушку». Кроме того, на любом этапе заболевания могут возникать ретинальные кровоизлияния, также заметные при осмотре. На последней стадии болезни Беста формируется псевдогипопион, заметны пигментные отложения в области желтого пятна.

Одним из самых первых проявлений заболевания является аномальная картина электроокулографии, которая регистрируется еще до появления первых изменений на глазном дне. Патогномоничный признак болезни Беста – снижение коэффициента Ардена или отношения светового пика к световому спаду, который на конечных этапах развития патологии не превышает 1,5. При флюоресцентной ангиографии на первых стадиях болезни (до образования вителлиформных кист) наблюдаются участки локальной гиперфлюоресценции, соответствующие местам атрофии пигментного эпителия. После образования кист (вторая стадия болезни Беста) в местах их локализации обнаруживают полное отсутствие флюоресценции, а при их разрыве (третья стадия) – гиперфлюоресценцию в верхних частях кист и ее отсутствие в нижних.

Врачом-генетиком может быть произведена и генетическая диагностика болезни Беста, которая сводится к секвенированию последовательности гена BEST1 с целью поиска мутаций. Это исследование относится к достаточно сложным, так как в этой области 11-й хромосомы расположено огромное количество генов, мутации многих из них также способны приводить к наследственным офтальмологическим заболеваниям. Дифференциальную диагностику болезни Беста проводят с синдромом Коатса и отслойкой пигментного эпителия. В отличие от них центральная пигментная абиотрофия всегда имеет двухсторонний характер и характеризуется аномальной электроокулографией.

Лечение и прогноз болезни Беста

Специфического лечения болезни Беста не существует, в связи с чем используют поддерживающую терапию, способную значительно замедлить прогрессирование патологии. К ней относят назначение витаминов А и Е, сосудорасширяющих и улучшающих трофику сетчатки средств – мельдоний, метилэтилпиридинол, этилметилгидроксипиридина сукцинат. Это тормозит развитие и последующий разрыв вителлиформных кист, позволяя сохранять удовлетворительную остроту зрения длительное время. В тех случаях, когда болезнь Беста осложнилась образованием субретинальной неоваскулярной мембраны, показана лазерная коррекция.

Прогноз болезни Беста, как правило, условно благоприятный. Полная потеря зрения наступает в очень редких случаях, обычно все ограничивается снижением остроты зрения и относительной центральной скотомой. Периферическое и сумеречное зрение не страдает, больные в дальнейшем только затрудняются при работе с небольшим шрифтом и мелкими деталями. При вителлиформной дистрофии взрослых нарушения зрения выражены еще слабее, в ряде случаев больные совсем не имеют жалоб, а наличие болезни определяется только офтальмологическими и генетическими исследованиями.

14593 0

Для дистрофий сетчатки в области желтого пятна (их также называют центральными дистрофиями сетчатки, или макулярными — макулодистрофиями) характерны прогрессирующее течение, снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, а также выпадения в центральной части поля зрения.

Наследственные макулодистрофии характеризуются тем, что клиническая картина и время возникновения заболевания у различных членов одной семьи одинаковы. Процесс постепенно прогрессирует, установить его начало трудно.

Наследственная макулодистрофия - это двустороннее заболевание; хотя его проявления почти идентичны на обоих глазах, поражение всегда более выражено на одном глазу. Ранними признаками наследственных макулодистрофий являются фотофобия и дневная слепота. Зрительные расстройства на 8 мес. и более могут предшествовать видимым изменениям на глазном дне. Снижение зрения может приостановиться после того, как прогрессирование процесса достигло определенного предела. Обычно больные видят лучше при пониженном освещении и ночью.

К первым офтальмоскопическим признакам наследственной макулодистрофии относятся исчезновение макулярного рефлекса и приобретение макулой зернистого вида. В поле зрения появляется центральная скотома.

Среди наследственных макулодистрофий наиболее распространены болезнь Штаргардта, желтопятнистая дистрофия и дистрофия Беста.

Болезнь Штаргардта (центральная дистрофия Штаргардта; 1909) наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Проявляется в детском и юношеском возрасте (обычно в 10-20 лет). Заболевание медленно прогрессирует и приводит к значительному снижению остроты зрения, появлению центральной скотомы в поле зрения, нарушению цветового зрения.

Клиническая картина . Болезнь Штаргардта проявляется в трех формах. При первой форме в желтом пятне можно обнаружить мелкие полиморфные, иногда с многочисленными глыбками пигмента очаги, локализующиеся симметрично на обоих глазах. Чаще всего они располагаются в виде горизонтального овала с четкими краями. Центр этого овала имеет розовую, периферия - желтоватую окраску.

Вторая - это самая типичная форма болезни. Характеризуется наличием в желтом пятне овального серо-розового очага размером около 2,5 диаметра диска зрительного нерва по горизонтали и до 1,5 - по вертикали.

При третьей форме отмечается разлитая диспигментация и сероватость ткани на участке 4-5 диаметров диска зрительного нерва. По периферии очага обнаруживаются друзы.

Желтопятнистая дистрофия сетчатки (желтопятнистое глазное дно) описана Франческетти в 1963 г. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Проявляется в возрасте 8-16 лет.

Клиническая картина . На глазном дне в макулярной области формируются желтые или желтовато-белые, различные по форме, величине, плотности и глубине очаги, которые имеют тенденцию к слиянию. Преобладают очаги круглой и линейной формы; последние могут напоминать хвост рыбы. Слившиеся очаги похожи на колонии стафилококка. Размер очагов варьирует от размера, равного калибру мельчайшего сосуда, до калибра крупной вены. Одни очаги кажутся более прозрачными, чем другие; большинство из них напоминает друзы. У больных снижается острота зрения, появляется центральная скотома в поле зрения, нарушается цветоощущение. Течение заболевания более благоприятное, чем при дистрофии Штаргардта. Больные обычно сохраняют остроту зрения 0,5-0,7.

Дистрофия Беста (желточная витиллиформная макулярная дистрофия; 1905) передается чаще по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в возрасте 5-15 лет. Процесс двусторонний, чаще асимметричный.

Клиническая картина . На глазном дне в макулярной области формируются круглые или овальные желтоватые очаги (кисты) с красноватым оттенком, которые напоминают яичный желток, размером от 1/2 до 4 диаметров диска зрительного нерва. Процесс заканчивается образованием в макуле атрофического очага (рубца) с субретинальной неоваскуляризацией или без нее. Заболевание обычно выявляют случайно. Больные предъявляют жалобы на затуманивание зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом, метаморфопсии. Острота зрения зависит от стадии болезни и долгое время может быть достаточно высокой, значительно снижаясь при образовании в макуле атрофического очага. Также характерными симптомами являются центральная скотома, нарушение цветоощущения.

Диагностика . Диагноз наследственной макулодистрофии ставят на основании картины глазного дна, данных флюоресцентной ангиографии, электроретинорафии и электроокулографии. Важно также генетическое обследование семей, в которых встречается наследственная макулярная дистрофия сетчатки.

Лечение . Патогенетически обоснованного лечения наследственных макулодистрофий не существует. Рекомендуется ношение солнцезащитных очков для предотвращения повреждающего действия света на сетчатку. При формировании субретинальной неоваскулярной мембраны при дистрофии Беста может быть проведена лазерная фотокоагуляция.

(пигментный ретинит) - наследственная тапеторетинальная дистрофия. Передается по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типу наследования. Характеризуется поражением пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки. Процесс двусторонний. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте.

Пигментная дистрофия сетчатки с аутосомно-рецессивным типом наследования часто связана с другими заболеваниями. Она может сочетаться с глухотой и немотой (синдром Ушера), олигофренией, глаукомой, кератоконусом, дистрофией роговой оболочки, катарактой, эктопией хрусталика, голубыми склерами, друзами диска зрительного нерва, ангиоматозом Гиппеля-Линдау. Пигментная дистрофия сетчатки является одним из симптомов синдрома Лоренса-Муна-Барде-Бидля.

Клиническая картина и диагностика . К ранним признакам заболевания относится гемералопия. У больных возникает ночная слепота - никталопия. В поле зрения появляется характерная кольцевидная скотома; постепенно оно концентрически суживается, становится трубчатым. Центральное зрение сохраняется долго. Острота зрения резко снижается на поздних стадиях заболевания при вовлечении в процесс макулярной области. Появляется нарушение цветового зрения. Заболевание неуклонно прогрессирует и в большинстве случаев заканчивается слепотой.

На глазном дне по ходу сосудов сетчатки, начиная с периферии, образуются отложения пигмента темно-коричневого цвета, напоминающие «костные тельца» (остеобласты), которые постепенно захватывают все более центральные участки. При далеко зашедшем процессе пигментные очаги доходяг до области желтого пятна и диска зрительного нерва. На ранних стадиях заболевания диск зрительного нерва розовый или слегка побледневший; затем он становится бледным, восковидным, развивается атрофия зрительного нерва, сосуды сетчатки резко суживаются. Возникает задняя субкапсулярная катаракта: может развиваться глаукома, отслойка сетчатки (рис. 1).

Рис. 1. Пигментная дистрофия сетчатки

Выделяют две формы пигментной дистрофии сетчатки - типичную пигментную дистрофию и дистрофию сетчатки без пигмента. Для последней характерны типичная для пигментной дистрофии сетчатки восковидная атрофия зрительного нерва, сужение сосудов сетчатки, ночная слепота, концентрическое сужение поля зрения, но на глазном дне отсутствуют пигментные «костные тельца». Небольшие «костные тельца» обнаруживаются на крайней периферии сетчатки при длительном течении заболевания.

Диагноз ставят на основании картины глазного дна, данных электроретинографии, адаптометрии и периметрии.

Лечение. Патогенетически обоснованного лечения в настоящее время не существует. Назначают симптоматическую терапию, направленную на нормализацию нарушенного метаболизма, улучшение нервной проводимости, расширение сосудов. Также больным рекомендуют носить темные солнцезащитные очки для предотвращения повреждающего действия света на сетчатку.

Возрастная макулодистрофия (инволюционная: сенильная макулодистрофия, центральная хориоретинальная дистрофия, макулярная дистрофия, связанная с возрастом; англ. Age-related macular dystrophy - AMD) в настоящее время является основной причиной снижения зрения у людей старше 50 лет.

Этиология . Заболевание генетически обусловлено. В его основе лежит поражение пигментного эпителия, мембраны Бруха и хориокапилляров в макулярной области сетчатки. Процесс преимущественно двусторонний. К факторам риска развития заболевания помимо основного - возраста, относятся курение, чрезмерное воздействие инсоляции, неправильное питание (несбалансированный рацион с недостаточным количеством фруктов, овощей и избыточным количеством жиров), высокое артериальное давление и светлая радужная оболочка.

Клиническая картина. Выделяют сухую и влажную (экссудативно-геморрагическую) форму возрастной макулодистрофии. Наиболее часто встречается сухая форма, при которой развивается атрофия пигментного эпителия. Заболевание протекает медленно. Острота зрения снижается постепенно, появляются мегаморфопсии, центральные скотомы, нарушается цветоощущение (рис. 2, 3).

19-11-2013, 00:54

Описание

Болезнь Беста - редко встречающееся двустороннее заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и характеризующееся полиморфными, как правило, асимметричными изменениями в макуле.

Заболевание впервые описано в 1883 г. J.E. Adams, который обнаружил «своеобразные» симметричные желтые очаги в макуле обоих глаз у 37-летней женщины. В 1905 г. F. Best сообщил о 8 больных с макулярной дегенерацией из семьи, насчитывающей 59 человек, продемонстрировав, что заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Оно известно в литературе под следующими названиями; «вителлиформная дистрофия Беста», «центральная экссудативная отслойка сетчатки», «наследственные макулярные псевдокисты», «наследственная вителлиформная макулярная дегенерация».

Заболевание встречается с частотой приблизительно 1:10 000 или реже.

Наиболее характерным проявлением болезни Беста являются изменения в макуле диаметром от 0,3 до 3 РД, вызывающие ассоциации с яичным желтком.

Генетические исследования. Болезнь Беста - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью. В 1992 г. было установлено, что ген, вызывающий развитие болезни Беста, локализуется в 11 -Й хромосоме. В последующих исследованиях ген, ответственный за развитие вителлиформной макулодистрофии, был картирован на длинном плече 11 -й хромосомы в интервале между маркерными генами D11S903 и PYGM (ген, кодирующий мышечную гликогенфосфорилазу) или, как уточнили позднее, между маркерными генами D11S986 и DI1S480. Этот ген кодирует синтез белка, названного бестрофин. Кроме того, в данной области был картирован ген ROMІ, кодирующий фоторецептор-специфический мембранный белок. В связи с этим было высказано предположение, что болезнь Беста является результатом мутаций, возникающих в гене ROMI, картировав ген ROMІ, а также локусы D11S986, UGB (ген утероглобина) и PYGM, показали, что UGBлокализуется проксимально по отношению к ROMІ и оба гена рекомбинируют при болезни Беста. Авторы сделали вывод, что ген R0M1 не вызывает развития болезни Беста.

В 1998 г. К. Petrukhin и соапт. идентифицировали ген VMD2, являющийся причиной болезни Беста в 5 семьях, в области 1 lqI3. Авторы обнаружили пять различных мутаций ядерной ДНК в экзонах 2, 4, 6 и 8-го гена VMB2.

Область llql3-14, в которой локализуется ген VMD2, перекрывающая приблизительно 40 сантим орган ид, печально известна офтальмогенетикам как «прибежище» множества генов, ответственных за развитие различных заболеваний сетчатки, в частности глазокожной формы альбинизма, синдрома Ушера, синдрома Барде-Билля, аутосомно-доминантной формы семейной экссудативной витреоретинопатии.

R.E. Ferrell и соавт. (1983) при обследовании пациентов с атипичной семейной вителлиформной макулодистрофией выявили ее связь с классическим маркером GPT-1, локализующимся на длинном плече 8-й хромосомы. У некоторых больных из обследованной ими семьи была нормальная ЭОГ, а диаметр очагов вителлиформных изменений в макуле во всех случаях не превышал I РД.

Фенотипическая вариабельность болезни Беста может объясняться генетической гетерогенностью заболевания и, помимо этого, может быть обусловлена неизвестными ДО настоящего времени мутациями. S. Nordstrom и W. Thorbum (1980) сообщили о семье, в которой у гомозиготного отца было 11 дочерей с различными клиническими проявлениями болезни Беста. Известно около 10 различных мутаций гена VMD2, вызывающих развитие болезни Беста у детей и фенотипически похожих на нее макулопатий у взрослых.

Гистологические и гистохимические исследования. В ходе исследований с использованием световой и электронной микроскопии установлено, что в ранних стадиях болезни Беста клетки пигментного эпителия поглощаются цитосомами с аномальной не идентифицируемой субстанцией. Между клетками пигментного эпителия сетчатки и нейроэпителия накапливаются гранулы липофусциноподобного вещества, нарушаются целостность мембраны Бруха и структура нервных элементов сетчатки: большая часть наружных сегментов фоторсцепторов исчезает или дегенерирует, при этом во внутренних сегментах фоторецепторов пораженных участков сетчатки происходит накопление кислых мукополиса- харвдов. Капилляры проникают в субретинальное пространство через измененную мембрану Бруха.

Во П стадии внутри клеток пигментного эпителия сетчатки в макуле происходит накопление значительного количества гранул вещества, гистохимически близкого липофусцину, а также макрофагов в субретинальном пространстве и в хороидее. В поздней фазе заболевай и к отмечается упрощение клеток и в макуле. Диаметр клеток превышает норму в 1,5-2 раза.

У больных с вителлиформной дистрофией старшего и пожилого возраста диффузные отложения липофусциноподобного вещества были выявлены в слое пигментного эпителия, во внутренних сегментах фоторецепторов, в клетках Мюллера и даже в стекловидном теле.

Классификация. В зависимости от офтальмоскопических проявлений выделяют 5 стадий в течении болезни Беега:

стадия 0 - изменений в макуле нет, но регистрируется аномальная ЭОГ;

стадия I - минимальные пигментные нарушения и очажки гипопигментации в макуле, видимые при ФАГ как окончатые дефекты;

стадия II - классическая вителлиформная киста в макуле;

стадия III - разрыв кисты и различные фазы резорбции ее содержимого (псевдогипопион);

стадия IV - оранжево-красные атрофические изменения в макуле после резорбции содержимого кисты (IVa), формирование фиброглиального рубца (IV6), субретинальная неоваскуляризация (lVc).

Классификация по стадиям заболевания недостаточно корректна, так как нет убедительных доказательств последовательной эволюции макулярных изменений через описанные выше стадии у большинства пациентов с болезнью Беста.

Клинические проявления. У многих пораженных членов семей с болезнью Беста глазное дно выглядит нормальным. Иногда отмечают ослабление фовеального рефлекса. Даже в возрасте 40-50 лет у 5 % пациентов с болезнью Беста при офтальмоскопическом обследовании не обнаруживается изменений на глазном дне. Диагностировать заболевание в подобной ситуации можно только при помощи электроокулографии (ЭОГ). У пациентов с болезнью Беста при ЭОГ регистрируют снижение коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду.

Течение болезни Беста обычно бессимптомное. При наличии офтальмоскопических проявлений заболевание выявляют случайно при осмотре детей в возрасте 2-6 лет. Макулярные изменения в большинстве случаев двусторонние и, как правило, асимметричные. Для 1 (превителлиформной) стадии болезни Беста характерно появление мелких желтых пятнышек в макуле. У некоторых пациентов в макуле определяют глыбки пигмента, разделенные мелкими желтыми очажками липофусциноподобного вещества и участками депигментации, которые напоминают изменения при ретикулярной дистрофии.

Во II стадии болезни размеры вителлиформных кист, напоминающих «яичный желток», могут достигать диаметра от 0,3 до 3 РД (рис. 5.1).

Несмотря на выраженные изменения в макуле острота зрения у пациентов в этой стадии болезни обычно составляет 0,5-0,9. Манифестация болезни в виде вителлиформных кист может варьировать в широком возрастном диапазоне - типичная картина «яичницы-глазуньи» описана у 7 -дневного ребенка и у мужчины в возрасте 62 лет.

Снижение остроты зрения обычно происходит в III стадии заболевания, когда отдельные вителлиформные кисты разрываются, вызывая ассоциацию с «яичницей-болтушкой». Позднее в результате частичной резорбции и смещения липофусциноподобного содержимого в нижнюю половину кисты последняя напоминает картину «пеевдогипопиона» (рис. 5.2).

В дальнейшем по мере резорбции липофусциноподобного вещества формируется фиброзный рубец (рис. 5.3) или, несколько реже, субретинальная неоваскулярная мембрана.

Нередко у детей с болезнью Беста субретинальную неоваскуляризацию определяют в раннем возрасте. Мы наблюдали развитие субретинальной неоваскулярной мембраны левого глаза у 6-летней девочки (рис 5.4).

Интересно, что при предшествующем наблюдении у этой девочки не было отмечено развития вителлиформной кисты в макуле левого глаза, а отмечались только двусторонние желто-оранжевые атрофические изменения и точечные скопления липофусциноподобного вещества по краям очага (см. рис. 5.4, а). Субретинальную неоваскуляризацию отмечают приблизительно у 5 % пациентов с болезнью Беста.

В любой стадии заболевания у пациентов с болезнью Беста могут возникать субретинальные кровоизлияния. S.A. Miller и соавт. (1976) сообщили о 9-летнем мальчике, у которого были обнаружены интактная вителлиформная киста справа и вскрывшаяся киста с частично резорбировавшимся содержимым, субретинальными геморрагиями и неоваскулярной мембраной слева.

А.Р. Schachat и соавт. (1985) наблюдали казуистический случай - формирование макулярного разрыва и регматогеиной отслойки сетчатки у патента с болезнью Беста. В преклонном возрасте у больных вследствие утраты хориокапилляров и атрофии пигментного эпителия сетчатки нередко развивается хориоидальный склероз в макулярной области.

В литературе имеются сообщения о множественных вителлиформных поражениях при болезни Беста. В этих случаях макулярные вителлиформные изменения сочетаются с экстрафовеальными поражениями сетчатки, локализующимися преимущественно вдоль верхневисочной сосудистой аркады. Обычно насчитывается от 2 до 5 экстрамакулярных вителлиформных поражений. Их диаметр несколько меньше, чем размеры макулярных изменений, и не превышает 0,2-1 РД. Поражения-сателлиты могут эволюционировать асинхронно по отношению друг к другу и изменениям в макуле, а могут находиться на той же стадии развития.

Флюоресцентная ангиография. Антиографическая картина при болезни Беста варьирует в зависимости от стадии заболевания. В превителлиформной стадии заболевания в зонах атрофии пигментного эпителия в макуле выявляют мелкие окончатые дефекты, обусловливающие локальную гиперфлюоресценцию. В вителлиформной стадии отсутствует флюоресценция в границах кисты (так называемый блок флюоресценции), после разрыва кисты (стадия псевдогипопиона) - гиперфлюоресценция в ее верхней половине, а в нижней сохраняется «блок» флюоресценции (см. рис. 5.2, б). После частичной резорбции липофусциноподобного содержимого кисты в макуле выявляют окончатые дефекты (см. рис. 5.3, б).

Зрительные функции. Жалобы. Пациенты с болезнью Беста обычно предъявляют жалобы на затуманивание зрения, снижение остроты зрения, затруднения при чтении текстов с мелким шрифтом и метаморфопсии. Метамopфопсии, вероятно, обусловлены неровностями макулярного рельефа из-за субретинальных скоплений липофусциноподобного вещества, пигмента и рубцовых изменений.

Острота зрения. Острота зрения у детей с болезнью Беста варьирует в зависимости от стадии заболевания от 0,02 до 1,0 . Изменения на глазном дне не соответствуют функциональным нарушениям. Даже у детей с вителлиформной кистой или после ее разрыва острота зрения в течение многих лет может составлять 0,8-1,0 . Нередко отмечают флюктуации остроты зрения в пределах 1-2 строк таблицы, не сопровождающиеся изменениями на глазном дне.

Мы наблюдали в течение 18 лет мальчика с болезнью Беста, у которого в возрасте 1,5 лет была выявлена вителлиформная киста (см. рис. 5.1). В течение 8 лет острота зрения ребенка варьировала от 0,9 до 1,0. В возрасте 10 лет после разрыва кисты и смещения липофусциноподобного содержимого в ее нижнюю половину с формированием псевдогипопиона острота зрения у ребенка снизилась до 0,2 (см. рис. 5.2), но впоследствии восстановилась до 1,0 и не изменялась до последнего обследования, проведенного в возрасте 19 лет (см. рис. 5.3).

При длительном наблюдении за 58 пациентами с болезнью Беста в различных стадиях R. Clement (1991) установил, что у 43 % из них острота зрения составляла 0,5 и выше. G.A. Fishman и соавт. (1993), обследовав 47 пациентов с болезнью Беста во II-IV стадиях в возрасте 5-72 лет из 23 семей, обнаружили, что у 41 % из них острота зрения была не ниже 0,3 . Между тем лишь у 20 % пациентов старше 40 лет зрение соответствовало требованиям водительской комиссии, а у всех пациентов старше 50 лет с офтальмоскопическими изменениями, соответствующими III-IV стадиям болезни, острота зрения лучше видящего глаза не превышала 0,1-0,3.

D.W. Park и соавт. (1999) при обследовании 107 больных установили, что у лиц моложе 30 лет средняя острота зрения составляла U,H„ в возрасте 30-60 лет - 0,65 , старше 60 лет - 0,5 .

Цветовое зрение у большинства больных нормальное. Темповая адаптация не изменяется. Пространственная контрастная чувствительность у детей с остротой зрения 0,5 и выше обычно снижена в области высоких пространственных частот.

Периферические границы поля зрения сохраняются нормальными. Порог яркостной чувствительности в превителлиформных стадиях болезни у пациентов не изменяется. При компьютерной статической периметрии у пациентов с разорвавшейся вигеллиформной кистой и сниженной остротой зрения может быть выявлена относительная центральная скотома.

Электрофизиологические исследования. Единственным достоверным тестом, позволяющим диагностировать болезнь Беста даже у детей с отсутствием офтальмоскопических изменений, является ЭОГ. Проведение ЭОГ возможно у детей в возрасте 6 лет и старше. Характерными признаками болезни Беста являются низкий базовый потенциал и снижение коэффициента Ардена - отношения светового пика к темновому спаду. Коэффициент Ардена у пациентов с болезнью Беста не превышает 1,5 (150 %) . Общая и локальная ЭРГ при болезни Беста долго сохраняются нормальными.

Дифференциальная диагностика. Диагноз у пациентов с болезнью Беста устанавливают на основании офтальмоскопической картины и результатов регистрации ЭОГ и ЭРГ. В трудных случаях помощь в диагностике могут оказать молекулярные генетические исследования, а также офтальмоскопическое и электрофизиологическое обследования других членов семьи.

Болезнь Беста необходимо дифференцировать от отслойки пигментного эпителия, болезни Коатса, острого хориоретинита различной этиологии, других макулярных дистрофий пигментного эпителия сетчатки (бабочковвдной дистрофии, Х-образной макулярной дистрофии), болезни Штаргардта, вителлиформной дистрофии взрослых.

Отслойка пигментного эпителия. Сложности в диагностике возникают у пациентов с атипичной клинической картиной и экссудативными изменениями в макуле (рис. 5.5).

Заболевание чаще одностороннее. Общая ЭРГ не изменяется, локальная ЭРГ может быть снижена. ЭОГ в большинстве случаев нормальная. При ФАГ в поздней фазе у пациентов с отслойкой пигментного эпителия сетчатки выявляют гиперфлюоресценцию (см. рис. 5.5, б).

Болезнь Коатса. У большинства больных с ретинитом Коатса во время первого обследования у офтальмолога в макуле выявляют проминирующий очаг твердого ексудата желтого песта (рис. 5.6),

напоминающий вителлиформные изменения при болезни Беста. Экссудативные изменения в макуле нередко сочетаются с субретинальными геморрагиями и неоваскуляризацией. Диагноз основывается на результатах офтальмоскопии: при осмотре периферии глазного дна с использованием налобного офтальмоскопа и линз 20-30 дптр или биомикроекопии с трехзеркальной линзой Гольдмана у всех пациентов с болезнью Коатса выявляют сосудистые аномалии (телеангиэктазии, микро- и макроаневризмы, артериовенозные шунты), чаще локализующиеся в височной половине сетчатки. Заболевание спорадическое. У 95 % больных поражается один глаз. ЭОГ в начальной и развитой (Па) стадиях болезни не изменяется. Острота зрения у пациентов с ретинитом Коатса при наличии экссудативных изменений в макуле не превышает 0,4.

Острый токсоплазмозный хориоретинит. Диагностические трудности возникают обычно при обследовании пациентов с приобретенной формой токсоплазмоза и экссудативно-геморрагическими изменениями в макуле, имитирующими вителлиформные очаги с субретинальными кровоизлияниями (рис. 5.7).

Заболевание обычно одностороннее. Хориоретинальные поражения сочетаются с витреитом различной тяжести, а иногда и изменениями переднего отрезка. Пациенты обычно жалуются на внезапное значительное снижение остроты зрения, которая в большинстве случаев варьирует от 0,01 до 0,2 . При статической периметрии выявляют повышение порога яркостной чувствительности, абсолютную или относительную центральную скотому. ЭОГ не изменена. Подтвердить диагноз токсоплазмоза позволяют положительные результаты иммунологических исследований.

Болезнь Штаргардта. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Острота зрения снижается до 0,1 и ниже уже в возрасте 6-10 лет. При офтальмоскопии определяют различной выраженности атрофические изменения в макуле и/или множественные мелкие пятна бело-желтого цвета в полюсе и на периферии. При ФАГ в макуле регистрируют перифовеальные участки гиперфлюоресценции на фоне гипофлюоресценции окружающей хороидеи.

В трудных случаях для дифференциальной диагностики используют электрофизиологические исследования: у большинства детей с болезнью Штаргардта амплитуда скотопической и фотопической ЭРГ сохраняется нормальной, локальная и ритмическая ЭРГ снижены, а параметры ЭОГ изменены на 20-80 % по сравнению с нормой.

Mакулярные дистрофии пигментного эпителия сетчатки. Дифференциальная диагностика болезни Беста и макулярных дистрофий пигментного эпитерндистрофий) вызывает наибольшие трудности. В литературе описаны большие семьи, у некоторых членов которых выявляли макулярные лиформные изменения, а у других - нарушения, напоминающие паттерндистрофии (бабочковидную, ретикулярную или Х-образную макулярные дистрофии). Известны случаи сочетания вителлиформных и паттернподобных изменений в макуле правого и левого глаз у одного пациента а также их комбинация с одной стороны. D.W. Park и соавт. (1999) наблюдали такие сочетанные изменения у пациентов с болезнью Беста, верифицированной при помощи молекулярных генетических исследований. В то же время вителлиформизменения были обнаружены у больного с мутацией гена RDS/peripherin (Gly- 167-Asp). Известно, что мутации гена RDS/peripherin были установлены у пациентов с паттерн-днетрофиями, аугосомно-доминантной формой пигментного ретинита. Таким образом, офтальмоскопически не всегда можно различить болезнь Беста и паттерндистрофии. Для дифференциальной диагностики в таких случаях необходимо использовать ЭОГ и ЭРГ. ЭОГ у пациентов с паттерндистрофиями обычно бывает нормальной, реже - измененной. Амплитуда ЭРГ - нормальная или субнормальная.

Лечение. Патогенетически обоснованного лечения нет. При случайном выявлении у пациента болезни Беста необходимо офтальмологическое обследование всех членов его семьи. Представляется целесообразным информирование пациентов о вариабельности течения заболевания и функционального прогноза.

Статья из книги: .

Болезнь Беста - это детская дегенерация желтого пятна. Патология встречается довольно редко и представляет собой дистрофическое изменение в зоне макулы, которое напоминает круг желтоватого цвета. По этой причине такой вид дистрофии часто называют желточной. Поскольку она встречается у детей от пяти до пятнадцати лет, то имеет название детской дистрофии.

Это генетически детерминированное заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. За развитие детской дистрофии отвечает ген, который располагается на длинном плече одиннадцатой хромосомы. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому его невозможно определить заранее. Иногда у детей возникают проблемы с чтением мелкого шрифта, они жалуются на зрения и появление метаморфопсий. Заболевание в большинстве случаев выявляют во время планового медицинского осмотра офтальмолога.

Причиной дистрофии Беста является скопление транссудата под пигментным эпителием. Оно может достигать величины трех дисков зрительного нерва. Со временем происходят изменения в макулярной зоне сетчатки. Исходя из них, различают четыре стадии развития заболевания:

• первая, превителлиморфная стадия характеризуется наличием мелких желтых пятен в макуле и минимальными нарушениями пигментации;
• во второй, вителлиморфной стадии образуется вителлифорфная киста в макуле;
• в третьей стадии происходит разрыв кисты и резорбция ее содержимого;
• на последней, четвертой стадии, образуется фиброглиальный рубец.

Далеко не всегда соблюдается стадийность в развитии заболевания. Довольно часто симптомы заболевания меняются. Чаще всего патологический процесс локализуется ассиметрично, с обеих сторон. Снижение остроты зрения отмечается только на третьей стадии и может быть в диапазоне от 0,02 до единицы. Со временем происходит дегенерация внешних элементов фоторецепторов. В результате болезни Беста наступают такие последствия, как субретинальная мембрана и субретинальное кровоизлияние. Иногда происходит сетчатки и хориоидальный .

Диагностика и лечение болезни Беста

Для того чтобы поставить диагноз болезнь Беста, необходимо провести такое обследование:

• электроретинографию;
• электроокулографию;
• флуоресцентную .

В некоторых случаях, учитывая наследственную природу заболевания, приходится обследовать всех членов семьи пациента. Когда имеется четко выраженная желточная киста, поставить диагноз не представляет труда. В случае нечеткости границ и наличия резорбции содержимого кисты приходится проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как миопический макулит, серозный отек макулы, болезнь Штаргардта, хориоидит и кистозная дистрофия макулярной зоны.

В настоящее время эффективных методов лечения болезни Беста не существует. Обычно заболевание не проявляется симптомами, которые вызывали бы дискомфорт у пациента, поэтому врачи рекомендуют не предпринимать никаких мер и наблюдают за развитием патологического процесса. В случае формирования субретинальной мембраны, при наличии которой имеются незначительные дефекты зрения, предлагается выполнить ребенку сетчатки.

У взрослых пациентов дегенерация желтого пятна глаза по сравнению с желточной дистрофией (болезнью Беста) не прогрессирует. Она имеет очаги поражения меньшего размера.